PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANYABUNGAN JAE
JL.KOL.H. NURDIN. PANYABUNGAN JAE, KODE POS 22917
TELP. (0636) 321929 Email:puskesmaspanyabunganjae@gmail.com

SURAT KESEPAKATAN AWAL DOKTER INTERNSIP

Pada hari ini, Sabtu 26 November 2022, kami yang bertandatangan di bawah ini, peserta dan
pendamping Program Interensip Dokter Indonesia Periode IV tahun 2022 di wahana UPTD
Puskesmas Panyabungan Jae, bersepakat bahwa:

PESERTA PIDI

1. Peserta akan melaksanakan interensip di UPTD Puskesmas Panyabungan Jae selama 6

(enam) bulan, terhitung tanggal 19 November 2022-18 Mei 2023
2. Hadir tepat waktu dan mengikuti apel sesuai dengan jadwal wahana Puskesmas
3. Mengikuti orientasi yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Panyabungan Jae
4. Melaksanakan tugas di semua poli pemeriksaan yang ada di UPTD Puskesmas
Panyabungan Jae sesuai jadwal yang ditentukan
Senin s/d Kamis : 08.00 - 15.00 WIB
Jum’at : 08.00 – 12.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 13.30 WIB
5. Mengisi daftar hadir/absensi setiap hari dinas
6. Setiap peserta internsip memiliki kesempatan untuk mengambil izin selama 4 (empat) hari
selama bertugas di wahana RS maupun Puskesmas (1 tahun). Izin diberikan bila ada
keperluan yang sangat penting, kelebihan izin harus diganti sesuai dengan jumlah hari tidak
masuk kerja.
7. Berpakaian rapi, sopan dan memakai jas dokter, kartu pengenal ID Card, Tidak mengenakan
celana jeans dan kaos selama bertugas di wahana
8. Setiap peserta PIDI wajib melakukan kegiatan UKP dan melakukan kegiatan UKM (kegiatan
di luar gedung) selama masa tugas interensip di Puskesmas didampingi oleh petugas
puskesmas
9. Melaksanakan tugas dan sesuai dengan etika profesi serta mentaati peraturan peraturan
internal yang ada di wahana Puskesmas
10. Apabila berhalangan hadir diwajibkan memberitahukan kepada pimpinan wahana dan
melapor kepada pendamping dengan menyerahkan surat izin dan apabila melebihi batas izin
yang ditentukan maka diwajibkan mengganti hari sesuai kesepakatan sidang evaluasi akhir
11. Saling hormat menghormati dan menghargai sesama petugas dan pegawai di Puskesmas
Panyabungan Jae, pasien dan kelurga pasien
12. Menjaga nama baik wahana peserta PIDI, Pendamping, teman sejawat dan rekan kerja di
wahana Puskesmas Panyabungan Jae
13. Mengisi borang online, dan akan di evaluasi setiap minggunya
14. Menyampaikan persentase laporan kasus 1 per orang pada bulan ke tiga
15. Persentase mini project pada bulan ke lima
16. Mengikuti kegiatan puskesmas seperti senam pagi, minilok, posko dan sebagainya.

Demikian kesepakatan awal ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan semestinya

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Ayu Ariva Haq Peserta
2 dr. Eka Zhaki Safira Lubis Peserta
3 dr. Harisa Mardiah Peserta
4 dr. Juardy Malik Wijaya Peserta

Panyabungan, 26 November 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS
PANYABUNGAN JAE /PENDAMPING

dr. YULIDA NEHRI LUBIS

Pembina
NIP. 19800519 200502 2002