NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau ditempelkan stiker disini)

FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT

Ruang rawat/unit kerja : __________________ Riwayat : ___________________

PETUNJUK PENGISIAN
1. Tulis Tanggal, jam, NAMA OBAT dengan HURUF KAPITAL, catat premberian dan dosis obat
2. Bila obat dihentikan CORET SATU KALI disepnajang kolom tanggal sesuai lajur obat
3. Catat bila pasien menolak dan alasannya
4. Bila adaa perubahan cara atau frekuensi tulis pada alinea baru
5. Harap nama obat dituliis ulang bila mengganti lembar halaman baru karena halaman telah penuh
6. Tulis nama dan dosisnya dengan lengkap
7. Pada pengisian paraf I untuk petugas dan paraf II untuk pasien

CARA WAKTU/ T A N G G A L
NO NAMA OBAT PEMBERIAN FREKUENSI PETUGAS/ KET.
PASIEN
P S S M P S S M P S S M P S S M P P S M P S S M P S S M
Jam
Paraf I
1
Paraf II

Jam
Paraf I
2
Paraf II

Jam
Paraf I
3

Paraf II
 CARA WAKTU/ T A N G G A L
NO NAMA OBAT PEMBERIAN FREKUENSI PETUGAS/ KET.
PASIEN
P S S M P S S M P S S M P S S M P P S M P S S M P S S M
Jam

Paraf I
1

Paraf II

Jam
Paraf I
2
Paraf II

Jam

Paraf I
3

Paraf II

Jam

Paraf I
4

Paraf II

Jam

Paraf I
5

Paraf II

6 Jam

Paraf I

Paraf II