Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR ORISINALITAS

CPR-Gen 2022

1. Nama Lengkap Ketua Tim :


2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Asal Institusi :
5. Fakultas / Jurusan :
6. No/Hp WA :
7. Alamat Asal :
8. Alamat Email :
9. Judul Karya :

Dengan ini kami menyatakan bahwa Karya yang tim kami kirimkan benar-benar
naskah asli buatan kami dan belum pernah diterbitkan, diperlombakan, maupun
digunakan untuk kepentingan hal lain. Apabila di kemudian hari terbukti karya kami
tidak sesuai dengan persyaratan diatas, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari
kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami. Demikian

surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, …………………..2022
Yang membuat pernyataan,

Nama Ketua Tim

Anda mungkin juga menyukai