PANITIA KEJUARAAN FUTSAL K3S CUP II

ANTAR SD TINGKAT KECAMATAN TAMANSARI

JAKARTA BARAT

FORMULIR SCREENING CALON PEMAIN

K3S CUP II TAHUN 2011 / 2012
( Kelahiran Tahun : 2001 Max Kelas V )

Nama Sekolah : DIISI OLEH PETUGAS

TEAM SCREENING

1. Nama Pemain
AKTE KELAHIRAN
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Agama
4. Bersekolah di
5. Nama Orang Tua
6. Alamat Rumah
7. Pada umur berapa mulai main bola Ttd ...........................
8. Tinggi dan Berat Badan
RAPORT
9. Posisi Bermain

 Calon pemain maksimal usia tahun yang telah ditentukan Ttd ...........................
PHOTO
 Melampirkan Raport (asli dan foto copy ) dan foto copy akte
kelahiran

 Melampirkan pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar 3x4

 Pada saat screening segala persyaratan harus sudah dilengkapi

 Pada saat bertanding wajib membawa raport asli dan akte asli

DENGAN HASIL INI

CALON PEMAIN
TERSEBUT
DINYATAKAN :
Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diketahui kepala
sekolah yang bersangkutan.

TIDAK
LULUS
LULUS

Jakarta, 2011
Mengetahui , Jakarta, 2011
Kepala Sekolah Pelatih/ Guru Olahraga Mengetahui,

(.............) (..................)
Panitia
 Diperbanyak sesuai jumlah pemain