Form Cek Kesehatan

Nama : Adeandry Chaerunisya

Departemen : PKL – Produksi - IC
Tanggal Pemeriksaan Pertama : 27 – 09 - 2021
Keterangan :

Hari Ke / Tanggal
No
Keluhan / Gejala 1 2 3 4 5 6 7
.
             
Suhu Masuk              
Paraf Security              
1
Suhu Pulang              
Paraf Security              
2 BATUK              
3 PILEK              
4 NYERI TENGGOROKAN              
5 SESAK / SULIT BERNAFAS              

Hari Ke / Tanggal
No
Keluhan / Gejala 8 9 10 11 12 13 14
.
             
Suhu Masuk              
Paraf Security              
1
Suhu Pulang              
Paraf Security              
2 BATUK              
3 PILEK              
4 NYERI TENGGOROKAN              
5 SESAK / SULIT BERNAFAS              
Keterangan : Isi Ya / Tidak Pada Kolom Pernyataan