KOP SURAT SATUAN PENDIDIKAN

SURAT KUASA
Nomor:...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..(kepala sekolah)

NIP : …………………..
Jabatan : …………………..
Unit Kerja : …………………..

Sebagai Pemberi Kuasa yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : …………………..(Petugas yang mengambil)

NIP : …………………..
Jabatan : …………………..
Unit Kerja i: …………………..

Sebagai Penerima Kuasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kami sebagai PIHAK PERTAMA, memberi kuasa kepada PIHAK
KEDUA untuk menerima penyaluran Dana Bantuan UPZ Bulan April s.d Juni 2022
sebesar Rp 600.000 per siswa. Adapun siswa tersebut adalah sebagai berikut :

No Nama Siswa Kelas Tanda Tangan

1. 1...........
2. 2...........
3. 3...........
Dst
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.

...Kab/Kota..., Juli 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp. 10.000,-
bersatmpel

............ (nama lengkap kepsek)............ ........ (nama lengkap)..........

NIP. NIP.