LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Assalamualaikum Wr, Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda Tangan Di Bawah ini, ketua tim peneliti dosen Jurusan Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Padaang:

Nama : Lita Angelina Saputri, S.SiT, M.keb

NIP : 19850718 200712 2 002

Alamat : Jalan raya Sitba Simpang Pondok Kopi Siteba Padang

Bermaksud melakukan peneltian dengan judul “Pengaruh Penggunaan Buku Saku

Kesehatan Reproduksi dalam Situasi Bencana Terhadap Pengetahuan Remaja Putri Di
SMA 7 Padang Tahun 2019”. Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, saya mohon kesediaan
saudara untuk berpartisipasi dengan cara mengisi kuesioner berikut. Jawaban saudara akan
saya jamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepntingan penelitian. Apabila
saudara bekenan mengisi kuesioner yang terlampir, mohon kiranya saudara terlebih dahulu
besedia menandatangani lember persetujuan mejadi responden (informed Consent).

Demikianlah permohonan saya, atas perhatian dan kerjasama saudara dalam penelitian ini
saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr, Wb.

Ketua Tim Peneliti,

(Lita Angelina Saputri)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh
Lita Angelina Saputri dan Tim, dosen Jurusan Kebidanan poltekkes kemenkes Padang, yang
berjudul “Pengaruh Penggunaan Buku Saku Kesehatan Reproduksi dalam Situasi
Bencana Terhadap Pengetahuan Remaja Putri Di SMA 7 Padang Tahun 2019”. Saya
mengerti dan memahami bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif terhadap saya oleh
karena itu saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini.

Padang, ..............................2019.

Responden

(.............................................)
 LEMBAR KUESIONER RESPONDEN

Data karakteristik responden:

Nama :
Umur :
Kelas :
Alamat :
Sekolah :

Petunjuk penelitian:
Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat sesuai dengan pendapat
saudara dengan memberi tanda silang (x)pada jawaban yang tersedia.

A. Management menstruasi:

1. Pengertian mentruasi adalah:

a. Perdarahan periodik pada rahim yang timbul sekitar 14 hari setelah lepasnya sel
telur dari ovarium
b. Keluar darah dari kemaluan secara terus menerus
c. Perdarahan yang disebabkan oleh perlukaan pada alat kemaluan
d. Perdarahan periodik yang keluar setiap 2 sampai 3 bulan setelah peritiwa lepasnya
sel telur atau ovulasi

2. Beberapa peralatan yang dibutuhkan remaja putri dalam menghadapi menstruasi pada
situasi bencana:
a. Penerangan yang memadai pada fasilitas-fasilitas umum.
b. Pelayanan kebidanan yang memadai yang dapat memfasilitasi remaja putri dalam
menghadapi menstruasi
c. Pengetahuan yang cukup tentang menstruasi
d. Dukungan keluarga dalam mengahdapi menstruasi

3. Beberapa keunggulan yang didapatkan dalam penggunaan pembalut yang dapat

didaur ulang pada kondisi bencana:
a. Lebih hemat
b. Memerlukan ruangan khusus untuk mencuci dan menjemr
c. Merupakan cara efisien yang lumrah di masyarakat
d. Dianggap lebih mudah digunakan terutama pada situasi terbatas
4. Beberapa peralatan yang terdapat dalam menstrual kit dengan pembalut yang dapat
dipakai ulang adalah:
a. Sabun mandi dan sabun cuci, ember, pembalut, celana dalam, peniti, tas plastik,
senter, tempat penjemur pembalut
b. Sabun mandi dan sabun cuci dan shampo, ember, pembalut, celana dalam, peniti,
tas plastik, senter, tempat penjemur pembalut
c. Sabun mandi dan shampo, ember, pembalut, celana dalam, peniti, tas plastik,
senter, tempat penjemur pembalut
d. Sabun mandi dan shampo, ember, pembalut, celana dalam, peniti, tas plastik,
senter

5. Bagaimana penanganan pembalut sekali pakai ada remaja putri pada situasi bencana
adalah:
a. Pembalut yng telah digunakan dibuang ke tempat sampah yang telah disediakan
b. Pembalut dicuci dan dimasukkan ke dalam kertas koran atau plastik dan dibuang
ke tempat sampah Pembalut dicuci bersih dan dimasukkan ke dalam kertas koran
atau plastik dan dibuang ke tempat sampah
c. Pembalut yang telah digunakan dicuci bersih dan dimasukkan ke dalam kertas
koran atau plastik dan dibuang ke dalam tempat sampah tertutup
d. Pembalut yang telah digunakan dicuci bersih dengan sabun dan dimasukkan ke
dalam kertas koran atau plastik dan dikubur di dalam tanah.

6. Dampak yang dapat ditimbulkan pada penanganan pembalut sekali pakai yang tidak
baik adalah:
a. Pencemaran air dan limbah rumah tanggga
b. Tumbuhnya belatung dan kerumunan lalat
c. Menimbulkan bau yang tidak sedap dan tumbuhnya kuman
d. Membuat petugas kebersihan harus bekerja ekstra untuk menangani limbah
pembalut

7. Mengapa hygine pada saat mentruasi pada situasi bencana penting bagi remaja putri:
a. Menjaga kebersihan tubuh saat menstruasi dengan mengganti pembalut sering
akan mencegah perempuan dari penyakit infeksi saluran kencing, infeksi saluran
reproduksi, dan iritasi pada kulit
b. Menjaga kebersihan tubuh saat menstruasi dapat mencegah remaja putri mandul
atau tidak dapat memiliki keturunan
c. Mencegah terjadinya kanker dikemudian hari.
d. Mencegah terjadinya penyakit kulit.

8. Beberapa mitos yang ditemui dimasyarakat yang berhubungan dengan menstruasi

yang dapat merugikan remaja adalah:
a. Kesehatan daerah genitalia adalah tanggung jawab dari tenaga kesehatan
b. pada saat mentrusi remaja harus merahasiakan pada orang.
 c. Pandangan bahwa darah menstruasi adalah kotor, memalukan dan tidak sehat
d. Dukungan keluarga diperlukan remaja putri pada saat menstruasi

9. Beberapa kekurangan dalam penggunaaan pembalut sekali pakai yang digunakan

pada situasi bencana adalah:
a. Memerlukan ruangan khusus untuk mencuci dan membutuhkan lebih banyak air
b. Pembuangan limbahnya dapat mempengaruhi lingkungan
c. Membutuhkan ember dan sabun khusus untuk membersihkannya
d. Membutuhkan cara pembuangan akhir yang khusus

10. Bagaimana cara pengolahan pembalut yang dapat dipakai ulang pada situasi bencana?
a. Dicuci dengan air mengalir dan ditampung ke dalam ember serta dijemur dan
dikeringkan sebelum dipakai kembali
b. Dicuci dengan air dan sabun mengalir dan letakkan di dalam emberke dalam
ember serta dijemur dan dikeringkan sebelum dipakai kembali
c. Cukup dibuang pada tempat sapah bertutup yang telah disediakan
d. Dicuci dan dikubur di dalam tanah.

B. Kekerasan seksual:

1. Yang dimaksud dengan kekerasan seksual adalah:

a. Suatu tindakan yang sudah mengarah kepada pemukulan terhadap fiksik,
penjambakan rambut
b. Tindakan yang mengarah ke ajakan seksual, dan tindakan yang tidak disukai oleh
korban.
c. Suatu tindakan yang mengarah kepada ajakan seksual dan sama-sama disukai oleh
masing-masing pasangan
d. Tindakan yang menyakitihati remaja dengan kata-kata kasar dan penekanan
psikologis remaja.

2. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kemampuan beradaptasi remaja pada situasi
pengungsian:
a. Remaja sering tidak memiliki orientasi masa depan yang jelas
b. Perilaku remaja didaerah pengungsian menjadi subjek perhatian yang sama
dengan situasi kondisi normal
c. Remaja homogenik
d. Dinegara denagn prevalensi IMS/HIV tinggi, remaja merupakan kelompok tidak
rentan.
3. Dampak yang ditimbulkan jika terjadi kekerasan seksual pada remaja di situasi
bencana adalah:
a. Tidak meninggalkan dampak karena kejadian tidak meninggalkan bekas
b. Kecemasan yang berlebihan, trauma, penurunan rasa percaya diri
c. tidak akan berdampak karena sudah dilengkapi dengan akses pelayanan kesehatan
yang memadai
d. akan semakin meningkatakan kedekatan atau ketakwaan dengan tuhan.

4. Hal yang dapat dilakukan sebagai remaja jika terjadi kekerasan seksual pada camp
pengungsian di situasi bencana adalah:
a. Cukup mendiamkan saja karena hal ini biasa terjadi di kehidupan bermasayarakat.
b. Mencari bantuan dan melaporkannya ke orang tua, petugas kesehatan maupun y
c. Berdoa kepada tuhan semoga tidak terjadi kembali
d. Melakukan beladiri

5. Cara mengatur camp pengungsian yang salah akan meningkatkan risiko terjadinya
kekerasanseksual terutama pada:
a. Pengaturan tenda
b. Pengaturan tenda, penempata toilet, penerapan dan mekanisme pendistribusian
bantuan
c. Tanggung jawab keluarga yang memadai
d. Pengaturan pencegahan

6. Yang menjadi faktor risiko terjadinya kekerasan seksual pada situasi bencana adalah:
a. Akses pelayana kesehatan yang memadai
b. Ketidakstabilan sosial
c. Tersedianya pasukan militer
d. Perpindahan populasi dan migrasi

7. Remaja sangat rentan terjadinya penularan infeksi menular seksual dan kekerasan
seksual, karena:
a. Pelayanan kesehatan yang baik meningkatkan risiko kekerasan seksual
b. Rumah tangga dengan kondisi orang tua yang lengkap
c. Tempat penampungan yang cukup memadai
 d. Terganggunya kehidupan yang mengarah kepentingan transaksi seks

8. Hal yang harus remaja waspadai jika menggunakan toilet umum pada camp
pengungsian untuk menghindari gerjadinya kekerasan seksual adalah:
a. Cukup tersedianya air bersih dan tissu pembersih
b. Tersedianya penerangan yang cukup dan pintu dapat dikunci dari dalam
c. Tersedianya pelayanan kesehatan yang baik
d. Akses toilet umum cukup memadai

9. Akibat yang dapat ditimbulkan terhadap kekerasan seksual yang terjadi pada remaja
pada situasi bencana adalah:
a. Tingginya aborsi, unwanted pregnancy, bunuh diri pada remaja
b. Tingginya kasus penganiayaan terhadap remaja
c. Tenaga kesehatan akan bekerja dengan lebih baik untuk menanggulangi masalah
kekerasan seksual pada remaja.
d. Timbulnya Lembaga swadaya masysrakat yang akan memfasilitasi remaja

10. Salah satu hal yang harus dilakukan remaja untuk menghindari terjadinya kekerasan
seksual pada situasi bencana adalah:
a. Tidak keluar dari tenda pengungsian
b. Anak perempuan yang menjadi kepala keluarga dan anak yang terpisah dari
keluarga dikumpulkan di dalam satu tenda atau bersama kelompok rentan lainnya.
c. Mengakses tempat umum dilakukan bersama petugas kesehatan
d. Tidak usah pergi kemana-mana