JCI 7th Edition Hospital Standard - Bahasa Indonesia (Effective 1 January 2021)

© The Joint Commission 2020 Prepublication Copy – Not for Distribution page 1
Standar Akreditasi Joint Commission International untuk
Rumah Sakit
Termasuk Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan
Edisi Ke-7 │ Efektif 1 Januari 2021
© The Joint Commission, 2020

SALINAN PRAPUBLIKASI – BUKAN UNTUK DIDISTRIBUSIKAN
Joint Commission International Mission

Divisi dari Joint Commission Resources, Inc.
Misi dari Joint Commission International (JCI) adalah untuk meningkatkan keselamatan dan mutu pelayanan di
komunitas internasional melalui pemberian layanan edukasi, publikasi, konsultasi, dan evaluasi.
© 2020 The Joint Commission, atas nama Joint Commission International
Diterbitkan oleh Joint Commission Resources
Oak Brook, Illinois 60523
https://www.jcrinc.com
Program edukasi dan dukungan publikasi Joint Commission Resources terpisah dari kegiatan akreditasi Joint
Commission International. Peserta program edukasi Joint Commission Resources dan pihak yang telah membeli
hasil karya publikasi Joint Commission Resources tidak akan memperoleh pertimbangan khusus atau mendapat
perlakuan khusus, maupun mendapat informasi rahasia mengenai proses akreditasi.
Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang memperbanyak sebagian atau keseluruhan karya ini dalam bentuk
apa pun dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit. Permintaan izin untuk memperbanyak bagian mana
pun dari karya ini harus dikirimkan ke permissions@jcrinc.com
ISBN: Akan ditambahkan

ISSN: Akan ditambahkan
Dicetak di AS.
Untuk informasi lebih lanjut mengenai Joint Commission International, silakan kunjungi
https://www.jointcommissioninternational.org.
Tim Penyusun Edisi Ke-7

Associate Director, Standards Development and Interpretation: Ryan Keiler, MSN, RN
Associate Director, Standards Development and Interpretation: Ron Quicho, MS
Director, Standards Development: Claudia Jorgenson, MSN, RN
Director, Board Activities and Strategic Operations: Cecily Pew, PMP
Associate Director, Global Publications: Helen M. Fry, MA
Associate Director, Production: Johanna Harris
Executive Director, Global Publishing: Catherine Chopp Hinckley, MA, PhD
Panel Penasihat Standar untuk Edisi Ke-7

Lee Chien Earn, MBBS, MMed (Public Health), FAMS Babak (Bobby) Pazooki, MD, MS, FACE, CPE
Deputy Group Chief Executive Officer, Regional Health Consultant, Joint Commission International, USA
System, SingHealth
Chief Executive Officer, Changi General Hospital, Harish Pillai, MBBS, MHM, MBA
Singapore Chief Executive Officer, Aster, India
Paul Hofmann, DrPH, LFACHE John C. Sell, MPA, FACHE

President, Hofmann Healthcare Group, USA Surveyor, Joint Commission International, USA
Manish Kohli, MD, MPH, MBA, FHIMSS Terence Shea, MPA, BSN, RN
Chair, HIMSS Board of Directors Consultant, Joint Commission International, USA
Managing Director, Beyond Horizon Health, USA
Abdul Latif Sheikh, RPh, MS, FFIP
David Loose, MSN, RN, NEA, CPHQ Member, Prime Minister’s Task Force on Health,
Surveyor, Joint Commission International, USA Pakistan
President/CEO, Pakistan Society of Health System Surveyor, Joint Commission International, USA
Pharmacists, Pakistan
Shaveta Dewan, MBBS, MBA
Kelompok Ahli Surveyor, Joint Commission International, USA
Manajemen dan Keselamatan Fasilitas (FMS)
Yvonne P. Burdick, MHA, EDAC, FACHE Sara Guastello
Consultant, Joint Commission International, USA Vice President, Knowledge Management, Planetree
International, USA
Michael Chihoski, MS, CHSP, CHFM, AMDP, SASHE
Consultant, Joint Commission International, USA Derick P. Pasternak, MD, MBA, FACP, FACPE
Senior Consultant, Joint Commission International,
Michael Crowley, PE, FSFPE, FASHE USA
Industry Relations, Jensen Hughes
2020 President, Society of Fire Protection Engineers Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)
(SFPE), USA Chinhak Chun, MD
Consultant, Joint Commission International, USA
George Mills, MBA, FASHE, AAMIF, CEM, CHFM, CHSP,
CHOP-DNV Diane Cullen, MSN, MBA, RN, CIC
Director of Operations, Healthcare Solution and CEO, Associate Director, Standards Interpretation Group,
ATG, Jones Lang LaSalle, USA The Joint Commission
Board Member and Past President, APIC Chicago
Ozlem Yildirim Veenstra, PhD, BSIE, MSEM (chapter of the Association for Professionals in
Surveyor, Joint Commission International, USA Infection Control and Epidemiology), USA
Manajemen Informasi (MOI) Julie McCaughan, RN, MBA

R. Michael Boyer, DO, MS, FAOCA Surveyor, Joint Commission International, USA
Khalil N. Rizk, MPH, MHA, CPHQ, CPHRM, CPPS
Bonny Chen, MD, MBA, CPHIMS Consultant, Joint Commission International, USA
Surveyor, Joint Commission International, USA
David M. Liebovitz, MD, FACP

Associate Vice-Chair, Department of Medicine,
Northwestern University, USA
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)

Marale Atechian, PharmD, MS, CPHQ
Nathan Erteschik, MD, FACP

Surveyor, Joint Commission International, USA
Michelle Mandrack, MSN, RN

Director of Consulting Services, Institute for Safe
Medication Practices, USA
Christina Michalek, BSc Pharm, RPh, FASHP

Medication Safety Specialist, Institute for Safe
Medication Practices
Administrative Coordinator, Medication Safety Officers
Society, USA
Perawatan yang Berfokus pada Pasien (PCC)

Sharon Coulter James, MN, MBA, FACHE
Daftar Isi
Rangkuman Perubahan terhadap Buku Standar .....................................................................

Pendahuluan ...............................................................................................................................
Nilai Akreditasi JCI .................................................................................................. 000
Proses Penyusunan Standar .................................................................................. 000
Bagaimana Buku Standar ini Diorganisasi ........................................................... 000
Menerapkan Standar di Organisasi Anda ............................................................. 000
Menggunakan Buku Standar ................................................................................. 000
Persyaratan Kelayakan Umum .............................................................................. 000
Persyaratan Kelayakan Umum
Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi ..........................................................................
Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) .......................................................................
Bagian II: Standar yang Berfokus pada Pasien .....................................................................
Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (IPSG) .....................................................
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC) ......................................
Perawatan yang Berfokus pada Pasien (PCC) ..............................................................
Pengkajian Pasien (AOP) ................................................................................................
Perawatan Pasien (COP) .................................................................................................
Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC)
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU) ......................................................
Bagian III: Standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan .......................................
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) ................................................................

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD) ................................................................
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS).................................................................
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)
Manajemen Informasi (MOI) ..........................................................................................
Bagian IV: Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan
Pendidikan Profesi Medis (MPE) ....................................................................................
Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP) .....................................................
Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi ....................................................................................
Glosarium ....................................................................................................................................
Indeks ..........................................................................................................................................
Ringkasan Perubahan terhadap

Buku Standar
Standar dan EP yang dipublikasikan dalam buku standar ini efektif sejak 1 Januari 2020.
Rumah sakit Anda bertanggung jawab untuk mematuhi semua perubahan yang berlaku
sejak tanggal yang tersebut.
Terdapat banyak perubahan terhadap Standar Akreditasi Joint Commission International untuk
Rumah Sakit Termasuk Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan, Edisi Ke-7. Sangat
direkomendasikan untuk melakukan tinjauan menyeluruh.
Perubahan besar terhadap edisi ke-7 ini meliputi hal-hal berikut:
• Memperluas persyaratan dalam bab “Sasaran Keselamatan Pasien Internasional
(IPSG)” mengenai keselamatan terkait obat look-alike/sound-alike atau LASA
(IPSG.3.1) dan elektrolit pekat (IPSG.3.2) serta menambahkan persyaratan baru
terkait penggunaan bundel intervensi berbasis-bukti (IPSG.5.1)
• Menggabungkan bab “Hak Pasien dan Keluarga (PFR)” dan “Edukasi Pasien dan
Keluarga (PFE)” menjadi satu bab baru, “Perawatan yang Berfokus pada Pasien
(PCC)” serta menambahkan satu standar baru untuk mengukur, menganalisis, dan
meningkatkan pengalaman pasien dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
pasien (PCC.3)
• Menambahkan standar ke bab “Perawatan Pasien (COP)” mengenai manajemen
sistem alarm (COP.3.1), manajemen pasien yang berisiko bunuh diri atau melukai
diri (COP.3.5), dan manajemen laser (COP.4 dan COP.4.1)
• Memperbarui definisi dan ketentuan untuk kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC)
(QPS.7 dan QPS.7.1)
• Menambahkan standar baru pada bab “Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
(PCI)” mengenai kebersihan lingkungan (PCI.7); kebersihan binatu, linen, dan
baju jaga (scrubs) (PCI.7.1); serta mengenai perlindungan pasien dan staf dari
patogen yang menular melalui darah (PCI.8.1)
• Memberi penekanan bahwa bab “Manajemen dan Keselamatan Fasilitas ”(FMS)
memiliki delapan area program manajemen dan Keselamatan Fasilitas yang harus
dibuatkan dokumen tertulisnya, yakni: keselamatan, keamanan, bahan dan limbah
berbahaya, penanganan kebakaran, peralatan medis, sistem utilitas, penanggulangan
keadaan darurat, serta konstruksi dan renovasi—serta menambahkan ketentuan
baru mengenai pemantauan masing-masing area ini
• Menambahkan apendiks baru mengenai “Tindakan Sementara” dalam bab FMS
terkait keselamatan penghuni gedung selama konstruksi, pemeliharaan, ataupun
jika terjadi kerusakan atau sedang dilakukan perbaikan (dicantumkan dalam
FMS.8.3)
• Memperbarui dan menambahkan referensi berbasis-bukti untuk mendukung
standar baru dan revisi standar di seluruh buku standar
• Memindahkan standar dan melakukan referensi-silang di seluruh buku standar dari
elemen penilaian dan standar ke bagian maksud dan tujuan, serta merevisi sesuai
kebutuhan agar sesuai dengan penomoran dan revisi edisi ke-7
• Menyelesaikan proyek untuk menyelaraskan glosarium untuk semua program
akreditasi dan sertifikasi JCI
Perincian mengenai perubahan spesifik pada setiap bab dalam buku standar edisi ke-7
dicantumkan berikut ini. Jika suatu standar atau EP dari buku standar edisi ke-7 tidak
tercantum di bawah ini, maka tidak terdapat perubahan substantif sejak edisi ke-6. Bagian
yang dihapus dari Edisi ke-6 tidak dicantumkan di sini.
Pendahuluan
• Memperbarui dan menyusun ulang isi dari bagian Pendahuluan agar sesuai dengan
perubahan pada buku standar edisi ke-7
• Menambahkan informasi mengenai nilai akreditasi JCI serta bagaimana menggunakan
buku standar ini
• Memindahkan “Persyaratan Kelayakan Umum” ke dalam Pendahuluan
Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR)

• APR.8, Dasar Pemikiran: Menambahkan contoh cara menampilkan status akreditasi
dengan benar
• Melakukan revisi editorial minor di seluruh bab
Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (IPSG)

• IPSG.1
o Maksud dan Tujuan: Direvisi untuk membahas unsur-unsur pelabelan
yang berhubungan dengan perawatan pasien (sebagai contoh, pelabelan
nampan makanan dan ASI) serta mengklarifikasi ekspektasi penggunaan
dua pengidentifikasi pasien
o EP 1: Menambahkan persyaratan untuk unsur pelabelan yang terkait
dengan perawatan pasien, agar ikut mencantumkan dua pengidentifikasi
pasien yang sama
• Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2: Direvisi untuk mengklarifikasi
definisi hasil kritis , dan menambahkan contoh
• IPSG.2.1
o EP 1: Mengklarifikasi persyaratan untuk menentukan nilai kritis pada
pemeriksaan diagnostik yang mungkin mencerminkan adanya kondisi
mendesak atau yang mengancam nyawa
o EP 2: Direvisi agar berfokus pada proses pelaporan resmi
• Maksud dan Tujuan IPSG.3 sampai IPSG.3.2: Direvisi agar mencantumkan
definisi Institute for Safe Medication Practices untuk obat-obatan berisiko tinggi
beserta contohnya; diperluas agar membahas standar IPSG.3.1 yang baru
mengenai obat-obatan LASA (look-alike/sound-alike); serta menambahkan
pembahasan lebih lanjut mengenai elektrolit pekat beserta contohnya.
• IPSG.3
o EP 1 dan 2: Memecah EP 1 dari edisi sebelumnya agar berfokus pada
penulisan daftar obat-obatan berisiko tinggi (EP 1) dan menggabungkan EP
ini dengan EP 3 dari edisi sebelumnya agar berfokus pada proses yang
seragam untuk mengurangi risiko bahaya akibat penggunaan obat-obatan
tersebut (EP 2)
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bahwa daftar obat-obatan berisiko tinggi
harus ditinjau setiap tahun
• IPSG.3.1
o Standar Baru: Membuat persyaratan baru mengenai proses pengelolaan
obat-obatan dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike)
(sebelumnya dibahas sebagai bagian dari standar IPSG.3, obat-obatan
berisiko tinggi)
o EP 1 dan 2: Membagi dan mengadaptasi IPSG.3 EP 2 dari edisi sebelumnya
agar berfokus pada daftar tertulis obat-obatan LASA (EP 1) dan
menggabungkannya dengan IPSG.3, EP 3 dari edisi sebelumnya, agar
berfokus pada proses yang seragam untuk mengurangi risiko akibat obat-
obatan LASA (EP 2)
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk meninjau daftar

obat-obatan LASA setiap tahun
• IPSG.3.2
o Standar: Menomori ulang IPSG.3.1 dari edisi sebelumnya yang
membahas mengenai penanganan elektrolit pekat di rumah sakit
o EP 1: Menomori ulang EP 3 dari edisi sebelumnya dan menambahkan
persyaratan bahwa hanya staf yang telah dilatih yang dapat
mengakses elektrolit pekat
o EP 2: Mengklarifikasi bahwa elektrolit pekat hanya dapat disimpan
di luar unit farmasi pada kondisi tertentu yang dijabarkan dalam
maksud dan tujuan standar
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengikuti protokol yang
sudah baku untuk terapi penggantian elektrolit
• Maksud dan Tujuan IPSG.5 dan IPSG.5.1: Menambahkan pembahasan terkait
standar IPSG.5.1 yang baru mengenai pedoman berbasis bukti untuk
penanganan infeksi terkait rumah sakit (hospital-associated infections)
• IPSG.5.1
o Standar Baru: Memasukkan persyaratan baru mengenai penggunaan
intervensi berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi terkait rumah
sakit (hospital-associated infections)
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan bagi pimpinan rumah sakit
agar mengidentifikasi prioritas infeksi terkait rumah sakit (hospital-
acquired infections) yang akan menjadi fokus tindakan perbaikan
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bahwa intervensi berbasis bukti
(seperti bundel) harus diterapkan untuk menangani infeksi yang didapat di
rumah sakit (hospital-acquired infections) yang telah diidentifikasi
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bahwa kepatuhan terhadap
penggunaan intervensi berbasis bukti serta perbaikan luaran pasien terkait
intervensi tersebut harus dipantau
• Maksud dan Tujuan IPSG.6 dan IPSG.6.1: Menambahkan informasi mengenai
area yang menyebabkan risiko jatuh menjadi tinggi serta skrining risiko jatuh
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC)

• ACC.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menggabungkan standar ini dengan
Standar ACC.1.1 pada edisi sebelumnya dan merevisi standar agar
mencantumkan persyaratan mengenai penentuan prioritas pasien dengan
kebutuhan darurat, gawat, dan gawat darurat
o EP 1: Menggabungkan EP ini dengan EP 2 dan 6 dari edisi sebelumnya;
mengklarifikasi bahwa pasien akan dirawat jika kebutuhan pasien sesuai dengan
misi rumah sakit dan sumber daya yang ada
o EP 2: Menggabungkan EP 2 dengan EP 1 dan 6 dari edisi sebelumnya dan diberi
nomor sebagai EP 1 yang baru
o EP 3: Menomori ulang ACC.1.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang persyaratan standar ACC.1.1, EP 4
dan 5 dari edisi sebelumnya
o EP 5: Menomori ulang EP 4 dari edisi sebelumnya
• ACC.1.1
o Standar dan EP: Menomori ulang Standar ACC.1.2 EP 1-5 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan contoh situasi di mana pasien perlu diberi
tahu mengenai penundaan yang terjadi dalam alur perawatan
• ACC.2
o Standar: Menggabungkan Standar ini dengan Standar ACC.2.2.1 dari edisi
sebelumnya dan memfokuskan standar pada pengelolaan keseluruhan alur
pasien selama di rumah sakit
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan isi dari Standar ACC.2.2.1 pada
edisi sebelumnya mengenai alur pasien
o EP 1: Menomori ulang ACC.2.2.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 4-6: Menomori ulang ACC.2.2.1, EP 2-4 dari edisi sebelumnya
• ACC 2.3
o Standar: Menggabungkan standar ini dengan Standar ACC 2.3.1 pada
edisi sebelumnya agar membahas mengenai kriteria admisi, pemulangan,
dan/atau transfer
• ACC.3
o Standar: Menggabungkan standar ini dengan Standar ACC.3.2 dari edisi
sebelumnya agar mencantumkan pembahasan mengenai akses ke informasi
pasien yang penting
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan komponen ringkasan rekam
medis pasien
o EP 5: Menggabungkan EP ini dan menomori ulang ACC.3.2, EP 2-6 dari edisi
sebelumnya mengenai komponen ringkasan rekam medis pasien
• ACC.3.1
o EP 1: Menggabungkan EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 2 dan 3: Menomori ulang EP 3 dan 4 dari edisi sebelumnya
• Maksud dan Tujuan ACC.4 dan ACC.4.1: Menggabungkan maksud dan tujuan kedua
standar ini serta menambahkan pembahasan mengenai kebutuhan pasien dan
keluarga akan edukasi, dan membahas mengenai kebutuhan pasien akan perawatan
yang berkelanjutan dan kebutuhan informasi saat pemulangan
• ACC.4
o Standar: Direvisi agar berfokus pada kesiapan pasien untuk pemulangan
o EP 1: Menomori ulang EP 3 dari edisi sebelumnya dan merevisi EP tersebut agar
mencantumkan kesiapan pasien untuk pemulangan
o EP 3: Menomori ulang EP 1 dari edisi sebelumnya dan merevisi EP tersebut agar
mencantumkan pelayanan penunjang
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk memberikan informasi

mengenai di mana pasien akan dirawat selanjutnya jika pasien tidak secara
langsung ditransfer atau dirujuk
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk memberikan informasi
mengenai kapan pasien diminta untuk datang kembali untuk tindak lanjut,
terutama untuk pasien yang tidak secara langsung ditransfer atau dirujuk
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan untuk menginformasikan
rencana pemulangan dan instruksi saat pulang kepada pasien
• ACC.4.1
o Standar: Direvisi agar membahas mengenai kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga akan perawatan berkelanjutan pada rencana pemulangan
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan agar berfokus pada edukasi pasien
dan keluarga mengenai kebutuhan pasien akan perawatan dan pelayanan
yang berkelanjutan
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk memberikan daftar obat untuk
diminum di rumah kepada pasien dan keluarga

o EP 6: Menomori ulang dan menggabungkan EP 2 dan 5 dari edisi sebelumnya
• ACC.4.2:
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menggabungkan dan menomori ulang
Standar ACC.4.3 dan ACC.4.3.2 dari edisi sebelumnya mengenai ringkasan
pemulangan/resume pulang
o EP 2: Menggabungkan dan menomori ulang standar ACC.4.3, EP 1–6 dari edisi
sebelumnya
o EP 3–5: Menomori ulang ACC.4.3.2, EP 2-4 dari edisi sebelumnya
• ACC.4.2.1: Menomori ulang standar MOI.10 berserta EP 1–4 dari edisi sebelumnya
• ACC.4.3: Menomori ulang standar ACC.4.4 berserta EP 1–4 dari edisi sebelumnya
• Maksud dan Tujuan Standar ACC.4.4 dan ACC.4.4.1: Menomori ulang maksud
dan tujuan standar ACC.4.5 dan ACC.4.5.1 dari edisi sebelumnya dan
menambahkan perincian mengenai pemberian izin bagi pasien untuk
meninggalkan rumah sakit secara sementara selama masa perawatan
• ACC.4.4:
o Standar: Menomori ulang Standar ACC.4.5 dari edisi sebelumnya
o EP 1-4: Menomori ulang ACC.4.5, EP 1-4 dari edisi sebelumnya
o EP 6: Menomori ulang ACC.4, EP 4 dari edisi sebelumnya
• ACC.4.4.1: Menomori ulang standar ACC.4.5.1 berserta EP 1–4 dari edisi sebelumnya
• ACC.5
o Standar: Menggabungkan standar ini dengan Standar ACC.5.1 dari edisi
sebelumnya agar mencantumkan persyaratan untuk mengembangkan
proses transfer pasien secara aman ke fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya
o Maksud dan Tujuan: Menggabungkan maksud dan tujuan standar ini dengan
maksud dan tujuan Standar ACC.5.1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menambahkan pembahasan mengenai bagaimana dan kapan tanggung jawab
atas pasien dialihkan/ditransfer
o EP 3: Menomori ulang ACC.6, EP 3 dari edisi sebelumnya, dan
menambahkan persyaratan baru untuk mengidentifikasi individu
yang bertanggung jawab atas pasien selama transfer
o EP 4-6: Menomori ulang ACC.5.1, EP 3-5 dari edisi sebelumnya
• ACC.5.1
o Standar: Menggabungkan dan menomori ulang Standar ACC.5.2 dan ACC.5.3 dari
edisi sebelumnya
o EP 1: Menggabungkan dan menomori ulang standar ACC.5.2., EP 1 dan ACC.5.3,
EP 2-4 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang standar ACC.5.3, EP 3 dan 4 dari edisi
sebelumnya
• ACC.6
o Maksud dan Tujuan: Memperluas pembahasan mengenai kebutuhan transportasi
pasien dan menambahkan contoh
o EP 2: Menggabungkan EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya dan menomori ulang
Perawatan yang Berfokus pada Pasien (PCC)

• Bab Baru: Menggabungkan dan mengatur ulang bab “Hak Pasien dan Keluarga
(PFR)” dan bab “Edukasi Pasien dan Keluarga (PFE)” dari edisi sebelumnya serta
membuat bab baru yang dinamakan “Perawatan yang Berfokus pada Pasien” (PCC)
• Gambaran Umum: Merevisi gambaran umum bab PFR dam menggabungkan konsep
PFE
• PCC.1
o Standar: Menomori ulang Standar PFR.1 dari edisi sebelumnya
o EP 1: Menomori ulang PFR.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 2 dan 3: Memecah standar PFR.1, EP 2 dari edisi sebelumnya agar
berfokus pada penerapan (EP 2) dan perlindungan (EP 3) hak-hak pasien dan
keluarga
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan mengenai hak pasien untuk
menentukan siapa saja yang menurut mereka harus terlibat dalam
pengambilan keputusan terkait perawatan mereka
• PCC.1.1
o Standar: Menggabungkan dan menomori ulang Standar PFR.1.1 dan PFR.4 dari
edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menggabungkan maksud dan tujuan kedua standar
ini dan menambahkan informasi serta contoh mengenai hambatan
terhadap perawatan dan pernyataan tertulis terkait hak pasien dan
keluarga
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 1 standar PFR.1.1 dari edisi
sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan, menomori ulang dan mengadaptasi PFR.1.1, EP 2 dan 3
dari edisi sebelumnya
o EP 3: Mengadaptasi konsep Standar PFR.2 dan PFR.4 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang standar PFR.4, EP 1 dan 2 dari edisi
sebelumnya
• PCC.1.2
o Standar: Menomori ulang Standar PFR.1.2 dari edisi sebelumnya
o EP 1: Menomori ulang PFR.1.2, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan dan menomori ulang standar PFR.1.2, EP 2 dan 3 dari edisi
sebelumnya
o EP 3: Menomori ulang PFR.1.2, EP 4 dari edisi sebelumnya
• PCC.1.3
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menomori ulang Standar PFR.1.3 dari edisi
sebelumnya dan memperluas pembahasan mengenai hak pasien untuk
memperoleh akses terhadap informasi kesehatan mereka
o EP 1-3: Menomori ulang PFR.1.3, EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Mengklarifikasi bahwa rumah sakit harus memiliki proses untuk
memberikan izin pengungkapan informasi kesehatan kepada pasien
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan mengenai proses untuk memberikan
akses kepada pasien terhadap informasi kesehatan mereka
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pemberian akses secara tepat
waktu kepada pasien agar dapat mengakses informasi kesehatan mereka sendiri
tanpa biaya tambahan
• PCC.1.4: Menomori ulang Standar PFR.1.4 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• PCC.1.5: Menomori ulang dan mengadaptasi Standar PFR.1.5 EP 1–4 dari edisi
sebelumnya
• PCC.2
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menomori ulang Standar PFR.2 dari edisi
sebelumnya dan memperluas pembahasan agar mencantumkan keluarga
pasien, serta membahas mengenai keterlibatan dan edukasi mengenai
pengambilan keputusan terkait proses perawatan
o EP 1 dan 2: Menggabungkan dan menomori ulang standar PFR.2, EP 1, 2 dan 5

o EP 3 dan 4: Memecah dan mengadaptasi PFR.2 EP 3 dari edisi sebelumnya
agar berfokus pada pemberian informasi kepada pasien mengenai ekspektasi
luaran perawatan (EP 3) dan luaran perawatan yang tidak terduga (EP 4)
• PCC.3
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Membuat persyaratan baru
untuk pengukuran, analisis, dan perbaikan pengalaman pasien dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan bagi pimpinan rumah sakit untuk
mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengkaji pengalaman
pasien
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengagregasikan dan menganalisis
data pengalaman pasien
untuk menentukan area prioritas terkait peningkatan pengalaman
pasien
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk menerapkan strategi dalam rangka
meningkatkan pengalaman pasien
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk menganalisis dampak dari tindakan
dan strategi perbaikan tersebut
• PCC.3.1: Menomori ulang Standar PFR.3 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
• PCC.4: Menomori ulang Standar PFR.5 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
• PCC.4.2: Menomori ulang dan mengadaptasi PFR.5.2 EP 1–5 dari edisi sebelumnya
• PCC.4.4: Menomori ulang dan mengadaptasi PFR.5.4 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• PCC.5
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menggabungkan dan menomori ulang Standar
PFE.1 dan PFE.4 dari edisi sebelumnya
o EP 1: Menomori ulang PFE.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan dan menomori ulang standar PFE.1, EP 2 dan 3 dari edisi
sebelumnya
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang standar PFE.4, EP 2 dan 4 dari edisi
sebelumnya
• PCC 5.1
PFE.2 dan PFE.2.1 dari edisi sebelumnya
o EP 1: Menggabungkan konsep dan menomori ulang PFE.2, EP 1 dan 2 serta
PFE.2.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan, menomori ulang, dan mengadaptasi PFE.2.1, EP 2 dan serta
PFE.2.1, EP 3 dan 4 dari edisi sebelumnya
EP 3 dan 4
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pemenuhan kebutuhan
pasien dan keluarga yang teridentifikasi pada saat memberikan edukasi
o EP 4: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 3 standar PFE.2 dari edisi sebelumnya
• PCC.5.2: Menomori ulang Standar PFE.3 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
• PCC.6: Menomori ulang Standar PFR.6 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
Pengkajian Pasien (AOP)

• AOP.1.1
o Maksud dan Tujuan: Menuliskan daftar jenis pengkajian yang harus
dilakukan sebagai bagian dari pengkajian awal pasien dan mengklarifikasi
bahwa daftar obat-obatan yang saat ini diminum pasien serta daftar alergi
yang diketahui harus dimasukkan dalam pengkajian riwayat kesehatan
pasien
o EP 2: Direvisi agar berfokus pada penulisan daftar obat-obatan yang saat ini
diminum pasien serta daftar alergi yang diketahui sebagai bagian dari
pengkajian pasien
o EP 3: Menggabungkan dan menomori ulang EP 2-4 dari edisi sebelumnya
• AOP.1.5
o Standar: Mengklarifikasi bahwa standar ini berlaku untuk pasien rawat jalan
seperti apa (yaitu pasien dengan kondisi, diagnosis, atau situasi yang
menyebabkan pasien tersebut berisiko mengalami nyeri)
o Maksud dan Tujuan: Memberikan informasi tambahan mengenai skrining nyeri
bagi pasien
o EP 1: Merevisi persyaratan agar berfokus pada pasien rawat inap
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk skrining nyeri bagi pasien rawat
jalan yang berdasarkan kondisi, diagnosis, atau situasinya memiliki indikasi
untuk skrining nyeri
o EP 3: Menomori ulang EP 2 dari edisi sebelumnya dan membatasi fokusnya pada
pasien rawat inap saja
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk memandu pengkajian dan
rujukan bagi pasien rawat jalan yang berdasarkan diskrining positif untuk nyeri
• AOP.1.7: Menomori ulang Standar AOP.1.8 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• AOP.5.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menggabungkan standar ini dengan Standar
AOP.5.2 dari edisi sebelumnya
o EP 3: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 1 standar AOP.5.2 dari edisi
sebelumnya
o EP 4 dan 5: Menomori ulang AOP.5.2, EP 2 dan 3 dari edisi sebelumnya
• AOP.5.2: Menomori ulang Standar AOP.5.1.1 EP 1-5 dari edisi sebelumnya
• AOP.5.3
o EP 2: Memecah EP 2 dari edisi sebelumnya agar berfokus pada keterlibatan
program keselamatan laboratorium dalam program manajemen fasilitas (EP 2)
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (EP 3)
• AOP.5.5
o EP 2–5: Menomori ulang EP 3-6 dari edisi sebelumnya
• AOP.5.6
o EP 2-4: Menomori ulang EP 3-5 dari edisi sebelumnya
• AOP.5.10.1
• AOP.6.1
AOP.6.2 dari edisi sebelumnya
o EP 3: Menomori ulang AOP.6.2, EP 2 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang AOP.6.2, EP 3 dan 4 dari edisi

sebelumnya
• AOP.6.2
o Standar: Menomori ulang Standar AOP.6.3 dari edisi sebelumnya dan
memperluas standar tersebut agar memasukkan pencitraan diagnostik dalam
program keselamatan radiasi; merevisi standar agar mensyaratkan kepatuhan
terhadap standar profesional, hukum, dan peraturan yang berlaku; serta
mengklarifikasi bahwa program tersebut harus mencakup keselamatan pasien,
staf, dan pengunjung
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan informasi mengenai masalah
keselamatan terkait pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan
mengklarifikasi ekspektasi untuk program keselamatan radiasi
o EP 1: Memperluas EP agar selaras dengan standar yang telah direvisi
o EP 3: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 4 standar AOP.6.3 dari edisi
sebelumnya
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang standar AOP.6.3, EP 2 dan 3 dari edisi
sebelumnya
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk menanggulangi bahaya terkait
pencitraan resonansi magnetik (MRI)
Perawatan Pasien (COP)

• Gambaran Umum: Direvisi agar membahas faktor risiko yang dapat
memengaruhi perawatan pasien serta memberikan contoh dukungan bagi
pasien
• COP.2
COP.2.2 dari edisi sebelumnya
o EP 1: Menggabungkan COP.2 EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 2–5: Menomori ulang COP.2.2, EP 1-4 dari edisi sebelumnya
• COP.2.1: Menomori ulang Standar COP.2.3 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• COP.2.2
o Standar: Menomori ulang Standar COP.2.1 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan informasi tambahan mengenai konferensi
multidisiplin untuk membahas perawatan pasien
o EP 1: Menomori ulang COP.2.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan EP ini dengan COP.2.1 EP 4 dari edisi sebelumnya agar
mensyaratkan pendokumentasian dalam rekam medis
o EP 3: Menggabungkan EP ini dengan COP.2.1 EP 4 dari edisi sebelumnya
agar mensyaratkan pendokumentasian dalam rekam medis dan merevisi EP
agar mencantumkan pertimbangan mengenai perubahan kondisi pasien
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk mendokumentasikan hasil
atau luaran dari setiap pertemuan tim perawatan pasien atau pun diskusi
kolaboratif lainnya ke dalam rekam medis
o EP 5: Menomori ulang COP.2.1, EP 6 dari edisi sebelumnya
• COP.3
o Maksud dan Tujuan: Mengubah butir j) pada daftar pelayanan yang
berpotensi berisiko tinggi dari pasien dengan risiko bunuh diri (sekarang
dibahas dalam standar COP.3.5 yang baru) menjadi pasien yang mendapat
perawatan paliatif
o EP 1: Mengingat adanya perubahan pada maksud dan tujuan, pimpinan
rumah sakit akan perlu memasukkan pasien-pasien yang mendapat
perawatan paliatif ke dalam daftar layanan dan pasien berisiko tinggi
• COP.3.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan mengenai
pengelolaan sistem alarm klinis
mengembangkan dan menerapkan program pengelolaan sistem alarm
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk menentukan prioritas sinyal alarm
berdasarkan risiko keselamatan pasien
mengembangkan strategi pengelolaan alarm
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengedukasi staf mengenai tujuan
dan pengoperasian sistem alarm
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk memastikan bahwa staf
penanggung jawab telah terlatih dan kompeten untuk mengelola alarm
klinis
• COP.3.2:
o Standar: Menomori ulang Standar COP.3.1 dari edisi sebelumnya
o EP 2 dan 3: Memecah COP.3.1, EP 2 dari edisi sebelumnya agar berfokus
pada tanda bahaya dini (early warning signs) (EP 2) dan kapan serta
bagaimana mencari bantuan tambahan (EP 3)
o EP 4 dan 5: Menomori ulang COP.3.1, EP 3 dan 4 dari edisi sebelumnya
• COP.3.3
o Standar: Menomori ulang Standar COP.3.2 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan ekspektasi mengenai tinjauan yang tepat
waktu terhadap data internal mengenai resusitasi
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk meninjau data
internal dari situasi-situasi darurat yang dialami sebelumnya guna
mengidentifikasi kesempatan untuk melakukan perbaikan
• COP.3.4: Menomori ulang Standar COP.3.3 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• COP.3.5
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan bagi
rumah sakit untuk membuat proses penentuan pasien yang berisiko bunuh
diri atau melukai diri sendiri
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan untuk menetapkan kriteria skrining risiko
bunuh diri dan melukai diri sendiri
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk menggunakan instrumen
berbasis bukti dalam mengkaji pasien yang memiliki kecenderungan
untuk bunuh diri
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk melakukan pengkajian risiko
lingkungan dan tindakan untuk meminimalisasi risiko yang dijumpai
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk menerapkan protokol dan
prosedur baku untuk memitigasi risiko bunuh dari dan melukai diri sendiri
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk menganalisis data dan memantau
implementasi serta efektivitas protokol dan prosedur tersebut
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan untuk memastikan bahwa staf diberikan
pelatihan mengenai kriteria dan instrumen skrining serta protokol dan prosedur
untuk mengurangi risiko
• COP.4
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan untuk
menetapkan program penggunaan laser dan perangkat radiasi optik lain secara
aman
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan agar program ini didasarkan pada
standar profesional serta hukum dan peraturan yang berlaku
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan agar seorang individu yang kompeten

melakukan pengawasan dan supervisi terhadap program ini
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk mendokumentasikan pelatihan
dan edukasi berkelanjutan bagi staf mengenai keselamatan laser
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pengendalian administratif dan
teknis untuk menyempurnakan program keselamatan ini
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk penggunaan alat pelindung diri
yang tepat dan sesuai bagi staf dan pasien
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan agar individu yang kompeten dan terlatih
melakukan inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
• COP.4.1
melaporkan dan menanggulangi kejadian tidak diinginkan yang terjadi
akibat laser dan perangkat radiasi optik lainnya
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengintegrasikan program
keselamatan ini ke dalam struktur manajemen dan keselamatan fasilitas
rumah sakit
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengintegrasikan program
keselamatan ini ke dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk melaporkan kejadian tidak
diharapkan serta menentukan dan menerapkan rencana tindak lanjut untuk
mencegah berulangnya kejadian tersebut
• COP.5
o Standar: Menomori ulang Standar COP.4 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan EP ini dengan COP.4 EP 3 dari edisi sebelumnya
o EP 3–5: Menomori ulang COP.4, EP 4-6 dari edisi sebelumnya
• COP.5.1: Menomori ulang Standar COP.5 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• COP.7
o Maksud dan Tujuan: Memperluas bahasan mengenai kebutuhan perawatan
di akhir hayat bagi pasien yang menjelang ajal (mengambil konsep dari
Standar AOP.1.7 edisi sebelumnya)
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan keluarga akan layanan kesehatan dan layanan penunjang sesuai
dengan agama/kepercayaan dan nilai-nilai budaya yang mereka anut
Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC)

• ASC.3, Maksud dan Tujuan: Mengklarifikasi ekspektasi bahwa kebijakan dan
prosedur baku untuk sedasi telah dipahami oleh semua praktisi yang dapat
memberikan sedasi prosedural
• ASC.3.1
o EP 1: Mengklarifikasi bahwa praktisi yang memberikan sedasi harus dapat
menunjukkan bukti kompetensi
• ASC.5
ASC.5.1 dari edisi sebelumnya
o EP 2 dan 3: Menomori ulang ASC.5.1, EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 4 dan 5: Menomori ulang ASC.5, EP 2 dan 3 dari edisi sebelumnya
• ASC.7.2, Maksud dan Tujuan: Menambahkan Catatan baru yang merujuk
Standar COP.2.1 untuk memperoleh informasi terkait dokumentasi
prosedur dan tata laksana non-bedah
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)

• MMU.1
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan pelaporan kesalahan pengobatan
dan kejadian tidak diharapkan ke dalam daftar proses yang harus
dimasukkan dalam sistem manajemen obat-obatan rumah sakit
o EP 1: Mengingat adanya perubahan pada maksud dan tujuan, daftar butir
yang harus ada dalam dokumentasi tertulis mengenai penggunaan obat-
obatan harus diperluas agar mencakup pelaporan kesalahan pengobatan
dan kejadian tidak diharapkan; menambahkan konsep pengawasan
penggunaan obat-obatan dari MMU.2.1, EP 1 edisi sebelumnya
o EP 4: Mengingat adanya perubahan pada maksud dan tujuan, daftar butir
yang harus ditinjau rumah sakit setiap tahunnya diperluas agar
mencakup pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian tidak
diharapkan
o EP 5: Menggabungkan EP ini dengan MMU.5.2, EP 1 dari edisi
sebelumnya, dan merevisi EP agar mencakup konsep sistem
penyerahan dan distribusi obat secara seragam dari MMU.5.2
• MMU.2
MMU.2.1 dari edisi sebelumnya dan merevisinya
o EP 1: Menggabungkan EP ini dengan MMU.2.1 EP 5 dari edisi sebelumnya;
mengklarifikasi bahwa daftar obat harus menuliskan nama dagang dan
nama generik
o EP 2: Menggabungkan EP ini dengan MMU.2.1 EP 2 dari edisi sebelumnya
o EP 3: Mengklarifikasi bahwa EP ini mencakup obat yang bukan obat stok
dan obat yang tidak biasanya tersedia di rumah sakit
• MMU.3
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan konten dari maksud dan
tujuan Standar MMU.3.1 edisi sebelumnya; memberikan perincian lebih
lanjut mengenai jenis obat-obatan dan produk yang perlu ditangani secara
khusus, serta ekspektasi mengenai penanganan dan penyimpanan yang
aman
o EP 3: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 2 standar MMU.3.1 dari edisi
sebelumnya
• MMU 3.1
o Standar: Menomori ulang Standar MMU.3.2 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar memberikan arahan mengenai praktik
penggunaan troli emergensi dewasa dan pediatri yang aman
o EP 1: Mengklarifikasi bahwa obat-obatan emergensi harus selalu tersedia di unit di
mana obat tersebut dibutuhkan
o EP 2: Menambahkan persyaratan untuk proses penggantian obat-obat darurat yang
telah terpakai
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan mengenai akses ke obat-obatan emergensi
o EP 4: Menomori ulang MMU.3.2, EP 3 dari edisi sebelumnya
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan bahwa rumah sakit harus
menggunakan pendekatan berbasis-risiko untuk memantau
pemberian obat-obatan emergensi
• MMU 3.2
o Standar: Menomori ulang Standar MMU.3.3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Memberikan informasi lebih lanjut mengenai apa yang
dimaksud penarikan (recall) obat-obatan, mengapa penarikan dapat terjadi, dan
kebutuhan akan proses untuk menerima notifikasi mengenai penarikan
o EP 1: Mengklarifikasi bahwa proses penarikan obat harus membahas mengenai
cara menerima dan menanggapi pemberitahuan penarikan obat
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bahwa rumah sakit harus memiliki proses
untuk mengidentifikasi, mengambil kembali, dan mengembalikan atau

menghancurkan obat yang telah ditarik
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bahwa proses penarikan obat-obatan
membahas juga mengenai obat racikan di rumah sakit
o EP 4 dan 5: Menomori ulang MMU.3.3, EP 2 dan 3 dari edisi sebelumnya
• MMU 4
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah
sakit agar memiliki proses untuk melakukan rekonsiliasi obat untuk daftar obat
yang saat ini diminum pasien dengan membandingkannya dengan obat yang
baru diresepkan atau diserahkan
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk
mengumpulkan informasi yang dibutuhkan untuk melakukan rekonsiliasi
obat
o EP 2 dan 3: Menomori ulang MMU.4, EP 4 dan 5 dari edisi sebelumnya
• MMU 4.1: Menomori ulang Standar MMU.4.2 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• MMU 4.2
MMU.4 dan MMU.4.1 dari edisi sebelumnya
o EP 1: Menggabungkan dan menomori ulang standar MMU.4, EP 1 dan 3 dari edisi
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bahwa semua instruksi obat dan resep
harus mencantumkan elemen yang disyaratkan
o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang MMU.4, EP 2, serta MMU.4.1, EP 2
o EP 6: Menggabungkan dan menomori ulang standar MMU.4.3, EP 1 dan 3 dari
edisi sebelumnya
• MMU.5
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan informasi dan contoh
mengenai cara peracikan obat secara steril, risiko infeksi dari vial sekali pakai
multidosis, langkah keselamatan, dan pemeliharaan lingkungan area penyerahan
obat yang bersih
o EP 3: Merevisi persyaratan mengenai pelatihan, kompetensi, dan sumber
daya bagi staf yang menyiapkan atau meracik obat dan produk steril
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan agar pedoman penggunaan vial multidosis
sekali pakai digunakan dalam pengelolaan vial-vial tersebut
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan bahwa obat-obatan yang disimpan,
disiapkan, dan diserahkan di luar unit farmasi harus mematuhi standar
kebersihan yang sama dengan unit farmasi
• MMU.5.1
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan contoh tambahan
mengenai cara melakukan telaah kesesuaian terhadap resep dan instruksi
obat
o EP 3: Mengklarifikasi bahwa orang yang melakukan telaah ini harus diberikan izin
untuk melakukannya
o EP 6: Menambahkan program pendukung pengambilan keputusan klinis
• MMU.5.2
• MMU.6
MMU.4.3 dari edisi sebelumnya
• MMU.6.1
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan informasi mengenai cara
memperoleh perhatian pasien dan memberitahukan pasien
mengenai obat-obatannya
• Maksud dan Tujuan MMU.6.2 dan MMU.6.2.1: Memperluas maksud dan tujuan
agar mencakup kedua standar yang dipecahkan dari standar MMU.6 edisi
sebelumnya; memasukkan deskripsi lebih lanjut mengenai pelabelan,
penyimpanan, dan pengendalian penggunaan obat-obatan yang dibawa oleh
pasien dari rumah atau obat-obatan sampel, mengambil konsep dari maksud dan
tujuan Standar MMU.3.1 edisi sebelumnya; dan menambahkan ekspektasi untuk
melaksanakan pengkajian risiko
• MMU.6.2
o Standar: Memecah Standar MMU.6.2 dari edisi sebelumnya agar berfokus
pada obat-obatan yang dibawa ke rumah sakit oleh pasien (MMU.6.2) dan
obat-obatan sampel (MMU.6.2.1); mengklarifikasi bahwa obat yang dapat
diminum sendiri oleh pasien dapat dibawa ke rumah sakit atau dapat juga
diresepkan dengan catatan akan diminum sendiri oleh pasien
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan agar rumah sakit melakukan
pengkajian risiko untuk obat-obatan yang dibawa sendiri oleh pasien
o EP 3: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 1 dari edisi sebelumnya
• MMU.6.2.1
o Standar: Memecah Standar MMU.6.2 dari edisi sebelumnya agar berfokus
pada obat-obatan yang dibawa ke rumah sakit oleh pasien (MMU.6.2) dan
obat-obatan sampel (MMU.6.2.1)
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan agar rumah sakit melakukan
pengkajian risiko untuk obat-obatan sampel
sebelumnya
• MMU.7
o EP 1: Menggabungkan EP 2 dengan EP 4 dari edisi sebelumnya
o EP 3: Mengklarifikasi bahwa proses pencatatan kejadian tidak diharapkan
dalam rekam medis dan proses pelaporannya harus terstandardisasi
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan agar rumah sakit
menggunakan proses yang baku untuk melaporkan kejadian tidak
diharapkan terkait obat sebagai bagian dari program mutu rumah
sakit
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS)

• QPS.3
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas penerapan perawatan
pasien yang berbasis bukti
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan mengenai peran pimpinan
rumah sakit dalam membangun suatu budaya dan lingkungan yang
mendukung diterapkannya perawatan berbasis bukti
• QPS.4, Maksud dan Tujuan: Direvisi agar menekankan penggunaan data pengukuran
kinerja
• QPS.6, EP 3: Merevisi kata metodologi menjadi metodologi berbasis bukti
• Maksud dan Tujuan QPS.7 dan QPS.7.1: Memperluas maksud dan tujuan agar
mencakup dua standar yang dipecah dari satu standar pada edisi sebelumnya;
merevisi dan memperbarui maksud dan tujuan agar selaras dengan Kebijakan
Kejadian Sentinel Joint Commission International, termasuk penentuan
kategori analisis akar masalah sebagai salah satu jenis analisis sistematik
komprehensif; menggabungkan konsep dari maksud dan tujuan Standar QPS.9
• QPS.7
o EP 1: Mengingat adanya revisi maksud dan tujuan, elemen yang perlu
dimasukkan oleh pimpinan rumah sakit dalam mendefinisikan kejadian
sentinel ditambahkan dalam EP ini.
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk memantau tindakan korektif
• QPS.7.1
o Standar Baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian tidak diharapkan
o EP 1: Menomori ulang dan memperluas EP 1 standar QPS.9 dari edisi
sebelumnya agar mencakup kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera,
dan kejadian nyaris cedera
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk proses pengelolaan kejadian tidak
diharapkan, tidak cedera, dan nyaris cedera yang meliputi mekanisme pelaporan
yang bebas dari menyalahkan/blame-free (konsep dari maksud dan tujuan Standar
QPS.9 dari edisi sebelumnya)
o EP 3–5: Memecahkan, menomori ulang, dan memperluas QPS.9, EP 4 dari edisi
sebelumnya agar berfokus pada analisis kejadian tidak diharapkan (EP 3) serta
kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak cedera (EP 4) untuk menentukan dan
menerapkan tindakan korektif berdasarkan hasil analisis tersebut (EP 5)
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan untuk memantau tindakan korektif
• QPS.8
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan kejadian tidak diharapkan yang terkait
dengan identifikasi pasien ke dalam daftar data yang perlu dikumpulkan dan
dianalisis
o EP 3: Mengingat adanya perubahan terhadap maksud dan tujuan, daftar data
yang harus dikumpulkan dan dianalisis rumah sakit diperluas agar mencakup
kejadian tidak diharapkan yang terkait dengan identifikasi pasien
• QPS.9: Menomori ulang Standar QPS.10 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
• QPS.10
o Standar: Menomori ulang Standar QPS.11 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Merevisi daftar komponen penting dalam program
manajemen risiko agar mencakup ruang lingkup, tujuan, dan kriteria
pengkajian risiko
o EP 1: Menomori ulang QPS.11, EP 1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menomori ulang dan merevisi QPS.11 EP 2 dari edisi sebelumnya agar
berfokus pada potensi risiko yang dapat memberikan dampak terbesar pada
keselamatan dan mutu perawatan pasien
o EP 3: Menomori ulang QPS.11, EP 3 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Menomori ulang QPS.11, EP 4 dari edisi sebelumnya dan merevisi EP
tersebut guna mengklarifikasi bahwa hasil dari kegiatan/latihan pengurangan
risiko harus dapat digunakan untuk mendorong dirancang-ulangnya sistem
yang ada dan menerapkan perubahan tersebut pada proses-proses berisiko
tinggi
untuk menerapkan strategi komunikasi yang sesuai
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PCI)

• PCI.1
o Standar: Menambahkan otoritas klinis ke dalam kualifikasi yang
dibutuhkan oleh individu penanggung jawab kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas kualifikasi yang harus dimiliki
oleh penanggung jawab program dan bahwa program tersebut harus
berkolaborasi dengan semua area
o EP 1: Menambahkan akuntabilitas untuk memastikan bahwa program ini
mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan bagi individu penanggung jawab
program agar berkoordinasi dengan pimpinan rumah sakit
o EP 5: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 4 standar PCI.3 dari edisi sebelumnya
o EP 6: Menomori ulang PCI.3, EP 5 dari edisi sebelumnya
• PCI.2
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan informasi tambahan bahwa dibutuhkan
mekanisme khusus untuk dapat mengoordinasi semua kegiatan surveilans,
pencegahan, dan pengendalian infeksi
o EP 3: Menyerap konsep EP 4 dari edisi sebelumnya
• PCI.3
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.4 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menekankan ekspektasi bahwa pimpinan rumah sakit
menyediakan staf dan infrastruktur untuk mendukung program ini
o EP 2 dan 3: Memecah PCI.4 EP 2 dari edisi sebelumnya agar berfokus pada
persetujuan dan penunjukan staf untuk melaksanakan program (EP 2) serta
persetujuan dan alokasi sumber daya bagi program tersebut (EP 3)
• PCI.4: Menomori ulang dan mengadaptasi Standar PCI.5 EP 1–4 dari edisi sebelumnya
• Maksud dan Tujuan PCI.5 dan PCI.5.1: Menomori ulang dan mengadaptasi
maksud dan tujuan PCI.6 dan PCI.6.1 dari edisi sebelumnya; menambahkan
informasi dan contoh mengenai pengkajian risiko, intervensi berbasis-bukti,
serta pemantauan berkelanjutan
• PCI.5
o Standar: Menomori ulang PCI.6 EP 1-3 dari edisi sebelumnya, menambahkan
konsep pendekatan yang didorong oleh data
o EP 4: Menomori ulang PCI.6.1, EP 1 dari edisi sebelumnya
• PCI.5.1
o Standar: Menomori ulang dan mengadaptasi Standar PCI.6.1 dari edisi sebelumnya
o EP 1 dan 2: Memecah dan memperluas konsep dari PCI.6.1, EP 3 edisi
sebelumnya agar berfokus pada penyelesaian pengkajian risiko tahunan
yang didokumentasikan (EP 1), menerapkan intervensi berdasarkan hasil
pengkajian risiko tersebut (EP 2)
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi
yang disebutkan di atas
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk pemantauan data secara
berkelanjutan
• PCI.6
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.7 dari edisi sebelumnya
(memindahkan konsep penanganan perbekalan kedaluwarsa ke standar
PCI.7.1 yang baru)
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar merekomendasikan rumah sakit untuk
menggunakan sistem klasifikasi Earle H. Spaulding guna menentukan
tingkat sterilisasi/disinfeksi yang tepat untuk setiap perangkat medis;
menambahkan informasi mengenai ekspektasi pimpinan rumah sakit
o EP 1–5: Menomori ulang PCI.7, EP 1–5
• PCI.6.1
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.7.1 dari edisi sebelumnya;
memindahkan konsep penanganan perbekalan kedaluwarsa ke dari
Standar PCI.7 edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan contoh penggunaan ulang
peralatan sekali pakai dan risiko terkait, serta pengelolaan perbekalan
yang sudah kedaluwarsa
o EP 1: Menomori ulang PCI.7.1, EP 1 dari edisi sebelumnya, dan
mengklarifikasi bahwa penggunaan ulang peralatan atau bahan sekali
pakai harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku
o EP 2: Menomori ulang PCI.7.1 2 dari edisi sebelumnya dan mengklarifikasi
bahwa proses pengelolaan peralatan tersebut harus distandardisasi
o EP 3-6: Menomori ulang PCI.7.1, EP 3-6
• PCI.7
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memindahkan konsep identifikasi
dan penerapan pedoman profesional untuk pembersihan lingkungan dari
standar PCI.3 pada edisi sebelumnya menjadi satu standar baru dalam
edisi ini.
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 2 standar PCI.3 dari edisi sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk menentukan
area yang berisiko tinggi untuk terjadinya infeksi dan menggunakan proses
pembersihan yang sesuai
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk memantau dan
meningkatkan proses pembersihan lingkungan
• PCI.7.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memindahkan konsep
penggunaan pedoman profesional untuk mengkaji dan mengelola
pembersihan dan disinfeksi laundry, linen, dan baju jaga/baju OK (scrub)
yang disediakan oleh rumah sakit dari PCI 3 menjadi satu standar baru.
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 3 standar PCI.3 dari edisi
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk menggunakan tindakan
pencegahan standar saat menangani laundry, linen, dan baju jaga/baju OK
(scrub) yang disediakan oleh rumah sakit
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk penanganan yang
sedemikian rupa agar mencegah kontaminasi silang
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan bagi staf agar mengenakan baju
jaga/baju OK (scrub) yang disediakan oleh rumah sakit jika ditentukan
demikian oleh rumah sakit
• PCI.8
PCI.7.2 dan PCI.7.3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar menyajikan contoh dan panduan pengelolaan
benda tajam secara aman, serta cara pengelolaan jaringan dan bagian tubuh
manusia
o EP 1: Menggabungkan, mengadaptasi, dan menomori ulang standar PCI.7.2, EP 1
o EP 2-4: Menomori ulang PCI.7.3, EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o EP 5: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 3 standar PCI.7.2 dari edisi
sebelumnya
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pelatihan staf mengenai
pencegahan kontaminasi silang, pemeliharaan tahapan penanganan
sampel (chain of custody), dan prosedur penanganan yang aman
• PCI.8.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan
baru untuk melindungi pasien dan staf dari paparan patogen yang
menular melalui darah
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengidentifikasi area di mana
terdapat risiko penularan melalui darah dan cairan tubuh serta mengurangi
risiko tersebut
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bahwa harus terdapat proses
pelaporan paparan terhadap darah dan cairan tubuh
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bahwa harus terdapat proses untuk
menanggapi paparan terhadap darah dan cairan tubuh
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengedukasi staf mengenai proses
tersebut
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk melacak dan memantau insiden
paparan
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan untuk menggunakan data mengenai
paparan dalam mencegah terjadi paparan di masa depan
• PCI.9
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.7.4 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan contoh praktik terbaik
dalam mengelola layanan makanan guna mencegah penyebaran penyakit
yang menular melalui makanan
sebelumnya dan menekan bahwa ini juga berlaku untuk makanan dan produk
nutrisi yang disimpan di luar unit gizi/dapur dan area penyiapan makanan
sebelumnya
menggunakan proses baku dalam memelihara suhu makanan secara tepat
sebelumnya
• PCI.10
o Standar: Menomori ulang dan merevisi Standar PCI.7.5 dari edisi sebelumnya,
memindahkan konten mengenai pembongkaran, konstruksi, dan renovasi ke
Standar PCI.7.11 yang baru
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar berfokus pada langkah pengendalian
mekanis dan teknis yang dapat digunakan untuk mencegah infeksi secara
proaktif
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk menyediakan
dan memelihara sistem ventilasi tekanan negatif dan positif sesuai dengan
hukum, peraturan, dan standar profesional yang berlaku
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk memelihara
perangkat pengendali suhu sesuai dengan hukum, peraturan, dan standar
profesional yang berlaku
sebelumnya
• PCI.11
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Memindahkan persyaratan bagi rumah sakit
untuk menggunakan proses baku dalam meminimalisasi risiko infeksi selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi dari standar PCI.7.5 edisi sebelumnya
o EP 2 dan 3: Memecah PCI.7.5 EP 3 dari edisi sebelumnya agar berfokus pada
pengkajian risiko dan dampak dari pembongkaran/renovasi terhadap kualitas
udara dan pengendalian infeksi (EP 2) dan pada pengelolaan risiko dan dampak
tersebut (EP 3)
• Maksud dan Tujuan PCI.12 dan PCI.12.1: Menambahkan contoh langkah
pencegahan berdasarkan-transmisi dan opsi isolasi tekanan negatif sementara
• PCI.12: Menomori ulang Standar PCI.8 dan mengadaptasi EP 1–4 dari edisi sebelumnya
• PCI.12.1: Menomori ulang Standar PCI.8.1 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
• PCI.12.2
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.8.2 EP 1-5 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan respons terhadap infeksi emerging atau
re-emerging dalam komunitas ke dalam daftar keadaan darurat potensial
pada program kesiagaan menghadapi bencana
o EP 1: Mengingat adanya perubahan pada maksud dan tujuan, infeksi
emerging di komunitas ditambahkan ke dalam daftar keadaan darurat
yang harus ditanggulangi dalam program kesiagaan menghadapi
bencana
o EP 3: Merevisi persyaratan agar melibatkan pihak otoritas regional, lokal,
dan nasional dalam evaluasi kedaruratan tahunan
• PCI.13
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.9 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan ekspektasi untuk memberikan
edukasi bagi pasien dan pengunjung sesuai kebutuhan mengenai
prosedur cuci tangan secara tepat dan cara menggunakan alat
pelindung diri
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk memberikan edukasi bagi
pasien dan pengunjung mengenai proses disinfeksi tangan dan bagaimana
cara menggunakan alat pelindung diri secara tepat
• PCI.14
o Standar: Menomori ulang Standar PCI.10 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan contoh data pemantauan
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk memasukkan perbandingan angka
kejadian infeksi dalam data pemantauan
o EP 5: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 4 standar PCI.10 dari edisi
sebelumnya
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah

(GLD)
• GLD.1
• GLD.1.1
• GLD.3.1
o EP 3: Mengklarifikasi data seperti apa yang harus dilaporkan kepada
pemangku kepentingan dan mencantumkan contoh minimum mengenai
siapa saja yang disebut pemangku kepentingan
• GLD.5, Maksud dan Tujuan: Menambahkan contoh bagaimana pimpinan
memberikan arahan terkait kegiatan pengukuran indikator dan perbaikan
pencapaian indikator
• GLD.6
o Standar: Menekankan perlunya inspeksi periodik terhadap kepatuhan layanan
kontrak
o EP 4: Menomori ulang EP 3 dari edisi sebelumnya dan mengklarifikasi
persyaratan untuk menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
• GLD.6.2
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas mengenai proses
kredensial, kompetensi, dan pemberian kewenangan klinis bagi semua tenaga
kesehatan profesional yang dikontrak

o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan untuk memastikan adanya proses
peninjauan kredensial yang setara untuk semua tenaga kesehatan profesional
berizin yang dikontrak
• GLD.7
untuk memimpin program penanggulangan keadaan darurat dan
bencana
• GLD.8, EP 5: Menomori ulang EP 6 dari edisi sebelumnya
• GLD.11.1, EP 1-3: Diperluas agar mencantumkan pengkajian keterlibatan dalam
kegiatan mutu serta kegiatan pengukuran indikator dalam evaluasi praktik profesional
berkelanjutan bagi dokter, perawat, dan staf tenaga kesehatan profesional lainnya
• GLD.12.2
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan contoh konflik kepentingan
o EP 2: Menomori ulang GLD.8, EP 5 dari edisi sebelumnya
o Melakukan revisi editorial minor di seluruh bab
Manajemen dan Keselamatan Fasilitas (FMS)

• Gambaran Umum: Menambahkan ekspektasi mengenai pengkajian risiko
komprehensif di seluruh fasilitas rumah sakit sebagai bagian dari program
manajemen dan keselamatan fasilitas, sesuai kebutuhan; merevisi daftar program
manajemen dan keselamatan fasilitas tertulis yang disyaratkan, memisahkan
program keselamatan dan program keamanan serta menambahkan program
konstruksi dan renovasi
• FMS.1
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas keselamatan rumah sakit yang
berlokasi dalam gedung multi-fungsi
o EP 2: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 3, menambahkan persyaratan
untuk mendokumentasikan tindakan korektif yang dilakukan untuk
memenuhi persyaratan atau temuan dari laporan inspeksi eksternal
sebelumnya
o EP 3: Menggabungkan dan menomori ulang standar FMS.4.2, EP 1 dan 2 dari edisi
sebelumnya
o EP 4: Mengadaptasi EP 3 standar FMS.4.2 dari edisi sebelumnya,
menambahkan kalimat untuk mengklarifikasi bahwa strategi alternatif
untuk mengurangi risiko harus diterapkan hingga sumber daya dapat
dialokasikan
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan baru mengenai ekspektasi untuk
rumah sakit yang berlokasi di gedung multi-fungsi
• FMS.2
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas mengenai tanggung jawab
pimpinan untuk menugaskan individu yang kompeten sebagai
pengawas/penanggung jawab struktur manajemen dan keselamatan fasilitas
o EP 1: Menggabungkan FMS.3 EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menomori ulang FMS.3, EP 3 dari edisi sebelumnya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bagi individu yang bertanggung jawab
mengawasi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas agar
mengoordinasikan dan mengelola semua kegiatan pengurangan risiko
• FMS.3
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan
mengenai pengkajian risiko tahunan yang komprehensif untuk

seluruh fasilitas
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengintegrasikan hasil pengkajian
risiko pada kedelapan program manajemen dan keselamatan fasilitas menjadi
satu pengkajian risiko yang menyeluruh
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk menentukan prioritas dari
risiko-risiko yang telah diidentifikasi serta menerapkan tindakan perbaikan
untuk mengurangi risiko
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengevaluasi efektivitas
tindakan perbaikan yang sesuai dengan program manajemen dan keselamatan
fasilitas
• FMS.4
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.10 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas komponen-komponen laporan
tahunan
o EP 1: Menggabungkan FMS.10 EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengintegrasikan data
dari program manajemen dan keselamatan fasilitas ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
o EP 3: Menomori ulang FMS.10 EP 3 dari edisi sebelumnya dan
mengklarifikasi bahwa pimpinan rumah sakit diharapkan menerima
laporan tiga bulanan mengenai data pemantauan dan kemajuan
pencapaian sasaran program
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk melaporkan hasil pengkajian
risiko komprehensif di seluruh fasilitas serta tindakan perbaikan yang telah
dilakukan kepada pimpinan rumah sakit setiap tahun
o EP 5: Memindahkan maksud dan tujuan FMS.3 dari edisi sebelumnya,
khususnya butir f) dan menambahkan kalimat untuk mengklarifikasi
persyaratan bagi pimpinan rumah sakit untuk memberikan laporan tahunan
kepada badan tata kelola mengenai efektivitas program manajemen dan
keselamatan fasilitas
• FMS.5
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.4 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Memecah dan mengadaptasi maksud dan tujuan
untuk keselamatan (FMS.5) dan keamanan (FMS.6) yang pada edisi
sebelumnya tergabung menjadi satu
o EP.1: Mengklarifikasi bahwa program untuk menyediakan fasilitas
fisik yang aman harus tersedia dalam bentuk tertulis, dan harus
diterapkan
o EP 3: Mengklarifikasi persyaratan untuk pengkajian risiko keselamatan
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk pemantauan guna
memastikan bahwa risiko keselamatan telah dikurangi atau
dihilangkan
• FMS.6
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.4.1 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Memecah dan mengadaptasi maksud dan tujuan
untuk keselamatan (FMS.5) dan keamanan (FMS.6) yang pada edisi
sebelumnya tergabung menjadi satu
o EP 1: Menomori ulang FMS.4.1 EP 1 dari edisi sebelumnya dan
mengklarifikasi bahwa program penyediaan lingkungan yang aman harus
tersedia dalam bentuk tertulis dan diterapkan
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan ,mengenai pengkajian risiko keamanan
tahunan
o EP 3: Menomori ulang FMS.4.1, EP 3 dari edisi sebelumnya
o EP 4: Menomori ulang FMS.4.1, EP 2 dari edisi sebelumnya, dan
menambahkan kategori pihak yang harus diidentifikasi untuk program
keamanan
memastikan bahwa risiko keamanan telah dikurangi atau dihilangkan
• Maksud dan Tujuan FMS.7 sampai FMS.7.2: Menggabungkan, menomori ulang,
dan memperluas maksud dan tujuan Standar FMS.5 dan FMS.5.1 dari edisi
sebelumnya untuk mengidentifikasi persyaratan mengenai pengelolaan bahan
dan limbah berbahaya secara keseluruhan.
• FMS.7
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memasukkan persyaratan
terkait penyusunan program pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya secara keseluruhan
mengembangkan dan menerapkan program guna mengelola bahan dan
limbah berbahaya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk melakukan
pengkajian risiko tahunan terkait bahan dan limbah berbahaya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk memantau
dan memastikan bahwa risiko terkait bahan dan limbah berbahaya
dikurangi atau dihilangkan
• FMS.7.1
o Standar: Menomori ulang dan memecah Standar FMS.5 dari edisi
sebelumnya menjadi satu standar untuk bahan berbahaya (FMS.7.1) dan
satu standar lainnya untuk limbah berbahaya (FMS.7.2)
o EP 1: Menomori ulang dan memecah FMS.5, EP 1 dari edisi sebelumnya,
berfokus pada bahan berbahaya di FMS.7.1 dan menambahkan
persyaratan bahwa inventaris bahan berbahaya harus diperbarui setiap
tahun
o EP 2-4: Menomori ulang dan memecah FMS.5, EP 2-4 dari edisi
sebelumnya, berfokus pada bahan berbahaya di FMS.7.1 dan
menambahkan pada EP 4 persyaratan mengenai lembar data
keselamatan (safety data sheets, SDS)
o EP 5: Menggabungkan, menomori ulang dan mengadaptasi FMS.5.1, EP 1
o EP 6: Menomori ulang dan memperluas EP 3 standar FMS.5.1 dari edisi
sebelumnya
• FMS.7.2
o Standar: Menomori ulang dan memecah Standar FMS.5 dari edisi
sebelumnya menjadi satu standar untuk bahan berbahaya (FMS.7.1) dan satu
standar lainnya untuk limbah berbahaya (FMS.7.2)
o EP 1: Menomori ulang dan memecah FMS.5, EP 1 dari edisi sebelumnya
agar berfokus pada identifikasi jenis-jenis limbah berbahaya
o EP 2: Menomori ulang dan memecah FMS.5, EP 2 dari edisi sebelumnya agar
berfokus pada penetapan prosedur untuk menangani dan menyimpan limbah
berbahaya
o EP 3: Menomori ulang, memecah, dan mengadaptasi FMS.5, EP 1 dari edisi
sebelumnya, agar berfokus pada dokumentasi jumlah (kuantitas) limbah
berbahaya, sesuai dengan ketentuan hukum dan peraturan yang berlaku
• FMS.8
o Standar: Menomori ulang dan mengadaptasi Standar FMS.7 dari edisi
sebelumnya agar mencakup pengkajian risiko berkelanjutan dan kepatuhan
terhadap hukum dan peraturan yang berlaku
o Maksud dan Tujuan: Merevisi daftar butir yang harus dimasukkan dalam
pengkajian risiko kebakaran dan memperluas bahasan agar mencakup informasi
dan contoh pengkajian risiko, respons terhadap hasil pengkajian risiko tersebut,
tindakan penanggulangan sementara, serta menyebutkan bahwa terdapat
Apendiks baru untuk bab FMS yang mencantumkan daftar tindakan
penanggulangan sementara yang dapat dilakukan

o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 1 standar FMS.7 dari edisi
sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan, menomori ulang dan mengadaptasi FMS.7, EP 2 dan 3 dari
edisi sebelumnya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk menerapkan tindakan
penanggulangan sementara jika risiko kebakaran tidak dapat ditanggulangi
dengan segera
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk pemantauan guna memastikan
bahwa risiko kebakaran telah dikurangi atau dihilangkan
• FMS.8.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memindahkan konsep deteksi
dini, supresi, dan pengurungan (containment) api dari Standar FMS.7
edisi sebelumnya menjadi satu standar baru
o EP 1 dan 2: Menomori ulang dan mengadaptasi FMS.7, EP 4 dan 5 dari edisi
sebelumnya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk program keselamatan kebakaran
agar mencantumkan pengurungan api dan asap sesuai hukum dan peraturan
setempat
• FMS.8.2
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memindahkan konsep pintu keluar
yang aman dari Standar FMS.7 edisi sebelumnya menjadi satu standar baru
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 6 standar FMS.7 dari edisi
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bahwa rambu pintu keluar darurat harus
dapat terlihat jelas
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pencahayaan di koridor dan
tangga keluar darurat
• FMS.8.3
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memindahkan konsep inspeksi,
pengujian, dan pemeliharaan peralatan penanggulangan kebakaran dari Standar
FMS.7 dan FMS.7.1 edisi sebelumnya menjadi satu standar baru dan
menambahkan catatan mengenai Apendiks Baru tentang tindakan
penanggulangan sementara
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 3 standar FMS.7.1 dari edisi
sebelumnya, menambahkan kalimat agar rumah sakit mengikuti peraturan yang
lebih ketat, yakni rekomendasi pabrik atau hukum, peraturan, dan regulasi
setempat
sebelumnya, menambahkan hasil inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan serta
tindakan korektif berdasarkan hasil-hasil tersebut
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan mengenai koreksi defisiensi yang
ditemukan pada inspeksi peralatan dan sistem penanggulangan kebakaran serta
menerapkan tindakan penanggulangan sementara hingga defisiensi ini
terkoreksi sepenuhnya
• FMS.8.4
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas cara-cara mengevaluasi program
keselamatan kebakaran
o EP 1: Menomori ulang FMS.7.1 1 dari edisi sebelumnya agar berfokus pada
partisipasi semua staf dari semua shift dalam evaluasi program keselamatan
kebakaran tahunan
o EP 2: Menomori ulang FMS.7.1 2 dari edisi sebelumnya agar mencakup
pengetahuan staf mengenai program keselamatan kebakaran rumah sakit
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk mendokumentasikan hasil
latihan/simulasi program penanggulangan kebakaran dan mengedukasi ulang staf
yang tidak lulus latihan/simulasi tersebut

• FMS.8.5
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.7.2 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan deskripsi mengenai merokok
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk melarang merokok di
semua area yang sedang dilakukan konstruksi atau renovasi
• Maksud dan Tujuan FMS.9 dan FMS.9.1: Menomori ulang dan memperluas
maksud dan tujuan Standar FMS.8 dari edisi sebelumnya agar mencantumkan
maksud dan tujuan Standar FMS.9.1 yang baru agar berfokus pada pengelolaan
peralatan medis di seluruh rumah sakit, termasuk pengkajian risiko tahunan
• FMS.9
o Standar: Menomori ulang dan mengadaptasi sebagian Standar FMS.8 dari edisi
sebelumnya
o EP 1: Menomori ulang FMS.8, EP 1 dari edisi sebelumnya dan
mengklarifikasi bahwa program pengelolaan peralatan medis harus
tersedia dalam bentuk tertulis
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk mendokumentasikan pengkajian
tahunan terkait risiko peralatan medis
memastikan bahwa risiko terkait peralatan medis telah dikurangi atau
dihilangkan
• FMS.9.1
o Standar Baru: Memindahkan konsep mengenai inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaan preventif peralatan medis dari Standar FMS.8 edisi
sebelumnya menjadi satu standar baru
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan agar program pengelolaan
peralatan medis mencakup semua peralatan medis yang ada di rumah
sakit, baik yang milik rumah sakit maupun bukan milik rumah sakit
o EP 2-4: Menomori ulang FMS 8, EP 2-4 dari edisi sebelumnya
• FMS.9.2
oStandar: Menomori ulang Standar FMS.8.1 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan ekspektasi bagi rumah sakit untuk
melakukan analisis akar masalah sebagai respons terhadap setiap kejadian
sentinel
o EP 2: Mengklarifikasi mengenai pelaporan harus dilakukan melalui proses
pelaporan KTD dan insiden yang baku di rumah sakit
• FMS.10
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.9 dari edisi sebelumnya;
memperluas definisi utilitas kritis/penting agar mencakup gas medis
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengembangkan dan
menerapkan program pengelolaan sistem utilitas yang juga tersedia dalam
bentuk tertulis
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pengkajian risiko tahunan terkait
sistem utilitas
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan mengenai pemantauan guna
memastikan bahwa risiko sistem utilitas dikurangi atau dihilangkan
(menggabungkan konsep dari FMS.9.1, EP 1–4 edisi sebelumnya)
• FMS.10.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menomori ulang dan mengadaptasi Standar
FMS.9 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan, menomori ulang dan mengadaptasi FMS.9, EP 2 dan 3 dari
edisi sebelumnya
o EP 3: Mengadaptasi FMS.9.1, EP 4 dari edisi sebelumnya
• FMS.10.2
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menggabungkan, menomori ulang, dan

memperluas Standar FMS.9.2 dan FMS.9.2.1 dari edisi sebelumnya
sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan, menomori ulang, dan memperluas standar FMS.9.2 EP 1
dan 2 dari edisi sebelumnya agar mencakup gas medis
o EP 3: Menomori ulang dan memperluas FMS.9.2, EP 4 agar mencakup pengkajian
dan pengurangan risiko gangguan, kontaminasi, dan kegagalan utilitas penting
yang dicantumkan dalam EP 2
o EP 4: Menggabungkan, menomori ulang dan merevisi FMS.9.2.1, EP 1 dan 2 dari
edisi sebelumnya agar rumah sakit menguji ketersediaan dan mutu sumber air
alternatif setidaknya setiap tahun dan mendokumentasikan hasilnya
o EP 5: Menomori ulang FMS.9.2.1, EP 3 dari edisi sebelumnya, dan menambahkan
persyaratan untuk mendokumentasikan hasil pengujian
o EP 6: Menomori ulang FMS.9.2.1, EP 5 dari edisi sebelumnya
• Maksud dan Tujuan FMS.10.3 dan FMS.10.3.1: Merevisi maksud dan tujuan Standar
FMS.9.3 dari edisi sebelumnya dan menggabungkannya dengan informasi
tambahan untuk Standar FMS.10.3.1 yang baru mengenai mutu air di layanan
kedokteran gigi dan hemodialisis serta tindakan penanggulangan masalah terkait
mutu air
• FMS.10.3
o EP 1 dan 2: Menomori ulang FMS.9.3, EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 3 dan 4: Menomori ulang FMS.10.3, EP 4 dan 5 dari edisi sebelumnya
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan mengenai uji dan pengolahan aliran air bagi
unit kedokteran gigi
• FMS.10.3.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Memindahkan konsep kepatuhan
terhadap standar profesional untuk menguji air yang digunakan untuk
hemodialisis guna melihat ada-tidaknya kontaminan dari Standar FMS.9.3
menjadi satu standar baru.
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan bagi layanan hemodialisis rumah sakit
untuk mengikuti standar industri dan pedoman profesional dalam memelihara
mutu air dan menerapkan langkah-langkah pengendalian
sebelumnya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk melakukan disinfeksi rutin
terhadap sistem distribusi air hemodialisis
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk menguji semua mesin
hemodialisis setiap tahun dan mendokumentasikan hasilnya
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan untuk menetapkan dan menerapkan proses
untuk memroses ulang dialyzer
• FMS.11
o Standar: Menomori ulang dan mengadaptasi Standar FMS.6 dari edisi
sebelumnya untuk menekankan bahwa rumah sakit harus mempersiapkan diri
dalam menghadapi kondisi darurat baik internal maupun eksternal
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar membahas evaluasi elemen struktural apa
yang dapat dilakukan terhadap bangunan rumah sakit dan merencanakan
respons ketika staf mungkin tidak dapat datang ke rumah sakit dalam keadaan
darurat; merevisi daftar butir yang harus dibuatkan prosesnya dalam program
manajemen keadaan darurat dan bencana rumah sakit, termasuk proses
perencanaan untuk sumber listrik dan air alternatif (yang juga merupakan
bagian dari Standar FMS.10.2 yang direvisi)
o EP 1: Menomori ulang dan memperluas EP 3 standar FMS.6 dari edisi
sebelumnya agar mencakup daftar elemen penting dalam bagian maksud dan
tujuan yang telah direvisi.
o EP 2 dan 3: Menomori ulang FMS.6, EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya

o EP: 4: Menomori ulang dan merevisi EP 4 standar FMS.6 dari edisi
sebelumnya agar memasukkan daftar elemen penting dalam bagian maksud
dan tujuan ke dalam program penanggulangan keadaan darurat dan bencana
o EP 5 dan 6: Menomori ulang FMS.6, EP 5 dan 6 dari edisi sebelumnya
• FMS.12
o Standar: Menomori ulang Standar FMS.4.2.1 EP 1–3 dari edisi sebelumnya serta
memperluas standar agar mencakup kegiatan pemeliharaan yang memengaruhi
perawatan pasien
o Maksud dan Tujuan: Memasukkan contoh risiko pada setiap individu di
rumah sakit; merevisi daftar elemen penting untuk dimasukkan dalam
pengkajian risiko prakonstruksi, menambahkan prosedur terkait limbah
berbahaya, keselamatan kebakaran, keamanan, dan keadaan darurat
• FMS.13
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menomori ulang dan FMS.11–FMS.11.2 dari
edisi sebelumnya
o EP 1: Menomori ulang FMS.11, EP 1 dari edisi sebelumnya dan mengklarifikasi
bahwa hasil pengujian harus didokumentasikan
o EP 2: Menomori ulang FMS.11, EP 2 dari edisi sebelumnya dan memperluas
persyaratan agar berlaku bagi semua pihak yang perlu diberikan pelatihan
o EP 3-6: Menomori ulang FMS.11.1, EP 1–4 dari edisi sebelumnya, membatasi EP 5
yang direvisi agar berlaku bagi staf sesuai dengan peran dan tanggung jawab
mereka masing-masing
• Apendiks Baru
o Memberikan contoh langkah penanggulangan sementara berupa
tindakan yang dapat diambil untuk memastikan keselamatan penghuni
gedung pada saat fitur dan sistem penanganan kebakaran rusak,
terganggu, atau tidak dapat dioperasikan karena konstruksi,
pemeliharaan, atau rusak maupun sedang diperbaiki
o Tindakan ini tidak wajib dilakukan, namun dapat digunakan sebagai contoh
tindakan yang dapat memenuhi persyaratan Standar FMS.8 dan FMS.8.3
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)

• Gambaran Umum: Menekankan ulang bahwa proses kredensial bagi praktisi
kesehatan yang berlisensi adalah cara yang sangat baik bagi rumah sakit untuk
melindungi pasien
• SQE.3, Maksud dan Tujuan: Menambahkan ekspektasi bahwa proses
evaluasi sebelum memperkerjakan anggota staf klinis harus meliputi
pengkajian terhadap kemampuan anggota staf tersebut untuk
mengoperasikan peralatan medis dan alarm klinis, serta manajemen obat-
obatan yang spesifik untuk area di mana staf tersebut akan dipekerjakan
• SQE.7
o EP 3: Memecah dan mengklarifikasi persyaratan mengenai orientasi
pegawai yang akan mendampingi praktisi mandiri dan ikut memberikan
perawatan dan pelayanan
o EP 4: Menggabungkan EP ini dengan EP 3 dari edisi sebelumnya agar melibatkan
sukarelawan dalam program orientasi rumah sakit
• Maksud dan Tujuan SQE.8.1 dan SQE.8.1.1: Memperluas maksud dan tujuan
Standar SQE.8.1 dari edisi sebelumnya agar mencakup Standar SQE.8.1.1
yang baru, serta menyajikan contoh staf tambahan
• SQE.8.1
o Standar: Memecah Standar SQE.8.1 yang mensyaratkan bahwa staf harus
memiliki kompetensi mengenai teknik resusitasi yang tepat, sehingga
berfokus pada anggota staf yang memberikan perawatan bagi pasien
(SQE.8.1) dan staf lain yang ditentukan oleh rumah sakit (SQE.8.1.1)
o EP 1: Memecah EP 1 dari edisi sebelumnya agar membedakan mengenai

kebutuhan pelatihan bantuan hidup dasar bagi semua staf yang memberikan
pelayanan klinis, termasuk dokter, (SQE.8.1) dan staf lain yang tidak
memberikan pelayanan bagi pasien (standar SQE.8.1.1 baru)
o EP 2: Mengklarifikasi bahwa tingkat pelatihan bantuan hidup (dasar atau
lanjut) harus sesuai dengan peran staf yang memberikan pelayanan klinis
o EP 3 dan 4: Persyaratan bagi staf yang memberikan pelayanan klinis
masih sama seperti pada SQE.8.1 edisi sebelumnya, dan persyaratan
yang sama kini berlaku juga bagi staf yang tidak memberikan
pelayanan bagi pasien seperti yang tercantum dalam SQE.8.1.1 EP 2
dan 3 edisi ini.
• SQE.8.1.1
o Standar: Memecah Standar SQE.8.1 yang mensyaratkan bahwa staf harus
memiliki kompetensi mengenai teknik resusitasi yang tepat, sehingga
berfokus pada anggota staf yang memberikan perawatan bagi pasien
(SQE.8.1) dan staf lain yang ditentukan oleh rumah sakit (SQE.8.1.1)
o EP 1: Memecah SQE.8.1 EP 1 dari edisi sebelumnya agar membedakan
mengenai kebutuhan pelatihan bantuan hidup dasar bagi semua staf yang
memberikan pelayanan klinis (SQE.8.1) dan staf lain yang tidak memberikan
pelayanan bagi pasien (standar SQE.8.1.1 baru)
o EP 2: Menduplikasi SQE.8.1 EP 3 dari edisi sebelumnya dan memberlakukan
persyaratan ini bagi staf non-klinis yang telah lulus pelatihan bantuan hidup
dasar
o EP 3: Menduplikasi SQE.8.1, EP 4 mensyaratkan bahwa staf yang telah
ditentukan mendapat pelatihan ulang mengenai bantuan hidup dasar
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui
• SQE.8.2
o Maksud dan Tujuan: Memindahkan pemeriksaan dan imunisasi preventif dari
daftar elemen penting yang harus dibahas dalam program kesehatan dan
keselamatan pegawai; menambahkan konten mengenai compassion fatigue dan staff
burnout yang dapat dialami praktisi kesehatan; mengeluarkan konten Standar
SQE.8.2.1 pada edisi sebelumnya dan merevisi serta memperluasnya sebagai
maksud dan tujuan Standar SQE.8.3 yang baru
o EP 2: Mengingat adanya perubahan dalam bagian maksud dan tujuan, dilakukan
revisi terhadap daftar elemen penting yang harus ada dalam program kesehatan
dan keselamatan staf rumah sakit
o EP 6 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk menciptakan
budaya kesejahteraan (wellness) untuk mendukung kesejahteraan fisik dan mental
• SQE.8.3
o Standar: Menomori ulang Standar SQE.8.2.1 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Memindahkan dan memperluas Standar SQE.8.2.1 dari edisi
sebelumnya
o EP 1 dan 2: Memecah SQE.8.2.1, EP 1 dari edisi sebelumnya, agar berfokus pada
identifikasi risiko infeksi (EP 1) dan program imunisasi dan vaksinasi staf (EP 2)
o EP 3 dan 4: Menomori ulang SQE.8.2.1, EP 2 dan 3 dari edisi sebelumnya
• SQE.11
o Maksud dan Tujuan: Mengubah istilah ongoing monitoring and evaluation
(evaluasi dan pemantauan berkelanjutan) menjadi ongoing professional practice
evaluation (evaluasi praktik profesional berkelanjutan) (di bab ini dan di
seluruh buku standar) serta merevisi definisinya agar selaras dengan praktik
profesional yang dianut saat ini
o EP 2: Menggabungkan EP 2 dengan EP 3 dari edisi sebelumnya
• SQE.13, Maksud dan Tujuan: Mengklarifikasi bahwa verifikasi sumber primer
dilakukan untuk semua perawat; dan menjabarkan pengecualian terkait waktu
untuk survei inisial akreditasi JCI, yang hanya berlaku untuk verifikasi kredensial
• SQE.15, Maksud dan Tujuan: Mengklarifikasi bahwa verifikasi sumber primer
dilakukan untuk semua praktisi kesehatan; dan menjabarkan pengecualian terkait
waktu (dikurangi dari 3 tahun menjadi 12 bulan) untuk survei inisial akreditasi JCI,
yang hanya berlaku untuk verifikasi kredensial
Manajemen Informasi (MOI)

• Gambaran Umum: Menekankan pentingnya melindungi informasi pasien
• MOI.1
o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menyebutkan secara khusus kelompok
yang mungkin membutuhkan informasi yang berasal proses manajemen
informasi, seperti pihak yang menyediakan layanan klinis, pimpinan rumah
sakit, serta pihak eksternal yang mungkin membutuhkan data dan informasi
dari rumah sakit
o EP 1-3: Mengklarifikasi bahwa rumah sakit harus merencanakan dan
menerapkan proses untuk memenuhi kebutuhan akan informasi, dan bukan
hanya mempertimbangkan kebutuhan informasi tersebut.
o EP 4: Memperluas elemen penilaian agar mencantumkan mengenai ketersediaan
staf yang terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya
• Maksud dan Tujuan MOI.2 dan MOI.2.1: Memperluas maksud dan tujuan agar
membahas mengenai langkah-langkah pengamanan dan perlindungan data serta
informasi, termasuk untuk rekam medis kertas maupun elektronik, keamanan sistem
informasi elektronik, proses untuk memberikan akses dan memantau akses tersebut,
serta praktik langkah dan strategi pengamanan terbaik
• MOI.2
o Standar: Direvisi agar mencantumkan persyaratan tentang proses untuk mengelola
dan mengendalikan akses terhadap data dan informasi
o EP 1: Menggabungkan EP 1–3 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menggabungkan, menomori ulang, dan mengadaptasi EP 4 dan serta MOI.11,
EP 1 dan 4 dari edisi sebelumnya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan mengenai proses untuk memberikan
akses kepada pihak-pihak yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi sesuai dengan tingkat akses mereka
o EP 4: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 5 standar MOI.11 dari
edisi sebelumnya agar hanya memberikan akses terhadap data sesuai
dengan tingkat akses masing-masing pihak
o EP 5: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 2 standar MOI.11 dari edisi
sebelumnya agar hanya mengizinkan individu menulis dalam rekam medis
sesuai dengan tingkat akses mereka
• MOI.2.1
o Standar: Menggabungkan, menomori ulang, dan mengadaptasi Standar MOI.2 dan
MOI.6 dari edisi sebelumnya
o EP 1 baru: Menambahkan persyaratan untuk melakukan dan
mendokumentasikan pengkajian risiko tahunan untuk mengidentifikasi dan
menentukan prioritas risiko terhadap keamanan data.
o EP 2: Menggabungkan dan menomori ulang standar MOI.6, EP 1 dan 2 dari edisi
sebelumnya
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk menerapkan praktik
pengamanan data terbaik untuk melindungi dan mengamankan data dan
informasi
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengidentifikasi, menerapkan,
dan memantau sasaran serta tindakan perbaikan untuk mengurangi atau
menghilangkan risiko terkait keamanan data
• MOI.3
o Maksud dan Tujuan: Mengklarifikasi bahwa “informasi lainnya”

meliputi pesan teks dan e-mail yang berisi informasi untuk rekam
medis
o EP 1: Mengklarifikasi bahwa masa retensi harus sesuai dengan hukum dan
peraturan setempat
• MOI.4
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan informasi mengenai pemahaman staf
dan pasien akan singkatan yang digunakan, serta mengklarifikasi prinsip-
prinsip yang berlaku untuk rekam medis dan setiap komunikasi elektronik,
seperti e-mail dan pesan teks, yang digunakan untuk berkomunikasi
mengenai perawatan pasien
• MOI.5
o Maksud dan Tujuan: Memperluas maksud dan tujuan agar membahas mengenai
penyebaran data secara tepat waktu, baik kepada pegawai internal maupun
eksternal rumah sakit
o EP 1: Memperluas EP agar mengidentifikasi kelompok yang mungkin
membutuhkan data dan informasi
o EP 2: Mengklarifikasi bahwa data dan informasi diterima dengan cara yang
mendukung kesinambungan perawatan pasien
o EP 3: Mengklarifikasi bahwa pengguna data dapat berasal dari dalam maupun luar
rumah sakit
o EP 4: Menekankan bahwa staf membutuhkan akses terhadap data dan
informasi agar dapat memberikan pelayanan secara aman dan efektif
• MOI.6
o Standar: Menomori ulang dan memperluas Standar MOI.7 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Memperluas deskripsi manfaat dari pendidikan dan
pelatihan serta menyajikan informasi tentang pelatihan yang berkelanjutan
beserta contohnya
o EP 1: Menggabungkan dan memperluas standar MOI.7 EP 1 dan 2 dari
edisi sebelumnya agar mencantumkan mengenai staf klinis dan
membahas pelatihan mengenai sistem informasi dan keamanan
informasi
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk memberikan
edukasi dan pelatihan serta mengkaji staf yang menggunakan sistem rekam
medis elektronik untuk memastikan bahwa staf tersebut dapat melaksanakan
tanggung jawabnya secara efektif dan efisien
• MOI.7
o Standar: Menomori ulang Standar MOI.8 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Menambahkan komponen kunci untuk mengidentifikasi
dan melacak dokumen yang sedang beredar agar dimasukkan dalam
dokumen pedoman pengelolaan kebijakan dan prosedur (dari standar MOI.8,
EP 3 edisi sebelumnya, sampai butir h)
o EP 1: Mengingat adanya perubahan pada maksud dan tujuan, EP ini
diperluas dengan menambahkan komponen kunci yang harus
dimasukkan dalam pedoman tertulis mengenai pengelolaan dokumen
o EP 3: Menomori ulang MOI.8, EP 4 dari edisi sebelumnya
• MOI.7.1: Menomori ulang Standar MOI.8.1 EP 1-4 dari edisi sebelumnya
• Maksud dan Tujuan MOI.8 dan MOI.8.1: Menomori ulang maksud dan tujuan
Standar MOI.9 dan MOI.9.1 dari edisi sebelumnya serta menambahkan
pembahasan mengenai penggunaan fungsi salin-dan-tempel, pengisian otomatis,
koreksi otomatis, serta fungsi dokumentasi lainnya
• MOI.8
o EP 1: Menggabungkan dan memperluas Standar MOI.9 EP 1 dan 2 dari
edisi sebelumnya, agar kini mensyaratkan bahwa dua pengidentifikasi unik
digunakan untuk rekam medis pasien

o EP 3: Menggabungkan, menomori ulang, dan memperluas standar MOI.11.1.1
EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 4 dan 5: Menomori ulang dan memperluas standar MOI.11.1.1 EP 3 dan 4
• MOI.8.1
o Standar: Menomori ulang Standar MOI.9.1 dari edisi sebelumnya
o EP 2: Menomori ulang MOI.9.1, EP 2 dari edisi sebelumnya, dan
mengklarifikasi bahwa rekam medis harus berisi informasi yang cukup
untuk mendukung kesinambungan perawatan
o EP 3: Menggabungkan MOI.9.1 EP 3 dan 4 dari edisi sebelumnya
• MOI.9
o Standar: Menomori ulang Standar MOI.11.1 EP 1-3 dari edisi sebelumnya
o Maksud dan Tujuan: Mengambil informasi yang sesuai dari maksud dan
tujuan standar MOI.11 dan MOI.11.1 dari edisi sebelumnya dan
menambahkan informasi mengenai penggunaan asisten dokumentasi atau
juru tulis
o EP 5 baru: Menambahkan persyaratan mengenai penggunaan juru tulis yang
membantu pendokumentasian dalam rekam medis pasien
• MOI.10: Menomori ulang Standar MOI.12 dari edisi sebelumnya dan
menghapus referensi mengenai kelengkapan rekam medis (yang
dicantumkan dalam EP)
• MOI.11
o Standar serta Maksud dan Tujuan baru: Menambahkan persyaratan bagi
pimpinan rumah sakit untuk menentukan individu kompeten yang akan
bertanggung jawab atas sistem teknologi informasi kesehatan
o Maksud dan Tujuan: Dikembangkan dari maksud dan tujuan standar MOI.13
dari edisi sebelumnya dan diperluas agar membahas mengenai pentingnya
sistem teknologi informasi kesehatan dan individu yang bertanggung jawab
atas teknologi informasi kesehatan tersebut, termasuk menentukan tanggung
jawab utama dari individu tersebut
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 4 standar GLD.7 dari edisi
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan mengenai individu kompeten
yang akan bertanggung jawab atas sistem teknologi informasi kesehatan
rumah sakit
o EP 3: Menggabungkan, menomori ulang, dan memperluas standar MOI.13 EP 1
o EP 4: Menomori ulang dan memperluas standar MOI.13 EP 3 dari edisi
sebelumnya, menambahkan persyaratan untuk memantau sistem teknologi
informasi kesehatan dan menerapkan tindakan perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi pemantauan tersebut
• MOI.12
menjaga keamanan dan kerahasiaan informasi pasien jika rumah sakit
mengizinkan komunikasi menggunakan telepon selular untuk mengirimkan
pesan teks, email, dan/atau komunikasi lainnya (menyadur beberapa konsep
dari Standar COP.2.2 dari edisi sebelumnya)
o EP 1: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 5 standar COP.2.2 dari edisi
sebelumnya
o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan untuk menerapkan pedoman
keamanan informasi dan proses pengamanan yang sesuai jika rumah sakit
menggunakan telepon selular untuk mengomunikasikan data dan informasi
pasien
o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan untuk mendokumentasikan setiap
data dan informasi yang diberikan melalui pesan teks atau e-mail pada
telepon selular ke dalam rekam medis pasien
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk memperoleh persetujuan pasien
untuk berpartisipasi dalam suatu portal pasien elektronik dan/atau menerima
pesan teks maupun email dari rumah sakit
o EP 5: Menomori ulang dan mengadaptasi EP 6 standar COP.2.2 dari edisi
sebelumnya, memperluas bahasan tentang platform komunikasi potensial, dan
menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk menjawab pertanyaan
pasien secara tepat waktu
• MOI.13
o Maksud dan Tujuan: Direvisi agar mencantumkan informasi dan menyajikan
contoh mengenai komunikasi sebelum waktu henti (downtime) terencana
maupun komunikasi selama waktu henti tidak terencana serta strategi untuk
pemulihan sistem
o EP 1 dan 2: Menomori ulang MOI.14, EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya
o EP 3: Menomori ulang dan memperluas standar MOI.14 EP 3 agar menekankan
bahwa layanan yang diselenggarakan oleh vendor pihak ketiga harus dimasukkan
juga dalam program pengelolaan waktu henti
o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk mengidentifikasi strategi komunikasi
internal dan eksternal untuk waktu henti terencana dan tidak terencana
o EP 5: Menomori ulang dan memperluas MOI.14 EP 4 dari edisi sebelumnya agar
membahas tentang cara menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi pasien
Pendidikan Profesi Medis (MPE)

Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP)

Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi

• Menuliskan garis besar di bagian awal bab yang memudahkan pembaca untuk
menemukan informasi yang dicari dalam bab ini
• Merevisi bagian “Proses Aplikasi” untuk mengklarifikasi proses E-App serta kerangka
waktu submisi aplikasi
• Memindahkan bagian tentang survei validasi dari bagian “Survei Penuh” karena survei
ini jarang dilakukan
• Mengklarifikasi informasi mengenai biaya penjadwalan ulang pada bagian
“Pembatalan Survei”
• Menyajikan informasi mengenai biaya penjadwalan ulang pada bagian “Penundaan
Survei”
• Memperbarui informasi di bagian “Jadwal Pembayaran Biaya Survei”
• Menyelaraskan informasi di bagian “Keputusan Akreditasi” dan “Mengajukan
Banding Terhadap Keputusan Penolakan atau Penarikan Akreditasi” dengan
kebijakan JCI yang terkini
Glosarium
• Menyamakan glosarium untuk semua program akreditasi dan sertifikasi JCI sehingga
terjadi penambahan, revisi substansial, serta penghapusan istilah-istilah tertentu.
<CHAPTER HEADER>Pendahuluan
Bagian Pendahuluan ini menyajikan dan menjelaskan bagaimana Joint Commission
International (JCI) menyusun Buku Standar Akreditasi Joint Commission International
untuk Rumah Sakit, Edisi Ke-7. Sebagaimana dalam enam edisi sebelumnya, telah
berusaha mencerminkan pemikiran terbaru terkait praktik dan konsep keselamatan
pasien untuk membantu rumah sakit yang sudah terakreditasi dan belum terakreditasi
untuk menemukan risiko-risiko keselamatan yang paling mendesak dan bergerak maju
untuk mencapai peningkatan mutu yang berkesinambungan. Kami berharap kami dapat
mendukung usaha Anda untuk terus bekerja menciptakan pelayanan kesehatan yang
seaman mungkin..
Bacalah bab ini terlebih dahulu untuk memahami struktur dan isi buku standar ini.
Pendahuluan ini menyajikan informasi mengenai topik-topik berikut:
• Nilai dari akreditasi JCI
• Proses penyusunan standar
• Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir
• Bagaimana menerapkan standar-standar ini di rumah sakit Anda
• Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini
• Persyaratan kelayakan umum
Setelah Anda memiliki pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana menggunakan
buku standar ini, baca bagian “Persyaratan Kelayakan Umum” pada pengantar ini untuk
memeriksa apakah rumah sakit Anda memenuhi syarat untuk akreditasi JCI. Kemudian
biasakanlah diri Anda dengan bab-bab standar JCI dan pahami bagaimana standar
tersebut membuat pelayanan kesehatan lebih aman.
Jika setelah membaca terbitan ini Anda mempunyai pertanyaan mengenai standar-
standar atau proses akreditasi, mohon menghubungi JCI di JCIAccreditation@jcrinc.com.
<L1 Header>Nilai dari Akreditasi JCI

JCI adalah pemberi akreditasi layanan kesehatan terbesar di dunia. Gold Seal of
Approval® milik JCI adalah tolok ukur yang diakui secara luas sebagai proses evaluasi
paling komprehensif dalam industri pelayanan kesehatan.
Standar JCI dirancang untuk:

• Memastikan adanya lingkungan yang aman dan dapat mengurangi risiko bagi
penerima dan pemberi perawatan
• Menawarkan tolok ukur (benchmark) yang dapat diukur untuk mutu dan
keselamatan pasien
• Menstimulasi dan mendemonstrasikan perbaikan yang berkelanjutan melalui
proses yang andal
• Memperbaiki luaran dan pengalaman pasien
• Meningkatkan efisiensi
• Mengurangi biaya melalui perawatan terstandardisasi
Dengan sasaran tersebut, berikut manfaat akreditasi JCI bagi organisasi Anda:
• Memberikan panduan untuk manajemen organisasi kesehatan: JCI merancang
standar untuk membantu pimpinan rumah sakit agar dapat secara efisien dan
efektif mengelola organisasinya dan memberikan perawatan pasien dengan mutu
perawatan dan keselamatan pasien yang terjamin.
• Meningkatkan edukasi staf: Proses akreditasi dirancang untuk menjadi sarana
edukasi. Surveior JCI akan berbagi kiat pendekatan praktik terbaik dan strategi
yang dapat membantu rumah sakit Anda memenuhi maksud dan tujuan standar
dengan lebih baik, dan yang lebih penting lagi, dapat meningkatkan kinerja
operasional sehari-hari.
• Membantu mengatur dan memperkuat upaya perbaikan Anda: Akreditasi
mencakup konsep perbaikan kinerja yang membantu Anda terus meningkatkan
mutu dan membakukan proses perawatan, tata laksana, dan pelayanan Anda.
• Memberi Anda keunggulan kompetitif: Mendapat penghargaan akreditasi adalah
bukti nyata bagi pasien dan masyarakat bahwa rumah sakit Anda berkomitmen
untuk memberikan mutu tertinggi, serta perawatan dan pelayanan teraman. Ini
juga membedakan Anda dari rumah sakit lain yang menawarkan jenis perawatan,
tata laksana, dan pelayanan yang sama.
<L1 Header>Proses Penyusunan Standar

Proses penyusunan standar JCI dilaksanakan melalui kolaborasi antara JCI, rumah sakit-
rumah sakit yang telah terakreditasi, dan ahli dalam bidang mutu dan keselamatan
pasien yang berasal dari berbagai negara. Edisi ke-7 ini ikut memperhitungkan
perkembangan bidang ilmu peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
pengalaman dari organisasi-organisasi yang menggunakan standar akreditasi rumah
sakit edisi ke-6 untuk meningkatkan keselamatan dan mutu pelayanan pasien di
organisasi mereka masing-masing.
Berikut hal-hal yang dilakukan oleh tim penyusun standar JCI untuk melakukan revisi
terhadap edisi ini:
• Melakukan diskusi kelompok terarah dengan para pimpinan rumah sakit yang
telah terakreditasi JCI dan para ahli dalam bidang pelayanan kesehatan sehingga
dapat memperoleh persepsi yang luas dari seluruh penjuru dunia
• Telaah pustaka untuk praktik dan proses berbasis bukti yang terbaru, serta
sumber berwenang untuk pedoman industri, untuk mendukung standar baru dan
yang telah direvisi
• Mengumpulkan masukan dari para ahli dan individu lainnya dari bidang ilmu yang
spesifik dan relevan, termasuk pelaku survei (surveior) dan konsultan JCI
• Diskusi dan arahan terkait penyusunan dan revisi standar dengan Panel
Penasihat Standar (Standards Advisory Panel), yakni suatu panel internasional
beranggotakan 13 orang yang terdiri atas para ahli dengan pengalaman yang luas
di berbagai bidang pelayanan kes
• Memperoleh arahan dari para ahli untuk setiap subjek standar yang berasal dari
berbagai rumah sakit di seluruh dunia
• Meminta rumah sakit yang telah terakreditasi untuk melakukan tinjauan secara
daring atas standar-standar yang direvisi dan mendorong partisipasi dalam

tinjauan ini melalui media sosial dan situs web JCI
Secara keseluruhan, revisi standar dipengaruhi dan dilakukan berdasarkan sumber-

sumber rujukan berikut:
• Saran yang dikemukakan dalam diskusi kelompok terarah, dari panel penasihat
dan ahli subjek standar, serta tinjauan lapangan untuk membahas masalah
keselamatan dan mutu perawatan pasien yang tidak tercakup dalam edisi
sebelumnya
• Permintaan klarifikasi atas persyaratan dan ekspektasi untuk standar tertentu
• Perkembangan praktik pelayanan kesehatan, pedoman berbasis bukti, dan
lingkungan pelayanan kesehatan yang terus berubah
<L2>Frekuensi Pembaruan Standar

JCI mengumpulkan informasi dan pengalaman terkait standar secara berkelanjutan. Jika
suatu standar tidak lagi mencerminkan praktik pelayanan kesehatan kontemporer,
teknologi yang umumnya tersedia, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka JCI
akan merevisi atau menghapus standar tersebut. Sesuai praktik saat ini, standar akan
direvisi dan dipublikasikan kira-kira setiap tiga atau empat tahun. JCI memberi tahu
organisasi yang terakreditasi tentang perubahan yang dibuat terhadap standar antara
dua edisi buku standar. Standar baru dan revisi standar dipublikasikan setidaknya enam
bulan sebelum tanggal efektif untuk menyediakan waktu bagi organisasi untuk
sepenuhnya mematuhi standar yang direvisi.
<L2>Tanggal Efektif Buku Standard

Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International Edisi Ke-7 akan
mulai berlaku (efektif) tanggal 1 Oktober 2020:
1. Untuk rumah sakit yang saat ini sudah mendapatkan akreditasi, pada tanggal
tersebut Anda diharapkan telah sepenuhnya mematuhi semua standar baru dan
standar yang direvisi pada buku standar edisi ke-7.
2. Untuk rumah sakit yang sedang berusaha memperoleh akreditasi untuk pertama
kalinya, setelah tanggal tersebut, keputusan mengenai status akreditasi Anda
akan didasarkan pada standar-standar yang ada pada buku standar edisi ke-7.
Jika Anda melamar untuk survei akreditasi dan survei Anda dijadwalkan sebelum
tanggal 1 Oktober 2020, maka survei lapangan yang dilakukan akan
menggunakan buku standar edisi ke-6.
<L1 Header>Bagaimana Standar-standar ini Diorganisasi

Buku standar ini meliputi semua persyaratan, maksud dan tujuan, serta elemen
penilaian (EP) untuk rumah sakit dan rumah sakit pendidikan. Standar ini diorganisasi
menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan.
Pendekatan ini merupakan pendekatan yang paling banyak digunakan di seluruh dunia
dan telah divalidasi melalui penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.
Buku standar ini berisi empat bagian utama:
1. Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Bagian I) yang menguraikan persyaratan
khusus untuk berpartisipasi dalam akreditasi dan mempertahankan penghargaan
akreditasi
2. Standar yang berkaitan dengan penyelenggaraan pelayanan pasien (Bagian II)
3. Standar yang berkaitan dengan penyelenggaraan manajemen organisasi yang
baik, aman, dan efektif (Bagian III)

4. Standar khusus untuk rumah sakit pendidikan, yang berkaitan dengan
pendidikan profesi medis dan penelitian dengan subjek manusia (Bagian IV)
Standar-standar ini berlaku di seluruh rumah sakit, termasuk setiap departemen, unit,
maupun layanan yang ada dalam rumah sakit tersebut.
Selain persyaratan akreditasi, buku standar ini mencakup bab "Pendahuluan" yang
menjelaskan kebijakan akreditasi utama, glosarium, dan indeks. "Ringkasan Perubahan
pada Buku Standar" juga disertakan di bagian depan buku standar ini.
Buku penyerta berjudul Panduan Proses Survei Joint Commission International untuk
Rumah Sakit Edisi ke-7 dapat membantu rumah sakit dan rumah sakit pendidikan
mempelajari dan mempersiapkan survei langsung terkait akreditasi JCI. Selama survei
langsung ini, surveior mengumpulkan informasi mengenai kepatuhan terhadap standar
di seluruh rumah sakit. Keputusan akreditasi didasarkan pada tingkat kepatuhan rumah
sakit secara keseluruhan terhadap standar-standar dalam buku standar ini.
<L2 Header>Elemen-elemen dalam Bab Standar

Setiap bab standar dalam Bagian II, III, dan IV berisi elemen-elemen berikut:
• Gambaran Umum: Gambaran umum terletak di awal setiap bab. Gambaran
umum menjelaskan tujuan bab dan prinsip-prinsip yang mendasari disusunnya
standar tersebut.
• Daftar standar: Bagian ini menunjukkan bagaimana bab tersebut disusun dan
menyediakan kerangka acuan untuk penomoran standar.
• Standar: Standar (juga disebut persyaratan) adalah pernyataan yang menentukan
ekspektasi kinerja dan/atau struktur atau fungsi yang harus ada agar organisasi
dapat diakreditasi oleh JCI dan agar organisasi dapat menyelenggarakan
perawatan, tata laksana, dan pelayanan yang aman, dan bermutu tinggi.
Kepatuhan terhadap standar ini dievaluasi selama survei langsung di lapangan.
• Lambang: Beberapa standar diikuti oleh lambang . Standar tersebut
mengharuskan rumah sakit untuk memiliki kebijakan, prosedur, program, atau
dokumen tertulis lainnya untuk proses tertentu. Semua kebijakan, prosedur, dan
program tertulis akan dinilai di standar MOI.7 dan MOI.7.1.
• Maksud dan Tujuan: Bagian maksud membantu menjelaskan makna penuh dari
suatu standar dengan memberikan latar belakang tambahan, justifikasi, atau
informasi lainnya. Bagian tujuan menggambarkan tujuan atau alasan
dituliskannya standar tersebut dan bagaimana standar tersebut sesuai dengan
keseluruhan program serta menetapkan parameter untuk apa yang disyaratkan
oleh standar tersebut. Bagian maksud dan tujuan ini dapat dianggap bersifat
saran dan penjelas saja, serta tidak dinilai. Namun, daftar bernomor atau berbutir
huruf dalam pernyataan maksud dan tujuan mencantumkan elemen-elemen yang
diperlukan dan harus ada untuk memenuhi standar dan dibahas dalam EP
standar (lihat di bawah).
• Elemen penilaian (EP): EP adalah pernyataan yang merinci ekspektasi kinerja,
struktur, fungsi, atau proses spesifik yang harus ada agar suatu organisasi dapat
memenuhi standar dan menyelenggarakan perawatan, tata laksana, dan
pelayanan bermutu tinggi. EP ditinjau selama survei langsung di lapangan dan
diberi skor yang menentukan kepatuhan keseluruhan organisasi terhadap suatu
standar. Organisasi dapat menggunakan EP untuk melengkapi penjelasan
standar, membantu organisasi sepenuhnya memahami isi standar, membimbing

organisasi dalam persiapan akreditasi, dan memberikan edukasi bagi pimpinan
eksekutif, pimpinan departemen/layanan, praktisi kesehatan, dan staf lainnya
tentang standar tersebut.
• Contoh: Contoh disertakan dalam maksud dan tujuan berbagai standar untuk
mengilustrasikan ekspektasi kepatuhan dengan lebih baik. Untuk membuat
contoh lebih jelas bagi pengguna, kata contoh dicetak dalam teks tebal. Contoh
bersifat sebagai pelengkap saja dan tidak wajib dipatuhi serta tidak diberi skor.
• Catatan: Kadang-kadang, catatan digunakan untuk memberi informasi tambahan
atau klarifikasi bagi organisasi dan surveior. Catatan dapat memberikan
informasi tentang penerapan standar, mendefinisikan suatu istilah, atau
menjelaskan suatu konsep. (Definisi semua istilah kunci dijabarkan dalam
"Glosarium" di bagian belakang buku standar ini.)
• Referensi silang: Referensi silang dituliskan dalam tanda kurung setelah
pernyataan atau paragraf dalam bagian maksud dan tujuan dan dapat membantu
mengidentifikasi standar yang terkait, baik yang terletak di bab yang sama
maupun di bab yang berbeda. Referensi silang ini akan membantu pengguna
untuk dengan cepat menemukan konten terkait mengenai topik standar tertentu.
• Referensi: Referensi terletak di akhir setiap bab standar dan digunakan untuk
memberi organisasi dan surveior informasi tambahan atau klarifikasi tentang
konten yang dibahas dalam bab standar tertentu. Fitur ini menyajikan bahan
pendukung untuk standar dengan mengutip bukti penting yang dapat membantu
meningkatkan kepatuhan. Referensi yang dikutip dalam teks maksud dan tujuan
standar terdiri dari beberapa jenis tulisan — mulai dari penelitian klinis hingga
pedoman praktis.
<L2 Header>Standar JCI berada dalam Ranah Publik

Untuk membantu organisasi kesehatan dan lembaga umum yang berupaya
meningkatkan mutu perawatan pasien, standar akreditasi rumah sakit JCI (tanpa
pernyataan maksud dan tujuan serta EP) tersedia secara cuma-cuma dan dapat dilihat
oleh masyarakat internasional. Daftar standar JCI untuk akreditasi rumah sakit dapat
diunduh tanpa biaya dari situs web JCI di https://.jointcommissioninternational.org.
Organisasi yang memiliki pertanyaan tentang penerjemahan atau penggunaan standar
JCI harus meminta izin tertulis dengan menghubungi permissions@jcrinc.com.
<L1 Header> Menerapkan Standar di Rumah Sakit Anda

Meskipun setiap standar dalam Bagian II dan III berlaku untuk semua rumah sakit
pemohon akreditasi, terdapat dua situasi khusus yang harus dipertimbangkan ketika
menerapkan standar di rumah sakit:
<L2 Header> Mengikuti Standar yang Lebih Ketat

Rumah sakit harus menetapkan kebijakan dan prosedur yang sesuai dengan hukum
atau peraturan nasional, regional, dan lokal selain juga mematuhi standar JCI. Ketika
suatu konsep dibahas oleh standar JCI dan oleh hukum atau peraturan nasional atau
setempat, JCI mensyaratkan organisasi untuk mengikuti badan yang menetapkan
persyaratan secara lebih tinggi atau lebih ketat. Sebagai contoh, JCI mensyaratkan
bahwa rumah sakit menggunakan dua penanda identitas pasien untuk semua proses.
Apabila standar nasional mensyaratkan penggunaan tiga penanda identitas, maka

rumah sakit harus menggunakan tiga penanda identitas untuk memenuhi standar
nasional yang lebih ketat dibandingkan dengan standar JCI. Walaupun demikian, apabila
standar nasional yang sama memperbolehkan penggunaan nomor tempat tidur sebagai
penanda identitas – praktik yang secara gamblang dilarang oleh JCI – maka rumah sakit
dilarang menggunakan penanda identitas tersebut. Dalam hal ini, rumah sakit perlu
menggunakan tiga penanda identitas (persyaratan nasional yang lebih ketat) dan
dilarang untuk menggunakan nomor tempat tidur sebagai penanda identitas
(persyaratan JCI yang lebih ketat).
<L2 Header>Standar Rumah Sakit Pendidikan

Sementara fasilitas pelayanan medis untuk masyarakat, yang lebih dikenal dengan
nama rumah sakit atau pusat perawatan akut, menyediakan berbagai layanan dasar dan
spesialistis untuk pasien di komunitas lokal mereka, rumah sakit pendidikan juga
merupakan lokasi utama untuk pendidikan tenaga medis dan penelitian di bidang
kesehatan. JCI menyusun standar rumah sakit pendidikan karena JCI mengakui bahwa
rumah sakit pendidikan memiliki sumber daya unik untuk pendidikan profesi medis dan
penelitian dengan subjek manusia di komunitas dan negara tempat mereka beroperasi.
Namun, jika program pendidikan medis dan penelitian dengan subjek manusia secara
tidak secara khusus dimasukkan dalam kerangka kerja mutu, kegiatan pendidikan dan
penelitian ini sering kali menjadi terabaikan dalam program peningkatan mutu
perawatan pasien. Untuk mengatasi masalah ini, standar JCI di Bagian IV, bab
"Pendidikan Profesi Medis" (MPE) dan "Program Penelitian dengan Subjek Manusia"
(HRP), menyajikan kerangka kerja untuk mengintegrasikan program pendidikan medis
dan penelitian ke dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit pendidikan.
Banyak organisasi kesehatan dapat menganggap diri mereka sebagai rumah sakit
pendidikan, tetapi hanya organisasi yang memenuhi definisi JCI yang diwajibkan untuk
mematuhi standar MPE dan HRP yang disajikan dalam Bagian IV dari buku standar ini.
Rumah sakit pemohon akan dianggap memenuhi syarat sebagai rumah sakit pendidikan
oleh JCI jika memenuhi tiga kriteria berikut:
1. Rumah sakit tersebut terintegrasi (baik secara organisasi maupun administrasi)
dengan suatu fakultas kedokteran.
2. Rumah sakit tersebut merupakan lokasi utama tempat diselenggarakannya
pendidikan untuk (a) mahasiswa (dengan kata lain, program sarjana) dan (b)
peserta pendidikan dokter spesialis/pascasarjana (sebagai contoh, residen
PPDS-1 atau PPDS-2) dari suatu fakultas kedokteran.
3. Pada saat melamar untuk akreditasi, rumah sakit tersebut sedang melaksanakan
penelitian kedokteran dengan persetujuan dan pengawasan oleh suatu
Institutional Review Board (IRB) atau komite etik penelitian.
Semua rumah sakit yang memenuhi kriteria sebagai rumah sakit pendidikan harus
memenuhi persyaratan dalam Bagian IV (serta persyaratan yang diperinci dalam Bagian
II dan III) agar dapat memperoleh akreditasi JCI.
Organisasi yang memiliki pertanyaan tentang kelayakan mereka untuk memperoleh
akreditasi sebagai rumah sakit pendidikan harus menghubungi Kantor Pusat Akreditasi
JCI dengan alamat JCIAccreditation@jcrinc.com.
<L1 Header>Menggunakan Buku Standar Ini

Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International, Edisi ke-7, jika
digunakan bersama dengan buku penyerta yang berjudul Panduan Proses Survei Joint
Commission International untuk Rumah Sakit, Edisi ke-7, dan informasi yang tersaji
dalam situs ekstranet JCI Direct Connect milik rumah sakit, akan memuat semua
informasi yang dibutuhkan oleh rumah sakit untuk memperoleh dan mempertahankan
kepatuhan berkelanjutan dengan standar akreditasi JCI.
Menyampaikan informasi penting kepada staf dan menjaga kepatuhan berkelanjutan

dengan standar JCI adalah kunci untuk memastikan bahwa diselenggarakannya
perawatan yang aman dan bermutu tinggi bagi pasien — namun tujuan ini menghadirkan
tantangan nyata bagi banyak organisasi. Berikut adalah beberapa saran yang
bermanfaat agar organisasi/rumah sakit dapat berhasil mencapai kepatuhan
berkelanjutan dengan standar-standar akreditasi yang diuraikan dalam buku standar
akreditasi ini.
• Membiasakan diri dengan standar. Kaji fungsi-fungsi penting dari suatu
organisasi pelayanan kesehatan yang tertera dalam judul bab standar. Pahami
bahwa standar-standar ini harus dipatuhi oleh semua organisasi yang ingin
mendapat akreditasi JCI dan tinjau ekspektasi kepatuhan terhadap standar dan
ketentuan tambahan yang tertera dalam bagian Maksud dan Tujuan serta
Elemen Penilaian. Biasakan diri dengan terminologi yang digunakan dalam buku
standar ini. Identifikasi standar-standar yang memerlukan dokumentasi (juga
dijabarkan dalam Panduan Proses Survei Joint Commission International untuk
Rumah Sakit, Edisi ke-7) dan pastikan Anda memiliki dokumentasi yang
diperlukan untuk menjaga kepatuhan.
• Kunjungi situs ekstranet rumah sakit Anda. Pahami mengenai kebijakan dan
prosedur akreditasi serta proses akreditasi itu sendiri. Temukan cara
menemukan informasi yang Anda butuhkan tentang survei yang akan datang
atau persyaratan/standar yang telah direvisi.
• Gunakan standar yang ada untuk meningkatkan mutu perawatan, tata laksana,
dan pelayanan. Rumah sakit tidak boleh melihat standar akreditasi sebagai
aturan yang harus diikuti hanya untuk survei JCI saja. Sebagai gantinya,
masukkan tugas dan proses yang dapat membantu mengintegrasikan konsep-
konsep ini ke dalam operasi harian Anda karena tugas dan proses ini secara
langsung memengaruhi keselamatan pasien dan mutu perawatan, tata laksana,
dan pelayanan yang Anda berikan. Begitu Anda mulai menilai sendiri kepatuhan
Anda terhadap survei JCI, identifikasi tindakan tindak lanjut yang diperlukan
untuk membawa organisasi Anda ke tingkat kepatuhan yang lebih baik agar
dapat memenuhi kebutuhan pasien Anda akan perawatan yang aman dan
bermutu tinggi.
Kebijakan dan prosedur akreditasi JCI, serta informasi tentang proses akreditasi rumah
sakit JCI — termasuk aktivitas prasurvei, survei langsung di lapangan, serta kegiatan
pascasurvei — dapat ditemukan secara keseluruhan pada situs ekstranet JCI Direct
Connect yang aman milik organisasi yang sudah terakreditasi. Informasi ini juga
diringkas dalam buku standar ini.
<L1 Header>Persyaratan Kelayakan Umum

Setiap rumah sakit dapat melamar untuk memperoleh akreditasi JCI bila memenuhi
semua kriteria sebagai berikut:
• Rumah sakit terletak di luar negara Amerika Serikat dan wilayahnya.
• Rumah sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di
negaranya, dan memiliki surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata
laksana sebagai suatu rumah sakit (bila disyaratkan), dan minimal melakukan
pelayanan sebagai berikut:
o Menyediakan rangkaian pelayanan klinis perawatan akut yang lengkap—
diagnostik, kuratif, dan rehabilitatif.
o Menyediakan pelayanan 365 hari dalam setahun; memastikan bahwa
semua pelayanan perawatan pasien secara langsung beroperasi selama
24 jam per hari, 7 hari per minggu; serta menyediakan layanan-layanan
tambahan dan penunjang yang dibutuhkan pada kondisi yang gawat,
darurat, dan/atau dalam kondisi kegawatdaruratan pasien selama 24 jam
per hari, 7 hari per minggu (seperti uji diagnostik, laboratorium, dan ruang
operasi, yang sesuai dengan tipe rumah sakit pelayanan akut).
o Untuk rumah sakit khusus, menyediakan serangkaian layanan yang
spesialistis, seperti pediatri, mata, gigi, dan psikiatri..
• Rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan sebagaimana dibahas dalam
standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini.
• Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam
meningkatkan mutu perawatan dan pelayanannya.
• Rumah sakit buka dan beroperasi penuh (full operation), merawat dan
memulangkan sejumlah pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi
lengkap terkait penerapan dan kepatuhan yang berkelanjutan terhadap semua
standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini.
• Rumah sakit memenuhi persyaratan yang dijelaskan dalam bab “Persyaratan
Partisipasi Akreditasi (APR)”.
Selain itu, rumah sakit pusat pendidikan medis (academic medical center hospital) yang
mendaftar harus memenuhi kriteria tambahan berikut ini:
• Rumah sakit pendaftar terintegrasi dengan fakultas kedokteran (baik secara
organisasi maupun administrasi).
• Rumah sakit pendaftar merupakan lokasi utama (principal site) untuk pendidikan
(1) mahasiswa kedokteran (program sarjana) dan (2) pendidikan kedokteran
pascasarjana (trainees) (sebagai contoh, peserta pendidikan dokter
spesialis/PPDS) dari fakultas kedokteran tersebut.
• Pada saat melamar untuk akreditasi, rumah sakit pemohon sedang melakukan
penelitian medis dengan persetujuan dan pengawasan oleh Institutional Review
Board (IRB) atau komite etik penelitian.
Hubungi JCI di JCIAccrediation@jcrinc.com sebelum mengajukan aplikasi elektronik
(yaitu, E-App) untuk membahas kriteria dan mengkonfirmasi apakah rumah sakit Anda
memenuhi kriteria di atas serta memenuhi definisi untuk "beroperasi penuh" (lihat Kotak
“Memahami Istilah” di halaman xx) setidaknya empat bulan atau lebih sebelum
mengirimkan E-App dan pada saat survei inisial dilakukan. JCI dapat meminta
dokumentasi statistik penggunaan rumah sakit sebelum menerima E-App atau
melakukan survei langsung di lapangan. Selain itu, JCI tidak akan memulai survei
lapangan, dapat menghentikan survei lapangan, atau dapat membatalkan survei yang
sudah dijadwalkan jika JCI kemudian menentukan bahwa rumah sakit tidak memenuhi
definisi "beroperasi penuh."
Catatan: Jika menurut pertimbangan JCI pemohon tidak memenuhi kriteria kelayakan
untuk program akreditasi rumah sakit/rumah sakit pendidikan, JCI tidak akan menerima
atau memroses E-App dan akan memberi tahu rumah sakit tentang keputusan tersebut.
<INSERT SIDEBAR>
Sidebar. Memahami Istilah

Beroperasi penuh
Kriteria yang menunjukkan kesiapan organisasi untuk evaluasi langsung komprehensif
berdasarkan semua standar JCI yang relevan, diidentifikasi melalui aplikasi elektronik
milik rumah sakit yang mencantumkan hal-hal berikut ini (E-App):
• Daftar semua pelayanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap. (Pelayanan klinis yang masih direncanakan tidak perlu dicantumkan
dalam E-App dan pelayanan yang mulai beroperasi di kemudian hari akan
membutuhkan survei perpanjangan yang terpisah untuk mengevaluasi
pelayanan-pelayanan tersebut.)
• Statistik utilisasi untuk pelayanan klinis menunjukkan konsistensi tingkat
aktivitas rawat inap dan rawat jalan serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
setidaknya selama empat bulan terakhir atau lebih sebelum penyerahan aplikasi
elektronik rumah sakit tersebut.
• Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit, serta departemen.
Lokasi unit-unit ini harus tersedia agar dapat dievaluasi secara komprehensif
berdasarkan semua standar akreditasi rumah sakit JCI yang relevan dan sedang
berlaku, sesuai dengan proses survei normal JCI untuk ukuran dan jenis rumah
sakit tersebut, seperti:
 Aktivitas telusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur
sistem
 Tinjauan rekam medis terbuka dan tertutup
 Observasi langsung terhadap proses perawatan pasien
 Wawancara dengan pasien
 Wawancara dengan mahasiswa kedokteran/trainee
Lokasi utama
Lokasi tempat rumah sakit menyelenggarakan sebagian besar program pendidikan
kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS) dan tidak hanya untuk satu
jenis spesialisasi, seperti pada rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah
sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang).
Penelitian medis
Penelitian medis yang dilaksanakan di rumah sakit pendidikan mencerminkan berbagai
area kedokteran atau spesialisasi di dalam institusi tersebut dan meliputi penelitian
dasar, klinis, dan pelayanan kesehatan, seperti antara lain uji klinis, intervensi terapi,
perkembangan dari teknologi medis baru, serta penelitian luaran. (Rumah sakit yang
terutama melakukan penelitian dengan subjek bukan manusia dan/atau penelitian yang
dibebaskan dari telaah Komite Etik Penelitian, seperti studi telaah rekam medis, studi
kasus, dan penelitian yang melibatkan data/spesimen tanpa informasi identitas secara
individu, tidak memenuhi kriteria 3 dari kriteria kelayakan rumah sakit pendidikan.)
<END SIDEBAR>
Bagian I:
Persyaratan Partisipasi
Akreditasi
Persyaratan Partisipasi
Akreditasi (APR)
Gambaran Umum
Bagian ini berisi persyaratan khusus untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission International
dan untuk memelihara akreditasi yang telah diperoleh.
Untuk rumah sakit yang akan menjalani proses akreditasi untuk pertama kalinya, kepatuhan terhadap seluruh
syarat APR dinilai selama survei inisial (awal). Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kepatuhan terhadap
APR dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui survei lapangan secara langsung, Rencana Perbaikan Strategis
(Strategic Improvement Plan, SIP), dan dari pembaruan secara berkala data dan informasi khusus dari rumah sakit.
Rumah sakit dapat memenuhi atau belum memenuhi syarat APR. Ketika rumah sakit tidak memenuhi syarat
tertentu dari APR, rumah sakit tersebut diharapkan dapat menyerahkan SIP, atau bisa berdampak rumah sakit
dianggap Berisiko Gagal Akreditasi. Namun demikian, apabila rumah sakit menolak memberikan izin untuk
kegiatan survei lapangan, misalnya dengan membatasi atau tidak memberikan akses sama sekali kepada staf JCI
(APR.4), maka hal ini akan menyebabkan ditariknya atau ditolaknya akreditasi untuk rumah sakit tersebut.
Bagaimana persyaratan dievaluasi dan konsekuensi dari tidak terpenuhinya syarat tercatat dalam setiap APR.
Harap dicatat bahwa setiap persyaratan APR tidak dinilai dengan cara yang sama dengan bab standar, dan
evaluasinya tidak langsung memberikan dampak terhadap hasil dari survei akreditasi.
Persyaratan
Berikut ini terdapat daftar semua persyaratan partisipasi akreditasi. Persyaratan-persyaratan tersebut disajikan di
sini demi kenyamanan Anda tanpa mencantumkan dasar pemikiran, metode evaluasi, dan konsekuensi
ketidapatuhan. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari
bab ini, yakni Persyaratan, Dasar Pemikiran, Metode Evaluasi, dan Konsekuensi Ketidakpatuhan. JCI berhak
memperbarui Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) yang mereka susun dari waktu ke waktu dan mengakui
situs web JCI Direct Connect sebagai lokasi resmi untuk menyampaikan pengumuman terkait APR yang berlaku.
APR.1 Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data yang harus diserahkan kepada Joint
Commission International (JCI) secara tepat waktu.
APR.2 Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase
dari proses akreditasi.
APR.3 Rumah sakit melaporkan dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan pada profil rumah
sakit (data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI melalui E-App sebelum dan di antara
survei.
APR.4 Rumah sakit mengizinkan dilakukannya evaluasi langsung atas kepatuhan terhadap standar dan
kebijakan atau verifikasi mengenai mutu dan keselamatan, laporan, atau kewenangan regulasi atas
kebijaksanaan JCI.
APR.5 Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah
sakit) dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau
foto kopi terlegalisir.
APR.7 Rumah sakit memilih dan menggunakan indikator sebagai bagian dari sistem pengukuran
peningkatan mutunya.
APR.8 Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasinya, dan program dan pelayanan lain yang
sudah memperoleh akreditasi dari JCI. Hanya rumah sakit yang saat ini memiliki akreditasi dari JCI
yang dapat memajang Gold Seal of Approval®.
APR.9 Setiap anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan kekhawatiran akan
keselamatan dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit.
Untuk mendukung budaya rasa aman, rumah sakit harus mengomunikasikan kepada staf bahwa
pelaporan tersebut diizinkan. Selain itu, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf bahwa tidak akan
ada ancaman sanksi disipliner (sebagai contoh, pemberhentian, mutasi, atau perubahan kondisi atau
jam kerja) atau hukuman informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sehubungan
dengan pelaporan kepada JCI.
APR.10 Rumah sakit mengatur ketersediaan jasa penerjemah (translator) dan juru bahasa (interpreter). Jasa
penerjemah dan juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktivitas yang berhubungan
dilaksanakan oleh penerjemah berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan
dengan pihak rumah sakit.
Penerjemah dan juru bahasa yang kompeten harus menyerahkan dokumentasi pengalaman mereka
dalam hal penerjemahan kepada rumah sakit dan JCI. Dokumentasi tersebut dapat meliputi, namun
tidak terbatas pada, hal-hal di bawah ini:
• Bukti pendidikan lanjut dalam Bahasa Inggris dan dalam bahasa yang digunakan di rumah sakit
• Bukti pengalaman menerjemahkan, terutama dalam bidang kedokteran
• Bukti pekerjaan sebagai penerjemah dan juru bahasa profesional, paling baik apabila sebagai
penerjemah atau juru bahasa profesional penuh waktu
• Bukti pendidikan berkelanjutan dalam penerjemahan, terutama dalam bidang kedokteran
• Keanggotaan dalam organisasi penerjemah atau juru bahasa profesional
• Hasil ujian kecakapan penerjemahan, bila sesuai
• Sertifikasi penerjemahan, bila sesuai
• Kredensial penerjemahan lain yang relevan
Dalam beberapa kasus, JCI dapat memberikan daftar penerjemah yang memenuhi syarat-syarat di atas
kepada rumah sakit.
APR.11 Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen
rumah sakit dan JCI untuk melaporkan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan pasien.
Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi
mengenai JCI, termasuk informasi kontak dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat
informasi.
Tautan berikut ini dapat digunakan untuk melaporkan masalah keselamatan pasien dan mutu
pelayanan ke JCI:
https://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/.
Rumah sakit yang sedang mencari akreditasi pertama harus bersiap-siap mendiskusikan rencana
mengenai bagaimana kepatuhan terhadap APR ini akan dilaksanakan begitu akreditasi diperoleh.
APR.12 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kepada pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko
atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, ataupun keselamatan staf.
Persyaratan, Dasar Pemikiran, Metode Evaluasi, dan

Konsekuensi Ketidakpatuhan
JCI berhak memperbarui Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) yang mereka susun dari waktu ke waktu dan
mengakui situs web JCI Direct Connect sebagai lokasi resmi untuk menyampaikan pengumuman terkait APR
yang berlaku.
Persyaratan APR.1
Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data yang harus diserahkan kepada Joint Commission
International (JCI) secara tepat waktu.
Dasar Pemikiran APR.1

Ada banyak poin mengenai data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Salah satu contohnya
adalah pengisian aplikasi elektronik (E-App), pembaruan tahunan terhadap E-App, pengajuan rencana
perbaikan strategis (SIP), pengajuan data parameter berdasarkan kamus indikator JCI, semua perubahan dari
pimpinan eksekutif rumah sakit seperti perubahan kepemilikan, permintaan informasi dari Departemen
Pengawasan Mutu dan Keselamatan, verifikasi informasi yang diminta oleh kantor Akreditasi JCI diberikan
oleh pihak yang berwenang, atau pemberitahuan sesuai waktunya mengenai maksud permohonan banding
keputusan akreditasi. Kebijakan dan SOP JCI yang relevan mengenai akreditasi memberikan informasi kepada
rumah sakit mengenai data dan/atau informasi apa yang dibutuhkan serta kerangka waktu penyerahannya.
Evaluasi APR.1
Evaluasi dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan penyerahan dokumen yang
diperlukan.
Konsekuensi Ketidakpatuhan Terhadap APR.1

Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data kepada JCI hingga batas waktu yang
ditentukan, rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei dengan tujuan
khusus (for-cause survey). Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei dengan tujuan
khusus akan menyebabkan Kegagalan Akreditasi. Konsekuensi ini hanya mengacu pada pemenuhan
persyaratan itu sendiri dan bukan kepada isi dari pengajuan rumah sakit kepada JCI. Sebagai contoh, jika
informasi pada E-App rumah sakit mengarah kepada ketidaktepatan/tidak akurat selama periode survei dan
membutuhkan survei perpanjangan, rumah sakit akan menanggung biaya tambahan dari survei perpanjangan.
Selain itu, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi atau bermaksud
menghilangkan informasi yang diajukan kepada JCI, persyaratan dan konsekuensi pada APR.2 akan berlaku.
Persyaratan APR.2
Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari proses
akreditasi.

JCI menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk melaksanakan
proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini terbukti selama proses akreditasi dengan
menyediakan informasi yang lengkap dan akurat selama siklus tiga tahunan proses akreditasi.
Rumah sakit menyajikan informasi kepada JCI dengan cara berikut:

• Secara lisan
• Observasi langsung atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya dengan pegawai JCI
• Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan dari
pemerintah
Untuk persyaratan ini, pemalsuan informasi didefinisikan sebagai fabrikasi secara keseluruhan atau sebagian dari
informasi yang diberikan kepada JCI oleh pihak yang memohon akreditasi atau organisasi yang telah
terakreditasi. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen
atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya.
Evaluasi APR.2
Evaluasi dari APR ini dimulai sejak proses pendaftaran dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut
terakreditasi oleh atau mencari akreditasi dari JCI.

Jika JCI meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau
mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke pelaku survei (surveyor), maka rumah sakit akan
dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei dengan tujuan khusus. Kegagalan
mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei dengan tujuan khusus dapat berakibat Penolakan
Akreditasi.
Persyaratan APR.3
Rumah sakit melaporkan dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan pada profil rumah sakit (data
elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI melalui E-App sebelum dan di antara survei.

Untuk memahami kepemilikan, lisensi, cakupan dan volume pelayanan pasien, jenis fasilitas pelayanan pasien,
serta faktor lainnya, JCI mengumpulkan informasi utama mengenai profil rumah sakit melalui E- App. Ketika
salah satu faktor tersebut mengalami perubahan, JCI harus mengevaluasi perubahan yang terjadi untuk
menentukan apakah perubahan tersebut berada di dalam atau di luar lingkup rencana survei awal atau lingkup
dari penghargaan akreditasi saat ini.
Dengan demikian, rumah sakit memberitahu JCI dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan,
mengenai perubahan-perubahan di bawah ini:
• Perubahan nama dan atau kepemilikan rumah sakit
• Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layanan pasien, sanksi
pegawai profesional atau staf lainnya, atau tuntutan peraturan dan hukum yang dilakukan oleh pihak
departemen kesehatan yang berwenang.
• Perubahan penggunaan gedung pelayanan pasien, pembangunan baru atau perluasan dari gedung
pelayanan pasien, atau penggunaan bangunan pada lokasi komunitas yang baru, untuk perluasan jenis
dan volume pelayanan pasien sebanyak 25% atau lebih dari yang disebutkan dalam profil rumah sakit
atau tidak dilaporkan sebagai lokasi pelayanan pasien melalui E-App, atau tidak dimasukkan dalam
lingkup survei akreditasi sebelumnya.
• Bermaksud memperluas kapasitas rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tanpa adanya
pembaruan, renovasi atau perluasan fasilitas sebanyak 25% atau lebih, yang diukur berdasarkan
volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau tolok ukur lain yang sesuai.
• Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, seperti penambahan unit
dialisis atau penutupan perawatan trauma.
• Rumah sakit telah melaksanakan merger, konsolidasi, atau mengakuisisi lahan, layanan, atau program
yang belum terakreditasi di mana standar JCI dapat diterapkan.
Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang akreditasi pada pelayanan dan fasilitas baru. Berdasarkan
perubahan tersebut, JCI dapat meminta informasi atau dokumen tambahan; sebagai contoh, kebijakan,
denah, program penanganan kebakaran, kredensial staf baru untuk unit layanan baru, dan sebagainya. Bila JCI
tidak dapat mengevaluasi perubahan-perubahan tersebut secara penuh menggunakan informasi dan dokumen
tambahan yang diberikan, mungkin dibutuhkan survei perpanjangan untuk semua area rumah sakit atau survei
pertama untuk fasilitas atau unit layanan yang baru.
Evaluasi APR.3
Evaluasi dari APR ini dilaksanakan selama proses aplikasi elektronik dan berlangsung terus selama rumah sakit
diakreditasi atau menginginkan akreditasi JCI. Laporan perubahan dievaluasi secara tidak langsung atau dengan
survei perpanjangan.

Apabila rumah sakit tidak memberikan pemberitahuan kepada JCI dalam 30 hari sejak terjadinya perubahan,
rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei perpanjangan.
Persyaratan APR.4
Rumah sakit mengizinkan dilakukannya evaluasi langsung atas kepatuhan terhadap standar dan kebijakan atau
verifikasi mengenai mutu dan keselamatan, laporan, atau kewenangan regulasi atas kebijaksanaan JCI.

Memperoleh akreditasi JCI memiliki arti bahwa rumah sakit menyatakan kepada publik, badan pemerintahan,
sumber pendanaan, dan pihak lainnya bahwa rumah sakit memenuhi standar JCI dan kebijaksanaan
akreditasinya sepanjang waktu. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa JCI memiliki kewenangan untuk
memasuki seluruh atau sebagian area rumah sakit dengan atau tanpa pemberitahuan untuk memastikan
dipatuhinya standar dan kebijakan akreditasi dan/atau untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan pasien setiap
saat selama seluruh fase akreditasi. Pelaku survei (surveyor) akan selalu menunjukkan surat tanda pengenal resmi
dan setidaknya satu bentuk identitas lain yang menunjukkan bahwa individu tersebut merupakan perwakilan
JCI apabila kunjungan dilaksanakan tanpa pemberitahuan sebelumnya.
Evaluasi APR.4
Evaluasi dari persyaratan ini dilaksanakan di setiap fase akreditasi.

JCI akan menolak atau menarik akreditasi dari rumah sakit yang membatasi atau menolak memberikan akses
kepada pihak staf JCI yang berwenang untuk melaksanakan evaluasi langsung.
Persyaratan APR.5
Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah sakit) dan
meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau foto kopi terlegalisir.

Untuk melaksanakan survei akreditasi yang menyeluruh, JCI mengumpulkan informasi dari berbagai aspek
operasional rumah sakit. Lembaga publik selain JCI yang menilai area yang berhubungan dengan keselamatan
dan mutu–sebagai contoh, inspeksi keselamatan kebakaran, inspeksi situasi kerja staf, dan evaluasi mutu dan
keselamatan dari insiden/kejadian yang dilaporkan pihak berwenang setempat. Evaluasi ini membantu
menambah mengulas kembali akreditasi namun melalui dasar dan fokus yang berbeda. Evaluasi ini bisa
menyediakan informasi yang dibutuhkan JCI untuk membuat keputusan akreditasi.
Evaluasi APR.5
Apabila diminta, rumah sakit dapat memberikan kepada JCI semua catatan resmi, laporan, dan rekomendasi
dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan,
dan perencanaan. JCI juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain. Laporan tersebut bisa
diminta selama berlangsungnya fase akreditasi, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian dari
evaluasi yang menyangkut insidens atau mutu.

Ketika rumah sakit tidak dapat memberikan laporan resmi saat diminta selama survei berlangsung, standar yang
berhubungan dengan hal tersebut akan dinilai berdasarkan kepatuhan dan dapat dilaksanakan survei
perpanjangan untuk mengulas kembali laporan dan standar yang berhubungan. Ketika rumah sakit tidak dapat
memberikan laporan yang diminta selama fase lain dari proses akreditasi, akan dilaksanakan survei untuk tujuan
khusus.
Persyaratan APR.6
Saat ini tidak berlaku.
Persyaratan APR.7
Rumah sakit memilih dan menggunakan indikator sebagai bagian dari sistem pengukuran peningkatan
mutunya.

Pengumpulan, analisis, dan penggunaan data merupakan hal yang penting untuk sistem peningkatan mutu, dan
merupakan inti dari proses akreditasi JCI. Banyak standar Joint Commission International (JCI) yang menyebutkan
bahwa rumah sakit harus mengumpulkan data sebagai bagian dari sistem peningkatan mutunya (sebagai
contoh, antara lain GLD.11 dan GLD.11.2). Agar dapat mematuhi standar-standar ini, pimpinan rumah sakit
harus memilih indikator yang jelas dan berbasis-bukti yang sesuai dengan populasi pasien dan layanan yang
ditawarkan rumah sakit. Rumah sakit menganalisis data indikator, dan data tersebut digunakan untuk
memberikan informasi dan mendorong kegiatan peningkatan mutu dalam rumah sakit.
Rumah sakit bebas memilih indikator mutu apa saja asalkan jelas dan berbasis-bukti, dan pengukuran indikator
tersebut harus memiliki pendekatan yang menyebutkan proses dan luaran bagaimana yang akan digunakan
untuk memandu peningkatan mutu pelayanan pasien. Indikator yang dapat diterima adalah indikator yang
ditentukan oleh
• pimpinan dan tim mutu rumah sakit;
• pemerintah kota, daerah, atau nasional dalam bidang kesehatan; dan/atau
• badan mutu pelayanan kesehatan yang diakui secara internasional, seperti Joint Commission International,
Institute for Healthcare Improvement, atau Agency for Healthcare Research and Quality yang pusatnya berlokasi
di Amerika Serikat
Indikator JCI disajikan dalam Kamus Indikator Internasional (International Library of Measures) dan diperinci
dalam JCI Direct Connect, yang merupakan portal ekstranet klien JCI. Kamus Indikator Joint Commission
International menyajikan spesifikasi yang seragam dan saksama mengenai pengumpulan data yang
terstandardisasi untuk dapat digunakan sebagai perbandingan secara internal dalam rumah sakit ataupun dalam
perbandingan dengan rumah sakit lain. Rumah sakit dihimbau, namun tidak diharuskan, untuk menggunakan
indikator dalam Kamus Indikator tersebut untuk dapat mematuhi APR.7. Rumah sakit dapat memodifikasi
atau mengadaptasikan indikator dalam Kamus Indikator tersebut sesuai dengan kebutuhan; namun demikian,
jika rumah sakit memilih untuk mempublikasikan penggunaan indikator dari Kamus Indikator JCI, maka
rumah sakit harus mengikuti semua spesifikasi Kamus Indikator JCI, tanpa adanya penyimpangan sedikit pun,
seperti yang tertulis dalam JCI Direct Connect. Informasi selengkapnya mengenai Kamus Indikator ini tersedia di
laman Continuous Compliance dalam JCI Direct Connect, dan meliputi pedoman serta alat bantu terkait
pengumpulan dan agregasi data dan indikator.
Evaluasi APR.7
Pemilihan dan penggunaan indikator mutu dievaluasi di semua fase akreditasi, terutama selama proses survei
lapangan.

Apabila rumah sakit didapatkan tidak patuh terhadap persyaratan ini, maka akan dibutuhkan suatu Rencana
Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan, SIP).
Persyaratan APR.8
Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasinya, dan program dan pelayanan lain yang sudah
memperoleh akreditasi dari JCI. Hanya rumah sakit yang saat ini memiliki akreditasi dari JCI yang dapat
memajang Gold Seal of Approval®.

Situs, iklan, dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang diperuntukkan bagi publik secara tepat
menggambarkan ruang lingkup program dan pelayanan yang diberikan akreditasi oleh JCI.
Rumah sakit tidak boleh memasang iklan yang tidak benar atau yang menyesatkan mengenai penghargaan
akreditasinya.
Sebagai contoh, situs web rumah sakit yang memajang Gold Seal of Approval dari JCI tidak boleh
mencantumkan nama klinik dan/atau layanan kontrak yang tidak masuk dalam lingkup survei akreditasi,
maupun layanan yang ke depannya akan disediakan rumah sakit namun saat ini belum tersedia. Rumah sakit
juga tidak dapat memajang gold seal tersebut bagi lokasi-lokasi baru yang belum diakreditasi. Demikian halnya
pula dengan layanan atau program baru yang diatur dalam standar JCI tertentu..
Evaluasi APR.8
Kepatuhan terhadap persyaratan ini dinilai selama seluruh fase akreditasi rumah sakit.

Ketidakmampuan rumah sakit untuk menarik atau dengan kata lain memperbaiki informasi yang tidak akurat
akan menyebabkan rumah sakit dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk tujuan
tertentu.
Persyaratan APR.9
Setiap anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan kekhawatiran akan keselamatan dan
mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit.
Untuk mendukung budaya rasa aman, rumah sakit harus mengomunikasikan kepada staf bahwa pelaporan
tersebut diizinkan. Selain itu, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf bahwa tidak akan ada ancaman sanksi
disipliner (sebagai contoh, pemberhentian, mutasi, atau perubahan kondisi atau jam kerja) atau hukuman
informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sehubungan dengan pelaporan kepada JCI. (Lihat
juga GLD.13 dan GLD.13.1)

Untuk menciptakan lingkungan pelaporan yang “aman”, pihak rumah sakit mengedukasi seluruh staf bahwa
kekhawatiran mengenai keselamatan atau mutu pelayanan pasien yang diselenggarakan rumah sakit dapat
dilaporkan kepada JCI. Rumah sakit juga memberitahukan kepada stafnya bahwa tidak akan ada sanksi
disipliner atau hukuman karena staf tersebut melaporkan kekhawatirannya akan keselamatan atau mutu
pelayanan kepada JCI.
Evaluasi APR.9
Penilaian persyaratan ini berlangsung pada semua fase proses akreditasi dan tidak hanya terbatas pada
informasi dari kegiatan lapangan dan kegiatan tidak langsung ataupun dari penyelidikan pengaduan kepada JCI.

Laporan yang telah dikonfirmasi mengenai tindakan ‘balas dendam’ kepada staf yang melaporkan masalah
keselamatan dan mutu pasien kepada JCI akan menyebabkan rumah sakit tersebut dianggap Berisiko Gagal
Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk tujuan tertentu.
Persyaratan APR.10
Rumah sakit mengatur ketersediaan jasa penerjemah (translator) dan juru bahasa (interpreter). Jasa penerjemah
dan juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktivitas yang berhubungan dilaksanakan oleh penerjemah
berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan dengan pihak rumah sakit.
Penerjemah dan juru bahasa yang kompeten harus menyerahkan dokumentasi pengalaman mereka dalam hal
penerjemahan kepada rumah sakit dan JCI. Dokumentasi tersebut dapat meliputi, namun tidak terbatas pada,
hal-hal di bawah ini:
• Bukti pendidikan lanjut dalam Bahasa Inggris dan dalam bahasa yang digunakan di rumah sakit
• Bukti pengalaman menerjemahkan, terutama dalam bidang kedokteran
• Bukti pekerjaan sebagai penerjemah dan juru bahasa profesional, paling baik apabila sebagai
penerjemah atau juru bahasa profesional penuh waktu
• Bukti pendidikan berkelanjutan dalam penerjemahan, terutama dalam bidang kedokteran
• Keanggotaan dalam organisasi penerjemah atau juru bahasa profesional
• Hasil ujian kecakapan penerjemahan, bila sesuai
• Sertifikasi penerjemahan, bila sesuai
• Kredensial penerjemahan lain yang relevan
Dalam beberapa kasus, JCI dapat memberikan daftar penerjemah yang memenuhi syarat-syarat di atas kepada
rumah sakit.

Integritas dari proses penilaian langsung, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung pada
pemahaman percakapan yang tepat tanpa adanya bias antara staf dan pelaku survei (surveyor); dan staf rumah
sakit bisa berkomunikasi dengan efektif dalam bahasa mereka sendiri kepada pelaku survei (surveyor). Untuk
memastikan ketepatan dan tidak adanya bias dalam proses penerjemahan, maka disediakan individu yang
berlisensi untuk memenuhi jasa penerjemahan dan juru bahasa, dengan bukti pengalaman dalam jasa
penerjemahan bidang kesehatan. Individu yang menyediakan jasa penerjemahan bukan merupakan mantan
pegawai rumah sakit dan tidak memiliki konflik kepentingan, seperti hubungan kekeluargaan atau merupakan
pegawai rumah sakit di cabang yang lain. Individu yang menyediakan jasa penerjemah tidak pernah melayani
konsultasi apa pun dari rumah sakit dalam hubungannya dengan akreditasi atau persiapan akreditasi, dengan
pengecualian dalam hal bantuan penerjemahan dokumen yang dibutuhkan oleh JCI dalam bahasa Inggris atau
memberikan jasa penerjemah pada survei sebelumnya.
Evaluasi APR.10
Rumah sakit akan mengajukan lisensi dan resume penerjemah yang terpilih tidak lebih dari enam (6) minggu
sebelum dimulainya survei langsung JCI. Staf kantor Akreditasi JCI akan mengumpulkan pernyataan yang
ditandatangani dari tiap penerjemah bahwa penerjemah tersebut tidak memiliki konflik kepentingan dengan
rumah sakit. Untuk survei tanpa pemberitahuan, pelaku survei (surveyor) dan/atau staf Akreditasi JCI akan
mengevaluasi kredensial penerjemah.

Ketika penerjemah didapati tidak kompeten akibat kurangnya pengalaman profesional dan/atau kualifikasi
lainnya, atau karena tidak ditandatanganinya pernyataan konflik kepentingan, survei akan dihentikan hingga
ditemukan penerjemah pengganti yang layak. Rumah sakit bertanggung jawab untuk seluruh biaya yang
berhubungan dengan keterlambatan, termasuk penjadwalan ulang dari anggota survei jika dibutuhkan.
Persyaratan APR.11
Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah sakit
dan JCI untuk melaporkan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan pasien.
Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi mengenai
JCI, termasuk informasi kontak dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat informasi.
Tautan berikut ini dapat digunakan untuk melaporkan masalah keselamatan pasien dan mutu pelayanan ke JCI:
https://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/.
Rumah sakit yang sedang mencari akreditasi pertama harus bersiap-siap mendiskusikan rencana mengenai
bagaimana kepatuhan terhadap APR ini akan dilaksanakan begitu akreditasi diperoleh.

Standar JCI bagi rumah sakit mensyaratkan bahwa rumah sakit harus memiliki mekanisme penerimaan dan
tanggapan keluhan/aduan, konflik dan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan perawatan pasien secara tepat
waktu. Rumah sakit harus mengumumkan kepada masyarakat yang menjadi target pelayanan mengenai cara
mengakses proses ini. (Lihat juga PCC.3.1)
Rumah sakit juga harus menginformasikan kepada masyarakat tentang cara melaporkan kekhawatiran dalam
hal mutu dan keselamatan pasien kepada JCI, khususnya ketika rumah sakit belum mampu memecahkan
masalah tersebut secara efektif.
Evaluasi APR.11
Pelaku survei (surveyor) akan menilai bagaimana rumah sakit memenuhi persyaratan selama proses evaluasi
lapangan.

Rencana perbaikan strategis (SIP) harus dibuat ketika rumah sakit didapati tidak memenuhi persyaratan.
Persyaratan APR.12
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kepada pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau
mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, ataupun keselamatan staf.

Pasien, staf, dan masyarakat percaya bahwa rumah sakit merupakan tempat yang aman dan memiliki risiko
rendah. Oleh karena itu, rumah sakit harus menjaga kepercayaan tersebut dengan melakukan peninjauan dan
pengawasan terhadap praktik keselamatan.
Evaluasi APR.12
Penilaian dilaksanakan terutama selama proses survei lapangan dan juga melalui laporan atau pengaduan dari
rumah sakit lain, dan/atau sanksi dari pihak yang berwenang selama seluruh fase akreditasi.

Ancaman langsung yang dijumpai saat survei akan menyebabkan dihentikannya proses survei selama
ancaman tersebut ditangani atau hingga rumah sakit, tim survei, dan staf Akreditasi JCI bisa
memediasi permasalahan tersebut. Hingga permasalahan tersebut ditangani, rumah sakit tersebut
dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk lanjutan.
Bagian II:
Standar yang Berfokus
pada Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien

Internasional (IPSG)
Gambaran Umum
Bab ini menjelaskan tentang Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety Goals, IPSG),
seperti yang disyaratkan bagi seluruh rumah sakit yang terakreditasi Joint Commission International (JCI) di
bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit yang mulai diberlakukan pada tanggal 1 Januari 2011.
Tujuan dari Sasaran Keselamatan Pasien Internasional adalah untuk mempromosikan beberapa peningkatan
yang khusus dalam hal keselamatan pasien. Sasaran-sasaran ini menitikberatkan area bermasalah dalam
pelayanan kesehatan serta menjabarkan dasar bukti dan solusi berupa konsensus para ahli untuk masalah-
masalah tersebut. Menyadari bahwa rancangan sistem yang baik diperlukan untuk menciptakan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu tinggi, sasaran-sasaran ini sedapat mungkin berfokus kepada solusi tingkat
sistem.
Sasaran-sasaran ini disusun dengan cara yang sama dengan standar lain, termasuk standar (pernyataan tujuan),
maksud dan tujuan, serta elemen penilaian (EP). Sasaran-sasaran ini akan dinilai dengan cara yang serupa
dengan standar lain yakni “terpenuhi”, “terpenuhi sebagian”, atau “tidak terpenuhi”. Aturan pengambilan
keputusan (decision rules) akreditasi meliputi penilaian kepatuhan terhadap sasaran-sasaran sebagai aturan
pengambilan keputusan yang terpisah.
Catatan: beberapa standar meminta rumah sakit untuk menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau
dokumen tertulis lainnya bagi proses-proses spesifik. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang 
setelah uraian standar tersebut.
Sasaran
Berikut ini adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan di sini untuk
memudahkan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen-elemen penilaiannya. Untuk
informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen-elemen Penilaian.
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat
IPSG.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan
identifikasi pasien. 
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif

IPSG.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para pemberi pelayanan. 
IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses serah terima untuk hasil
kritis dan pemeriksaan diagnostik. 
IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.

Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Risiko Tinggi

IPSG.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat-obatan risiko tinggi (high-alert). 
IPSG.3.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan
keamanan obat-obatan LASA (look-alike/sound-alike). 
IPSG.3.2 Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk mengelola

penggunaan elektrolit pekat yang aman. 
Sasaran 4: Memastikan Keamanan Pembedahan

IPSG.4 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi praoperasi dan penandaan
lokasi tindakan operasi/invasif. 
IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time-out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai dan untuk proses sign-out yang
dilakukan setelah tindakan selesai. 
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

IPSG.5 Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk
mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 
IPSG.5.1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi proses perawatan yang perlu ditingkatkan dan
mengadaptasi serta menerapkan intervensi berbasis bukti untuk meningkatkan luaran
pasien dan mengurangi risiko infeksi terkait rumah sakit (hospital-associated infections). 
Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh

IPSG.6 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh untuk populasi rawat inap. 
IPSG.6.1 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh untuk populasi rawat jalan. 
Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Penilaian
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat
Standar IPSG.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan IPSG.1

Keliru mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan pengobatan.1 Dalam keadaan
pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur,
pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan
terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan identifikasi. Tujuan sasaran ini adalah dua hal:
pertama, dengan tepat mengidentifikasi pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi layanan atau
pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu yang tepat. (Lihat juga
IPSG.4.1; MMU.4.2; MMU.5.2)
Pelayanan yang aman dimulai dengan identifikasi yang tepat. Proses identifikasi yang digunakan di seluruh
rumah sakit ini memerlukan setidaknya dua cara untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor
kartu identitas/KTP, tanggal lahir, gelang berkode batang (barcode) atau cara lain. Nomor kamar pasien atau
lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Dua pengidentifikasi pasien yang digunakan mungkin berbeda
untuk keadaan tertentu. Sebagai contoh, selama interaksi pasien secara lisan, pengidentifikasi pasien yang
digunakan dapat terdiri dari nama pasien dan tanggal lahir pasien. Namun, ketika memberi label spesimen,
melaporkan hasil pemeriksaan diagnostik, atau menentukan pengidentifikasi unik untuk rekam medis pasien,
dapat digunakan nama pasien dan nomor identifikasi unik. Dua pengidentifikasi yang digunakan harus
konsisten dalam suatu area. Sebagai contoh, jika dalam interaksi lisan dengan pasien di bangsal digunakan
pengidentifikasi nama dan tanggal lahir pasien, maka dua pengidentifikasi yang sama ini harus digunakan dalam
semua interaksi verbal dengan pasien. Demikian pula, jika nama pasien dan nomor identifikasi atau nomor
rekam medis digunakan selama periode pascabedah/prosedur invasif, untuk memberi label spesimen, atau
untuk melaporkan pemeriksaan diagnostik dan sejenisnya, kedua pengidentifikasi yang sama ini harus
digunakan dalam semua keadaan yang serupa. Melibatkan pasien sebisa mungkin dalam proses identifikasi
merupakan praktik terbaik. (Lihat juga MOI.8.1)
Terdapat situasi khusus di mana rumah sakit dapat menyusun proses khusus untuk identifikasi pasien; sebagai
contoh, ketika terdapat pasien koma atau pasien yang mengalami kebingungan/disorientasi dan datang tanpa
identitas, pada kasus bayi baru lahir di mana orang tua belum menentukan nama dengan segera, dan contoh
lainnya. Proses tersebut mempertimbangkan kebutuhan unik dari pasien, dan staf menggunakan proses
identifikasi pasien pada situasi khusus tersebut untuk mencegah terjadinya kesalahan.
Dua macam jenis penanda identitas yang berbeda diperlukan pada keadaan apa pun yang melibatkan tindakan
intervensi pada pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan terapi (seperti pemberian
obat, pemberian darah atau produk darah; menyajikan nampan untuk pasien dengan diet ketat; atau melakukan
terapi radiasi); (Lihat juga MMU.6.1; COP.3.4) sebelum melakukan tindakan (seperti memasang jalur intravena
atau hemodialisis); dan sebelum tindakan diagnostik apa pun (seperti mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik).
Selain menggunakan dua pengidentifikasi untuk mengidentifikasi pasien dalam keadaan yang melibatkan
intervensi pasien, setidaknya dua pengidentifikasi juga digunakan dalam pelabelan elemen yang terkait dengan
rencana perawatan dan tata laksana pasien. Sebagai contoh, sampel darah dan sampel patologi harus diberi
label menggunakan setidaknya dua pengidentifikasi. Contoh-contoh lain termasuk mengidentifikasi nampan
makanan, label ASI yang diperah dan disimpan untuk bayi yang dirawat di rumah sakit, serta perawatan lain
yang disiapkan khusus untuk pasien. (Lihat juga AOP.5.7)
Elemen Penilaian IPSG.1

❑ 1. Setidaknya dua pengidentifikasi pasien, yang tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau
lokasi di rumah sakit, digunakan untuk mengidentifikasi pasien dan memberi label untuk semua
elemen yang terkait dengan rencana perawatan dan tata laksana pasien.
❑ 2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan tindakan diagnostik, memberikan terapi, dan melakukan
tindakan lain.
❑ 3. Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien
koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama.
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif
Standar IPSG.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan
dan/atau telepon di antara para pemberi pelayanan. 
Standar IPSG.2.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses serah terima untuk hasil kritis dan pemeriksaan
diagnostik. 
Standar IPSG.2.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima. 
Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2

Komunikasi efektif, yaitu komunikasi yang singkat, akurat, lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh penerima
pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan
secara elektronik, lisan, atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi secara kritis oleh komunikasi yang
tidak baik termasuk instruksi lisan atau telepon untuk tata laksana pasien, atau komunikasi melalui telepon
untuk melaporkan nilai kritis pemeriksaan, serta komunikasi serah terima.
Kesalahan instruksi pasien yang diberikan secara lisan dan per telepon, bila diizinkan oleh peraturan dan
undang-undang, adalah kesalahan komunikasi yang paling sering terjadi. Perbedaan logat, dialek, dan ejaan
dapat menyulitkan penerima dalam memahami instruksi yang diberikan. Sebagai contoh, nama obat dan
angka yang terdengar serupa, seperti eritromisin dan azitromisin atau lima belas dan tiga belas, dapat
memengaruhi ketepatan instruksi. Latar belakang suara, gangguan, dan nama obat dan istilah yang tidak umum
sering kali justru menambah masalah. Setelah diterima, instruksi verbal wajib dipindahkan menjadi instruksi
tertulis, yang menambah kompleksitas dan risiko dari proses pemberian instruksi. (Lihat juga COP.2 dan
MMU.4.2)
Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik juga merupakan suatu masalah dalam keselamatan pasien. Hasil
kritis didefinisikan sebagai varian dari rentang normal yang menunjukkan adanya kondisi patofisiologis yang
berisiko tinggi atau mengancam nyawa, yang dianggap gawat atau darurat, dan mungkin memerlukan tindakan
medis segera untuk menyelamatkan nyawa atau mencegah kejadian yang tidak diinginkan. Ini berbeda dari hasil
abnormal, yang didefinisikan sebagai hasil yang berada di luar rentang yang diharapkan untuk suatu
pemeriksaan tetapi tidak mengancam nyawa serta tidak gawat atau darurat. Hasil kritis dapat dijumpai pada
pemeriksaan untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap serta di area perawatan kritis maupun di bangsal
umum.
Pemeriksaan diagnostik mencakup semua pemeriksaan seperti laboratorium, pencitraan, dan diagnostik
jantung. Hasil kritis juga dapat dijumpai pada hasil pemeriksaan diagnostik yang dilakukan di samping tempat
tidur pasien, seperti point-of-care testing (POCT), pencitraan portabel, dan elektrokardiogram. Pemeriksaan
diagnostik yang menghasilkan hasil pasti yang dapat menunjukkan adanya ancaman terhadap kehidupan
berbeda dari pemantauan elektronik terus-menerus, seperti telemetri jantung, pemantauan EEG
(elektroensefalogram) berkelanjutan, atau pemantauan janin. Pemantauan elektronik berkelanjutan adalah
instrumen pengkajian klinis yang digunakan untuk mendeteksi perubahan dalam kondisi pasien yang dapat
mengidentifikasi ancaman terhadap kehidupan tetapi tidak dirancang untuk mendeteksi hasil kritis yang pasti.
Di seluruh rumah sakit harus digunakan sistem pelaporan formal yang mendeskripsikan dengan jelas
bagaimana nilai kritis dari uji diagnostik diberitahukan kepada para praktisi kesehatan dan bagaimana proses
dokumentasi informasi tersebut. Tujuannya adalah untuk memperoleh hasil kritis dalam jangka waktu yang
ditetapkan sehingga penyedia layanan kesehatan berlisensi yang bertanggung jawab atas pasien dapat
mengevaluasi seberapa signifikan hasil yang diperoleh tersebut sesuai kondisi klinis pasien. (Lihat juga AOP.5.4)
Komunikasi serah terima (handover) dapat juga disebut dengan komunikasi handoff. Serah terima pelayanan pasien di
dalam rumah sakit terjadi pada
• sesama praktisi kesehatan (sebagai contoh, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat,
dan seterusnya);
• antara tingkat perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (sebagai contoh, saat pasien dipindahkan
dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan penyakit dalam atau dari instalasi gawat darurat
ke ruang operasi);
• dari ruang perawatan pasien ke departemen lain untuk tindakan diagnostik atau terapeutik lain, seperti
radiologi atau fisioterapi; dan
• antara staf dan pasien/keluarga, seperti pada saat pemulangan. (Lihat juga ACC.4.1)
Ketidaklengkapan informasi dalam komunikasi dapat terjadi dalam proses serah terima pasien dan akan
berakhir dengan kejadian yang tidak diharapkan.6-8 Latar belakang suara, interupsi dan gangguan lain yang berasal
dari aktivitas unit dapat menghambat proses komunikasi mengenai informasi pasien yang penting.
Standardisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi antara pasien, keluarga, penjaga pasien, dan
praktisi kesehatan akan menciptakan perbaikan yang signifikan dalam luaran yang berkaitan dengan proses
serah terima dalam pelayanan pasien. (Lihat juga ACC.3)
Formulir, alat bantu, atau metode terstandardisasi mendukung proses serah terima yang konsisten dan lengkap.
Isi dari komunikasi serah terima, serta formulir, alat bantu, atau metode yang digunakan harus distandardisasi
sesuai dengan jenis serah terima. Proses serah terima dapat berbeda untuk setiap jenis serah terima dalam
rumah sakit. Sebagai contoh, serah terima perawatan pasien dari unit gawat darurat ke departemen penyakit
dalam mungkin membutuhkan proses atau isi yang berbeda dibandingkan serah terima dari kamar operasi ke
unit perawatan kritis; tetapi serah terima untuk seluruh jenis perawatan harus terstandardisasi.
Formulir atau alat bantu serah terima, bila digunakan oleh rumah sakit, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam
medis. Di samping itu, informasi rinci yang dikomunikasikan pada saat serah terima tidak harus
didokumentasikan dalam rekam medis; namun demikian, rumah sakit mungkin ingin mempunyai dokumentasi
bahwa serah terima telah dilakukan. Sebagai contoh, praktisi kesehatan akan mencatat bahwa proses serah
terima telah dilakukan dan kepada siapa tanggung jawab atas pelayanan diserahterimakan, dan kemudian dapat
dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan waktu pencatatan. (Lihat juga MOI.9)
Praktik yang aman mengenai proses komunikasi lisan atau telepon termasuk butir di bawah ini:
• Membatasi komunikasi lisan untuk proses peresepan obat atau instruksi pemberian obat untuk situasi
darurat di mana komunikasi tertulis atau elektronik memang tidak mungkin dilakukan. Sebagai
contoh, instruksi lisan tidak diperbolehkan bila penulis resep berada di lokasi di mana rekam medis
pasien tersedia. Instruksi lisan dibatasi untuk situasi sulit atau situasi di mana tidak mungkin
melakukan penulisan di dokumen atau secara elektronik, seperti saat melakukan tindakan yang
mengharuskan tangan steril.
• Pembuatan panduan untuk permintaan dan penerimaan hasil uji untuk keadaan darurat atau
pemeriksaan CITO, identifikasi dan definisi dari pemeriksaan kritis dan nilai kritis, kepada siapa dan
oleh siapa nilai kritis tersebut dilaporkan, serta pemantauan kepatuhan
• Penerima informasi menuliskan (atau memasukkan ke dalam komputer) instruksi lengkap atau hasil
pemeriksaan; penerima informasi membaca ulang instruksi atau hasil pemeriksaan; dan pemberi
informasi melakukan konfirmasi bahwa semua informasi yang disampaikan sudah ditulis, dan
pembacaan ulangnya (read-back) sudah akurat. Penggunaan alternatif diizinkan dalam keadaan yang
tidak memungkinkan untuk melakukan pembacaan ulang (read-back), seperti di dalam ruang operasi
dan situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif. (Lihat juga COP.2)
• Penggunaan isi penting yang terstandar dalam komunikasi antara pasien, keluarga, praktisi kesehatan,
dan pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien selama serah terima perawatan pasien
• Penggunaan metode, formulir, atau alat bantu yang terstandar untuk membantu konsistensi dan
kelengkapan serah terima perawatan pasien

❑ 1. Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dibaca ulang (read-back) oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.
❑ 2. Instruksi telepon yang lengkap didokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.
❑ 3. Hasil lengkap pemeriksaan didokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh individu yang melaporkan hasil tersebut.
Elemen Penilaian IPSG.2.1

❑ 1. Rumah sakit menentukan hasil kritis pemeriksaan diagnostik yang mencerminkan nilai-nilai yang
gawat atau darurat yang dapat mengancam nyawa.
❑ 2. Rumah sakit mengembangkan proses pelaporan formal yang digunakan di seluruh rumah sakit untuk
mengidentifikasi bagaimana hasil kritis dari suatu pemeriksaan diagnostik dilaporkan/disampaikan
kepada praktisi kesehatan.
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Isi penting yang telah distandardisasi dikomunikasikan antara praktisi kesehatan selama proses serah
terima perawatan pasien berlangsung.
❑ 2. Formulir, alat bantu, dan metode yang telah distandardisasi digunakan untuk mendukung proses
serah terima yang lengkap dan konsisten.
❑ 3. Data kejadian tidak diharapkan akibat komunikasi serah terima ditelusuri dan digunakan untuk
mengidentifikasi bagaimana cara memperbaiki proses serah terima, dan upaya perbaikan tersebut
dilaksanakan.
Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Risiko

Tinggi
Standar IPSG.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat-
obatan risiko tinggi (high-alert). 
Standar IPSG.3.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan obat-obatan
LASA (look-alike/sound-alike). 
Standar IPSG.3.2
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk mengelola penggunaan elektrolit pekat
yang aman. 
Maksud dan Tujuan IPSG.3 sampai IPSG 3.2

Manajemen yang memadai diperlukan untuk memastikan keselamatan pasien ketika rencana tata laksana pasien
mencakup pemberian obat-obatan. Obat apa pun, bahkan yang dapat dibeli tanpa resep, bila tidak digunakan
secara benar dapat menyebabkan cedera. Namun, obat-obatan dengan risiko tinggi menyebabkan bahaya yang
cenderung lebih serius ketika jika diberikan dengan tidak tepat, dan hal ini dapat menyebabkan memburuknya
kondisi pasien dan berpotensi menambahkan biaya perawatan tambahan bagi pasien-pasien ini. Institute for Safe
Medication Practices (ISMP) mendefinisikan obat-obatan berisiko tinggi sebagai... "obat-obatan yang memiliki
risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat. Meskipun kesalahan mungkin
jarang terjadi pada penggunaan obat-obatan ini, konsekuensi dari kesalahan pemberian jelas lebih berbahaya
bagi pasien." Contoh obat-obatan berisiko tinggi yang paling sering dikemukakan meliputi insulin, opioid, obat
kemoterapi, obat antitrombotik, antikoagulan, trombolitik, obat-obatan dengan rentang terapeutik yang sempit
(sebagai contoh, digoksin), blok neuromuskular, serta obat epidural atau intratekal.
Contoh praktik terbaik terkait pemberian obat-obatan berisiko tinggi yang diidentifikasi oleh ISMP adalah
mengenai penyerahan vinkristin (dan alkaloid vinka lainnya) dalam minibag berisi cairan yang kompatibel dan
bukan dalam jarum suntik. Sudah pernah terjadi KTD yang signifikan dan mengakibatkan kerusakan
neurologis berat, bahkan kematian, akibat pemberian alkaloid vinka secara tidak sengaja melalui rute intratekal.
Dalam rumah sakit di mana alkaloid vinka diserahkan dalam minibag, belum ada kasus yang dilaporkan tentang
pemberian alkaloid vinka secara tak sengaja melalui rute intratekal. Praktik terbaik ini didukung oleh The Joint
Commission, Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization, WHO), American Society of Clinical Oncology
(ASCO), Oncology Nursing Society (ONS), dan National Comprehensive Cancer Network.
Organisasi seperti ISMP dan WHO menyediakan contoh daftar obat berisiko tinggi. Untuk manajemen yang
aman, rumah sakit perlu mengembangkan daftar obat-obatan berisiko tinggi milik rumah sakit berdasarkan
pola penggunaan obat-obatan yang unik dan data internalnya sendiri tentang kejadian nyaris cedera (atau
hampir cedera), kesalahan pengobatan, dan kejadian sentinel, serta masalah keselamatan lain yang
dipublikasikan dalam literatur profesional. (Lihat juga MMU.7.1; QPS.7; dan QPS.7.1) Daftar ini meliputi obat-
obatan yang diidentifikasi berisiko tinggi menyebabkan luaran yang tidak diinginkan. Informasi dari literatur
dan/atau Kementerian Kesehatan mungkin juga berguna dalam membantu mengidentifikasi obat mana yang
harus dimasukkan dalam daftar ini. Daftar ini sebaiknya diperbarui setidaknya setiap tahun. Daftar ini dapat
diperbarui secara sementara jika ada penambahan atau perubahan pada layanan rumah sakit, populasi pasien,
atau obat baru yang ditambahkan ke formularium rumah sakit, yang dianggap berisiko tinggi
Daftar obat-obatan berisiko tinggi harus selalu diperbarui, dengan sepengetahuan staf klinis, dan disertai
dengan strategi pengurangan risiko yang kuat dan dikembangkan dengan baik guna mengurangi risiko
kesalahan dan meminimalkan bahaya. Strategi ini perlu diterapkan di berbagai lokasi di rumah sakit dan harus
dapat dipertahankan pencapaiannya dari waktu ke waktu. Sebagian besar strategi ini juga harus
dipertimbangkan untuk digunakan dengan obat lainnya selain obat berisiko tinggi. Contoh strategi tersebut
dapat mencakup hal-hal berikut ini:
• • Standardisasi proses untuk permintaan, penyimpanan, penyiapan, dan pemberian obat-obatan
berisiko ini
• Meningkatkan akses ke informasi tentang obat-obatan ini
• Membatasi akses ke obat-obatan berisiko tinggi
• Menggunakan label tambahan dan peringatan otomatis
• Menerapkan redudansi (langkah pencegahan yang dilakukan berulang demi keamanan)
Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike, LASA) adalah obat yang memiliki tampilan dan
nama yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis maupun diucapkan secara lisan. Obat dengan kemasan
serupa (look-alike packaging) adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat lainnya. Obat-
obatan yang berisiko untuk terjadinya kesalahan terkait LASA, atau obat dengan kemasan produk yang serupa,
dapat menyebabkan terjadinya kesalahan pengobatan yang berpotensi cedera. Terdapat banyak nama obat yang
terdengar serupa dengan nama obat lainnya, sebagai contoh, dopamin dan dobutamin. Kebingungan akan
nama obat merupakan penyebab kesalahan yang kerap terjadi dalam penggunaan obat-obatan di seluruh dunia.
Berikut adalah hal yang berperan dalam terjadinya kebingungan:
• pengetahuan akan nama obat yang tidak lengkap;
• produk yang baru beredar;
• kemasan atau label yang serupa;
• kegunaan klinis yang serupa; dan
• resep yang sulit dibaca atau kesalahpahaman dalam proses instruksi lisan. (Lihat juga MMU.4.2)
Rumah sakit perlu mengembangkan strategi manajemen risiko untuk meminimalkan KTD terkait pemberian
obat LASA dan meningkatkan keselamatan pasien. Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah
pemberian elektrolit pekat secara tidak disengaja, (sebagai contoh, kalium klorida, kalium fosfat, natrium
klorida, dan magnesium sulfat). Banyak literatur juga telah mengidentifikasi beberapa contoh kematian akibat
pemberian elektrolit pekat secara tidak sengaja dalam bentuk terkonsentrasi. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau melenyapkan kejadian ini adalah dengan menyusun proses manajemen elektrolit pekat yang
meliputi pemindahan perbekalan elektrolit pekat dari unit perawatan pasien ke farmasi. Vial berisi elektrolit
pekat yang harus diencerkan sebelum pemberian IV tidak boleh tersedia sebagai stok ruang/unit perawatan
pasien (termasuk di ruang operasi/stok anestesi) dalam jumlah besar sesuai dengan daya tampung tempat
penyimpanan farmasi, dan tidak boleh diserahkan dalam bentuk terkonsentrasi ke unit perawatan pasien untuk
diberikan kepada pasien individu. Pengecualian untuk rekomendasi ini adalah untuk vial yang terdapat dalam
kit bedah jantung atau yang tersimpan di area penyimpanan terkunci di unit bedah jantung, magnesium sulfat
yang tersimpan dalam troli emergensi atau di daerah di mana pasien dengan preeklampsia dapat dirawat
(departemen obstetri dan ginekologi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif), dan natrium pekat di
area yang merawat pasien yang mungkin mengalami peningkatan tekanan intrakranial (unit perawatan intensif,
unit gawat darurat, dan ruang operasi). Di mana pun elektrolit pekat disimpan, obat-obat ini harus dilabeli
dengan jelas dan diberikan peringatan yang sesuai (sebagai contoh, elektrolit pekat - Encerkan sebelum
pemberian) dan dipisahkan dari obat lain. Hanya individu yang kompeten dan terlatih yang memiliki akses ke
vial-vial ini. (Lihat juga MMU.3)
Pemberian terapi penggantian elektrolit untuk hipokalemia, hiponatremia, dan hipofosfatemia paling baik
dilakukan dengan menggunakan pedoman dan/atau protokol standar yang tidak melibatkan penyerahan atau
penggunaan vial-vial dalam bentuk terkonsentrasi di unit perawatan pasien. (Lihat juga MMU.5.2)

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis daftar obat-obat risiko tinggi .
❑ 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengurangi risiko dan bahaya obat-
obatan berisiko tinggi yang seragam di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit setiap tahun meninjau dan, jika perlu, merevisi daftar obat-obatan yang berisiko tinggi.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis daftar obat dengan nama atau tampilan yang serupa.
❑ 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang seragam untuk mengelola obat dengan
nama atau tampilan serupa di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit setiap tahun meninjau dan, jika perlu, merevisi daftar obat dengan nama atau tampilan
serupa.

❑ 1. Hanya individu yang kompeten dan terlatih yang memiliki akses ke elektrolit pekat, dan elektrolit
pekat diberi label jelas yang berisi peringatan yang sesuai serta dipisahkan dari obat lain.
❑ 2. Rumah sakit hanya menyimpan botol elektrolit pekat di luar unit farmasi untuk situasi yang
ditentukan dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 3. Protokol standar diikuti untuk terapi penggantian elektrolit pada pasien dewasa, pediatri, dan/atau
neonatal untuk mengobati hipokalemia, hiponatremia, dan hipofosfatemia.
Sasaran 4: Memastikan Keamanan Pembedahan
Standar IPSG.4
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi praoperasi dan penandaan lokasi
tindakan operasi/invasif. 
Standar IPSG.4.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
pembedahan/invasif dimulai dan untuk proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai. 
Maksud dan Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1

Cedera pasien yang bermakna dan kejadian tidak diharapkan serta kejadian sentinel akibat kesalahan lokasi,
kesalahan prosedur, dan kesalahan pasien operasi adalah masalah yang terus menerus terjadi di rumah sakit.
Kejadian tersebut dapat terjadi karena komunikasi yang tidak efektif atau kurang komunikasi antara anggota
tim yang melakukan tindakan operasi/invasif, tidak dilakukannya proses penandaan lokasi prosedur, dan
kurangnya keterlibatan pasien pada penandaan lokasi. Di samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut
berperan adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam pengkajian, tidak dilakukannya tinjauan rekam medis,
budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan
tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan.
Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi tidak
terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau
diagnostik vaskuler dan kardiak perkutan, laparoskopi, dan endoskopi.
Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area dalam rumah sakit di mana operasi dan tindakan invasif
dilakukan; sebagai contoh, lab kateterisasi jantung, departemen radiologi intervensi, lab gastrointestinal, dan
lainnya. Pendekatan yang dapat diambil rumah sakit untuk memastikan keselamatan operasi dilakukan di
seluruh area di rumah sakit di mana operasi dan tindakan invasif dilakukan.
Protokol Universal untuk Pencegahan Salah Lokasi, Salah Prosedur dan Salah Pasien Pembedahan dari Joint
Commission Amerika Serikat (The (US) Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,
Wrong Person Surgery™) sebagian disusun berdasarkan prinsip penggunaan strategi berlipat untuk mencapai
sasaran yakni selalu mengidentifikasi benar pasien, benar prosedur dan benar lokasi. Proses-proses penting
dalam Protokol Universal itu adalah
• menandai lokasi operasi;
• proses verifikasi sebelum operasi; dan
• time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
Proses Verifikasi Praoperasi

Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara terus-menerus. Tujuan
dari proses verifikasi praoperasi adalah
• melakukan verifikasi terhadap lokasi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar;
• memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau pencitraan, dan pemeriksaan yang relevan telah
tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan; serta
• melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau implan yang diperlukan
sudah tersedia. (Lihat juga ASC.7.4)
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di
area praoperasi – seperti memastikan bahwa dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah
tersedia, dilabeli, dan sesuai dengan penanda identitas pasien. Menunggu sampai pada saat proses time-out untuk
melengkapi proses verifikasi praoperasi dapat menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses
verifikasi praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja. Sebagai contoh,
persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi
kelengkapannya dapat dilakukan di area tunggu praoperasi.
Penandaan Lokasi
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali
dan tidak bermakna ganda. Idealnya, tanda “X” tidak digunakan sebagai penanda karena dapat diartikan
sebagai “bukan di sini” atau “salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam perawatan
pasien. Tanda yang dibuat harus konsisten di seluruh rumah sakit. Dalam semua kasus yang melibatkan
lateralitas, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang), lokasi operasi
harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan tindakan tersebut.
Individu tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif dan tetap berada dengan pasien selama
tindakan berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada umumnya adalah individu yang akan
melakukan operasi dan kemudian melakukan penandaan lokasi. Ada beberapa istilah yang digunakan untuk
menunjukkan operator penanggung jawab, seperti operator konsultan atau operator utama. Untuk tindakan
invasif non-operasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat
dilakukan di area di luar area kamar operasi.
Terdapat situasi di mana peserta didik (trainee) dapat melakukan penandaan lokasi – misalnya ketika peserta
didik akan melakukan keseluruhan tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal
dari operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat menandai lokasi operasi.
Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter
penanggung jawab yang dapat melakukan penandaan lokasi.
Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif
dalam proses penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat walaupun
setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di mana partisipasi pasien tidak
memungkinkan meliputi kasus di mana pasien tidak kompeten untuk membuat keputusan akan perawatan,
pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi darurat.
Jeda (Time-Out)
Time-out atau jeda dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim. Selama time-out,
tim menyetujui komponen sebagai berikut:
a) Benar identitas pasien (Lihat juga IPSG.1)
b) Benar prosedur yang akan dilakukan
c) Benar lokasi prosedur operasi/invasif
Proses time-out digunakan untuk dapat menjawab pertanyaan atau kebingungan. Time-out dilakukan di tempat di
mana tindakan akan dilakukan dan membutuhkan keterlibatan aktif dari seluruh tim bedah. Pasien tidak
berpartisipasi dalam time-out. Ketika time-out selesai, tidak ada orang dari tim tersebut yang dapat meninggalkan
ruangan. Keseluruhan proses time-out didokumentasikan dan meliputi tanggal serta jam time-out selesai. Rumah
sakit menentukan bagaimana proses time-out didokumentasikan. (Lihat juga MOI.9)
Sign-Out
Daftar tilik keselamatan operasi dari WHO meliputi proses sign-out, yang dilakukan di area tempat tindakan
berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan
konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sebagai berikut:
d) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis
e) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada)
f) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label dibacakan dengan jelas,
meliputi nama pasien) (Lihat juga IPSG.1 dan AOP.5.7)
g) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada)

❑ 1. Rumah sakit melaksanakan proses verifikasi praoperasi melalui penggunaan daftar tilik atau
mekanisme lain untuk dokumentasi sebelum tindakan operasi/invasif dilakukan, bahwa tindakan
tersebut sudah sesuai dengan isi informed consent; verifikasi bahwa sudah benar pasien, benar tindakan
dan benar lokasi; dan semua persyaratan dokumen, produk darah, peralatan medis dan implan alat
kesehatan sudah tersedia, tepat dan berfungsi.
❑ 2. Rumah sakit menggunakan tanda yang mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi lokasi tindakan bedah/invasif secara konsisten di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Penandaan lokasi tindakan bedah/ invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan tindakan dan
melibatkan pasien pada saat proses penandaan tersebut.

❑ 1. Seluruh tim berpartisipasi aktif pada proses time-out, yang meliputi a) sampai c) pada bagian maksud
dan tujuan, di lokasi tempat tindakan operasi/invasif akan dilakukan, sesaat sebelum tindakan
dimulai. Kelengkapan proses time-out didokumentasikan.
❑ 2. Sebelum pasien meninggalkan area dilakukannya prosedur operasi/invasif, dilakukan proses sign-out
yang meliputi setidaknya d) sampai g) pada maksud dan tujuan.
❑ 3. Rumah sakit menggunakan proses yang seragam untuk memastikan keamanan pembedahan saat
melakukan tindakan bedah/invasif, termasuk tindakan medis dan kedokteran gigi yang dilakukan di
luar kamar operasi.
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan
Standar IPSG.5
Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk mengurangi
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 
Standar IPSG.5.1
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi proses perawatan yang perlu ditingkatkan dan mengadaptasi serta
menerapkan intervensi berbasis bukti untuk meningkatkan luaran pasien dan mengurangi risiko infeksi terkait
rumah sakit (hospital-associated infections). 

Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan suatu
masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi terkait pelayanan kesehatan membuat pasien dan para praktisi
kesehatan sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi
saluran kemih terkait pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan pneumonia (sering dikaitkan dengan ventilasi
mekanik).
Kebersihan tangan yang memadai penting dalam usaha memberantas infeksi-infeksi ini serta jenis infeksi
lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Badan
Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (United States
Centers for Disease Control and Prevention, US CDC), dan berbagai organisasi nasional dan internasional lainnya.
(Lihat juga GLD.11.2)
Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini. Panduan
kebersihan tangan tersebut dipajang di area-area yang relevan, dan staf diberikan edukasi mengenai prosedur
cuci tangan dan desinfeksi tangan yang benar. Sabun, desinfektan, dan handuk atau alat pengering lainnya
terdapat di area yang mewajibkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan. (Lihat juga PCI.13)
Beberapa perawatan dan intervensi pasien adalah sumber utama infeksi terkait rumah sakit; seperti prosedur
bedah, ventilasi mekanis, serta pemasangan kateter vena sentral atau kateter urine dalam waktu lama. Infeksi
terkait rumah sakit dapat sangat memengaruhi kesejahteraan emosional dan finansial pasien. Infeksi-infeksi
adalah sumber komplikasi yang signifikan yang dapat menyebabkan memburuknya penyakit dan bahkan
kematian. Banyak dari infeksi ini dapat dicegah. Penelitian menunjukkan bahwa diterapkannya praktik yang
dirancang untuk mencegah infeksi nosokomial/infeksi rumah sakit (hospital-acquired infection) dapat mengurangi
infeksi sebanyak 70%.
Pada tahun 2001, Institute for Healthcare Improvement (IHI) mulai mengembangkan dan menguji konsep
peningkatan kerja tim dan komunikasi dalam tim multidisiplin untuk meningkatkan perawatan klinis yang
diberikan kepada pasien. Inisiatif ini berujung pada disusunnya "bundel" perawatan. Bundel didefinisikan oleh
IHI sebagai “Serangkaian intervensi berbasis bukti untuk segmen/populasi pasien tertentu di lingkungan
perawatan tertentu pula, yang ketika diimplementasikan secara bersama-sama akan menghasilkan luaran yang
jauh lebih baik daripada bila diimplementasikan secara masing-masing.” Contoh bundel termasuk infeksi aliran
darah pada kateter vena sentral (CLABSI), pneumonia terkait ventilator (VAP), infeksi saluran kemih terkait
kateter (CAUTI), infeksi daerah operasi (SSI), dan bundel sepsis berat. (Lihat juga COP.3)
Penerapan bundel perawatan akan memberikan dampak terbesar pada luaran pasien jika rumah sakit telah
mengidentifikasi kesenjangan dalam praktik terbaik atau adanya luaran buruk terus terjadi di area tertentu.
Bundel pencegahan dan pengendalian infeksi berbasis bukti telah terbukti memiliki dampak yang lebih besar
terhadap berkurangnya risiko infeksi dibandingkan dengan beberapa strategi perbaikan yang diimplementasikan
secara terpisah. Penting bagi pimpinan rumah sakit untuk mengevaluasi kepatuhan terhadap bundel ini dan
mengkaji perbaikan dalam luaran klinis.

❑ 1. Rumah sakit telah mengadopsi panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini.
❑ 2. Rumah sakit menerapkan program kebersihan tangan di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Prosedur kebersihan tangan dan desinfeksi tangan dilaksanakan sesuai dengan pedoman kebersihan
tangan di seluruh rumah sakit.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi area prioritas untuk meningkatkan penanganan infeksi terkait
rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan intervensi berbasis bukti (seperti bundel)
untuk semua pasien yang relevan.
❑ 3. Kepatuhan dan perbaikan luaran klinis setelah penerapan intervensi berbasis bukti (seperti bundel)
untuk mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dievaluasi oleh praktisi kesehatan.
Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat

Jatuh
Standar IPSG.6
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh untuk populasi rawat inap. 
Standar IPSG.6.1
Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh untuk
populasi rawat jalan. 

Cedera pada pasien rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit banyak disebabkan oleh jatuh. Risiko jatuh
berhubungan dengan pasien, situasi, dan/atau lokasi. Risiko yang berhubungan dengan pasien yaitu riwayat
jatuh, penggunaan obat-obatan, konsumsi alkohol, gangguan keseimbangan atau cara jalan, gangguan
penglihatan, dan perubahan status mental, dan lain-lain. Pasien yang sebelumnya memiliki risiko rendah untuk
jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi untuk jatuh. Alasan perubahan risiko
meliputi, namun tidak terbatas pada, tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak pada
kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan. Banyak pasien memerlukan pengkajian ulang
selama proses rawat inap. (Lihat juga AOP.1.4)
Kriteria risiko jatuh mengidentifikasi jenis pasien yang dinilai mempunyai risiko untuk jatuh. Kriteria dan
intervensi yang digunakan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien karena dapat memberikan bukti
untuk mendukung penentuan kategori risiko jatuh pasien. Rumah sakit mempunyai tanggung jawab untuk
mengidentifikasi jenis populasi pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh. Kriteria yang terdokumentasi
membantu kesinambungan perawatan antarpraktisi kesehatan dalam merawat pasien. (Lihat juga ACC.3)
Sebagai contoh, praktisi yang merawat pasien setelah meninggalkan kamar operasi mungkin tidak akan tahu
bahwa pasien tersebut, yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh, telah dikaji dan diberikan intervensi yang
sesuai, jika tindakan tersebut tidak didokumentasikan.
Rumah sakit yang dalam konteksnya melakukan pelayanan terhadap populasi, dengan tipe pelayanan yang
dimiliki serta fasilitasnya, harus melakukan penilaian pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi
risiko jatuh dan mengurangi risiko cedera bila kejadian jatuh telah terjadi. Rumah sakit membuat program
penurunan risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang sesuai. Program untuk menurunkan
angka kejadian jatuh berupa pengkajian risiko dan pengkajian ulang berkala terhadap pasien tertentu dan/atau
terhadap lingkungan di mana pelayanan diberikan (seperti halnya ronde penilaian keselamatan yang dilakukan
secara berkala). Tindakan dan intervensi dilakukan untuk menurunkan risiko jatuh untuk pasien, situasi, dan
lokasi yang telah teridentifikasi mempunyai risiko.
Terdapat situasi khusus yang dapat menyebabkan risiko jatuh. Suatu contoh kemungkinan risiko situasional
adalah ketika pasien datang ke departemen rawat jalan dari fasilitas perawatan jangka panjang dengan ambulans
untuk pemeriksaan radiologi. Pasien tersebut mungkin berisiko untuk jatuh ketika ditransfer dari brankar
ambulans ke meja pemeriksaan, atau ketika berubah posisi pada saat berbaring di atas meja pemeriksaan yang
sempit.
Lokasi spesifik dapat memberikan risiko jatuh yang lebih tinggi karena layanan yang diberikan. Sebagai
contoh, departemen fisioterapi (rawat inap atau rawat jalan) memiliki banyak jenis peralatan khusus yang
digunakan oleh pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh, seperti parallel bars, freestanding staircases, dan
peralatan latihan. Ketika suatu lokasi tertentu diidentifikasi sebagai area dengan risiko jatuh yang lebih tinggi,
rumah sakit dapat menentukan bahwa semua pasien yang mengunjungi lokasi tersebut akan dianggap berisiko
jatuh dan menerapkan langkah-langkah umum untuk mengurangi risiko jatuh yang berlaku untuk semua
pasien.
Semua pasien rawat inap dikaji risiko jatuhnya menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai dengan
populasi pasien rumah sakit. Sebagai contoh, pasien anak memerlukan alat bantu pengkajian risiko jatuh anak,
karena alat bantu yang disusun untuk dewasa tidak dapat secara akurat mengkaji risiko jatuh populasi pasien
tersebut.
Di unit rawat jalan, dilakukan uji tapis (skrining) untuk risiko jatuh pasien; tetapi hanya untuk pasien dengan
kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko jatuh.36,37 Jika dari hasil skrining didapati
bahwa pasien memiliki risiko jatuh, harus dilakukan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh pasien tersebut.
Skrining pada umumnya melibatkan evaluasi sederhana kepada pasien untuk menentukan apakah pasien
tersebut memiliki risiko jatuh. Alat bantu skrining pada umumnya digunakan, dan meliputi pertanyaan untuk
mengidentifikasi risiko jatuh pasien. Sebagai contoh, pertanyaan mungkin memerlukan jawaban sederhana
ya/tidak, atau alat bantu dapat meliputi pemberian nilai untuk setiap butir respons pasien. Rumah sakit dapat
menentukan bagaimana proses skrining dilakukan. Sebagai contoh, skrining dapat dilakukan oleh petugas
registrasi, atau pasien dapat melakukan skrining mandiri, seperti di meja khusus saat memasuki unit rawat jalan.
Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi "Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau
berjalan?"; "Apakah Anda khawatir akan jatuh?"; "Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir?"
Rumah sakit menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan skrining risiko jatuh. Risiko lokasi dan
situasional, begitu juga kondisi dan karakter pasien, dapat membantu mengidentifikasi individu yang perlu
menjalani skrining risiko jatuh. Contoh dapat meliputi semua pasien di departemen rehabilitasi medis rawat
jalan, semua pasien dari fasilitas perawatan jangka panjang yang datang dengan ambulans untuk pemeriksaan
rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan tindakan anestesi atau sedasi, pasien
dengan gangguan jalan atau keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien anak di bawah usia dua
tahun, dan seterusnya.

❑ 1. Rumah sakit menerapkan proses pengkajian untuk semua pasien rawat inap yang memiliki risiko
jatuh dan menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai dengan pasien yang diberikan
layanan.
❑ 2. Rumah sakit melaksanakan proses pengkajian ulang untuk pasien rawat inap yang dapat berisiko
jatuh karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh berdasarkan
dokumentasi hasil pengkajian.
❑ 3. Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan bagi pasien rawat inap,
situasi dan lokasi yang sudah teridentifikasi memiliki risiko. Intervensi pasien didokumentasikan.

❑ 1. Rumah sakit melaksanakan proses skrining pasien rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien tersebut memiliki risiko jatuh, dan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang sesuai dengan pasien-pasien yang dilayani.
❑ 2. Ketika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh, tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh untuk pasien rawat jalan yang telah teridentifikasi memiliki risiko, dan
skrining dan intervensi didokumentasikan.
❑ 3. Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan pada situasi dan lokasi di
departemen rawat jalan yang dinilai memiliki risiko jatuh.
Referensi
Identifikasi Pasien
de Souza Gomes APT, et al. The importance of newborn identification to the delivery of safe patient care. Cogitare Enfermagem.
2017 Jul;22(3):e49501. https://doi.org/10.5380/ce.v22i3.49501.
ECRI Institute. ECRI Institute PSO Deep Dive: Patient Identification: Executive Summary. Aug 2016 Diakses 3. Jan 2020.
https://assets.ecri.org/PDF/Deep-Dives/Deep-Dive-Patient-ID-Exec-Summary.pdf.
ECRI Institute. Patient Identification Errors. Jun 2016. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.ecri.org/Resources/HIT/Patient%20ID/Patient_Identification_Evidence_Based_Literature_final.pdf.
ECRI Partnership for Health IT and Patient Safety. Health IT Safe Practices: Toolkit for the Safe Use of Health IT for Patient Identification.
Feb 2017. Accessed Jan 3, 2020.
https://www.ecri.org/Resources/HIT/Patient%20ID/Patient_Identification_Toolkit_final.pdf.
Fernandes LM, O’Connor M. Accurate patient identification: A global challenge. Perspect Health Inf Manag. 2015 May. Diakses 3
Jan 2020. http://bok.ahima.org/doc?oid=301182#.XcHL35pKg2w.
Härkänen M, et al. Wrong‐patient incidents during medication administrations. J Clin Nurs. 2018 Feb;27(3–4):715–
724. https://doi.org/10.1111/jocn.14021.
Hughes P, Latino RJ, Kelly T. Preventing patient identification errors. Patient Safety & Quality Healthcare. 2017 Oct 4. Diakses 3
Jan 2020. https://www.psqh.com/analysis/preventing-patient-identification-errors/.
The Joint Commission. People, processes, health IT and accurate patient identification. Quick Safety, Issue 45. Oct 2018. Diakses
3 Jan 2020. https://www.jointcommission.org/assets/1/23/QS_HIT_and_patient_ID_9_25_18_FINAL.pdf.
The Joint Commission. Temporary names put newborns at risk. Quick Safety, Issue 17. Oct 2015. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.jointcommission.org/assets/1/23/Quick_Safety_Issue_17_Oct_2015_10_20_15.pdf.
Komunikasi Efektif
Buurman BM, et al. Improving handoff communication from hospital to home: The development, implementation and
evaluation of a personalized patient discharge letter. Int J Qual Health Care. 2016 Jun;28(3):384–390.
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzw046.
Desai KN, Chaudhari S. Analysis of critical values in NABL (National Accreditation Board for Testing and Calibration
Laboratories) accredited hematology and clinical pathology laboratory. Annals of Applied Bio-Sciences. 2017 Feb 14;4(1): A-14–
A-18. https://doi.org/10.21276/AABS.2017.1317.
Nasarwanji MF, Badir A, Gurses AP. Standardizing handoff communication: Content analysis of 27 handoff mnemonics. J Nurs
Care Qual. 2016 Jul–Sep;31(3):238–244. https://doi.org/10.1097/NCQ.0000000000000174.
Patton LJ, et al. Ensuring safe transfer of pediatric patients: A quality improvement project to standardize handoff
communication. J Pediatr Nurs. 2017 May–Jun;34:44–52. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2017.01.004.
Starmer AJ, et al. Effects of the I-PASS handoff bundle on communication quality and workflow. BMJ Qual Saf. 2017
Dec;26(12):949–957. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006224.
The Joint Commission. Inadequate hand-off communication. Sentinel Event Alert, Issue 58. Sep 12, 2017. Diakses 3 Jan 2020.
https://e-handoff.com/wp-content/uploads/2017/09/Joint-Commision-Handoff-Communication-Alert.pdf.
Obatan-obatan Berisiko Tinggi

Ferracini FT, et al. Using positive deviance to reduce medication errors in a tertiary care hospital. BMC Pharmacol Toxicol. 2016
Aug 7;17(1):36. https://doi.org/10.1186/s40360-016-0082-9.
Institute for Safe Medication Practices. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. 2018. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-08/highAlert2018-Acute-Final.pdf.
Tyynismaa L, et al. Identifying high-alert medications in a university hospital by applying data from the medication error
reporting system. J Patient Saf. Epub 2017 Jun 1. doi: https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000388.
World Health Organization (2019). Medication Safety in High-Risk Situations. 2019. Diakses 3 Jan 2020.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325131/WHO-UHC-SDS-2019.10-eng.pdf?ua=1.
Keselamatan Pembedahan
Brussa D, et al. Safe surgery for all: early lessons from implementing a national government-driven surgical plan in Ethiopia.
World J Surg. 2017 Dec;41(12):3038–3045. https://doi.org/10.1007/s00268-017-4271-5.
Carbral RA, et al. Use of a surgical safety checklist to improve team communication. AORN J. 2016 Sep;104(3):206–216.
https://doi.org/10.1016/j.aorn.2016.06.019.
Jain D, Sharma R, Reddy S. WHO Safe Surgery Checklist: Barriers to universal acceptance. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018 Jan–
Mar;34(1):7–10.
Ragusa PS, et al. Effectiveness of surgical safety checklists in improving patient safety. Orthopedics. 2016 Mar–Apr;39(2):e307–
e310. https://doi.org/10.3928/01477447-20160301-02.
World Health Organization. Surgical Safety Checklist. (Updated: Jan 1, 2009.) Diakses 3 Jan 2020.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44186/9789241598590_eng_Checklist.pdf?sequence=2.
Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Cassini A, et al. Burden of six healthcare-associated infections on European population health: Estimating incidence-based
disability-adjusted life years through a population prevalence-based modelling study. PLOS Med. 2016 Oct
18;13(10):e1002150. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002150.
Chahoud J, Semaan A, Almoosa KF. Ventilator-associated events prevention, learning lessons from the past: A systematic
review. Heart Lung. 2015 May–Jun;44(3):251-259. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2015.01.010.
Currie K, et al. Understanding the patient experience of health care–associated infection: A qualitative systematic review. Am J
Infect Control. 2018 Aug;46(8):936–942. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.11.023.
Institute for Healthcare Improvement. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. Resar R, et al. IHI Innovation Series
white paper. 2012. Diakses 3 Jan 2020. https://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/UsingCareBundles.aspx.
Ista E, et al. Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in
critically ill patients of all ages: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2016 Jun;16(6):724–734.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00409-0.
Mitchell BG, et al. Length of stay and mortality associated with healthcare-associated urinary tract infections: A multi-state
model. J Hosp Infect. 2016 May;93(1):92–99. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.01.012.
Sickbert-Bennett EE, et al. Reduction of healthcare-associated infections by exceeding high compliance with hand hygiene
practices. Emerg Infect Dis. 2016 Sep;22(9):1628–1630. https://doi.org/10.3201/eid2209.151440.
Tanner J, et al. Do surgical care bundles reduce the risk of surgical site infections in patients undergoing colorectal surgery? A
systematic review and cohort meta-analysis of 8,515 patients. Surgery. 2015 Jul;158(1):66–77.
https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.03.009.
World Health Organization. Clean Care Is Safer Care: The Evidence for Clean Hands. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.who.int/gpsc/country_work/en.
Zingg W, et al. Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: A systematic
review and expert consensus. Lancet Infect Dis. 2015 Feb;15(2):212–224. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70854-0.
Erratum in: Lancet Infect Dis. 2015 Mar;15(3):263. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)70069-1.
Risiko Jatuh
Agency for Healthcare Research and Quality. Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care. AHRQ Publication
No. 12-0015-EF. Jan 2013. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/fallpxtoolkit_0.pdf.
France D, et al. A multicomponent fall prevention strategy reduces falls at an academic medical center. Jt Comm J Qual Patient Saf.
2017 Sep;43(9):460–470. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2017.04.006.
Kafantogia K, et al. Falls among hospitalized patients. Journal of Frailty, Sarcopenia & Falls. 2017 Sep;2(3):53–57.
https://doi.org/10.22540/JFSF-02-053.
World Health Organization. Falls. Jan 16, 2018. Diakses 3 Jan 2020. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls.
Zubcoff L, et al. Virtual Breakthrough Series, part 2: Improving fall prevention practices in the Veterans Health Administration.
Jt Comm J Qual Patient Saf. 2016 Nov;42(11):497–AP12. https://doi.org/10.1016/S1553-7250(16)42092-1.
Akses ke Perawatan dan

Kesinambungan Perawatan
(ACC)
Gambaran Umum
Organisasi pemberi pelayanan kesehatan saat ini berupaya untuk melakukan pendekatan yang lebih
komprehensif dan terintegrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan. Pendekatan ini ditandai dengan adanya
kolaborasi tingkat tinggi dan komunikasi antarpraktisi kesehatan. Rumah sakit perlu mempertimbangkan
perawatan yang diberikan sebagai bagian dari sistem yang terintegrasi antara pelayanan, praktisi kesehatan, dan
tingkat perawatan, yang membentuk suatu kesatuan rangkaian perawatan. Tujuannya adalah untuk secara tepat
mencocokkan kebutuhan perawatan pasien dengan pelayanan yang tersedia, untuk mengoordinasikan
pelayanan pasien di rumah sakit secara tepat waktu dan bermutu tinggi, agar kemudian dapat merencanakan
pemulangan, transfer, serta tindak lanjut. Hasilnya adalah luaran pasien yang lebih baik dan penggunaan
sumber daya yang tersedia dengan lebih efisien.
Informasi sangatlah penting dalam membuat suatu keputusan yang tepat mengenai
• kebutuhan pasien mana yang dapat dipenuhi oleh organisasi pemberi pelayanan kesehatan;
• prioritas untuk pasien yang memiliki kebutuhan yang mendesak atau segera;
• alur pelayanan yang efisien untuk pasien;
• akses ke perawatan intensif atau pelayanan khusus;
• koordinasi dan kesinambungan perawatan;
• rujukan, transfer atau pemulangan pasien ke rumah atau ke tempat perawatan lainnya; dan
• transportasi pasien dengan aman.
dokumen tertulis lainnya bagi proses-proses spesifik. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang
setelah uraian standar tersebut.
Standar
Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit
ACC.1 Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan menjalani
proses skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai
dengan misi serta sumber daya rumah sakit, dan pengkajian serta tata laksana pasien dengan
kebutuhan segera, mendesak, dan darurat diprioritaskan. 
ACC.1.1 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi informasi
kepada pasien ketika ada penundaan yang tidak lazim dalam mendapatkan pelayanan
diagnostik dan/atau perawatan. 
Penerimaan di Rumah Sakit

ACC.2 Rumah Sakit memiliki proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit, termasuk
penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 
ACC.2.1 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai
pasien rawat inap.
ACC.2.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan edukasi dan
orientasi tentang bangsal rawat inap, informasi tentang perawatan yang diusulkan,
perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, dan luaran yang diharapkan dari perawatan
pasien.
ACC.2.3 Rumah sakit menetapkan kriteria untuk masuk dan keluar dari departemen/bangsal
yang menyediakan layanan intensif/khusus. 
ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang
berkesinambungan di seluruh rumah sakit, memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan,
dan memberikan akses ke informasi terkait perawatan pasien. 
ACC.3.1 Selama semua fase perawatan dalam rawat inap, selalu ada individu kompeten yang
ditentukan sebagai penanggung jawab atas perawatan pasien tersebut. 
Pemulangan, Rujukan dan Tindak Lanjut

ACC.4 Rumah sakit menyusun dan menerapkan rencana pemulangan dan proses rujukan berdasarkan
kesiapan pasien untuk pemulangan. 
ACC.4.1 Proses perencanaan pemulangan rumah sakit membahas edukasi dan instruksi yang
akan diberikan kepada pasien dan keluarga terkait dengan kebutuhan pasien akan
perawatan dan layanan yang berkelanjutan.
ACC.4.2 Ringkasan pulang lengkap disiapkan untuk semua pasien rawat inap, dan salinan
ringkasan pulang dimasukkan dalam rekam medis pasien.
ACC.4.2.1 Rekam medis pasien yang menerima perawatan darurat mencantumkan
waktu tiba dan waktu transfer dari UGD, kesimpulan pada akhir
perawatan di UGD, kondisi pasien saat dipulangkan/ditransfer, dan
instruksi perawatan lanjutan.
ACC.4.3 Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau
dengan diagnosis yang kompleks berisi profil perawatan medis dan dapat diakses oleh
praktisi kesehatan yang memberikan perawatan pada pasien tersebut. 
ACC.4.4 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang
menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang atas
permintaan sendiri. 
ACC.4.4.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa
tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit. 
Transfer Pasien
ACC.5 Rumah sakit mengembangkan proses untuk mentransfer pasien ke institusi kesehatan lain
berdasarkan status pasien, kebutuhan perawatan pasien selanjutnya, dan kemampuan institusi
penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut. 
ACC.5.1 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan
tindakan intervensi yang telah dilakukan di rumah sakit perujuk, dan proses tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Transportasi
ACC.6 Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang
berlaku serta memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman. 
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit
Standar ACC.1
Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan menjalani proses
skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi serta
sumber daya rumah sakit, dan pengkajian serta tata laksana pasien dengan kebutuhan segera, mendesak, dan
darurat diprioritaskan. 
Maksud dan Tujuan ACC.1

Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada perolehan
informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, yang biasanya dilakukan pada pertemuan
pertama. Proses skrining ini dapat melalui kriteria triase di unit gawat darurat atau di poliklinik rawat jalan
khusus pasien dengan kebutuhan mendesak/gawat, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinis, atau pencitraan diagnostik yang dilakukan sebelumnya.
Proses skrining ini bisa dilakukan di organisasi perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di
rumah sakit. Yang penting adalah bahwa keputusan untuk mengobati, memindahkan atau merujuk dilakukan
hanya setelah hasil evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang kebutuhan perawatan klinisnya bisa ditangani
oleh rumah sakit, dan sesuai dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau
didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. (Lihat juga AOP.1)
Pasien dengan kebutuhan gawat, darurat, atau mendesak harus diidentifikasi oleh staf yang terlatih dalam
proses triase yang diakui, guna menentukan pasien mana yang membutuhkan perawatan segera dan
bagaimana memprioritaskan perawatan tersebut. Pengenalan dini tanda dan gejala penyakit menular juga
termasuk dalam proses triase. Ketika pasien diidentifikasi sebagai pasien dengan keadaan gawat, darurat,
atau mendesak, pasien dikaji dan diberikan perawatan secepatnya. Pasien yang berpotensi menderita
penyakit menular potensial dipisahkan dan/atau diisolasi sesuai kebutuhan. (Lihat juga PCI.12) Dokter atau
individu lain yang kompeten dapat mengkaji pasien ini sebelum pasien lainnya, melakukan layanan
diagnostik secepat mungkin, dan memulai perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien-pasien tersebut.
Ada pemeriksaan skrining atau pemeriksaan diagnostik yang mungkin diperlukan untuk setiap pasien yang akan
diterima sebagai pasien rawat inap, atau rumah sakit bisa saja menetapkan skrining dan pemeriksaan khusus
untuk populasi pasien tertentu. Sebagai contoh, semua pasien dengan diare aktif perlu dilakukan skrining
terhadap Clostridium difficile, atau tipe pasien tertentu membutuhkan skrining terhadap Staphylococcus aureus
resisten metisilin, seperti semua pasien yang sudah mendapatkan perawatan jangka panjang di fasilitas lain.
Pemeriksaan atau evaluasi skrining tertentu diidentifikasi ketika rumah sakit mensyaratkannya sebelum
registrasi atau penerimaan pasien.
Ketika rumah sakit tidak memiliki kemampuan klinis untuk menyediakan pelayanan yang dibutuhkan, pasien
ditransfer, dirujuk, atau dibantu dalam mengidentifikasi sumber pelayanan yang bisa memenuhi kebutuhan
pasien tersebut. Ketika rumah sakit tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi darurat dan pasien
tersebut perlu ditransfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, rumah sakit yang mentransfer pasien harus
menyediakan dan mendokumentasikan perawatan untuk stabilisasi kondisi pasien sesuai kapasitasnya sebelum
mentransfer pasien. (Lihat juga ACC.5 and ACC.6)
Elemen Penilaian ACC.1

❑ 1. Berdasarkan hasil skrining, pasien dilayani sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap jika
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
❑ 2. Jika kebutuhan pasien tidak sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit, rumah sakit akan
mentransfer, merujuk, atau membantu pasien dalam mengidentifikasi dan/atau mendapatkan
sumber perawatan yang tepat.

❑ 3. Staf menggunakan proses triase yang diakui yang mencakup pengenalan dini akan penyakit
menular, guna memprioritaskan dan merawat pasien dengan kebutuhan mendesak.
❑ 4. Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer, dan
perawatan tersebut didokumentasikan dalam catatan yang disimpan oleh rumah sakit yang
melakukan transfer.
❑ 5. Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada individu yang bertanggung
jawab untuk menentukan apakah pasien akan diadmisi, ditransfer, atau dirujuk.
❑ 6. Pemeriksaan atau evaluasi skrining khusus yang ditentukan rumah sakit harus diidentifikasi
sebelum pasien menjalani pendaftaran atau admisi.
Standar ACC.1.1
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi informasi kepada pasien ketika ada
penundaan yang tidak lazim dalam mendapatkan pelayanan diagnostik dan/atau perawatan. 
Maksud dan Tujuan ACC.1.1

Pasien diberitahu jika ada waktu tunggu yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu atau
ketika pasien mungkin perlu dimasukkan dalam daftar antrean untuk mendapatkan perawatan yang
direncanakan; sebagai contoh, menunggu transplantasi organ, keterlambatan dalam memperoleh hasil uji
diagnostik karena janji temu terbatas, atau menunggu prosedur bedah elektif karena terbatasnya ketersediaan
ruang operasi. Pasien diberitahu tentang alasan penundaan dan alternatif yang tersedia. Hal ini berlaku untuk
seluruh perawatan pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnostik; hal ini tidak berlaku untuk
penundaan kecil dalam perawatan jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat atau bila unit
gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2) Untuk layanan tertentu, seperti
onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut, dan
karenanya berbeda dengan penundaan di bidang pelayanan diagnostik dan/atau tata laksana lainnya.
Elemen Penilaian ACC.1.1

❑ 1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan
dan/atau pengobatan.
❑ 2. Pasien diberikan informasi mengenai alasan penundaan dan mengenai tindakan alternatif yang
tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.
❑ 3. Informasi mengenai penundaan dan alasan penundaan tersebut didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Standar ACC.2
Rumah Sakit memiliki proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit, termasuk penerimaan pasien
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 

Alur pasien diartikan sebagai perpindahan pasien di seluruh rumah sakit dari titik masuk hingga ke titik
pemulangan; atau dalam kasus pasien rawat jalan, dari titik pendaftaran ke titik disposisi. Mengelola alur pasien
di seluruh rumah sakit akan meningkatkan koordinasi perawatan, keselamatan pasien, dan luaran kesehatan
serta sangat penting untuk mencegah terkumpulnya pasien di suatu tempat (crowding) pasien di unit gawat
darurat (UGD), pasien menunggu (boarding) untuk masuk di UGD atau lokasi sementara lainnya di rumah sakit.
Manajemen proses yang efektif untuk semua sistem yang mendukung alur pasien (seperti pendaftaran pasien
rawat jalan, admisi elektif dan gawat darurat, pengkajian dan perawatan, transfer pasien, pergantian shift, dan
pemulangan) dapat meminimalkan keterlambatan dalam pemberian perawatan. Komponen alur pasien
membahas hal-hal berikut:
a) Ketersediaan tempat tidur rawat inap

b) Perencanaan fasilitas untuk alokasi ruang, utilitas, peralatan, peralatan medis, dan persediaan untuk
mendukung perawatan untuk pasien yang dirawat di lokasi sementara di rumah sakit
c) Rencana kepegawaian untuk mendukung perawatan pasien yang dirawat di lokasi rawat inap
sementara di rumah sakit atau di UGD atau ruangan transit sementara
d) Alur pasien melalui semua area di mana pasien menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit perawatan
pascaanestesi)
e) Efisiensi layanan non-klinis yang mendukung perawatan dan tata laksana pasien (seperti rumah
tangga dan transportasi)
f) Memberikan tingkat perawatan yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat rawat inap ruang
transit seperti perawatan yang diberikan kepada pasien yang dirawat di unit rawat inap (Lihat juga
COP.1)
g) Akses ke layanan dukungan untuk pasien yang sedang di ruang transit (seperti pekerjaan sosial,
dukungan keagamaan atau spiritual, dan sejenisnya)
Pemantauan dan perbaikan proses ini adalah strategi yang berguna untuk mengurangi masalah terkait alur
pasien. Staf dari berbagai departemen dan disiplin ilmu di seluruh rumah sakit - unit rawat inap, UGD, staf
medis, keperawatan, administrasi, layanan kesehatan lingkungan, manajemen risiko - dapat memberikan
kontribusi yang signifikan untuk memahami dan menyelesaikan masalah dalam alur pasien. Indikator dan
sasaran dapat membantu mengidentifikasi dampak lintas unit, mengungkapkan siklus dan tren dari waktu ke
waktu, serta mendukung akuntabilitas di semua tingkat organisasi. (Lihat juga GLD.3.1)
Transit di UGD harus digunakan hanya sebagai solusi sementara untuk crowding di rumah sakit. Perencanaan
rumah sakit harus mengidentifikasi kerangka waktu hingga berapa lama pasien dapat transit di UGD dan
tempat perawatan sementara lainnya dari rumah sakit dan kapan ia harus ditransfer ke unit rawat inap yang
sesuai. Harapannya adalah untuk memandu rumah sakit dalam menyediakan area yang aman, jumlah staf yang
memadai dan sesuai untuk perawatan yang dibutuhkan, serta pengkajian, pengkajian ulang, dan perawatan
(sesuai kemampuan rumah sakit) bagi pasien yang dirawat sementara di ruang transit sambil menunggu
tersedianya tempat tidur rawat inap. (Lihat juga ACC.1.1)

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang mendukung alur pasien di seluruh rumah
sakit yang membahas setidaknya a) hingga g) dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Terdapat proses untuk penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
❑ 3. Terdapat proses untuk menunda transfer pasien guna melakukan observasi ketika dibutuhkan.
❑ 4. Rumah sakit merencanakan dan menyediakan perawatan bagi pasien yang harus dirawat di ruang
transit di UGD dan ruang perawatan sementara lainnya di rumah sakit.
❑ 5. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan batasan waktu transit bagi pasien yang sedang
menunggu ruangan tersedia di rumah sakit.
❑ 6. Individu yang mengelola proses alur pasien meninjau efektivitas alur tersebut untuk mengidentifikasi
dan menerapkan tindakan perbaikan terhadap proses tersebut.
Standar ACC.2.1
Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi
pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap di rumah sakit, penilaian skrining dapat
membantu praktisi kesehatan untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif,
rehabilitatif, dan paliatif yang dibutuhkan pasien; kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang paling mendesak atau yang paling diprioritaskan.

❑ 1. Penilaian skrining membantu praktisi Kesehatan mengidentifikasi kebutuhan pasien.
❑ 2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut berdasarkan temuan penilaian
skrining.
❑ 3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Standar ACC.2.2
Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan edukasi dan orientasi tentang
bangsal rawat inap, informasi tentang perawatan yang diusulkan, perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, dan
luaran yang diharapkan dari perawatan pasien.

Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat keputusan
yang tepat. Informasi yang diberikan adalah mengenai usulan perawatan, luaran yang diharapkan, dan semua
perkiraan biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarganya untuk perawatan tersebut, jika biaya
tersebut tidak ditanggung oleh dana dari sumber-sumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala
keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi ini
dapat disajikan dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting. Orientasi lingkungan di bangsal
rawat inap dan peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan
salah satu komponen penting dari keselamatan pasien. (Lihat juga PCC.2 and COP.3.2)

❑ 1. Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
bangsal rawat inap.
❑ 2. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang usulan perawatan.
❑ 3. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang luaran yang diharapkan dari perawatan.
❑ 4. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, yang
akan ditanggung oleh pasien atau keluarga.
Standar ACC.2.3
Rumah sakit menetapkan kriteria untuk masuk dan keluar dari departemen/bangsal yang menyediakan layanan
intensif/khusus. 

Departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus (sebagai contoh, unit layanan intensif
pascabedah, perawatan pasien dengan luka bakar, atau perawatan pasien transplantasi organ/jaringan)
memakan biaya besar dan biasanya memiliki ruang dan petugas yang terbatas, sehingga rumah sakit dapat
menetapkan batasan masuk untuk departemen/ruang rawat inap khusus tersebut (sebagai contoh, masuk ke
departemen/ruang rawat intensif bisa dibatasi hanya untuk pasien dengan kondisi medis yang dapat pulih, dan
tidak diizinkan untuk pasien dengan kondisi yang telah diidentifikasi sebagai kondisi terminal). Pada kasus-
kasus tersebut, rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk menentukan pasien-pasien yang membutuhkan
tingkat perawatan yang diberikan dalam departemen/ruang perawatan khusus ini. (Lihat juga GLD.10)
Untuk memastikan adanya konsistensi, kriteria harus mencantumkan prioritas dan parameter diagnostik
dan/atau objektif termasuk kriteria berdasarkan kondisi fisiologis, jika memungkinkan. Untuk rumah sakit
dengan pelayanan psikiatri, masuknya pasien ke departemen/ruang perawatan psikiatri yang terkunci bisa
menggunakan kriteria tingkat keparahan penyakit, yang bisa termasuk atau tidak termasuk kriteria fisiologis.
Individu dari UGD, unit perawatan intensif, atau unit layanan khusus harus ikut serta dalam menyusun kriteria
tersebut. Kriteria itu digunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima langsung di unit tersebut;
sebagai contoh, dapat langsung diterima dari UGD. Kriteria tersebut juga digunakan untuk menerima pasien
dari unit lain di rumah sakit atau dari luar rumah sakit (bila pasien ditransfer dari rumah sakit lain).
Pasien yang diterima di unit khusus membutuhkan pengkajian ulang dan evaluasi ulang untuk mengidentifikasi
apakah kondisi pasien sudah berubah, sehingga layanan khusus sudah tidak dibutuhkan lagi. Sebagai contoh,
ketika status fisiologis pasien sudah stabil dan tidak lagi membutuhkan observasi dan pengobatan intensif, atau
ketika status pasien benar-benar memburuk sampai pada titik di mana perawatan dan pelayanan khusus tidak
akan diberikan lagi, maka pasien dapat ditransfer dari departemen/bangsal khusus ke unit yang menyediakan
layanan dengan tingkat kurang intensif (seperti bangsal medis/bedah, hospice, atau departemen/bangsal
perawatan paliatif).

❑ 1. Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk memasukkan
pasien ke departemen/bangsal layanan intensif dan khusus, guna memenuhi kebutuhan khusus
pasien.
❑ 2. Kriteria tersebut menggunakan pertimbangan prioritas, parameter diagnosis dan/atau temuan
objektif, termasuk kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien, bila memungkinkan.
❑ 3. Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan dan/atau transfer dari departemen/bangsal
layanan intensif/khusus ke tingkat perawatan yang berbeda.
❑ 4. Rekam medis pasien yang dimasukkan ke departemen/bangsal layanan intensif/khusus menunjukkan
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.
❑ 5. Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipulangkan dari departemen/bangsal layanan
intensif/khusus mencantumkan bukti bahwa pasien tersebut tidak lagi memenuhi kriteria untuk
layanan khusus tersebut.
Standar ACC.3
Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang berkesinambungan
di seluruh rumah sakit, memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan, dan memberikan akses ke
informasi terkait perawatan pasien. 

Pasien dapat ditransfer dalam rumah sakit dari satu unit layanan atau unit rawat inap ke unit layanan atau unit
rawat inap yang berbeda selama perawatan dan tata laksana mereka. Sepanjang pasien berada di rumah sakit
dari saat diterima sampai dipulangkan atau ditransfer, beberapa unit pelayanan atau departemen serta beberapa
praktisi kesehatan dapat ikut terlibat dalam perawatan pasien tersebut. Selama seluruh fase perawatan,
kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang dibutuhkan dan tersedia di rumah sakit, serta juga di
luar rumah sakit, apabila diperlukan. Kesinambungan dapat ditingkatkan apabila seluruh praktisi kesehatan
memiliki informasi riwayat kesehatan pasien yang lalu dan sekarang guna membantu dalam mengambil
keputusan; dan, apabila terdapat beberapa pengambil keputusan dalam perawatan pasien, seluruh pengambil
keputusan tersebut setuju dengan perawatan dan layanan yang akan diberikan.
Agar perawatan pasien dapat berjalan mulus, rumah sakit perlu merancang dan menerapkan proses untuk
menjamin kesinambungan dan koordinasi perawatan di antara dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya
di
a) layanan darurat dan rawat inap;
b) layanan diagnostik dan layanan intervensi;
c) ) layanan perawatan bedah dan non-bedah;
d) program perawatan rawat jalan; dan
e) rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
Rekam medis pasien merupakan sumber utama informasi tentang proses perawatan serta kemajuan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini dapat bermanfaat dan mendukung
kesinambungan pelayanan kesehatan pasien, rekam medis harus tersedia saat rawat inap, rawat jalan, dan saat
lain bila dibutuhkan; serta perlu diperbaharui dengan informasi terkini. Catatan rekam medis dari dokter,
perawat dan catatan perawatan pasien lainnya, tersedia untuk semua praktisi kesehatan yang merawat pasien,
yang memerlukan rekam medis tersebut untuk merawat pasien. (Lihat juga MOI.5)
Ketika tim perawatan berubah karena pasien telah ditransfer, penyampaian informasi penting yang terkait
dengan pasien perlu ditransfer bersama dengan pasien tersebut untuk menjaga kesinambungan perawatan
pasien sehingga obat-obatan dan perawatan lain bagi pasien tersebut dapat berlanjut tanpa gangguan, serta
status pasien dapat dipantau. Untuk memastikan bahwa setiap tim perawatan menerima informasi yang
diperlukan untuk memberikan perawatan, rekam medis pasien ditransfer bersama dengan pasien atau informasi
dari rekam medis pasien diringkas saat transfer dan diberikan kepada tim perawatan yang menerima pasien.
Ringkasan ini meliputi
f) alasan admisi;
g) temuan signifikan;
h) diagnosis;
i) prosedur yang telah dilakukan;
j) obat-obatan;
k) perawatan lain yang diterima pasien; dan
l) kondisi pasien saat transfer.
Kepala departemen dan unit pelayanan bekerja sama untuk merancang dan menerapkan proses-proses
pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan. Proses-proses tersebut dapat didukung oleh penggunaan
perangkat-perangkat seperti pedoman, alur klinis (clinical pathway), rencana perawatan, formulir rujukan, daftar
tilik, dan sejenisnya. (Lihat juga COP.3) Rumah sakit menentukan individu-individu yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi antar layanan. Individu-individu ini dapat mengoordinasi seluruh perawatan pasien
(sebagai contoh, antardepartemen) atau bertanggung jawab melakukan koordinasi perawatan pasien tertentu
(sebagai contoh, case manager). Koordinasi perawatan ini dapat tercapai dengan baik bila menggunakan kriteria
atau kebijakan baku yang menentukan kelayakan untuk transfer di dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2.2;
COP.2; COP.9.3; and ASC.7.2)

❑ 1. Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan menerapkan proses-proses yang mendukung
kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk setidaknya butir a) sampai e) dalam bagian
Maksud dan Tujuan.
❑ 2. Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki akses dan
membutuhkannya untuk merawat pasien.
❑ 3. Rekam medis pasien diperbarui untuk memastikan informasi terkini dapat dikomunikasikan.
❑ 4. Rekam medis pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien ditransfer bersama pasien ke layanan
atau unit lain di rumah sakit.
❑ 5. Jika ringkasan informasi ditransfer dengan pasien, ringkasan berisi setidaknya butir f) sampai l) dalam
bagian maksud dan tujuan.
❑ 6. Kesinambungan dan koordinasi proses perawatan didukung oleh penggunaan instrumen seperti
lembar rencana perawatan (care plan), pedoman, atau instrumen lain yang serupa.
Standar ACC.3.1
Selama semua fase perawatan dalam rawat inap, selalu ada individu kompeten yang ditentukan sebagai
penanggung jawab atas perawatan pasien tersebut. 

Untuk menjaga kesinambungan perawatan selama pasien dirawat di rumah sakit, harus ditentukan dengan jelas
siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatan pasien atau
untuk fase tertentu perawatan pasien. Individu ini mungkin seorang dokter atau individu kompeten lainnya.
(Lihat juga COP.2) Penanggung jawab ini diidentifikasi di dalam rekam medis pasien. Seorang individu tunggal
yang mengawasi perawatan pasien selama berada di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan,
koordinasi, kepuasan pasien, mutu, dan hasil luaran pasien; dan karenanya lebih diperlukan bagi pasien
kompleks tertentu atau pasien lain yang ditentukan oleh rumah sakit. Individu ini perlu berkolaborasi dan
berkomunikasi dengan praktisi kesehatan lain. Sebagai tambahan, kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
proses pengalihan tanggung jawab dari seorang penanggung jawab ke penanggung jawab yang lain di hari libur,
hari raya, dan periode lainnya. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para konsultan, dokter jaga,
pengganti sementara (locum tenentes) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan bagaimana mereka akan
melaksanakan tanggung jawab itu serta mendokumentasikan peran atau cakupan mereka. Ketika seorang
pasien berpindah dari satu tempat perawatan ke tempat lain (sebagai contoh, dari unit bedah ke unit
rehabilitasi), individu yang bertanggung jawab untuk perawatannya dapat berubah atau dapat juga tetap
individu yang sama melanjutkan pengawasan pelayanan pasien tersebut.

❑ 1. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi terhadap perawatan
pasien diidentifikasi dalam rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase layanan rawat inap
pasien.
❑ 2. Terdapat proses untuk mentransfer tanggung jawab untuk koordinasi perawatan dari individu ke
individu.
❑ 3. Proses ini mengidentifikasi bagaimana individu-individu ini memikul tanggung jawab yang ditransfer
dan mendokumentasikan partisipasi mereka.
Pemulangan, Rujukan dan Tindak Lanjut
Standar ACC.4
Rumah sakit menyusun dan menerapkan rencana pemulangan dan proses rujukan berdasarkan kesiapan pasien
untuk pemulangan. 
Standar ACC.4.1
Proses perencanaan pemulangan rumah sakit membahas edukasi dan instruksi yang akan diberikan kepada
pasien dan keluarga terkait dengan kebutuhan pasien akan perawatan dan layanan yang berkelanjutan.
Maksud dan Tujuan ACC.4 dan ACC.4.1
Rencana pemulangan adalah proses yang digunakan untuk membantu menentukan jenis perawatan dan layanan
berkelanjutan apa yang mungkin diperlukan pasien setelah meninggalkan rumah sakit untuk memastikan
keberhasilan dan keamanan transisi dari satu tingkat perawatan ke tingkat perawatan lain. Rencana pemulangan
yang efektif dapat mengurangi risiko pasien harus dirawat kembali di rumah sakit, meningkatkan pemulihan,
memastikan praktik pengobatan yang aman, dan membantu mempersiapkan pasien dan/atau keluarga dalam
menyediakan perawatan pasca-rawat inap yang aman. Literatur mengidentifikasi bahwa perbaikan dalam
penyusunan rencana pemulangan dari rumah sakit secara signifikan meningkatkan luaran bagi pasien ketika
mereka harus pindah ke tingkat perawatan berikutnya.
Merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi kesehatan di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, ataupun ke
rumah atau keluarganya harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan layanan atau perawatan
lanjutannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasien harus menentukan apakah pasien sudah siap
dipulangkan atau dirujuk, sesuai kebijakan dan kriteria atau indikasi rujukan dan pemulangan yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
Proses penyusunan rencana pemulangan termasuk mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk perawatan atau
layanan yang berkelanjutan. Kebutuhan yang berkelanjutan dapat berarti pasien membutuhkan rujukan ke
spesialis, terapi rehabilitasi, atau dapat juga berarti pasien membutuhkan layanan kesehatan preventif yang
dikoordinasikan di rumah oleh keluarga. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan apa pun yang mungkin
dimiliki pasien terkait perawatan, tata laksana, dan layanan psikososial atau fisik setelah dipulangkan atau
dipindahkan.
Diperlukan proses yang terorganisir untuk memastikan bahwa setiap kebutuhan yang berkelanjutan dipenuhi
oleh praktisi kesehatan yang tepat atau rumah sakit/fasilitas kesehatan lain. Pasien mungkin memerlukan
layanan penunjang dan layanan medis saat dipulangkan. Sebagai contoh, pasien mungkin memerlukan
dukungan sosial, gizi, keuangan, psikologis, atau lainnya saat dipulangkan. Ketersediaan dan penggunaan aktual
dari layanan penunjang ini dapat menentukan kebutuhan untuk melanjutkan layanan medis. Proses penyusunan
rencana pemulangan mencakup identifikasi jenis layanan dukungan yang dibutuhkan dan ketersediaan layanan
tersebut.
Untuk pasien yang tidak secara langsung dirujuk atau ditransfer kepada praktisi kesehatan lain, membuat
instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana pasien dapat menerima perawatan berkelanjutan sangat
penting untuk memastikan luaran perawatan yang optimal dan untuk memastikan semua kebutuhan perawatan
terpenuhi. Instruksi ini meliputi nama dan lokasi untuk perawatan berkelanjutan, kapan pasien harus kembali
ke rumah sakit untuk tindak lanjut (follow up), dan kapan pasien harus mencari perawatan darurat. Proses
tersebut termasuk merujuk pasien ke sumber perawatan lain di luar daerah bila diperlukan.
Ketika terdapat indikasi, rumah sakit harus mulai merencanakan kebutuhan berkelanjutan sedini mungkin
dalam proses perawatan. Pasien, keluarga pasien, praktisi kesehatan, dan staf lain yang terlibat dalam
perawatan, tata laksana, dan pelayanan bagi pasien tersebut harus berpartisipasi dalam perencanaan
pemulangan atau rencana transfer pasien.
Edukasi dan instruksi bagi pasien dan keluarga merupakan komponen penting dari rencana pemulangan dan
mendukung kembalinya pasien ke tingkat fungsional sebelum ia sakit dan mendukung pemeliharaan kesehatan
yang optimal. Proses pemulangan harus mencakup edukasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana
mengelola kebutuhan perawatan berkelanjutan pasien di rumah. Materi dan proses standar digunakan untuk
memberikan edukasi kepada pasien tentang topik yang terkait dengan tata laksana dan perawatan berkelanjutan
mereka setelah keluar dari rumah sakit. Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan kepada pasien
dalam bentuk dan bahasa yang dipahami oleh pasien. (Lihat juga PCC.2)
Berdasarkan kebutuhan perawatan berkelanjutan yang diidentifikasi, edukasi dan instruksi pemulangan bagi
pasien dapat termasuk, tetapi tidak terbatas pada, topik-topik berikut:
• Tinjauan mengenai semua obat yang akan diminum di rumah

• Penggunaan semua obat secara aman dan efektif, termasuk potensi efek samping obat
• Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dan obat lain (termasuk obat bebas tanpa resep) dan
makanan
• Diet dan nutrisi
• Manajemen nyeri sesuai kebutuhan
• Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif, sebagaimana diperlukan
• Teknik rehabilitasi, sebagaimana diperlukan.

❑ 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan rencana pemulangan dan proses rujukan yang dimulai pada
saat awal perawatan dan didasarkan pada kesiapan pasien untuk pemulangan.
❑ 2. Kesiapan pasien untuk pemulangan ditentukan menggunakan kriteria atau indikasi yang relevan
untuk memastikan keselamatan pasien.
❑ 3. Proses penyusunan rencana pemulangan mencakup kebutuhan untuk layanan penunjang dan medis
berkelanjutan.
❑ 4. Pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer diberikan nama dan lokasi tempat perawatan
berkelanjutan dilaksanakan.
❑ 5. Pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer diberikan instruksi, secara tertulis tentang kapan ia
harus kembali ke rumah sakit untuk perawatan lanjutan, jika perlu, dan kapan serta bagaimana
mendapatkan perawatan darurat.
❑ 6. Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis.

❑ 1. Edukasi dan instruksi untuk pasien dan keluarga harus berhubungan dengan kebutuhan perawatan
dan pelayanan berkelanjutan bagi pasien tersebut.
❑ 2 Pasien dan keluarga diberikan daftar obat lengkap untuk dikonsumsi di rumah.
❑ 3. Untuk semua obat yang dibawa pulang, pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang cara
penggunaan secara aman dan efektif, potensi efek samping, dan pencegahan interaksi potensial
dengan makanan dan/atau obat yang dijual bebas.
❑ 4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang diet dan nutrisi yang tepat.
❑ 5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang manajemen nyeri yang sesuai.
❑ 6. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang penggunaan peralatan medis dan teknik rehabilitasi
yang aman dan efektif, sebagaimana diperlukan.
Standar ACC.4.2
Ringkasan pulang lengkap disiapkan untuk semua pasien rawat inap, dan salinan ringkasan pulang dimasukkan
dalam rekam medis pasien.

Ringkasan pulang memberikan gambaran umum tentang perawatan pasien selama di rumah sakit. Ringkasan
perawatan pasien disiapkan pada saat keluar dari rumah sakit. Setiap individu yang kompeten dapat menyusun
ringkasan pulang, seperti dokter penanggung jawab pasien, petugas rumah sakit, atau petugas administrasi.
Salinan ringkasan pulang diberikan kepada praktisi yang akan bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan atau
tindak lanjut pasien.
Salinan diberikan kepada pasien ketika ditentukan oleh kebijakan rumah sakit atau dengan praktik umum yang
sesuai dengan hukum dan budaya setempat. Dalam kasus di mana rincian perawatan tindak lanjut pasien tidak
diketahui, seperti pada pasien yang berkunjung dari daerah atau negara yang lain, salinan ringkasan pulang
diberikan kepada pasien. (Lihat juga MOI.4) Salinan ringkasan pulang dimasukkan dalam rekam medis pasien.
Ringkasan ini berisi hal-hal tersebut di bawah ini:
a) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis dan komorbiditas
b) Hasil pemeriksaan fisik dan temuan lain yang bermakna
c) Tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan
d) Obat-obatan yang diberikan selama rawat inap beserta potensi efek residual setelah obat
dihentikan penggunaannya
e) Semua obat pulang pasien yang akan digunakan di rumah
f) Kondisi/status pasien saat dipulangkan (contohnya: “kondisi membaik”, “kondisi tidak berubah”,
dan sejenisnya)
g) Instruksi tindak lanjut

❑ 1. Ringkasan pulang disiapkan oleh individu yang kompeten.
❑ 2. Ringkasan pulang memuat paling sedikit butir a) hingga g) dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 3. Salinan ringkasan pulang diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan lanjutan
atau tindak lanjut pasien.
❑ 4. Salinan ringkasan pulang diberikan kepada pasien dalam kasus di mana informasi mengenai praktisi
yang bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan atau tindak lanjut pasien tidak diketahui..
❑ 5. Salinan ringkasan pulang yang lengkap dimasukkan dalam rekam medis pasien sesuai kerangka waktu
yang ditentukan oleh rumah sakit.
Standar ACC.4.2.1
Rekam medis pasien yang menerima perawatan darurat mencantumkan waktu tiba dan waktu transfer dari
UGD, kesimpulan pada akhir perawatan di UGD, kondisi pasien saat dipulangkan/ditransfer, dan instruksi
perawatan lanjutan.
Maksud dan Tujuan ACC.4.2.1

Rekam medis setiap pasien yang menerima perawatan darurat mencantumkan waktu tiba dan waktu
pemulangan/transfer dari UGD. Informasi ini dicatat untuk semua pasien gawat darurat, termasuk mereka
yang dipulangkan dari UGD rumah sakit, ditransfer ke fasilitas kesehatan lain, atau dirawat inap. Waktu
pemulangan/transfer dapat berarti waktu saat pasien secara fisik meninggalkan unit gawat darurat untuk pulang
atau pergi ke fasilitas lain, atau waktu di mana pasien dipindahkan ke unit lain sebagai pasien rawat inap. Untuk
pasien yang dipulangkan dari unit gawat darurat, rekam medis mencakup kesimpulan di akhir perawatan UGD,
kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan lanjutan. (Lihat juga ACC.1)
Elemen Penilaian ACC.4.2.1

❑ 1. Rekam medis dari semua pasien gawat darurat mencantumkan waktu tiba dan waktu
transfer/pemulangan.
❑ 2. Rekam medis pasien gawat darurat yang ditransfer/dipulangkan meliputi kesimpulan di akhir
perawatan UGD.
❑ 3. Rekam medis pasien gawat darurat yang ditransfer/dipulangkan mencantumkan kondisi pasien saat
ditransfer/dipulangkan.
❑ 4. Rekam medis pasien gawat darurat yang ditransfer/dipulangkan termasuk instruksi perawatan
lanjutan.
Standar ACC.4.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis yang
kompleks berisi profil perawatan medis dan dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan
pada pasien tersebut. 

Bila rumah sakit memberikan perawatan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan dengan diagnosis yang
kompleks dan/atau membutuhkan perawatan yang kompleks (sebagai contoh, pasien yang datang untuk
kontrol dengan beberapa penyakit, mendapat beberapa macam terapi, dirawat oleh beberapa klinik, dan/atau
sejenisnya), dapat terjadi akumulasi jumlah diagnosis dan obat serta riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
yang selalu berubah. Adalah hal yang sangat penting bagi praktisi kesehatan di semua tempat perawatan yang
memberikan layanan rawat jalan bagi pasien tersebut untuk memiliki akses terhadap informasi mengenai
perawatan yang telah diberikan. (Lihat juga ACC.3) Informasi bisa terdapat dalam profil pasien atau tinjauan
singkat lainnya yang sejenis. Tujuan dari profil ini adalah agar praktisi kesehatan bisa mendapatkan informasi
penting dengan cepat dan mudah, terutama jika terdapat beberapa penyedia layanan rawat jalan. Profil ini perlu
disusun, baik untuk Unit Rawat Jalan yang menggunakan rekam medis manual ataupun rekam medis
elektronik.
Proses untuk menyediakan informasi tersebut bagi praktisi kesehatan meliputi
• mengidentifikasi tipe pasien yang mendapat layanan kesehatan yang kompleks dan/atau dengan
diagnosis yang kompleks (misalnya pasien yang dirawat di klinik jantung dengan berbagai penyakit
penyerta, atau pasien dengan gagal ginjal terminal);
• mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para klinisi yang merawat pasien tersebut;
• menetapkan proses yang akan digunakan untuk memastikan informasi medis yang dibutuhkan oleh
klinisi dapat tersedia dalam format yang mudah diakses dan ditinjau; serta
• mengevaluasi proses untuk memastikan bahwa informasi dan implementasi yang dilakukan dapat
memenuhi kebutuhan klinisi dan meningkatkan mutu dan keselamatan layanan klinik rawat jalan.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi tipe pasien rawat jalan yang mendapat perawatan yang kompleks
dan/atau memiliki diagnosis yang kompleks dan membutuhkan profil pasien rawat jalan.
❑ 2. Klinisi yang merawat pasien-pasien tersebut mengidentifikasi informasi yang perlu disertakan dalam
profil pasien rawat jalan
❑ 3. Rumah sakit menggunakan sebuah proses yang memastikan bahwa profil pasien rawat jalan tersedia
dalam format yang mudah diakses dan ditinjau.
❑ 4. Proses tersebut dievaluasi untuk menilai apakah dapat memenuhi kebutuhan dan meningkatkan mutu
serta keselamatan kunjungan pasien di klinik rawat jalan.
Standar ACC.4.4
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan keinginannya
kepada petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri. 
Standar ACC.4.4.1
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa memberitahukannya kepada
petugas rumah sakit. 
Maksud dan Tujuan ACC.4.4 and ACC.4.4.1

Bila pasien, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan, memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit setelah
selesai diperiksa atau diberi rencana pengobatan; hal ini termasuk dalam kategori ‘pulang atas permintaan
sendiri’. Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien UGD) memiliki hak untuk menolak pengobatan
dan/atau pulang atas permintaan sendiri. Namun, pasien-pasien tersebut berisiko mendapatkan pelayanan yang
tidak adekuat dan dapat mengakibatkan kecacatan permanen atau bahkan kematian. Ketika pasien rawat inap
maupun rawat jalan yang kompeten memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri,
dokter yang memberikan rencana perawatan atau wakil yang ditunjuk, harus menjelaskan risiko medis
yang dapat terjadi sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Prosedur pemulangan pasien dilakukan seperti
biasa, apabila pasien mengizinkan. (Lihat juga ACC.4.1) Apabila pasien memiliki dokter keluarga yang tidak
terlibat sebelumnya namun dikenal oleh rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut harus diinformasikan
mengenai keputusan pasien. Upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab pasien pulang atas
permintaan sendiri. Rumah sakit perlu memahami alasan tersebut guna memperbaiki komunikasi kepada pasien
dan/atau keluarga serta untuk mengidentifikasi kemungkinan untuk perbaikan proses.
Mungkin ada keadaan khusus di mana seorang pasien dapat diberikan izin untuk meninggalkan rumah sakit
selama perawatan. Sebagaimana diizinkan oleh kebijakan rumah sakit serta undang-undang dan peraturan
setempat, rumah sakit dapat mengembangkan proses untuk mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit
untuk jangka waktu tertentu (seperti pada “izin” akhir pekan). Keputusan untuk memberikan cuti/izin harus
didasarkan pada status fisik dan mental pasien dan pada kemampuan keluarga untuk memberikan perawatan
yang aman (jika keluarga akan menemani pasien), dan hal keputusan tersebut harus diambil setelah
mempertimbangkan masukan dari tim perawatan dan—jika sesuai—pasien/keluarga.
Bila pasien meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri, tanpa menyampaikan keinginannya ke petugas
rumah sakit, atau bila pasien rawat jalan dengan perawatan yang kompleks atau pengobatan untuk
menyelamatkan nyawa, seperti hemodialisis, kemoterapi atau radioterapi, tidak kembali untuk menjalani
pengobatan, rumah sakit harus melakukan usaha untuk menghubungi pasien dan menginformasikan kepada
pasien risiko yang dapat terjadi. Bila pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, rumah
sakit harus memberikan informasi kepada dokter keluarga tersebut untuk mengurangi risiko atau bahaya yang
mungkin terjadi.
Rumah sakit merancang sebuah proses yang sesuai dan sejalan dengan peraturan dan undang-undang yang
berlaku. Pada kondisi tertentu, rumah sakit melaporkan kasus-kasus penyakit menular dan memberikan
informasi yang menyangkut kemungkinan pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain kepada dinas
kesehatan setempat atau tingkat nasional sesuai kebutuhan. (Lihat juga PCI.1)

❑ 1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan
keinginannya ke petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri.
❑ 2. Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko medis bila tidak
dilakukan pengobatan yang tepat.
❑ 3. Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di rumah sakit.
❑ 4. Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien untuk pulang atas permintaan
sendiri, bila dokter keluarga pasien tersebut dikenal dan tidak terlibat dalam proses sebelumnya.
❑ 5. Proses ini sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk persyaratan untuk melaporkan
kasus penyakit menular dan kasus di mana pasien dapat menjadi ancaman bagi diri mereka sendiri
atau orang lain.
❑ 6. Jika sesuai dengan undang-undang dan peraturan setempat, rumah sakit mengembangkan proses
untuk mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang dengan "izin pulang"
untuk periode waktu tertentu.
Elemen Penilaian ACC.4.4.1

❑ 1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang meninggalkan rumah
sakit atas permintaan sendiri tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit.
❑ 2. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan yang
kompleks namun tidak datang untuk pengobatan tersebut.
❑ 3. Apabila terdapat dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, dan belum terlibat dalam proses
perawatan, rumah sakit menginformasikan kondisi pasien ke dokter keluarganya.
❑ 4. Proses tersebut sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, termasuk kewajiban untuk
melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri
sendiri atau orang lain di dalam masyarakat.
Transfer Pasien
Standar ACC.5
Rumah sakit mengembangkan proses untuk mentransfer pasien ke institusi kesehatan lain berdasarkan status
pasien, kebutuhan perawatan pasien selanjutnya, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien tersebut. 

Transfer pasien ke institusi di luar rumah sakit didasarkan atas status pasien dan kebutuhan pasien akan
perawatan kesehatan lanjutan. Transfer dapat dilakukan sebagai respons atas kebutuhan pasien akan konsultasi
dan penanganan khusus, layanan kegawatdaruratan, atau layanan lain yang kurang intensif (seperti layanan
subakut atau rehabilitasi jangka panjang) atau berdasarkan permintaan pasien dan/atau keluarga karena alasan
pribadi. Kriteria digunakan untuk mengidentifikasi apakah dibutuhkan transfer untuk memastikan kebutuhan
pasien dapat terpenuhi. (Lihat juga ACC.1)
Saat merujuk pasien ke organisasi lain, rumah sakit yang merujuk harus menentukan apakah organisasi yang
akan menerima dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien dan memiliki kapasitas untuk
menerima pasien. Penentuan ini biasanya dilakukan sebelumnya, dan persetujuan untuk menerima pasien serta
prasyarat kondisi selama transfer dijabarkan dalam perjanjian formal maupun nonformal. Penentuan di awal ini
dapat memastikan adanya kesinambungan perawatan dan terpenuhinya kebutuhan pasien. Transfer dapat
ditujukan ke sumber pelayanan atau pengobatan khusus tanpa perjanjian transfer, baik formal maupun
nonformal.
Transfer pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat menjadi proses singkat bagi pasien yang sadar
dan dapat berbicara, namun bagi pasien koma, proses transfer membutuhkan perawatan berkelanjutan atau
pengawasan medis. Dalam kedua kasus ini, pasien memerlukan pemantauan dan mungkin memerlukan
peralatan medis khusus, tetapi kompetensi individu yang melakukan pemantauan dan jenis peralatan medis
yang dibutuhkan berbeda secara signifikan. Oleh karena itu, kondisi dan status pasien menentukan kompetensi
anggota staf yang memantau pasien dan jenis peralatan medis yang diperlukan selama proses transfer.
Diperlukan proses yang konsisten untuk mentransfer pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain untuk
memastikan bahwa pasien dipindahkan dengan aman. Proses tersebut harus meliputi
• bagaimana dan kapan tanggung jawab dialihkan antara praktisi satu ke praktisi lain dan dari lokasi satu
ke lokasi lainnya;
• kriteria kapan diperlukan transfer untuk memenuhi kebutuhan pasien;
• siapa yang bertanggung jawab atas pasien selama proses transfer;
• obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis apa yang diperlukan selama transfer;
• mekanisme tindak lanjut di mana kondisi pasien selama pemindahan dan pada saat kedatangan ke
rumah sakit rujukan disampaikan kepada penerima; dan
• apa yang dilakukan ketika transfer ke sumber perawatan lain tidak memungkinkan.
Rumah sakit mengevaluasi mutu dan keselamatan proses transfer untuk memastikan bahwa pasien ditransfer
dengan didampingi staf yang kompeten beserta peralatan medis yang tepat untuk menangani kondisi pasien.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan proses transfer yang didasarkan pada kriteria untuk memenuhi
kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan.
❑ 2. Proses transfer membahas bagaimana dan kapan tanggung jawab atas perawatan berkelanjutan
ditransfer ke praktisi atau lokasi lain dan bagaimana menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang akan ditransfer.
❑ 3. Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk memantau pasien selama
transfer dan kompetensi staf yang diperlukan untuk jenis pasien yang ditransfer.
❑ 4. Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis yang diperlukan
selama transportasi.
❑ 5. Proses transfer membahas mekanisme tindak lanjut untuk memberikan informasi tentang kondisi
pasien pada saat kedatangan ke rumah sakit penerima.
❑ 6. Proses transfer juga membahas mengenai situasi di mana transfer tidak mungkin dilakukan.
Standar ACC.5.1
Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan intervensi yang
telah dilakukan di rumah sakit perujuk, dan proses tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Untuk memastikan kesinambungan perawatan, informasi tentang pasien ditransfer bersama pasien. Salinan
resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada organisasi penerima, bersama dengan
pasien. (Lihat juga MOI.4) Resume tersebut setidaknya mencantumkan
a) kondisi atau status klinis pasien;
b) berbagai prosedur dan tindakan intervensi lain yang diberikan; serta
c) kebutuhan pasien selanjutnya.
Rekam medis dari setiap pasien yang ditransfer ke fasilitas kesehatan lain berisi dokumentasi transfer.
Dokumentasi mencakup nama fasilitas kesehatan dan nama individu yang setuju untuk menerima pasien,
alasan transfer, dan segala kondisi khusus untuk transfer (seperti kapan ruangan di rumah sakit penerim a
akan tersedia, atau status pasien). Selain itu, dicatat juga apakah kondisi atau status pasien berubah selama
transfer (sebagai contoh, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang
diperlukan oleh kebijakan rumah sakit (sebagai contoh, tanda tangan perawat atau dokter penerima, nama
individu yang memantau pasien selama transportasi) dimasukkan dalam rekam medis. ( Lihat juga MOI.8)

❑ 1. Dokumen resume klinis pasien ditransfer bersama dengan pasien dan mencantumkan paling sedikit
butir a) hingga c) pada bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Rekam medis dari pasien yang ditransfer mencantumkan nama institusi kesehatan yang menerima dan
nama individu yang setuju untuk menerima pasien.
❑ 3. Rekam medis dari pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
❑ 4. Rekam medis pasien yang ditransfer mencatat alasan transfer tersebut dilakukan dan setiap kondisi
khusus yang berhubungan dengan transfer.
Transportasi
Standar ACC.6
Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku serta
memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman. 

Proses untuk merujuk, mentransfer, dan/atau memulangkan pasien termasuk memahami kebutuhan
transportasi mereka dan memastikan transportasi yang aman bagi mereka saat pulang ke rumah atau pergi ke
fasilitas kesehatan berikutnya. Selain itu, perlu juga menilai kebutuhan transportasi pasien yang membutuhkan
bantuan. Sebagai contoh, pasien dari fasilitas perawatan jangka panjang atau pusat rehabilitasi yang
membutuhkan layanan rawat jalan atau evaluasi di unit gawat darurat dapat tiba dengan ambulans atau
kendaraan medis lainnya. Setelah menyelesaikan layanan, pasien mungkin memerlukan bantuan transportasi
untuk kembali ke rumahnya atau fasilitas kesehatan lain. Dalam situasi lain, pasien datang sendiri ke rumah
sakit untuk menjalani prosedur yang dapat mengganggu kemampuan mereka untuk mengemudi (seperti operasi
mata atau prosedur yang memerlukan sedasi prosedural). Menilai kebutuhan transportasi pasien dan
memastikan transportasi yang aman bagi pasien yang membutuhkan bantuan adalah tanggung jawab rumah
sakit. Bergantung pada kebijakan rumah sakit serta undang-undang dan peraturan setempat, biaya transportasi
dapat menjadi tanggung jawab rumah sakit.
Jenis transportasi yang digunakan dapat bervariasi; dapat berupa ambulans atau kendaraan lain yang dimiliki
atau dikontrak oleh rumah sakit, atau dari sumber lain yang dipilih oleh keluarga. Rumah sakit memastikan
bahwa staf yang melakukan pemantauan atas pasien atau memberikan perawatan pasien selama transportasi
memiliki kualifikasi yang diperlukan untuk merawat pasien yang ditransfer. (Lihat juga SQE.3)
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transpor, operasional, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan tersebut harus
sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi
yang memiliki risiko penularan infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi tersebut. (Lihat
juga PCI.4) Jenis obat-obatan dan perbekalan lain yang diperlukan di dalam kendaraan ditentukan oleh jenis
pasien yang akan diangkut. (Lihat juga MMU.3 and PCI.6) Sebagai contoh, terdapat perbedaan antara
mengantar pasien geriatrik pulang setelah kunjungan rawat jalan dengan mentransfer pasien dengan penyakit
infeksi atau luka bakar ke rumah sakit lain.
Bila rumah sakit mengontrak perusahaan lain untuk layanan transportasi, rumah sakit harus memastikan bahwa
perusahaan tersebut menyediakan transportasi yang memenuhi standar keamanan untuk pasien dan kendaraan.
Bila layanan transportasi disediakan oleh Kementerian Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain
yang tidak berada dalam kendali atau supervisi dari rumah sakit, maka rumah sakit perlu memberikan laporan
ketika terjadi masalah terkait mutu dan keselamatan, kepada organisasi tersebut, untuk memberikan masukan
dan umpan balik yang dapat membantu dalam membuat keputusan yang terkait dengan mutu transportasi
pasien.
Dalam semua kondisi tersebut, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan layanan
transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan respons terhadap keluhan terkait transportasi yang
disediakan atau diaturkan.

❑ 1. Proses untuk merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi penilaian kebutuhan transportasi untuk
pasien yang mungkin memerlukan bantuan.
❑ 2. . Layanan transportasi, termasuk layanan yang dikontrak, dan kendaraan transportasi yang dimiliki oleh
rumah sakit memenuhi undang-undang dan peraturan yang relevan serta persyaratan rumah sakit untuk
transportasi yang berkualitas dan aman.
❑ 3. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki
rumah sakit, harus sesuai dengan program pengendalian infeksi, dan memiliki peralatan medis,
perbekalan, serta obat-obatan yang memadai, sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan.
❑ 4. Transportasi yang disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
❑ 5. Terdapat proses untuk memantau mutu dan keselamatan transportasi yang disediakan atau diatur oleh
rumah sakit, termasuk proses untuk mengatasi keluhan pasien.
Referensi
Skrining untuk Penerimaan di Rumah Sakit
Alekseyev K, et al. Development of a pre-admission screening checklist to minimize acute discharges from an inpatient
rehabilitation facility: A auality improvement initiative. Patient Safety & Quality Improvement Journal. 2017;5(1):488–492.
Carter LE, et al. Screening for pediatric malnutrition at hospital admission: Which screening tool is best? Nutr Clin Pract. Epub
2019 Jul 9. https://doi.org/10.1002/ncp.10367.
Hutzschenreuter L, et al. Costs of outpatient and inpatient MRSA screening and treatment strategies for patients at elective
hospital admission—A decision tree analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Nov 29;7:147.
https://doi.org/doi:10.1186/s13756-018-0442-x.
Natsukawa T, et al. Development of a new triage method to prioritize patients arriving at the emergency room. Prehosp Disaster
Med. 2019 May;34(s1):s118–s119. https://doi.org/10.1017/S1049023X1900253X.

Baughman AW, et al. Improving access to care by admission process redesign in a Veterans Affairs skilled nursing facility. Jt
Comm J Qual Patient Saf. 2018 Aug;44(8):454–462.
de Grood C, et al. Patient, family and provider experiences with transfers from intensive care unit to hospital ward: A multicentre
qualitative study. CMAJ. 2018 Jun 4;190(22):E669-E676. https://doi.org/10.1503/cmaj.170588.
Ehikhametalor K, et al. Guidelines for intensive care unit admission, discharge and triage. West Indian Med J. 2019;68 Suppl 2:46–
54. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.mona.uwi.edu/fms/wimj/system/files/article_pdfs/vol_68_suppl_2_2019_guidelines_for_intensive_care_un
it_admission_discharge_and_triage.pdf.
Hsu CM, et al. Emergency department overcrowding: Quality improvement in a Taiwan Medical Center. J Formos Med Assoc. 2019
Jan;118(1 Pt 1):186–193.
Kovalchuk SV, et al. Simulation of patient flow in multiple healthcare units using process and data mining techniques for model
identification. J Biomed Inform. 2018 Jun;82:128–142. https://doi.org/10.1016/j.jbi.2018.05.004.
Lee IH, et al. A new strategy for emergency department crowding: High-turnover utility bed intervention. J Chin Med Assoc. 2017
May;80(5):297–302.
American Academy of Pediatrics. Patient- and family-centered care coordination: A framework for integrating care for children
and youth from across multiple systems. Pediatrics. 2014 May;133(5):e1451–e1460. Diakses 3 Jan 2020.
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/133/5/e1451.full.pdf.
Hsiao YL, et al. Implementation of a comprehensive program to improve coordination of care in an urban academic health care
system. J Health Organ Manag. 2018 Aug 20;32(5):638–657. https://doi.org/10.1108/JHOM-09-2017-0228.
Moyer A, McGillen B. Transitioning patients across the care continuum. Nurse Lead. 2018 Dec;16(6):389–392.
https://doi.org/10.1016/j.mnl.2018.07.011.
Pemulangan, Rujukan, dan Tindak Lanjut

The Joint Commission. Transitions of care: Engaging patients and families. Quick Safety, Issue 18. Nov 2015. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.jointcommission.org/assets/1/23/Quick_Safety_Issue_18_November_20151.PDF.
Landier W, et al. Patient/family education for newly diagnosed pediatric oncology patients: Consensus recommendations from a
children’s oncology group expert panel. J Pediatr Oncol Nurs. 2016 Nov–Dec;33(6):422–431.
https://doi.org/10.1177/1043454216655983.
Marshall LC. Mastering Patient and Family Education: A Healthcare Handbook for Success. Indianapolis: Sigma Theta Tau International,
2016.
Meuter RF, et al. Overcoming language barriers in healthcare: A protocol for investigating safe and effective communication
when patients or clinicians use a second language. BMC Health Serv Res. 2015 Sep 10;15:371.
https://doi.org/10.1186/s12913-015-1024-8.
Peter D, et al. Reducing readmissions using teach-back: Enhancing patient and family education. J Nurs Adm. 2015 Jan;45(1):35–
42. https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000155.
Reidy J, et al. Health system advance care planning culture change for high-risk patients: The promise and challenges of engaging
providers, patients, and families in systematic advance care planning. J Palliat Med. 2017 Apr;20(4):388–394.
Robelia PM, et al. Information transfer and the hospital discharge summary: National primary care provider perspectives of
challenges and opportunities. J Am Board Fam Med. 2017 Nov–Dec;30(6):758–765.
https://doi.org/10.3122/jabfm.2017.06.170194.
Street RL Jr, et al. Provider interaction with the electronic health record: The effects on patient-centered communication in
medical encounters. Patient Educ Couns. 2014 Sep;96(3):315–319.
van Rosse F, et al. Language barriers and patient safety risks in hospital care. A mixed methods study. Int J Nurs Stud. 2016
Feb;54:45–53. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.03.012.
World Health Organization. WHO Global Strategy on People-Centred and Integrated Health Services: Interim Report. 2015. Diakses 3 Jan
2020. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/155002/WHO_HIS_SDS_2015.6_e?sequence=1.
Transfer Pasien
Bergman L, et al. Improving quality and safety during intrahospital transport of critically ill patients: A critical incident study. Aust
Crit Care. Epub 2019 Jan 21. doi: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2018.12.003.
Bourn S, Wijesingha, S, Nordmann, G. Transfer of the critically ill adult patient. BJA Education. 2018 Mar;18(3):63–68.
Farnoosh L, et al. Preparation and implementation of intrahospital transfer protocol for emergency department patients to
decrease unexpected events. Adv J Emerg Med. 2018 Jan 22;2(3):e29. https://doi.org/10.22114/AJEM.v0i0.50.
Williams P, et al. A checklist for intrahospital transport of critically ill patients improves compliance with transportation safety
guidelines. Aust Crit Care. Epub 2019 Apr 10. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2019.02.004.
Transportasi
Overton JW. Safety and Quality in Medical Transport Systems: Creating an Effective Culture. Boca Raton, FL: CRC Press, 2012.
https://doi.org/10.1201/9781315607450.
Steenhoff TC, Zohn SF. EMS, Air Medical Transport. (Diperbarui: 25 Feb 2019.) Treasure Island, FL: StatPearls, 2019. Diakses 3
Jan 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482358/.
Perawatan yang Berfokus pada

Pasien (PCC)
Gambaran Umum
Setiap pasien dan anggota keluarganya memiliki kekhasan, dengan kebutuhan, kekuatan, nilai dan anutan
kepercayaan yang unik dan berbeda satu sama lain. Edukasi pasien dan keluarga membantu pasien lebih
memahami dan berpartisipasi dalam perawatan mereka serta dapat membantu mereka mengambil keputusan
terkait perawatan berdasarkan informasi yang diberikan. Organisasi penyedia layanan kesehatan bekerja
untuk mendapatkan kepercayaan dan melakukan komunikasi terbuka dengan pasien serta untuk memahami
dan menjaga nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual dari masing-masing pasien.
Hasil akhir dari perawatan pasien dapat ditingkatkan bila pasien dan keluarganya, dan/atau mereka yang
mengambil keputusan atas nama pasien, mendapatkan informasi yang cukup serta dilibatkan dalam
pengambilan keputusan, dan prosesnya sesuai dengan ekspektasi budaya mereka.
Untuk meningkatkan pemenuhan hak pasien dan pelayanan berbasis pasien, maka rumah sakit memulai dengan
mendefinisikan hak-hak pasien tersebut dan melibatkan pasien serta keluarganya dalam pengambilan keputusan
akan perawatan pasien. Pasien perlu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hak mereka dan bagaimana
melaksanakan hak tersebut. Anggota tim multidisipliner diajarkan untuk memahami dan menghormati
kepercayaan dan nilai pasien serta menyediakan perawatan yang menghargai dan penuh pertimbangan sehingga
dapat memelihara dan menjaga harkat dan martabat pasien.
Bab ini menjabarkan proses
• mengidentifikasi, menjaga, dan memajukan hak pasien;
• memberikan informasi kepada pasien akan hak mereka;
• melibatkan keluarga pasien dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien;
• menginkorporasikan kepuasan dan pengalaman pasien dalam mutu pelayanan;
• memperoleh persetujuan atas dasar informasi (informed consent);
• mengedukasi staf mengenai hak pasien dan keluarga; serta
• memberi tahu pasien dan keluarga tentang proses rumah sakit untuk pengawasan pengadaan organ
dan jaringan.
Bagaimana proses ini dijalankan di dalam organisasi penyedia pelayanan kesehatan akan tergantung kepada
peraturan dan undang-undang di masing-masing negara, perjanjian dan hasil konvensi internasional, ataupun
persetujuan mengenai hak asasi manusia yang dikedepankan oleh masing-masing negara.
Proses tersebut berhubungan dengan bagaimana organisasi penyedia pelayanan kesehatan memberikan
pelayanan kesehatan secara adil, berkaitan dengan struktur sistem pemberian pelayanan kesehatan dan
mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan di negara tersebut.
Standar
Hak Pasien dan Keluarga
PCC.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama dirawat.

PCC.1.1 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan
lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
PCC.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama dan spiritual.
PCC.1.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan privasi pasien dan kerahasiaan
informasi dan perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh
akses ke informasi kesehatan mereka sesuai konteks hukum dan budaya setempat. 
PCC.1.4 Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari
pencurian atau kehilangan.
PCC.1.5 Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta
dilindungi dari kerentanan tambahan.
PCC.2 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis mereka
melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan
keputusan mengenai perawatan dan tata laksana. 
PCC.2.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan. 
PCC.2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri
serta perawatan yang penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya.
PCC.3 Rumah sakit mengukur, menganalisis, dan —bila perlu— meningkatkan pengalaman pasien untuk
meningkatkan mutu pelayanan pasien. 
PCC.3.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit
menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan
perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam
semua proses ini. 
Proses Permintaan Persetujuan Pasien

PCC.4 Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas. 
PCC.4.1 Persetujuan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien. 
PCC.4.2 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan
produk darah, serta perawatan dan prosedur berisiko tinggi lainnya. 
PCC.4.3 Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai mengenai kondisi pasien,
usulan perawatan atau tindakan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka dapat
memberi persetujuan dan mengambil keputusan tentang perawatannya.
PCC.4.4 Rumah sakit menentukan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai
dengan konteks hukum dan budaya yang berlaku.
Edukasi Pasien dan Keluarga

PCC.5 Rumah sakit menyediakan program edukasi yang didasarkan pada misi rumah sakit, layanan yang
diberikan rumah sakit, serta populasi pasien, dan praktisi kesehatan berkolaborasi untuk
memberikan edukasi tersebut.
PCC.5.1 Kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta dengan kemampuan dan kerelaannya untuk
menerima edukasi, dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.
PCC.5.2 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi
pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran.
Informasi mengenai Donasi Organ dan Jaringan

PCC.6 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
PCC.6.1 Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan. 
Standar PCC.1
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama
dirawat. 
Maksud dan Tujuan PCC.1

Pimpinan rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu memperlakukan
pasiennya. Dengan demikian, pimpinan harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya
serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan.
Pimpinan kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut
bertanggung jawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara
efektif, pimpinan bekerja sama dan berupaya untuk memahami tanggung jawab mereka terkait dengan
masyarakat yang dilayani rumah sakit tersebut. (Lihat juga GLD.3.1)
Sering kali, pasien ingin agar keluarga mereka berpartisipasi dalam mengambil keputusan terkait perawatan
mereka; Namun, keluarga yang dimaksud pasien kadang berbeda dari definisi keluarga pada umumnya. Pasien
memiliki hak untuk mengidentifikasi siapa yang mereka anggap sebagai keluarga mereka dan diizinkan untuk
melibatkan orang-orang tersebut dalam perawatan mereka. Agar keluarga dapat berpartisipasi, mereka harus
diizinkan hadir. Ketika mampu, pasien diberi kesempatan untuk memutuskan apakah mereka ingin agar
keluarga mereka ikut terlibat dan sejauh mana keluarga tersebut akan terlibat dalam perawatan pasien,
informasi apa mengenai perawatan mereka akan diberikan kepada keluarga atau orang lain, dan dalam keadaan
apa. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis diberitahukan kepada anggota keluarganya, atau
keluarga mungkin tidak ingin pasien mengetahui diagnosisnya.
Hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antara organisasi, staf, dan pasien
serta keluarganya. Rumah sakit Menyusun dan menerapkan proses untuk memastikan agar seluruh karyawan
menyadari dan bertanggung jawab atas hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan
merawat pasien di rumah sakit tersebut. Rumah sakit menggunakan proses kolaboratif dan inklusif untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya
selama proses tersebut. (Lihat juga COP.8.5 dan COP.9)
Elemen Penilaian PCC.1

❑ 1. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit menerapkan hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam
peraturan dan undang-undang.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit melindungi hak pasien dan keluarganya sesuai dengan praktik budaya
masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit melindungi hak pasien untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam mengambil keputusan terkait perawatannya.
❑ 5. Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada kondisi tertentu juga
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat
dibagikan ke keluarga pasien dan dalam kondisi apa.
❑ 6. Semua praktisi kesehatan dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Standar PCC.1.1
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses
dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa
dan cara yang dapat mereka pahami.
Maksud dan Tujuan PCC.1.1

Admisi sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau pendaftaran sebagai pasien rawat jalan (sebagai contoh, di
unit gawat darurat atau klinik rawat jalan) dapat menjadi pengalaman yang menakutkan dan membingungkan
bagi pasien. Rumah sakit sering kali melayani komunitas dengan populasi yang beragam. Pasien mungkin
berusia tua, memiliki cacat, berbicara dengan dialek atau bahasa yang berbeda, memiliki latar belakang
kebudayaan yang luas, atau memiliki hambatan lainnya yang dapat membuat akses atau penerimaan perawatan
sangat sulit. (Lihat juga COP.1 dan GLD.12 Sebagai contoh, pasien tunanetra atau pasien dengan gangguan
mobilitas mungkin mengalami kesulitan memasuki atau berjalan-jalan di berbagai lokasi di gedung rumah sakit.
Komunikasi mungkin sulit bagi pasien dan keluarga yang tidak bisa berbicara dengan bahasa setempat, dan
pasien mungkin tidak dapat memahami semua aspek perawatan dan tata laksana mereka. Pasien mungkin
merasa rumit dan bingung ketika mencoba mengakses perawatan serta mencoba memahami hak dan tanggung
jawab mereka dalam proses perawatan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi hambatan, menerapkan proses untuk menghilangkan atau mengurangi
hambatan, dan mengambil tindakan untuk mengurangi dampak hambatan bagi pasien yang mencari perawatan.
Sebagai contoh, akses yang aman ke departemen bangunan dan perawatan/pelayanan dievaluasi dan
disediakan; rambu-rambu disabilitas dan multi-budaya dapat mencakup penggunaan tanda multibahasa
dan/atau simbol internasional, dan penerjemah dapat digunakan untuk pasien yang tidak mengetahui bahasa
setempat.
Rumah sakit menyiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien dan keluarga yang tersedia
bagi pasien ketika mereka dirawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan. Pernyataan tersebut dapat
dipajang di rumah sakit atau disediakan dalam bentuk brosur. Pernyataan tersebut sesuai dengan usia,
pemahaman, dan bahasa yang digunakan pasien. Ketika komunikasi tertulis tidak efektif atau tidak tepat, pasien
dan keluarga diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dalam bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami.
Elemen Penilaian PCC.1.1

❑ 1. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengidentifikasi hambatan dalam akses
dan penerimaan perawatan yang paling umum dijumpai dalam populasi pasien mereka.
❑ 2. Pemimpin departemen/layanan mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatasi atau
mengurangi hambatan dalam akses ke perawatan dan dampaknya terhadap pemberian layanan untuk
pasien yang mencari perawatan.
❑ 3. Informasi tentang aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien.
❑ 4. Informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau
dengan metode lain, dalam bahasa yang dipahami pasien.

❑ 5. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dipajang atau dapat diberikan oleh staf setiap saat.
Standar PCC.1.2
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.

Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting adalah keinginan untuk dihargai dan memiliki martabat.
Sering kali, pasien mengalami perasaan kehilangan akibat semakin meningkatnya ketergantungan, seperti
meningkatnya kebutuhan untuk dibantu makan, dibantu berpindah/bergerak, dan membersihkan diri. Pasien
memiliki hak untuk selalu dirawat dengan penuh penghormatan dan tenggang rasa, dalam berbagai keadaan,
serta perawatan yang menjaga harkat dan martabat pasien.
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Sebagian nilai
dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua pasien sering kali berasal dari budaya atau agamanya.
Nilai-nilai dan kepercayaan lainnya dapat berasal dari diri pasien itu sendiri. Semua pasien dianjurkan untuk
menjalankan kepercayaannya masing-masing dengan cara yang menghormati kepercayaan orang lain. (Lihat juga
PCC.5.2) Semua staf perlu berusaha memahami perawatan dan pelayanan yang ia berikan dalam konteks dari
nilai-nilai dan kepercayaan pasien. (Lihat juga COP.7)
Ketika seorang pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang tentang kebutuhan religius atau spiritual
dan melaksanakan kegiatan sehubungan dengan ketaatan terhadap agama tertentu, rumah sakit memiliki proses
untuk menanggapi keinginan tersebut. Proses ini dapat dijalankan melalui staf pemuka agama di rumah sakit,
dari tokoh agama setempat, atau dari pihak lain yang dikenal oleh keluarga. Proses untuk merespons bersifat
lebih kompleks; sebagai contoh, ketika suatu rumah sakit atau negara tidak secara resmi mengakui dan/atau
memiliki sumber daya terkait dengan satu agama atau kepercayaan yang diminta pasien.

❑ 1. Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat
pasien.
❑ 2. Keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien dihormati.
❑ 3. Rumah sakit memberikan tanggapan terhadap permintaan rutin ataupun kompleks yang terkait
dengan dukungan religius atau spiritual.
Standar PCC.1.3
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan privasi pasien dan kerahasiaan informasi dan perawatan,
serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses ke informasi kesehatan mereka sesuai konteks
hukum dan budaya setempat. 

Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat
penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari
anggota keluarga atau orang lain yang ditentukan oleh pasien. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin
diambil fotonya, direkam atau diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada
beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki
harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi mereka. Harapan
akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu. Oleh karena itu, para karyawan dan petugas
yang melayani dan merawat pasien harus menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang
terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi antara anggota staf dan pasien dapat membangun
kepercayaan dan komunikasi terbuka serta dapat didokumentasikan dalam rencana perawatan pasien, terutama
ketika pasien menyatakan harapan privasi yang berbeda atau lebih ketat dari yang lazim diterapkan.
Informasi medis dan kesehatan lainnya, ketika didokumentasikan dan dikumpulkan, bersifat penting guna
memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu.
Informasi ini dapat berupa kertas atau dalam bentuk elektronik ataupun kombinasi dari keduanya. Rumah sakit
menghargai kerahasiaan informasi tersebut dan menerapkan kebijakan serta prosedur yang melindungi
informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur yang ada mencakup informasi
yang dapat diberikan sesuai ketentuan peraturan dan undang-undang lainnya. (Lihat juga MOI.2 dan MOI.6)
Staf menghargai privasi dan kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan informasi rahasia pasien pada
pintu pasien atau meja perawat dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di ruang publik. Staf
menyadari peraturan dan undang-undang yang mengatur tentang kerahasiaan informasi serta memberitahu
pasien tentang bagaimana rumah sakit menghargai privasi dan kerahasiaan informasi mereka. Pasien juga
diberikan informasi mengenai kapan dan dalam kondisi seperti apa informasi tersebut dapat diberikan dan
bagaimana cara mendapatkan izin atas hal tersebut.
Selain memberikan izin untuk berbagi informasi kesehatan dengan orang lain, pasien juga memiliki hak untuk
mengakses informasi kesehatan mereka sendiri. Ketika mereka memiliki akses ke informasi kesehatan mereka,
pasien dapat membuat keputusan yang lebih baik tentang perawatan mereka. Selain itu, akses ke informasi
kesehatan memiliki manfaat seperti memungkinkan pasien untuk meninjau dan memantau kepatuhan dengan
rencana perawatan mereka, memperbaiki kesalahan yang mungkin ada dalam catatan kesehatan mereka, dan
memantau kemajuan mereka dalam mengelola penyakit mereka.
Informasi kesehatan pasien mungkin tersedia dalam berbagai bentuk. Sebagai contoh, pada pasien yang
dirawat di rumah sakit, informasi pelayanan kesehatan terdapat dalam rekam medis rumah sakit; namun,
beberapa informasi kesehatan mungkin juga tersedia melalui situs web yang aman, seperti portal pasien. Rumah
sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses ke informasi kesehatan mereka sesuai dengan undang-
undang, peraturan, dan budaya setempat.

❑ 1. Anggota staf memenuhi ekspektasi dan kebutuhan pasien untuk privasi selama perawatan dan
pengobatan, jika pasien memintanya.
❑ 2. Permintaan pasien untuk privasi dihargai dalam semua wawancara klinis, pemeriksaan, tindakan/
pengobatan, serta transpor pasien.
❑ 3. Kerahasiaan dari informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan dan undang-undang.
❑ 4. Rumah sakit memiliki proses untuk meminta izin dari pasien terkait pemberian informasi yang tidak
tercantum dalam peraturan dan undang-undang.
❑ 5. Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses ke informasi kesehatan mereka sesuai
dengan undang-undang, peraturan, dan budaya setempat.
❑ 6. Akses ke informasi kesehatan tersebut diberikan secara tepat waktu, dan biaya perawatan tidak
menghalangi akses ke informasi ini untuk tujuan menjaga kesinambungan perawatan.
Standar PCC.1.4
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.

Rumah sakit menyatakan tanggung jawab mereka, bila ada, atas harta benda pasien kepada seluruh pasien dan
keluarganya masing-masing. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta
benda pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung harta benda tersebut dan
memastikan agar harta benda pasien tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta benda pasien di kamar
gawat darurat, pasien yang menjalani layanan bedah rawat sehari (one day surgery), pasien rawat inap, pasien yang
tidak mampu mengambil langkah alternatif untuk menjaga keamanan harta benda mereka, dan pasien yang
tidak bisa lagi mengambil keputusan mengenai harta benda mereka. (Lihat juga FMS.6)

❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta benda pasien.
❑ 2. Pasien mendapat informasi tentang tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
❑ 3. Harta benda pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien
tidak mampu memikul tanggung jawab tersebut.
Standar PCC.1.5
Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan
tambahan.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan
pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama penting bagi bayi dan anak-anak, lansia, dan
orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi tanda butuh bantuan. Rumah sakit
berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada di
lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat
menanggapi serta membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.
Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk
melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan
dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Para
petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Anak-anak, individu-individu
dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan
koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit, juga termasuk
kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar
penganiayaan fisik hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian
perawatan, layanan yang kurang, atau bantuan sekiranya terjadi kebakaran. (Lihat juga FMS.5 dan FMS.8)

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan.
❑ 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi populasi yang rentan
terhadap permasalahan keselamatan lainnya.
❑ 4. Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi atau jauh.
Standar PCC.2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis mereka melalui
edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai
perawatan dan tata laksana. 

Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai
perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan tata
laksana. (Lihat juga COP.7) Agar pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka
memerlukan informasi dasar mengenai kondisi medis yang dijumpai dalam pemeriksaan, termasuk diagnosis
pasti, dan rencana tindakan serta perawatan. Rumah sakit merencanakan dan menawarkan edukasi kepada
pasien (dan, jika sesuai, keluarga mereka) untuk memastikan mereka dapat berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatan dan merawat diri mereka sendiri setelah pulang. Ketika pasien terlibat dalam
proses pengambilan keputusan, mereka dan penyedia layanan kesehatan mereka dapat bersama-sama membuat
keputusan yang lebih baik mengenai kesehatan pasien, yang pada akhirnya dapat mengarah pada meningkatnya
luarnya pasien. (Lihat juga MOI.6)
Selama proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai hasil akhir yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan. Selain itu, ketika suatu peristiwa atau kejadian yang tidak terduga terjadi
selama perawatan atau tata laksana mereka, penting bahwa mereka juga diberitahu tentang kejadian tersebut.
(Lihat juga PCI.8.1) Kejadian yang tidak diantisipasi dapat mencakup infeksi yang didapat di rumah sakit, ulkus
dekubitus, atau infeksi pascaoperasi. Pasien dan keluarga memahami bahwa mereka memiliki hak atas
informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberi tahu mereka. Bagi pasien haruslah jelas siapa
yang akan memberikan informasi mengenai kondisi medis, perawatan, terapi, luaran, serta kejadian yang tidak
dapat diantisipasi, dan lain sebagainya. (Lihat juga PCC.4.1 dan COP.8.5)
Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan
bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tersebut. Walaupun sebagian pasien tidak ingin
tahu diagnosis pasti mereka atau tidak ingin berpartisipasi dalam pengambilan keputusan akan perawatan
medisnya, mereka diberikan kesempatan dan dapat memilih untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
melalui anggota keluarga, teman atau wali. (Lihat juga ACC.2.2 dan PCC.4.3)
Ketika pasien meminta pendapat kedua, diharapkan rumah sakit tidak akan menghambat, mencegah ataupun
menghalangi upaya pasien yang mencari pendapat kedua tersebut, namun sebaliknya, rumah sakit harus
memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua itu dengan menyediakan informasi mengenai kondisinya kepada
pasien, seperti informasi hasil pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi terapi, dan sebagainya. Rumah sakit tidak
boleh menyimpan informasi ini jika pasien meminta informasi tersebut dalam usahanya mencari pendapat
kedua. Rumah sakit tidak diharapkan menyediakan dan membayar biaya mencari pendapat kedua bila
diminta oleh pasien. Harus ada kebijakan yang membicarakan mengenai hak pasien untuk mencari pendapat
kedua tanpa rasa takut hal ini akan mengganggu perawatannya, baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan.
Semua anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung hak
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.

❑ 1. Rumah sakit mendukung dan menganjurkan pasien dan keluarga terlibat melalui partisipasi dalam
proses-proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan sesuai keinginan mereka.
❑ 2. Partisipasi dalam proses perawatan termasuk di dalamnya memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya mengenai kondisi medisnya, diagnosis pasti, serta rencana perawatan dan terapi.
❑ 3. Pasien diberikan informasi mengenai luaran perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
❑ 4. Pasien diberitahu tentang luaran yang tidak terduga yang mungkin terjadi selama perawatan dan tata
laksana mereka.
❑ 5. Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu takut akan
memengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
Standar PCC.2.1
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang kehidupan. 

Pasien, atau mereka yang mengambil keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
rencana perawatan atau terapi ataupun menghentikan perawatan atau terapi setelah hal tersebut dimulai. Salah
satu keputusan yang paling sulit untuk pasien dan keluarga mereka (juga untuk praktisi kesehatan dan rumah
sakit) adalah keputusan untuk menghentikan atau meniadakan layanan resusitasi atau perawatan yang
menunjang kehidupan.. Tidak ada satu pun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi di mana perlu
dilakukan pengambilan keputusan tersebut. Untuk alasan itulah, penting bagi rumah sakit untuk
mengembangkan sebuah kerangka kerja dalam pengambilan keputusan-keputusan sulit. Kerangka kerja
tersebut
• membantu rumah sakit menentukan posisinya dalam masalah-masalah tersebut;
• memastikan posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan norma budaya dalam komunitas dan
sesuai dengan ketentuan hukum dan undang-undang, terutama saat ketentuan hukum mengenai
resusitasi tidak sesuai dengan keinginan pasien;
• menanggulangi situasi di mana keputusan ini dimodifikasi dalam perawatan; dan
• menjadi pedoman bagi praktisi kesehatan untuk dapat menanggulangi masalah etik dan legal yang
muncul saat mengabulkan keinginan pasien.
Untuk memastikan proses pengambilan keputusan yang terkait dengan keinginan pasien dilakukan secara
konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan-kebijakan dan prosedur yang melibatkan berbagai
profesional dan sudut pandang dalam proses pengembangannya. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi
garis akuntabilitas dan kewajiban serta bagaimana proses tersebut dicantumkan di dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk membuat
keputusan tersebut, potensi hasil akhir dari keputusan itu, dan tanggung jawab rumah sakit yang terkait dengan
keputusan itu. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai perawatan dan terapi lain sebagai
alternatifnya.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi posisinya dalam tidak memberikan pelayanan resusitasi dan dalam
melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.
❑ 2. Posisi rumah sakit haruslah sesuai dengan norma agama dan budaya dalam komunitas serta dengan
ketentuan hukum dan undang-undang yang berlaku.
❑ 3. Rumah sakit memberi informasi pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
untuk menghentikan terapi serta tanggung jawab rumah sakit terkait dengan keputusan tersebut.
❑ 4. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai konsekuensi dari keputusan mereka.
❑ 5. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai perawatan yang tersedia serta terapi
pilihan atau alternatif lain.
❑ 6. Rumah sakit memberikan bimbingan bagi para praktisi kesehatan mengenai pertimbangan etik dan
legal dalam mengabulkan keinginan pasien akan pilihan terapi lain.
Standar PCC.2.2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang
penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya.

Nyeri adalah bagian yang lazim dalam pengalaman sebagai pasien, dan nyeri yang tidak diatasi akan memiliki
efek fisik serta fisiologis yang negatif. Pasien sering kali merespons terhadap nyeri sesuai konteks sosial dan
tradisi kebudayaan dan agama. Oleh karena itu, pasien perlu didukung dan dianjurkan untuk melaporkan nyeri
yang ia rasakan.
Pasien di akhir hayat memiliki kebutuhan khas yang juga dapat dipengaruhi oleh tradisi budaya dan agama.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien memandu semua aspek perawatan di akhir hayat. Untuk
mencapai hal ini, semua anggota staf harus menyadari kebutuhan khas seorang pasien di akhir hayatnya.
Kebutuhan-kebutuhan ini meliputi pengobatan gejala primer dan sekunder; tata laksana nyeri; tanggapan terhadap
kekhawatiran psikologis, sosial, emosional, agama, dan kultural pasien serta keluarganya; serta keterlibatan
dalam keputusan perawatan.
Proses perawatan yang diberikan rumah sakit harus menjunjung tinggi dan mencerminkan hak dari semua
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan tata laksana nyeri serta pengkajian dan manajemen atas kebutuhan
pasien yang khas di akhir hayatnya. (Lihat juga COP.6 dan COP.7)

❑ 1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen
nyeri.
❑ 2. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen
terhadap kebutuhan pasien di akhir hayat.
❑ 3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dalam
menghadapi nyeri.
❑ 4. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien akan
kematian dan prosesnya.
Standar PCC.3
Rumah sakit mengukur, menganalisis, dan — bila perlu — meningkatkan pengalaman pasien untuk
meningkatkan mutu pelayanan pasien. 

Pengalaman pasien dibentuk oleh berbagai interaksi dengan semua jenis staf — termasuk dokter, perawat,
tenaga kesehatan profesional lain, dan staf penunjang — serta perawatan, tata laksana, dan pelayanan yang
mereka terima selama perawatan mereka. Memahami pengalaman pasien merupakan komponen penting dari
perawatan yang berpusat pada pasien.
Mengumpulkan dan menganalisis informasi tentang pengalaman pasien dapat digunakan untuk membantu
menentukan apakah perawatan yang diterima pasien sesuai dengan preferensi, kebutuhan, dan nilai-nilai pribadi
pasien. Mengevaluasi pengalaman pasien bersama dengan elemen lain dari perawatan pasien, seperti keamanan
dan efektivitas, memberikan informasi yang lebih lengkap tentang mutu pelayanan pasien.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengumpulkan dan menganalisis pengalaman pasien sebagai bagian
dari pengukuran mutu pelayanan pasien dan agar dapat berpotensi meningkatkan luaran pasien. (Lihat juga
QPS.4)
Mengukur kepuasan pasien adalah salah satu cara untuk memperoleh informasi pengalaman pasien. Namun,
pimpinan rumah sakit perlu menyadari bahwa kepuasan pasien adalah indikator yang bersifat subjektif,
sementara pengalaman pasien adalah indikator yang bersifat objektif. (Lihat juga GLD.5) Sebagai contoh,
menanyakan kepada pasien apakah mereka senang dengan tata letak ruangan akan menjadi ukuran kepuasan
pasien karena preferensi terhadap tata letak kamar adalah suatu hal yang subjektif. Menanyakan kepada pasien
apakah mereka memiliki akses ke catatan perawatan kesehatan mereka adalah indikator pengalaman pasien
karena akses data pasien adalah indikator yang objektif. Sebagai komponen integral dari mutu pelayanan
kesehatan, pengalaman pasien mencakup beberapa aspek pemberian perawatan kesehatan yang sangat dihargai
pasien ketika mereka mencari dan menerima perawatan, seperti janji temu yang tepat waktu, mudahnya akses
ke informasi, dan komunikasi yang baik dengan penyedia layanan kesehatan.
Indikator kepuasan pasien yang berdampak pada perawatan pasien dapat digunakan untuk memperoleh data
awal tentang pengalaman pasien dan memenuhi ekspektasi standar ini. Saat menggunakan indikator kepuasan
pasien, pimpinan rumah sakit harus terus meningkatkan pengumpulan data agar akhirnya mereka dapat
mengidentifikasi informasi pengalaman pasien yang dapat digunakan untuk mencapai perbaikan yang berarti.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengkaji pengalaman pasien
dan dampaknya terhadap perawatan pasien.
❑ 2. Data dari pengalaman pasien dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang dapat
digunakan dalam menentukan strategi untuk meningkatkan pengalaman pasien.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menentukan area prioritas untuk meningkatkan pengalaman pasien yang akan
berdampak positif pada perawatan pasien.
❑ 4. Strategi yang diidentifikasi untuk meningkatkan pengalaman pasien diimplementasikan.
❑ 5. Perbaikan pengalaman pasien dianalisis dan direvisi untuk mengoptimalkan dampaknya terhadap
mutu perawatan pasien.
Standar PCC.3.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, serta hak
pasien untuk berperan dalam semua proses ini. 

Pasien memiliki hak untuk mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus
ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang
dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau
pengambil keputusan yang lain. Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses
pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah yang menyangkut,
sebagai contoh, keputusan untuk tidak diberikan layanan resusitasi atau menghentikan tata laksana penunjang
hidup.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. (Lihat juga
APR.11) Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses
ini dan bagaimana pasien dan keluarganya dapat ikut berperan serta. (Lihat juga SQE.11)

❑ 1. Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat.
❑ 2. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat diteliti lebih lanjut oleh rumah sakit.
❑ 3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan harus diselesaikan.
❑ 4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Standar PCC.4
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama
kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas. 

Berbagai rumah sakit meminta persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat saja)
untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi informasi
tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam
persetujuan umum. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Terlepas dari apakah general consent (persetujuan umum) akan dibuat atau tidak, semua pasien diberikan
informasi mengenai semua pemeriksaan dan terapi di mana informed consent terpisah akan dibuat. Selain itu,
semua pasien menerima informasi mengenai kemungkinan adanya siswa, seperti siswa perawat, siswa
fisioterapis, dan siswa lainnya, serta mahasiswa kedokteran dan residen yang terlibat dalam proses perawatan.

❑ 1. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai cakupan dari persetujuan umum, jika digunakan
oleh rumah sakit.
❑ 2. Rumah sakit telah menentukan bagaimana persetujuan umum, jika digunakan, didokumentasikan
❑ 3. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan dan pengobatan mana yang
memerlukan informed consent.
❑ 4. Terlepas dari apakah persetujuan umum akan dibuat atau tidak, setiap pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan keterlibatan siswa, mahasiswa, dan residen yang berpartisipasi dalam proses
perawatan.
Standar PCC.4.1
Persetujuan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien. 

Salah satu cara penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan mereka
adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan persetujuan ini, pasien harus diberitahu lebih
dulu tentang faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang dibutuhkan untuk mengambil
keputusan. Informed consent dapat diperoleh di beberapa titik tahapan proses perawatan. Sebagai contoh,
informed consent dapat diperoleh ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit dan sebelum dilakukan
tindakan atau perawatan tertentu yang berisiko cukup tinggi. Proses persetujuan sudah didefinisikan secara jelas
oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur. Kaidah peraturan dan undang-undang yang berlaku juga telah
dimasukkan dalam kebijakan dan prosedur. (Lihat juga GLD.17 dan GLD.18)
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (sebagai contoh, diberikan
secara lisan, dengan menandatangani lembar persetujuan, atau melalui cara lainnya). Edukasi oleh staf rumah
sakit diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent untuk
pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi).
Pasien dan keluarga memahami siapa saja, selain pasien sendiri, yang dapat memberikan persetujuan. Anggota
staf tertentu telah dilatih dan ditunjuk untuk memberikan informasi kepada pasien dan untuk mendapatkan
serta mendokumentasikan persetujuan pasien.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas
dan melatih staf yang terlibat di dalam proses tersebut.
❑ 2. Rumah sakit mengedukasi pasien mengenai proses meminta informed consent dan kapan informed consent
diperlukan.
❑ 3. Pasien mempelajari proses untuk memberikan informed consent dengan cara dan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien.

❑ 4. Pasien memberikan informed consent yang sesuai dengan proses ini.
❑ 5. Terdapat pencatatan yang seragam untuk informed consent.
❑ 6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicantumkan di dalam
rekam medis pasien.
Standar PCC.4.2
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta perawatan
dan prosedur berisiko tinggi lainnya. 

Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi, sedasi
prosedural, penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau tindakan berisiko tinggi, maka diperlukan
persetujuan secara terpisah. (Lihat juga COP.3.4; ASC.3.3; ASC.5.1; dan ASC.7.1) Dalam proses permintaan
persetujuan ini, diberikan informasi yang dicantumkan dalam PCC.4.3 dan identitas dari individu yang
memberikan informasi harus didokumentasikan. (Lihat juga COP.8.5 dan COP.9.1)
Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan khusus atau terpisah. Setiap rumah sakit
mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan lainnya
yang membutuhkan persetujuan. (Lihat juga COP.3) Rumah sakit membuat daftar prosedur dan perawatan ini
serta mengedukasi petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu harus bersifat
konsisten. Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan
perawatan atau melakukan tindakan. Daftar ini meliputi tindakan dan perawatan yang disiapkan bagi pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap. Tindakan dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap juga harus dimasukkan dalam daftar tersebut.

❑ 1. Persetujuan harus didapatkan sebelum tindakan bedah dan invasif untuk kepentingan diagnostik
maupun terapeutik.
❑ 2. Persetujuan harus didapatkan sebelum anestesi atau sedasi prosedural.
❑ 3. Persetujuan harus didapatkan sebelum pemberian darah atau produk darah.
❑ 4. Rumah sakit memiliki daftar tindakan atau pengobatan tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
❑ 5. Persetujuan didapatkan sebelum pengobatan atau tindakan berisiko tambahan lainnya dikerjakan.
Standar PCC.4.3
Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai mengenai kondisi pasien, usulan perawatan atau
tindakan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka dapat memberi persetujuan dan mengambil keputusan
tentang perawatannya.

Apabila informed consent diperlukan untuk suatu terapi atau prosedur, maka berikut ini adalah butir-butir yang
perlu disertakan di dalam informed consent dan penjelasan yang diberikan kepada pasien sebelum persetujuan
diberikan:
a) Kondisi pasien
b) Usulan perawatan
c) Nama petugas yang memberikan pengobatan

d) Manfaat dan kekurangannya
e) Alternatif lain
f) Kemungkinan keberhasilan
g) Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan; dan
h) Kemungkinan konsekuensi akibat tidak dilakukannya perawatan tersebut
Saat informed consent tidak diperlukan, anggota staf menjabarkan dengan jelas terapi atau tindakan yang
direncanakan kepada pasien dan keluarganya. Informasi yang diberikan mencakup butir a) sampai h) yang
sesuai dengan kondisi pasien dan terapi yang direncanakan.
Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi kesehatan lainnya yang paling bertanggung
jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur pengobatan. Sering kali, pasien
ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan
pertanyaan lain yang sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien
untuk informasi tambahan terutama dari para praktisi kesehatan yang bertanggung jawab akan kasus mereka.

❑ 1. Pasien diberitahu tentang butir a) sampai h) dalam maksud dan tujuan sebagai bagian dari proses
pengambilan informed consent saat informed consent diperlukan untuk terapi atau tindakan.
❑ 2. Saat informed consent tidak diperlukan, pasien diberikan informasi mengenai butir a) sampai h) yang
sesuai dengan kondisi dan terapi atau tindakan yang direncanakan.
❑ 3. Pasien mengetahui identitas para dokter atau praktisi kesehatan lain yang bertanggung jawab atas
perawatan mereka.
❑ 4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menanggapi permintaan pasien untuk
mendapatkan informasi tambahan mengenai dokter yang bertanggung jawab dalam perawatannya.
Standar PCC.4.4
Rumah sakit menentukan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan konteks hukum
dan budaya yang berlaku.

Terkadang dibutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam
keputusan mengenai perawatan pasien dalam proses pemberian informed consent untuk perawatan. Hal ini
terutama berlaku ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan
tentang perawatan, ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang mengambil
keputusan tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat
keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada
orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama individu itu dicatat dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan sebuah proses untuk pemberian informed
consent oleh orang lain selain pasien.
❑ 2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya dan adat istiadat.
❑ 3. Rekam medis pasien mencantumkan nama satu (atau beberapa) individu yang menyatakan
persetujuan.
Standar PCC.5
Rumah sakit menyediakan program edukasi yang didasarkan pada misi rumah sakit, layanan yang diberikan
rumah sakit, serta populasi pasien, dan praktisi kesehatan berkolaborasi untuk memberikan edukasi tersebut.

Setiap rumah sakit memasukkan edukasi ke dalam proses perawatan berdasarkan misi, pelayanan yang
disediakan, serta populasi pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga setiap pasien
mendapatkan tawaran tentang edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Rumah sakit menentukan sendiri
tentang pengaturan sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh karena itu, rumah sakit dapat memilih
untuk menunjuk seorang koordinator edukasi atau komite edukasi, membuat pelayanan edukasi khusus, atau
langsung bekerja bersama seluruh staf untuk memberikan edukasi secara terkoordinasi.
Ketika praktisi perawatan kesehatan saling memahami kontribusi satu sama lain untuk edukasi pasien, mereka
dapat berkolaborasi secara lebih efektif. Pada gilirannya, kolaborasi ini akan membantu memastikan bahwa
informasi yang diterima pasien dan keluarga bersifat komprehensif, konsisten, dan seefektif mungkin.
Kolaborasi ini didasarkan pada kebutuhan pasien dan oleh karena itu mungkin tidak selalu diperlukan. Agar
edukasi dapat diberikan secara berhasil dan bermakna, dibutuhkan pertimbangan-pertimbangan penting seperti
pengetahuan tentang materi yang akan diedukasikan, waktu yang cukup untuk memberi edukasi, dan
kemampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

❑ 1. Rumah sakit merencanakan edukasi yang konsisten dengan misi, layanan, dan populasi pasiennya.
❑ 2. Ditetapkan suatu struktur atau mekanisme dan sumber daya yang memadai untuk melakukan edukasi
di dalam seluruh rumah sakit.
❑ 3. Edukasi pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif sesuai kebutuhan.
❑ 4. Individu yang memberikan edukasi memiliki pengetahuan tentang topik yang akan diedukasikan dan
keterampilan komunikasi untuk melaksanakan edukasi tersebut.
❑ 5. Individu yang memberikan edukasi memiliki sumber daya dan waktu untuk melaksanakan edukasi
tersebut.
Standar PCC.5.1
Kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta dengan kemampuan dan kerelaannya untuk menerima edukasi, dinilai
dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

Edukasi berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan oleh pasien beserta
keluarganya untuk mengambil keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatannya, serta melanjutkan
perawatan saat di rumah. Hal ini perlu dibedakan dengan alur informasi secara umum antara staf dan pasien
yang bersifat informatif tetapi pada dasarnya tidak bersifat edukatif.
Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap pasien beserta keluarganya, perlu diadakan proses pengkajian
yang mengidentifikasi tipe pembedahan, prosedur invasif lainnya atau pengobatan yang direncanakan,
kebutuhan keperawatan yang menyertainya, serta kebutuhan perawatan berkelanjutan saat pasien sudah
dipulangkan. Pengkajian ini memungkinkan pengurus pasien tersebut untuk merencanakan dan memberikan
edukasi yang dibutuhkan. Setelah kebutuhan edukasi teridentifikasi, hal tersebut dicatat dalam rekam medis
pasien. Hal ini membantu agar semua pengurus pasien berpartisipasi dalam proses edukasi.
Edukasi pasien merupakan aspek penting dari perawatan pasien, dan terdapat banyak informasi yang diberikan
kepada pasien selama dirawat di rumah sakit. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan
keluarga mau dan mampu menerima edukasi. Pasien dan keluarga dapat mengalami hambatan untuk belajar
yang mungkin meliputi kemampuan membaca dan tingkat pemahaman, budaya, bahasa, motivasi, dan
keterbatasan fisik pasien. Karena setiap orang memiliki caranya sendiri untuk belajar, praktisi kesehatan yang
terlibat dalam edukasi pasien perlu mengevaluasi kebutuhan edukasi pasien dan kesiapan mereka untuk
menerima edukasi.
Edukasi yang diberikan oleh staf rumah sakit kepada pasien dan keluarga untuk mendukung keputusan dalam
proses perawatan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Sebagai contoh, edukasi yang diberikan
sebagai bagian dari proses memperoleh persetujuan untuk tindakan (seperti untuk operasi dan anestesi)
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Selain itu, ketika seorang pasien atau keluarga berpartisipasi
secara langsung dalam memberikan perawatan (seperti mengganti balutan luka, memberi makan pasien,
memberikan obat-obatan dan perawatan), pasien dan keluarga perlu diberikan edukasi, dan edukasi ini perlu
didokumentasikan. Tiap rumah sakit menentukan lokasi dan format untuk dokumentasi pengkajian edukasi,
perencanaan, dan pemberian informasi dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Kebutuhan edukasi dari setiap pasien, dan dari keluarga pasien jika memungkinkan, dinilai dan dicatat
❑ 2. Halangan bagi pasien dan keluarganya untuk dapat menerima edukasi dinilai dan didokumentasikan.
❑ 3. Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarga dengan cara yang
mengakomodasi kebutuhan pasien dan keluarga yang telah diidentifikasi.
❑ 4. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar PCC.5.2
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya
serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi
proses pembelajaran.

Pembelajaran terjadi ketika metode yang digunakan untuk memberikan edukasi pada pasien serta keluarganya
diperhatikan dengan baik. Pemahaman tentang pasien serta keluarganya akan membantu rumah sakit untuk
memilih edukator dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi dari pasien dan keluarganya,
mengidentifikasi peranan keluarga serta metode instruksi yang akan diberikan. Pasien beserta keluarganya
disarankan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berbicara secara terbuka dan menanyakan
kembali pada staf untuk memastikan pemahaman yang tepat dan partisipasi yang diharapkan. Staf mengenali
pentingnya peranan pasien dalam pemberian perawatan yang aman dan bermutu tinggi. Kesempatan untuk
berinteraksi antar sesama staf, pasien, dan keluarganya akan memungkinkan umpan balik untuk memastikan
informasi yang disampaikan dapat dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan
kapan dan bagaimana edukasi lisan diperkuat dengan bahan tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan
untuk memberikan referensi untuk bahan edukasi di masa depan.

❑ 1. Proses edukasi memperhitungkan nilai dan preferensi belajar pasien dan keluarganya.
❑ 2. Terdapat proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya menerima dan memahami edukasi
yang diberikan.
❑ 3. Individu-individu yang memberikan edukasi mendorong pasien serta keluarganya untuk bertanya dan
mengutarakan pendapatnya sebagai partisipan yang aktif.
❑ 4. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien serta
konsisten dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarganya.
Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dalam situasi di mana transplantasi organ atau
jaringan tidak akan dilakukan namun untuk waktu di mana pasien meminta informasi mengenai donasi organ
atau jaringan dan/atau ketika donasi organ atau jaringan dapat terjadi. Ketika donasi organ atau jaringan serta
transplantasi dilaksanakan, akan berlaku standar untuk program transplantasi organ dan jaringan (dapat
ditemukan di standar COP.8 hingga COP.9.3).
Standar PCC.6
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
Standar PCC.6.1
Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan. 
Maksud dan Tujuan PCC.6 dan PCC.6.1

Terbatasnya ketersediaan organ untuk transplantasi telah mendorong banyak negara untuk mengembangkan
prosedur dan sistem untuk meningkatkan perbekalan tersebut. Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa
semua orang adalah donor kecuali dijelaskan sebaliknya (yang dianggap sebagai persetujuan tersirat). Di negara
lainnya, diperlukan persetujuan donasi organ yang eksplisit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk
mendefinisikan proses untuk mendapatkan dan mencatat persetujuan untuk donasi organ, jaringan dan sel
terkait dengan standar etik internasional serta tata cara bagaimana pengadaan organ diatur di negaranya masing-
masing. Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menjamin bahwa pengawasan yang memadai telah
diberlakukan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk memberikan donasi.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya untuk
penelitian atau transplantasi. Diberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi serta
bagaimana pengadaan organ diatur di tingkat komunitas, regional, atau negara (seperti jaringan atau agensi
pengadaan organ regional atau nasional).
Keterbatasan organ untuk transplantasi telah menyebabkan dilakukannya praktik yang dipertanyakan dalam
proses pengadaan dan transplantasi organ. Praktik mendorong individu atau kelompok yang rentan (seperti
orang yang tidak mampu atau tidak bisa membaca, imigran yang tidak memiliki dokumentasi, tahanan, dan
pengungsi akibat masalah politik atau ekonomi) untuk menjadi donor hidup, praktik penyelundupan organ
(pemberian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan dari
tahanan yang dieksekusi atau pasien yang meninggal serta wisata dengan tujuan transplantasi tidaklah sesuai
dengan upaya menjamin keselamatan donor dan penerima organ.
Pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan meliputi definisi proses donasi yang konsisten dengan
peraturan dan undang-undang yang berlaku, menghormati nilai budaya dan agama masyarakat, memastikan
praktik yang etis, serta mengidentifikasi persyaratan untuk persetujuan. Staf rumah sakit dilatih mengenai
proses donasi yang mendukung pilihan pasien dan keluarga. Staf juga dilatih dalam hal dan kekhawatiran
terkini terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
dan agensi lainnya di masyarakat yang bertanggung jawab untuk sebagian atau seluruh proses pengadaan,
penyimpanan, pemindahan, atau transplantasi. (Lihat juga COP.9)

❑ 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
❑ 2. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi.
❑ 3. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai bagaimana proses
organisasi pengadaan organ dilakukan.
❑ 4. Rumah sakit memastikan adanya proses pengendalian yang memadai untuk mencegah pasien merasa
ditekan untuk mendonasikan organnya.

❑ 1. Rumah sakit mendefinisikan proses terkait dengan donasi organ dan jaringan serta memastikan
bahwa proses tersebut konsisten dengan peraturan dan undang-undang setempat serta nilai-nilai
agama dan budaya.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi persyaratan persetujuan dan mengembangkan proses persetujuan yang
sesuai dengan persyaratan tersebut.
❑ 3. Staf diberikan pelatihan mengenai masalah dan kekhawatiran terkait dengan donasi organ dan
ketersediaan transplantasi
❑ 4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan lembaga terkait di masyarakat dalam upaya
untuk menghargai dan melaksanakan pilihan seorang individu untuk mendonasikan organnya.
Referensi
Almutairi KM. Culture and language differences as a barrier to provision of quality care by the health workforce in Saudi Arabia.
Saudi Med J. 2015 Apr;36(4):425–431. https://doi.org/10.15537/smj.2015.4.10133.
Arabiat D, et al. Parents’ experiences of family centered care practices. J Pediatr Nurs. 2018 Sep–Oct;42:39–44.
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.06.012.
Bell SK, et al. When doctors share visit notes with patients: A study of patient and doctor perceptions of documentation errors,
safety opportunities and the patient–doctor relationship. BMJ Qual Saf. 2017 Apr;26(4):262–270.
https://doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004697.
Beattie M, et al. Instruments to measure patient experience of health care quality in hospitals: A systematic review protocol. Syst
Rev. 2014 Jan 4;3(4). https://doi.org/10.1186/2046-4053-3-4.
Burns KK. Patients measuring their experiences with their healthcare system: Targeting improvement in access, quality, safety
and patient and family centred care outcomes. Int J Qual Health Care. 2018 Sep;30 Suppl 2:22–23.
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy167.29.
Burt J, et al. Improving patient experience in primary care: A multimethod programme of research on the measurement and
improvement of patient experience. Programme Grants for Applied Research. 2017 May;5(9).
https://doi.org/10.3310/pgfar05090.
Downar J, et al. Guidelines for the withdrawal of life-sustaining measures. Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):1003–1017.
https://doi.org/10.1007/s00134-016-4330-7.
Gluyas H. Patient-centred care: Improving healthcare outcomes. Nurs Stand. 2015 Sep 23;30(4):50–57.
https://doi.org/10.7748/ns.30.4.50.e10186.
Henry LM, et al. Respect and dignity: A conceptual model for patients in the intensive care unit. Narrat Inq Bioeth.
2015;5(1A):5A–14A.
Mendonca VS, Gallagher TH, de Oliveira RA. The function of disclosing medical errors: New cultural challenges for physicians.
HEC Forum. 2019 Sep;31(3):167–175. https://doi.org/10.1007/s10730-018-9362-7.
Meuter RF, et al. Overcoming language barriers in healthcare: A protocol for investigating safe and effective communication
when patients or clinicians use a second language. BMC Health Serv Res. 2015 Sep 10;15:371.
https://doi.org/10.1186/s12913-015-1024-8.
Mohammed ES, Seedhom AE, Ghazawy ER. Awareness and practice of patient rights from a patient perspective: An insight
from Upper Egypt. Int J Qual Health Care. 2018 Mar 1;30(2):145–151. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzx182.
Mossaed S, Leonard K, Eysenbach G. Patient preferences and perspectives on accessing their medical records. J Med Imaging
Radiat Sci. 2015 Jun;46(2):205–214. https://doi.org/10.1016/j.jmir.2014.11.001.
Shirley E, Josephson G, Sanders J. Fundamentals of patient satisfaction measurement. Physician Leadersh J. 2016 Jan–Feb;3(1):12–
17.
van Gennip IE, et al. The development of a model of dignity in illness based on qualitative interviews with seriously ill patients.
Int J Nurs Stud. 2013 Aug;50(8):1080–1089.
van Rosse F, et al. Language barriers and patient safety risks in hospital care. A mixed methods study. Int J Nurs Stud. 2016
Feb;54:45–53. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.03.012.
White BP, et al. The role of law in decisions to withhold and withdraw life-sustaining treatment from adults who lack capacity: A
cross-sectional study. J Med Ethics. 2017 May;43(5):327–333.

Bute JJ, Petronio S, Torke AM. Surrogate decision makers and proxy ownership: Challenges of privacy management in health
care decision making. Health Commun. 2015;30(8):799–809.
Coyne I, et al. Children’s participation in shared decision-making: Children, adolescents, parents and healthcare professionals’
perspectives and experiences. Eur J Oncol Nurs. 2014 Jun;18(3):273–280.
Kunneman M, Montori VM. When patient-centred care is worth doing well: Informed consent or shared decision-making. BMJ
Qual Saf. 2017 Jul;26(7):522–524.
Rolland JS, Emanuel LL, Torke AM. Applying a family systems lens to proxy decision making in clinical practice and research.
Fam Syst Health. 2017 Mar;35(1):7–17.
Spatz ES, Krumholz HM, Moulton BW. The new era of informed consent: Getting to a reasonable patient standard through
shared decision making. JAMA. 2016 May 17;315(19):2063–2064. https://doi.org/10.1001/jama.2016.3070.
Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns. 2015
Oct;98(10):1172–1179.
Vahdat S, et al. Patient involvement in health care decision making: A review. Iran Red Crescent Med J. 2014 Jan;16(1):e12454.
Vig EK, Taylor JS, O’Hare AM. Considering a family systems approach to surrogate decision-making. Fam Syst Health. 2017
Mar;35(1):85–87.

Bell SK, et al. Speaking up about care concerns in the ICU: Patient and family experiences, attitudes and perceived barriers. BMJ
Qual Saf. 2018 Nov;27(11):928–936.
Kleinpell R, et al. Patient and family engagement in the ICU: Report from the task force of the World Federation of Societies of
Intensive and Critical Care Medicine. J Crit Care. 2018 Dec;48:251–256. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.09.006.
Landier W, et al. Patient/family education for newly diagnosed pediatric oncology patients: Consensus recommendations from a
children’s oncology group expert panel. J Pediatr Oncol Nurs. 2016 Nov–Dec;33(6):422–431.
https://doi.org/10.1177/1043454216655983.
LaVela SL, Gallan AS. Evaluation and measurement of patient experience. Patient Exp J. 2014;1(1):5. Diakses 3 Jan 2020.
https://pxjournal.org/journal/vol1/iss1/5.
Marshall LC. Mastering Patient and Family Education: A Healthcare Handbook for Success. Indianapolis: Sigma Theta Tau International,
2016.
Peter D, et al. Reducing readmissions using teach-back: Enhancing patient and family education. J Nurs Adm. 2015 Jan;45(1):35–
42. https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000155.
Stoilkova-Hartmann A, et al. COPD patient education and support—Achieving patient-centredness. Patient Educ Couns. 2018
Nov;101(11):2031–2036. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.05.024.

Greenwald MA, Kuehnert, MJ, Fishman JA. Infectious disease transmission during organ and tissue transplantation. Emerg Infect
Dis. 2012 Aug;18(8):e1. https://doi.org/10.3201/eid1808.120277.
Gunderson S. Donation starts with a decision: The role of the individual and family in organ donation. Transplantation. 2019
May;103(5):864–865. https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002623.
Istrate M, et al. Seeding life: Cooperation for innovation and exchange of good practices in education in organ donation and
transplantation. Transplantation. 2018 Jul;102:S817. https://doi.org/10.1097/01.tp.0000543858.03116.5a.
Oczkowski SJ, et al. A mixed-methods study of organ donation in the intensive care unit: 22 actionable practices to improve
organ donation. Can J Anaesth. 2019 Jun;66(6):686–695. https://doi.org/10.1007/s12630-019-01332-9.
Park UJ, et al. Effects of phased education on attitudes toward organ donation and willingness to donate after brain death in an
Asian country. Asian J Surg. 2019 Jan;42(1):256–266.https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2018.04.007.
Poppe C, et al. Evaluation of the quality of the communication and emotional support during the donation procedure: The use of
the Donor Family Questionnaire (DFQ). J Crit Care. 2019 Oct;53:198–206. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.06.011.
Sarti AJ, et al. A multicentre investigation of organ and tissue donation education for critical care residents. Can J Anaesth. 2018
Oct;65(10):1120–1138. https://doi.org/10.1007/s12630-018-1176-1.
Shaw DM. The side effects of deemed consent: Changing defaults in organ donation. J Med Ethics. 2019 Jul;45(7):435–439.
Tollefsen, C. Family consent and organ donation. J Mws Philoa. 2019 Oct;44(5):588–602. https://doi.org/10.1093/jmp/jhz021.
World Health Organization. Transplantation: Outcomes of Organ Transplantation. Diakses 3 Jan 2020.
http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/kidney_outcomes/en/index.html.
Pengkajian Pasien (AOP)

Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi
kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yang efektif akan menentukan
keputusan mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan gawat darurat, elektif, atau perawatan yang
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan
dinamis yang berlangsung di unit rawat jalan, unit rawat inap, departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri
atas tiga proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan
3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi
Kebutuhan pasien harus dikaji selama perawatan, pengobatan, dan pelayanan. Pengkajian ulang merupakan
kunci untuk memahami respons pasien terhadap perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diberikan serta
penting untuk mengidentifikasi apakah keputusan mengenai perawatan sudah sesuai dan efektif.
Aktivitas pengkajian dapat bervariasi antar tempat layanan sesuai definisi dari pimpinan rumah sakit. Informasi
yang dikumpulkan saat kontak pertama dengan pasien dapat mengindikasikan kebutuhan akan data yang lebih
banyak atau pengkajian yang lebih intensif. Minimal, kebutuhan akan pengkajian lebih lanjut ditentukan dari
perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang pasien cari serta kondisi pasien saat datang.
Pengkajian pasien dikatakan sesuai ketika mempertimbangkan kondisi pasien, usia, kebutuhan kesehatan, serta
permintaan atau preferensi. Proses-proses ini dapat dikerjakan dengan paling efektif apabila berbagai praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja bersama.
Standar
AOP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya
melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. 
AOP.1.1 Pengkajian awal untuk tiap pasien meliputi pemeriksaan fisis dan riwayat kesehatan
serta evaluasi faktor-faktor psikologis, spiritual/kultural (yang sesuai), sosial, dan
ekonomi.
AOP.1.2 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal,
yang dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama
sesudah pasien masuk rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan
kondisi pasien. 
AOP.1.2.1 Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan
pada kebutuhan dan kondisi mereka. 
AOP.1.3 Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan
oleh dokter dari tempat praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya
sebelum masuk rumah sakit atau prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.
AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata

laksana pembedahan dan mencakup kebutuhan medis, fisis, psikologis,
dan spiritual/budaya pasien.
AOP.1.4 Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut
bila diperlukan.
AOP.1.5 Semua pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang karena kondisi, diagnosis atau
situasinya berisiko mengalami nyeri, menjalani skrining untuk nyeri dan dilakukan
pengkajian bila terdapat nyeri.
AOP.1.6 Pengkajian awal medis dan keperawatan yang telah disesuaikan secara khusus,
dilakukan untuk populasi-populasi khusus yang dirawat oleh rumah sakit. 
AOP.1.7 Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk perencanaan pulang. 
AOP.2 Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk
menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana
atau pemulangan. 
AOP.3 Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang. 
AOP.4 Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien
bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan
kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak/penting.
Layanan Laboratorium
AOP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut
memenuhi standar lokal dan nasional, serta peraturan dan undang-undang yang berlaku.
AOP.5.1 Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola
layanan laboratorium klinis atau layanan patologi, dan semua staf laboratorium telah
menjalani pendidikan, latihan, kualifikasi, serta pengalaman yang dibutuhkan untuk
melakukan semua pemeriksaan serta menginterpretasi hasilnya. 
AOP.5.2 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengawasi dan melakukan
supervisi atas program point-of-care testing. 
AOP.5.3 Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan
didokumentasikan, dan kepatuhan terhadap program manajemen fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dipertahankan. 
AOP.5.3.1 Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk
mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai akibat paparan terhadap penyakit
infeksi dan bahan-bahan serta limbah biologis berbahaya. 
AOP.5.4 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit. 
AOP.5.5 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan
dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dilakukan untuk kegiatan tersebut.

AOP.5.6 Reagen dan perbekalan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan ketepatan hasil. 
AOP.5.7 Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan,
transpor secara aman, dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan. 
AOP.5.8 Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi dan
melaporkan hasil laboratorium klinis.
AOP.5.9 Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai
pengendalian mutu layanan laboratorium. 
AOP.5.9.1 Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium. 
AOP.5.10 Laboratorium rujukan/kontrak yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki
perizinan, terakreditasi, atau disertifikasi oleh pihak berwenang.

AOP.5.10.1 Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap
mutu layanan yang diberikan oleh laboratorium rujukan/kontrak.
Layanan Bank Darah dan/atau Layanan Transfusi

AOP.5.11 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau layanan
transfusi dan menjamin bahwa layanan yang diberikan mematuhi peraturan dan
undang-undang serta standar praktik yang diakui. 
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

AOP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta peraturan dan undang-undang
yang berlaku.
AOP.6.1 Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, dan individu yang memiliki kualifikasi dan
pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan pencitraan diagnostik,
menginterpretasi hasilnya, serta melaporkan hasil tersebut. 
AOP.6.2 Program keselamatan radiasi dan/atau pencitraan diagnostik untuk pasien, staf, dan
pengunjung telah dibuat, dipatuhi, dan sesuai dengan standar profesi, hukum, dan
peraturan yang berlaku.
AOP.6.3 Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu
seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. 
AOP.6.4 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan
pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan
tersebut didokumentasikan dengan baik. 
AOP.6.5 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

AOP.6.6 Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber
layanan diagnostik di luar rumah sakit.

Standar AOP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. 
Maksud dan Tujuan AOP.1

Sebuah proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk
mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk perawatan gawat darurat, elektif, atau
terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses
berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di banyak tempat rawat inap dan rawat jalan serta di
departemen-departemen dan poliklinik-poliklinik. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
1) 1) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta
riwayat kesehatan pasien.
2) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
3) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi
Pada saat seorang pasien telah terdaftar atau masuk ke dalam rumah sakit untuk perawatan/tata laksana rawat
inap ataupun rawat jalan, baik secara langsung atau melalui layanan virtual, pengkajian lengkap perlu
dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien datang berobat. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit
pada tahap ini, dan prosedur untuk mendapatkannya, tergantung pada kebutuhan pasien dan tempat perawatan
tersebut diberikan (sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan). Bagaimana proses ini berjalan dan informasi
apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Lihat
juga ACC.1)
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam
kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, peraturan dan undang-
undang yang berlaku, atau sertifikasi. Hanya individu yang kompeten yang akan melakukan pengkajian. (Lihat
juga SQE.10) Setiap formulir pengkajian yang digunakan pada saat pengkajian harus mencerminkan kebijakan
ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas pengkajian pada rawat inap dan rawat jalan tempat layanan itu diberikan.
Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang umum ditemukan pada seluruh pengkajian dan
mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada, bila diizinkan, dalam ruang lingkup kedokteran umum dan
pengkajian layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari
satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua isi harus sudah ada
pada saat tata laksana dimulai. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)
Elemen Penilaian AOP.1

❑ 1. Rumah sakit menetapkan isi minimum dari pengkajian rawat inap didefinisikan oleh setiap disiplin
klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisis.
❑ 2. Rumah sakit menetapkan isi minimum dari pengkajian rawat jalan didefinisikan oleh setiap disiplin
klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit
dan pemeriksaan klinis.
❑ 3. Hanya individu yang kompeten, diperbolehkan oleh perizinan, peraturan dan undang-undang yang
berlaku, atau bersertifikasi, yang melakukan pengkajian.
❑ 4. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang perlu didokumentasikan untuk pengkajian.
Standar AOP.1.1
Pengkajian awal untuk tiap pasien meliputi pemeriksaan fisis dan riwayat kesehatan serta evaluasi faktor-faktor
psikologis, spiritual/kultural (yang sesuai), sosial, dan ekonomi.
Maksud dan Tujuan AOP.1.1

Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan pengkajian awal
terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pengkajian awal tersebut menyediakan informasi
untuk
• memahami perawatan yang dicari pasien;
• memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien;
• menentukan diagnosis awal; dan
• memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Untuk menyediakan informasi ini, pengkajian awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan
fisis dan riwayat kesehatannya yang meliputi daftar obat-obatan yang saat ini dikonsumsi oleh pasien serta
riwayat alergi yang diketahui. (Lihat juga MMU.4) Selain itu, sesuai dengan kebutuhan pasien, pengkajian
berikut ini juga dapat dilakukan:
a) Pengkajian psikologis awal sesuai kondisi pasien;
b) Pengkajian sosial dan ekonomi, sesuai kebutuhan pasien; dan
c) Pengkajian awal mengenai kebutuhan spiritual dan budaya, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien (sebagai contoh, apakah pasien mengalami
depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang lain). Pengumpulan
informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk ‘mengklasifikasikan’ pasien. Sebaliknya, konteks sosial,
budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor-faktor penting yang dapat memengaruhi responsnya terhadap
penyakit dan tata laksana. Keluarga dapat sangat membantu dalam area pengkajian ini dan dalam memahami
keinginan dan pilihan pasien selama proses pengkajian. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari pengkajian
sosial, atau dapat dikaji terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau
sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang kompeten dapat
dilibatkan dalam pengkajian pasien. Faktor yang paling penting adalah pengkajian tersebut lengkap dan tersedia
bagi mereka yang merawat pasien. (Lihat juga ACC.3)
Pengkajian pasien paling bermanfaat bila mempertimbangkan juga kondisi pasien, usia dan kebutuhan
kesehatan, serta permintaan atau pilihan pasien. Proses-proses ini paling efektif dijalankan bila berbagai praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama.
Elemen Penilaian AOP.1.1

❑ 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani pengkajian awal yang mencakup riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisis yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit.
❑ 2. Pengkajian tersebut meliputi daftar obat-obatan yang saat ini dikonsumsi oleh pasien serta riwayat
alergi yang diketahui.
❑ 3. Pengkajian tersebut meliputi butir a) hingga c) dalam bagian maksud dan tujuan, seperti yang
diindikasikan oleh kebutuhannya.
❑ 4. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.
Standar AOP.1.2
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi dan
didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah pasien masuk rawat inap, atau dapat
dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien. 
Standar AOP.1.2.1
Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.

Maksud dan Tujuan AOP.1.2 dan AOP.1.2.1

Tujuan utama pengkajian pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya
perawatan dan tata laksana dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini, rumah sakit menentukan isi minimum
pengkajian medis dan keperawatan awal serta pengkajian lainnya (Lihat juga AOP.1), kurun waktu penyelesaian
pengkajian, dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian (Lihat juga AOP.1.3). Meskipun pengkajian medis
dan keperawatan adalah yang utama untuk memulai perawatan, pengkajian tambahan dapat pula dilaksanakan
oleh praktisi kesehatan lain, termasuk pengkajian khusus (Lihat juga AOP.1.4 dan AOP.1.5) dan pengkajian
yang khas untuk individu tertentu (Lihat juga AOP.1.6). Pengkajian-pengkajian ini harus diintegrasikan dan
kebutuhan perawatan yang paling mendesak harus diidentifikasi. (Lihat juga AOP.4)
Pengkajian medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam kurun waktu 24 jam sesudah masuk rumah sakit
dan dapat tersedia untuk digunakan oleh semua orang yang merawat pasien. Bila dibutuhkan sesuai dengan
kondisi pasien, pengkajian medis dan/atau keperawatan dapat dikerjakan dan disediakan lebih awal. Sehingga,
pasien-pasien gawat darurat dapat segera dikaji, dan harus ada kebijakan yang menetapkan bahwa beberapa
kelompok pasien tertentu harus dikaji lebih awal dari 24 jam.
Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja pengkajian medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada
kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
dan melakukan pemeriksaan fisis lengkap bagi seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan,
maka harus dibuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum pembedahan. (Lihat juga MOI.8.1
dan ASC.7)

❑ 1. Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan beberapa
pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
❑ 2. Pengkajian medis awal menghasilkan sebuah daftar diagnosis medis spesifik yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
❑ 3. Pengkajian keperawatan awal dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
❑ 4. Pengkajian keperawatan awal menghasilkan sebuah daftar kondisi atau kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
Elemen Penilaian AOP.1.2.1

❑ 1. Pengkajian medis untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan
❑ 2. Pengkajian keperawatan untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka,
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
❑ 3. Sebelum pembedahan dilakukan, terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan untuk pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan gawat darurat.
Standar AOP.1.3
Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan oleh dokter dari tempat
praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya sebelum masuk rumah sakit atau prosedur di layanan
rawat jalan dilakukan.

Bila pengkajian medis awal dilakukan oleh dokter di tempat praktik pribadi atau di layanan rawat jalan lain
sebelum pasien dirawat inap di rumah sakit atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan lain seperti operasi di
hari yang sama (same-day surgery), maka pengkajian tersebut haruslah dilakukan dalam kurun waktu 30 hari
terakhir. Bila pengkajian medis tersebut pada saat masuk rawat inap sudah dilakukan lebih dari 30 hari yang
lalu, riwayat medis harus diperbarui dan pemeriksaan fisis harus diulang. Untuk pengkajian medis yang
dikerjakan dan didokumentasikan dalam 30 hari atau kurang sebelum pasien masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat jalan, setiap perubahan bermakna pada kondisi pasien atau setiap keadaan di mana ‘tidak
ada perubahan’ (jika sesuai) harus dicatat pada saat masuk rawat. Pembaruan ini dan/atau pemeriksaan ulang
dapat dilakukan oleh individu yang kompeten.
Apabila suatu pengkajian diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (sebagai contoh, di tempat
praktik konsultan bedah) maka hasilnya ditinjau ulang dan/atau diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap
atau sebelum tindakan di unit rawat jalan, sesuai dengan jeda waktu antara pelaksanaan pengkajian luar tersebut
dan saat penerimaan, sejauh mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan tata
laksana yang direncanakan (sebagai contoh, peninjauan ulang untuk mengonfirmasi kejelasan diagnosis dan
prosedur atau tata laksana yang direncanakan; peralatan radiografi yang dibutuhkan dalam pembedahan; dan
adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti kontrol terhadap gula darah; serta mengidentifikasi tes
laboratorium penting yang mungkin perlu diulang). (Lihat juga AOP.4)

❑ 1. Pengkajian medis awal yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit haruslah dilakukan dalam waktu kurang atau sama
dengan 30 hari sebelumnya.
❑ 2. Untuk pengkajian yang berusia kurang atau sama dengan 30 hari, adanya perubahan bermakna
pada kondisi pasien sejak pengkajian, ataupun “tidak ada perubahan”, didokumentasikan dalam
rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan
dilakukan.
❑ 3. Bila pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari pada saat masuk rawat inap atau sebelum menjalani
prosedur di layanan rawat jalan, riwayat medis harus diperbarui dan pemeriksaan fisis harus diulang.
❑ 4. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Standar AOP.1.3.1
Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata laksana pembedahan dan mencakup
kebutuhan medis, fisis, psikologis, dan spiritual/budaya pasien.
Maksud dan Tujuan AOP.1.3.1

Pengkajian praoperasi adalah pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan apakah
pasien dapat menjalani prosedur anestesi dan pembedahan dengan aman.
Pengkajian praoperasi awal mencakup kebutuhan medis, fisis, psikologis, sosial dan ekonomis pasien sebelum
pembedahan. Selain itu, pengkajian terhadap kebutuhan perawatan pasien sesudah dipulangkan merupakan
komponen penting dalam pengkajian medis praoperasi. (Lihat juga ASC.7)
Hasil dari pengkajian medis dan setiap uji diagnostik, bersama dengan potensi kebutuhan-kebutuhan pasien
sesudah pasien dipulangkan, dicatat dalam rekam medis pasien sebelum anestesi atau pembedahan.

❑ 1. Pengkajian medis praoperasi dilakukan sebelum operasi untuk semua pasien yang direncanakan akan
menjalani operasi.
❑ 2. Pengkajian praoperasi mencakup pengkajian medis mengenai kebutuhan medis, fisis, psikologis,
sosial, dan ekonomis pasien serta kebutuhan saat pemulangan.
❑ 3. Pengkajian praoperasi pada pasien bedah didokumentasikan dalam rekam medis pasien
sebelum pembedahan.
Standar AOP.1.4
Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, dan
dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan.

Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal, dengan menggunakan
kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan pengkajian lebih lanjut atau
yang lebih mendalam tentang status nutrisi atau status fungsionalnya, termasuk pengkajian terhadap risiko
jatuh. (Lihat juga IPSG.6) Pengkajian yang lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi nutrisi dan pasien yang membutuhkan layanan
rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau
sejauh potensi terbesar yang dimilikinya.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan nutrisi atau fungsional adalah dengan
kriteria skrining. Skrining biasanya melibatkan evaluasi tingkat tinggi yang sederhana pada pasien untuk
menentukan apakah pasien memiliki risiko yang mungkin membutuhkan pengkajian lebih mendalam. Sebagai
contoh, formulir pengkajian keperawatan awal dapat mencantumkan kriteria dasar untuk skrining nutrisi,
seperti misalnya lima atau enam pertanyaan sederhana dengan skor angka yang berkaitan dengan penurunan
asupan makanan akhir-akhir ini, penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir, mobilitas, dan masalah
serupa lainnya. Total skor pasien akan dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko nutrisi yang membutuhkan
pengkajian nutrisi lebih mendalam.
Pada setiap kasus, kriteria skrining dikembangkan oleh individu kompeten yang mampu untuk melakukan
pengkajian lanjutan, dan bila diperlukan, memberikan tata laksana yang dibutuhkan pasien. Sebagai contoh,
kriteria skrining untuk risiko nutrisi dapat dikembangkan oleh perawat yang nantinya akan menggunakan
kriteria tersebut, dietisien yang akan memberikan rekomendasi intervensi diet, dan ahli gizi yang dapat
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain pasien. (Lihat juga COP.5 dan COP.5.1) Kriteria
skrining diimplementasikan secara konsisten di seluruh rumah sakit di mana pun kriteria tersebut dibutuhkan.
Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal dapat juga
mengidentifikasi kebutuhan untuk pengkajian lain, seperti pengkajian gigi, pendengaran, penglihatan dan
sebagainya. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1) Rumah sakit merujuk pasien untuk pengkajian lebih lanjut
dalam lingkup rumah sakit bila tersedia, atau melalui layanan yang ada di komunitas sesudah pasien
dipulangkan.

❑ 1. Individu yang kompeten mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih lanjut dan kriteria tersebut diimplementasikan secara
konsisten di seluruh rumah sakit di mana pun kriteria tersebut dibutuhkan.
❑ 2. Pasien yang memiliki risiko nutrisi harus menjalani pengkajian nutrisi.
❑ 3. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria skrining untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan pengkajian fungsional lebih lanjut, dan kriteria tersebut diimplementasikan secara
konsisten di seluruh rumah sakit di mana pun kriteria tersebut dibutuhkan.
❑ 4. Pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional dirujuk untuk mendapatkan pengkajian tersebut.
❑ 5. Ketika kebutuhan pengkajian khusus tambahan telah teridentifikasi, pasien dapat dirujuk dalam
lingkup rumah sakit atau di luar rumah sakit.
❑ 6. Pengkajian khusus yang dikerjakan di dalam rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan pada
rekam medis pasien.
Standar AOP.1.5
Semua pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang karena kondisi, diagnosis atau situasinya berisiko
mengalami nyeri, menjalani skrining untuk nyeri dan dilakukan pengkajian bila terdapat nyeri.

Suatu prosedur skrining digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan nyeri. Skrining merupakan suatu
proses tingkat tinggi yang dapat dilakukan oleh klinisi, staf penunjang (seperti staf registrasi), atau bahkan oleh
pasien. Skrining nyeri mungkin terdiri dari satu atau lebih pertanyaan sederhana yang dapat ditanyakan selama
proses registrasi atau melalui suatu formulir asupan yang dapat diisi oleh pasien, atau dapat ditanyakan dan
didokumentasikan oleh dokter yang merujuk pasien ke rumah sakit atau ke fasilitas rawat jalan. Contoh
pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan pada pemeriksaan skrining mencakup berikut ini:
• Apakah Anda merasakan nyeri saat ini?
• Apakah rasa nyeri ini membuat Anda sulit tidur pada malam hari?
• Apakah rasa nyeri ini membuat Anda sulit berpartisipasi dalam aktivitas?
• Apakah Anda merasakan nyeri ini setiap hari?
Jawaban positif untuk pertanyaan-pertanyaan tersebut menunjukkan adanya kebutuhan untuk pengkajian lebih
mendalam dari nyeri yang dirasakan pasien. Ketika nyeri telah teridentifikasi pada layanan rawat jalan, pasien
dapat dikaji lebih teliti dan ditata laksana di rumah sakit atau diberikan rujukan untuk pengkajian dan tata
laksana lebih lanjut. Ruang lingkup tata laksana tergantung pada area perawatan dan jenis layanan yang
diberikan. (Lihat juga COP.6)
Ketika pasien merupakan pasien rawat inap di rumah sakit, pengkajian yang lebih komprehensif dilakukan
segera sesudah nyeri teridentifikasi. Pengkajian ini disesuaikan menurut usia pasien, dan menilai intensitas dan
kualitas nyeri, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Informasi tambahan dapat mencakup riwayat
nyeri, apa yang meringankan atau memperburuk nyeri, apa sasaran pasien dalam perbaikan nyeri, dan
sebagainya. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga
AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)

❑ 1. Semua pasien rawat inap menjalani skrining nyeri dan hasil skrining didokumentasikan.
❑ 2. Skrining nyeri dilakukan untuk pasien rawat jalan yang karena kondisi, diagnosis atau situasinya
berisiko mengalami nyeri.
❑ 3. Ketika nyeri telah teridentifikasi di unit rawat inap, , pengkajian nyeri yang lebih komprehensif
harus dilakukan pada pasien tersebut.
❑ 4. Pengkajian tersebut dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
❑ 5. Saat nyeri diidentifikasi di unit rawat jalan, pasien dapat dikaji secara lebih menyeluruh dan ditangani
di unit rawat jalan atau diberikan rujukan untuk menjalani pengkajian dan penanganan lebih lanjut.
Standar AOP.1.6
Pengkajian awal medis dan keperawatan yang telah disesuaikan secara khusus, dilakukan untuk populasi-
populasi khusus yang dirawat oleh rumah sakit. 

Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau populasi pasien tertentu membutuhkan modifikasi proses
pengkajian. Modifikasi tersebut berdasarkan pada karakteristik atau kebutuhan unik dari setiap populasi pasien.
Tiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok dan populasi pasien khusus tersebut dan memodifikasi proses
pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani satu atau
lebih pasien atau populasi berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di bawah ini, rumah sakit harus
melakukan pengkajian medis dan keperawatan yang telah disesuaikan secara khusus:
• Bayi
• Anak
• Remaja
• Orang tua yang lemah
• Pasien dengan penyakit terminal/menjelang ajal
• Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis
• Wanita inpartu/dalam proses persalinan
• Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
• Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan
• Pasien yang diduga memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol
• Korban kekerasan atau penelantaran
• Pasien dengan penyakit infeksius atau menular
• Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien imunosupresi
Pengkajian pasien yang diduga menderita ketergantungan terhadap obat-obatan dan/atau alkohol serta
pengkajian terhadap korban kekerasan dan penelantaran dipengaruhi oleh budaya dari populasi pasien tersebut.
Pengkajian ini tidak dimaksudkan sebagai proses penemuan kasus secara proaktif. Namun, pengkajian dari
pasien-pasien ini merupakan tanggapan terhadap kebutuhan dan kondisi pasien, yang dilakukan dengan cara
yang dapat diterima sesuai budaya dan dijaga kerahasiaannya. Proses pengkajian dimodifikasi sehingga
konsisten dengan peraturan dan undang-undang setempat serta standar-standar profesional yang berhubungan
dengan populasi dan situasi tersebut, serta juga dapat melibatkan keluarga bila memang sesuai atau dibutuhkan.
(Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, kelompok dan populasi pasien khusus yang dilayaninya
yang membutuhkan modifikasi dalam pengkajian.
❑ 2. Proses pengkajian pada populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk dapat
menggambarkan kebutuhan mereka.
❑ 3. Proses pengkajian yang dimodifikasi konsisten dengan peraturan dan undang-undang setempat serta
memadukan standar-standar profesional yang berhubungan dengan populasi tersebut.
❑ 4. Pengkajian medis dan keperawatan yang disesuaikan secara khusus, dilakukan dan didokumentasikan.
Standar AOP.1.7
Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk perencanaan pulang. 

Kesinambungan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien,
khususnya yang berhubungan dengan perencanaan pulang. Proses untuk menyusun perencanaan pulang
dimulai sejak awal pada saat proses pengkajian. Pengkajian awal dapat membantu mengidentifikasi pasien yang
penting untuk memiliki perencanaan pulang sehubungan dengan usianya, kurangnya mobilitas, kebutuhan
medis dan perawatan yang berkelanjutan, atau bantuan untuk aktivitas sehari-hari, dan lain-lain. Oleh karena
pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu, proses pengkajian dan proses perencanaan
dimulai sesegera mungkin setelah masuk rawat inap.
Perencanaan pulang termasuk edukasi khusus yang mungkin dibutuhkan pasien berkaitan dengan perawatan
berkelanjutan di luar rumah sakit. (Lihat juga ACC.4.1; PCC.2; dan PCC.5.1) Sebagai contoh, pasien yang baru
didiagnosis diabetes tipe I akan membutuhkan edukasi mengenai diet dan nutrisi, dan juga instruksi tentang
pemberian injeksi insulin. Pasien yang masuk dengan infark miokard akut mungkin membutuhkan rehabilitasi
kardiak sesudah pasien dipulangkan, dan juga instruksi nutrisi. Kesuksesan pemulangan bergantung pada
perencanaan yang efektif.

❑ 1. Rumah sakit memulai proses perencanaan pulang sejak awal pada saat proses pengkajian
untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang perencanaan pulangnya sangat penting.
❑ 2. Perencanaan pulang pasien mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan menyusun serta
menerapkan pengembangan serta penerapan rencana untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan
tersebut.
❑ 3. Pasien, keluarga yang sesuai, dan staf yang terlibat dalam perawatan pasien berpartisipasi dalam
proses perencanaan pulang.
Standar AOP.2
Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk
menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau
pemulangan. 

Pengkajian ulang oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien merupakan kunci penting untuk
memahami apakah keputusan perawatan tepat dan efektif. Pasien dikaji ulang selama proses perawatan pada
interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil pengkajian ulang tersebut dicantumkan dalam rekam medis pasien
sebagai informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut.
Pengkajian ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang
berlangsung. Seorang dokter mengkaji pasien perawatan akut setidaknya setiap hari, termasuk akhir pekan, dan
ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi pasien.
Pengkajian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien
• pada interval teratur selama perawatan (sebagai contoh, staf keperawatan mencatat secara berkala
tanda-tanda vital, pengkajian nyeri, serta bunyi jantung dan paru, sebagaimana yang dibutuhkan
berdasarkan kondisi pasien);
• setiap harinya oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut;
• sebagai respons terhadap perubahan bermakna pada kondisi pasien; (Lihat juga COP.3.2)
• jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan revisi rencana; dan
• untuk menentukan apakah obat-obatan atau tata laksana lainnya telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Beberapa pasien non-akut mungkin tidak membutuhkan pengkajian harian dokter; sebagai contoh, pasien
psikiatri yang stabil yang sedang mendapatkan sesi terapi kelompok, atau seorang pasien yang sudah melewati
fase akut penyakitnya atau pembedahan, dan hanya mendapatkan terapi rehabilitatif. Rumah sakit
mengidentifikasi secara tertulis pasien-pasien yang tidak membutuhkan pengkajian harian.

❑ 1. Pasien dikaji ulang untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk
merencanakan kelanjutan tata laksana dan/atau pemulangan.
❑ 2. Pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan ketika terdapat perubahan
bermakna pada kondisi mereka, pada rencana perawatan, atau pada kebutuhan individual.
❑ 3. Dokter mengkaji ulang pasien setidaknya setiap hari, termasuk akhir pekan, selama fase akut
perawatan dan tata laksana mereka.
❑ 4. Untuk pasien non-akut, rumah sakit menetapkan secara tertulis keadaan dan jenis pasien atau
populasi pasien yang dapat dikaji oleh dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval
pengkajian ulang minimum untuk pasien-pasien ini.
❑ 5. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar AOP.3
Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang. 

Pengkajian dan pengkajian ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan,
pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu, untuk setiap jenis pengkajian, individu-
individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus
ditetapkan secara tertulis. Secara khusus, individu-individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian gawat
darurat atau pengkajian kebutuhan asuhan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Pengkajian dilakukan
oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, perizinan, sertifikasi, ataupun peraturan dan undang-undang
yang berlaku. (Lihat juga SQE.1.1 dan SQE.10)

❑ 1. Individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian dan pengkajian ulang pasien harus
diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis.
❑ 2. Hanya individu yang diperbolehkan oleh surat izin, peraturan dan undang-undang yang berlaku
ataupun sertifikasi, yang dapat melakukan pengkajian pasien.
❑ 3. Pengkajian gawat darurat dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.
❑ 4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.
Standar AOP.4
Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja
sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan kebutuhan perawatan
pasien yang paling mendesak/penting.

Seorang pasien dapat menjalani berbagai pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen
dan layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil pengujian, dan data lainnya dalam rekam
medis pasien. (Lihat juga AOP.1.3) Pasien paling banyak mendapatkan manfaat jika para staf yang bertanggung
jawab atas pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil pengkajian dan menggabungkan informasi tersebut
menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan
pasien dapat diidentifikasi, urutan kepentingannya dapat ditetapkan, dan keputusan perawatan dapat dibuat.
Integrasi hasil-hasil pengkajian pada titik ini juga akan memudahkan koordinasi pemberian perawatan. (Lihat
juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1, dan COP.2)
Proses kerja sama bersifat sederhana dan informal ketika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan formal
tim tata laksana, konferensi pasien, dan ronde klinis mungkin diperlukan untuk pasien-pasien dengan
kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien, keluarga pasien, dan pihak-pihak lain yang mengambil
keputusan atas nama pasien diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

❑ 1. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan.
❑ 2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut.
❑ 3. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil pengkajian.
Standar AOP.5
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi
standar lokal dan nasional, serta peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium, termasuk layanan patologi
klinis, yang dibutuhkan oleh populasi pasien, oleh layanan-layanan klinis yang ditawarkan rumah sakit, dan oleh
praktisi kesehatan. Layanan laboratorium tersebut diatur dan diberikan dengan cara yang memenuhi standar
lokal dan nasional, serta peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan gawat darurat, dapat disediakan dalam rumah
sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia di luar jam kerja
untuk keadaan gawat darurat. Selain itu, apabila dibutuhkan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan
menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi.
Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit
berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan
laboratorium. Sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang
berlaku dan memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber layanan
laboratorium di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

❑ 1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional serta peraturan dan undang-undang yang
berlaku.
❑ 2. Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan misi rumah sakit
dan populasi pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat,
termasuk kebutuhan yang muncul di luar jam kerja normal.
❑ 3. Tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus dihubungi ketika dibutuhkan.
❑ 4. Sumber di luar rumah sakit dipilih berdasarkan catatan yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap
peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Standar AOP.5.1
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium
klinis atau layanan patologi, dan semua staf laboratorium telah menjalani pendidikan, latihan, kualifikasi, serta
pengalaman yang dibutuhkan untuk melakukan semua pemeriksaan serta menginterpretasi hasilnya. 

Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian
dan pengalaman yang didokumentasikan, serta sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional atas fasilitas laboratorium dan layanan yang disediakan
di laboratorium, serta juga pengujian-pengujian yang dilaksanakan di luar laboratorium, seperti pengujian yang
dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care testing). Pengawasan layanan di luar laboratorium
termasuk memastikan konsistensi kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di seluruh rumah sakit, seperti antara
lain pelatihan dan manajemen perbekalan. Pengawasan tersebut tidak mencakup pengawasan harian aktivitas
tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggung jawab pimpinan departemen atau unit di mana
pengujian tersebut dilakukan.
Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, ia haruslah seorang dokter, dan lebih
baik lagi jika merupakan seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialis atau subspesialis berada di
bawah arahan individu kompeten yang sesuai. (Lihat juga GLD.9) Tanggung jawab seorang pimpinan
laboratorium mencakup
a) mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
b) mengawasi administrasi;
c) menjaga setiap program pengendalian mutu yang diperlukan;
d) merekomendasikan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit; serta
e) memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.
Rumah sakit mengidentifikasi jenis pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman yang dibutuhkan oleh
staf laboratorium yang akan melakukan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium, staf yang
disetujui dapat melakukan pemeriksaan di samping tempat tidur pasien (point-of-care screening tests), dan siapa yang
akan mengarahkan atau melakukan supervisi kepada staf yang akan melakukan pemeriksaan. Staf yang
melakukan supervisi dan staf teknisi diberikan orientasi terhadap pekerjaan mereka. Staf teknisi diberikan tugas
yang sesuai dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, laboratorium menerapkan program
kepegawaian yang memungkinkan staf dapat melakukan pemeriksaan dengan segera dan untuk memastikan
bahwa selalu terdapat staf laboratorium selama jam operasional serta untuk keadaan darurat.

❑ 1. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan
dan pengawasan satu atau lebih individu yang kompeten.

❑ 2. Tanggung jawab dari kepala laboratorium yang kompeten meliputi butir a) hingga e) pada bagian
maksud dan tujuan.
❑ 3. Semua staf laboratorium telah memiliki pendidikan, pelatihan, serta kualifikasi untuk melakukan
pemeriksaan dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
❑ 4. Program kepegawaian diterapkan agar staf dapat melakukan pemeriksaan dengan segera dan untuk
memastikan bahwa selalu terdapat staf laboratorium selama jam operasional serta untuk keadaan
darurat.
❑ 5. Staf supervisor laboratorium diidentifikasi dan memiliki kualifikasi serta pengalaman yang sesuai.
Standar AOP.5.2
Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengawasi dan melakukan supervisi atas program point-of-
care testing. 

Point-of-care testing (POCT) adalah pemeriksaan yang dilakukan di lokasi di luar lingkungan laboratorium,
biasanya di dekat lokasi atau di lokasi perawatan pasien.
Ketika POCT termasuk dalam pelayanan rumah sakit, pengawasan untuk pelayanan, terlepas di mana
pelayanan diberikan, dilakukan oleh individu yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium
atau yang ditunjuk. (Lihat juga GLD.9) Rumah sakit harus memiliki pendekatan yang didefinisikan dengan jelas
dan terstruktur baik terkait POCT untuk memastikan bahwa itu dilakukan dengan aman dan tepat serta hasil
yang dikeluarkan akurat dan dapat dipercaya.
Program POCT meliputi perencanaan terperinci dengan para pemimpin yang memilih untuk menerapkan
POCT di bangsal/departemennya. Perencanaan meliputi pemilihan uji yang akan dilakukan, identifikasi staf
yang akan melakukan pemeriksaannya, dan protokol untuk melaporkan hasil uji yang abnormal, termasuk
proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis. (Lihat juga IPSG.2.1) Staf yang melakukan POCT membutuhkan
pelatihan terkait tiap uji yang dilakukan serta evaluasi kompetensi untuk memastikan bahwa hasilnya akurat.
(Lihat juga SQE.4)
Kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi perlu dilakukan dalam spesifikasi yang jelas, secara umum
direkomendasi oleh pabrik; sebagai contoh, setiap hari atau setiap minggu, serta di antara kelompok
perlengkapan pemeriksaan yang baru. Sampel kendali mutu dapat disertakan dengan perlengkapan pemeriksaan
atau perlu dibeli dari pabrik atau perwakilan yang diberi kuasa. Semua staf yang melakukan POCT perlu
mengikuti prosedur kendali mutu yang telah ditentukan dan memahami tindakan apa yang perlu dilakukan
apabila sampel kendali mutu tidak sesuai spesifikasi. (Lihat juga AOP.5.9)
Program POCT harus dimonitor dan dievaluasi untuk memastikan bahwa program memenuhi kebutuhan
pelanggannya (praktisi kesehatan, staf yang menguji, dan pasien). Hal ini bisa dicapai dengan membuat dan
memantau indikator peningkatan mutu, melalui survei pasien dan atau telaah dari kendali mutu dan hasil uji
profisiensi, dan laporan utilisasi.

❑ 1. Orang yang bertanggung jawab untuk mengatur pelayanan laboratorium, atau orang yang ditunjuk,
melakukan pengawasan program POCT.
❑ 2. Staf yang melakukan point-of-care testing memiliki kualifikasi dan pelatihan yang dibutuhkan dan
kompeten untuk melakukan POCT.
❑ 3. Program POCT meliputi proses yang jelas untuk melaporkan hasil uji abnormal, termasuk
melaporkan hasil kritis.
❑ 4. Program POCT meliputi kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi.
❑ 5. Program POCT dimonitor dan dievaluasi dan termasuk dalam kegiatan peningkatan mutu.
Standar AOP.5.3
Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan, dan
kepatuhan terhadap program manajemen fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi selalu
dipertahankan. 

Laboratorium memiliki suatu program keselamatan aktif yang dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya yang
dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik untuk menjamin
keselamatan dan tindakan-tindakan pencegahan (sebagai contoh, tempat untuk mencuci mata (eye-wash station),
perlengkapan untuk mengatasi tumpahan (spill kit), dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain, dan
pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan program manajemen fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup
• kepatuhan terhadap standar mengenai program manajemen fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (Lihat juga PCI.2 dan FMS.5);
• kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang setempat;
• ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di
laboratorium dan jenis bahaya yang dihadapi;
• orientasi untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan; (Lihat juga
SQE.7 dan SQE.8) dan
• edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya
yang baru diperoleh atau dikenal. (Lihat juga FMS.7)

❑ 1. Suatu program keselamatan laboratorium membahas risiko keselamatan yang berpotensi terjadi di
laboratorium dan area lain di luar laboratorium yang menyediakan layanan laboratorium.
❑ 2. Program keselamatan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen fasilitas serta
dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit
tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa yang terjadi.
❑ 3. Program keselamatan laboratorium merupakan bagian dari program pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit serta dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah
sakit tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu kejadian terkait pengendalian infeksi.
❑ 4. Risiko keselamatan yang diidentifikasi ditanggulangi oleh suatu proses dan/atau perangkat tertentu
untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan.
❑ 5. Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan serta mendapatkan
edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk praktik dan prosedur baru.
Standar AOP.5.3.1
Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai akibat
paparan terhadap penyakit infeksi dan bahan-bahan serta limbah biologis berbahaya. 
Maksud dan Tujuan AOP.5.3.1

Terdapat kebijakan, prosedur dan praktik yang diterapkan untuk mengurangi bahaya paparan terhadap bahan-
bahan biologis berbahaya. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan secara internal dan, bila
diperlukan, kepada badan kesehatan masyarakat. Ancaman bahaya dan praktik yang melibatkan bahan- bahan
biologis berbahaya berikut ini disampaikan dengan prosedur tertulis, dan persyaratan-persyaratan dari
prosedurnya adalah sebagai berikut:
a) Paparan terhadap aerosol dan droplet harus dikendalikan (sebagai contoh, ketika mencampur, vibrasi
ultrasonik (sonicating), sentrifugasi, dan pembakaran lup inokulasi).
b) Jas, gaun, atau seragam laboratorium harus dikenakan untuk melindungi pakaian dari luar
laboratorium dan mencegah kontaminasi.
c) Lemari-lemari penyimpanan untuk keamanan biologis digunakan bila diperlukan.
d) Peraturan yang mengatur tentang cara mengatasi paparan di laboratorium terhadap bahan- bahan
infeksius, bila terjadi perlukaan, luka tertusuk jarum, tidak sengaja tertelan, dan kontak membran
mukosa dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius. Peraturan-peraturan ini meliputi prosedur
dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi bila dibutuhkan tata laksana gawat darurat, dan lokasi serta
kegunaan peralatan pengaman.
e) Terdapat prosedur tertulis mengenai pengumpulan, transportasi, dan penanganan semua spesimen
secara aman. Prosedur ini termasuk melarang siapa pun yang bekerja di area teknis laboratorium untuk
makan, minum, merokok, berdandan, memanipulasi lensa kontak, dan menggunakan pipet dengan
mulut.
f) Jika relevan dengan pekerjaannya, staf diberikan pelatihan tentang tindakan kewaspadaan, cara
transmisi, dan tindakan pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui darah.
g) Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mengelola dan mengurangi risiko paparan terhadap
penyakit infeksi, seperti Ebola, MERS, tuberkulosis, Zika, dan potensi patogen infeksius lainnya.
(Lihat juga PCI.8.1)
Ketika masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera
dikerjakan, didokumentasikan dan ditinjau.

❑ 1. Laboratorium memiliki proses tetap untuk mengurangi risiko infeksi
❑ 2. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan sesuai dengan kebijakan, serta mematuhi
peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 3. Laboratorium mengikuti peraturan tentang keamanan biologis yang sesuai dengan praktiknya seperti
yang tercantum pada butir a) sampai g) dari bagian maksud dan tujuan.
❑ 4. Bila masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera
dilakukan, didokumentasikan, dan ditinjau.
Standar AOP.5.4
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. 

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun
waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk di
sini pengujian yang dilakukan secara gawat darurat atau di luar jam kerja, serta di akhir pekan. Hasil-hasil dari
pengujian darurat, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, kamar operasi, dan unit perawatan
intensif, diberikan perhatian khusus dalam hal proses penilaian mutu. Selain itu, apabila layanan laboratorium
tersedia melalui kontrak dengan organisasi luar, laporan-laporan tersebut juga diberikan tepat waktu,
sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Lihat juga IPSG.2.1)

❑ 1. Rumah sakit menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil pengujian laboratorium.
❑ 2. Rumah sakit mengukur ketepatan waktu pelaporan pemeriksaan gawat darurat.
❑ 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Standar AOP.5.5
Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala.
Dokumentasi yang sesuai dilakukan untuk kegiatan tersebut. 

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan perangkat medis, termasuk perangkat
medis yang digunakan untuk pengujian di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care) berfungsi pada tingkat
yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Laboratorium mengembangkan dan
menerapkan program untuk mengelola peralatan dan perangkat medis yang membahas
• pemilihan dan pengadaan peralatan medis dan laboratorium;
• identifikasi dan inventarisasi peralatan medis dan laboratorium;
• pengkajian penggunaan peralatan medis dan laboratorium melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan
pemeliharaan;
• pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya, penarikan kembali (recall), insiden,
masalah, dan kegagalan yang dapat dilaporkan atas peralatan laboratorium tersebut; dan
• dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi harus berkaitan dengan penggunaan peralatan laboratorium
tersebut serta riwayat layanan yang didokumentasikan. (Lihat juga FMS.9 dan FMS.9.1)

❑ 1. Laboratorium mengembangkan, menerapkan dan mendokumentasikan sebuah program
untuk mengelola peralatan laboratorium, meliputi proses bagaimana peralatan dipilih dan diperoleh.
❑ 2. Terdapat dokumen inventarisasi dari semua peralatan laboratorium.
❑ 3. Peralatan laboratorium diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan setelahnya dilakukan menurut usia,
penggunaan, dan rekomendasi pabrik, dan inspeksi tersebut didokumentasikan.
❑ 4. Peralatan laboratorium dikalibrasi dan dipelihara menurut rekomendasi pabrik, dan kalibrasi serta
pemeliharaan tersebut didokumentasikan.
❑ 5. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah berjalan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan atas
peringatan bahaya pada peralatan laboratorium, pengambilan kembali, serta insiden, masalah, dan
kegagalan yang dilaporkan.
Standar AOP.5.6
Reagen dan perbekalan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
ketepatan hasil. 

Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan perbekalan yang diperlukan untuk memberikan layanan
laboratorium secara teratur bagi pasien. Terdapat proses untuk memesan atau untuk mengamankan reagen-
reagen dan perbekalan penting lainnya.
Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk dari pabrik atau petunjuk yang tercantum pada
kemasan. Semua reagen dievaluasi berdasarkan pedoman tertulis. Pedoman tertulis ini akan memastikan
pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan
ketepatan semua hasil. (Lihat juga AOP.5.9 dan FMS.7)

❑ 1. Reagen dan persediaan penting diidentifikasi dan disediakan, serta terdapat proses untuk
menanggulangi jika ada reagen esensial yang tidak tersedia.
❑ 2. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk pabrik atau instruksi kemasan.
❑ 3. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua reagen yang
bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
❑ 4. Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat.
Standar AOP.5.7
Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman, dan
pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan. 

Prosedur-prosedur ditetapkan dan diterapkan untuk
• permintaan uji/pemeriksaan;
• pengumpulan dan identifikasi spesimen; (Lihat juga IPSG.1)
• transportasi, penyimpanan, dan pengawetan spesimen; serta
• penerimaan, pencatatan, dan pelacakan spesimen.
Prosedur-prosedur ini harus diamati untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke layanan laboratorium rujukan
(kontrak) untuk pengujian.

❑ 1. Prosedur-prosedur untuk permintaan pengujian ditetapkan dan diterapkan.
❑ 2. Prosedur-prosedur untuk pengumpulan dan identifikasi spesimen ditetapkan dan diterapkan.
❑ 3. Prosedur-prosedur untuk transpor, penyimpanan, dan pengawetan spesimen ditetapkan dan
diterapkan.
❑ 4. Prosedur-prosedur untuk penerimaan dan penelusuran spesimen ditetapkan dan diterapkan.
❑ 5. Prosedur-prosedur untuk pembuangan spesimen dibuat dan diterapkan.
❑ 6. Ketika layanan laboratorium rujukan (kontrak) digunakan, prosedur-prosedur diikuti.
Standar AOP.5.8
Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil
laboratorium klinis.

Laboratorium menetapkan rentang rujukan atau rentang “normal” untuk setiap pengujian yang dilaksanakan.
Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan
daftar terkini nilai tersebut yang disetujui oleh pimpinan laboratorium. Rentang disediakan apabila layanan
laboratorium luar (kontrak) melaksanakan pengujian tersebut. Rentang rujukan tersebut sesuai untuk kondisi
geografis dan demografis rumah sakit serta ditinjau dan diperbarui apabila ada perubahan metode.

❑ 1. Laboratorium menetapkan rentang rujukan untuk setiap pengujian yang dikerjakan.
❑ 2. Rentang rujukan tersebut dimasukkan dalam rekam medis pada saat hasil pengujian tersebut
dilaporkan.
❑ 3. Rentang rujukan disediakan ketika pengujian dilakukan oleh layanan laboratorium luar/kontrak.
❑ 4. Rentang rujukan yang digunakan sesuai dengan karakteristik geografis dan demografis rumah sakit.
❑ 5. Laboratorium meninjau dan memperbarui rentang tersebut sesuai kebutuhan.
Standar AOP.5.9
Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian mutu layanan
laboratorium. 
Standar AOP.5.9.1
Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium. 

Sistem pengendalian mutu yang baik penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologi yang
baik. (Lihat juga AOP.5.2) Prosedur pengendalian mutu mencakup
• validasi metode pengujian yang digunakan untuk akurasi, ketepatan, dan rentang yang dilaporkan;
• pengawasan harian terhadap hasil pengujian, yang dilakukan oleh staf laboratorium yang kompeten
• pengujian reagen;
• tindakan koreksi cepat apabila ditemukan suatu kekurangan; dan
• dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif.
Uji profisiensi menentukan bagaimana mutu hasil sebuah laboratorium bila dibandingkan dengan laboratorium
lainnya yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian tersebut dapat mengidentifikasi masalah kinerja
yang tidak diketahui melalui mekanisme internal. Jadi, laboratorium harus berpartisipasi dalam program
pengujian profisiensi yang telah disetujui apabila tersedia. Sebagai alternatif lain, bila program yang disetujui
tidak tersedia, laboratorium tersebut dapat bertukar sampel dengan laboratorium dari organisasi lain dengan
tujuan untuk uji perbandingan. Laboratorium menyimpan catatan kumulatif dari setiap partisipasi dalam proses
pengujian profisiensi ini. Uji profisiensi, atau alternatifnya, berlaku juga pada seluruh program laboratorium
spesialistis bila tersedia. (Lihat juga AOP.5.10)

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis.
❑ 2. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian.
❑ 3. Program tersebut mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil pengujian.
❑ 4. Program tersebut mencakup pengujian reagen-reagen.
❑ 5. Program tersebut mencakup tindakan koreksi cepat dan dokumentasi kekurangan yang ada.

❑ 1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji profisiensi atau alternatifnya, untuk semua layanan
spesialistis dan pengujian laboratorium.
❑ 2. Hasil uji profisiensi laboratorium untuk setiap layanan spesialistis, subspesialistis, pengukuran
substansi (analyte), atau pengujian, memenuhi kriteria kinerja yang memuaskan sesuai dengan
peraturan dan undang-undang.
❑ 3. Laboratorium menyimpan catatan partisipasinya dalam program uji profisiensi.
Standar AOP.5.10
Laboratorium rujukan/kontrak yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki perizinan, terakreditasi, atau
disertifikasi oleh pihak berwenang.
Standar AOP.5.10.1
Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap mutu layanan yang diberikan oleh
laboratorium rujukan/kontrak.

Ketika rumah sakit menggunakan jasa layanan laboratorium rujukan/kontrak—baik untuk melakukan
pemeriksaan-pemeriksaan tertentu atau untuk mengerjakan seluruh layanan laboratorium—informasi berikut
ini diperlukan:
a) Fotokopi perizinan laboratorium dari badan perizinan yang berwenang
b) Fotokopi sertifikat atau surat tanda akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program
sertifikasi laboratorium yang diakui (program sertifikasi atau akreditasi laboratorium yang diakui
adalah yang telah ditelaah dan didukung oleh perkumpulan profesional laboratorium maupun agen
swasta atau pemerintah)
c) Dokumentasi bahwa laboratorium rujukan (kontrak) tersebut telah berpartisipasi dalam program uji
profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit (Lihat juga AOP.5.9)
Sebagai tambahan, rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan mutu layanan yang disediakan
oleh seluruh laboratorium rujukan (kontrak)—sebagai contoh, waktu yang dibutuhkan untuk penyelesaian
pengujian (turnaround time), pelaporan hasil kritis, dan permasalahan-permasalahan dengan spesimen seperti
hilangnya tanda identifikasi spesimen, atau penolakan spesimen. Individu yang kompeten melakukan tinjauan
dan menindaklanjuti hasil-hasil dari pemantauan mutu. (Lihat juga GLD.6.1)
[INSERT FOOTNOTE]
* Program akreditasi atau sertifikasi laboratorium yang diakui adalah program yang telah dikaji dan disahkan
oleh organisasi profesi laboratorium atau oleh badan pemerintah maupun swasta.
[END FOOTNOTE]

❑ 1. Rumah sakit menyimpan fotokopi perizinan dari badan perizinan yang diakui, untuk semua
laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit.
❑ 2. Rumah sakit menyimpan fotokopi sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi
atau program sertifikasi laboratorium yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan
oleh rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit menyimpan dokumentasi yang menunjukkan bahwa seluruh laboratorium rujukan yang
digunakan oleh rumah sakit telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar
rumah sakit.

❑ 1. Rumah sakit menentukan Frekuensi dan jenis kinerja yang diharapkan dari laboratorium
rujukan/kontrak.
❑ 2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas laboratorium, atau staf yang kompeten dan
yang ditunjuk, melakukan tinjauan terhadap data kinerja yang diharapkan dari laboratorium
rujukan/kontrak dan mengambil tindakan berdasarkan hasil tersebut.
❑ 3. Laporan tahunan data yang berasal dari laboratorium rujukan diberikan kepada para pengambil
keputusan untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaruan kontrak.
Bank Darah dan/atau Unit Layanan Transfusi
Standar AOP.5.11
Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau layanan transfusi dan menjamin
bahwa layanan yang diberikan mematuhi peraturan dan undang-undang serta standar praktik yang diakui. 

Bank darah dan/atau layanan transfusi, jika disediakan oleh rumah sakit, berada di bawah arahan individu yang
memenuhi kualifikasi berdasarkan pelatihan, keahlian, dan pengalaman yang diakui, yang sesuai dengan
peraturan dan undang-undang yang berlaku. Individu ini melaksanakan tanggung jawab profesional untuk
semua aspek layanan bank darah yang disediakan di rumah sakit. Pengawasan layanan mencakup penetapan,
penerapan, dan dokumentasi dari proses
a) seleksi donor darah;
b) skrining darah untuk mengidentifikasi penyakit;
c) pengambilan darah;
d) penyimpanan darah;
e) uji kompatibilitas; dan
f) distribusi darah.
Proses pengendalian mutu bagi semua layanan bank darah ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan untuk
menjamin keamanan bank darah dan layanan transfusi. Donor darah dan layanan transfusi dipandu oleh
peraturan dan undang-undang dan standar praktik yang diakui. (Lihat juga COP.3.4)

❑ 1. Individu yang kompeten bertanggung jawab atas bank darah dan/atau layanan transfusi.
❑ 2. Bank darah menetapkan, menerapkan, dan mendokumentasikan proses untuk butir a) sampai f) pada
❑ 3. Tindakan pengendalian mutu dilaksanakan untuk semua layanan bank darah dan transfusi
serta ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan.
❑ 4. Bank darah dan layanan transfusi mematuhi peraturan dan undang-undang serta standar praktik yang
diakui.
Standar AOP.6
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang
dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan kebutuhan praktisi kesehatan.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional serta peraturan dan
undang-undang yang berlaku.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, termasuk yang dibutuhkan pada kegawatdaruratan, dapat
disediakan dalam lingkup rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia di luar jam kerja untuk kasus gawat darurat. Sebagai tambahan,
rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus, seperti radiasi
fisik, radiasi onkologi, atau kedokteran nuklir, bila dibutuhkan. Rumah sakit mengatur jadwal rotasi dari ahli-
ahli tersebut.
Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien, dan laporan diterima tepat waktu untuk menunjang
kesinambungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi
pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik. Sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit memenuhi peraturan dan
undang-undang yang berlaku serta memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu
apabila sumber di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

❑ 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional serta peraturan
dan undang-undang yang berlaku.
❑ 2. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan terkait misi rumah
sakit dan populasi pasien, kebutuhan komunitas akan layanan kesehatan, dan kebutuhan gawat
darurat, termasuk di luar jam kerja.
❑ 3. Rumah sakit menyimpan daftar nama tenaga ahli di area diagnostik khusus dan memastikan daftar
tersebut dapat diakses oleh staf yang membutuhkannya.
❑ 4. Sumber-sumber di luar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi dari individu yang bertanggung
jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik serta memiliki catatan kinerja yang tepat
waktu dan patuh pada peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Standar AOP.6.1
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik, dan individu yang memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan
pemeriksaan pencitraan diagnostik, menginterpretasi hasilnya, serta melaporkan hasil tersebut. 

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, yang disediakan di lokasi mana pun di dalam rumah sakit, berada
di bawah arahan seseorang yang kompeten melalui pendidikan, pelatihan, keahlian, dan pengalaman yang
diakui, sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara
profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik serta layanan yang diberikan. Apabila individu ini
memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka ia haruslah seorang dokter, lebih baik lagi jika seorang
dokter spesialis radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan, layanan
tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai. (Lihat juga GLD.9)
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup
a) mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur;
b) mengawasi administrasi;
c) menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;
d) merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit; serta
e) memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.
Rumah sakit mengidentifikasi staf pencitraan radiologi dan diagnostik mana yang akan melakukan pemeriksaan
pencitraan dan diagnostik, staf yang disetujui dapat melakukan pemeriksaan di samping tempat tidur pasien
(point-of-care tests), staf yang kompeten untuk menginterpretasi hasil dan memverifikasi serta melaporkan hasil
pemeriksaan, dan staf yang akan mengarahkan atau melakukan supervisi terhadap proses yang dilaksanakan.
Staf supervisor dan teknisi memiliki pelatihan, pengalaman, dan keterampilan yang cukup dan sesuai serta
diberikan orientasi mengenai pekerjaan mereka. Staf teknisi diberikan tugas yang sesuai dengan pelatihan dan
pengalaman mereka. Selain itu, terdapat jumlah staf yang cukup untuk melakukan, menginterpretasi, dan
melaporkan pemeriksaan dengan segera serta selalu terdapat staf selama jam operasional serta untuk keadaan
darurat. (Lihat juga SQE.4)

❑ 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang
kompeten.
❑ 2. Tanggung jawab individu yang mengelola layanan radiologi dan pencitraan diagnostik meliputi butir
a) hingga e) di bagian maksud dan tujuan.
❑ 3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan pencitraan dan
diagnostik.
❑ 4. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai menginterpretasi hasil pemeriksaan serta
memverifikasi dan melaporkan hasil tersebut.
❑ 5. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.
❑ 6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai.
Standar AOP.6.2
Program keselamatan radiasi dan/atau pencitraan diagnostik untuk pasien, staf, dan pengunjung telah dibuat,
dipatuhi, dan sesuai dengan standar profesi, hukum, dan peraturan yang berlaku. ℗

Pemeriksaan radiologis dan pencitraan diagnostik adalah uji yang bersifat menyelamatkan jiwa dan digunakan
secara luas di rumah sakit serta sangat penting bagi perawatan pasien. Namun, paparan radiasi dapat
menimbulkan risiko yang potensial mengakibatkan gangguan jangka panjang, tergantung dari dosis radiasi yang
diberikan dan jumlah uji yang dilakukan untuk satu orang.14-16 Semakin tinggi dosis, semakin besar risiko untuk
gangguan jangka panjang, dan dosis berulang memiliki efek kumulatif yang juga bisa menyebabkan risiko lebih
besar. Praktisi kesehatan harus berhati-hati ketika meminta pencitraan diagnostik dan menimbang
kebutuhan medis akan paparan radiasi dibandingkan risikonya. Paparan yang tidak perlu terhadap radiasi
harus dihindari. Praktisi diimbau untuk mengikuti prinsip ALARA (menjaga agar semua paparan radiasi
Serendah Mungkin yang Dapat Dicapai (As Low As Reasonably Achievable). Prosedur diagnostik yang paling
sering dikaitkan dengan dosis radiasi yang dapat dihindari yaitu computed tomography, kedokteran nuklir, dan
fluoroskopi. Program keselamatan radiasi penting untuk menjamin penggunaan radiasi pengion yang aman,
termasuk untuk bahan-bahan radioaktif (RAM) serta mesin yang menghasilkan radiasi.
Pencitraan diagnostik, seperti pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan USG, tidak menggunakan radiasi
pengion seperti pemeriksaan radiologi lainnya, dan karenanya tidak memiliki risiko radiasi. Namun, terdapat
bahaya lainnya dari pencitraan diagnostik yang harus ditanggulangi demi keselamatan pasien, staf, keluarga, dan
pengunjung. Bahaya dari MRI meliputi paparan terhadap medan magnet yang kuat, adanya gas kriogenik, serta
paparan terhadap bising akustik. Rumah sakit harus menerapkan tindakan untuk menanggulangi bahaya ini.
Sebagai contoh, dengan memberikan tanda zona keselamatan di area MRI untuk mengindikasikan siapa saja
yang dapat memiliki akses dan kewaspadaan seperti apa yang diperlukan untuk setiap zona. Untuk
menanggulangi bahaya yang berhubungan dengan gas kriogenik, yang dibutuhkan untuk mendinginkan magnet
peralatan MRI, ventilasi yang tepat harus digunakan dan pelatihan yang sesuai harus diberikan bagi individu
yang akan menangani kriogen. Harus dilakukan tindakan untuk memastikan keselamatan dan kenyamanan
pasien dan staf terkait adanya bising akustik selama pemeriksaan MRI.
Kewaspadaan tambahan untuk mencegah risiko cedera di area MRI antara lain meliputi membatasi akses ke
area medan magnet sehingga hanya staf yang berwenang dan pasien yang didampingi oleh staf tersebut yang
dapat masuk, memasang penanda di sekitar dan di area MRI untuk mengidentifikasi bahaya, serta memastikan
hanya peralatan khusus non-feromagnetik yang dapat masuk ke lingkungan MRI.
Rumah sakit memiliki program keselamatan radiasi dan pencitraan diagnostik yang aktif berlaku, , yang
mencakup semua komponen dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit, termasuk
onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keselamatan radiasi menggambarkan risiko dan
bahaya yang dihadapi serta membahas praktik-praktik yang aman dan tindakan pencegahan bagi staf radiologi
dan pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien, dan pengunjung. Program tersebut terkoordinasi dengan
program manajemen fasilitas rumah sakit serta program pengendalian dan pencegahan infeksi. (Lihat juga PCI.2
dan FMS.5)
Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup
• kepatuhan terhadap standar, peraturan, dan undang-undang yang berlaku;
• orientasi bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik mengenai prosedur dan praktik-praktik
keselamatan;
• pelatihan dan edukasi berkelanjutan mengenai prosedur baru, peralatan baru, serta bahan berbahaya
yang baru diakui maupun baru diperoleh; (Lihat juga SQE.7 dan SQE.8)
• penyediaan peralatan dan perangkat pelindung keselamatan yang tepat sesuai dengan praktik dan
bahaya yang dapat terjadi; di radiologi, peralatan dan perangkat pelindung dapat meliputi antara lain
apron timbal, lapisan timbal pada dinding, dan badge radiasi (untuk staf); dan
• kepatuhan terhadap standar yang mengatur program manajemen fasilitas serta program pencegahan
dan pengendalian infeksi.

❑ 1. Terdapat suatu program keselamatan radiasi dan/atau pencitraan diagnostik untuk staf, pasien, dan
pengunjung yang komprehensif, sudah berjalan, dan sesuai dengan standar profesional, hukum, dan
❑ 2. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapatkan orientasi mengenai prosedur dan praktik
keselamatan, serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan mengenai prosedur, peralatan,
maupun bahan berbahaya yang baru.
❑ 3. Peralatan dan perangkat pelindung keselamatan yang tepat sesuai dengan praktik yang dilaksanakan
dan bahaya yang mungkin timbul akibat radiasi dan pencitraan diagnostik tersedia bagi staf, pasien,
dan pengunjung, serta berada di area di mana layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dilakukan.
❑ 4. Program keselamatan radiasi meliputi edukasi tentang pemberian obat/agen (dosing) di departemen
radiologi.
❑ 5. Bahaya akibat pencitraan resonansi magnetik ditanggulangi sesuai dengan standar industri dan
pedoman berbasis-bukti (sebagai contoh, identifikasi zona keselamatan, pembatasan akses,
penggunaan tanda, ketersediaan peralatan non-feromagnetik, dan lain-lain).
❑ 6. Program keselamatan merupakan bagian dari manajemen fasilitas rumah sakit dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta digunakan dalam memberikan laporan kepada komite
keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit paling tidak setiap tahunnya dan ketika terjadi kejadian
tak diharapkan terkait keselamatan atau kejadian terkait pengendalian infeksi.
Standar AOP.6.3
Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan
oleh rumah sakit. 

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan pencitraan
diagnostik. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu tertentu berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian gawat darurat dan kebutuhan pengujian di luar
jam kerja dan di akhir pekan. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik yang mendesak, seperti
yang berasal dari departemen gawat darurat, kamar operasi, dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian
khusus dalam proses penilaian mutu. Pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan oleh
layanan di luar rumah sakit (kontrak) dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan dalam
kontrak.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.
❑ 2. Rumah sakit mengukur ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang mendesak/gawat darurat.
❑ 3. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Standar AOP.6.4
Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik
diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan dengan baik. 

Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada
tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik
mengembangkan dan menerapkan suatu program untuk mengelola peralatan yang mencakup
• • pemilihan dan pengadaan peralatan;
• identifikasi dan inventarisasi peralatan;
• pengkajian penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan;
• pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah, serta
kegagalan yang dapat dilaporkan untuk peralatan tersebut; dan
• dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan serta dokumentasi riwayat
layanan peralatan tersebut. (Lihat juga FMS.9)

❑ 1. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan, menerapkan, dan
mendokumentasikan sebuah program untuk mengelola peralatan medis.
❑ 2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan radiologi dipilih dan diperoleh.
❑ 3. Terdapat dokumentasi inventarisasi untuk semua peralatan radiologis.
❑ 4. Peralatan radiologi diinspeksi dan diuji ketika masih baru, serta menurut usia, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik.
❑ 5. Peralatan radiologi dikalibrasi dan dipelihara sesuai rekomendasi pabrik.
❑ 6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah dijalankan untuk pemantauan dan tindak lanjut terhadap
peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah, dan kegagalan peralatan radiologi yang
dilaporkan.
Standar AOP.6.5
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan. 

Sistem pengendalian mutu yang baik sangat penting untuk memberikan layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik yang baik. (Lihat juga GLD.11) Prosedur pengendalian mutu mencakup
• validasi dari metode pengujian yang digunakan dalam menentukan akurasi dan ketepatan;
• surveilans rutin dari hasil pencitraan yang dilakukan oleh staf radiologi yang kompeten;
• tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat kekurangan;
• pengujian reagen-reagen dan cairan; dan
• dokumentasi dari hasil dan tindakan koreksi.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik.
❑ 2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian.
❑ 3. Pengendalian mutu mencakup surveilans rutin dan dokumentasi hasil pencitraan.
❑ 4. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan cairan, serta dokumentasi hasil pengujian.
❑ 5. Pengendalian mutu mencakup tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan.
Standard AOP.6.6
Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber layanan diagnostik di luar
rumah sakit.

Apabila rumah sakit menggunakan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit,
rumah sakit menerima dan meninjau secara berkala hasil pengendalian mutu sumber kontrak tersebut.. (Lihat
juga GLD.6.1) Individu yang kompeten meninjau hasil pengendalian mutu tersebut. (Lihat juga GLD.6) Apabila
data pengendalian mutu pencitraan diagnostik dari sumber di luar rumah sakit sulit untuk diperoleh, pimpinan
departemen/layanan mengembangkan suatu pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu.

❑ 1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit.
❑ 2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas pengendalian mutu radiologi, atau individu
kompeten yang ditunjuk, meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber kontrak di luar rumah sakit.
❑ 3. Individu yang bertanggung jawab atas pengendalian, atau individu kompeten yang ditunjuk,
mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu.
❑ 4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit disediakan untuk pimpinan
rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaruan kontrak.
Referensi
Pengkajian Pasien
Beach SP, et al. Screening and detection of elder abuse: Research opportunities and lessons learned from emergency geriatric
care, intimate partner violence, and child abuse. J Elder Abuse Negl. 2016 Aug–Dec;28(4–5):185–216.
Blanch L, et al. Triage decisions for ICU admission: Report from the Task Force of the World Federation of Societies of
Intensive and Critical Care Medicine. J Crit Care. 2016 Dec;36:301–305. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.06.014.
Fillingim RB, et al. Assessment of chronic pain: Domains, methods, and mechanisms. J Pain. 2016 Sep;17(9 Suppl):T10–T20.
https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.08.010.
Nates JL, et al. ICU admission, discharge, and triage guidelines: A framework to enhance clinical operations, development of
institutional policies, and further research. Crit Care Med. 2016 Aug;44(8):1553–1602.
https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001856.
Özbilgin Ş, et al. Morbidity and mortality predictivity of nutritional assessment tools in the postoperative care unit. Medicine
(Baltimore). 2016 Oct;95(40):e5038. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005038.
Pilapil M, DeLaet D. Health risk behaviors in adolescents and young adults with special health care needs. Curr Opin Pediatr. 2015
Feb;27(1):132–137.
Pilotto A, et al. Three decades of comprehensive geriatric assessment: Evidence coming from different healthcare settings and
specific clinical conditions. J Am Med Dir Assoc. 2017 Feb 1;18(2):192.e1–192.e11.
Teixeira AF, Viana KD. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: A systematic review. J Pediatr (Rio J). 2016 Jul–
Aug;92(4):343–352. https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.011.
Aykal G, et al. A model for managing and monitoring the quality of glucometers used in a high-volume clinical setting. Biochemia
Medica (Zagreb). 2016;26(2):202–209. https://doi.org/10.11613/BM.2016.022.
College of American Pathologists (CAP). Laboratory Accreditation Manual. Northfield, IL: CAP, 2017.
ECRI Institute. Ask HRC: Best Practices for Specimen Handling. Jul 24, 2017. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.ecri.org/components/HRC/Pages/AskHRC072417.aspx.
Shaw JLV. Practical challenges related to point of care testing. Pract Lab Med. 2015 Dec 9;4:22–29.
https://doi.org/10.1016/j.plabm.2015.12.002.
World Health Organization. Safe Management of Wastes from Health-Care Activities, 2nd ed. Chartier Y, et al., editors. 2014. Diakses 3
Jan 2020.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf;jsessionid=29E6B0CAE521C4997040
A5E98E63D8E4?sequence=1.
World Health Organization. Safe Management of Wastes from Health-Care Activities: A Summary. Stone V, editor. 2017. Diakses 3 Jan
2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259491/WHO-FWC-WSH-17.05-
eng.pdf;jsessionid=5C5B75D79DB233B0E2B679897CCBE5D6?sequence=1.
Layanan Bank Darah dan/atau Layanan Transfusi

Carson JL, et al. Indications for and adverse effects of red-cell transfusion. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1261–1272.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1612789.
Garraud O, et al. Improving platelet transfusion safety: Biomedical and technical considerations. Blood Transfus. 2016
Mar;14(2):109–122. https://doi.org/10.2450/2015.0042-15.
Sidhu M, et al. Report on errors in pretransfusion testing from a tertiary care center: A step toward transfusion safety. Asian J
Transfus Sci. 2016 Jan–Jun;10(1):48–52. https://doi.org/10.4103/0973-6247.175402.
World Health Organization. Blood Safety and Availability. Jun 14, 2019. Diakses 3 Jan 2020. https://www.who.int/en/news-
room/fact-sheets/detail/blood-safety-and-availability.

Bacchim Neto FA, et al. Occupational radiation exposure in vascular interventional radiology: A complete evaluation of different
body regions. Phys Med. 2016 Aug;32(8):1019–1024. https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2016.06.014.
Ghadimi-Moghadam A, et al. Does exposure to static magnetic fields generated by magnetic resonance imaging scanners raise
safety problems for personnel? J Biomed Phys Eng. 2018 Sep 1;8(3):333–336.
International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. ICNIRP statement on diagnostic devices using non-ionizing
radiation: Existing regulations and potential health risks. Health Phys. 2017 Mar;112(3):305–321.
Kendrick DE, et al. Comparative occupational radiation exposure between fixed and mobile imaging systems. J Vasc Surg. 2016
Jan;63(1):190–197. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.08.062.
Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Safety Guidelines for Magnetic Resonance Imaging Equipment in Clinical Use. Mar
2015. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/476931/MRI_guidance_2015_-_4-
02d1.pdf.
Roberts BW. Patient-centered radiation safety. Radiol Technol. 2017 May;88(5):499–514.
Salama KF, et al. Assessment of occupational radiation exposure among medical staff in health-care facilities in the Eastern
Province, Kingdom of Saudi Arabia. Indian J Occup Environm Med. 2016 Jan–Apr;20(1):21–25.
The Joint Commission. Diagnostic Imaging Requirements. Aug 10, 2015. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.jointcommission.org/sitecore/media-library/deprecated-unorganized/imported-assets/tjc/system-
folders/topics-library/ahc_diagimagingrpt_mk_20150806pdf/.
.
Perawatan Pasien (COP)

Gambaran Umum
Tanggung jawab terpenting dari suatu organisasi kesehatan dan stafnya adalah untuk memberikan perawatan
dan pelayanan yang aman dan efektif untuk semua pasien. Hal ini membutuhkan komunikasi efektif,
kolaborasi, dan proses yang terstandardisasi untuk memastikan bahwa perencanaan, koordinasi, dan
implementasi perawatan menunjang dan dapat menanggapi kebutuhan serta sasaran pengobatan yang spesifik
untuk masing-masing pasien.
Perawatan dapat bersifat preventif, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif dan dapat mencakup pemberian anestesi,
pembedahan, pengobatan, dan terapi suportif, atau kombinasi beberapa hal tersebut yang didasarkan pada
pengkajian dan pengkajian ulang masing-masing pasien. Area perawatan berisiko tinggi (termasuk resusitasi,
pemberian darah, transplantasi organ, dan jaringan) serta perawatan populasi berisiko tinggi atau
berkebutuhan khusus membutuhkan perhatian tambahan. Bagian dari pemberian perawatan juga termasuk
mengidentifikasi dan mengurangi faktor risiko yang dapat mempengaruhi perawatan pasien seperti risiko yang
terkait dengan penggunaan alarm klinis dan laser..
Perawatan pasien diberikan oleh berbagai disiplin dan staf penunjang. Semua individu yang terlibat dalam
perawatan pasien harus mempunyai peran yang jelas yang ditentukan berdasarkan izin; kredensial; sertifikasi;
peraturan dan undang-undang; keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman khusus seorang individu; dan
kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Beberapa perawatan dapat dilakukan oleh pasien, keluarga pasien, atau
perawat terlatih. Dukungan tambahan juga dapat diberikan oleh individu yang ditunjuk, seperti advokat donor
hidup, yang memiliki pengetahuan tentang proses perawatan dan dapat secara mandiri menginformasikan
pasien tentang semua pertimbangan yang dapat mempengaruhi pengambilan keputusan.
Pemberian perawatan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua individu yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Sambil bekerja sama dengan pasien dan keluarga, individu tersebut
harus memastikan bahwa
• pelayanan direncanakan berdasarkan pengkajian untuk memenuhi kebutuhan yang unik dari setiap
pasien
• perawatan yang terencana tersebut diberikan kepada setiap pasien;
• respons pasien terhadap perawatan dipantau; dan
• perawatan yang terencana tersebut dimodifikasi, bila perlu, berdasarkan respons pasien.
Standar
Perawatan untuk Semua Pasien

COP.1 Perawatan yang seragam diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 
COP.2 Terdapat proses untuk mengintegrasikan dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada
setiap pasien, mencakup proses yang seragam untuk menentukan pesanan pasien.
COP.2.1 Prosedur diagnostik dan klinis serta tata laksana dilakukan dan didokumentasikan
sesuai instruksi, dan hasil atau luaran didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
COP.2.2 Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan untuk
masing-masing pasien.
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

COP.3 Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk memandu perawatan pasien
berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi. 
Manajemen Sistem Alarm Klinis

COP.3.1 Mengurangi risiko bahaya yang terkait dengan alarm klinis dengan mengembangkan
dan menerapkan strategi pengurangan risiko untuk mengelola sistem alarm klinis yang
digunakan untuk perawatan pasien. 
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

COP.3.2 Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan
kondisi pasien.
Pelayanan Resusitasi
COP.3.3 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.
Pemberian Darah dan Produk Darah

COP.3.4 Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan
dan pemberian darah serta produk darah. 
Manajemen Pasien dengan Risiko Bunuh Diri atau Melukai Diri Sendiri
COP.3.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko bunuh diri
dan melukai diri sendiri. 
Manajemen Laser
COP.4 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk penggunaan laser dan perangkat radiasi
optik lainnya yang aman digunakan untuk melakukan tindakan dan tata laksana. 
COP.4.1 Kejadian tidak diharapkan yang merupakan akibat dari penggunaan laser dan
perangkat radiasi optik lainnya dilaporkan, dan rencana tindakan untuk mencegah
terulangnya kejadian tersebut diterapkan dan dipantau.
Terapi Makanan dan Gizi

COP.5 Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan
klinis pasien tersedia secara teratur.
COP.5.1 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.
Manajemen Nyeri
COP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya. 
Perawatan di Akhir Hayat

COP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang ajal yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien.
Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan Transplantasi Organ dan/atau

Jaringan
COP.8 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi
organ/jaringan.
COP.8.1 Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk program
transplantasi.
COP.8.2 Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang dengan
kemampuan yang relevan dalam program transplantasi organ spesifik.
COP.8.3 Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan
transplantasi yang melibatkan dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain.
COP.8.4 Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis,

psikologis, dan sosial dalam transplantasi organ spesifik untuk para kandidat
transplantasi.
COP.8.5 Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk
transplantasi organ dari kandidat transplantasi. 
COP.8.6 Program transplantasi mendokumentasikan protokol, panduan praktik klinis, atau
prosedur untuk pengambilan organ dan penerimaan organ guna memastikan
kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta organ manusia untuk
transplantasi. 
COP.8.7 Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan pasien
transplantasi.
Program Transplantasi Menggunakan Organ dari Donor Hidup

COP.9 Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup mematuhi undang-undang dan
peraturan setempat yang berlaku serta memberikan perlindungan hak donor hidup yang sekarang
maupun yang akan datang.
COP.9.1 Program transplantasi yang menggunakan donor transplantasi hidup memintakan
persetujuan tindakan spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup. 
COP.9.2 Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan
kriteria pemilihan klinis dan psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor
hidup. 
COP.9.3 Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan donor hidup.
Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian
Standar COP.1
Perawatan yang seragam diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan yang
berlaku. 
Maksud dan Tujuan COP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima perawatan dengan
mutu yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin departemen/ unit layanan perlu merencanakan dan
mengoordinasikan perawatan pasien agar dapat menjalankan prinsip ‘mutu perawatan yang sama’. Secara
khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk
populasi pasien yang serupa di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin departemen/ unit layanan
memastikan bahwa setiap hari sepanjang minggu dan setiap shift kerja tersedia perawatan dengan kualitas yang
sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku untuk
menciptakan proses perawatan yang lebih baik dengan sistem kolaborasi. Keseragaman perawatan pasien
tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi kesehatan yang kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam.
c) Kondisi akut pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya.
(Lihat juga ACC.1)
d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (sebagai contoh, perawatan anestesi) sama di seluruh
rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang
sebanding di seluruh rumah sakit.
Keseragaman perawatan untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan
memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit. (Lihat juga ACC.2; PCC.1.1; and
GLD.12)
Elemen Penilaian COP.1

❑ 1. Kepala departemen/unit layanan rumah sakit berkolaborasi untuk memberikan proses perawatan
yang seragam.
❑ 2. Ketentuan keseragaman perawatan mencerminkan peraturan dan undang-undang lokal dan regional.
❑ 3. Perawatan yang diberikan seragam dan memenuhi persyaratan a) sampai e) sebagaimana tercantum
dalam maksud dan tujuan.
Standar COP.2
Terdapat proses untuk mengintegrasikan dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap
pasien, mencakup proses yang seragam untuk menentukan pesanan pasien.

Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta pelbagai jenis
perawatan, departemen, dan unit layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien merupakan
tujuan yang akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan
lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin
departemen/unit layanan menerapkan pelbagai perangkat dan teknik untuk mengintegrasi dan
mengoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (sebagai contoh, perawatan diberikan oleh tim,
kunjungan terhadap pasien dilaksanakan secara multidisiplin, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam
medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Lihat juga ACC.3 and AOP.4)
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap
praktisi kesehatan mencatat pengamatan dan tata laksana dalam rekam medis. Banyak kegiatan perawatan
pasien membutuhkan individu yang memenuhi syarat untuk membuat instruksi untuk aktivitas yang harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Kegiatan tersebut dapat meliputi, sebagai contoh, instruksi
untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, perawatan khusus, terapi nutrisi, terapi rehabilitasi, dan
sejenisnya. (Lihat juga MOI.9)
Instruksi dari individu yang kompeten dibutuhkan untuk kegiatan perawatan pasien yang tertentu. (Lihat juga
ACC.3.1) Instruksi tersebut harus mudah diakses jika harus ditindaklanjuti tepat waktu. Menuliskan instruksi
pada lembar umum atau di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien memudahkan pelaksanaan instruksi.
Instruksi yang terdokumentasi membantu staf memahami spesifikasi suatu instruksi, kapan instruksi harus
dilakukan, dan siapa yang akan melaksanakan instruksi tersebut. (Lihat juga MMU.4.2) Instruksi dapat ditulis
pada lembar instruksi yang ditransfer ke rekam medis pasien secara berkala atau saat pasien dipulangkan, atau
dapat digunakan sistem entri instruksi yang terkomputerisasi di rumah sakit yang menggunakan rekam medis
pasien elektronik.
Setiap rumah sakit memutuskan
• instruksi seperti apa yang harus ditulis/didokumentasikan dan bukan melalui telepon, verbal, atau
pesan teks (jika instruksi verbal, telepon, atau teks diizinkan); sebagai contoh, instruksi melalui telepon
mungkin terbatas pada situasi darurat ketika dokter tidak hadir, instruksi verbal mungkin terbatas pada
situasi di mana dokter yang menginstruksikan sedang melakukan prosedur steril, dan instruksi SMS
mungkin terbatas hanya untuk tes diagnostik;
• instruksi pencitraan diagnostik dan uji laboratorium klinis seperti apa yang harus mencantumkan
indikasi/alasan klinis;
• setiap pengecualian dalam setting khusus, seperti unit gawat darurat dan unit perawatan intensif;
• siapa yang diizinkan memberikan instruksi; (Lihat juga MMU.4.1) dan
• di mana instruksi harus dituliskan dalam rekam medis pasien, termasuk yang dapat diterima melalui
teks. (Lihat juga MOI.8 and MOI.12)

❑ 1. Perencanaan dan pemberian perawatan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai setting,
departemen dan layanan.
❑ 2. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses yang seragam untuk memberikan
instruksi pasien tertulis/terdokumentasi yang mencakup identifikasi instruksi yang dapat diterima
secara lisan/verbal, melalui telepon, dan melalui pesan teks (SMS).
❑ 3. Instruksi pencitraan diagnostik dan uji laboratorium klinis mencakup indikasi/alasan klinis bila
diperlukan untuk interpretasi.
❑ 4. Instruksi hanya diberikan oleh orang yang kompeten untuk melakukannya.
❑ 5. Instruksi ditulis di lokasi yang seragam dalam rekam medis.
Standar COP.2.1
Prosedur diagnostik dan klinis serta tata laksana dilakukan dan didokumentasikan sesuai instruksi, dan hasil
atau luaran didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan COP.2.1

Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien. (Lihat juga PCC.2 and MOI.8.1) Contoh prosedur dan tata laksana berupa endoskopi,
kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan computerized tomography (CT), dan tata laksana serta prosedur
diagnostik invasif dan non-invasif lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau
tata laksana tersebut, dan alasan dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut tercakup dalam dokumentasi.
Elemen Penilaian COP.2.1

❑ 1. Prosedur dan tata laksana dilakukan sesuai instruksi dan didokumentasikan di dalam rekam medis.
❑ 2. Individu yang meminta, dan alasan meminta dilakukan prosedur atau tata laksana tersebut
didokumentasikan di dalam rekam medis.
❑ 3. Hasil prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar COP.2.2
Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan untuk masing-masing pasien.

Rencana perawatan merangkum perawatan dan tata laksana yang diberikan kepada masing-masing pasien.
Rencana perawatan mengidentifikasi sejumlah tindakan yang akan diterapkan oleh tim medis untuk
menegakkan atau mendukung diagnosis yang diidentifikasi dari pengkajian. Tujuan umum rencana perawatan
adalah untuk mencapai luaran klinis yang optimal. (Lihat juga COP.3)
Proses perencanaan bersifat kolaboratif dan menggunakan data dari pengkajian awal dan pengkajian ulang
berkala yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain untuk mengidentifikasi dan
memprioritaskan tata laksana, prosedur, asuhan keperawatan, dan perawatan lain yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga terlibat dalam proses perencanaan bersama dengan tim
medis. Rencana perawatan disusun dalam 24 jam setelah menjadi pasien rawat inap. Berdasarkan pengkajian
ulang yang dilakukan oleh praktisi kesehatan yang menangani pasien, rencana perawatan diperbaharui sesuai
keperluan sehingga mencerminkan perubahan kondisi pasien. Rencana perawatan dicatat di dalam rekam medis
pasien oleh praktisi kesehatan yang merawat pasien.
Rencana perawatan seorang pasien harus berhubungan dengan kebutuhannya yang telah teridentifikasi.
Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah seiring dengan hasil perbaikan klinis atau informasi baru yang
didapat dari pengkajian ulang rutin (sebagai contoh, hasil laboratorium atau radiologis abnormal), atau dari
perubahan mendadak kondisi pasien (sebagai contoh, hilangnya kesadaran). Rencana perawatan direvisi
berdasarkan perubahan-perubahan tersebut dan dicatat dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal,
atau dapat dituliskan menjadi rencana perawatan yang baru. Beberapa departemen dapat melakukan konferensi
perawatan pasien multidisiplin untuk pasien yang menerima perawatan kompleks dari berbagai layanan; sebagai
contoh, pasien yang menerima layanan rehabilitasi, pasien dengan berbagai diagnosis di unit perawatan intensif,
atau pasien dengan kebutuhan perencanaan pulang yang kompleks, dan sejenisnya. Setiap hasil atau kesimpulan
dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien serupa ditulis dalam rekam medis pasien.
(Lihat juga AOP.4)
Salah satu metode dalam menyusun rencana perawatan adalah dengan mengidentifikasi dan menetapkan tujuan
terukur. Tujuan terukur dapat ditentukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), berkolaborasi dengan
perawat dan praktisi kesehatan lain. Tujuan terukur merupakan target yang dapat diamati dan dicapai, terkait
perawatan pasien dan luaran klinis yang diharapkan.
Tujuan tersebut harus bersifat realistis, spesifik terhadap pasien, dan berbasis waktu untuk dapat menjadi alat
pengukur kemajuan dan luaran klinis terkait rencana perawatan. Contoh tujuan terukur yang realistis adalah
sebagai berikut:
• Pasien akan mencapai dan mempertahankan curah jantung yang ditandai dengan normalnya denyut
jantung, irama jantung, dan tekanan darah.
• Pasien akan dapat melakukan penyuntikan insulin secara mandiri dengan tepat sebelum dipulangkan
dari rumah sakit.
• Pasien akan dapat berjalan dari tempat tidurnya menuju ke ruang pengunjung dengan alat bantu
standar untuk berjalan, tumpuan berat badan sesuai yang dapat di toleransi pada kaki yang terkena.
Catatan: Rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi tujuan-tujuan terukur dari masing-
masing praktisi kesehatan lebih dianjurkan. Rencana perawatan yang dapat mencerminkan tujuan-tujuan
terukur secara individual dan objektif untuk memfasilitasi pengkajian ulang dan revisi rencana perawatan
merupakan praktik yang baik. (Lihat juga PCC.2)

❑ 1. Perawatan masing-masing pasien direncanakan oleh DPJP, perawat, dan praktisi kesehatan lain dalam
24 jam sejak pasien masuk rawat inap.
❑ 2. Rencana perawatan bersifat individual berdasarkan data pengkajian awal dan kebutuhan-kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
❑ 3. Rencana perawatan diperbarui atau direvisi oleh tim multidisiplin berdasarkan setiap perubahan
dalam kondisi pasien yang diidentifikasi dari pengkajian ulang pasien oleh praktisi kesehatan, dan
❑ 4. Hasil atau kesimpulan dari setiap pertemuan tim perawatan pasien atau diskusi kolaboratif lainnya
❑ 5. Rencana perawatan diberikan untuk masing-masing pasien, dan dibuktikan terdapat di rekam medis
pasien melalui dokumentasi oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan.
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan

Layanan Berisiko Tinggi
Standar COP.3
Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk memandu perawatan pasien berisiko
tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi. 

Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien
dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orang-
orang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mengekspresikan diri
mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan
mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, koma atau pasien gawat darurat
yang tidak dapat memahami proses perawatan, di saat proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena
memerlukan peralatan medis kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau
karena sifat pengobatannya (pasien dengan alat bantuan hidup), atau adanya potensi bahaya kepada pasien (alat
pengekang/restrain), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu (sebagai contoh,
kemoterapi).
Perawatan pasien berisiko tinggi ditunjang oleh penggunaan sarana seperti panduan, prosedur, rencana
perawatan, clinical pathway, dan sarana serupa. (Lihat juga ACC.3 and COP.2.1) Semua ini merupakan sarana
yang penting bagi staf untuk melaksanakan perawatan pasien sehingga staf dapat memahami serta untuk
merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
• Mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
• Menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan panduan dan prosedur untuk perawatan; dan
• Melatih staf dalam menerapkan panduan dan prosedur pelayanan.
Sarana tertulis untuk perawatan pasien ini perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan
berisiko tinggi tertentu. Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat
penting bahwa prosedur tersebut menetapkan
• Bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara
populasi dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;
• Dokumentasi yang akan dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi
secara efektif;
• Pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan;
• Persyaratan pemantauan pasien;
• Kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus.
Saat melayani salah satu pasien risiko tinggi di bawah ini, atau memberikan salah satu pelayanan risiko tinggi di
bawah ini, rumah sakit menetapkan dan menerapkan panduan serta prosedur untuk pelayanan yang diberikan
dan pasien yang dilayani. (Lihat juga COP.8.6; COP.9.2; COP.9.3; PCI.12; and PCI.12.1) Pelayanan risiko tinggi
adalah untuk
a) Pasien gawat darurat;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Perawatan pasien dengan penyakit menular;
e) Perawatan pasien imunosupresi;
f) Perawatan pasien yang menjalani dialisis;
g) Perawatan pasien dengan alat pengekang (restrain);
h) Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi;
i) Perawatan populasi pasien yang rentan, termasuk lanjut usia yang lemah, anak yang bergantung pada
orang lain, dan pasien yang memiliki risiko penganiayaan dan/atau penelantaran; dan
j) perawatan pasien paliatif
Pasien dan pelayanan tambahan lain juga termasuk dalam kategori ini bila mereka juga terwakili dalam populasi
pasien rumah sakit dan dalam pelayanan yang ditawarkan.
Pimpinan rumah sakit juga mengidentifikasi risiko tambahan akibat prosedur atau rencana perawatan
(sebagai contoh, kebutuhan untuk mencegah trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan infeksi terkait
ventilator pada pasien dengan alat bantuan hidup; cedera neurologis dan sirkulasi pada pasien yang
menggunakan restrain; paparan patogen darah pada pasien dialisis; infeksi akses jalur sentral; dan jatuh). Risiko-
risiko tersebut, jika ada, perlu diperhatikan dan dicegah dengan mendidik para staf dan menyusun kebijakan,
panduan, dan prosedur yang sesuai. (Lihat juga PCC.4.2.) Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk
mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien-pasien risiko tinggi, dan mengintegrasikan informasi
tersebut ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit secara umum.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien-pasien dan pelayanan berisiko tinggi yang mencakup
minimal a) sampai j) dari maksud dan tujuan apabila pelayanan diselenggarakan oleh rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan menetapkan dan melaksanakan kebijakan, prosedur, dan/atau prinsip perawatan pelayanan
berisiko tinggi tersebut yang diselenggarakan oleh rumah sakit.
❑ 3. Staf telah dilatih dan menggunakan sarana tertulis untuk memberikan perawatan dan layanan berisiko
tinggi.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat memengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi serta menerapkan indikator untuk mengurangi dan/atau mencegah risiko
tambahan.
❑ 5. Berkembangnya risiko yang didapat dari rumah sakit dirunut dan dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit.
Standar COP.3.1
Mengurangi risiko bahaya yang terkait dengan alarm klinis dengan mengembangkan dan menerapkan strategi
pengurangan risiko untuk mengelola sistem alarm klinis yang digunakan untuk perawatan pasien. 

Sistem alarm klinis dimaksudkan untuk memberi tahu perawat tentang potensi masalah pada pasien, tetapi jika
tidak dikelola dengan baik, alarm dapat membahayakan keselamatan pasien. Ada beberapa masalah mendasar
yang terkait dengan manajemen alarm yang dapat meningkatkan risiko keselamatan pasien. Masalah yang
terkait dengan manajemen alarm termasuk terlalu banyak perangkat dengan alarm, pengaturan default yang tidak
pada level yang dapat ditindaklanjuti, dan batas bunyi alarm yang terlalu sempit atau tidak disesuaikan dengan
kondisi pasien. Banyak area perawatan pasien memiliki banyak sinyal alarm, dan suara berulang dari alarm yang
dikelola dengan tidak tepat cenderung membuat staf tidak sensitif dan menyebabkan mereka melewatkan atau
mengabaikan sinyal alarm atau bahkan menonaktifkannya. Masalah-masalah ini sangat bervariasi di berbagai
rumah sakit dan bahkan di bangsal yang berbeda dalam satu rumah sakit. Penting bagi rumah sakit untuk
memahami situasinya sendiri dan untuk mengembangkan pendekatan sistematis dan terkoordinasi untuk
manajemen sistem alarm klinis. (Lihat juga QPS.10)
Standardisasi berperan dalam manajemen sistem alarm yang aman, tetapi diakui bahwa solusi manajemen alarm
mungkin harus dirancang secara spesifik untuk unit klinis, kelompok pasien, atau pasien individu tertentu.
Sebagai contoh, alarm yang paling umum harus dikonfirmasi pada populasi jantung orang dewasa adalah alarm
pemantauan jantung, dan di ruang persalinan, alarm pemantauan janin mungkin adalah yang paling umum
dijumpai. Dalam merancang solusi khusus untuk manajemen alarm yang tepat, pimpinan rumah sakit dapat
memulai dengan mengidentifikasi sinyal alarm yang paling penting untuk dikelola. Mempertimbangkan hal-hal
berikut dapat membantu dalam menentukan sinyal alarm yang dapat menimbulkan risiko bagi keselamatan
pasien:
• Masukan dari staf medis dan departemen klinis
• Data dari perangkat medis yang alarmnya menyebabkan alarm palsu atau tidak dapat ditindaklanjuti,
yang dapat berdampak pada populasi pasien tertentu
• Risiko pada pasien jika sinyal alarm tidak diperhatikan atau jika tidak berfungsi
• Apakah sinyal alarm spesifik diperlukan atau malah menyebabkan kebisingan alarm dan alarm fatigue
(tidak awas lagi karena sudah terlalu sering mendengar bunyi alarm)
• Potensi bahaya bagi pasien berdasarkan riwayat insiden internal
• Publikasi pedoman dan praktik terbaik (Lihat juga QPS.3)
Ketika alarm yang menimbulkan risiko bagi keselamatan pasien telah diidentifikasi, bersama dengan lokasi dan
situasi di mana alarm ini digunakan, dikembangkan strategi yang membahas hal-hal berikut:
a) Pengaturan yang sesuai secara klinis untuk sinyal alarm
b) Situasi di mana sinyal alarm dapat dinonaktifkan
c) Keadaan di mana parameter alarm dapat diubah
d) Identifikasi orang-orang yang berwenang untuk mengatur parameter alarm
e) Menunjuk orang yang berwenang untuk mengubah parameter alarm
❑ 1. Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program manajemen sistem alarm untuk
sinyal alarm yang menimbulkan risiko bagi keselamatan pasien.
❑ 2. Program ini mengidentifikasi sinyal alarm yang paling penting untuk dikelola berdasarkan risiko
terhadap keselamatan pasien.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit mengembangkan strategi untuk mengelola alarm dengan mempertimbangkan
butir a) hingga e) dari bagian maksud dan tujuan.
❑ 4. Praktisi kesehatan dan staf lain yang sesuai diberikan edukasi tentang tujuan dan pengoperasian sistem
alarm secara tepat yang menjadi tanggung jawabnya.
❑ 5. Staf yang bertanggung jawab untuk manajemen alarm klinis dilatih dan kompeten untuk melakukannya.
Standar COP.3.2
Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien.

Staf yang tidak bekerja di area perawatan kritis kemungkinan tidak memiliki pengetahuan dan pelatihan yang
mencukupi untuk mengkaji dan memantau pasien dengan kondisi kritis. Namun demikian, sejumlah pasien
yang berada di luar area perawatan kritis dapat mengalami kejadian kritis. Penting untuk mengenali tanda-
tanda spesifik usia yang mengindikasikan perubahan kondisi mendadak untuk populasi pasien individu;
sebagai contoh, populasi pasien anak versus populasi pasien dewasa. Sering kali, pasien menunjukkan tanda-
tanda bahaya dini (sebagai contoh, perburukan tanda vital atau sedikit perubahan pada status neurologis)
beberapa saat sebelum mengalami penurunan kondisi klinis bermakna, yang berujung pada kejadian besar.
(Lihat juga AOP.2) Literatur menyebutkan kriteria fisiologis yang dapat membantu staf dalam deteksi dini
penurunan kondisi pasien. Mayoritas pasien yang mengalami henti jantung paru atau henti napas menunjukkan
perburukan klinis sebelum henti jantung/napas. Bila staf mampu mengidentifikasi pasien-pasien tersebut lebih
dini dan meminta bantuan tambahan dari individu yang telah dilatih secara khusus, luaran klinis akan membaik.
Semua staf klinis memerlukan edukasi dan pelatihan untuk memberikan pengetahuan dan kemampuan guna
mengenali dan melakukan intervensi bila pengkajian pasien menunjukkan adanya tanda fisiologis di luar
rentang normal, yang menandai adanya potensi perburukan pasien. Respons dini terhadap perubahan kondisi
pasien berpotensi mencegah perburukan lebih lanjut. Rumah sakit yang menyusun suatu pendekatan sistematik
untuk pengenalan dan intervensi dini pasien yang mengalami perburukan dapat menurunkan angka kejadian
henti jantung paru dan mortalitas pasien. (Lihat juga SQE.3)

❑ 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses sistematik untuk pengenalan dan respons staf
terhadap pasien yang tampak mengalami perburukan kondisi.
❑ 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan kriteria spesifik-usia tertulis yang mendeskripsikan tanda
bahaya dini dari perubahan atau perburukan kondisi pasien, dan kapan perlu mencari bantuan lebih
lanjut.
❑ 3. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses yang mengidentifikasi kapan dan
bagaimana cara mencari bantuan lebih lanjut.
❑ 4. Berdasarkan pada kriteria bahaya dini yang ditetapkan rumah sakit, staf akan mencari bantuan
tambahan jika mereka memiliki kekhawatiran terhadap kondisi pasien.
❑ 5. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai cara mencari bantuan jika
mereka memiliki kekhawatiran mengenai kondisi pasien.
Pelayanan Resusitasi
Standar COP.3.3
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.

Pelayanan resusitasi dapat didefinisikan sebagai intervensi klinis untuk penanganan pasien yang mengalami
kejadian kritis yang mengancam jiwa, seperti henti jantung atau napas. Saat henti jantung atau napas terjadi,
inisiasi kompresi dada atau bantuan napas dengan segera dapat bermakna perbedaan antara hidup dan mati
atau, paling minimal dapat membantu mencegah kerusakan otak berat yang berpotensi terjadi.
Keberhasilan resusitasi pasien yang mengalami henti jantung dan napas bergantung pada intervensi kritis,
seperti defibrilasi dini dan implementasi bantuan hidup lanjutan secara akurat. Pelayanan ini harus tersedia
untuk semua pasien, 24 jam dalam sehari, setiap hari. Untuk dapat memberikan intervensi kritis tersebut,
peralatan medis yang terstandardisasi, obat-obat resusitasi, dan staf yang telah terlatih resusitasi dengan baik
harus tersedia dengan cepat. Bantuan hidup dasar harus diterapkan sesegera mungkin setelah dikenali adanya
henti jantung atau napas, dan harus ada proses yang dilakukan untuk memberikan bantuan hidup lanjutan
dalam waktu kurang dari 5 menit. Hal ini mencakup peninjauan resusitasi yang secara aktual dilakukan di
rumah sakit, dan juga pelatihan respons simulasi henti jantung. Pelayanan resusitasi yang tersedia dalam rumah
sakit, termasuk peralatan medis dan staf yang terlatih, harus didasarkan pada bukti klinis dan populasi yang
dilayani (sebagai contoh, bila rumah sakit memiliki populasi pasien anak, peralatan medis untuk resusitasi
anak harus tersedia). (Lihat juga ASC.3; MMU.3.1; SQE.8.1; SQE.8.1.1; GLD.9; and FMS.9) Untuk memastikan
bahwa resusitasi dilaksanakan tepat waktu, rumah sakit meninjau data internal dari situasi darurat sebelumnya
untuk menentukan waktu respons dan ketersediaan peralatan yang sesuai, serta mengidentifikasi area yang
perlu diperbaiki.
Catatan: Semua area rumah sakit meliputi area mana pun yang di dalamnya melakukan tata laksana dan
pelayanan pasien, termasuk area diagnostik atau tata laksana di gedung bangunan yang terpisah dalam rumah
sakit.

❑ 1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan untuk seluruh pasien 24 jam sehari, setiap hari, di semua
area rumah sakit.
❑ 2. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar dan lanjutan
terstandardisasi dan tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan populasi yang dilayani.
❑ 3. Di semua area rumah sakit, bantuan hidup dasar diterapkan segera setelah dikenali adanya henti
jantung atau napas, dan bantuan hidup lanjutan diterapkan dalam waktu kurang dari 5 menit.
❑ 4. Rumah sakit meninjau data internal dari situasi darurat sebelumnya dan mengidentifikasi area untuk
perbaikan.
Standar COP.3.4
Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian darah
serta produk darah. 

Darah harus diberikan sesuai standar praktik dan cara yang konsisten untuk memastikan keselamatan resipien.
Oleh karena itu, panduan klinis dan prosedur mendeskripsikan proses untuk
a) Persetujuan pasien terhadap pemberian produk darah; (Lihat juga PCC.4.2 and GLD.11.2)
b) Pengadaan darah dari bank darah atau area penyimpanan darah;
c) Identifikasi pasien;
d) Pemberian darah;
e) Pemantauan pasien; dan
f) Identifikasi dan respons terhadap potensi timbulnya reaksi transfusi
Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan untuk mengawasi pemberian darah
dan produk darah memastikan bahwa proses, prosedur, dan panduan klinis transfusi jelas dan diterapkan.
(Lihat juga AOP.5.11 and QPS.8)

❑ 1. Individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan keahlian mengawasi pemberian darah dan
produk darah.
❑ 2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah serta produk darah.
❑ 3. Panduan klinis dan prosedur membahas proses untuk butir a) sampai f) dalam maksud dan tujuan.
Manajemen Pasien yang Berisiko Bunuh Diri atau Melukai

Diri Sendiri
Standar COP.3.5
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.


Bunuh diri dianggap sebagai kejadian sentinel. (Lihat juga QPS.7) Rumah sakit memiliki kombinasi faktor-
faktor risiko yang unik — penyakit akut atau presentasi gejala, faktor risiko lingkungan, dan berbagai tingkat
pengalaman staf dengan bunuh diri dan melukai diri sendiri. Oleh karena itu, rumah sakit harus melaksanakan
skrining dan pengkajian untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko bunuh diri dan melukai diri sendiri untuk
meminimalkan kemungkinan upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri.
Pasien diskrining jika mereka memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh rumah sakit. Rumah sakit
mengidentifikasi populasi dan/atau kriteria pasien yang memerlukan skrining terkait bunuh diri dan melukai
diri sendiri. Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menyaring semua pasien di unit psikiatri, unit
perawatan postpartum, unit rawat inap untuk perawatan akut, dan unit gawat darurat. Terlepas dari lokasi
perawatan, penting bagi staf untuk menyadari bahwa pasien yang dirawat terutama karena kondisi medis sering
kali memiliki komorbiditas berupa perilaku kesehatan yang kurang baik, perubahan status klinis dengan
prognosis buruk, atau masalah psikososial. Pasien-pasien ini mungkin berisiko untuk bunuh diri, dan penting
bagi staf untuk melakukan skrining dengan benar pada populasi ini serta mengidentifikasi populasi pasien lain
untuk mengkaji keinginan bunuh diri dan melukai diri sendiri sebagai bagian dari evaluasi klinis keseluruhan
mereka jika terdapat indikasi.
Staf dilatih tentang cara mengidentifikasi populasi pasien yang memenuhi kriteria untuk skrining bunuh diri
dan melukai diri sendiri. Pasien yang memenuhi kriteria diskrining untuk risiko bunuh diri dan melukai diri
sendiri dengan instrumen yang sesuai untuk populasi pasien (sebagai contoh, sesuai usia). (Lihat juga SQE.3)
Pengkajian lebih lanjut untuk risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri dilakukan pada pasien yang
diidentifikasi "berisiko" untuk bunuh diri dan melukai diri sendiri atau memiliki keinginan bunuh diri melalui
penggunaan instrumen skrining. Pengkajian ini dilakukan menggunakan instrumen berbasis bukti dan berfokus
pada keinginan, niat dan rencana bunuh diri; faktor risiko dan faktor protektif; serta perilaku bunuh diri atau
melukai diri sendiri di masa lalu.
Rumah sakit menerapkan protokol untuk meminimalkan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri pada pasien
yang, berdasarkan pengkajian, berisiko untuk bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri. Protokol-protokol ini
dapat bervariasi tergantung pada jenis unit atau bangsal, termasuk unit gawat darurat, dan populasi pasien.
Sebagai contoh, bangsal umum dapat menerapkan persyaratan untuk pemantauan pasien yang berisiko bunuh
diri oleh petugas yang ditugaskan (one-on-one), sedangkan unit psikiatri dapat memilih untuk memantau setiap
jam. Perbedaan-perbedaan ini dipengaruhi oleh variasi dalam lingkungan fisik dari area perawatan, rasio
kepegawaian dan pendidikan staf, dan lain sebagainya. Pada akhirnya, fokus protokol-protokol ini adalah untuk
menjaga keselamatan pasien, di mana pun mereka dirawat di rumah sakit; kepala departemen/layanan
melakukan pengkajian risiko dan berkolaborasi dengan staf klinis untuk mengidentifikasi dan menerapkan
protokol yang paling sesuai dan tepat untuk setiap area perawatan klinis.
Rumah sakit yang merawat pasien yang berisiko bunuh diri dan melukai diri sendiri, seperti rumah sakit dengan
unit kejiwaan khusus dan rumah sakit jiwa, perlu menilai risiko lingkungan fisik untuk mengidentifikasi area
dan fitur yang dapat digunakan untuk percobaan bunuh diri. (Lihat juga FMS.3; FMS.5; dan FMS.6) Kamar
pasien, kamar mandi pasien, koridor, dan area lainnya harus dimasukkan dalam pengkajian risiko. Bahaya
paling umum untuk risiko bunuh diri adalah titik jangkar yang dapat digunakan untuk menggantung diri;
Namun, terdapat juga banyak jenis bahaya lainnya, dan penting untuk melakukan pengkajian lingkungan secara
menyeluruh. Sebagai contoh, pengkajian risiko dapat meliputi pengkajian akses ke benda tajam, obat-obatan,
bahan kimia pembersih, dan sebagainya. Unit non-psikiatri di rumah sakit harus menilai area klinis untuk
mengidentifikasi objek yang dapat digunakan untuk melukai diri sendiri sehingga saat dibutuhkan, objek
tersebut dapat dipindahkan dari area di sekitar pasien yang telah diidentifikasi berisiko tinggi untuk bunuh diri.
Sebagai contoh, pelepasan titik jangkar, engsel pintu, dan kait yang dapat digunakan untuk menggantung diri.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan kriteria untuk pasien yang diskrining terkait risiko bunuh diri dan melukai
diri sendiri, sesuai indikasi klinis.
❑ 2. Rumah sakit menggunakan instrumen berbasis bukti untuk mengkaji pasien terkait keinginan ide
bunuh diri berdasarkan kriteria yang ditetapkan. Pasien yang diskrining positif diidentifikasi sebagai
"berisiko" untuk bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri berdasarkan kriteria yang ditetapkan.
❑ 3. Rumah sakit melakukan pengkajian risiko lingkungan yang mengidentifikasi fitur-fitur dalam
lingkungan fisik yang dapat digunakan dalam percobaan bunuh diri atau melukai diri sendiri; rumah
sakit mengambil tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan risiko tersebut..
❑ 4. Rumah sakit menerapkan protokol dan prosedur untuk mengurangi risiko bagi pasien dengan risiko
bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri.
❑ 5. Rumah sakit memantau implementasi dan efektivitas protokol dan prosedur untuk pencegahan
bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri dengan menganalisis data mengenai riwayat melukai diri
sendiri, insiden, atau kematian
❑ 6. Staf dilatih tentang kriteria skrining, instrumen skrining, dan protokol serta prosedur pengurangan
risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.
Manajemen Laser
Standar COP.4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk penggunaan laser dan perangkat radiasi optik
lainnya yang aman digunakan untuk melakukan tindakan dan tata laksana. 
Standar COP.4.1
Kejadian tidak diharapkan yang merupakan akibat dari penggunaan laser dan perangkat radiasi optik lainnya
dilaporkan, dan rencana tindakan untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut diterapkan dan dipantau.
Maksud dan Tujuan COP.4 and COP.4.1

Laser adalah sumber radiasi optik, yang meliputi radiasi ultraviolet, cahaya tampak intensitas tinggi, dan radiasi
inframerah. Berkas sempit sinar intensitas tinggi dari laser dapat ditargetkan dan difokuskan untuk prosedur
bedah yang presisi. Operasi laser umumnya invasif minimal dengan jumlah darah yang keluar lebih sedikit
dibandingkan operasi konvensional, dan pasien biasanya mengalami waktu pemulihan yang lebih singkat.
Penggunaan laser menjadi lebih umum dalam perawatan kesehatan karena teknologi laser semakin berkembang
dan aplikasi klinisnya pun semakin luas. Laser digunakan dalam banyak tindakan bedah dan terapi. Sebagai
contoh, laser digunakan dalam operasi LASIK dan operasi katarak; digunakan untuk menghilangkan lesi kulit
dan mengobati varises; dan dalam kedokteran gigi, digunakan untuk menghilangkan kerusakan gigi dan
membentuk kembali jaringan lunak.
Laser juga digunakan untuk perawatan non-invasif, dan perangkat medis lain yang menggunakan radiasi optik
kini menjadi makin populer dalam perawatan pasien. Contohnya termasuk terapi intense pulsed light (IPL) untuk
mengobati kondisi kulit seperti jerawat, radiasi ultraviolet untuk mengobati psoriasis, laser untuk memutihkan
gigi, cahaya tampak intensitas tinggi untuk komposit dan perekat selama prosedur gigi, terapi cahaya untuk
perawatan nyeri dan inflamasi, serta radiasi inframerah untuk mengobati strain pada otot dan jaringan.
Hampir semua laser dan perangkat radiasi optik yang digunakan di lingkungan klinis menimbulkan potensi
bahaya bagi pasien dan staf jika prosedur dan pedoman keselamatan tidak ditetapkan dan dipatuhi. Laser dan
perangkat radiasi optik dapat menghasilkan konsentrasi panas, sinar, dan sinar pantul. Ketika kulit dan mata
terpapar pada panas dan cahaya tanpa perlindungan yang memadai, kulit dapat terbakar dan dapat terjadi
cedera pada mata, seperti terbakarnya retina, katarak, dan degenerasi makula. Cedera dapat berasal dari kontak
langsung dengan sinar atau dengan sinar yang dipantulkan dari laser.
Partikel gas yang berasal dari laser merupakan potensi bahaya lain. Partikel ini berupa uap, asap, dan partikel
yang dihasilkan selama beberapa prosedur bedah. Partikel gas laser berpotensi bahaya bagi pernapasan pasien
dan staf, karena dapat mengandung pengiritasi, toksin, jaringan, bakteri, virus, fragmen darah, dan partikel
lainnya, tergantung pada jenis prosedur yang dilakukan.
Untuk mencegah bahaya ini dan mengatasi risiko keselamatan bagi pasien dan staf, rumah sakit menetapkan
dan menerapkan program untuk penggunaan laser dan perangkat radiasi optik lainnya dengan menggunakan
standar industri dan pedoman profesional. Program ini mematuhi hukum dan peraturan dan termasuk yang
berikut ini:
• Individu yang kompeten dan terlatih melakukan pengawasan dan supervisi terhadap program
keselamatan radiasi laser dan optik
• Pelatihan tentang praktik dan prosedur keselamatan untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan
laser dan perangkat radiasi optik; selain itu, diberikan edukasi dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
prosedur, praktik, perangkat, dan peralatan baru; pelatihan dan pendidikan berkelanjutan
didokumentasikan (Lihat juga SQE.3 and SQE.8)
• Kontrol administratif dan teknis untuk meningkatkan keselamatan dan mencegah cedera; termasuk
untuk contoh berikut
o kriteria dan proses dikembangkan untuk memberi wewenang bagi staf tertentu untuk masuk
dan/atau bekerja di area (zona bahaya) di mana laser dan radiasi optik lainnya digunakan;
selain praktisi kesehatan yang melakukan prosedur laser, staf yang mengoperasikan laser, dan
staf lain yang merupakan bagian dari tim perawatan bedah/klinis, rumah sakit
mengidentifikasi staf yang mungkin juga memerlukan akses;
o pemasangan tanda-tanda peringatan di luar ruang prosedur untuk memperingatkan staf,
pasien, keluarga, dan pengunjung ketika perawatan atau prosedur sedang dilakukan;
o ventilasi yang tepat untuk membantu mengelola partikel asap;
o penggunaan instrumen yang tidak reflektif untuk mencegah paparan terhadap sinar pantul;
dan
o penggunaan tirai dan penghalang lain untuk mencegah staf, pasien, keluarga, dan pengunjung
secara tidak sengaja terpapar sinar langsung atau sinar pantul
• • Ketersediaan alat pelindung diri untuk staf dan pasien yang sesuai dengan jenis laser dan perangkat
radiasi optik yang digunakan dan jenis prosedur yang dilakukan di rumah sakit (sebagai contoh,
kacamata pelindung, pelindung kornea, masker, sarung tangan, dan gaun, sesuai kebutuhan) (Lihat juga
SQE.8.2)
• Program pemeliharaan untuk perangkat laser dan perangkat radiasi optik serta proses untuk inspeksi
kinerja rutin seperti kalibrasi dan penyelarasan (Lihat juga FMS.9 and FMS.9.1)
• Koordinasi dengan manajemen fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi; setiap
insiden keselamatan fasilitas dan kejadian pengendalian infeksi dilaporkan (Lihat juga PCI.4 and
FMS.5)
• Mendeteksi dan melaporkan efek yang merugikan bagi kesehatan dan mengidentifikasi serta
menerapkan langkah perbaikan untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut (Lihat juga QPS.7.1)

❑ 1. Program rumah sakit untuk penggunaan laser dan perangkat radiasi optik yang aman didasarkan pada
standar industri dan pedoman profesional serta mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku
❑ 2. Seorang individu yang kompeten dengan pelatihan dan pengalaman yang sesuai melakukan
pengawasan dan supervisi terhadap program keselamatan radiasi laser dan optik.
❑ 3. Semua staf yang terlibat dalam penggunaan laser dan perangkat radiasi optik menerima pelatihan
keselamatan dan edukasi berkelanjutan; pelatihan dan edukasi berkelanjutan didokumentasikan.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kontrol administratif dan teknis untuk program
keselamatan laser dan radiasi optik guna meningkatkan keselamatan dan mencegah cedera bagi pasien
dan staf.
❑ 5. Alat pelindung diri yang sesuai dengan jenis laser dan perangkat radiasi optik dan jenis prosedur
tersedia untuk staf dan pasien, dan staf menggunakannya dengan benar dan memastikan bahwa
pasien terlindungi selama prosedur.
❑ 6. Rumah sakit memiliki proses untuk inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan perangkat laser dan
perangkat radiasi optik, termasuk kalibrasi rutin dan pemeriksaan penyelarasan (alignment) laser, dan
kegiatan ini dilakukan oleh individu yang kompeten dan terlatih.

❑ 1. Program keselamatan laser dan radiasi optik adalah bagian dari manajemen fasilitas dan struktur
keselamatan rumah sakit dan memberikan laporan kepada struktur manajemen dan keselamatan
fasilitas setidaknya setiap tahun dan ketika terjadi insiden keselamatan.
❑ 2. Program keselamatan laser dan radiasi optik merupakan bagian dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit dan memberikan laporan kepada komite/tim pencegahan dan
pengendalian infeksi setidaknya setiap tahun dan ketika terjadi insiden terkait pengendalian infeksi.
❑ 3. Ketika terjadi kejadian tidak diharapkan akibat penggunaan perangkat laser dan/atau perangkat
radiasi optik, kejadian tidak diharapkan tersebut dilaporkan, dan rencana tindak lanjut ditetapkan dan
diterapkan untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut.
Standar COP.5
Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien
tersedia secara teratur.

Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Beberapa pertimbangan
pilihan makanan untuk pasien yaitu yang sesuai untuk usia, budaya setempat dan preferensi diet, serta rencana
perawatan pasien, yang dapat meliputi kebutuhan diet khusus seperti rendah kolesterol, diet diabetes,
pemberian cairan bening, yang tergantung pada diagnosis pasien. Dokter pasien ataupun pemberi pelayanan
yang kompeten lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien berdasarkan penilaian
kebutuhan dan perencanaan perawatannya. (Lihat juga AOP.1.4)
Pasien dapat ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut
berperan dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya selama sesuai
dengan diagnosis pasien. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi pasien, mereka
diberi edukasi mengenai makanan yang dikontraindikasikan bagi pasien sesuai dengan kebutuhan dan rencana
perawatan pasien, termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan.
Makanan yang disediakan oleh keluarga atau orang lain harus disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi.

❑ 1. Berbagai pilihan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien
tersedia secara teratur.
❑ 2. Sebelum pasien rawat inap diberi makan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis
pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
❑ 3. Pembagian makanan tepat waktu, dan permintaan khusus pasien dipenuhi.
❑ 4. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan diet
pasien.
❑ 5. Makanan yang disediakan oleh keluarga atau orang lain disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
Standar COP.5.1
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Pada pengkajian awal, pasien dilakukan penapisan apakah mereka miliki risiko menderita gangguan gizi. (Lihat
juga AOP.1.4) Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila
pasien tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, maka suatu rencana terapi gizi akan disusun dan
dijalankan. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan
gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan menyediakan terapi gizi
itu.

1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi.
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi.
3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya.
Manajemen Nyeri
Standar COP.6
Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya. 

Nyeri dapat menjadi bagian yang lazim dari apa yang dialami pasien dan dapat berhubungan dengan kondisi
atau penyakit pasien yang sedang ditangani. Nyeri juga dapat menjadi bagian dari tata laksana, prosedur, atau
pemeriksaan tertentu yang sudah dapat diduga. Sebagai bagian dari perencanaan perawatan, pasien
diinformasikan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri jika hal tersebut merupakan efek yang perlu
diantisipasi dari suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan, dan pilihan penanganan nyeri apa yang tersedia.
Apa pun sumber nyerinya, nyeri yang tidak tertangani dapat menimbulkan efek fisis dan psikologis yang tidak
diharapkan. Oleh karena itu, pasien yang mengalami nyeri memiliki hak untuk mendapatkan pengkajian dan
penanganan nyeri yang tepat. (Lihat juga PCC.2.2 and AOP.1.5)
Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengakses dan mengelola rasa
nyeri dengan tepat, termasuk
• menetapkan pasien yang menderita nyeri pada saat pengkajian awal dan pengkajian ulang;
• memberikan informasi kepada pasien mengenai nyeri yang dapat timbul terkait suatu tata laksana,
prosedur, atau pemeriksaan;
• melakukan tata laksana nyeri, tanpa memandang asal nyeri, menurut panduan atau protokol dan sesuai
dengan sasaran tata laksana nyeri pasien; (Lihat juga COP.7)
• mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan tata
laksana gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama mereka; dan
• memberikan edukasi kepada praktisi kesehatan mengenai pengkajian dan tata laksana nyeri.

❑ 1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
pasien yang mengalami nyeri.
❑ 2. Bilamana nyeri diharapkan muncul akibat perawatan, prosedur ataupun pemeriksaan yang dilakukan,
pasien diberi informasi mengenai kemungkinan munculnya nyeri serta pilihan tata laksana nyeri.
❑ 3. Pasien yang menderita nyeri mendapatkan perawatan berdasarkan pedoman tata laksana nyeri dan
berdasarkan sasaran tata laksana nyeri pasien.
❑ 4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi
dengan dan memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai nyeri.
❑ 5. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf
mengenai nyeri.
Para pasien yang mendekati penghujung hidup membutuhkan perawatan yang berfokus pada kebutuhan spesial
mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang berkaitan
dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam
menghadapi masalah psikososial, spiritual dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat.
Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga
mereka yang sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam
menghadapi kesedihan dan rasa kehilangan.
Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat di
mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang
diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di
akhir hayat tersebut. Proses-proses tersebut
• memastikan bahwa gejala apa pun akan dikaji dan ditangani dengan tepat;
• memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan
bermartabat;
• mengkaji pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya;
• merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan
• mengedukasi pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.
Standar COP.7
Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang ajal yang sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien.

Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih
yang diindikasikan berdasarkan pengkajian mereka. Pengkajian pasien dapat mengidentifikasi gejala-gejala yang
memerlukan penatalaksanaan, seperti mual, gangguan pernapasan, dan nyeri; faktor-faktor yang meringankan
atau memperburuk gejala fisik; dan respons pasien terhadap manajemen gejala. Mengidentifikasi kebutuhan
fisik pasien hanyalah salah satu aspek dalam menentukan perawatan pasien di akhir hayat. Pasien dan keluarga
mungkin juga memerlukan layanan spiritual, psikososial, dan dukungan yang sesuai dengan kebutuhan individu
pasien dan preferensi budaya.
Perhatian untuk kenyamanan dan martabat pasien harus memandu semua aspek perawatan selama tahap akhir
kehidupan. Perawatan akhir hayat yang disediakan oleh rumah sakit termasuk
• melakukan intervensi untuk tata laksana nyeri; (Lihat juga COP.6)
• menyediakan penanganan yang tepat untuk gejala dan sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga;
• menangani secara sensitif masalah seperti autopsi dan donor organ;
• menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien;
• melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan
• menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual dan kultural pasien dan keluarga.
Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien dan keluarganya di
akhir hayat pasien. (Lihat juga PCC.1.2 and SQE.3)

❑ 1. Staf diberikan edukasi mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.
❑ 2. Kebutuhan perawatan kesehatan pasien dan kebutuhan layanan dukungan pasien dan keluarga
diidentifikasi sesuai dengan preferensi agama dan budaya mereka.
❑ 3. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap gejala, kondisi, dan kebutuhan perawatan kesehatan
pasien menjelang ajal yang diindikasikan berdasarkan pengkajian mereka.
❑ 4. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap nyeri pasien yang menjelang ajal.
❑ 5. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual
pasien dan keluarga, sebagaimana dibutuhkan, berkenaan dengan keadaan menjelang ajal dan
berduka.
❑ 6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan.
Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan Transplantasi

Organ dan/atau Jaringan
Catatan: Standar-standar berikut ini membahas tentang tanggung jawab rumah sakit untuk transplantasi organ
dan jaringan, donor, dan penyediaan.
Transplantasi organ sering kali menjadi prosedur yang bersifat menyelamatkan jiwa, dan transplantasi organ
dan jaringan kadang menjadi satu-satunya pilihan tata laksana untuk sejumlah besar penyakit. Kemajuan terkini
dalam hal transplantasi telah meningkatkan angka keberhasilan transplantasi organ dan jaringan. Namun
demikian, transplantasi tidaklah tanpa risiko. Penularan infeksi dari donor ke resipien merupakan masalah
keselamatan yang paling banyak didokumentasikan. Penyakit yang diketahui dapat ditularkan dan muncul
setelah transplantasi dari donor yang terinfeksi di antaranya adalah HIV, hepatitis B dan C, dan penyakit
Creutzfeldt-Jakob. Resipien juga dapat mengalami infeksi bakteri atau jamur melalui kontaminasi saat
transportasi, penyimpanan, atau penanganan.
Komitmen pimpinan untuk menciptakan budaya yang kondusif untuk donasi organ dan jaringan dapat
memberikan dampak yang bermakna bagi kesuksesan upaya pengadaan organ dan jaringan di rumah sakit
secara umum. Hal ini mencakup juga individu yang secara medis dianggap sesuai dan ditetapkan untuk donasi
oleh organisasi pengadaan organ. Jika rumah sakit memiliki sumber daya yang diperlukan untuk menunjang
pemulihan organ dan jaringan setelah kematian jantung, donor yang tidak lagi memiliki denyut jantung perlu
dimasukkan ke dalam upaya pengadaan organ.
Standar COP.8
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi organ/jaringan.

Program transplantasi organ/jaringan membutuhkan staf dengan pendidikan dan pelatihan khusus serta
sumber daya lain untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. (Lihat juga SQE.3) Pendidikan
dan pelatihan staf harus spesifik terhadap tanggung jawab dan persyaratan transplantasi organ/jaringan.
Sumber daya lain yang juga penting mencakup perbekalan, ruangan pasien dengan ventilasi yang diperlukan
untuk jenis prosedur transplantasi tertentu (sebagai contoh, ventilasi tekanan positif), kebutuhan farmasi
untuk jenis prosedur transplantasi tertentu, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan bahwa
jaringan/organ tidak terkontaminasi, dan sumber daya lain sebagaimana diidentifikasi oleh pimpinan program
pelayanan. Sebagai tambahan, sumber daya yang berhubungan dengan sistem manajemen informasi diperlukan
untuk membantu pengumpulan data terkait risiko, luaran, dan informasi lain yang mendukung mutu program
transplantasi. (Lihat juga GLD.1.1; GLD.7; and GLD.9)

❑ 1. Staf terlatih tersedia untuk memberikan perawatan program transplantasi organ/jaringan yang aman
dan bermutu tinggi.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya untuk program transplantasi organ/jaringan.
❑ 3. Sistem manajemen informasi digunakan untuk mendukung mutu program transplantasi
organ/jaringan.
Standar COP.8.1
Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk program transplantasi.

Sebuah rumah sakit yang menawarkan pelayanan transplantasi organ dan jaringan bertanggung jawab
memberikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi untuk donor dan resipien transplantasi. Inti dari
tanggung jawab tersebut adalah sebuah infrastruktur yang mampu menunjang seluruh kegiatan program
transplantasi organ/jaringan. Elemen kunci dari infrastruktur ini adalah individu yang bertanggung jawab untuk
mengawasi program transplantasi organ/jaringan. (Lihat juga GLD.9) Bekerja purna-waktu ataupun paruh-
waktu, individu tersebut memiliki tugas pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugasnya.
Individu ini memiliki kompetensi dalam manajemen transplantasi melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman,
surat izin, dan/atau sertifikasi. Kualifikasi yang diprasyaratkan bergantung pada kegiatan yang dilakukan

❑ 1. Program transplantasi mempunyai infrastruktur yang mampu menunjang semua aspek dalam aktivitas
program transplantasi.
❑ 2. Satu atau beberapa individu berkompeten untuk mengawasi ruang lingkup dan kompleksitas program
transplantasi organ/jaringan.
❑ 3. Individu tersebut memenuhi tanggung jawabnya dalam hal pengawasan program sebagaimana
didefinisikan dalam program transplantasi.
Standar COP.8.2
Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang dengan kemampuan yang relevan
dalam program transplantasi organ spesifik.

Keberhasilan program transplantasi dan luaran positif untuk resipien transplantasi dan juga donor hidup
bergantung pada tim praktisi kesehatan yang memiliki pengetahuan dan kemampuan klinis tentang
transplantasi spesifik organ. Kebutuhan keperawatan, psikologis, farmakologis, dan nutrisi dari seorang
resipien organ dan donor organ hidup sangatlah unik. Terkait dengan jenis transplantasi, tim multidisiplin
terdiri dari individu yang berasal dari
• kedokteran;
• keperawatan;
• nutrisi;
• farmakologi;
• pencegahan dan pengendalian infeksi;
• pelayanan sosial;
▪ pelayanan psikologis; dan
• pelayanan rehabilitasi.
Tim ini harus memiliki kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman untuk memberikan perawatan dan pelayanan
kepada resipien transplantasi dan donor hidup. (Lihat juga SQE.3)

❑ 1. Program transplantasi mendokumentasikan komposisi tim transplantasi organ/jaringan spesifik.
❑ 2. Program transplantasi mendokumentasikan tanggung jawab masing-masing anggota tim.
❑ 3. Berdasarkan pada pelayanan yang diberikan oleh tim transplantasi, tim tersebut mencakup individu
yang berpengalaman dalam bidang kedokteran, keperawatan, nutrisi, farmakologi, pencegahan dan
pengendalian infeksi, pelayanan sosial, pelayanan psikologis, pelayanan rehabilitasi, dan koordinasi
transplantasi.
❑ 4. Program transplantasi melakukan evaluasi terhadap kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman masing-
masing anggota tim, pada saat individu-individu tersebut dipertimbangkan untuk menjadi bagian dari
tim transplantasi.
Standar COP.8.3
Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan transplantasi yang melibatkan
dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain.

Pelayanan transplantasi memiliki risiko kritis tersendiri untuk resipien organ/jaringan, dan juga untuk donor
jika menggunakan donor hidup. Komponen yang penting untuk memastikan perawatan yang aman dan
bermutu tinggi di seluruh fase proses donor/resipien adalah menentukan individu yang memiliki tanggung
jawab menyeluruh terhadap koordinasi dan kesinambungan perawatan resipien dan donor hidup. Individu ini
dapat merupakan seorang dokter, perawat, atau praktisi kesehatan lainnya yang kompeten.

❑ 1. Individu yang bertanggung jawab untuk koordinasi perawatan resipien transplantasi dan donor hidup
ditentukan dan ada sepanjang keseluruhan fase perawatan transplantasi.
❑ 2. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien transplantasi
(kandidat dan resipien) dari pratransplantasi, transplantasi, hingga fase pemulangan setelah
transplantasi.
❑ 3. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan donor hidup selama
evaluasi, donasi, dan fase pemulangan setelah donasi.
❑ 4. Koordinasi kegiatan organ/ transplantasi dikomunikasikan kepada seluruh staf yang terlibat dalam
kegiatan program transplantasi.
Standar COP.8.4
Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis, psikologis, dan sosial dalam
transplantasi organ spesifik untuk para kandidat transplantasi.

Terdapat sejumlah area yang perlu dipertimbangkan saat keputusan akan diambil untuk mengalokasi organ ke
resipien. Pertimbangan perlu dilakukan mengenai kebutuhan yang akan timbul dari seorang pasien
transplantasi, manfaat yang akan didapat pasien dari transplantasi, ketersediaan tata laksana alternatif, perbaikan
kualitas hidup pasien yang diharapkan, dan jumlah sumber daya yang diperlukan untuk menunjang keberhasilan
tata laksana.
Mengingat terbatasnya jaringan dan organ manusia yang tersedia untuk transplantasi, disusun suatu kriteria
untuk pemilihan resipien. Kriteria untuk pemilihan resipien transplantasi membantu menemukan pasien yang
paling tepat dan membatasi potensi bias. Oleh karena itu, kriteria untuk akses terhadap organ dan jaringan
harus didefinisikan secara transparan, berdasarkan evaluasi kebutuhan medis yang objektif.
Sebagai tambahan, terdapat kriteria organ spesifik yang harus dimasukkan dalam memutuskan alokasi sebuah
organ. Sebagai contoh, viabilitas organ di luar tubuh bervariasi antara satu organ dengan organ lainnya. Untuk
itu, perlu dilakukan pertimbangan mengenai waktu yang dibutuhkan sebuah organ hingga mencapai resipien.

❑ 1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria kelayakan klinis yang spesifik organ untuk
kandidat transplantasi.
❑ 2. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria kesesuaian psikologis dan sosial untuk kandidat
transplantasi.
❑ 3. Hasil evaluasi medis digunakan dalam penentuan kecocokan transplantasi.
❑ 4. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis
Standar COP.8.5
Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk transplantasi organ dari kandidat
transplantasi. 

Untuk memberikan persetujuan, pasien harus terlebih dahulu diinformasikan mengenai faktor-faktor yang
terkait dengan rencana perawatan yang diperlukan untuk pengambilan keputusan. (Lihat juga PCC.2) Pasien
diberikan informasi mengenai Faktor yang dapat memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan
kandidat sebagai resipien. Faktor-faktor tersebut mencakup namun tidak terbatas pada hal-hal berikut ini:
a) riwayat donor, sesuai dengan hukum dan peraturan negara/setempat;
b) kondisi organ yang digunakan;
c) usia organ; dan
d) potensi risiko mengalami penyakit infeksius jika penyakit tersebut tidak dapat terdeteksi dari donor
yang terinfeksi.
Sebagai tambahan, terdapat faktor psikologis, etis, finansial, dan faktor-faktor lain yang berbeda antara pasien
transplantasi dengan pasien lainnya, seperti kebutuhan akan obat imunosupresan dan perkiraan angka harapan
hidup. (Lihat juga AOP.1.1) Pasien perlu diinformasikan mengenai semua pertimbangan khusus sebagai bagian
dari proses persetujuan. Program transplantasi juga mengikuti kebijakan rumah sakit mengenai surat
persetujuan tindakan, dan juga mengikuti peraturan dan undang-undang lokal dan regional yang berlaku. (Lihat
juga PCC.4.2)

❑ 1. Program transplantasi mengikuti kebijakan rumah sakit saat memintakan persetujuan tindakan dari
❑ 2. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apa pun sebagai
bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon
kandidat transplantasi mengenai potensi risiko psikososial.

kandidat transplantasi mengenai faktor risiko donor organ yang dapat memengaruhi keberhasilan
cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien, termasuk, namun tidak terbatas pada yang
tercantum dalam maksud dan tujuan butir a) sampai d).
❑ 4. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien yang akan menjalani operasi apa
pun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan
kepada calon kandidat transplantasi mengenai angka kesintasan satu tahun yang diamati dan
diharapkan dari pusat transplantasi tersebut; atau apabila program transplantasi baru beroperasi
kurang dari 18 bulan, dijelaskan angka kesintasan satu tahun seperti yang terdapat dalam literatur.
kandidat transplantasi mengenai obat-obat imunosupresan dan kemungkinan biaya terkait.
kandidat transplantasi mengenai tata laksana alternatif.
Standar COP.8.6
Program transplantasi mendokumentasikan protokol, panduan praktik klinis, atau prosedur untuk pengambilan
organ dan penerimaan organ guna memastikan kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta
organ manusia untuk transplantasi. 

Untuk mengurangi risiko penolakan organ, ahli bedah transplantasi harus memastikan kompatibilitas organ
donor dengan resipien. Pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk kompatibilitas meliputi golongan
darah (blood typing) dan uji kecocokan silang (crossmatching) dan pemeriksaan jaringan (tissue typing). Ahli bedah
transplantasi memastikan bahwa uji kompatibilitas dilakukan sebelum pemulihan organ dan transplantasi organ
berlangsung.
Penularan penyakit infeksius dan keganasan adalah risiko potensial yang mungkin dialami seorang resipien
donor organ atau jaringan. Oleh karena itu, tingkat keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, dan organ
manusia untuk transplantasi harus dipastikan. Evaluasi donor organ dan jaringan dapat menemukan donor
yang memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi patogen yang berpotensi membahayakan. Skrining/penapisan
donor melalui anamnesis klinis dan pemeriksaan penyakit menular dapat secara bermakna menurunkan
insidens penularan penyakit donor. Skrining donor sebaiknya meliputi evaluasi riwayat medis, faktor risiko
perilaku, dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan donor harus mencakup pemeriksaan HIV, hepatitis B, hepatitis C,
dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang direkomendasikan.
Untuk transplantasi bagian tubuh mana pun dari manusia, kemampuan untuk dapat dilacak harus dapat
dipastikan sepanjang masa hidup donor dan resipien. Kesepakatan kode internasional untuk identifikasi
jaringan dan sel yang digunakan dalam transplantasi penting untuk keterlacakan penuh. (Lihat juga GLD.11.2)

❑ 1. Tim transplantasi mengikuti protokol, panduan praktik klinis, atau prosedur pengambilan organ yang
tertulis, yang mencakup peninjauan data donor dan resipien yang penting untuk memastikan
kompatibilitas sebelum pemulihan organ berlangsung.
❑ 2. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengonfirmasi secara tertulis mengenai
kecocokan medis organ donor untuk ditransplantasikan kepada resipien.
❑ 3. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga profesi medis
lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa golongan darah donor dan
data penting lainnya kompatibel dengan resipien sebelum transplantasi.

❑ 4. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengonfirmasi bahwa evaluasi donor dan
pemeriksaan donor untuk penyakit infeksius dan keganasan telah diselesaikan dan didokumentasikan
dalam rekam medis sebelum pengambilan organ dan transplantasi organ berlangsung.
❑ 5. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga kerja
profesional lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi dan
mendokumentasikan bahwa evaluasi dan pemeriksaan organ donor menunjukkan bukti tidak adanya
penyakit dan kondisi organ sesuai untuk transplantasi.
Standar COP.8.7
Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan pasien transplantasi.

Perawatan pasien yang menerima transplantasi organ atau jaringan berbeda-beda bergantung pada jenis organ
atau jaringan yang ditransplantasi. Riwayat kesehatan pasien memiliki dampak terhadap pemulihannya. Selain
itu, status psikologis pasien mungkin akan berdampak terhadap keberhasilan transplantasi. Evaluasi psikologis
akan dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang berpengalaman dalam hal transplantasi untuk
menentukan kemampuan pasien mengambil keputusan dan skrining ada tidaknya penyakit psikiatri yang
mendasari. (Lihat juga AOP.1.1) Rencana perawatan individual disusun untuk memandu perawatan pasien
transplantasi. (Lihat juga AOP.1.2 and COP.2.2)

❑ 1. Program transplantasi mendokumentasikan panduan praktik klinis spesifik organ untuk fase
pratransplantasi, transplantasi, dan pemulangan setelah transplantasi.
❑ 2. Setiap pasien transplantasi berada di dalam perawatan tim perawatan pasien multidisiplin yang
dikoordinasikan oleh dokter penanggung jawab transplantasi pasien sepanjang fase pratransplantasi,
transplantasi, hingga pemulangan.
❑ 3. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi kesesuaian pada tata laksana medis atau pembedahan lain
yang dapat memberikan kesintasan jangka pendek dan panjang sebanding dengan transplantasi.
❑ 4. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi psikologis oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang
berpengalaman dalam hal transplantasi untuk menentukan kemampuan pasien mengambil keputusan
dan skrining ada tidaknya penyakit psikiatri yang mendasari.
❑ 5. Program transplantasi senantiasa memperbarui informasi klinis dalam rekam medis pasien
transplantasi.
Program Transplantasi Menggunakan Organ dari Donor

Hidup
Standar COP.9
Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup mematuhi undang-undang dan peraturan
setempat yang berlaku serta memberikan perlindungan hak donor hidup yang sekarang maupun yang akan
datang.

Kebutuhan yang semakin berkembang dan keterbatasan ketersediaan organ dari donor yang telah meninggal
menyebabkan meningkatnya upaya untuk meningkatkan donasi organ hidup. Standar donor hidup untuk
pemilihan kandidat yang tepat untuk donasi, persetujuan tindakan, dan perawatan pascadonasi belum ada
secara universal. Donor hidup memiliki keputusan sulit dan berpotensi memiliki risiko komplikasi jangka
panjang, dan tidak boleh merasa dipaksa atau ditekan untuk melakukan donasi organ.
Untuk membantu pengambilan keputusan dan memastikan bahwa hak-hak donor hidup dilindungi, seorang
yang memiliki pengetahuan mengenai donasi organ hidup, transplantasi, etika medis, dan persetujuan
berdasarkan informasi (informed consent) diidentifikasi dan ditunjuk untuk melindungi hak-hak pasien. Orang ini
bukan bagian dari tim transplantasi dan jika dipekerjakan oleh rumah sakit tidak melapor kepada anggota tim
transplantasi. Tujuan dari ditugaskannya orang ini adalah untuk memastikan bahwa donor yang hidup
memahami semua aspek dari proses donasi dan memiliki otonomi dalam pengambilan keputusannya. (Lihat
juga PCC.1 and PCC.6)

❑ 1. Program transplantasi dari donor hidup mematuhi undang-undang dan peraturan setempat yang
berlaku.
❑ 2. Donor organ hidup memiliki hak untuk mengambil keputusan tentang donasi tanpa paksaan dan
tekanan.
❑ 3. Individu yang memiliki pengetahuan tentang donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan
persetujuan tindakan ditetapkan dan ditugaskan sebagai pendamping/penasihat (advokat) donor
hidup.
❑ 4. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup tidak terlibat dalam kegiatan
transplantasi rutin.
❑ 5. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup memberikan informasi,
mendukung, dan menghargai donor hidup dengan cara yang tepat dan berbudaya selama proses
pengambilan keputusan.
Standar COP.9.1
Program transplantasi yang menggunakan donor transplantasi hidup memintakan persetujuan tindakan spesifik
untuk donasi organ dari calon donor hidup. 

Calon donor perlu memahami sepenuhnya seluruh aspek proses donasi, terutama memahami risiko dan
manfaat menjadi donor hidup. Banyak donor hidup memberikan organ mereka kepada anggota keluarga atau
kolega; namun demikian, beberapa donor hidup tidak memengaruhi penempatan organ yang mereka
donasikan. Aspek yang sangat penting dari memintakan persetujuan tindakan adalah memastikan calon donor
bersedia mendonorkan dan tidak mendapatkan paksaan atau janji kompensasi, dan memahami bahwa ia dapat
mengurungkan niat donasi kapan saja. (Lihat juga PCC.4.2)

❑ 1. Persetujuan tindakan untuk donor hidup dilakukan oleh staf terlatih dan dalam bahasa yang dapat
dipahami oleh calon donor hidup.
❑ 2. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apa pun sebagai bagian
dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor
hidup tentang risiko psikologis donasi.
hidup tentang potensi komplikasi dan risiko terkait donasi organ hidup.
hidup tentang potensi masalah kesehatan di masa yang akan datang.
❑ 5. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup tentang alternatif tata laksana lain untuk
❑ 6. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup mengenai hak donor untuk
membatalkan rencana donasi kapan saja sepanjang proses donasi.
Standar COP.9.2
Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan kriteria pemilihan klinis dan
psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor hidup. ℗

Donor organ harus dievaluasi kecocokannya, baik fisis maupun psikologis, sebagai donor organ. Evaluasi
medis menentukan kemampuan fisis donor untuk melakukan donasi dan menemukan risiko kesehatan jangka
pendek serta risiko kesehatan yang mungkin timbul di masa yang akan datang. Evaluasi psikologis akan
dilakukan oleh psikiater, psikolog, dan pekerja sosial yang berpengalaman dalam transplantasi untuk
menentukan kapasitas pengambilan keputusan, menapis penyakit psikiatri apa pun yang telah ada sebelumnya,
dan mengevaluasi adanya potensi paksaan. (Lihat juga AOP.1.1 Donor juga harus menjalani evaluasi mengenai
kemampuannya memahami proses donasi dan potensi luaran, termasuk kemungkinan terjadinya luaran yang
tidak diharapkan.

❑ 1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan donor hidup spesifik organ yang telah
ditetapkan.
❑ 2. Kriteria pemilihan donor hidup yang dimiliki program transplantasi harus konsisten dengan
peraturan dan undang-undang serta prinsip etik kedokteran.
❑ 3. Hasil evaluasi medis terkait kesehatan fisis donor hidup disertakan dalam penentuan kecocokan
donasi.
❑ 4. Hasil pemeriksaan medis dalam rangka mencari penyakit infeksius dan keganasan disertakan dalam
penentuan kecocokan donasi.
❑ 5. Hasil evaluasi psikologis yang dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang
berpengalaman dalam hal transplantasi digunakan dalam penentuan kecocokan donasi.
❑ 6. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis
donor hidup.
Standar COP.9.3
Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan donor hidup.

Sebagai tambahan dari kebutuhan perawatan kesehatan umum pasien yang menjalani prosedur pembedahan,
donor hidup memiliki kebutuhan perawatan kesehatan dan tata laksana yang unik dan membutuhkan
pertimbangan spesifik. Rencana perawatan individual disusun dan diterapkan untuk semua donor hidup. (Lihat
juga ACC.3 and COP.2.2)

❑ 1. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan panduan tertulis
perawatan donor hidup sepanjang fase evaluasi, donasi, dan pemulangan setelah donasi pada
perawatannya.
❑ 2. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup memberikan
perawatan multidisiplin oleh tim yang dikoordinasi oleh dokter untuk masing-masing donor
sepanjang fase evaluasi donor, donasi, dan pemulangan setelah donasi.
❑ 3. Kandidat donor hidup senantiasa mendapatkan dukungan psikologis berkesinambungan pascadonasi.
Referensi
Adibi S, et al. Medical and dental electronic health record reporting discrepancies in integrated patient care. JDR Clin Trans Res.
Epub 2019 Sep 27. https://doi.org/10.1177/2380084419879387.
Agency for Healthcare Research and Quality. Care Coordination. Jun 2014. (Diperbarui: Agustus 2018.) Diakses 3 Jan 2020.
http://www.ahrq.gov/professionals/prevention-chronic-care/improve/coordination/index.html.
Doctor K, et al. Practice pattern variation in test ordering for low-acuity pediatric emergency department patients. Pediatr Emerg
Care. Epub 2018 Oct 17.
Doherty RF, Knab M, Cahn PS. Getting on the same page: An interprofessional common reading program as foundation for
patient-centered care. J Interprof Care. 2018 Jul;32(4):444–451.
Duddy C, Wong G. Explaining variations in test ordering in primary care: Protocol for a realist review. BMJ Open. 2018 Sep
12;8(9):e023117.
ECRI Institute. 2019 Top 10 Health Technology Hazards: Executive Brief. 2018. Accessed Jan 3, 2020.
https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/Haz_19.pdf.
The Joint Commission. Update: Texting orders. Jt Comm Perspect. 2016 May;36(5):15.
Mercer T, et al. The highest utilizers of care: Individualized care plans to coordinate care, improve healthcare service utilization,
and reduce costs at an academic tertiary care center. J Hosp Med. 2015 Jul;10(7):419–424. https://doi.org/10.1002/jhm.2351.
Providence St. Joseph Health Digital Commons. Individualized Fall Prevention Care Plan to Decrease Fall Rates in an Adult
Inpatient Psychiatric Unit. Accardi SR, Chamberlain C. Nursing Boot Camp Posters. Jun 20, 2019. Diakses 3 Jan 2020.
https://digitalcommons.psjhealth.org/cgi/viewcontent.cgi?article=1012&context=stvincent-bootcamp.
Sidani S, et al. Exploring differences in patient-centered practices among healthcare professionals in acute care settings. Health
Commun. 2018 Jun;33(6):716–723.
Turnbull AE, Sahetya SK, Needham DM. Aligning critical care interventions with patient goals: A modified Delphi study. Heart
Lung. 2016 Nov–Dec;45(6):517–524.
World Health Organization. Integrated Care for Older People: Realigning Primary Health Care to Respond to Population Ageing. 2018.
Accessed Jan 3, 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326295/WHO-HIS-SDS-2018.44-eng.pdf.
Perawatan Pasien dengan Risiko Tinggi dan Pemberian Layanan Risiko Tinggi
Agency for Healthcare Research and Quality. A Toolkit to Engage High-Risk Patients in Safe Transitions Across Ambulatory Settings.
Davis K, et al. AHRQ Publication No. 18-0005-1-EF. Dec 2017. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/quality-patient-safety/hais/tools/ambulatory-
surgery/safetransitions/safetrans_toolkit.pdf.
Chandrashekar P, Jain SH. Improving high-risk patient care through chronic disease prevention and management. J Law Med
Ethics. 2018 Sep;46(3):773–775.
Ganguli I, et al. What do high-risk patients value? Perspectives on a care management program. J Gen Intern Med. 2018
Jan;33(1):26–33.
Hong CS, Siegel AL, Ferris TG. Caring for high-need, high-cost patients: What makes for a successful care management
program? Issue Brief (Commonw Fund). 2014 Aug;19:1–19.
Ingram B. Ambulatory care for haematology and oncology patients. Br J Nurs. 2017 Feb 23;26(4):S12–S14.
McDonald KM, et al. Implementation science for ambulatory care safety: A novel method to develop context-sensitive
interventions to reduce quality gaps in monitoring high-risk patients. Implement Sci. 2017 Jun 24;12(1):79.
Meybohm P, et al. Patient blood management bundles to facilitate implementation. Transfus Med Rev. 2017 Jan;31(1):62–71.
Watanabe Y, et al. Japanese Society for Dialysis Therapy clinical guideline for “hemodialysis initiation for maintenance
hemodialysis.” Ther Apher Dial. 2015 Mar;19 Suppl 1:93–107.
World Bank Group. Enhanced Care Management: Improving Health for High Need, High Risk Patients in Estonia: Evaluation Report of the
2017 Enhanced Care Management Pilot in Estonia. Draft version. Oct 25, 2017. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/enhanced-care-management.pdf.
World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. Diakses 3 Jan 2020.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

AAMI Foundation. Clinical Alarm Management Compendium. 2015. Diakses 3 Jan 2020. http://s3.amazonaws.com/rdcms-
aami/files/production/public/FileDownloads/Foundation/Reports/Alarm_Compendium_2015.pdf.
Assis AP, et al. Individualized parameterization of multiparametric monitors alarms in infarcted patients. Rev Bras Enferm. 2019
Jun 27;72(3):609–616.
Cameron HL, Little B. Nurses' perceptions and practices related to alarm management: A quality improvement initiative. J Contin
Educ Nurs. 2018 May 1;49(5):207–215. https://doi.org/10.3928/00220124-20180417-05.
Casey S, Avalos G, Dowling M. Critical care nurses’ knowledge of alarm fatigue and practices towards alarms: A multicentre
study. Intensive Crit Care Nurs. 2018 Oct;48:36–41. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2018.05.004.
Edworthy JR, et al. Getting better hospital alarm sounds into a global standard. Ergon Des. 2018;26(4):4–13.
https://doi.org/10.1177/1064804618763268.
Jeong YJ , Kim H. Evaluation of clinical alarms and alarm management in intensive care units. Journal of Korean Biological Nursing
Science. 2018 Dec;20(4):228–235. doi: https://doi.org/10.7586/jkbns.2018.20.4.228.
Johnson KR, Hagadorn JI, Sink DW. Reducing alarm fatigue in two neonatal intensive care units through a quality improvement
collaboration. Am J Perinatol. 2018 Nov;35(13):1311–1318.

Mirhafez SR, et al. Perceptions and practices related to clinical alarms. Nurs Forum. 2019 Jul;54(3):369–375.
https://doi.org/10.1111/nuf.12338.
Short K, Chung YJ Jr. Solving alarm fatigue with smartphone technology. Nursing. 2019 Jan;49(1):52–57.
Simpson KR, Lyndon A. False alarms and overmonitoring: Major factors in alarm fatigue among labor nurses. J Nurs Care Qual.
2019 Jan–Mar;34(1):66–72.
Winters BD, et al. Technological distractions (part 2): A summary of approaches to manage clinical alarms with intent to reduce
alarm fatigue. Crit Care Med. 2019 Jan;46(1):130–137.

Massey D, Chaboyer W, Anderson V. What factors influence ward nurses’ recognition of and response to patient deterioration?
An integrative review of the literature. Nurs Open. 2016 Apr 26;4(1):6–23.
Miller PJ. Case study: Continuous monitoring of patient vital signs to reduce ‘failure-to-rescue’ events. Biomed Instrum Technol.
2017 Jan–Feb;51(1):41–45. https://doi.org/10.2345/0899-8205-51.1.41.
Petersen JA, Rasmussen LS, Rydahl-Hansen S. Barriers and facilitating factors related to use of early warning score among acute
care nurses: A qualitative study. BMC Emerg Med. 2017 Dec 1;17(1):36.
Layanan Resusitasi
Hasselqvist-Ax I, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015 Jun
11;372(24):2307–2315.
Kleinman ME, et al. 2017 American Heart Association focused update on adult basic life support and cardiopulmonary
resuscitation quality: An update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care. Circulation. 2018 Jan 2;137(1):e7–e13.
UpToDate. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) in Adults. Pozner CN. (Updated: Sep 18, 2019.) Diakses 3 Jan 2020.
https://www.uptodate.com/contents/advanced-cardiac-life-support-acls-in-adults.

Hensley NB, et al. Wrong-patient blood transfusion error: Leveraging technology to overcome human error in intraoperative
blood component administration. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2019 Mar;45(3):190–198.
Robinson S, et al. The administration of blood components: A British Society for Haematology guideline. Transfus Med. 2018
Feb;28(1):3–21.
Rygård SL, Holst LB, Perner A. Blood product administration in the critical care and perioperative settings. Crit Care Clin. 2018
Apr;34(2):299–311.
Manajemen Pasien dengan Risiko Bunuh Diri dan Melukai Diri Sendiri
Abdelraheem M, McAloon J, Shand F. Mediating and moderating variables in the prediction of self-harm in young people: A
systematic review of prospective longitudinal studies. J Affect Disord. 2019 Mar 1;246:14–28.
Borschmann R, Kinner SA. Responding to the rising prevalence of self-harm. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):548–549.
Hogan MF, Grumet JG. Suicide prevention: An emerging priority for healthcare. Health Aff (Millwood). 2016 Jun 1;35(6):1084–
1090. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2015.1672.
Jansson L, Graneheim UH. Nurses’ experiences of assessing suicide risk in specialised mental health outpatient care in rural areas.
Issues Ment Health Nurs. 2018 Jul;39(7):554–560.
The Joint Commission. Suicide Prevention Portal. Diakses 3 Jan 2020.
https://www.jointcommission.org/topics/suicide_prevention_portal.aspx.
Kene P, Yee ET, Gimmestad KD. Suicide assessment and treatment: Gaps between theory, research, and practice. Death Stud.
2019;43(3):164–172.
McClatchey K, et al. Suicide risk assessment in the emergency department: An investigation of current practice in Scotland. Int. J.
Clin. Pract. 2019 Apr;73(4):e13342.
Sequeira L, et al. Factors influencing suicide risk assessment clinical practice: Protocol for a scoping review. BMJ Open. 2019 Feb
18;9(2):e026566.
Roaten K, et al. Development and implementation of a universal suicide risk screening program in a safety-net hospital system. Jt
Comm J Qual Patient Saf. 2018 Jan;44(1):4–11.
Velupillai S, et al Risk assessment tools and data-driven approaches for predicting and preventing suicidal behavior. Front
Psychiatry. 2019 Feb 13;10:36.
Whitehead M, et al. An empirical approach to assessing training needs for emergency department management of intentional self-
harm and related behaviors in the United States. J Educ Eval Health Prof. 2017 Dec 14;14:30.
Manajemen Laser
Cressey BD, Keyes A, Alam M. Laser safety: Regulations, standards and practice guidelines. In Nouri K, editor: Lasers in
Dermatology and Medicine: Dermatologic Applications, 2nd ed. Cham, Switzerland: Springer International, 2018, 37–47.
He JX, et al. [Investigation of non-ionizing radiation hazards from physiotherapy equipment in 16 medical institutions]. Zhonghua
Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2013 Dec;31(12):900–901.
Gupta P. Laser safety: Recommendations for lasers in healthcare. Professional Safety. 2018 Feb:63(2):59–60.
Ilce A, et al. The examination of problems experienced by nurses and doctors associated with exposure to surgical smoke and the
necessary precautions. J Clin Nurs. 2017 Jun;26(11–12):1555–1561.

Okoshi K, et al. Health risks associated with exposure to surgical smoke for surgeons and operation room personnel. Surg Today.
2015 Aug;45(8):957–965.
Parker PJ, Parker SPA. Laser safety. In Coluzzi DJ, Parker SPA, editors: Lasers in Dentistry—Current Concepts. Cham, Switzerland:
Springer International, 2017, 87–106.
Pinto I, et al. Blue light and ultraviolet radiation exposure from infant phototherapy equipment. J Occup Environ Hyg.
2015;12(9):603–610.

Craven DL, et al. Barriers and enablers to malnutrition screening of community-living older adults: A content analysis of survey
data by Australian dietitians. Aust J Prim Health. 2017 May;23(2):196–201.
Gjerlaug AK, et al. Screening of nutritional risk among older persons. Norwegian Journal of Clinical Nursing. 2016;11(2):148–
156.
Huysentruyt K, Vandenplas Y, De Schepper J. Screening and assessment tools for pediatric malnutrition. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2016 Sep;19(5):336–340.
Rub G, et al. Validation of a nutritional screening tool for ambulatory use in pediatrics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016
May;62(5):771–775.
Manajemen Nyeri
Al-Harthy M, et al. The effect of culture on pain sensitivity. J Oral Rehabil. 2016 Feb;43(2):81–88.
Corradi-Dell’Acqua C, et al. Pain management decisions in emergency hospitals are predicted by brain activity during empathy
and error monitoring. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e284–e292.
Jungquist CR, et al. Assessing and managing acute pain: A call to action. Am J Nurs. 2017 Mar;117(3 Suppl 1):S4–S11.
Matula ST, Polomano RC, Irving SY. The state of the science in paediatric pain management practices in low-middle income
countries: An integrative review. Int J Nurs Pract. 2018 Dec;24(6):e12695.
Rochmawati E, Wiechula R, Cameron K. Centrality of spirituality/religion in the culture of palliative care service in Indonesia:
An ethnographic study. Nurs Health Sci. 2018 Jun;20(2):231–237.
Siddiqui TM, et al. Prevalence of orofacial pain perception in dental teaching hospital—Karachi. International Dental & Medical
Journal of Advanced Research. 2015;1:1–6.
Upadhyay C, et al. Measuring pain in patients undergoing hemodialysis: A review of pain assessment tools. Clin Kidney J. 2014
Aug;7(4):367–372.
Xiao H, et al. Pain prevalence and pain management in a Chinese hospital. Med Sci Monit. 2018 Nov 1;24:7809–7819.

Hall A, Rowland C, Grande G. How should end-of-life advance care planning discussions be implemented according to patients
and informal carers? A qualitative review of reviews. J Pain Symptom Manage. 2019 Aug;58(2):311–335.
Long AC, et al. Agreement with consensus statements on end-of-life care: A description of variability at the level of the provider,
hospital, and country. Crit Care Med. 2019 Oct;47(10):1396–1401.
Mayland C, et al. Quality assurance for care of the dying: Engaging with clinical services to facilitate a regional cross-sectional
survey of bereaved relatives’ views. BMC Health Serv Res. 2018 Oct 10;18(1):761.
Park SY, et al. End-of-life care in ICUs in East Asia: A comparison among China, Korea, and Japan. Crit Care Med. 2018
Jul;46(7):1114–1124.
Partain DK, et al. End-of-life care for seriously ill international patients at a global destination medical center. Mayo Clin Proc.
2018 Dec;93(12):1720–1727.
Toevs CC. Transitioning to comfort-focused care at the end of life. Surg Clin North Am. 2019 Oct;99(5):1019–1027.
Rumah Sakit yang Menyediakan Layanan Transplantasi Organ dan/atau Jaringan

Arredondo E, et al. Council of Europe Black Sea Area Project: International cooperation for the development of activities related
to donation and transplantation of organs in the region. Transplant Proc. 2018 Mar;50(2):374–381.
Brett KE, et al. Quality metrics in solid organ transplantation: A systematic review. Transplantation. 2018 Jul;102(7):e308–e330.
Courtwright AM, et al. An ethical framework for the care of patients with prolonged hospitalization following lung
transplantation. HEC Forum. 2019 Mar;31(1):49–62.
Eguchi S, et al. The donor advocacy team: A risk management program for living organ, tissue, and cell transplant donors. Surg
Today. 2017 Aug;47(8):980–985.
Gunnar W. The VA Transplant Program: A rebuttal to criticism and a look to the future. Am J Transplant. 2019 May;19(5):1288–
1295.
McCall M, Wright LS. The regulatory and legal environment of a contemporary kidney transplant program. In Ramirez CGB,
McCauley J, editors: Contemporary Kidney Transplantation. Cham, Switzerland: Springer International, 2018.
https://doi.org/10.1007/978-3-319-14779-6_23-1.
Pasquini MC, et al. Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation recommendations for establishing a
hematopoietic cell transplantation program, part I: Minimum requirements and beyond. Biol Blood Marrow Transplant. 2019
Dec;25(12):2322–2329.
Schaenman JM, et al. Transplant center support for infectious diseases. Transpl Infect Dis. 2017 Oct;19(5).
Schaffhausen CR, et al. The importance of transplant program measures: Surveys of three national patient advocacy groups. Clin
Transplant. 2018 Dec;32(12):e13426.

Srinivas R, et al. Association between patient satisfaction and outcomes in kidney transplant. Am J Med Qual. 2015 Mar–
Apr;30(2):180–185.
Welch R, Rowe-Nichols, K. Development and use of a competency based orientation (CBO) to improve and standardize
transplant coordinator training. Biol Blood Marrow Transplant. 2018 Mar;24(3 Suppl):S445–S445.
Wey A, et al. A five-tier system for improving the categorization of transplant program performance. Health Serv Res. 2018
Jun;53(3):1979–1991.
Wickline M, et al. Long-term follow up (LTFU) for blood and marrow transplant (BMT) survivors: Building collaborative
practice between a comprehensive cancer center and community oncology nurses. Biol Blood Marrow Transplant. 2018
Mar;24(3 Suppl):S472–S473.
Program Transplantasi Menggunakan Donor Hidup

Budiani-Saberi D, Mostafa A. Care for commercial living donors: The experience of an NGO’s outreach in Egypt. Transpl Int.
2011 Apr;24(4):317–323.
Gruessner RWG, Gruessner AC. Solid-organ transplants from living donors: Cumulative United States experience on 140,156
living donor transplants over 28 years. Transplant Proc. 2018 Dec;50(10):3025–3035.
Habbous S, et al. Healthcare costs for the evaluation, surgery, and follow-up care of living kidney donors. Transplantation. 2018
Aug;102(8):1367–1374.
Hunt HF, et al. Strategies for increasing knowledge, communication, and access to living donor transplantation: An evidence
review to inform patient education. Curr Transpl Rep. 2018 Mar;5(1):27–44. https://doi.org/10.1007/s40472-018-0181-1.
Joint Commission Resources. Tracer methodology 101: Transplant safety tracer: Standardized procedures to acquire, receive,
store, and issue tissue. Joint Commission: The Source. 2013 Apr;11(4):10–12.
Kook YWA, et al. Multicenter investigation of the reliability and validity of the live donor assessment tool as an enhancement to
the psychosocial evaluation of living donors. Am J Transplant. 2019 Apr;19(4):1119–1128.
Laprise C, et al. Sex and gender considerations in transplant research: A scoping review. Transplantation. 2019 Sep;103(9):e239–
e247.
Lau A, et al. Living donors: Caring for the trailblazers of progress in transplantation. Transplantation. 2018 Nov;102(11):e461.
Lee L. The ethics of organ donation in patients who lack the capacity for decision making. Creat Nurs. 2018 Aug;24(3):186–190.
Patel NP, et al. Quality improvement project: Workflow, standardization and data validation of comorbidity index at a small to
medium volume transplant center. Biol Blood Marrow Transplant. 2017;23(3 Suppl):S416–S417.
Tulla KA, Jeon H. Living donor liver transplantation: Technical innovations. Gastroenterol Clin North Am. 2018 Jun;47(2):253–265.
US Food and Drug Administration. Blood & Blood Products. (Updated: Mar 28, 2019.) Diakses 3 Jan 2020.
https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/blood-blood-products.
World Health Organization. Transplantation: Outcomes of Organ Transplantation. Diakses 3 Jan 2020.
http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/kidney_outcomes/en/index.html.
Yoon YI, Lee SG. Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma: An Asian perspective. Dig Dis Sci. 2019
Aug;64(4):993–1000.
.
Perawatan Anestesi dan Bedah

(ASC)
Gambaran Umum
Pelaksanaan anestesi pembedahan, sedasi prosedural, dan intervensi bedah merupakan proses yang
kompleks dan sering dilakukan di rumah sakit. Prosedur ini membutuhkan pengkajian pasien yang lengkap dan
komprehensif, rencana perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien yang berkelanjutan, dan transfer
berdasarkan kriteria untuk kesinambungan pelayanan, rehabilitasi, dan transfer akhir serta pemulangan pasien.
Anestesi dan sedasi prosedural biasanya dipandang sebagai kontinuitas dari sedasi minimal hingga anestesi
penuh di mana pasien secara perlahan kehilangan kemampuan/refleks mereka untuk melindungi jalan napas,
seperti batuk atau tersedak. Karena respons pasien individual dapat berubah dalam kontinuitas tersebut,
anestesi dan sedasi prosedural harus diatur secara terintegrasi. Oleh karena itu, bab ini membahas anestesi dan
sedasi prosedural, di mana terdapat risiko dalam refleks protektif pasien untuk mempertahankan jalan nafas
tetap terbuka dan mempertahankan fungsi pernapasan. Bab ini tidak membahas penggunaan sedasi untuk
kepentingan ansiolisis atau sedasi di ruang rawat intensif untuk toleransi ventilator.
Karena berisiko tinggi, pembedahan membutuhkan perencanaan dan pelaksanaan yang teliti. Informasi tentang
prosedur operasi dan perawatan pascaoperasi direncanakan, berdasarkan pengkajian pasien, dan
didokumentasikan. Pertimbangan khusus diberikan untuk pembedahan yang melibatkan implantasi alat medis,
termasuk pelaporan alat yang mengalami malafungsi dan juga proses pemantauan pasien apabila terjadi
penarikan (recall) implan.
Catatan: Standar anestesi dan bedah dapat diterapkan pada semua kondisi yang menggunakan anestesi
dan/atau prosedur sedasi, serta pada pembedahan dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan persetujuan.
(Lihat juga PCC.4.2) Kondisi seperti ini termasuk kamar operasi, bedah rawat sehari (day surgery) dan unit rawat
sehari (day hospital units), endoskopi, radiologi intervensi, klinik gigi serta klinik rawat jalan lainnya, layanan
gawat darurat, area perawatan intensif, dan lain-lain.
Standar
Pengaturan dan Manajemen

ASC.1 Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan
nasional yang berlaku.
ASC.2 Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan
sedasi dan anestesi.
Perawatan Sedasi
ASC.3 Pemberian sedasi prosedural distandardisasi untuk seluruh rumah sakit. 
ASC.3.1 Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang
bertanggung jawab untuk pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural, adalah
praktisi dan individu yang kompeten. 
ASC.3.2 Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional.

ASC.3.3 Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan
pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.
Perawatan Anestesi
ASC.4 Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi dan pengkajian prainduksi.
ASC.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan, dan tindakan anestesi serta
teknik yang digunakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
ASC.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif terkait tindakan anestesi dan pengendalian nyeri
pascaoperasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang yang membuat
keputusan untuk pasien.
ASC.6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan
panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 
ASC.6.1 Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien
dipulangkan dari area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan
kriteria yang jelas. 
Perawatan Bedah
ASC.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil
pengkajian.
ASC.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien,
atau orang yang membuat keputusan untuk pasien.
ASC.7.2 Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien untuk memudahkan perawatan yang berkesinambungan.
ASC.7.3 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.
ASC.7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
Standar ASC.1
Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut
memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku.
Maksud dan Tujuan ASC.1

Sedasi dan anestesi secara umum dipandang sebagai suatu kesinambungan, mulai dari sedasi minimal hingga
anestesi penuh. Respons pasien dapat berubah selama kesinambungan tersebut, selama refleks protektif jalan
napas pasien terpapar risiko. Penggunaan sedasi dan anestesi adalah suatu proses yang kompleks, yang harus
diintegrasikan ke dalam perencanaan perawatan pasien. Sedasi dan anestesi memerlukan pengkajian pasien yang
lengkap dan menyeluruh, pemantauan pasien berkelanjutan dan kriteria pemulihan yang objektif.
Rumah sakit memiliki sebuah sistem untuk pemberian layanan sedasi dan anestesi yang diperlukan oleh
populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan praktisi kesehatan. Pelayanan sedasi dan
anestesi diberikan berdasarkan standar praktik profesional pelayanan dan sesuai dengan undang-undang dan
peraturan lokal dan nasional yang berlaku. Layanan sedasi dan anestesi tersedia setelah jam kerja normal untuk
kegawatdaruratan.
Layanan sedasi dan anestesi (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) dapat diberikan oleh
rumah sakit, melalui kesepakatan dengan pihak luar (sebagai contoh, seorang ahli anestesi atau praktik
kelompok anestesi), atau keduanya. Penggunaan sumber daya anestesi dari luar dilakukan berdasarkan
rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi. Sumber daya luar memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku, serta memiliki kualitas dan rekam jejak keamanan pasien yang dapat diterima, yang
didefinisikan di dalam kontrak untuk pemberian layanan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)
Elemen Penilaian ASC.1

❑ 1. Layanan sedasi dan anestesi memenuhi praktik standar profesional, undang-undang serta peraturan
lokal dan nasional yang berlaku.
❑ 2. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
❑ 3. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk kegawatdaruratan setelah jam kerja normal.
❑ 4. Sumber daya sedasi dan anestesi dari luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan
sedasi dan anestesi, catatan kinerja yang dapat diterima, serta kepatuhan terhadap undang-undang dan
❑ 5. Terdapat kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari luar apabila digunakan.
Standar ASC.2
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan
anestesi.

Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi melalui
pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta konsisten dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk layanan anestesi yang
diberikan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.9) Tanggung jawabnya meliputi
• mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
• melakukan pengawasan administratif;
• menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
• merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi; dan
• memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi.

❑ 1. Layanan sedasi dan anestesi seragam di seluruh rumah sakit.
❑ 2. Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten.
❑ 3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi
didefinisikan dan dijalankan.
❑ 4. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan
dijalankan.
Perawatan Sedasi
Standar ASC.3
Pemberian sedasi prosedural distandardisasi untuk seluruh rumah sakit. 

Sedasi prosedural didefinisikan sebagai “…teknik pemberian sedasi atau agen disosiatif dengan atau tanpa
analgetik untuk menginduksi perubahan tingkat kesadaran yang memungkinkan pasien menoleransi prosedur
yang menyakitkan atau tidak nyaman, dengan tetap menjaga fungsi kardiorespirasi.” Terlepas dari jenis obat,
dosis, atau rute pemberiannya, apabila obat diberikan dengan tujuan mengubah status kognitif pasien dalam
rangka memfasilitasi suatu prosedur tertentu, maka hal ini tetap dianggap sebagai sedasi prosedural. Sedasi
prosedural sering kali dilakukan di banyak area rumah sakit di luar kamar operasi. Karena sedasi prosedural,
seperti halnya anestesi, mempunyai potensi risiko yang cukup bermakna bagi pasien, pemberian sedasi harus
seragam di seluruh rumah sakit. Kualifikasi dari staf yang terlibat dalam prosedur, peralatan medis, barang
habis pakai, dan pemantauan harus sama di mana pun sedasi prosedural dilakukan di dalam rumah sakit. Untuk
itu, rumah sakit harus mengembangkan panduan spesifik tentang bagaimana dan di mana saja sedasi boleh
dilakukan.
Standardisasi sedasi prosedural didukung oleh kebijakan dan prosedur yang dipahami oleh semua praktisi yang
diberikan izin untuk melakukan sedasi prosedural serta mengidentifikasi
a) area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi prosedural dapat dilakukan;
b) kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi prosedural; (Lihat juga
SQE.3)
c) perbedaan antara populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya (Lihat juga
AOP.1.6);
d) ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus dengan segera, yang sesuai dengan usia dan
riwayat pasien (Lihat juga COP.3.3); dan
e) adanya persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya. (Lihat juga PCC.4.2)
Selama sedasi prosedural, individu yang terlatih untuk bantuan hidup lanjut serta peralatan dan perlengkapan
medis darurat yang sesuai dengan usia, riwayat pasien, dan tipe prosedur tersedia dengan segera. (Lihat juga
SQE.8.1 dan SQE.8.1.1)

❑ 1. Pemberian sedasi prosedural distandardisasi untuk seluruh rumah sakit.
❑ 2. Standardisasi sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mencakup paling sedikit butir a)
sampai e) pada bagian maksud dan tujuan.
❑ 3. Peralatan dan perbekalan gawat darurat selalu tersedia dan disesuaikan dengan jenis sedasi yang
dilakukan serta dengan usia dan kondisi medis pasien.
❑ 4. Individu yang sudah terlatih dalam Bantuan Hidup Lanjut sesuai dengan usia dan riwayat pasien
harus segera siaga ketika prosedur sedasi sedang dilakukan.
Standar ASC.3.1
Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk
pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural, adalah praktisi dan individu yang kompeten. 
Maksud dan Tujuan ASC.3.1

Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab untuk pasien yang menerima sedasi
prosedural sangatlah penting. Pemahaman metode sedasi sehubungan dengan kondisi pasien dan jenis dari
prosedur yang dilakukan dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur yang tidak nyaman atau nyeri
dan dapat mengurangi risiko komplikasi. Komplikasi terkait sedasi prosedural terutama mencakup menurunnya
fungsi jantung atau pernapasan. Oleh sebab itu, diperlukan setidaknya sertifikasi untuk Bantuan Hidup Dasar.
Selain itu, pengetahuan tentang farmakologi dari agen sedasi yang digunakan, serta agen pembalik efek (reversal
agent), dapat menurunkan risiko hasil yang tidak diharapkan. Karena itu, individu yang bertanggung jawab
untuk sedasi prosedural harus kompeten dalam
a) teknik dan berbagai cara sedasi;
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan agen pembalik efek;
c) persyaratan pemantauan; dan
d) respons terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10)
Praktisi kesehatan yang melakukan prosedur sebaiknya tidak sekaligus bertanggung jawab memberikan
pemantauan berkelanjutan terhadap pasien. Harus ada individu lain yang kompeten, seperti dokter spesialis
anestesi atau perawat yang terlatih, yang bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan berkesinambungan
terhadap parameter fisiologis pasien dan membantu dalam tindakan penopang atau resusitasi. (Lihat juga
SQE.3) Individu yang bertanggung jawab melakukan pemantauan harus kompeten dalam
e) persyaratan pemantauan;
f) respons terhadap komplikasi;
g) penggunaan agen pembalik efek; dan
h) kriteria pemulihan.
Elemen Penilaian ASC.3.1

❑ 1. Praktisi kesehatan yang bertanggung jawab memberikan sedasi prosedural harus dapat menunjukkan
bukti kompetensi paling tidak dalam butir a) sampai d) pada bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Individu yang bertanggung jawab terhadap pemantauan pasien selama sedasi prosedural kompeten
paling tidak dalam butir e) sampai h) pada bagian maksud dan tujuan.
❑ 3. Kompetensi sedasi prosedural untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi didokumentasikan dalam
arsip personalia.
Standar ASC.3.2
Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional. 

Derajat sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai dari sedasi ringan hingga berat, dan pasien dapat
berubah dari satu derajat ke derajat lainnya. Banyak faktor yang memengaruhi respons pasien terhadap sedasi
dan hal ini dapat memengaruhi derajat sedasi seorang pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk obat-obatan
yang diberikan, rute pemberian dan dosis, usia pasien (anak, dewasa atau geriatri), serta riwayat medis pasien.
Sebagai contoh, riwayat gangguan organ utama, pengobatan saat ini yang dapat berinteraksi dengan obat-
obatan sedasi, alergi obat, respons yang tidak diharapkan terhadap anestesi atau sedasi sebelumnya, dan
penyalahgunaan zat, masing-masing memiliki dampak pada respons pasien terhadap sedasi prosedural. Bila
status fisik pasien berisiko tinggi, diberikan pertimbangan terhadap tambahan kebutuhan klinis pasien dan
ketepatan sedasi prosedural.
Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat memengaruhi respons pasien
terhadap sedasi prosedural dan juga membantu mengidentifikasi temuan-temuan yang mungkin bermakna dari
pemantauan selama dan setelah prosedur. (Lihat juga AOP.1.1) Praktisi kesehatan yang memiliki kualifikasi
bertanggung jawab melakukan pengkajian prasedasi dari pasien untuk
a) mengidentifikasi masalah jalan napas yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
b) mengevaluasi pasien-pasien yang berisiko agar dapat diberikan sedasi prosedural yang sesuai;
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur yang
dilakukan;
d) memberikan sedasi dengan aman; dan

e) menginterpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan.
Cakupan dan isi dari pengkajian ini berdasarkan pada panduan profesional dan didefinisikan dalam kebijakan
rumah sakit.
Pasien yang menjalani sedasi prosedural memerlukan pemantauan tingkat kesadaran, ventilator dan status
oksigenasi, serta variabel hemodinamik dengan frekuensi sesuai dengan jenis dan jumlah obat-obatan yang
diberikan, durasi prosedur, dan jenis serta kondisi pasien. Pertimbangan penting selama prosedur sedasi
termasuk kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas independen yang selalu
paten, dan kemampuan untuk berespons terhadap stimulasi fisik atau perintah verbal. Individu yang kompeten
bertanggung jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisik pasien serta
membantu tindakan penopang atau resusitasi hingga pasien pulih kembali dengan aman.
Saat prosedur selesai, pasien masih dapat terpapar risiko komplikasi akibat tertundanya absorpsi total dari obat
sedasi, depresi napas, dan/atau kurangnya stimulasi akibat prosedur. Pasien tetap memerlukan pemantauan
hingga mereka hampir mencapai tingkat kesadaran dan parameter hemodinamik awal mereka. Kriteria objektif
dapat membantu mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan/atau siap untuk dipulangkan.. (Lihat
juga QPS.8)

❑ 1. Terdapat pengkajian prasedasi yang dilakukan dan didokumentasikan, yang mencakup paling tidak
butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
prosedural untuk pasien.
❑ 2. Seorang individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memantau pasien selama periode sedasi
dan mendokumentasikan pemantauan.
❑ 3. Kriteria yang jelas digunakan dan didokumentasikan untuk proses pemulihan dan pemulangan pasien
setelah sedasi prosedural.
Standar ASC.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien,
atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Proses perencanaan sedasi prosedural mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat
keputusan, mengenai risiko, manfaat dan alternatif terkait sedasi prosedural tersebut. Diskusi ini dilakukan
sebagai bagian dari proses memperoleh persetujuan untuk sedasi prosedural seperti yang disyaratkan dalam
PCC.4.2 dan PCC.4.3. Seorang individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi ini.

❑ 1. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif
dari sedasi prosedural.
❑ 2. The Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia
pascaprosedur.
❑ 3. Individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi tersebut.
Perawatan Anestesi
Standar ASC.4
Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi dan pengkajian prainduksi.

Karena anestesi memiliki risiko tingkat tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian
praanestesi pasien adalah dasar dari rencana tersebut, untuk mengidentifikasi temuan selama pemantauan
anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna, dan untuk menentukan penggunaan analgesia pascaoperasi.
Pengkajian praanestesi memberikan informasi yang diperlukan untuk
• identifikasi masalah jalan napas;
• pemilihan anestesi dan perencanaan perawatan anestesi;
• pemberian obat anestesi secara aman berdasarkan pengkajian pasien, risiko yang teridentifikasi, dan
jenis prosedur;
• interpretasi temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan pemulihan; serta
• pemberian informasi untuk penggunaan analgesia setelah pembedahan.
Seorang ahli anestesi atau individu lain yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi tersebut. Penilaian
praanestesi dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit atau sebelum
prosedur bedah dilakukan ataupun sesaat sebelum operasi dimulai, seperti yang dilakukan untuk pasien gawat
darurat dan kebidanan. (Lihat juga AOP.1.1 dan AOP.1.3) Pengkajian prainduksi terpisah dengan pengkajian
praanestesi, karena pengkajian tersebut berfokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi
dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi. Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, pengkajian
praanestesi dan pengkajian prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau secara bersama-sama,
tetapi didokumentasikan secara terpisah.

❑ 1. Pengkajian praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien.
❑ 2. Pengkajian prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum
induksi anestesi.
❑ 3. Kedua pengkajian tersebut dilaksanakan oleh seorang individu atau lebih yang kompeten
untuk melaksanakannya dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.5
Perawatan anestesi dan (jika ada) penanganan nyeri pascaoperasi setiap pasien direncanakan, demikian juga
risiko, manfaat, dan tindakan/penanganan alternatif harus didiskusikan dengan pasien dan/atau individu yang
mengambil keputusan untuk pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Perawatan anestesi direncanakan dengan hati-hati dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Rencana
perawatan tersebut mencakup juga informasi dari pengkajian pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi yang
akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan
perawatan pascaanestesi yang diantisipasi. Proses perencanaan tindakan anestesi mencakup edukasi kepada
pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan
dengan tindakan anestesi dan analgesia pascaoperasi yang direncanakan.. (Lihat juga PCC.4.3) Diskusi ini
merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan tindakan anestesi seperti yang disyaratkan dalam
PCC.4.2. Seorang ahli anestesi atau individu yang kompeten memberikan edukasi ini. (Lihat juga PCC.5.2)
Saat penanganan nyeri pascaoperasi dilakukan oleh unit layanan anestesi, rencana penanganan nyeri
pascaoperasi tersebut ditinjau dan didiskusikan antara pasien dan ahli anestesi atau individu lain yang kompeten
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), teknik anestesi, dan individu kompeten yang melakukan anestesi
didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. (Lihat juga COP.2.1; QPS.8; dan MOI.8.1)

❑ 1. Perawatan anestesi untuk masing-masing pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
❑ 2. Pasien, keluarga pasien, dan/atau individu yang mengambil keputusan untuk pasien diberi edukasi
mengenai risiko, manfaat, dan alternatif anestesi.
❑ 3. Jika sesuai, pasien, keluarga pasien, dan/atau individu yang mengambil keputusan untuk pasien
diberikan edukasi sebelum tindakan dilakukan mengenai pilihan penanganan nyeri pascaoperasi yang
tersedia.
❑ 4. Obat anestesi, dosis (jika sesuai), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien.
❑ 5. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi serta penata anestesi diidentifikasi dalam catatan anestesi
pasien.
Standar ASC.6
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan
praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 

Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama tindakan
anestesi (umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil dari pemantauan menjadi dasar untuk
mengambil keputusan intraoperasi yang penting dan juga menjadi dasar pengambilan keputusan pascaoperasi
seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat perawatan lain, atau pemulangan pasien. Informasi dari
pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan diagnostik
dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.
Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi pasien, pemilihan jenis tindakan anestesi, dan
kerumitan pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama tindakan anestesi. Meskipun demikian,
pemantauan menyeluruh selama tindakan anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan
praktik profesional dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. (Lihat juga GLD.7) Hasil-hasil pemantauan
didokumentasikan dalam rekam medis. (Lihat juga COP.2.1 dan MOI.8.1)

❑ 1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
❑ 2. Pemantauan dari status fisiologis pasien sesuai dengan praktik profesional.
❑ 3. Hasil dari pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.6.1
Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari area
pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas. 

Pemantauan selama periode anestesi adalah dasar dari pemantauan saat periode pemulihan pascaanestesi.
Pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungan dan sistematis terhadap status pasien saat pemulihan
akan menentukan keputusan mengenai pemindahan pasien ke tempat lain dan layanan yang kurang intensif.
Pencatatan data pemantauan akan memberikan dokumentasi yang akan menjadi dasar penghentian
pemantauan di area pemulihan ataupun dasar keputusan untuk memulangkan pasien. Bila pasien ditransfer
langsung dari kamar operasi ke unit rawat inap, pemantauan dan dokumentasi akan tetap sama seperti saat di
ruang pemulihan.
Pemindahan pasien dari area pemulihan pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan
dengan salah satu dari beberapa alternatif cara berikut ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang
kompeten atau oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab mengelola
layanan anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu
dengan kualifikasi yang setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit, dan rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
c) pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau
pascasedasi untuk pasien-pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular,
atau unit perawatan intensif bedah saraf.
Waktu kedatangan dan pemindahan dari area pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan
pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Pasien dipantau selama masa pemulihan pascaanestesi.
❑ 2. Temuan-temuan dalam pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
❑ 3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif yang dijabarkan pada butir a) hingga c) dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Perawatan Bedah
Standar ASC.7
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil pengkajian.

Pembedahan memiliki risiko tinggi, oleh karena itu pelaksanaannya direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian
pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai serta untuk mengidentifikasi temuan
selama pemantauan yang mungkin bermakna. (Lihat juga AOP.1.1 dan AOP.1.2) Pengkajian tersebut
menyediakan informasi yang diperlukan untuk
• memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal;
• melaksanakan prosedur dengan aman; dan
• menginterpretasikan temuan-temuan dalam pemantauan pasien.
Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, serta risiko dan manfaat
prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari pengkajian saat pasien masuk, uji
diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan pembedahan,
waktu pelaksanaan proses pengkajian itu dipersingkat. (Lihat juga AOP.1.2.1)
Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk
diagnosis praoperasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis. (Lihat juga AOP.1.3.1)

❑ 1. Dokter penanggung jawab mendokumentasikan informasi pengkajian yang digunakan untuk
menyusun dan mendukung prosedur invasif yang direncanakan, didokumentasikan dalam rekam
medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan.
❑ 2. Perawatan bedah untuk setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi pengkajian.
❑ 3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan.
Standar ASC.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang yang membuat
keputusan untuk pasien.

Pasien dan keluarga pasien atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil
keputusan tentang perawatan dan untuk membuat persetujuan medis (informed consent) yang diperlukan
berdasarkan PCC.4.2. Informasi tersebut mencakup
• risiko prosedur yang direncanakan;
• manfaat prosedur yang direncanakan;
• kemungkinan komplikasi; dan
• pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien.
Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatifnya
didiskusikan. (Lihat juga PCC.4.1) Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan
informasi tersebut. (Lihat juga PCC.5.2)

❑ 1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan
komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan.
❑ 2. Edukasi tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan
produk darah.
❑ 3. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut
dan mendokumentasikannya.
Standar ASC.7.2
Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien untuk
memudahkan perawatan yang berkesinambungan.

Perawatan pascaoperasi pasien tergantung pada kejadian dan temuan selama prosedur bedah. Hal yang paling
penting adalah bahwa semua tindakan dan hasil akhir yang bermakna sehubungan dengan kondisi pasien
dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk template— baik di kertas
ataupun secara elektronik—ataupun dalam bentuk laporan operasi, seperti laporan jalannya operasi secara
tertulis. Untuk mendukung perawatan suportif pascaoperasi yang berkelanjutan, informasi tentang
pembedahan dicatat dalam rekam medis pasien segera setelah pembedahan, sebelum pasien dipindahkan dari
kamar operasi atau area pemulihan pascaanestesi. (Lihat juga MOI.8.1) Dokumentasi informasi tentang
pembedahan mencakup paling tidak
a) diagnosis pascaoperasi;
b) nama operator bedah dan para asistennya;

c) prosedur yang dilakukan dan penjabaran setiap temuan yang didapatkan dalam prosedur tersebut;
d) komplikasi perioperatif;
e) spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan;
f) jumlah darah yang hilang dan jumlah darah yang ditransfusikan; dan
g) tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Sebagian informasi mungkin tercantum dalam bagian lain dalam rekam medis. (Lihat juga ACC.3) Sebagai
contoh, jumlah darah yang hilang dan darah yang ditransfusikan mungkin dicatat dalam catatan anestesi, atau
informasi tentang perangkat yang diimplantasikan mungkin dapat ditunjukkan dengan menggunakan stiker dari
pabriknya. (Lihat juga ASC.7.4)
Waktu segera setelah pembedahan didefinisikan sebagai “sesaat setelah pembedahan, sebelum pasien
dipindahkan ke level perawatan berikutnya”. Definisi ini memastikan bahwa informasi yang relevan tersedia
untuk pemberi perawatan berikutnya. Bila dokter bedah menemani pasien dari kamar operasi menuju unit atau
area pelayanan berikutnya, maka catatan operasi, template, atau catatan perkembangan dapat ditulis di unit/area
perawatan tersebut.
Catatan: Dokumentasi tindakan dan tata laksana non-bedah, seperti prosedur diagnostik invasif, tata laksana
intervensi, serta tata laksana dan tindakan diagnostik lainnya, telah dijabarkan dalam COP.2.1.

❑ 1. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi mencakup paling tidak butir a) sampai g)
dari bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat pada lokasi spesifik lain
dari rekam medis.
❑ 3. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi tersedia segera setelah pembedahan
sebelum pasien dipindahkan ke tingkat perawatan berikutnya.
Standar ASC.7.3
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Kebutuhan medis dan keperawatan pascabedah masing-masing pasien berbeda, tergantung pada prosedur
pembedahan yang dilakukan dan riwayat medis pasien. Selain itu, beberapa pasien mungkin membutuhkan
perawatan dari layanan lain seperti fisioterapi atau rehabilitasi. Karena itu, perawatan tersebut perlu
direncanakan, termasuk tingkat perawatan, tempat perawatan, pemantauan atau pengobatan lanjutan, serta
kebutuhan obat-obatan atau tata laksana dan layanan lainnya.
Perencanaan perawatan pascabedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan pengkajian kebutuhan
dan kondisi pasien serta jenis pembedahan yang dilakukan. Rencana perawatan pascabedah juga mencakup
kebutuhan pascabedah yang harus segera dipenuhi. Perawatan yang terencana ini didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh layanan yang bertanggung jawab untuk
memastikan kesinambungan layanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.
Kebutuhan pascabedah dapat menurut hasil dari perbaikan klinis atau informasi baru dari pengkajian ulang
rutin, atau mungkin berdasarkan perubahan mendadak dari kondisi pasien. Rencana perawatan pascabedah
dapat direvisi berdasarkan perubahan ini dan didokumentasikan dalam rekam medis sebagai catatan pada
rencana awal, atau sebagai rencana perawatan yang direvisi ataupun rencana perawatan baru. (Lihat juga
COP.2.2)

❑ 1. Perawatan pascabedah yang diberikan oleh tenaga medis, perawat, dan lainnya memenuhi kebutuhan
pascabedah segera.
❑ 2. Rencana pascabedah yang berkelanjutan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam
oleh dokter bedah penanggung jawab atau rencana tersebut ditulis oleh perwakilan dokter bedah
tersebut dan diverifikasi oleh dokter bedah penanggung jawab.
❑ 3. Rencana perawatan pascabedah berkelanjutan mencakup medis, keperawatan dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan pasien.
❑ 4. Apabila terindikasi akibat perubahan kebutuhan pasien, rencana perawatan pascabedah diperbaharui
atau direvisi sesuai dengan pengkajian ulang pasien oleh praktisi kesehatan.
Standar ASC.7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus
tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar. 

Banyak prosedur pembedahan melibatkan implantasi suatu perangkat medis. Suatu implan medis didefinisikan
sebagai implan yang secara permanen dipasang dalam kavitas alami atau kavitas buatan melalui prosedur
operasi di tubuh untuk secara terus-menerus membantu, mengembalikan, atau menggantikan fungsi atau
struktur tubuh sepanjang masa hidup implan tersebut.
Implan medis permanen sebagai contoh dapat berupa protesis (seperti protesis panggul), stent, defibrilator
kardioversi, alat pacu jantung, lensa intraokular, dan pompa infus.
Perawatan bedah rutin harus dimodifikasi untuk jenis prosedur bedah yang melibatkan pemasangan implan
medis secara permanen sesuai pertimbangan faktor-faktor khusus seperti
a) pemilihan perangkat yang sesuai dengan keilmuan dan riset yang tersedia;
b) pemastian bahwa implan tersedia di kamar operasi; (Lihat juga IPSG.4)
c) kualifikasi dan pelatihan dari staf teknis luar yang diperlukan selama prosedur pemasangan implan
(sebagai contoh, perwakilan pabrik alat yang mungkin diperlukan untuk kalibrasi alat);
d) proses pelaporan kejadian tak diharapkan terkait implan;
e) pelaporan implan yang malafungsi kepada badan pengawas;
f) pertimbangan khusus untuk pengendalian infeksi; dan
g) instruksi khusus untuk pasien saat pulang.
Pertimbangan khusus ini dapat dipadukan ke dalam panduan, protokol, kebijakan operasi, atau dokumen
lainnya untuk memandu tim bedah sehingga menghasilkan proses dan luaran yang konsisten. (Lihat juga
SQE.10)
Kemampuan untuk melacak implan medis penting untuk mengikuti apakah terdapat infeksi luka operasi dan
mengidentifikasi pasien yang mungkin menerima implan tidak steril. Selain itu, proses rekam jejak
memungkinkan rumah sakit menilai keandalan proses sterilisasi. Oleh karena itu, rumah sakit mempunyai
proses untuk melakukan rekam jejak implan medis. (Lihat juga ASC.7.2 dan GLD.7.1)
Apabila terjadi penarikan/recall suatu implan medis, rumah sakit menginformasikan dan memantau pasien yang
menerima implan tersebut. (Lihat juga FMS.9.2) Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk
mengontak dan memantau pasien, termasuk pasien-pasien yang mungkin berada di luar negeri. Rumah sakit
menentukan jangka waktu mengontak pasien (sebagai contoh, dalam waktu 24 jam setelah pemberitahuan
penarikan/recall dari implan yang bersifat menyelamatkan nyawa). Jangka waktu ini boleh lebih lama untuk
implan yang tidak bersifat menyelamatkan nyawa.

❑ 1. Layanan bedah rumah sakit mengidentifikasi jenis perangkat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya.
❑ 2. Kebijakan dan praktik mencakup butir a) sampai g) dari maksud dan tujuan.
❑ 3. Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis.
❑ 4. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengontak dan memantau pasien
dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
Referensi
Organisasi dan Manajemen Program Anestesi dan Bedah
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information Statement: Implant Device Recalls. Feb 2002. (Diperbarui: Feb 2016.)
Diakses Jan 5, 2020. http://www.aaos.org/uploadedFiles/1019%20Implant%20Device%20Recalls%204.pdf.
Durand L, et al. OHP-034 Traceability of implantable medical devices (IMDS) in hospital: Industrial codification systems still
insufficient. Eur J Hosp Pharm. 2015 Mar;22 Suppl 1:A207–A208.
Lebak K, et al. Building and maintaining organizational infrastructure to attain clinical excellence. Anesthesiology Clin. 2017
Dec;35(4):559–568. http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.07.002.
Montroy J, et al. Change in adverse events after enrollment in the National Surgical Quality Improvement Program: A systematic
review and meta-analysis. PLoS ONE. 2016 Jan 26;11(1):e0146254. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146254.
Tumusiime G, et al. The quality and utility of surgical and anesthetic data at a Ugandan Regional Referral Hospital. World J Surg.
2017 Feb;41(2):370–379. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3714-8.
Wong T, Tsai MH, Urman RD. The expansion of non-operating room anesthesia services. Perioper Care Oper Room Manag. 2017
Dec;9:39–42. https://doi.org/10.1016/j.pcorm.2017.11.008.
World Health Organization. Anesthesia Safety Checklist. Diakses Jan 4, 2020.

https://www.who.int/surgery/publications/s15980e.pdf.
Perawatan Sedasi
Green SM, et al. Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med. 2019
May;73(5):e51–e65. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.02.022.
Medscape. Pediatric Sedation. Chang WW. (Diperbarui: May 8, 2018.) Diakses Jan 3, 2020.
http://emedicine.medscape.com/article/804045-overview#a1.
Saunders R, et al. Patient safety during procedural sedation using capnography monitoring: A systematic review and meta-
analysis. BMJ Open. 2017 Jun;7(6):e013402. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013402.
Zielinska M, et al. Safe pediatric procedural sedation and analgesia by anesthesiologists for elective procedures: A clinical practice
statement from the European Society for Paediatric Anaesthesiology. Paediatr Anaesth. 2019 Jun;29(6):583–590.
https://doi.org/10.1111/pan.13615.
Perawatan Anestesi
Boehm M, Baumgarten G, Hoeft A. Preoperative patient assessment: Identifying patients at high risk. Best Prac Res Clin
Anaesthesiol. 2016 Jun;30:131–143. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2016.04.005.
Bruckenthal P, Simpson MH. The role of the perioperative nurse in improving surgical patients’ clinical outcomes and
satisfaction: Beyond medication. AORN J. 2016 Dec;104(6S):S17–S22 https://doi.org/10.1016/j.aorn.2016.10.013.
Michard F, et al. Perioperative hemodynamic management 4.0. Best Prac Res Clin Anaesthesiol. 2019 Jun;33(2):247–255.
https://doi.org/10.1016/j.bpa.2019.04.002.
Perawatan Bedah
Kumar C, Salzman B, Colburn JL. Preoperative assessment in older adults: A comprehensive approach. Am Fam Physician. 2018
Aug 15;98(4):214–220.
Ward WH, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric patient. Perioper Care Oper Room Manag. 2017 Dec;9:33–38.
https://doi.org/10.1016/j.pcorm.2017.11.005.
.
Manajemen dan Penggunaan

Obat-obatan (MMU)
Gambaran Umum
Obat-obatan adalah komponen penting dari perawatan yang diberikan kepada pasien dan digunakan untuk
diagnostik, simtomatis, preventif, kuratif, dan terapi paliatif serta tata laksana penyakit dan kondisi. Sistem
pengobatan yang mendukung manajemen obat optimal harus mencakup proses yang mendukung penggunaan
obat-obatan yang aman dan efektif. Penggunaan obat yang aman dan efektif mencakup upaya praktisi
kesehatan yang terkoordinir dan multidisiplin dalam menerapkan prinsip-prinsip desain proses, implementasi,
dan pengembangan semua aspek proses manajemen obat, yang meliputi pemilihan, pengadaan, penyimpanan,
instruksi/peresepan, transkripsi/penyalinan, distribusi, penyiapan, penyerahan, pemberian, pencatatan, dan
pemantauan terapi pengobatan. Walaupun peran praktisi kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi
antar satu negara dengan negara lain, proses manajemen obat yang baik untuk keselamatan pasien bersifat
universal, dan harus didukung dengan bukti ilmiah serta petunjuk untuk orang yang meresepkan seperti halnya
dalam penyusunan program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship) dan penggunaan panduan
praktik pengobatan yang diterima.
Catatan: Obat-obatan didefinisikan sebagai obat apa pun yang diresepkan; obat sampel; obat herbal; vitamin;
nutrasetikal; obat bebas (over-the-counter); vaksin; atau agen kontras dan diagnostik yang digunakan pada atau
diberikan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk mengobati, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi
abnormal lain; obat radioaktif; pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; turunan darah; dan larutan
intravena (polos, dengan elektrolit dan/atau obat), demikian pula larutan yang digunakan/diberikan pada
pasien oleh tim bedah selama tindakan invasif/pembedahan.
Standar

MMU.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh
seorang apoteker berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi. 
MMU.1.1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan antibiotik
secara bijak berdasarkan pada prinsip pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic
stewardship). 
Pemilihan dan Pengadaan

MMU.2 Terdapat metode untuk mengawasi daftar obat rumah sakit, termasuk bagaimana penggunaan obat-
obat yang ada dalam daftar tersebut; metode untuk memastikan obat-obatan yang diresepkan atau
diinstruksikan sudah tersedia; serta proses untuk obat-obatan yang tidak tersedia atau biasanya tidak
tersedia di rumah sakit atau untuk saat-saat ketika unit farmasi tutup. 
Penyimpanan
MMU.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman. 

MMU.3.1 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, tersimpan secara seragam, terpantau dan
aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit. 
MMU.3.2 Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan. 
Pemberian Instruksi Pengobatan dan Penyalinan

MMU.4 Rumah sakit mengidentifikasi dan mendokumentasikan daftar obat-obatan yang saat ini dikonsumsi
oleh pasien di rumahnya dan membandingkan daftar tersebut dengan semua obat baru yang
diresepkan atau diserahkan bagi pasien. 
MMU.4.1 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan
untuk melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan.
MMU.4.2 Rumah sakit menentukan praktik peresepan, pemberian instruksi obat, dan penyalinan
yang aman, serta menetapkan elemen-elemen instruksi pengobatan atau resep yang
lengkap. 
Penyiapan dan Penyerahan

MMU.5 Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.
MMU.5.1 Resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya. 
MMU.5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyerahkan obat dengan dosis yang tepat bagi pasien
yang tepat pada saat yang tepat.
Pemberian
MMU.6 Individu yang kompeten dan diizinkan untuk memberikan obat kepada pasien diidentifikasi dan
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh individu kompeten tersebut.
MMU.6.1 Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan
peresepan atau instruksi pengobatan.
MMU.6.2 Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke
dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya dan obat-obatan yang diresepkan
untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien. 
MMU.6.2.1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengatur obat yang dibawa ke
rumah sakit sebagai sampel. 
Pemantauan
MMU.7 Efek obat pada pasien dipantau. 
MMU.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan
menindaklanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris/hampir cedera (near-
miss/close call). 
Standar MMU.1
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai
dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker
berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi. 
Maksud dan Tujuan MMU.1

Obat-obatan, yang merupakan sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus diatur secara efektif dan
efisien. Sistem manajemen obat yang aman membahas proses-proses pengobatan rumah sakit, yang pada
banyak rumah sakit mencakup hal-hal berikut ini (sesuai dengan yang dapat diterapkan):
a) Perencanaan
b) Pemilihan dan pengadaan
c) Penyimpanan
d) Permintaan/instruksi pengobatan
e) Penyiapan dan penyerahan
f) Pemberian
g) Pemantauan
h) Pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian tidak diharapkan
i) Evaluasi
Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab pelayanan farmasi saja, namun juga merupakan tanggung jawab
manajer dan praktisi kesehatan. Pembagian tanggung jawab tersebut tergantung pada struktur dan staf rumah
sakit. Untuk rumah sakit yang tidak memiliki pelayanan farmasi, obat-obatan dapat dikelola di setiap unit klinis
sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Untuk rumah sakit dengan farmasi pusat yang besar, farmasi tersebut
dapat mengatur dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan yang efektif
melibatkan seluruh bagian rumah sakit, unit rawat inap, unit rawat jalan, dan unit-unit khusus.
Bagaimanapun cara pengaturan obat-obatan di rumah sakit, aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi secara
langsung diawasi oleh individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9) Individu tersebut telah terlatih, dan
memiliki izin dan/atau sertifikasi jika disyaratkan. Struktur organisasi dan pelaksanaan sistem manajemen obat-
obatan di rumah sakit sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, sistem ini ditinjau oleh
rumah sakit setidaknya setahun sekali. Telaah tahunan mengidentifikasi seberapa baik sistem bekerja dengan
menarik semua informasi dan pengalaman terkait manajemen obat sebagaimana yang teridentifikasi dalam a)
sampai i) di atas. Telaah tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami kebutuhan dan prioritas
pengembangan sistem berkelanjutan dalam mutu dan keamanan penggunaan obat.
Elemen Penilaian MMU.1

❑ 1. Terdapat dokumen tertulis yang membahas butir a) sampai i) dari maksud dan tujuan yang sesuai,
dan mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit.
❑ 2. Semua tata cara, pelayanan, dan individu yang mengatur pengelolaan obat-obatan dimasukkan ke
dalam struktur organisasi.
❑ 3. Ahli farmasi yang telah memiliki izin atau individu lain yang kompeten mengawasi secara langsung
aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi dan memastikan adanya kepatuhan terhadap peraturan dan
undang-undang yang berlaku.
❑ 4. Rumah sakit mendokumentasikan setidaknya satu telaah yang terdokumentasi mengenai sistem
manajemen obat-obatan yang membahas butir a) sampai i) dari maksud dan tujuan yang sesuai, dan
hal ini dilakukan setiap tahun.
❑ 5. Sistem penyerahan dan distribusi obat-obatan yang seragam diterapkan di rumah sakit dan sesuai
dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 6. Tersedia sumber informasi obat untuk orang-orang yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan.
Standar MMU.1.1
Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan antibiotik secara bijak berdasarkan
pada prinsip pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship). 
Maksud dan Tujuan MMU.1.1

Penggunaan berlebihan dan penyalahgunaan antibiotik telah mengakibatkan pertumbuhan kuman super (super-
bugs) yang mengalami peningkatan resistensi terhadap antibiotik-antibiotik yang tersedia. Menurut US Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), bakteri yang resisten terhadap obat menyebabkan 23.000 kematian dan 2
juta kejadian sakit setiap tahunnya. The Institute for Healthcare Improvement melaporkan bahwa 25.000 orang
meninggal setiap tahunnya di Eropa akibat resistensi antimikroba, dan resistensi mikroba berkembang di Timur
Tengah, Afrika, dan Asia. Beberapa memperkirakan bahwa lebih dari 700.000 kematian terjadi di dunia setiap
tahunnya akibat resistensi antibiotik.
Selain resistensi dan pertumbuhan kuman super, sering kali ada efek samping dan/atau komplikasi dari terapi
antibiotik, termasuk terkena infeksi Clostridioides difficile (C diff), kerusakan ginjal atau hati, kehilangan
pendengaran, anemia hemolitik, dan komplikasi lainnya. Ketepatan penggunaan antibiotik penting untuk
mencegah komplikasi yang tidak diharapkan dari penggunaan antibiotik secara tidak tepat.
Praktisi kesehatan berkontribusi dalam berkembangnya resistensi antibiotik dengan beberapa cara. Sebagai
contoh, melanjutkan antibiotik saat sudah tidak lagi diperlukan, menggunakan antibiotik spektrum luas saat
tidak dibutuhkan atau melanjutkan antibiotik spektrum luas yang tidak lagi diperlukan saat hasil uji sensitivitas
telah diterima, menggunakan antibiotik yang salah atau meresepkan dosis yang salah, atau melanjutkan
antibiotik profilaksis setelah sudah tidak lagi direkomendasikan.
Untuk mengurangi berkembangnya dan penyebaran bakteri resisten serta menghasilkan luaran pasien yang
lebih baik, rumah sakit harus menerapkan tindakan-tindakan untuk memastikan penggunaan antibiotik secara
optimal. (Lihat juga PCI.5; PCI.5.1; dan GLD.11.2) Implementasi program pengendalian resistensi antibiotik
(antibiotic stewardship) akan membantu rumah sakit mencapai tujuan pemberian antibiotik yang tepat pada pasien
yang membutuhkan terapi antibiotik, pada waktu yang tepat, dengan dosis yang tepat, dan dengan durasi yang
tepat.
Program pengendalian resistensi antibiotik dapat meliputi elemen-elemen berikut ini: melacak pola peresepan
dan resistensi antibiotik; menginformasikan kepada staf tentang penggunaan dan resistensi antibiotik secara
berkala; dan mengedukasi staf tentang penggunaan antibiotik secara optimal. Program tersebut wajib
mendapatkan dukungan dari pimpinan rumah sakit, yang mencakup komitmen pimpinan untuk memberikan
dukungan yang mencakup staf, sumber daya finansial, sumber daya berbasis bukti, dan teknologi informasi
untuk menjamin suatu program pengendalian resistensi antibiotik. Selain profesional pencegahan dan
pengendalian infeksi, program pengendalian resistensi antibiotik meliputi para dokter, perawat, apoteker,
peserta didik (trainee), pasien, keluarga, dan lainnya. (Lihat juga PCI.2)
Melacak efikasi program adalah elemen penting dari keberhasilan program. Contoh dari mengidentifikasi
efikasi dapat mencakup bukti penurunan penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan penurunan organisme
yang resisten terhadap banyak jenis obat, dokumentasi bahwa orang-orang yang meresepkan mengikuti
panduan praktik yang diterima, dan penggunaan optimal antibiotik profilaksis secara tepat. Berhasilnya
pelacakan efikasi program membutuhkan suatu mekanisme pengawasan. Pengawasan dapat meliputi individual,
kelompok kerja kecil, komite koordinator, satuan tugas, atau beberapa mekanisme lain.
Elemen Penilaian MMU.1.1

❑ 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk pengendalian resistensi antibiotik yang
mencakup profesional pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter, perawat, apoteker, peserta didik
(trainee), pasien, keluarga, dan lainnya.
❑ 2. Program didasarkan pada bukti ilmiah, panduan praktik yang diterima, serta peraturan dan undang-
undang lokal.
❑ 3. Program meliputi panduan penggunaan optimal terapi antibiotik untuk pengobatan infeksi, termasuk
penggunaan terapi antibiotik profilaksis secara tepat.
❑ 4. Terdapat suatu mekanisme untuk mengawasi program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic
stewardship).
❑ 5. Dilakukan pemantauan terhadap efikasi program pengendalian resistensi antibiotik.
Standar MMU.2
Terdapat metode untuk mengawasi daftar obat rumah sakit, termasuk bagaimana penggunaan obat-obat yang
ada dalam daftar tersebut; metode untuk memastikan obat-obatan yang diresepkan atau diinstruksikan sudah
tersedia; serta proses untuk obat-obatan yang tidak tersedia atau biasanya tidak tersedia di rumah sakit atau
untuk saat-saat ketika unit farmasi tutup. 

Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan instruksi
pengobatan oleh para praktisi kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang disediakan. Rumah sakit menyusun suatu daftar (juga sering disebut sebagai formularium)
semua obat-obatan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber- sumber di luar
rumah sakit. Dalam kasus-kasus tertentu, peraturan dan undang-undang dapat menetapkan obat-obatan yang
harus termuat dalam daftar tersebut maupun sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obat-obatan merupakan
proses kolaboratif yang mempertimbangkan kebutuhan dan keselamatan pasien selain juga nilai-nilai ekonomis.
(Lihat juga GLD.7.1) Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, kekurangan
secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal.
Terdapat proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang
disarankan.
Rumah sakit memiliki metode, seperti menunjuk komite, untuk memelihara dan memantau daftar obat-obatan
dan untuk memantau penggunaan obat-obatan tersebut di rumah sakit; sebagai contoh, memantau
penggunaan antibiotik. Individu-individu yang terlibat dalam pengawasan daftar ini meliputi praktisi kesehatan
yang terlibat dalam proses permintaan, penyerahan, pemberian, dan pemantauan obat-obatan. Keputusan
untuk menambah atau menghapus obat dari daftar tersebut didasarkan pada kriteria yang mencakup indikasi
untuk penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya.
Terdapat proses atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat yang baru ditambahkan ke
dalam daftar obat rumah sakit. Sebagai contoh, ketika diputuskan untuk menambahkan jenis obat baru atau
golongan obat baru ke dalam daftar tersebut, terdapat proses untuk mengumpulkan, menggabungkan, dan
memantau data terkait dengan kesesuaian indikasi, bagaimana obat tersebut diresepkan (sebagai contoh,
bagaimana dosis atau rute pemberian yang diresepkan), dan setiap KTD yang tidak terduga atau kondisi yang
terkait dengan obat baru selama periode pengenalan obat baru ini. Daftar ini ditinjau setidaknya setiap tahun
berdasarkan informasi keamanan dan efikasi obat yang terbaru dan berdasarkan informasi tentang penggunaan
dan KTD terkait obat tersebut.
Kadang kala, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit saat
dibutuhkan. Sebagai contoh, pasien yang menggunakan infus di rumah yang menjadi pasien rawat inap
mungkin tidak memiliki cukup obat untuk melanjutkan infus saat di rumah sakit. Obat-obatan khusus
semacam ini dapat meliputi cairan infus yang menyelamatkan nyawa untuk kondisi hipertensi pulmoner dan
obat yang digunakan dalam pompa insulin. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-
obatan tersebut. Selain itu, kadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup.
Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan perlu
mendidik stafnya mengenai prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi.

❑ 1. Di rumah sakit tersedia daftar obat yang mencantumkan nama dagang dan nama generik yang
disusun sendiri oleh rumah sakit atau dapat juga berasal dari sumber luar, dan daftar tersebut ditinjau
setiap tahun.
❑ 2. Proses yang digunakan untuk menyusun dan memantau daftar ini (kecuali ada ketentuan berbeda
berdasarkan oleh peraturan atau otoritas lain di luar rumah sakit) melibatkan perwakilan dari praktisi
kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, penyerahan, pemberian, dan pemantauan obat bagi
pasien di rumah sakit.
❑ 3. Terdapat proses untuk memperoleh obat pada malam hari atau ketika unit farmasi ditutup serta
proses untuk mendapatkan obat-obatan yang tidak tersedia atau biasanya tidak tersedia di rumah
sakit. (Lihat juga MMU.3.2, EP 1)
Penyimpanan
Standar MMU.3
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman. 

Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam farmasi atau layanan farmasitik, atau pada unit
farmasi yang terletak di unit perawatan pasien atau pos perawat dalam unit klinis. Standar MMU.1
menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi tempat obat disimpan. Ada beberapa jenis obat yang
memerlukan penanganan khusus; Sebagai contoh, obat radioaktif dan obat berbahaya yang dapat menimbulkan
risiko keselamatan, serta obat dalam penelitian yang mungkin memerlukan penyimpanan dan/atau persetujuan
khusus. Di semua lokasi tempat obat disimpan, hal-hal berikut harus jelas:
• Obat-obatan yang disimpan di unit farmasi disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk seperti yang ditentukan oleh produsen.
• Ketika obat disimpan di unit perawatan pasien, ambulans, atau area lain di luar unit farmasi, rumah
sakit melakukan pengkajian risiko untuk mengidentifikasi kondisi yang sesuai guna menjaga stabilitas
produk selama jangka waktu obat disimpan di luar unit farmasi. (Lihat juga ACC.6)
• NAPZA (controlled substances) dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang
berlaku.
• Obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, seperti obat radioaktif, obat dalam
penelitian, dan obat atau produk serupa lainnya, diberi label secara akurat dan disimpan, dikelola, serta
dimonitor dengan aman.
• Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan secara akurat dilabeli
dengan isi, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan yang sesuai. (Lihat juga FMS.7)
• Elektrolit pekat tidak disimpan di unit perawatan kecuali obat yang ditentukan dalam bagian maksud
dan tujuan IPSG.3.2 (dinilai di standar IPSG.3.2).
• Obat-obatan tersebut dilindungi dari kehilangan atau pencurian di semua area rumah sakit.

❑ 1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk obat-obatan yang
disimpan dalam masing-masing unit perawatan pasien dan ambulans (jika sesuai).
❑ 2. NAPZA dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 3. Terdapat proses untuk mengelola obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, seperti
obat berbahaya, obat radioaktif, dan obat yang sedang diteliti.
❑ 4. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat
dengan keterangan isi, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan.
❑ 5. Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien dan
ambulans (jika sesuai), diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk
memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat.
❑ 6. Rumah sakit melindungi obat-obatan dari kehilangan atau pencurian di semua area rumah sakit.
Standar MMU.3.1
Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, tersimpan secara seragam, terpantau dan aman bila disimpan di
luar farmasi rumah sakit. 

Bila ada pasien dengan keadaan darurat, akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat sangat penting. Setiap
rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi
tersebut. Sebagai contoh, obat untuk membalikkan efek anestesi tersedia di ruang operasi. Lemari, troli, tas
atau kotak darurat dapat digunakan untuk meletakkan obat-obatan ini. Obat-obatan kegawatdaruratan
disimpan secara seragam untuk memfasilitasi akses cepat terhadap obat-obatan yang tepat. Sebagai contoh, di
setiap troli emergensi dalam rumah sakit, obat-obatan kegawatdaruratan berada dalam laci yang sama dan obat-
obatan ditata dengan cara yang sama dalam laci pada tiap-tiap troli. Hal ini khususnya penting untuk staf yang
mungkin membutuhkan akses ke obat-obatan kegawatdaruratan dari troli yang tidak biasa mereka gunakan.
Penyimpanan obat-obatan dalam troli emergensi anak berbeda dengan troli emergensi dewasa; namun
demikian, obat-obatan disimpan secara seragam pada tiap-tiap jenis troli.
Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu
prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan ini. Proses
tersebut memastikan bahwa obat diganti jika digunakan, rusak, atau kedaluwarsa. Sebagai contoh,
memasukkan pemeriksaan troli emergensi ke dalam uraian pekerjaan harian staf unit guna membantu
memastikan integritas troli beserta isinya. Rumah sakit memahami keseimbangan antara ketersediaan akses dan
keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu. Sebagai contoh, bila akses ke obat-obatan
kegawatdaruratan membutuhkan individu yang spesifik dalam unit tersebut untuk membuka kunci troli
emergensi, dan individu tersebut tidak berada di tempat, obat-obatan menjadi tidak terjangkau walaupun obat-
obatan tersebut tersimpan aman. (Lihat juga FMS.6)
Resusitasi darurat adalah situasi yang sangat menegangkan dan sangat bergantung pada waktu. Akibatnya,
risiko kesalahan pengobatan yang terjadi selama resusitasi darurat mungkin lebih tinggi. Institute for Safe
Medication Practices (ISMP) mengidentifikasi bahwa faktor-faktor penyebab umum yang dilaporkan untuk risiko
kesalahan yang lebih tinggi ini termasuk kemasan produk atau nama obat yang mirip; troli emergensi yang tidak
terorganisir dan tidak terstandar; stok berlebih di troli emergensi; gangguan yang disebabkan oleh lingkungan
yang sibuk; instruksi verbal yang tidak dikomunikasikan dengan baik; staf yang kurang berpengalaman; obat-
obatan alternatif di troli emergensi; tidak adanya informasi atau informasi yang membingungkan tentang obat-
obatan yang ada; dan obat yang disimpan dalam konsentrasi yang berbeda dalam satu laci di troli emergensi.
Karena itu, ketika terjadi keadaan darurat pada pasien, akses cepat ke obat-obatan emergensi yang tepat
sangatlah penting. (Lihat juga COP.3.3)
Kekonsistenan dan keseragaman dalam pendekatan resusitasi darurat dapat secara signifikan mengurangi risiko
dan memperbaiki luaran pasien. Sebagai contoh, rumah sakit dapat mengambil pendekatan berbasis risiko
untuk meningkatkan keselamatan dan meningkatkan luaran pasien dengan melihat data internal mengenai
situasi darurat sebelumnya guna meninjau ketersediaan obat-obatan emergensi atau meninjau literatur tentang
subjek tersebut. Contoh strategi yang diidentifikasi dalam literatur termasuk strategi-strategi berikut ini:
• • Gunakan strategi untuk membedakan antara obat untuk pasien dewasa dan pediatri; sebagai contoh,
menggunakan troli emergensi dewasa dan pediatri yang terpisah atau, saat menggunakan troli
universal, menyimpan obat-obatan dan peralatan di laci terpisah untuk pasien dewasa dan pediatri.
• Simpan kotak obat khusus untuk neonatus di area yang merawat neonatus.
• Membakukan tata letak obat dalam troli dan laci di seluruh rumah sakit.

❑ 1. Obat-obatan darurat tersedia dan dapat langsung digunakan dalam unit-unit di mana obat-obatan
tersebut dibutuhkan atau dapat tersedia dengan segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan darurat.
❑ 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses mengenai bagaimana obat-obatan darurat disimpan
secara seragam, dijaga, diganti ketika sudah digunakan atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari bahaya
hilang atau dicuri.

❑ 3. Akses ke obat-obatan emergensi tidak memerlukan individu atau kunci tertentu untuk membuka
kunci troli emergensi.
❑ 4. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan, bila kedaluwarsa, atau
rusak.
❑ 5. Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko, seperti yang dijelaskan dalam bagian maksud
dan tujuan, untuk mengidentifikasi dan menerapkan strategi guna meningkatkan efisiensi dan
ketepatan pemberian obat selama resusitasi darurat.
Standar MMU.3.2
Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan. 

Penarikan obat terjadi ketika suatu obat ditarik kembali dari pasar karena ditemukan adanya defek atau
berpotensi berbahaya. Defek pada obat mungkin berhubungan dengan pengemasan yang salah, potensi
kontaminasi, atau proses produksi yang buruk, yang mengakibatkan ketidakmurnian atau kesalahan dalam
kekuatan/potensi obat. Terkadang, produsen obat akan mengidentifikasi masalah yang terdapat pada obat
mereka dan secara sukarela menariknya kembali. Di waktu lain, suatu badan pemerintah akan meminta agar
obat tersebut ditarik kembali setelah menerima laporan masalah dari masyarakat. Komunikasi tentang
penarikan obat dapat datang langsung dari pabrik atau dari pihak berwenang. Rumah sakit harus memastikan
bahwa mereka memiliki proses untuk menerima pemberitahuan penarikan obat dan untuk mengidentifikasi,
mengambil, dan mengembalikan, atau dengan aman dan benar menghancurkan, obat-obatan yang ditarik
kembali oleh produsen atau distributor tersebut. Proses penarikan meliputi juga obat-obatan yang diracik di
dalam rumah sakit yang mungkin telah menggunakan produk yang ditarik tersebut.
Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau pemusnahan obat yang diketahui
sudah kedaluwarsa (expired) atau sudah melewati masa pakainya (outdated). Obat-obatan yang kedaluwarsa adalah
obat yang telah melampaui tanggal kedaluwarsa yang tertera di kemasan asli dari pabrik. Obat-obatan yang
sudah melewati masa pakainya (outdated) adalah obat yang telah dibuka dan secara umum aman dan efektif
untuk digunakan dalam jangka waktu pendek tertentu setelah dibuka (shelf life). Obat-obatan outdated ini harus
ditandai dengan tanggal kedaluwarsa berdasarkan kapan obat tersebut dibuka agar staf mengetahui kapan batas
akhir tanggal penggunaan.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk menerima dan menindaklanjuti
pemberitahuan penarikan obat.
❑ 2. Proses tersebut termasuk mengidentifikasi, mengambil, dan mengembalikan, atau menghancurkan
dengan aman dan benar, obat-obatan yang ditarik oleh produsen, distributor, atau pihak berwenang.
❑ 3. Proses penarikan meliputi obat-obatan yang diracik di dalam rumah sakit yang mungkin telah
menggunakan produk yang telah ditarik tersebut.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penggunaan obat-obatan kedaluwarsa yang belum
dibuka dan obat-obatan yang sudah melewati masa pakainya.
❑ 5. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk memusnahkan obat yang diketahui sudah
kedaluwarsa atau yang sudah melewati masa pakainya.
Pemberian Instruksi Pengobatan dan Penyalinan
Standar MMU.4
Rumah sakit mengidentifikasi dan mendokumentasikan daftar obat-obatan yang saat ini dikonsumsi oleh
pasien di rumahnya dan membandingkan daftar tersebut dengan semua obat baru yang diresepkan atau
diserahkan bagi pasien. 

Rekonsiliasi obat adalah proses penting dari manajemen obat yang aman guna melindungi pasien dan
mengurangi risiko kejadian tak diharapkan. Pasien yang masuk ke rumah sakit sering kali sedang mengonsumsi
beberapa obat di rumahnya sendiri dan mungkin berisiko mengalami efek samping jika daftar obat tidak
didokumentasikan secara akurat dalam rekam medis pasien. Perbedaan obat dapat memengaruhi luaran pasien.
Mungkin sulit untuk mendapatkan daftar obat lengkap dari setiap pasien dalam satu pertemuan saja, dan
keakuratan informasi yang diberikan tergantung pada kemampuan dan kemauan pasien untuk menyampaikan
informasi ini. Suatu upaya kredibel untuk memperoleh informasi ini sudah dianggap memenuhi maksud dan
tujuan standar ini. Contoh upaya yang kredibel dapat termasuk menghubungi apotek tempat pasien membeli
obat dan/atau anggota keluarga pasien atau berkonsultasi dengan dokter layanan primer yang merawat pasien.
Jenis-jenis informasi yang digunakan klinisi untuk merekonsiliasi obat termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
nama obat, dosis, frekuensi, rute, dan tujuan pemberian. Rumah sakit harus mengidentifikasi informasi yang
perlu diminta untuk merekonsiliasi obat-obatan yang sedang dikonsumsi saat ini dan yang baru diinstruksikan,
serta untuk meresepkan obat dengan aman di masa depan. Manajemen obat-obatan yang baik mencakup
membandingkan rekomendasi obat baru dengan daftar obat yang saat ini dikonsumsi pasien. (Lihat juga
ACC.4.3 dan AOP.1.1). Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk meningkatkan mutu dan keselamatan dalam
menambahkan obat baru ke dalam rencana perawatan pasien dan mengurangi risiko KTD terkait pengobatan.
Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi unit farmasi rumah
sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menerapkan proses untuk membandingkan daftar obat pasien sebelum
masuk rumah sakit dengan instruksi pengobatan awal di rumah sakit.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang diperlukan untuk merekonsiliasi obat-obatan yang
sedang dikonsumsi pasien saat ini dan yang baru diinstruksikan.
❑ 2. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk atau pendaftaran sebagai
pasien rawat jalan, dan informasi ini tersedia bagi unit farmasi dan para petugas medis yang merawat
pasien sesuai kebutuhan.
❑ 3. Instruksi pengobatan awal dibandingkan dengan daftar obat yang dikonsumsi sebelum masuk ke
rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit.
Standar MMU.4.1
Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk melakukan
peresepan atau membuat instruksi pengobatan.

Menentukan obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman spesifik. Setiap rumah
sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang yang memiliki pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan serta orang-orang yang diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, peraturan dan undang-undang
untuk melakukan peresepan atau untuk membuat instruksi pengobatan. (Lihat juga COP.2.1; SQE.10; MOI.2;
dan MOI.9) Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan
peresepan atau membuat instruksi pengobatan tertentu, seperti misalnya NAPZA, obat kemoterapi atau obat-
obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. (Lihat juga SQE.12) Individu yang diizinkan untuk
melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan diberitahukan kepada unit farmasi atau lainnya yang
mengeluarkan obat. Dalam keadaan darurat, rumah sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk
melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan.

❑ 1. Hanya orang-orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, peraturan, dan
undang- undang yang relevan, yang dapat melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan.
❑ 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk pembatasan, jika sesuai, dalam melakukan
peresepan atau membuat instruksi pengobatan oleh individu-individu tertentu.
❑ 3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan membuat instruksi pengobatan diketahui
oleh unit farmasi ataupun orang-orang yang bertugas mengeluarkan obat.
Standar MMU.4.2
Rumah sakit menentukan praktik peresepan, pemberian instruksi obat, dan penyalinan yang aman, serta
menetapkan elemen-elemen instruksi pengobatan atau resep yang lengkap. 

Penyebab umum KTD di suatu rumah sakit adalah kesalahan pengobatan. Suatu penelitian terbaru melaporkan
bahwa “Kesalahan pengobatan paling umum terjadi pada tahap permintaan atau peresepan. Kesalahan umum
ini meliputi tenaga kesehatan menuliskan obat yang salah, rute atau dosis yang salah, atau frekuensi yang salah.
Kesalahan permintaan/peresepan ini mencakup hampir 50% kesalahan pengobatan. " Jika menggunakan
kertas, resep atau permintaan obat yang tidak terbaca adalah salah satu penyebab kesalahan pengobatan yang
membahayakan keselamatan pasien dan dapat menunda perawatan. Strategi untuk mengurangi
ketidakterbacaan instruksi tertulis penting untuk mengurangi risiko kesalahan pengobatan. Peresepan,
permintaan/penginstruksian, dan penyalinan resep yang aman harus sesuai dengan kebijakan dan prosedur
rumah sakit. Staf medis, keperawatan, farmasi, dan administrasi bekerja sama untuk mengembangkan dan
memantau kebijakan dan prosedur ini. Staf yang relevan dilatih tentang praktik peresepan,
penginstruksian/permintaan, dan penyalinan yang benar.
Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan elemen-elemen
resep atau instruksi pengobatan yang lengkap. (Lihat juga MOI.9) Semua instruksi obat dan resep harus
menuliskan nama obat, dosis, dan frekuensi serta rute pemberian. Selain itu, elemen tambahan berikut juga
harus dimasukkan dalam resep dan instruksi obat bila sesuai:
a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat (Lihat juga IPSG.1)
b) Ketika diperlukan nama generik atau ketika nama dagang dapat diterima (Lihat juga MMU.2)
c) Pedoman khusus untuk penggunaan instruksi PRN (pro re nata, atau "kalau perlu") yang mencakup
indikasi penggunaan dan arahan terperinci untuk instruksi yang tumpang tindih, seperti jika terdapat
lebih dari satu obat untuk nyeri
d) Instruksi obat berdasarkan berat atau dengan dosis disesuaikan, seperti untuk anak-anak, orang tua,
dan pasien onkologi
e) Instruksi obat yang disesuaikan untuk rentang terapeutik; sebagai contoh, dosis obat tertentu mungkin
perlu diperbarui berdasarkan nilai laboratorium, seperti infus heparin atau Fenitoin
f) Kecepatan pemberian saat memberikan instruksi infus intravena
g) Instruksi khusus lain seperti instruksi titrasi, penurunan bertahap (tapering), atau instruksi dengan
kisaran dosis
Terdapat cara untuk mengatur
• instruksi pengobatan yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas; (Lihat juga MOI.10)
• kewaspadaan/perhatian khusus untuk menginstruksikan obat-obatan dengan bentuk dan nama yang
serupa (LASA) (Lihat juga IPSG.3.1)
• instruksi pengobatan khusus, seperti instruksi pengobatan gawat darurat, instruksi pengobatan tetap,
atau instruksi pengobatan yang nantinya akan dihentikan secara otomatis, dan elemen khusus lain yang
terkait dengan instruksi pengobatan tersebut; (Lihat juga COP.2.1) dan
• instruksi pengobatan secara lisan dan melalui telepon serta proses verifikasi instruksi pengobatan
tersebut (dinilai pada bab IPSG.2 dan MOI.12).
Oleh karena itu, standar ini mengatur bagaimana ekspektasi instruksi pengobatan di seluruh rumah sakit.
Proses tersebut tercermin dari instruksi pengobatan yang lengkap yang dituliskan pada rekam medis, unit
farmasi atau unit yang menyerahkan obat mendapatkan informasi yang diperlukan untuk menyerahkan obat,
dan pemberian obat didasarkan pada instruksi pengobatan yang lengkap. (Lihat juga MOI.8)

❑ 1. Rumah sakit menetapkan, menerapkan, dan melatih staf tentang proses peresepan,
permintaan/penginstruksian, dan penyalinan obat yang aman di rumah sakit.
❑ 2. Semua instruksi obat dan resep harus mencantumkan nama obat, dosis, frekuensi dan rute
pemberian, indikasi pemberian obat, serta dosis maksimum.
❑ 3. Elemen-elemen tambahan dari suatu instruksi obat atau resep obat yang lengkap meliputi setidaknya
butir a) sampai g) yang ditentukan dalam bagian maksud dan tujuan, sebagaimana diperlukan.
❑ 4. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses untuk mengatur instruksi pengobatan yang tidak
lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas; termasuk langkah-langkah untuk mencegah hal ini terjadi
berulang kali.
❑ 5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses untuk mengelola instruksi pengobatan khusus,
seperti instruksi pengobatan gawat darurat, instruksi pengobatan tetap, atau instruksi pengobatan
dengan penghentian otomatis, dan elemen khusus lain yang terkait dengan instruksi pengobatan
tersebut.
❑ 6. Obat yang diresepkan atau diinstruksikan didokumentasikan dalam rekam medis pasien atau
dimasukkan ke dalam rekam medis pasien pada saat pemulangan atau transfer.
Standar MMU.5
Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Layanan farmasi atau farmasitik serta unit lainnya yang beranggotakan individu terlatih yang berpengalaman
menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang bersih, aman, dan sesuai dengan peraturan dan
undang-undang serta standar praktik profesional. Rumah sakit menetapkan standar praktik untuk lingkungan
penyiapan dan penyerahan obat yang aman dan bersih. (Lihat juga PCI.4) Sebagai contoh, standar praktik
dapat mencakup bagaimana seharusnya area penyiapan obat dibersihkan dan kapan masker harus digunakan,
atau bagaimana pelindung bertudung (laminar airflow hoods) harus digunakan untuk penyiapan obat. Beberapa
obat dan larutan memerlukan penyiapan berdasarkan pedoman yang sangat spesifik. Staf yang meracik dan
menyiapkan obat-obatan ini dilatih mengenai prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik. Demikian pula, ruang
bertekanan positif dan tudung aliran udara laminar (laminar airflow hood) tersedia dan digunakan seusai ketentuan
praktik profesional, sebagai contoh, dalam persiapan peracikan steril, pencampuran nutrisi parenteral total
(TPN), kemoterapi, epidural, dan obat-obatan berbahaya seperti obat sitotoksik. Karena adanya kebutuhan
akan tekanan positif dan laminar airflow hood dalam menyiapkan obat-obatan ini, direkomendasikan bahwa obat-
obatan tersebut disiapkan secara khusus di farmasi kecuali untuk unit perawatan pasien spesialistis yang
memiliki peralatan keselamatan yang dibutuhkan dan staf yang terlatih (sebagai contoh, unit onkologi).
Penggunaan botol sekali pakai dan multidosis pada lebih dari satu pasien adalah situasi yang umum terjadi
dalam penyiapan obat, dan berisiko menularkan penyakit. Penyalahgunaan botol-botol ini dapat menyebabkan
cedera bagi pasien dalam bentuk KTD ataupun wabah (outbreak) akibat adanya patogen yang ditularkan melalui
darah dan infeksi terkait pada pasien rawat inap dan rawat jalan — termasuk virus hepatitis B dan C,
meningitis, dan abses epidural. Literatur mengidentifikasi standar dan praktik yang aman untuk penggunaan
botol dosis tunggal dan multidosis; sebagai contoh, memastikan bahwa semua jarum dan alat suntik hanya
digunakan oleh satu pasien tunggal yang sama dan tidak pernah memasukkan kembali jarum suntik bekas ke
dalam botol..
Obat-obatan yang tidak memerlukan pengamanan khusus seperti ruang peracikan steril atau laminar flow hood
dan obat-obatan yang disimpan serta diserahkan di lokasi di luar unit farmasi (sebagai contoh, di unit
perawatan pasien) harus mematuhi langkah-langkah kebersihan yang sama seperti yang ditentukan untuk unit
farmasi. Selain itu, area penyerahan obat yang terletak di unit perawatan pasien haruslah rapi dan bebas dari
gangguan.

❑ 1. Penyiapan dan penyerahan obat mematuhi hukum, peraturan, dan standar praktik profesional.
❑ 2. Obat disiapkan dan diserahkan di area yang bersih, rapi, aman, dan terpisah secara fungsional dengan
peralatan dan perbekalan medis.
❑ 3. Staf yang menyiapkan/meracik produk/obat steril dilatih dan kompeten dalam prinsip-prinsip
penyiapan obat serta teknik aseptik dan sumber daya untuk mendukung proses penyiapan obat sudah
disediakan.
❑ 4. Pedoman penggunaan botol sekali pakai dan multidosis diidentifikasi dan diterapkan dalam proses
pengobatan.
❑ 5. Obat-obatan yang disimpan, disiapkan, dan diserahkan di lokasi di luar unit farmasi (sebagai contoh,
unit perawatan pasien) mematuhi langkah-langkah kebersihan yang sama seperti yang ditentukan
untuk unit farmasi.
Standar MMU.5.1
Resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya. 

Manajemen obat yang baik mencakup 2 peninjauan untuk setiap resep atau instruksi pengobatan:
• Telaah kesesuaian obat untuk pasien dan kebutuhan klinisnya yang dilakukan pada saat obat tersebut
diresepkan atau dimintakan/diinstruksikan
• Verifikasi pada saat pemberian bahwa obat tersebut sesuai dengan yang dimintakan/diinstruksikan
atau diresepkan (Lihat juga MMU.6.1)
Telaah kesesuaian dilakukan untuk setiap resep atau permintaan/instruksi pengobatan ketika baru diresepkan
atau diminta, yang meliputi elemen a) hingga g) di bawah ini. Telaah kesesuaian yang baru harus dilakukan saat
dosis atau faktor kesesuaian lainnya di bawah ini mengalami perubahan; sebagai contoh, ketika obat baru
diresepkan dan terdapat masalah duplikasi terapeutik atau masalah terkait interaksi obat. Rumah sakit
menetapkan apa saja informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian instruksi pengobatan
atau resep. Sebagai contoh, jika obat yang baru diresepkan dapat memengaruhi ginjal atau hati, telaah
kesesuaian mencakup informasi klinis spesifik tentang fungsi ginjal dan hati pasien, serta kapan terjadi
perubahan fungsi organ ini.
Proses untuk meninjau permintaan/instruksi pengobatan atau resep sebelum penyerahan meliputi evaluasi oleh
petugas profesional yang terlatih dalam segi
a) kesesuaian obat, dosis, frekuensi dan jalur pemberian;
b) duplikasi terapeutik;
c) alergi atau sensitivitas yang nyata atau berpotensi terjadi;

d) interaksi yang nyata atau berpotensi terjadi antara obat dengan obat-obatan lain atau makanan;
e) variasi dari kriteria penggunaan obat yang dikeluarkan oleh rumah sakit;
f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya; serta
g) kontraindikasi lainnya.
Rumah sakit menentukan cara untuk melakukan telaah kesesuaian. Sebagai contoh, telaah kesesuaian dapat
dilakukan oleh individu yang kompeten sesuai latar belakang pendidikannya, seperti apoteker berlisensi, atau
sebagaimana ditentukan melalui kewenangan klinis jika akan dilakukan oleh praktisi independen berlisensi yang
sudah dilatih dan kompeten dalam melakukan proses telaah kesesuaian; atau untuk perawat atau tenaga
kesehatan profesional lain yang sudah dilatih dan terbukti kompeten dalam melakukan telaah ini. (Lihat juga
SQE.5; SQE.10; SQE.14; dan SQE.16) Untuk meningkatkan proses ini, rumah sakit juga dapat memilih untuk
menggunakan program komputer pendukung keputusan klinis yang terkait dengan manajemen pengobatan.
(Lihat juga MOI.6) Sebagai alternatif, rumah sakit dapat memilih untuk menggunakan program komputer
pendukung keputusan klinis untuk melakukan proses telaah kesesuaian. (Lihat juga QPS.3) Sebagai contoh,
banyak sistem permintaan obat elektronik dirancang untuk meninjau urutan elemen telaah kesesuaian yang
lengkap, termasuk informasi klinis khusus pasien, dan memberikan peringatan kepada individu yang
menginstruksikan obat mengenai kontraindikasi untuk meresepkan obat tersebut. Ketika individu yang
meminta mengabaikan peringatan ini, rumah sakit mengembangkan proses untuk tinjauan lengkap atas
permintaan tersebut yang dilakukan oleh praktisi kesehatan yang terlatih dan kompeten.
Telaah kesesuaian harus dilakukan meskipun dalam keadaan tidak ideal. Sebagai contoh, jika farmasi pusat
atau unit farmasi tidak buka, atau obat akan diserahkan dari stok yang ada di unit perawatan atau klinik rawat
jalan, telaah kesesuaian tetap harus dilakukan bersamaan dengan verifikasi sebelum pemberian obat bila obat
diberikan dan pemantauan pemberian obat akan dilakukan oleh individu yang sama dengan yang memberikan
instruksi.
Saat individu yang menginstruksikan obat tidak berada di tempat untuk memberikan obat dan memantau
pasien, elemen penting telaah kesesuaian untuk pemberian dosis pertama obat dapat dilakukan oleh individu
lain yang terlatih dan kompeten. Telaah kesesuaian secara menyeluruh harus dilakukan oleh apoteker yang
memiliki izin, atau profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang perawat atau dokter, berkompeten dalam
memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian secara lengkap, dalam waktu 24 jam setelah
pemberian. Elemen penting untuk telaah kesesuaian mencakup setidaknya hal-hal berikut ini:
h) Alergi
i) Interaksi obat/obat yang membahayakan
j) Penentuan dosis berdasarkan berat badan
k) Potensi toksisitas organ (sebagai contoh, pemberian diuretik hemat kalium pada pasien dengan gagal
ginjal)
Elemen penting telaah kesesuaian dapat dilakukan oleh individu terlatih lain yang memiliki izin saat pihak
farmasi tidak ada. Individu-individu ini perlu memiliki bukti dokumentasi pelatihan dalam melakukan elemen-
elemen penting dari telaah kesesuaian dan akan didukung oleh bahan-bahan rujukan, program komputer, dan
sumber daya lain. Oleh karena itu, saat seorang dokter menelepon dan memberikan instruksi obat baru untuk
pasien di malam hari, individu yang terlatih akan menuliskan dan membacakan kembali instruksi tersebut,
kemudian melakukan telaah kesesuaian untuk elemen penting yang diidentifikasi. (Lihat juga IPSG.2) Telaah
kedua akan perlu dilakukan oleh apoteker yang memiliki izin atau profesional lain yang memiliki izin, seperti
seorang perawat atau dokter yang berkompeten memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah
kesesuaian secara lengkap, dalam 24 jam.
Telaah kesesuaian formal mungkin tidak praktis dilakukan pada beberapa keadaan tertentu, seperti saat gawat
darurat atau saat dokter yang memberikan instruksi hadir untuk menginstruksikan, memberikan, dan
memantau pasien (sebagai contoh, ruang operasi atau unit gawat darurat), atau saat pemberian kontras oral,
rektal, atau injeksi yang merupakan bagian dari prosedur di unit radiologi intervensi atau pencitraan diagnostik.
Untuk memfasilitasi telaah kesesuaian ini, individu-individu yang melakukan telaah memerlukan akses ke daftar
obat pasien serta informasi klinis yang berkaitan dengan proses telaah tersebut; sebagai contoh, informasi yang
berkaitan dengan fungsi ginjal atau hati pasien ketika obat yang diberikan dapat mempengaruhi atau
dipengaruhi oleh organ-organ tersebut. Informasi ini penting untuk telaah kesesuaian. (Lihat juga ACC.3)
Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi obat digunakan
program peranti lunak pada komputer, program tersebut diperbarui menurut rekomendasi dari produsen
program tersebut. Selain itu, bila menggunakan bahan rujukan tertulis, harus menggunakan bahan dengan versi
yang terkini.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses telaah yang efektif,
dan sumber serta ketersediaan dari informasi ini selalu siap untuk digunakan setiap waktu bila unit
layanan farmasi tersebut buka ataupun tutup.
❑ 2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam maksud dan tujuan, setiap resep atau instruksi
pengobatan ditelaah kesesuaiannya dengan cara tertentu yang ditentukan rumah sakit sehingga dapat
memastikan dilakukannya telaah kesesuaian secara lengkap sebelum penyerahan dan pemberian serta
mencakup elemen a) sampai g) dari maksud dan tujuan.
❑ 3. Individu yang diizinkan untuk menelaah instruksi pengobatan atau resep dinilai kompeten untuk
melakukannya, dapat melakukan telaah sesuai dengan kewenangan klinis atau uraian tugasnya, dan
dilengkapi dengan sumber daya yang dapat menunjang proses telaah.
❑ 4. Saat tenaga kesehatan profesional berizin yang ditunjuk tidak ada di tempat untuk melakukan telaah
kesesuaian secara lengkap, individu yang terlatih melakukan telaah elemen-elemen penting h) sampai
k) dari maksud dan tujuan untuk dosis pertama, dan telaah kesesuaian secara lengkap dilakukan
dalam 24 jam oleh profesional berizin yang ditunjuk.
❑ 5. Telaah difasilitasi dengan menyediakan informasi klinis yang sesuai untuk semua pasien yang
menerima obat, dan informasi klinis ini tersedia setiap waktu, baik saat unit layanan farmasi buka
maupun tutup.
❑ 6. Program komputer pendukung keputusan klinis yang digunakan untuk melakukan telaah kesesuaian
lengkap, program komputer lainnya, serta bahan referensi cetak yang digunakan untuk memeriksa
ulang elemen-elemen penting dari telaah kesesuaian, selalu terkini dan diperbarui.
Standar MMU.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyerahkan obat dengan dosis yang tepat bagi pasien yang tepat pada saat
yang tepat.

Penggunaan obat-obatan telah menjadi semakin kompleks, dan kesalahan pengobatan (medication errors)
merupakan penyebab terbesar cedera pada pasien yang sebenarnya dapat dicegah. Sistem yang seragam untuk
menyerahkan dan mendistribusikan obat-obatan dapat membantu menurunkan risiko kesalahan pengobatan.
Rumah sakit menyerahkan obat dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang terjadinya
kesalahan pada saat distribusi dan pemberian. Masalah tentang bentuk obat yang paling siap untuk diberikan
menjadi penting saat situasi darurat di mana pemberian obat-obatan dengan segera bersifat menyelamatkan
jiwa (sebagai contoh, saat resusitasi). Farmasi pusat dan titik distribusi obat-obatan lain di seluruh bagian
rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem mendukung penyerahan obat secara akurat dengan waktu
yang tepat.
Saat obat-obatan disiapkan oleh orang yang berbeda dengan orang yang memberikan obat-obatan tersebut,
risiko kesalahan pengobatan menjadi meningkat. Oleh karena itu, saat obat-obatan dikeluarkan dari kemasan
aslinya dan diserahkan dalam bentuk/wadah yang berbeda—dan tidak segera diberikan kepada pasien—obat-
obatan harus dilabeli dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan, tanggal kedaluwarsa, dan
dua penanda identitas pasien (identifier). Saat obat-obatan disiapkan untuk digunakan dalam prosedur
pembedahan di kamar operasi dan bagian yang tidak digunakan akan segera dibuang setelah prosedur
pembedahan, nama pasien dan tanggal kedaluwarsa dapat tidak diperlukan. (Lihat juga IPSG.1)

❑ 1. Obat diserahkan dalam bentuk yang paling siap diberikan.
❑ 2. Sistem tersebut mendukung penyerahan yang akurat dan tepat waktu serta dokumentasi praktik
penyerahan.
❑ 3. Setelah penyiapan, obat diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan,
tanggal kedaluwarsa dan dua penanda identitas (identifier) pasien
Pemberian
Standar MMU.6
Individu yang kompeten dan diizinkan untuk memberikan obat kepada pasien diidentifikasi dan pemberian
obat didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh individu kompeten tersebut.

Pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan
mereka yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, atau peraturan dan undang-undang untuk memberikan obat.
(Lihat juga SQE.3 dan SQE.10) Rumah sakit dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh
individu, seperti untuk NAPZA atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Rumah sakit
menetapkan siapa saja orang lain yang diizinkan untuk memberikan obat dalam keadaan darurat.
Rekam medis setiap pasien yang menerima obat berisi daftar obat yang diresepkan atau diinstruksikan untuk
pasien tersebut, dengan mencantumkan dosis serta waktu pemberian diberikan. (Lihat juga COP.2.1) Hal ini
meliputi juga obat-obatan yang diberikan "kalau perlu." Jika informasi ini dicatat pada lembar pengobatan
terpisah, lembar tersebut dimasukkan dalam rekam medis pasien pada saat pemulangan atau transfer.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan orang-orang yang berdasarkan uraian tugas atau proses pemberian
kewenangan, memiliki wewenang untuk memberikan obat.
❑ 2. Jika sesuai, rumah sakit membatasi pemberian obat oleh individu tertentu.
❑ 3. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis.
Standar MMU.6.1
Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan peresepan atau instruksi
pengobatan.

Pemberian obat yang aman mencakup verifikasi
• obat yang tertera di resep atau instruksi pengobatan (Lihat juga MMU.5.1);
• waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan;
• besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan;
• rute pemberian dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan; dan
• identitas pasien (dinilai di IPSG.1).
Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat. Proses telaah kesesuaian
yang dijabarkan dalam MMU.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang memenuhi kualifikasi, bila obat
disiapkan dan diserahkan oleh unit perawatan pasien.

Untuk mendukung keterlibatan pasien dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medisnya, pasien diberi
tahu tentang obat yang diberikan kepada mereka dan diberikan kesempatan untuk bertanya tentang obat-
obatan tersebut. (Lihat juga PCC.2) Obat diberikan kepada pasien secara tepat waktu dan pemberian obat
dicatat dalam rekam medis pasien. (Lihat juga COP.2.1)

❑ 1. Obat diverifikasi apakah sesuai dengan resep atau instruksi pengobatan.
❑ 2. Besarnya dosis obat diverifikasi apakah sesuai dengan resep atau instruksi pengobatan.
❑ 3. Jalur pemberian diverifikasi apakah sesuai dengan resep atau instruksi pengobatan.
❑ 4. Pasien diberikan informasi tentang obat-obatan yang akan mereka dapatkan dan diberikan
kesempatan untuk bertanya.
❑ 5. Obat diberikan sesuai resep dan secara tepat waktu, dan pemberian obat dicatat dalam rekam medis
pasien.
Standar MMU.6.2
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh
pasien atau keluarganya dan obat-obatan yang diresepkan untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien. 
Standar MMU.6.2.1
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengatur obat yang dibawa ke rumah sakit sebagai sampel. 
Maksud dan Tujuan MMU.6.2 dan MMU.6.2.1

Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, pihak rumah sakit harus terlebih dahulu memahami
sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak diserahkan oleh unit farmasi rumah sakit yang bersangkutan,
seperti obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien dan keluarganya maupun obat-obatan sampel. Jenis obat-
obatan ini memerlukan proses khusus untuk pelabelan, penyimpanan, dan mengendalikan penggunaannya.
Rumah sakit mengendalikan ketersediaan obat ini dan untuk menggunakan obat-obatan yang dibawa pasien
atau obat-obatan sampel, rumah sakit memiliki proses untuk menentukan identitas, keamanan, dan
kontraindikasi relatif lainnya. Rumah sakit harus mewaspadai tren regional terkini terkait dengan prevalensi
obat palsu dan penarikan obat aktif serta bahan-bahan farmasitik aktif terkait. (Lihat juga MMU.3.2 dan GLD
7.1)
Dokumentasi tertulis atas obat-obatan yang dibawa oleh pasien / keluarga dan obat sampel harus membahas
a) Tanda terima (untuk menandakan bahwa rumah sakit telah menerima obat dari pasien atau sumber
lain);
b) identifikasi;
c) pelabelan;
d) penyimpanan; dan
e) kontrol dan distribusi.
Selain itu, rumah sakit melakukan pengkajian risiko untuk obat yang dibawa oleh pasien yang membahas di
mana pasien mendapatkan obat tersebut, kapan obat itu diperoleh, dan bagaimana obat itu disimpan di rumah
pasien. Obat yang dibawa ke rumah sakit oleh pasien atau keluarganya atau diresepkan di dalam rumah sakit
untuk diminum sendiri diketahui oleh dokter penanggung jawab pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mencakup butir a) melalui e) dalam bagian
maksud dan tujuan untuk semua obat yang dibawa oleh pasien/keluarga.
❑ 2. Rumah sakit melakukan pengkajian risiko untuk obat-obatan yang dibawa oleh pasien/keluarga yang
membahas di mana dan kapan obat itu diperoleh dan bagaimana obat itu disimpan di rumah pasien.
❑ 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur obat yang diminum sendiri oleh
pasien.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur penggunaan, konsumsi, dan
dokumentasi obat-obatan yang dibawa ke rumah sakit oleh pasien/keluarga.
Elemen Penilaian MMU.6.2.1

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mencakup butir a) sampai e) dalam maksud
dan tujuan untuk semua obat sampel.
❑ 2. Rumah sakit melakukan pengkajian risiko untuk obat sampel yang dibawa oleh pasien atau disediakan
oleh sumber lain yang membahas di mana dan kapan obat itu diperoleh dan bagaimana obat itu
disimpan sebelum pasien datang.
❑ 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur ketersediaan, pengelolaan,
penggunaan, dan dokumentasi obat sampel.
Pemantauan
Standar MMU.7
Efek obat pada pasien dipantau. 

Pasien, dokter yang merawat pasien, perawat dan petugas medis lainnya bekerja sama untuk memanta u pasien
yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat terhadap gejala-gejala
atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obat
pilihan, selain juga mengevaluasi efek yang tidak diharapkan. (Lihat juga AOP.2) Berdasarkan hasil pemantauan
tersebut, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis pertama obat
baru perlu dipantau secara ketat. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapi
yang diantisipasi, serta respons alergi, interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem keseimbangan
pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya.
Pemantauan efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek yang tak diharapkan. Rumah sakit
memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek tak diharapkan yang harus dicatat dan yang harus
dilaporkan. Jika disyaratkan, rumah sakit menetapkan mekanisme pelaporan kejadian tidak diharapkan, dan
kurun waktu untuk pelaporan tersebut. (Lihat juga QPS.7.1)

❑ 1. Efek obat pada pasien dipantau dan didokumentasikan jika sesuai.
❑ 2. Efek obat yang tidak diharapkan pada pasien dipantau dan didokumentasikan.
❑ 3. Rumah sakit menggunakan suatu proses baku untuk mencatat efek yang tidak diharapkan terkait
penggunaan obat dalam rekam medis pasien, dan melaporkan efek yang tidak diharapkan kepada
rumah sakit.
❑ 4. Rumah sakit menggunakan proses standar untuk melaporkan KTD terkait obat sebagai bagian dari
program mutu rumah sakit.
❑ 5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan begitu teridentifikasi dalam kurun waktu yang disyaratkan.
Standar MMU.7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan
pengobatan dan kejadian nyaris/hampir cedera (near-miss/close call). 

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pengobatan dan kejadian
nyaris cedera (near-miss). (Lihat juga QPS.7.1 dan QPS.8) Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera (near-miss). Proses tersebut mencakup definisi
kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera, penggunaan format yang distandardisasi untuk pelaporan,
dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu
proses kerja sama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam
manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke satu atau lebih orang yang bertanggung jawab untuk mengambil
tindakan. Fokus program tersebut adalah mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-
jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera bisa
terjadi. (Lihat juga IPSG.3) Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah
terjadinya kesalahan di masa mendatang. Unit farmasi rumah sakit turut berpartisipasi dalam pelatihan staf
semacam itu.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan definisi untuk kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera.
❑ 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan
pengobatan dan kejadian nyaris cedera.
❑ 3. Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan atas laporan
tersebut.
❑ 4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera
untuk memperbaiki proses penggunaan obat.
Referensi
Baraka MA, et al. Health care providers’ perceptions regarding antimicrobial stewardship programs (AMS) implementation-
facilitators and challenges: A cross-sectional study in the Eastern Province of Saudi Arabia. Ann Clin Microbiol Antimicrob.
2019 Sep 24;18(1):26. https://doi.org/10.1186/s12941-019-0325-x.
Baur D, et al. Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria
and Clostridium difficile infection: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990–1001.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30325-0.
Cai Y, et al. A multidisciplinary antimicrobial stewardship programme safely decreases the duration of broad-spectrum antibiotic
prescription in Singaporean adult renal patients. Int J Antimicrob Agents. 2016 Jan;47(1):91–96.
de With K, et al. Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: A guideline by the German Society for Infectious
Diseases. Infection. 2016 Jun;44(3):395–439. https://doi.org/10.1007/s15010-016-0885-z.
Iqbal MJ, Geer MI, Dar, PA. Medicines management in hospitals: A supply chain perspective. Systematic Reviews in Pharmacy. 2017
Apr;8(1):80–85.
National Quality Forum. National Quality Partners Playbook: Antibiotic Stewardship in Acute Care. 2016. Diakses 4 Jan 2020.
http://www.qualityforum.org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=82501.
Pan American Health Organization. Latin American Network for Antimicrobial Resistance Surveillance—ReLAVRA. Diakses 4
Jan 2020. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=13682:relavra-
home&Itemid=42427&lang=en.
Rennert-May E, et al. Clinical practice guidelines for creating an acute care hospital-based antimicrobial stewardship program: A
systematic review. Am J Infect Control. 2019 Aug;47(8):979–993. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2019.02.010.
World Health Organization. Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS) Report: Early Implementation 2017–2018. 2018.
Diakses 4 Jan 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/279656/9789241515061-eng.pdf?ua=1.

Graudin LV, et al. A proactive quality strategy to decrease the risk of error associated with medication procurement. Journal of
Pharmacy Practice and Research. 2016 Jun;46(2):145–151. https://doi.org/10.1002/jppr.1181.
Haslund-Krog SS, et al. Development of one paediatric and one neonatal formulary list in hospital settings. Br J Clin Pharmacol.
2018 Feb;84(2):349–357. https://doi.org/10.1111/bcp.13444.
Institute for Safe Medication Practices. New Recommendations to Improve Drug Allergy Capture and Clinical Decision Support.
Jul 18, 2019. Diakses 4 Jan 2020. https://www.ismp.org/resources/new-recommendations-improve-drug-allergy-capture-
and-clinical-decision-support.
Quintens C, et al. Development and implementation of “Check of Medication Appropriateness” (CMA): Advanced
pharmacotherapy-related clinical rules to support medication surveillance. BMC Med Inform Decis Mak. 2019 Feb 11;19(1):29.
https://doi.org/10.1186/s12911-019-0748-5.
Saravdekar S, et al. Implementation of principles of pharmacoeconomics and pharmacovigilance to achieve optimal financial and
therapeutic benefits through WHO—Essential medicine policy and adoption of NLEM-based hospital formulary policy. J
Fam Med Prim Care. 2019 Jun;8(6):1987–1993. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_287_19.
Pemberian Instruksi dan Penyalinan

Korb-Savoldelli V, et al. Prevalence of computerized physician order entry systems–related medication prescription errors: A
systematic review. Int J Med Inform. 2018 Mar;111:112–122. https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2017.12.022.
Wang T, et al. Effect of critical care pharmacist’s intervention on medication errors: A systematic review and meta-analysis of
observational studies. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):1101–1106. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.06.018.
Tariq RA, Scherbak Y. Medication Errors. (Diperbarui: 28 Apr 2019.) Treasure Island, FL. StatPearls Publishing, 2019. Diakses 4
Jan 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519504/#_NBK519504_pubdet_.

Institute for Safe Medication Practices. ISMP Guidelines for Safe Preparation of Compounded Sterile Preparations, rev. ed. 2016. Diakses 4
Nov 2020. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-

11/Guidelines%20for%20Safe%20Preparation%20of%20Compounded%20Sterile%20Preperations_%20revised%202016.p
df.
Pemberian
Dolan SA, et al. APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Am J Infect Control.
2016 Jul 1;44(7):750–757.
Farag A, et al. Do leadership style, unit climate, and safety climate contribute to safe medication practices? J Nurs Adm. 2017
Jan;47(1):8-15. https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000430.
Institute for Healthcare Improvement. Reconcile Medications at All Transition Points. Diakses 4 Jan 2020.
http://www.ihi.org/resources/Pages/Changes/ReconcileMedicationsatAllTransitionPoints.aspx.
Schutijser B, et al. Nurse compliance with a protocol for safe injectable medication administration: Comparison of two
multicentre observational studies. BMJ Open. 2018 Jan 5;8(1):e019648. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-019648.
Pemantauan
Agency for Healthcare Research and Quality, Patient Safety Network. Patient Safety Primer: Medication Errors and Adverse
Drug Events. (Diperbarui: Sep 2019.) Diakses 4 Jan 2020. https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/23/medication-errors.
Institute for Safe Medication Practices. ISMP Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. Dec 4, 2017. Diakses 4
Jan 2020. https://www.ismp.org/guidelines/best-practices-hospitals.
Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (QPS)
Gambaran Umum
Sangat penting bagi organisasi untuk mempunyai kerangka kerja yang mendukung kesinambungan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Bab ini menjelaskan pendekatan terpadu untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien yang memengaruhi semua aspek operasional rumah sakit. Pendekatan ini meliputi
• masukan dan partisipasi dari tingkat departemen dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
• penggunaan data objektif dan tervalidasi untuk mengukur seberapa baik proses-proses berjalan;
• penggunaan data dan tolok ukur secara efektif untuk memfokuskan program; dan
• menerapkan serta mempertahankan perubahan yang menghasilkan perbaikan.
Keduanya, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• dipimpin oleh pimpinan;
• bertujuan untuk mengubah budaya dan lingkungan organisasi;
• secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi variasi;
• menggunakan data dan metodologi berbasis-bukti untuk menentukan fokus prioritas masalah; dan
• mencapai perbaikan yang dapat dipertahankan.
Mutu dan keselamatan tertanam dalam pekerjaan sehari-hari seluruh staf di rumah sakit. Sebagai staf klinis yang
mengkaji kebutuhan pasien dan menyediakan perawatan, bab ini dapat membantu mereka untuk memahami
cara membuat perbaikan nyata yang membantu pasien-pasien dan mengurangi risiko-risikoSejalan dengan itu,
staf non-klinis dapat menerapkan standar-standar ini dalam pekerjaan mereka sehari-hari, untuk memahami
bagaimana proses dapat lebih efisien, cara menggunakan sumber daya dengan lebih bijaksana, dan cara
mengurangi risiko-risiko fisik.
Standar-standar akreditasi internasional ini menjelaskan secara penuh seluruh spektrum kegiatan-kegiatan
organisasi pelayanan kesehatan, yang meliputi kerangka kerja untuk meningkatkan mutu kegiatan tersebut dan
mengurangi risiko-risiko yang berkaitan dengan variasi dalam proses-proses.
Oleh sebab itu, kerangka kerja yang digambarkan dalam standar-standar ini sesuai untuk berbagai macam
struktur program dan pendekatan yang lebih informal untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Kerangka kerja ini dapat juga menggabungkan program pengukuran yang bersifat lebih tradisional, seperti yang
berkaitan dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan penggunaan sumber daya
(manajemen utilitas (manajemen utilitas).
Seiring dengan waktu, organisasi yang mengikuti kerangka kerja ini akan
• mendapat dukungan yang lebih besar dari pimpinan untuk program organisasi secara luas;
• melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
• menetapkan prioritas yang lebih jelas terkait indikator yang akan diukur;
• mengambil keputusan berdasarkan data pengukuran; dan
• melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan organisasi lain, baik nasional maupun
internasional.
Standar-standar
Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien

QPS.1 Individu (atau kelompok individu) yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, serta mengelola kegiatan yang harus
dilakukan demi menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang efektif dan
berkesinambungan di rumah sakit. 
Seleksi Indikator dan Pengumpulan Data

QPS.2 Staf program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator di keseluruhan
rumah sakit dan melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran indikator di seluruh
rumah sakit.
QPS.3 Pimpinan rumah sakit membangun suatu budaya dan lingkungan yang mendukung penerapan
proses perawatan berbasis-bukti dengan menggunakan ilmu dan informasi ilmiah terkini untuk
mendukung perawatan pasien, pendidikan profesional kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.
Analisis dan Validasi Data Pengukuran

QPS.4 Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung
perawatan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu, serta partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal.
QPS.4.1 Individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang sesuai
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
QPS.5 Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit
secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.
QPS.6 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. 
QPS.7 Rumah sakit menggunakan proses yang tetap untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian
sentinel. 
QPS.7.1 Rumah sakit menggunakan proses yang tetap untuk mengidentifikasi dan mengelola
kejadian yang tidak diharapkan (KTD). 
QPS.8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu. 
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan

QPS.9 Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.
QPS.10 Program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan secara
proaktif mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) serta risiko lain keselamatan pada pasien dan
staf yang tidak diantisipasi. 
Standar-standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Penilaian
Catatan: Dalam semua standar QPS, yang disebut pemimpin/kepala adalah individu dan kepemimpinan
adalah kelompok secara keseluruhan. Pertanggungjawaban dijelaskan pada tingkat perorangan atau secara
keseluruhan. Lihat juga bab Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (“Governance, Leadership, and Direction”
[GLD]) untuk persyaratan terkait lainnya.)
Keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien di sebuah rumah sakit disetujui oleh badan tata kelola, dan
pimpinan rumah sakit mendefinisikan struktur dan mengalokasikan sumber daya yang diminta untuk
pelaksanaan program tersebut. (Lihat juga GLD.2 dan GLD.4) Pimpinan juga mengidentifikasi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan untuk pengukuran dan perbaikan, dengan kepala departemen/unit pelayanan
mengidentifikasi prioritas untuk pengukuran dan perbaikan dalam departemen/unit pelayanan mereka. (Lihat
juga GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1)
Standar-standar dalam bab QPS ini mengidentifikasi struktur, pimpinan, dan kegiatan untuk mendukung
pengumpulan data, analisis data dan peningkatan mutu untuk prioritas yang telah ditentukan – baik yang
mencakup keseluruhan rumah sakit dan juga khusus untuk setiap departemen/unit pelayanan. Hal ini
mencakup pengumpulan, analisis, dan tanggapan atas kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian
nyaris cedera di seluruh rumah sakit. Standar-standar ini juga menjelaskan peran sentral untuk mengoordinasi
peningkatan mutu dan inisiatif keselamatan pasien dalam rumah sakit serta menyediakan arahan dan pedoman
bagi pelatihan staf dan komunikasi atas informasi mutu dan keselamatan pasien. Standar-standar ini tidak
mengidentifikasi struktur organisasi, misalnya departemen, karena keputusan ini diserahkan pada masing-
masing rumah sakit.
Standar QPS.1
Individu yang kompeten memberikan arahan pelaksanaan dan mengelola kegiatan yang diperlukan untuk
menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang efektif dan
berkesinambungan di rumah sakit. 
Maksud dan Tujuan QPS.1

Perbaikan yang berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit membutuhkan program
yang terlaksana dengan baik. (Lihat juga GLD.9) Walaupun badan tata kelola telah menyetujui program dan
pimpinan telah menyediakan sumber daya untuk menerapkan program ini, dibutuhkan arahan dan pengelolaan
yang tepat setiap hari untuk menjalankan program dan menghasilkan perbaikan yang berkesinambungan
sebagai bagian dari cara rumah sakit untuk mencapai misi dan prioritas strategisnya. (Lihat juga GLD.4)
Satu atau lebih individu yang kompeten mengawasi penerapan program tersebut. Hal ini membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman dalam berbagai aspek pengumpulan data, validasi data, dan analisis data, serta
dalam menerapkan perbaikan yang berkesinambungan. Para individu yang mengawasi program mutu juga
memilih staf program mutu dengan keahlian yang dibutuhkan untuk program tersebut. (Lihat juga SQE.1)
Sering kali, beberapa individu mutu utama berada di dalam sebuah departemen/unit pelayanan dalam rumah
sakit. Para individu ini harus diberikan dukungan berupa informasi dan bantuan. Staf program mutu juga
mengerti cara menentukan prioritas rumah sakit secara keseluruhan dan prioritas di tingkat departemen/unit
pelayanan, serta mengemasnya menjadi suatu program yang terkoordinasi dengan baik. Staf program mutu
mengkoordinasi dan mengatur unsur pengukuran yang serupa di seluruh organisasi, dan menyediakan
dukungan berupa kegiatan pengukuran terkait dengan prioritas rumah sakit. (Lihat juga GLD.11)
Pelatihan dan komunikasi juga esensial. Staf program mutu mendukung pengumpulan data di seluruh rumah
sakit dengan memberikan bantuan terkait dengan masalah pengumpulan data, seperti membuat formulir
pengumpulan data, mengidentifikasi data yang harus dikumpulkan, dan cara memvalidasi data. Staf di seluruh
rumah sakit mungkin membutuhkan bantuan untuk memvalidasi dan menganalisis data, menerapkan
perbaikan, dan mengevaluasi apakah perbaikan dapat dipertahankan. Dengan demikian, staf program mutu
harus terus terlibat di dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah
sakit. (Lihat juga GLD.4.1)
Elemen Penilaian QPS.1

❑ 1. Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan dipilih untuk memandu penerapan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
❑ 2. Individu yang mengawasi program peningkatan mutu memilih dan mendukung staf yang kompeten
untuk program tersebut dan mendukung staf yang bertanggung jawab terhadap mutu dan
keselamatan pasien di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi bagi pimpinan departemen/layanan untuk
pengukuran serupa di seluruh rumah sakit dan untuk prioritas perbaikan rumah sakit.
❑ 4. Program mutu menerapkan program pelatihan untuk semua staf sesuai dengan peran staf tersebut
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
❑ 5. Program mutu bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara berkala
kepada semua staf.
Standar QPS.2
Staf program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan
koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab pimpinan. GLD.5 menjelaskan cara pimpinan rumah sakit
memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan GLD.11 serta GLD.11.1
menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap departemen/unit pelayanan. Semua departemen dan unit
pelayanan –klinis dan manajerial – memilih indikator terkait dengan prioritas mereka. Di rumah sakit yang
besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh lebih dari satu departemen.
Sebagai contoh, departemen/unit pelayanan terkait farmasi, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan unit
layanan/departemen penyakit menular mungkin memilih prioritas terkait penurunan angka penggunaan
antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang digambarkan di dalam standar-standar
QPS ini mempunyai peran penting, dalam membantu departemen/unit pelayanan menentukan pendekatan
pengukuran yang sama, dan memfasilitasi pengumpulan data untuk indikator yang ditetapkan. Program mutu
dan keselamatan pasien juga bertugas untuk mengintegrasi semua kegiatan pengukuran di dalam rumah sakit,
termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan kejadian yang tidak diharapkan. Integrasi
semua sistem pengukuran ini akan memungkinkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi. (Lihat juga GLD.4)

❑ 1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemilihan indikator di seluruh rumah sakit untuk
tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/ unit pelayanan.
❑ 2. Program mutu dan keselamatan pasien melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Program mutu dan keselamatan pasien mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran
budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
❑ 4. Program mutu dan keselamatan pasien mengikuti kemajuan pengumpulan data prioritas terpilih yang
sudah direncanakan.
Standar QPS.3
Pimpinan rumah sakit membangun suatu budaya dan lingkungan yang mendukung penerapan perawatan
berbasis-bukti melalui penggunaan ilmu dan informasi ilmiah terkini untuk mendukung perawatan pasien,
pendidikan profesional kesehatan, penelitian klinis, serta manajemen.

Suatu budaya dan lingkungan yang mendukung penerapan dan kesinambungan perawatan yang berbasis-bukti
telah terbukti dapat meningkatkan luaran pasien. Para praktisi kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer sering
membutuhkan informasi untuk membantu memenuhi tanggung jawab mereka. Informasi tersebut mencakup
kepustakaan ilmiah dan manajemen, pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian,
informasi sejarah, dan metodologi pendidikan. Materi cetak yang diunduh dari internet di perpustakaan, bahan
pribadi, dan sumber terkini, yaitu program yang mendukung keputusan klinis berdasarkan data rekam medis
elektronik, semuanya merupakan sumber informasi terkini yang berharga. (Lihat juga MOI.6) Mengembangkan
dan menerapkan instrumen, budaya, edukasi, dan keterampilan melibatkan pasien secara tepat dalam
keseluruhan proses perawatan membantu tenaga kesehatan profesional mengambil keputusan lebih baik
berdasarkan informasi yang ada. Menggunakan praktik berbasis-bukti dalam merawat pasien dapat memberikan
kesempatan untuk meningkatkan perawatan dan hasil klinis pasien. (Lihat juga COP.3.1 dan MMU.5.1)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit membangun suatu budaya dan lingkungan yang mendukung penerapan
perawatan berbasis-bukti.
❑ 2. Ilmu dan informasi ilmiah terkini mendukung perawatan pasien.
❑ 3. Ilmu dan informasi ilmiah terkini mendukung pendidikan klinis.
❑ 4 Ilmu dan informasi ilmiah terkini mendukung penelitian.
❑ 5. Ilmu dan informasi profesional terkini mendukung manajemen.
❑ 6. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.
Standar QPS.4
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung perawatan
pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal.

Data membantu rumah sakit mengambil keputusan yang tepat. Saat keputusan diambil berdasarkan data,
rumah sakit dapat mulai bergerak ke arah yang membantu mencapai sasaran mereka. Rumah sakit yang sukses
mengukur, menganalisis, dan memvalidasi data kinerja mereka. Data yang telah dianalisis dan diubah menjadi
informasi dapat membantu rumah sakit melihat pola dan tren serta memahami alasan yang mendasari hasil
kinerja yang dicapai. Ada banyak jenis data yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kinerja kegiatan mutu
dan keselamatan.
Program mutu dan keselamatan pasien mengidentifikasi, mengumpulkan, dan menganalisis kumpulan data
untuk mendukung perawatan pasien dan manajemen organisasi. Kumpulan data menggambarkan profil rumah
sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan
organisasi lain, terutama indikator yang dipilih pimpinan untuk keseluruhan rumah sakit. Dengan demikian,
kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus,
kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
tinjauan utilisasi dapat membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang
untuk perbaikan. (Lihat juga MOI.1)
Dengan berpartisipasi dalam pengumpulan database eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya
dengan kinerja rumah sakit serupa lainnya baik di skala lokal, nasional, maupun internasional. Perbandingan
kinerja merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan
tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai
jasa pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi tersebut. Kumpulan database eksternal sangat
bervariasi, dari data asuransi hingga kumpulan data yang dimiliki oleh organisasi profesional. (Lihat juga PCI.5
dan PCI.5.1) Undang-undang atau peraturan dapat mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi dalam
beberapa database eksternal. Dalam semua kondisi, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga.
(Lihat juga MOI.2)

❑ 1. Program mutu dan keselamatan pasien memiliki proses untuk mengagregasi data.
❑ 2. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh.
❑ 3. Kumpulan data dan informasi disajikan kepada badan di luar rumah sakit bila diwajibkan secara
hukum dan peraturan.
❑ 4. Terdapat proses untuk berkontribusi terhadap dan belajar dari database eksternal untuk tujuan
perbandingan.
❑ 5. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam memakai dan berkontribusi atau menggunakan database
eksternal.
Standar QPS.4.1
Individu-individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang sesuai bertugas untuk
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
Maksud dan Tujuan QPS.4.1

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu-individu yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai instrumen statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu-individu yang bertanggung
jawab akan proses atau hasil yang diukur, dan yang mampu menindaklanjuti hasil tersebut. Individu-individu
ini dapat memiliki latar belakang klinis, manajerial, atau kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data
menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu individu-individu tersebut mengambil keputusan
dan memperbaiki proses klinis dan manajerial secara berkelanjutan. (Lihat juga GLD.1.2)
Pemahaman akan teknik statistik berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menginterpretasikan
variasi dan memutuskan area yang membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts),
histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari instrumen statistik yang sangat berguna dalam memahami
tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan frekuensi agregasi dan analisis data. Frekuensi proses ini
bergantung pada kegiatan atau area yang diukur, dan frekuensi pengukuran (Lihat juga QPS. 8). Sebagai contoh,
data pengendalian kualitas laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan
setempat, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila pasien jatuh jarang terjadi.
Maka, pengumpulan data pada waktu tertentu memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses
tertentu atau kemampuan memprediksi hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat cara:
1) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi
3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan
4) Dengan praktik-praktik dalam kepustakaan yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman
praktik)
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak
diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. (Lihat juga GLD.5)
Elemen Penilaian QPS.4.1

❑ 1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kesempatan untuk perbaikan.
❑ 2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang sesuai berpartisipasi dalam proses
tersebut.
❑ 3. Instrumen dan teknik statistik digunakan dalam proses analisis, jika sesuai.
❑ 4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir yang diperiksa.
❑ 5. Hasil analisis dilaporkan kepada pihak yang berwenang untuk mengambil tindakan.
❑ 6. Analisis data mendukung perbandingan internal dari waktu ke waktu, termasuk perbandingan dengan
database organisasi serupa, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektif.
Standar QPS.5
Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara
keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh
pimpinan. (Lihat juga GLD.5) Sebagai contoh, terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan
panduan praktik klinis untuk mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi
perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program mutu dan
keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses
yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap
langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan
memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang memberikan dampak efisiensi dan biaya.

❑ 1. Data mengenai jumlah dan jenis sumber daya yang digunakan untuk setidaknya satu proyek
perbaikan prioritas di seluruh rumah sakit per tahun, dikumpulkan sebelum dan sesudah perbaikan.
❑ 2. Staf program mutu dan keselamatan pasien bekerja dengan unit yang lain seperti sumber daya
manusia, teknologi informasi, dan keuangan untuk memutuskan jenis data yang harus dikumpulkan.
❑ 3. Hasil analisis ini digunakan untuk merapikan proses tersebut dan dilaporkan melalui mekanisme
koordinasi mutu kepada pimpinan.
Standar QPS.6
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. 

Program peningkatan mutu hanya valid bila data yang dikumpulkan valid. Bila data yang dikumpulkan cacat,
upaya perbaikan mutu tidak akan efektif. Oleh sebab itu, keandalan dan validitas pengukuran merupakan inti
dari semua upaya perbaikan. Untuk menjamin data yang terkumpul adalah data yang baik dan bermanfaat,
perlu dilaksanakan suatu proses validasi data internal atau eksternal. Validasi data penting ketika
a) pengukuran indikator baru (khususnya, pengukuran klinis yang ditujukan untuk membantu rumah
sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis penting);
b) data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain;
c) ada perubahan pada pengukuran yang ada, seperti perubahan instrumen pengumpulan data, proses
abstraksi data, atau individu yang mengumpulkan/memindahkan data;
d) data yang dihasilkan dari pengukuran yang ada berubah tanpa alasan yang jelas;
e) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke bentuk elektronik,
sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data cetak; atau
f) subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam rerata umur pasien, komorbiditas,
perubahan protokol penelitian, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.
Validasi data merupakan instrumen penting untuk memahami mutu data dan menghasilkan tingkat
kepercayaan para pengambil keputusan pada data tersebut. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam
proses penentuan prioritas pengukuran, pemilihan indikator, ekstraksi atau pengumpulan data, analisis data,
dan penggunaan temuan untuk perbaikan.
Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai luaran klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya,
atau dengan cara lain membuat data tersebut tersebar secara umum, misalnya pada situs web rumah sakit, maka
rumah sakit mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan informasi yang akurat kepada masyarakat.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut valid. (Lihat juga GLD.3.1)
Keandalan dan validitas pengukuran dan mutu data dapat dipastikan melalui proses validasi data internal
rumah sakit atau, sebagai alternatif, lewat penilaian pihak ketiga yang independen, seperti vendor eksternal yang
dikontrak oleh rumah sakit. (Lihat juga e GLD.6)

❑ 1. Validasi data digunakan oleh program mutu sebagai komponen dalam proses perbaikan yang
ditentukan oleh pimpinan.
❑ 2. Data divalidasi apabila kondisi yang dijabarkan pada a) sampai f) dalam Maksud dan Tujuan telah
terpenuhi.
❑ 3. Proses validasi data dilakukan menggunakan metodologi yang berbasis-bukti.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab atas validitas mutu dan hasil data yang disebarkan
secara umum.
Standar QPS.7
Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel. 
Standar QPS.7.1
Rumah sakit menggunakan proses yang tetap untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian yang tidak
diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss). 
Maksud dan Tujuan QPS.7 dan QPS.7.1

Untuk menanggulangi masalah sistem yang dapat membahayakan pasien, staf, atau pengunjung, rumah sakit
harus memiliki proses untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel, kejadian tak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss). Dalam menanggapi
kejadian tersebut, penting bagi rumah sakit untuk berfokus bukan pada kesalahan individu, melainkan pada
faktor-faktor sistem yang berperan dalam kejadian tersebut.
Kejadian Sentinel merupakan suatu kejadian keselamatan pasien (terutama yang tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau penyakit yang mendasari) yang terjadi pada pasien dan menyebabkan
terjadinya hal-hal berikut ini:
a. Kematian
b. Cedera permanen
c. Cedera sementara derajat berat
Cedera sementara derajat berat didefinisikan sebagai suatu cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa
yang berlangsung untuk waktu yang terbatas tanpa adanya cedera permanen yang tersisa, namun kondisi
tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk
jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tersebut. Suatu kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
d. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit
Gawat Darurat (UGD) rumah sakit
e. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
f. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
g. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan
h. Kaburnya pasien (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang
hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat bagi pasien tersebut
i. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya)
j. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
k. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit (Lihat juga SQE.8.2)
l. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di lokasi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja)
m. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi
n. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL)
o. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan
p. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien
q. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan)
r. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat
Kejadian sentinel merupakan salah satu kategori kejadian keselamatan pasien. Kejadian keselamatan pasien
merupakan suatu kejadian, insiden, atau kondisi yang dapat atau telah menimbulkan bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat, namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau
rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia. Kejadian keselamatan pasien juga
meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC),
dan kondisi potensial cedera (KPC), yang didefinisikan sebagai berikut:
• Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada
pasien.
• Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang terjadi pada pasien namun tidak
menyebabkan cedera.
• Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang
tidak mencapai pasien.
• Suatu kondisi potensial cedera (atau “tidak aman”) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan
(KTD)
Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga r) di atas dan dapat meliputi kejadian - kejadian
lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit
untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dikaji
melalui analisis sistematik komprehensif, sebagai contoh, melalui analisis akar masalah (RCA) yang
menyeluruh dan dipercaya. Perincian kejadian yang akurat penting dalam pelaksanaan RCA yang menyeluruh
dan dapat dipercaya; oleh sebab itu, analisis akar masalah harus dilakukan secepat mungkin setelah kejadian
sentinel terjadi. Analisis dan rencana tindak lanjut harus diselesaikan dalam 45 hari setelah kejadian atau setelah
kejadian tersebut diketahui. Agar RCA dapat dianggap menyeluruh, tim pelaksana harus menentukan faktor
penyebab dalam sistem yang berperan dalam terjadinya insiden dan mengidentifikasi potensi peluang untuk
perbaikan. Agar RCA dapat dianggap terpercaya, tim pelaksana harus melibatkan pemangku kepentingan
utama dapat setiap langkah proses tersebut, bekerja sama dengan pasien/keluarga/staf yang terlibat dalam
insiden tersebut agar dapat memahami situasinya dengan lebih baik, dan meminta persetujuan rencana akhir
dari direktur utama atau pimpinan tingkat tinggi lainnya. Tujuan melakukan analisis akar masalah adalah agar
rumah sakit dapat memahami dengan lebih baik sumber kejadian sentinel tersebut. Apabila analisis akar
masalah menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko
pengulangan kejadian sentinel atau kejadian tidak diharapkan serupa, maka rumah sakit merangkai kembali
proses dan mengambil tindakan apa pun yang sesuai untuk mencapai hal tersebut. Perhatikan bahwa istilah
kejadian sentinel dan kesalahan pengobatan tidak memiliki arti yang sama. Tidak semua kesalahan
menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan.
Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
Sementara tidak semua insiden keselamatan pasien akan memenuhi definisi kejadian sentinel, insiden yang
memenuhi definisi KTD perlu dianalisis untuk mengidentifikasi tindakan korektif yang perlu diambil. Sebagai
tambahan, dalam upaya untuk mempelajari secara proaktif letak kelemahan sistem, rumah sakit melakukan
penelusuran dan menggunakannya sebagai kesempatan untuk mencegah cedera pada kejadian nyaris cedera,
dan kondisi potensial cedera sesuai dengan definisi di atas, berdasarkan proses di rumah sakit demi merespons
kejadian keselamatan pasien yang tidak memenuhi definisi sentinel. (Lihat juga MMU.7.1) Rumah sakit
mengembangkan suatu proses untuk mengelola kejadian-kejadian tersebut, termasuk mekanisme pelaporan
yang tidak menyalahkan siapa pun (blame-free). (Lihat juga GLD.12.2 dan GLD.13.1) Data dari laporan-laporan
tersebut diagregasi dan dianalisis untuk mempelajari di mana perubahan proaktif dapat dilakukan untuk
mengurangi atau mencegah berulangnya kejadian tersebut.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi setidaknya butir
a) hingga r) dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit melengkapi dengan analisis sistematik yang menyeluruh dan dapat dipercaya
(sebagai contoh, analisis akar masalah (root cause analysis) untuk semua kejadian sentinel dalam kurun
waktu yang ditentukan oleh pimpinan rumah sakit, tidak melebihi 45 hari sejak tanggal kejadian
tersebut terjadi atau disadari.
❑ 3. Analisis akar masalah mengidentifikasi semua sistem dan asal proses yang mungkin berperan dalam
terjadinya kejadian sentinel tersebut.

❑ 4. Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan setiap faktor yang telah diidentifikasi dan melakukan
tindakan perbaikan korektif untuk mencegah atau mengurangi risiko berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
❑ 5. Rumah sakit memantau tindakan korektif yang diterapkan untuk potensi kegagalan proses
(konsekuensi yang tidak diinginkan), efektivitas, serta memastikan keberlanjutannya dari waktu ke
waktu.
Elemen Penilaian QPS.7.1

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera dan
kejadian nyaris cedera sebagaimana dijabarkan dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit memiliki mekanisme pelaporan kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera dan kejadian nyaris cedera yang tidak menyalahkan siapa pun (blame-free).
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola kejadian tidak diharapkan yang meliputi
analisis insiden untuk menentukan tindakan korektif yang harus dilakukan.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak
cedera yang meliputi analisis insiden untuk menentukan tindakan korektif yang harus dilakukan.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit menerapkan tindakan korektif, jika sesuai, berdasarkan hasil analisis.
❑ 6. Pimpinan rumah sakit memantau penerapan tindakan korektif untuk potensi kegagalan proses
(konsekuensi yang tidak diinginkan), efektivitas, serta memastikan keberlanjutan dari waktu ke waktu
Standar QPS.8
Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu. 

Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai area perawatan pasien yang berbeda-beda secara periodik dan
melaporkan hasil tersebut kepada badan tata kelola sebagai bagian dari program mutu dan keselamatan pasien.
(Lihat juga GLD.4.1) Dalam rangka untuk melaksanakan proses tersebut, diperlukan mekanisme pelaporan
hasil yang andal untuk memastikan mutu layanan. Hal-hal yang dapat menimbulkan risiko keselamatan pasien
harus diidentifikasi dan dipantau. Pengumpulan data harus memadai agar dapat mendeteksi pola dan tren serta
mungkin bervariasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien. (Lihat juga MMU.7.1;
QPS.4.1 dan QPS.10)
Pengumpulan data dan analisis mendalam dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (Lihat juga COP.3.4)
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat yang serius, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit (Lihat juga MMU.7)
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sesuai dengan yang didefinisikan oleh
rumah sakit (Lihat juga MMU.7.1)
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; sebagai contoh, diagnosis
praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme
aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian (Lihat juga ASC.3.2 and ASC.5)
f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien (Lihat juga IPSG.1)
h) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular (Lihat juga PCI.6.1 dan PCI.8.1)

❑ 1. Proses pengumpulan data yang jelas dikembangkan dan diterapkan untuk memastikan akurasi data
dalam pengumpulan, analisis, dan pelaporan.
❑ 2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan.
3. Pengumpulan data dan analisis dilakukan sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan.
❑ 4. Hasil analisis digunakan untuk melaksanakan tindakan yang dapat meningkatkan mutu dan keamanan
pelayanan, perawatan, atau fungsi.
❑ 5. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada badan tata kelola sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Standar QPS.9
Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.

Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan
perbaikan atau untuk mengurangi (ataupun mencegah) kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin,
bersamaan dengan data dari penilaian intensif, berperan dalam memahami area perbaikan yang harus
direncanakan dan prioritas yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus, perbaikan-perbaikan
direncanakan untuk pengumpulan data prioritas pada area yang ditentukan oleh pimpinan.
Setelah perencanaan perbaikan, data dikumpulkan selama periode uji untuk menunjukkan bahwa perubahan
yang direncanakan benar menghasilkan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dapat dipertahankan,
data pengukuran dikumpulkan untuk analisis yang terus-menerus. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam
prosedur operasional standar, dan pendidikan staf yang diperlukan harus dilaksanakan. Rumah sakit
mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan sebagai bagian dari program
manajemen dan peningkatan mutu. (Lihat juga GLD.11)

❑ 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan, diuji, dan diterapkan.
❑ 2. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa perbaikan yang dihasilkan efektif dan dapat dipertahankan.
❑ 3. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan.
❑ 4. Perbaikan yang berhasil, didokumentasikan.
Standar QPS.10
Program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan secara proaktif
mengurangi kejadian tidak diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan pasien dan staf yang tidak
diantisipasi lainnya. 

Manajemen risiko proaktif penting bagi mutu dan keselamatan perawatan, tata laksana, dan layanan pasien di
dalam suatu organisasi. Terdapat berbagai jenis risiko di lingkungan rumah sakit; sebagai contoh, risiko dapat
meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan keselamatan pasien, seperti kesalahan
diagnostik, bedah, atau pengobatan; risiko yang berhubungan dengan lingkungan, seperti kondisi berbahaya;
risiko yang berhubungan dengan operasional rumah sakit, seperti rencana untuk mencapai sasaran rumah sakit;
atau risiko yang berhubungan dengan kepatuhan terhadap standar perawatan dan ketaatan terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku. Risiko lainnya juga dapat berhubungan dengan keuangan atau perencanaan strategis.
Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko yang meliputi penyusunan
strategi mitigasi risiko dengan tujuan mengurangi atau menghilangkan dampak potensi bahaya risiko yang ada
atau mungkin terjadi. Salah satu metode adalah dengan program manajemen risiko formal yang meliputi
komponen-komponen penting
a) identifikasi risiko
b) menentukan prioritas risiko
c) pelaporan risiko;
d) ruang lingkup, tujuan, dan kriteria pengkajian risiko;
e) manajemen risiko, meliputi analisis risiko (Lihat juga MMU.7.1; QPS.7; QPS.7.1; dan QPS.8); dan
f) manajemen klaim yang terkait.
Elemen penting manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi kejadian nyaris
cedera (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya yang dapat menyebabkan kejadian sentinel jika terjadi
kegagalan. Ada beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk menganalisis secara proaktif konsekuensi dari
suatu kejadian yang dapat terjadi dalam proses kritis dan berisiko tinggi. Sebagai contoh, dua instrumen yang
umum digunakan adalah analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis, FMEA) dan analisis
kerentanan terhadap bahaya (hazard vulnerability analysis, HVA).
Untuk menggunakan instrumen-instrumen ini atau instrumen serupa lainnya secara efektif, pimpinan perlu
mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi risiko dengan kemungkinan dampak terbesar pada keselamatan
pasien dan staf, begitu juga pada mutu dan keselamatan perawatan pasien. Informasi tersebut dapat digunakan
untuk memprioritaskan alokasi sumber daya untuk menganalisis area dengan risiko terbesar dan mengambil
tindakan untuk mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi
risiko dalam proses tersebut. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
pelaksanaannya didokumentasikan.

❑ 1. Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit memuat butir a) hingga f) dalam bagian maksud dan
tujuan.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi risiko yang dapat memiliki
dampak terbesar pada keselamatan pasien dan staf serta mutu perawatan pasien.
❑ 3. Setidaknya satu kali setahun, latihan pengurangan risiko secara proaktif dilakukan untuk setidaknya
satu proses prioritas risiko.
❑ 4. Proses berisiko tinggi dirancang ulang dan diterapkan berdasarkan hasil analisis latihan pengurangan
risiko.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan strategi komunikasi kepada staf, badan tata
kelola, dan pemangku kepentingan yang sesuai.
Referensi

Braithwaite J, Marks D, Taylor N. Harnessing implementation science to improve care quality and patient safety: A systematic
review of targeted literature. Int J Qual Health Care. 2014 Jun;26(3):321–329.
Broder JC, et al. Creating a radiology quality and safety program: Principles and pitfalls. Radiographics. 2018 Oct;38(6):1786–1798.
Cebeci U. Building hospital balanced scorecard by using decision support approach. IIOAB Journal. 2018; 9(6):42–47. Diakses 4
Jan 2020. https://www.iioab.org/IIOABJ_9.6_42-47.pdf.
Duffy JR. Quality Caring in Nursing and Health Systems: Implications for Clinicians, Educators, and Leaders, 3rd ed. New York: Springer,
2018.
Leonard M, et al., editors. The Essential Guide for Patient Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2013.
Meesala A, Paul J. Service quality, consumer satisfaction and loyalty in hospitals: Thinking for the future. Journal of Retailing and
Consumer Services. 2018 Jan;40:261–269. https://doi.org/10.1016/j.jretconser.2016.10.011.
Mehlhaff KM, Pettker CM. Establishing and maintaining a quality and safety program on labor and delivery. Clin Obstet Gynecol.
2019 Sep;62(3):572–579.
Shamsuddin Alaraki M. Assessing the organizational characteristics influencing quality improvement implementation in Saudi
hospitals. Qual Manag Health Care. 2018 Jan–Mar;27(1):8–16. https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000152.
Zarei E, et al. Assessing hospital quality management systems: Evidence from Iran. Int J Health Care Qual Assur. 2019 Feb
11;32(1):87–96

Chalmers K, et al. Developing indicators for measuring low-value care: Mapping Choosing Wisely recommendations to hospital
data. BMC Res Notes. 2018 Mar 5;11(1):163.
Center for US Health System Reform, Business Technology Office. The ‘Big Data’ Revolution in Healthcare: Accelerating Value and
Innovation. Groves P, et al. Jan 2013. Diakses 4 Jan 2020.
https://www.ghdonline.org/uploads/Big_Data_Revolution_in_health_care_2013_McKinsey_Report.pdf.
Geary RS, et al. A step-wise approach to developing indicators to compare the performance of maternity units using hospital
administrative data. BJOG. 2018 Jun;125(7):857–865.
iSixSigma. FEMA: Preventing a Failure Before Any Harm Is Done. Smith DL. Diakses 4 Jan 2020.
https://www.isixsigma.com/tools-templates/fmea/fmea-preventing-failure-any-harm-done/.
Liebe JD, Esdar M, Hübner U. Measuring the availability of electronic patient data across the hospital and throughout selected
clinical workflows. Stud Health Technol Inform. 2018;253:99–103.
Singh A, Prasher A. Measuring healthcare service quality from patients’ perspective: using Fuzzy AHP application. Total Quality
Management & Business Excellence. 2019;30(3–4):284–300. https://doi.org/10.1080/14783363.2017.1302794.
Soffin EM, et al. Evidence review conducted for the Agency for Healthcare Research and Quality Safety Program for Improving
Surgical Care and Recovery: Focus on anesthesiology for total hip arthroplasty. Anesth. Analg. 2019 Mar;128(3):454-465.
Streimelweger B, Wac K, Seiringer W. Human-factor-based risk management in the healthcare to improve patient safety.
International Journal of E-Health and Medical Communication. 2016 Jul;7(3):2. Diakses 4 Jan 2020. https://www.igi-
global.com/article/human-factor-based-risk-management-in-the-healthcare-to-improve%20patient-safety/161696.
US Centers for Disease Control and Prevention, National Healthcare Safety Network. 2017 Patient Safety Data Quality Guidance and
Toolkit for Reporting Facilities. 2017. Diakses 4 Jan 2020. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/validation/2017/2017-nhsn-iv-for-
facilities.pdf.
van Hoeven LR, et al. Validation of multisource electronic health record data: An application to blood transfusion data. BMC
Med Inform Decis Mak. 2017 Jul 14;17(1):107.

Akiyama N, et al. Differences in near miss incident reports across clinical experience levels in nurses: Using national wide data
base from the Japan Council for Quality Healthcare. Patient Safety & Quality Improvement Journal. 2019;7(2):56–63.
Alharthi H. Healthcare predictive analytics: An overview with a focus on Saudi Arabia. J Infect Public Health. 2018 Nov–
Dec;11(6):749–756.
Asche CV, et al. Evaluation of healthcare interventions and big data: Review of associated data issues. Pharmacoeconomics. 2017
Aug;35(8):759–765.
Crowley P. A national approach to sustainable quality improvement: The experience from Ireland. Int J Qual Health Care. 2018
Sep;30 Suppl 2:63–64 https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy167.98.
Easter A, Howard LM, Sandall J. Recognition and response to life-threatening situations among women with perinatal mental
illness: A qualitative study. BMJ Open. 2019 Mar 20;9(3):e025872.
Hooker AB, et al. Aggregate analysis of sentinel events as a strategic tool in safety management can contribute to the
improvement of healthcare safety. Int J Qual Health Care. 2019 Mar 1;31(2):110–116.
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy116.
Hu J, et al. Correlations among hospital quality measures: What “Hospital Compare” data tell us. Am J Med Qual. 2017 Nov–
Dec;32(6)”605–610.
Khalifa M, Zabani I. Utilizing health analytics in improving the performance of healthcare services: A case study on a tertiary care
hospital. J Infect Public Health. 2016 Nov–Dec;9(6):757–765.
Lamer A, et al. From data extraction to analysis: Proposal of a methodology to optimize hospital data reuse process. Stud Health
Technol Inform. 2018;247:41–45.
Manzanera R, et al. Quality assurance and patient safety measures: A comparative longitudinal analysis. Int J Environ Res Public
Health. 2018 Jul 24;15(8):E1568.
US Centers for Disease Control and Prevention, National Healthcare Safety Network. NHSN Data Validation. (Updated: Apr 3,
2019.) Diakses 4 Jan 2020. https://www.cdc.gov/nhsn/validation/.
Yao Y, et al. Improvements in blood transfusion management: Cross-sectional data analysis from nine hospitals in Zhejiang,
China. BMC Health Serv Res. 2018 Nov 14;18(1):856.
Zaboli R, et al. Factors affecting sentinel events in hospital emergency department: A qualitative study. Int J Health Care Qual
Assur. 2018 Jul 9;31(6):575–586.

Lee SE, et al. Safety culture, patient safety, and quality of care outcomes: A literature review. West J Nurs Res. 2019 Feb;41(2):279–
304.
Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi (PCI)
Gambaran Umum
Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi suatu organisasi adalah untuk mengidentifikasi dan
untuk mengurangi atau menyingkirkan risiko dari infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, staf,
praktisi kesehatan, pekerja kontrak, sukarelawan, mahasiswa, pengunjung, dan masyarakat. Selain itu,
pengembangan inisiatif rumah sakit terkait dengan berkembangnya praktik dan/atau keprihatinan kesehatan,
seperti program pengendalian resistensi antibiotik dan program untuk menanggapi penyakit menular global,
merupakan komponen penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Kegiatan program dan risiko infeksi akan berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang lain, tergantung
pada kegiatan dan pelayanan klinis dalam organisasi tersebut, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis,
volume pasien, dan jumlah staf. Prioritas program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah teridentifikasi
dalam rumah sakit tersebut, perkembangan global dan masyarakat setempat, serta kompleksitas dari pelayanan-
pelayanan yang diberikan.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif memiliki kesamaan, di mana terdapat individu yang
ditunjuk sebagai pimpinan, staf yang terlatih, metode untuk mengidentifikasi dan membahas secara proaktif
mengenai risiko infeksi pada individu dan lingkungan, kebijakan dan prosedur yang layak, edukasi staf, dan
koordinasi di semua bagian rumah sakit.
Standar
Tanggung Jawab
PCI.1 Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu
tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari
pendidikan, pelatihan, pengalaman, sertifikasi, atau otoritas klinis.
PCI.2 Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang
melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Sumber Daya
PCI.3 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Sasaran Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PCI.4 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi
terpadu yang mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi. 
PCI.5 Rumah sakit menggunakan pendekatan yang berbasis risiko dan didorong oleh data dalam
menetapkan fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi terkait pelayanan kesehatan. 
PCI.5.1 Rumah sakit mengidentifikasi area berisiko tinggi untuk infeksi dengan melakukan
pengkajian risiko, mengembangkan intervensi untuk mengatasi risiko ini, dan
memantau efektivitasnya.
Peralatan, Perangkat, dan Perbekalan Medis

PCI.6 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah
dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat. 
PCI.6.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan suatu proses untuk mengelola
penggunaan kembali perangkat sekali pakai sesuai dengan peraturan dan undang-
undang lokal dan regional serta menerapkan proses untuk mengelola perbekalan yang
sudah kedaluwarsa. 
Kebersihan Lingkungan
PCI.7 Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi dan menerapkan standar dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi yang diakui mengenai pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan. 
PCI.7.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi standar dari lembaga
pengendalian infeksi yang diakui terkait dengan pembersihan dan disinfeksi cucian,
linen, dan baju OK/baju jaga (scrub) yang disediakan oleh rumah sakit.
Jaringan Tubuh Manusia dan Limbah Infeksius

PCI.8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang benar, pengelolaan
jaringan manusia yang tepat, dan penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum yang aman.

PCI.8.1 Rumah sakit memiliki proses untuk melindungi pasien dan staf dari patogen yang
ditularkan melalui darah yang terkait dengan paparan darah dan cairan tubuh. 
Layanan Makanan
PCI.9 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan layanan gizi/makanan.
Kontrol Teknis
PCI.10 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas melalui pengendalian mekanis dan teknis.
Risiko Konstruksi dan Renovasi

PCI.11 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi.
Penularan Infeksi
PCI.12 Rumah sakit memasang penghalang dan menggunakan prosedur isolasi untuk melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien dengan imunosupresi agar tidak
tertular infeksi yang mudah menulari mereka. 
PCI.12.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola influks
mendadak pasien dengan infeksi yang menular melalui udara dan ketika ruang tekanan
negatif tidak tersedia. 
PCI.12.2 Rumah sakit mengembangkan, menerapkan, dan mengevaluasi program kesiagaan
kegawatdaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global. 
PCI.13 Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun, dan disinfektan tersedia
dan digunakan dengan benar bila diperlukan. 
Peningkatan Mutu dan Edukasi Program

PCI.14 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang
secara epidemiologis penting untuk rumah sakit.
PCI.15 Rumah sakit memberikan edukasi tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf,
dokter, pasien, keluarga, dan pelaku rawat lainnya sesuai dengan keterlibatan pihak-pihak tersebut
dalam perawatan pasien. 
Tanggung Jawab
Standar PCI.1
Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut
memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan,
pengalaman, sertifikasi, atau otoritas klinis.
Maksud dan Tujuan PCI.1

Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terjangkit dan tertularnya infeksi di antara pasien, staf, tenaga profesi kesehatan, pekerja
pihak ketiga, sukarelawan, pelajar, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya,
bergantung pada pelayanan dan kegiatan klinis rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis,
volume pasien, dan jumlah pekerja. Oleh karena itu, pengawasan program pencegahan dan pengendalian
infeksi berkaitan dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, serta tingkat risiko, dan demikian pula
dengan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, baik purna waktu ataupun paruh waktu, melakukan
pengawasan tersebut sebagai bagian dari uraian tugas atau tanggung jawab yang diserahkan kepadanya. (Lihat
juga SQE.3 dan GLD.9) Program pencegahan dan pengendalian infeksi didukung oleh tim yang terdiri dari
beberapa orang sesuai kebutuhan, untuk memastikan bahwa program tersebut dipimpin oleh seorang individu
dengan pengalaman klinis dan pengalaman kepemimpinan sehingga dapat mengarahkan,
mengimplementasikan, dan mengukur perubahan. Individu yang memimpin program pencegahan dan
pengendalian infeksi memiliki pengalaman dalam pencegahan dan pengendalian infeksi dan kepemimpinan.
Kualifikasi yang diperlukan untuk individu ini akan tergantung pada kegiatan yang akan dilakukannya, dan
kualifikasi tersebut dapat dipenuhi melalui
• pendidikan;
• pelatihan;
• pengalaman;
• sertifikasi atau surat izin; dan/atau
• menunjukkan keterampilan kepemimpinan.
Individu ini bertanggung jawab atas perbaikan progresif rumah sakit dalam kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi, termasuk menetapkan prioritas dan memastikan kemajuan bertahap menuju pemenuhan
prioritas ini. Individu ini mengidentifikasi area berisiko tinggi untuk pencegahan dan pengendalian infeksi,
termasuk CSSD dan ruang operasi, serta melakukan pengawasan atau menunjuk orang lain untuk melakukan
pengawasan atas area-area ini. Pendekatan tim mendukung koordinasi dengan program manajemen dan
keselamatan fasilitas rumah sakit agar praktik pencegahan dan pengendalian infeksi dapat digabungkan ke
dalam program tersebut.
Individu ini bertanggung jawab untuk berkoordinasi dengan pimpinan rumah sakit mengenai prioritas, sumber
daya, dan peningkatan mutu yang berkaitan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Hasil dan
data lainnya dilaporkan ke lembaga kesehatan setempat, nasional, regional, dan/atau global sesuai kebutuhan.
Rumah sakit juga mengambil tindakan yang sesuai untuk menanggapi laporan yang dikeluarkan oleh dinas
kesehatan yang sesuai untuk rumah sakit dan populasi pasiennya.
Elemen Penilaian PCI.1

❑ 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dan memastikan
bahwa program tersebut sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 2. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan
kompleksitas program rumah sakit.
❑ 3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan
dalam uraian tugas.
❑ 4. Individu ini berkoordinasi dengan pimpinan rumah sakit mengenai prioritas, sumber daya, dan
peluang peningkatan mutu yang terkait dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 5. Rumah sakit melaporkan hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi kepada dinas kesehatan
sesuai kebutuhan.
❑ 6. Rumah sakit mengambil tindakan yang sesuai sebagai tindak lanjut laporan yang relevan dari dinas
kesehatan.
Standar PCI.2
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan para
dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan dan
melibatkan individu di berbagai departemen dan pelayanan (sebagai contoh, bagian klinis, pemeliharaan
fasilitas, jasa makanan (catering), tata graha (housekeeping), laboratorium, farmasi, dan pelayanan sterilisasi). (Lihat
juga AOP.5.3; AOP.6.2; dan FMS.5) Selain itu, terdapat risiko masuknya infeksi ke rumah sakit melalui pasien,
keluarga, staf, sukarelawan, pengunjung, vendor, organisasi mandiri, serta orang lain. Oleh karena itu, semua
area fisik rumah sakit, termasuk area yang hanya dapat dimasuki pegawai, tempat individu-individu ini berada
harus tercakup dalam program pengawasan, pencegahan, dan pengendalian infeksi.
Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengoordinasikan program tersebut secara keseluruhan. Sebagai
contoh, mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja kecil, komite koordinasi, satuan tugas atau
mekanisme lainnya. Fungsi dan penerapan mekanisme ini harus dicatat atau didokumentasikan untuk meninjau
efektivitas koordinasi program dan untuk memantau adanya perbaikan progresif dalam hal pencegahan dan
pengendalian infeksi. Perwakilan dari pimpinan juga harus terlibat dalam mekanisme ini; pimpinan rumah sakit
harus berperan aktif dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta bertanggung jawab atas status program.
Tanggung jawab mekanisme koordinasi yang ditunjuk ini meliputi, sebagai contoh, menetapkan kriteria untuk
mendefinisikan infeksi terkait pelayanan kesehatan, menyelenggarakan metode pengumpulan data (surveilans),
merancang strategi untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan dan pengendalian infeksi, dan bagaimana
proses pelaporannya. Koordinasi juga mencakup berkomunikasi dengan semua bagian rumah sakit untuk
memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif.
Terlepas dari mekanisme apa pun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengoordinasikan program pencegahan
dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan tergabung dalam kegiatan dengan para
profesional di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga MMU.1.1) Pihak lain dapat pula
dilibatkan sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (sebagai contoh, ahli epidemiologi,
ahli pengumpulan data, ahli statistik, manajer sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, pelayanan
housekeeping, pelayanan lingkungan atau fasilitas, pengawas kamar operasi).

❑ 1. Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengoordinasi program pencegahan dan pengendalian
infeksi yang melibatkan tenaga profesional untuk pencegahan dan pengendalian infeksi, sebagaimana
dijabarkan dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan para dokter dan perawat, serta pihak
lainnya berdasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
❑ 3. Semua area rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Sumber Daya
Standar PCI.3
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang memadai untuk memenuhi tujuan
program dan kebutuhan rumah sakit serta untuk mematuhi atau bahkan melakukan lebih dari yang diminta
undang-undang dan peraturan setempat terkait pencegahan dan pengendalian infeksi. Jumlah staf ditentukan
oleh ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, dan tingkat risiko serta ruang lingkup program. Level
kepegawaian disetujui dan ditugaskan oleh pimpinan rumah sakit. (Lihat juga SQE.6) Pimpinan rumah sakit
memastikan tersedianya sumber daya manusia untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (Juga lihat GLD.1.1) Ini termasuk penunjukan individu yang kompeten untuk mengawasi program dan
untuk memberikan pengawasan terhadap area berisiko tinggi (sebagai contoh, CSSD dan ruang operasi),
mengawasi staf untuk memberikan edukasi tentang program pencegahan dan pengendalian infeksi, dan
mengelola jumlah staf klinis yang memungkinkan praktik yang aman, termasuk praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya untuk memberikan
edukasi kepada seluruh staf dan untuk membeli perbekalan, seperti cairan pencuci tangan berbasis alkohol
untuk kebersihan tangan. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa program tersebut memiliki sumber daya
yang mencukupi untuk dapat menjalankan program secara efektif. Pimpinan rumah sakit menyetujui dan
mengalokasikan sumber daya dan kemudian memastikan bahwa sumber daya ini disediakan untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi sebagaimana dimaksud untuk memenuhi kebutuhan khusus rumah sakit.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko,
angka, dan tren pada infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Analisis dan interpretasi data serta
presentasi temuannya didukung oleh peran manajemen informasi. (Lihat juga MOI.1) Selain itu, informasi dan
data program pencegahan dan pengendalian infeksi diolah bersama dengan informasi dan data program
peningkatan dan manajemen mutu rumah sakit.

❑ 1. Penentuan staf program pencegahan dan pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan ukuran rumah
sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, demikian juga dengan ruang lingkup program.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit menyetujui dan menugaskan staf yang diperlukan untuk program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menyetujui dan mengalokasikan sumber daya yang diperlukan untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 4. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Sasaran Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Standar PCI.4
Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi terpadu yang
mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko infeksi. 

Rumah sakit mengkaji dan merawat pasien dengan menggunakan banyak proses yang sederhana maupun
rumit, di mana tiap proses terkait dengan tingkat risiko infeksi tertentu bagi pasien dan staf. Penting bagi
rumah sakit untuk mengukur dan meninjau proses-proses tersebut serta untuk menerapkan kebijakan,
prosedur, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lain yang dirancang dan dibutuhkan untuk mengurangi risiko
infeksi. (Lihat juga ACC.6; COP.4; dan COP.4.1)
Suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi harus komprehensif, mencakup baik kesehatan pasien
maupun staf. Program tersebut mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara
epidemiologis bagi rumah sakit, serta infeksi yang dapat memberikan dampak bagi pasien, staf, pengunjung,
dan vendor. Selain itu, program memerlukan sejumlah strategi lintas tingkatan rumah sakit berdasarkan ukuran,
lokasi geografis, pelayanan, dan pasien rumah sakit. Program tersebut mencakup kebersihan tangan,
pengawasan untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman serta untuk memastikan penyiapan obat
yang aman, sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan untuk menginvestigasi wabah penyakit menular,
penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien. (Lihat juga IPSG.5; MMU.1.1; MMU.5; PCI.12; PCI.12.1;
PCI.12.2; dan SQE.8.3;) Program ini dipandu dengan suatu pengkajian risiko dan penetapan sasaran-sasaran
penurunan risiko secara berkala.

❑ 1. Terdapat program pencegahan dan pengendalian infeksi terpadu yang mencakup seluruh tingkatan di
rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien.
❑ 2. Terdapat program pencegahan dan pengendalian infeksi terpadu yang mencakup seluruh tingkatan di
rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pegawai rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi proses-proses terkait dengan risiko infeksi.
❑ 4. Rumah sakit menerapkan strategi, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lainnya untuk mengurangi
risiko infeksi pada proses-proses tersebut.
Standar PCI.5
Rumah sakit menggunakan pendekatan yang berbasis risiko dan didorong oleh data dalam menetapkan fokus
program pencegahan dan pengendalian infeksi terkait pelayanan kesehatan. 
Standar PCI.5.1
Rumah sakit mengidentifikasi area berisiko tinggi untuk infeksi dengan melakukan pengkajian risiko,
mengembangkan intervensi untuk mengatasi risiko ini, dan memantau efektivitasnya.
Maksud dan Tujuan PCI.5 dan PCI.5.1

Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi, dan
peralatan, prosedur serta praktik-praktik terkait, yang akan menjadi fokus upaya pencegahan dan penurunan
risiko serta insidens infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit
mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus menjadi fokus program mereka.
Pendekatan berbasis risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan
menganalisis data yang memandu pengkajian risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan—seperti prosedur dan peralatan medis yang berkaitan dengan intubasi, dukungan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan sebagainya
b) Saluran kemih—seperti peralatan medis dan prosedur-prosedur invasif yang berkaitan dengan kateter
urine yang terpasang (indwelling catheters), sistem drainase urine, perawatannya, dan sebagainya
c) Peralatan intravaskular invasif—seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena
perifer, dan sebagainya
d) Lokasi pembedahan—seperti perawatannya, jenis balutan, dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang bermakna secara epidemiologis—organisme yang resisten terhadap
banyak jenis obat, infeksi yang sangat virulen (Lihat juga PCI.12.2 dan SQE.8.3)
f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali dalam komunitas (emerging or re-emerging infections)
Selain itu, penerapan pengetahuan ilmiah terkait pengendalian infeksi melalui strategi-strategi berupa
penggunaan panduan praktik klinis (Lihat juga GLD.11.2), program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic
stewardship) (Lihat juga MMU.1.1), program penurunan infeksi yang didapat dari komunitas ataupun rumah sakit,
dan inisiatif untuk menurunkan penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat menurunkan angka kejadian
infeksi secara bermakna.
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan
lainnya. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri
risiko, angka kejadian, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi
hasil penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi serta untuk menurunkan
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Rumah sakit dapat memanfaatkan sebaik
mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka kejadian dan tren di rumah sakit lain yang
setara dan dengan memasukkan data ke dalam basis data terkait infeksi. (Lihat juga QPS.4 dan GLD.5)
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi area yang berisiko tinggi untuk terjadinya
infeksi melalui pengkajian risiko. Tujuan untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi ditetapkan
berdasarkan hasil pengkajian risiko di seluruh rumah sakit. Pengkajian risiko juga dapat dilakukan ketika
muncul pertanyaan tentang risiko yang terkait dengan praktik saat ini; sebagai contoh, penggunaan kotak
kardus, jalur transportasi untuk linen bersih dan kotor, serta pemasangan sistem tekanan positif atau negatif
baru, dan sebagainya. Penanggung jawab program menerapkan intervensi berbasis bukti untuk meminimalkan
risiko infeksi ini. Pemantauan yang berkelanjutan untuk risiko yang teridentifikasi dan intervensi pengurangan
risiko dipantau efektivitasnya, termasuk perbaikan progresif dan berkelanjutan, serta apakah sasaran program
perlu diubah berdasarkan keberhasilan dan tantangan yang tampak dalam data pemantauan.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan fokus program melalui pengumpulan dan pelacakan data yang terkait
dengan butir a) hingga f) dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Data yang terkumpul dalam a) melalui f) dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas dalam
menurunkan angka infeksi.
❑ 3. Rumah sakit menerapkan strategi pengendalian dan pencegahan infeksi untuk menurunkan angka
infeksi sesuai prioritas yang ditetapkan.
❑ 4. Proses dirancang ulang berdasarkan pada risiko, angka kejadian, serta tren data dan informasi.
Elemen Penilaian PCI.5.1

❑ 1. Rumah sakit menyelesaikan dan mendokumentasikan pengkajian risiko setidaknya setiap tahun,
untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan area berisiko tinggi terjadinya infeksi.

❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan mengimplementasikan intervensi untuk mengatasi risiko infeksi
yang diidentifikasi melalui pengkajian risiko.
❑ 3. Rumah sakit mengevaluasi efektivitas intervensi dan melakukan perubahan yang sesuai dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai kebutuhan.
❑ 4. Rumah sakit melakukan pemantauan data berkelanjutan untuk memastikan bahwa risiko dikurangi
atau dihilangkan.
Peralatan, Perangkat, dan Perbekalan Medis
Standar PCI.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah dengan
memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat. 

Prosedur yang melibatkan kontak dengan peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, dapat menjadi
sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi. Kegagalan dalam membersihkan, mendesinfeksi, maupun
mensterilisasi dengan baik, serta penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak terhadap peralatan,
perangkat, dan perbekalan, tak hanya menimbulkan risiko bagi pasien, namun juga membawa risiko infeksi
penularan orang per orang. Sangat penting bahwa petugas kesehatan mengikuti standar praktik dalam
kebersihan, desinfeksi, dan sterilisasi. Risiko infeksi diminimalkan dengan proses pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi yang baik.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (CDC) mengartikan pembersihan sebagai: "…disingkirkannya
suatu materi asing (yaitu tanah, dan materi organik) dari suatu benda..." CDC juga mengatakan bahwa
[pembersihan] “secara normal dapat dilakukan menggunakan air dan detergen atau produk-produk enzimatik.
Pembersihan yang mendetail menjadi syarat sebelum desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi karena materi-
materi anorganik dan organik yang tersisa pada permukaan instrumen medis dapat mengganggu efektivitas
proses ini.”
Pedoman pabrik dan standar praktik profesional digunakan sebagai rujukan untuk menentukan tingkat
disinfeksi atau sterilisasi perbekalan yang diperlukan. (Lihat juga GLD.7) Tingkat disinfeksi atau sterilisasi juga
tergantung pada kategori perbekalan — non-kritis, semi-kritis, dan kritis.
Pada tahun 2008, Komite Penasihat Praktik Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Kesehatan CDC
mengeluarkan Pedoman Disinfeksi dan Sterilisasi di Fasilitas Layanan Kesehatan yang menggunakan pendekatan Earle
H. Spaulding untuk disinfeksi dan sterilisasi perbekalan dan peralatan yang digunakan dalam perawatan pasien.
Pendekatan ini menggunakan metode tiga tingkat. Klasifikasi Permukaan Spaulding meliputi hal-hal berikut ini:
• • Tingkat 1 - Kritis: Benda yang dimasukkan ke jaringan yang normalnya steril atau ke sistem vaskular
dan membutuhkan sterilisasi
• Tingkat 2 - Semi-kritis: Benda yang menyentuh selaput lendir atau kulit yang tidak intak dan
membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi, yang membunuh semua spora bakteri kecuali spora bakteri
tingkat tinggi
• Tingkat 3 - Non-kritis: Benda yang menyentuh kulit intak tetapi tidak menyentuh selaput lendir, dan
membutuhkan disinfeksi tingkat rendah
Desinfeksi peralatan dan perangkat medis melibatkan teknik tingkat rendah dan tingkat tinggi. Desinfeksi
tingkat rendah digunakan untuk benda-benda non-kritis seperti stetoskop, pengukur gula darah, dan peralatan
non-invasif lainnya. Desinfeksi tingkat rendah juga digunakan untuk benda-benda seperti keyboard komputer,
telepon, dan pengendali (remote) televisi. Zat disinfeksi yang dapat digunakan untuk disinfeksi tingkat rendah
termasuk fenol dan senyawa amonium kuarterner. Disinfeksi tingkat tinggi digunakan pada barang-barang
semi-kritis, yang merupakan barang yang bersentuhan dengan selaput lendir atau kulit yang tidak intak/utuh
(sebagai contoh, spekulum yang dapat digunakan di departemen telinga, hidung, dan tenggorokan,
departemen obstetri/ ginekologi, atau departemen mata).
Zat disinfeksi yang dapat digunakan untuk disinfeksi tingkat tinggi termasuk orto-ftalaldehida dan hidrogen
peroksida. Sterilisasi diperlukan untuk benda-benda penting, yaitu yang bersentuhan dengan bagian tubuh yang
steril atau sistem vaskular, seperti sebagian besar instrumen gigi, instrumen bedah, dan kateter jantung. Untuk
mensterilkan instrumen kritis yang berengsel dengan benar, instrumen-instrumen ini harus diproses dalam
posisi terbuka. Sterilisasi mungkin tidak dapat dilakukan untuk beberapa item penting, seperti endoskop
fleksibel, sehingga mungkin pabrik merekomendasikan penggunaan disinfeksi tingkat tinggi sebagai gantinya.
Sterilisasi perbekalan medis/bedah dan perangkat serta peralatan invasif lain meliputi beberapa metode, dan
terdapat kelebihan serta kekurangan untuk tiap metode. Jenis sterilisasi yang digunakan tergantung pada situasi
di mana sterilisasi terjadi dan benda apa yang disterilisasi. Sebagai contoh, panas yang lembap dalam bentuk
uap jenuh bertekanan adalah yang metode yang paling banyak digunakan dan paling dapat diandalkan. Namun
demikian, sterilisasi uap hanya dapat digunakan pada benda-benda yang tahan terhadap panas dan kelembaban.
Sterilisasi suhu rendah umumnya digunakan untuk sterilisasi perangkat dan perbekalan medis yang sensitif
terhadap suhu dan kelembaban. Sterilisasi kilat (juga dikenal sebagai sterilisasi uap segera) digunakan dalam
situasi di mana tidak terdapat cukup waktu untuk mensterilisasi objek dalam bentuk sudah dikemas dan
menggunakan metode uap jenuh bertekanan. Rumah sakit mengikuti pedoman produsen dan panduan praktik
profesional untuk teknik sterilisasi yang paling sesuai pada situasi tertentu untuk jenis sterilisasi dan jenis benda
serta perbekalan yang disterilisasi. Pembersihan dan disinfeksi tambahan dibutuhkan untuk peralatan,
perangkat, dan perbekalan medis/bedah yang digunakan pada pasien yang diisolasi sebagai bagian dari
kewaspadaan berbasis transmisi.
Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area sterilisasi terpusat atau, dengan pengawasan
yang baik, di area lain di rumah sakit, seperti laboratorium gastroenterologi atau laboratorium endoskopi.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi harus mempertahankan standar yang sama di mana pun hal-hal
tersebut dilakukan di rumah sakit. (Lihat juga ACC.6) Merupakan hal yang sangat penting bahwa staf mengikuti
praktik standar untuk meminimalkan risiko. Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan
medis/bedah harus sudah diberikan orientasi dan pelatihan dalam praktik pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi, kompeten dalam melaksanakan praktik-praktik tersebut, serta diberikan pengawasan yang baik. Staf
yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan harus menunjukkan kompetensi sebagai hasil pelatihan
awal dan berkelanjutan yang diberikan kepada mereka.
Untuk mencegah kontaminasi, perbekalan bersih dan steril disimpan dengan layak di area penyimpanan yang
telah ditetapkan, bersih dan kering serta terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis.
Idealnya, perbekalan steril disimpan terpisah dari perbekalan bersih, dan area penyimpanan steril memiliki
akses terbatas. Pimpinan rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan merujuk kepada standar profesional
untuk mengidentifikasi risiko yang terkait dengan proses penyimpanan khusus dan untuk mengidentifikasi
intervensi guna mengurangi risiko tersebut; sebagai contoh, penggunaan kardus atau kotak penyimpanan
plastik di area penyimpanan yang bersih. Beberapa objek yang didesinfeksi mensyaratkan prinsip pengeringan
dan penyimpanan tertentu untuk memastikan desinfeksi berjalan lengkap dan menyeluruh. Sebagai contoh,
setelah desinfeksi, peralatan endoskopi harus dapat digantung dengan bebas tanpa bersentuhan dengan lantai
guna menghindari akumulasi cairan di bagian bawah scope.

❑ 1. Rumah sakit mengikuti pedoman produsen dan panduan praktik profesional untuk teknik sterilisasi
yang paling sesuai dengan jenis situasi sterilisasi serta perangkat dan perbekalan yang disterilisasi.
❑ 2. Rumah sakit mengikuti pedoman produsen dan panduan praktik profesional untuk desinfeksi tingkat
rendah dan tingkat tinggi yang sesuai dengan jenis perangkat dan peralatan yang didesinfeksi.
❑ 3. Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, telah diberikan orientasi dan
pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, kompeten melakukan praktik-praktik
tersebut, serta mendapat pengawasan yang memadai.
❑ 4. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi medis/pembedahan dikoordinasikan dan
diterapkan secara seragam di semua area di rumah sakit.
❑ 5. Perbekalan bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, yang
bersifat bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem.
Standar PCI.6.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan suatu proses untuk mengelola penggunaan kembali perangkat
sekali pakai sesuai dengan peraturan dan undang-undang lokal dan regional serta menerapkan proses untuk
mengelola perbekalan yang sudah kedaluwarsa. 
Maksud dan Tujuan PCI.6.1

Perangkat sekali pakai tertentu dapat digunakan kembali dalam keadaan tertentu bila diizinkan oleh hukum dan
peraturan setempat dan nasional. Standar ini membahas jenis perangkat [medis] sekali pakai kritis dan semi-
kritis yang tercantum dalam Klasifikasi Spaulding; dan tidak berlaku untuk perangkat non-kritis.
Ada dua risiko terkait dengan penggunaan kembali perangkat sekali pakai yang sudah diproses: Terdapat
potensi meningkatnya risiko infeksi, dan terdapat risiko bahwa kinerja perangkat tersebut mungkin tidak
memadai atau tidak dapat diterima setelah mengalami pemrosesan ulang. Penggunaan kembali perangkat sekali
pakai yang diproses ulang memiliki risiko yang signifikan, karena banyak perangkat yang memiliki desain yang
kompleks dan karenanya sulit untuk dibersihkan, didesinfeksi, atau disterilkan. Pemrosesan ulang harus
memenuhi kriteria yang sama dengan kriteria pabrik untuk memastikan bahwa perangkat tersebut aman untuk
digunakan kembali setelah pemrosesan ulang, baik dari segi fungsi maupun kebersihan. Terlepas dari
persyaratan ini, pemrosesan ulang juga dapat berdampak pada keefektifan atau fungsi perangkat, yang
meningkatkan risiko kerusakan atau kegagalan perangkat selama penggunaan. Sebagian besar perangkat sekali
pakai tidak dirancang untuk diproses ulang, yang dapat menyebabkan timbulnya atau meningkatnya risiko
infeksi silang. Selain itu, bahan kimia yang digunakan dan pemrosesan ulang itu sendiri dapat merusak
perangkat.
Perangkat medis yang diproduksi sebagai perangkat sekali pakai dapat ditandai dengan simbol seperti , , atau
dengan kata-kata seperti "sekali pakai saja," "tidak untuk digunakan kembali," atau "disposibel." Jika rumah
sakit mengizinkan penggunaan kembali perangkat sekali pakai yang diproses ulang, ada kebijakan rumah sakit
yang memandu penggunaan kembali tersebut. Kebijakan ini harus sesuai dengan peraturan dan undang-undang
nasional, standar profesional, serta mencakup identifikasi
a) perangkat dan bahan sekali pakai yang digunakan kembali;
b) proses untuk mengidentifikasi kapan perangkat sekali pakai tidak lagi aman atau layak untuk
digunakan kembali;
c) proses pembersihan untuk tiap perangkat dimulai segera setelah penggunaannya dan mengikuti
protokol yang jelas;
d) identifikasi pasien kepada siapa perangkat medis sekali pakai digunakan kembali; dan
e) suatu evaluasi proaktif terkait keselamatan penggunaan ulang perangkat sekali pakai.
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data kejadian tidak diharapkan terkait dengan penggunaan ulang
alat dan bahan sekali pakai untuk mengidentifikasi risiko dan melakukan tindakan guna menurunkan risiko dan
memperbaiki proses. (Lihat juga QPS.8) Dilakukan pengawasan terhadap proses untuk memberikan atau
mencabut persetujuan untuk penggunaan kembali perangkat sekali pakai yang diproses ulang berdasarkan data
ini, kebutuhan rumah sakit, dan alternatif selain penggunaan ulang. Daftar perangkat sekali pakai yang disetujui
untuk digunakan kembali diperiksa secara rutin untuk memastikan bahwa daftar tersebut akurat dan terkini.
Sebagian besar instrumen medis (cairan intravena, benang jahit operasi, dan materi medis lain) dicetak dengan
tanggal kedaluwarsa. Saat tanggal kedaluwarsa benda-benda ini sudah terlampaui, produsen tidak menjamin
sterilitas, keamanan, maupun stabilitas objek tersebut. Beberapa material memiliki pernyataan bahwa isinya
bersifat steril selama kemasan masih utuh. Proses untuk memastikan penanganan perbekalan- perbekalan yang
sudah kedaluwarsa harus ditentukan dalam suatu kebijakan.

❑ 1. Rumah sakit menentukan bahan dan perangkat medis sekali pakai yang dapat digunakan ulang sesuai
dengan undang-undang dan peraturan setempat maupun tingkat nasional.
❑ 2. Rumah sakit menggunakan proses yang terstandardisasi untuk menentukan kapan perangkat sekali
pakai sudah tidak aman atau tidak layak lagi digunakan ulang.
❑ 3. Rumah sakit memiliki protokol jelas untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi yang layak untuk
setiap perangkat sekali pakai yang dapat digunakan ulang.
❑ 4. Proses pembersihan untuk setiap peralatan sesuai dengan protokol.
❑ 5. Rumah sakit mengidentifikasi pasien yang menggunakan alat sekali pakai dalam perawatannya.
❑ 6. Jika terjadi kejadian tidak diharapkan akibat penggunaan kembali alat sekali pakai, pasien yang
menggunakan alat dapat ditelusuri dan dilakukan analisis yang hasilnya digunakan untuk
mengidentifikasi dan menerapkan perbaikan.
Standar PCI.7
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi dan menerapkan standar dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang diakui mengenai pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan. 
Patogen pada permukaan dan di seluruh lingkungan berperan dalam terjadinya penyakit yang didapat di rumah
sakit (hospital-acquired illness) pada pasien, staf, dan pengunjung. Praktik pembersihan dan disinfeksi lingkungan
yang efektif berperan dalam mencegah infeksi yang didapat di rumah sakit ini. Pembersihan lingkungan rutin
meliputi pembersihan harian kamar pasien dan area perawatan, ruang tunggu dan ruang publik lainnya, ruang
kerja staf, dapur, dan lain sebagainya. Rumah sakit menetapkan praktik pembersihan rutinnya, yang meliputi
frekuensi pembersihan, peralatan dan cairan pembersih yang digunakan, anggota staf mana yang bertanggung
jawab untuk pembersihan, dan kapan suatu area membutuhkan pembersihan lebih sering. Pembersihan
terminal dilakukan setelah pemulangan pasien; dan proses ini dapat lebih ditingkatkan jika pasien diketahui atau
diduga menderita infeksi menular. Pembersihan terminal membutuhkan perhatian lebih lanjut terhadap
lingkungan dan dapat mencakup pencucian tirai, pelepasan dan pembersihan semua barang yang dapat dilepas
di dalam ruangan, serta disinfeksi permukaan dengan beberapa cairan pembersih, sebagaimana diindikasikan
oleh standar pencegahan dan pengendalian infeksi.
Area berisiko tinggi tertentu di rumah sakit memerlukan perhatian khusus selama pembersihan lingkungan dan
disinfeksi. Pimpinan rumah sakit melakukan pengkajian risiko untuk menentukan area rumah sakit mana yang
memerlukan pembersihan dan disinfeksi tambahan; area seperti ruang operasi, CSSD, unit perawatan intensif
neonatal, unit luka bakar, dan unit lainnya yang sering dianggap berisiko tinggi. Pimpinan rumah sakit
mengidentifikasi pedoman klinis dan rekomendasi praktik yang tepat untuk digunakan staf saat membersihkan
dan mendesinfeksi area atau situasi yang berisiko tinggi.
Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau melalui berbagai cara. Sebagai contoh, pimpinan rumah sakit
dapat mengumpulkan keluhan dan pujian dari pasien dan keluarga, atau dapat juga menggunakan penanda
fluoresens untuk memeriksa patogen residual. Data ini digunakan dalam edukasi berkelanjutan untuk staf
kebersihan lingkungan dan untuk mengevaluasi serta mengubah proses pembersihan dan desinfeksi jika
diperlukan.

❑ 1. Rumah sakit memilih standar dan prosedur pembersihan dan disinfeksi dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi yang diakui untuk menjaga kebersihan lingkungan
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi area dan situasi yang berisiko tinggi untuk penularan infeksi
dan menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi tambahan sesuai indikasi.
❑ 3. Pembersihan kamar yang bersifat infeksius selama periode rawat inap pasien dan setelah pasien
keluar disesuaikan dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 4. Rumah sakit memantau proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan, dan perubahan yang
dilakukan atas proses ini, jika ada, didasarkan pada data.
Standar PCI.7.1
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi standar dari lembaga pengendalian infeksi yang
diakui terkait dengan pembersihan dan disinfeksi cucian, linen, dan baju OK/baju jaga (scrub) yang disediakan
oleh rumah sakit.

Penanganan cucian, linen, dan baju jaga/OK (scrub) yang disediakan rumah sakit meliputi pengumpulan,
pemilahan, pencucian, pengeringan, pelipatan, distribusi, dan penyimpanan. Metode pencucian mematuhi
undang-undang dan peraturan setempat dan nasional serta mengikuti pedoman dari pusat pengendalian infeksi
yang diakui untuk memastikan pemrosesan yang aman dan menyeluruh.
Staf yang menangani cucian, linen, dan baju jaga/OK (scrub) mengikuti tindakan pencegahan standar serta
menggunakan tindakan pencegahan berbasis transmisi yang sesuai ketika menangani cucian dan linen dari
ruang isolasi. Sebagai contoh, staf yang menangani linen dari ruang isolasi kontak menggunakan sarung tangan
dan gaun untuk melindungi diri dari paparan. Cucian, linen, dan baju jaga/OK (scrub) milik rumah sakit yang
terkontaminasi darah atau cairan tubuh lainnya dipisahkan dari benda-benda kotor lainnya dan diberi label
sebagai benda terkontaminasi untuk mengingatkan staf yang memrosesnya akan peningkatan risiko infeksi.
Pencucian terdiri dari pembasahan, pencucian, pemutihan, pembilasan, serta penambahan cairan asam (souring)
dan mengikuti pedoman dari pusat-pusat pengendalian infeksi, termasuk pedoman tentang suhu air, lamanya
siklus pencucian, dan penggunaan cairan pembersih. Cucian, linen, dan baju jaga/OK (scrub) milik rumah sakit
diproses, ditransportasikan, dan disimpan sedemikian rupa agar dapat mencegah kontaminasi silang antara
benda kotor dan benda bersih; sebagai contoh, benda kotor dan benda bersih dapat masuk dan keluar dari
fasilitas binatu (laundry) melalui pintu yang sesuai, dan linen bersih dapat disimpan dalam troli linen yang
tertutup.
Rumah sakit mengidentifikasi area di mana staf akan diminta untuk mengenakan pakaian khusus yang
disediakan rumah sakit, termasuk jas putih dan jas laboratorium, karena adanya peningkatan risiko infeksi;
sebagai contoh, CSSD, ruang operasi, dan unit perawatan intensif neonatal. Rumah sakit juga menerapkan
praktik yang mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan jas putih dan jas laboratorium, karena benda-
benda ini dapat menjadi tempat terkumpulnya mikroorganisme dan membawa mikroorganisme tersebut dari
satu pasien ke pasien lainnya. Staf harus diberikan edukasi tentang kapan harus berganti pakaian dan kapan
mereka harus menutup (cover) atau mengganti setelan baju jaga/OK (scrub) yang sedang digunakan. Staf yang
tidak diberikan pakaian khusus milik rumah sakit diberikan edukasi tentang praktik pencucian di rumah untuk
meminimalkan risiko membawa infeksi antara rumah sakit dan komunitas.

❑ 1. Metode pencucian mematuhi undang-undang dan peraturan setempat dan nasional serta mengikuti
pedoman dari pusat pengendalian infeksi yang diakui.
❑ 2. Tindakan pencegahan standar digunakan saat menangani cucian, linen, dan baju jaga/OK (scrub)
milik rumah sakit, dan tindakan pencegahan berbasis transmisi yang tepat digunakan sesuai indikasi.
❑ 3. Cucian, linen, dan baju jaga/OK (scrub) milik rumah sakit ditranspor, diproses, dan disimpan
sedemikian rupa agar dapat mencegah kontaminasi silang benda kotor dan benda bersih.
❑ 4. Staf memakai pakaian khusus yang dikeluarkan rumah sakit jika diperlukan.
Jaringan Tubuh Manusia dan Limbah Infeksius
Standar PCI.8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang benar, pengelolaan jaringan manusia
yang tepat, dan penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum yang aman. 

Rumah sakit menghasilkan limbah cukup banyak setiap harinya. Sering kali, limbah bersifat atau dapat bersifat
infeksius. Oleh karena itu, pembuangan limbah secara tepat dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko
infeksi di rumah sakit. Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan
tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta pembuangan limbah atau penghancuran limbah dari
unit patologi. Jaringan tubuh manusia, organ, dan anggota tubuh lainnya memerlukan penanganan yang hati-
hati dan penuh hormat (respectful) untuk mengurangi risiko infeksi selama penanganan, pengangkutan, dan
pemrosesan.
Salah satu bahaya dari cedera tertusuk jarum adalah kemungkinan tertularnya penyakit yang ditularkan melalui
darah (blood-borne diseases). Penanganan dan pembuangan benda tajam serta jarum yang tidak tepat merupakan
bahaya besar untuk keselamatan staf. Praktik kerja memengaruhi risiko cedera dan potensi paparan penyakit.
Identifikasi dan penerapan praktik berbasis bukti untuk menurunkan risiko cedera akibat benda tajam dapat
meminimalkan paparan terhadap cedera tersebut. Rumah sakit perlu memberikan edukasi kepada staf terkait
penanganan dan pengelolaan benda tajam dan jarum secara aman. (Lihat juga SQE.8.2)
Pembuangan jarum dan benda tajam secara tepat juga menurunkan risiko cedera dan paparan. Pembuangan
yang tepat mencakup penggunaan wadah yang dapat ditutup, antitusuk, dan antibocor pada bagian sisi-sisi dan
dasarnya. Wadah harus mudah terjangkau oleh staf dan tidak boleh terisi terlalu penuh. Selain itu, wadah
tersebut harus diberi label agar dapat menandakan potensi bahaya cedera dan harus disimpan sedemikian rupa
agar dapat mencegah benda tajam keluar dari wadah. (Lihat juga ACC.6)
Pembuangan jarum, pisau bedah, dan benda tajam lainnya setelah digunakan, bila tidak dilakukan dengan tepat,
dapat menimbulkan risiko kesehatan pada masyarakat umum dan pada mereka yang bekerja di pengelolaan
limbah. Sebagai contoh, pembuangan wadah benda tajam ke laut atau ke tempat pembuangan sampah umum,
dapat menimbulkan risiko bagi masyarakat apabila wadah rusak dan terbuka. Rumah sakit harus membuang
benda tajam dan jarum secara aman atau memiliki kontrak dengan organisasi yang dapat memastikan
pembuangan wadah limbah medis secara tepat dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang. (Lihat juga
FMS.7 through FMS.7.2)
Rumah sakit menerapkan kebijakan yang secara memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk
identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan.
Terdapat pertimbangan khusus terkait penanganan yang penuh hormat dan aman atas jenazah dan bagian
tubuh manusia. Instalasi pemulasaran jenazah dibangun sedemikian rupa agar menjamin keamanan tubuh dan
bagian tubuh serta keselamatan staf yang menanganinya. Pimpinan rumah sakit menggunakan hukum dan
peraturan setempat dan nasional sebagai referensi dan mempertimbangkan budaya serta adat istiadat setempat
saat merancang instalasi pemulasaran jenazah rumah sakit. Pertimbangan tambahan dapat meliputi bagaimana
rumah sakit memastikan adanya rantai penanganan sampel yang baik untuk tubuh, bagian tubuh, dan spesimen
yang diangkat dari tubuh untuk diperiksa; bagaimana staf diberitahu tentang infeksi yang diduga atau telah
dikonfirmasi; serta bagaimana jenazah diawetkan untuk mencegah potensi kontaminasi silang. Sebagai
contoh, rantai penanganan sampel yang tepat membutuhkan sarana rumah sakit untuk melindungi tubuh atau
bagian tubuh sampai sampel tersebut tidak lagi berada di bawah yurisdiksi rumah sakit serta membutuhkan
dokumentasi yang tepat pula. Instalasi pemulasaran jenazah juga dijaga agar memiliki suhu dan kelembaban
yang tepat untuk penyimpanan jenazah. Staf memiliki akses ke alat pelindung diri, tempat mencuci tangan, dan
cairan pembersih yang diperlukan di seluruh instalasi pemulasaran jenazah serta diberikan pelatihan tentang
prosedur penanganan jenazah yang aman serta penuh rasa hormat (respectful).

❑ 1. Penanganan dan pembuangan limbah infeksius, darah dan komponen darah, cairan tubuh, dan
jaringan tubuh dikelola sedemikian rupa agar meminimalkan risiko penularan infeksi.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktik-praktik untuk menurunkan risiko cedera dan
infeksi akibat penanganan serta pengelolaan benda tajam dan jarum.
❑ 3. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah khusus yang dapat ditutup, antitusuk, antibocor,
dan tidak digunakan ulang.
❑ 4. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau melakukan kontrak dengan
sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan wadahnya dibuang ke tempat-tempat
pembuangan khusus limbah berbahaya atau sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan undang-
undang nasional.
❑ 5. Area pemulasaran jenazah dan postmortem beroperasi dengan mematuhi hukum, peraturan, serta
budaya/adat istiadat setempat dan dikelola sedemikian rupa agar meminimalkan risiko penularan
infeksi.
❑ 6. Staf dilatih untuk mencegah kontaminasi silang, menjaga keamanan rantai transportasi
sampel/jenazah bila diperlukan, dan melakukan penanganan sampel/jenazah dengan aman dan
penuh hormat.
Standar PCI.8.1
Rumah sakit memiliki proses untuk melindungi pasien dan staf dari patogen yang ditularkan melalui darah yang
terkait dengan paparan darah dan cairan tubuh. 

Pajanan terhadap darah dan cairan tubuh terjadi ketika seorang praktisi kesehatan, anggota staf, pasien, atau
pengunjung bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh orang lain melalui kulit yang tidak intak, selaput
lendir, mata, hidung, atau mulut. Berbagai patogen, termasuk hepatitis B, hepatitis C, dan Human
Immunodeficiency Virus (HIV), dapat ditularkan melalui pajanan terhadap darah atau cairan tubuh. (Lihat juga
SQE.8.3) Cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal, sinovial, pleural, peritoneal, perikardial, dan amnion.
Cairan tubuh lain yang tidak membawa risiko penularan patogen melalui darah kecuali terkontaminasi oleh
darah meliputi ASI, dahak, sekret hidung, air liur, keringat, air mata, urine, tinja, dan emesis; pajanan terhadap
cairan-cairan ini umumnya tidak perlu dilaporkan atau dilacak kecuali seseorang tampak jelas terkontaminasi
dengan darah atau jika diharuskan oleh hukum dan peraturan setempat atau nasional atau pun kebijakan rumah
sakit. Penggunaan alat pelindung diri yang tepat dan sesuai untuk tugas tersebut dapat secara signifikan
mengurangi kemungkinan pajanan.
Rumah sakit menetapkan proses penanganan pajanan darah dan cairan tubuh yang dialami staf, pasien, dan
pengunjung. (Lihat juga PCI.4 dan SQE.8.2) Proses ini meliputi siapa yang harus menerima laporan insiden
tersebut. Proses ini dapat bervariasi tergantung pada jam atau hari saat insiden teridentifikasi; namun, staf harus
dapat melaporkan insiden pajanan kapan saja. Proses ini juga meliputi pelaporan kejadian tersebut kepada
atasan langsung dan kepada penanggung jawab kesehatan dan kedaruratan terkait karyawan. Hal ini
memastikan adanya dokumentasi dan respons yang tepat waktu atas insiden tersebut. Proses ini juga
mengidentifikasi tindakan yang perlu dilakukan setelah terjadi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh.
Tindakan ini mengikuti undang-undang dan rekomendasi serta pedoman pusat pengendalian infeksi setempat
dan nasional dan harus meliputi cara membersihkan dan/atau mendesinfeksi area yang terpajan, pemeriksaan
apa yang harus dilakukan terkait kemungkinan penyakit yang ditularkan melalui darah, dan apakah dibutuhkan
terapi profilaksis pascapaparan. (Lihat juga PCC.2) Proses ini juga mencakup langkah-langkah untuk memberi
tahu setiap pasien yang terlibat dalam pajanan yang terjadi.
Data insiden pajanan perlu dilacak dan dipantau, dan laporan insiden pajanan harus ditinjau. Informasi dari
laporan insiden digunakan untuk mengevaluasi proses yang berperan dalam atau proses yang menyebabkan
terjadinya insiden pajanan darah atau cairan tubuh. Dilakukan perubahan proses untuk mengurangi
kemungkinan berulangnya kejadian yang sama. Staf diberikan edukasi tentang perubahan ini. (Lihat juga QPS.8)

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi proses yang dapat menyebabkan pasien atau staf terpajan darah dan
cairan tubuh dan menerapkan praktik untuk mengurangi risiko pajanan.
❑ 2. Rumah sakit menggunakan proses untuk melaporkan pajanan pasien dan staf terhadap darah dan
cairan tubuh.
❑ 3. Rumah sakit menggunakan proses untuk menindaklanjuti pajanan pasien dan staf terhadap darah dan
cairan tubuh.
❑ 4. Staf diberikan edukasi tentang proses pelaporan insiden pajanan.

❑ 5. Rumah sakit melacak dan memantau insiden pajanan pasien dan staf terhadap darah dan cairan
tubuh.
❑ 6. Laporan insiden pajanan ditinjau, dan tindakan diambil untuk meminimalkan risiko pajanan darah
dan cairan tubuh di masa depan.
Layanan Makanan
Standar PCI.9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan layanan gizi/makanan.

Makanan yang tidak disimpan dan disiapkan secara tepat dapat menyebabkan penyakit, seperti keracunan
makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat berbahaya dan bahkan
mengancam jiwa pasien rawat inap dengan kondisi tubuh yang sudah melemah karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus menyediakan produk makanan dan nutrisi yang aman dan akurat dengan memastikan
bahwa makanan disimpan, disiapkan, dan ditransportasikan pada suhu yang sesuai untuk mencegah risiko
pertumbuhan bakteri.
Pimpinan rumah sakit harus memahami rantai pasokan makanan dari awal hingga akhir untuk memastikan
operasi dari layanan makanan yang aman. Ini termasuk pemilihan sumber makanan dan pemasok yang cermat.
Harus ada proses untuk memastikan integritas rantai pasokan makanan; termasuk stabilitas suhu selama
transportasi ke rumah sakit, mekanisme untuk mencegah gangguan pada makanan, dan wadah penyimpanan
yang tepat selama transportasi.
Rumah sakit memantau suhu makanan yang telah disiapkan selama transportasi makanan dari dapur ke area
perawatan pasien. Ini dapat dilakukan dengan banyak cara; sebagai contoh, staf dapur dapat melakukan audit
secara acak dan memeriksa suhu makanan untuk beberapa kali makan saat makanan dibawa keluar dari dapur
dan sebelum disajikan kepada pasien. Ada juga proses untuk memastikan bahwa makanan yang disajikan tidak
ditinggalkan dalam untuk kurun waktu yang membuat makanan menjadi tidak layak dikonsumsi. Penyimpanan
makanan yang aman dapat mengikuti prinsip-prinsip seperti first in, first out (FIFO) yang membantu
memastikan bahan makanan sudah digunakan sebelum tanggal kedaluwarsanya. Sistem rotasi makanan yang
efektif penting dalam mencegah penyakit yang menular melalui makanan.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang dimasak, adalah salah satu sumber
penyebaran penyakit yang menular melalui makanan; pimpinan rumah sakit menerapkan praktik untuk
meminimalkan risiko ini dan memastikan bahwa setiap pemasok dan vendor juga melakukan praktik yang
sama. Selain karena tercampurnya makanan mentah dan makanan olahan, kontaminasi silang dapat juga terjadi
akibat tangan, meja, papan potong, atau kain yang terkontaminasi yang digunakan untuk menyeka meja atau
piring kering. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat
makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak
dibersihkan dan disanitasi secara tepat. Rumah sakit melakukan pengkajian risiko ketika makanan disimpan
atau disiapkan di luar area dapur pusat, termasuk di lemari es pasien, dan mengimplementasikan protokol
untuk mengurangi risiko terkait praktik ini.
Beberapa produk nutrisi, seperti ASI, susu bayi, dan produk nutrisi enteral lainnya, memiliki persyaratan
penyimpanan dan persiapan khusus. Staf menggunakan pedoman profesional sebagai referensi untuk
mengidentifikasi kriteria penanganan yang aman untuk produk-produk ini, termasuk suhu penyimpanan, lama
penyimpanan, teknik persiapan, pelabelan yang tepat, dan pedoman pemberian.

❑ 1. Rumah sakit menyimpan produk makanan dan nutrisi dengan cara sedemikian rupa sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi, termasuk untuk makanan yang disimpan di luar dapur dan area penyiapan
makanan.
❑ 2. Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan langkah-langkah dan pedoman sanitasi dapur untuk area
penyiapan makanan guna mencegah risiko kontaminasi silang dan infeksi.
❑ 3. Rumah sakit menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan suhu yang tepat.
❑ 4. Rumah sakit menggunakan proses untuk memastikan bahwa suhu makanan yang tepat dipertahankan
selama proses penyiapan, transportasi, dan distribusi.
❑ 5. Panduan profesional digunakan sebagai referensi untuk penyimpanan dan penyiapan produk nutrisi
yang memiliki persyaratan khusus, seperti ASI, susu formula, dan produk enteral lainnya.
Kontrol Teknis
Standar PCI.10
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas melalui pengendalian mekanis dan teknis.

Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif dan negatif, atap pelindung biologis (biological hoods) di
laboratorium, serta termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan
piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengendalian lingkungan
terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit.
Sistem ventilasi tekanan positif digunakan di area protektif rumah sakit yang membutuhkan tingkat kebersihan
tertinggi; sebagai contoh, ruang operasi, ruang penyimpanan steril, dan ruang untuk pasien dengan gangguan
imun. Ventilasi tekanan positif memastikan bahwa udara diarahkan keluar dari area tersebut, meminimalkan
kemungkinan mikroorganisme masuk ke lingkungan. Sistem ventilasi tekanan positif di ruang operasi harus
aktif saat sedang digunakan tetapi tidak perlu diaktifkan saat pembersihan atau pemeliharaan. Ventilasi tekanan
positif harus tetap aktif setiap saat di area penyimpanan perbekalan steril untuk mencegah kontaminasi
terhadap perbekalan steril tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dan mengikuti hukum dan peraturan
setempat dan nasional serta standar profesional mengenai penggunaan dan pemeliharaan sistem ventilasi
tekanan positif.
Suhu air dan uap yang tepat diperlukan untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme guna menjamin
keberhasilan prosedur pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi. Air dingin dan air panas harus disimpan dan
didistribusikan pada suhu yang meminimalkan pertumbuhan mikroorganisme yang dapat ditularkan melalui air.
Pimpinan rumah sakit menggunakan undang-undang dan peraturan setempat dan nasional serta pedoman
profesional sebagai referensi untuk menentukan suhu air dan uap yang tepat untuk meminimalkan
kemungkinan penularan infeksi melalui air. Selain itu, pimpinan rumah sakit memastikan bahwa air dan uap
mencapai suhu yang diperlukan selama durasi yang tepat agar dapat secara efektif melakukan pembersihan,
disinfeksi, atau proses sterilisasi; sebagai contoh, suhu air yang tepat untuk mencuci piring dan suhu uap
untuk autoklaf.
Rumah sakit mengoperasikan dan memelihara sistem aliran udara, sistem ventilasi, dan sistem pengendali
kelembaban untuk menjaga kualitas udara dalam ruangan. Ini termasuk menjaga sistem pemanas, ventilasi, dan
pendingin udara (HVAC) dengan cara yang meminimalkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan pengunjung.
Kontaminan di udara dapat menyebar melalui pipa exhaust, ventilasi umum, dan selama pembersihan.
Pemeliharaan aliran udara dan sistem ventilasi dapat meminimalkan risiko ini. Pengoperasian dan pemeliharaan
dilakukan sesuai dengan hukum dan peraturan setempat dan nasional serta pedoman profesional dan
mencakup pemeliharaan saluran inlet, outlet, kipas, filter, difuser, sistem pipa udara (ductwork), pelembap udara,
dan sebagainya. (Lihat juga FMS.10; FMS.10.1; dan FMS.10.2)

❑ 1. Rumah sakit mengoperasikan dan memelihara sistem ventilasi tekanan negatif dan positif sesuai
dengan hukum dan peraturan setempat dan nasional serta standar profesional.
❑ 2. Rumah sakit mengoperasikan dan memelihara sistem pengendali suhu untuk air, uap, dan lainnya
sesuai dengan hukum dan peraturan setempat dan nasional serta standar profesional.
❑ 3. Rumah sakit mengoperasikan dan memelihara sistem aliran udara, ventilasi, dan pengendali
kelembaban dengan cara yang meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit sesuai dengan hukum dan
peraturan setempat dan nasional serta pedoman profesional.
Risiko Konstruksi dan Renovasi
Standar PCI.11
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

Pembongkaran, pembangunan, renovasi, dan proyek pemeliharaan rutin di mana pun di dalam rumah sakit,
dapat menjadi risiko besar pengendalian infeksi. Paparan terhadap debu dan debris bangunan, bising, getaran,
dan bahaya lain dapat berpotensi membahayakan fungsi paru serta keselamatan staf dan pengunjung. Rumah
sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan baru dalam hal
persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilitas, tingkat kebisingan, getaran,
prosedur kedaruratan. Rumah sakit juga menentukan bagaimana proyek konstruksi atau renovasi di satu area
rumah sakit dapat memengaruhi area lain; sebagai contoh, jika renovasi sedang berlangsung di ruang pompa
air, konstruksi dapat secara tidak sengaja memengaruhi tekanan air di unit dialisis, yang menyebabkan
terjadinya genangan air dalam pipa. (Lihat juga FMS.12)

❑ 1. Rumah sakit memiliki program yang menggunakan kriteria risiko untuk mengkaji dampak dari
renovasi atau pembangunan baru, serta menerapkan program tersebut saat melakukan
pembongkaran, pembangunan, atau renovasi.
❑ 2. Rumah sakit mengkaji risiko dan dampak dari pembongkaran, pembangunan, atau renovasi terhadap
mutu udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di seluruh rumah sakit.
❑ 3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, pembangunan, atau renovasi dikelola untuk melindungi
pasien, staf, dan pengunjung dari infeksi.
Penularan Infeksi
Standar PCI.12
Rumah sakit memasang penghalang dan menggunakan prosedur isolasi untuk melindungi pasien, pengunjung,
dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien dengan imunosupresi agar tidak tertular infeksi yang
mudah menulari mereka. 
Standar PCI.12.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola influks mendadak pasien dengan
infeksi yang menular melalui udara dan ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia. 
Maksud dan Tujuan PCI.12 dan PCI.12.1

Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah
sakit. Kebijakan dan prosedur ini disusun berdasarkan cara penularan penyakit dan membahas setiap individu
pasien yang dapat bersifat infeksius, demikian juga lingkungan fisiknya. (Lihat juga ACC.6 dan COP.3)
Selain penggunaan tindakan kewaspadaan standar, tindakan kewaspadaan berbasis transmisi juga harus
digunakan untuk mencegah penularan infeksi. (Lihat juga ACC.1) Kewaspadaan berbasis transmisi dimulai saat
dicurigai atau dikonfirmasi adanya infeksi dan meliputi hal-hal berikut:
• Tindakan kewaspadaan kontak untuk pasien dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai ditularkan
melalui kontak
• Kewaspadaan penularan melalui udara untuk pasien dengan infeksi yang diketahui atau diduga
menular melalui udara
• Tindakan kewaspadaan droplet untuk pasien dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai ditularkan
melalui droplet pernapasan yang dikeluarkan selama berbicara, batuk, atau bersin
• Isolasi terbalik/protektif untuk melindungi pasien dengan gangguan sistem imun dari infeksi yang
mungkin sedang diderita oleh pasien atau staf lain
Upaya pencegahan untuk ruang isolasi penyakit yang ditularkan melalui udara perlu dilakukan untuk mencegah
transmisi agen infeksius yang dapat bertahan di udara untuk jangka waktu yang lama. Penempatan yang paling
baik untuk pasien dengan infeksi yang menular melalui udara adalah di dalam ruang bertekanan negatif. Bila
struktur bangunan tidak memungkinkan untuk segera dibangun ruang bertekanan negatif, rumah sakit dapat
mengupayakan ruang isolasi bertekanan negatif sementara saat dibutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular
melalui udara namun rumah isolasi penyakit yang ditularkan melalui udara tidak tersedia atau tidak memenuhi
syarat. Hal ini mungkin dibutuhkan saat terjadi wabah penyakit yang menular melalui udara dengan jumlah
pasien menular yang banyak. Dua sistem paling efektif untuk menciptakan isolasi bertekanan negatif sementara
meliputi penggunaan sistem penyaringan partikulat udara dengan efisiensi tinggi (high-efficiency particulate air,
HEPA) yang melepaskan udara ke luar atau melepaskan udara ke sistem pertukaran udara balik. Sebagai
contoh, memasang filter HEPA di ujung pipa exhaust dan pada sistem exhaust mekanis yang ada dapat
menciptakan ruangan sementara dengan isolasi tekanan negatif yang dapat menyaring udara yang dikeluarkan
dari ruangan melalui sistem exhaust. Saat menyaring udara ke luar, filter HEPA digunakan untuk mengeluarkan
udara kamar ke luar melalui jendela; filter HEPA membersihkan udara yang terkontaminasi dan menyebabkan
tekanan di dalam ruangan menjadi negatif. Karena udara yang dikeluarkan telah dibersihkan, tidak ada tindakan
kewaspadaan tambahan yang diperlukan untuk udara yang dibuang. Jika udara yang disaring HEPA dikeluarkan
melalui sistem udara balik (return air system), diperlukan kehati-hatian karena dapat terjadi tekanan berlebih
untuk udara dengan volume besar atau udara balik, sehingga dapat mengubah keseimbangan tekanan
negatif/positif. Penggunaan isolasi tekanan negatif sementara harus mengikuti pedoman yang dapat diterima
dan harus mematuhi semua regulasi bangunan dan kebakaran, dan debit aliran udara keluar diposisikan di
lokasi dan ketinggian yang dapat mencegah risiko paparan bagi staf, pasien, dan pengunjung. Dalam situasi di
mana sumber daya tidak mencukupi untuk menggunakan sistem filtrasi HEPA untuk metode mekanis dalam
menciptakan ventilasi tekanan negatif, pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk pencegahan
infeksi yang menular melalui udara menyatakan bahwa penggunaan ventilasi silang dan metode ventilasi alami
lainnya lebih baik dalam mencegah penyebaran infeksi melalui udara daripada tidak memberikan ventilasi sama
sekali. Harap dicatat, rekomendasi ini berlaku untuk situasi sementara di mana sumber daya rumah sakit tidak
memadai untuk menggunakan metode mekanis permanen, seperti dalam mengelola influks masuknya pasien
dengan penyakit yang menular melalui udara. Metode ini bukan untuk penggunaan permanen.
Rumah sakit memiliki program yang mengatur cara penanganan pasien dengan infeksi yang menular melalui
udara untuk waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia, demikian pula saat adanya
peningkatan jumlah pasien dengan infeksi menular. Dalam kasus ini, rumah sakit dapat menyesuaikan aliran
udara untuk seluruh bangsal atau unit guna menciptakan bangsal atau unit bertekanan tekanan negatif selama
terjadi influks darurat. (Lihat juga PCI.12.2)

❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses untuk mengisolasi pasien dengan penyakit menular, dan staf
melakukan tindakan kewaspadaan berbasis transmisi sesuai dengan pedoman yang direkomendasikan.
❑ 2. Rumah sakit melindungi pasien dengan imunosupresi atau peningkatan risiko lain dari penularan
penyakit menular dengan melakukan isolasi dan isolasi balik/protektif sesuai dengan pedoman yang
direkomendasikan.
❑ 3. Rumah sakit secara rutin memantau dan menyediakan ruang tekanan negatif untuk pasien infeksi
yang membutuhkan isolasi untuk infeksi yang ditularkan melalui udara.
❑ 4. Saat ruang bertekanan negatif tidak dapat tersedia dengan cepat, dapat dibuat suatu ruangan
sementara bertekanan negatif yang mengikuti panduan standar yang dapat diterima (seperti yang
dijabarkan dalam bagian maksud dan tujuan) dan sesuai dengan peraturan mengenai bangunan dan
penanganan kebakaran.

❑ 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses yang mengatur penanganan pasien dengan
infeksi yang ditularkan melalui udara untuk jangka waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif
tidak tersedia.
❑ 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses untuk menangani lonjakan jumlah pasien
dengan penyakit menular.
❑ 3. Staf diedukasi mengenai penanganan pasien infeksius saat terjadi lonjakan mendadak atau saat ruang
bertekanan negatif tidak tersedia.
Standar PCI.12.2
Rumah sakit mengembangkan, menerapkan, dan mengevaluasi program kesiagaan kegawatdaruratan dalam
menanggapi adanya penyakit menular global. 

Globalisasi masyarakat telah meningkatkan kemungkinan penyebaran penyakit menular dari satu negara ke
negara lain secara cepat. Penyakit menular yang sebelumnya endemis di area tertentu kini dapat ditemukan di
seluruh dunia. WHO telah mengidentifikasi pentingnya deteksi dini penularan penyakit menular dan
menghentikan mortalitas, penularan, serta potensi dampaknya. Salah satu unsur penting untuk mendeteksi dan
membatasi penularan infeksi mencakup komunikasi dengan badan-badan pemerintah lokal dan regional atau
pusat-pusat unggulan (center of excellence) di universitas yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans sedunia
yang secara global mengidentifikasi dan menelusuri infeksi-infeksi yang timbul. Contoh organisasi yang
berpartisipasi dalam kegiatan surveilans ini termasuk UK Public Health Laboratory Service, French Pasteur Institutes,
Training Programs in Epidemiology and Public Health Intervention Network (TEPHINET) dan US Centers for Disease
Control and Prevention. Selain itu, rumah sakit perlu berhubungan dengan unit epidemiologi dinas kesehatan
setempat jika ada.
Hal ini terutama penting untuk memberikan edukasi kepada staf mengenai pengenalan dini, termasuk staf non-
klinis yang pertama kali berhubungan dengan pasien, seperti juru ketik bagian pendaftaran. Tidak cukup
dengan hanya mengetahui bahwa suatu penyakit menular dapat ditularkan. Jika staf tidak dilatih untuk
mengenali tanda-tanda dan gejala untuk bertindak lebih awal, tingkat paparan dan risiko penularan infeksi
dapat meningkat secara bermakna. Pengenalan dini sangat penting khususnya saat pasien diterima di titik
masuk pertama di dalam rumah sakit, seperti di unit gawat darurat maupun klinik-klinik rawat jalan lain.
Untuk menanggapi meningkatnya penyakit menular global secara efektif, rumah sakit mengembangkan suatu
program untuk mengelola potensi kondisi kegawatdaruratan. Program tersebut menyediakan proses-proses
untuk
a) komunikasi dengan organisasi yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans sedunia;
b) pengembangan dan penerapan dari strategi-strategi pemisahan dan isolasi; (Lihat juga ACC.1; PCI.12;
dan PCI.12.1)
c) pelatihan, termasuk demonstrasi, tentang penggunaan alat pelindung diri dengan baik yang tepat untuk
penyakit infeksius;
d) penyusunan dan penerapan strategi komunikasi;
e) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf; serta
f) respons terhadap penyakit infeksi yang baru muncul atau timbul kembali (emerging or reemerging infections)
dalam komunitas.
Program ini dievaluasi setidaknya setiap tahun untuk memastikan respons yang tepat ketika peristiwa aktual
terjadi. Evaluasi melibatkan pihak berwenang setempat, regional, dan/atau nasional, jika sesuai; sebagai
contoh, melakukan simulasi bersama masyarakat, atau melakukan simulasi 'di atas meja' bersama dengan dinas
kesehatan setempat. Jika rumah sakit mengalami kejadian yang sebenarnya, mengaktifkan programnya, dan
setelahnya melakukan diskusi dengan baik, hal ini setara dengan pengujian tahunan. Diskusi setelah suatu
evaluasi tahunan atau kejadian sebenarnya dapat mengidentifikasi proses yang lemah yang mungkin perlu
dievaluasi kembali. (Lihat juga FMS.11)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan individu-individu yang bertanggung jawab untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi mengembangkan dan menerapkan program kesiagaan
kegawatdaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global yang mencakup sekurang-
kurangnya butir a) sampai dengan f) yang tertera pada maksud dan tujuan standar ini.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi titik-titik kontak pertama pasien ke dalam rumah sakit dan
menargetkan edukasi mengenai pengenalan awal dan aksi yang cepat di lokasi-lokasi ini.
❑ 3. Rumah sakit mengevaluasi keseluruhan program setidaknya setiap tahun dan, jika memungkinkan,
melibatkan pihak berwenang lokal, regional, dan/atau tingkat nasional.
❑ 4. Di akhir setiap Latihan atau simulasi ‘di atas meja’, dilakukan diskusi mengenai evaluasi tersebut.
❑ 5. Tindak lanjut atas hasil proses evaluasi dan diskusi ditentukan dan dilaksanakan.
Standar PCI.13
Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun, dan disinfektan tersedia dan
digunakan dengan benar bila diperlukan. 

Kebersihan tangan (seperti penggunaan cairan sanitasi tangan), teknik pelindung (seperti penggunaan alat
pelindung diri), dan agen desinfektan merupakan sarana dasar untuk pencegahan dan pengendalian infeksi
secara tepat, sehingga perlu tersedia di lokasi perawatan mana pun yang sekiranya memerlukan, termasuk
laboratorium, area lain tempat menangani spesimen, dan fasilitas laundry. (Lihat juga IPSG.5; AOP.5.7; PCI.7;
PCI.7.1; PCI.8.1; dan PCI.9) Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana alat pelindung diri seperti
masker, pelindung mata, gaun, atau sarung tangan disyaratkan dan mengadakan pelatihan mengenai cara
penggunaan yang tepat. Sebagai contoh, mengenakan sarung tangan dan pelindung wajah saat melakukan
suction terhadap seorang pasien atau mengenakan sarung tangan, gaun, pelindung wajah, dan masker wajah yang
layak untuk pasien dalam isolasi karena adanya penyakit menular. Sabun cair, desinfektan, dan handuk atau
sarana pengering lainnya tersedia di area di mana prosedur cuci tangan dan desinfektan disyaratkan. Mengikuti
pedoman yang ada sangat penting untuk memastikan bahwa dispenser sabun cair telah dibersihkan dengan
saksama dan benar sebelum pengisian ulang. Staf diedukasi mengenai cara yang tepat untuk mencuci tangan,
desinfeksi tangan, atau prosedur desinfeksi permukaan lainnya, demikian juga tentang cara penggunaan alat
pelindung diri secara tepat. Pasien dan pengunjung juga diberikan edukasi tentang prosedur disinfeksi tangan
yang tepat dan ketika mereka diharuskan menggunakan alat pelindung diri; sebagai contoh, ketika mengunjungi
anggota keluarga dalam isolasi kontak atau ketika seorang pasien dengan kewaspadaan penyakit yang menular
melalui udara ditransportasikan melalui berbagai area di rumah sakit. (Lihat juga PCI.12)

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi keadaan yang mensyaratkan penggunaan alat pelindung diri, dan
memastikan ketersediaannya di lokasi perawatan mana pun yang sekiranya memerlukan.
❑ 2. Staf telah terlatih dan dapat mengenakan alat pelindung diri dengan tepat dalam setiap situasi yang
diidentifikasi.
❑ 3. Rumah sakit menerapkan prosedur desinfeksi permukaan diterapkan pada area dan situasi di rumah
sakit yang diidentifikasi memiliki risiko penularan infeksi.
❑ 4 Sabun cair, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area yang
mensyaratkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan.
❑ 5. Pasien dan pengunjung diberikan edukasi tentang kapan mereka harus mendesinfeksi tangan dan
tentang cara yang benar untuk menggunakan alat pelindung diri.
Peningkatan Mutu dan Edukasi Program
Standar PCI.14
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang secara
epidemiologis penting untuk rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi dan untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Sebuah rumah
sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka dan tren
serupa pada rumah sakit lain yang setara dan memasukkan data ke dalam basis data yang berhubungan dengan
infeksi. Seluruh departemen/layanan diharuskan berpartisipasi dalam prioritas penilaian yang relevan untuk
skala rumah sakit dan juga memilih parameter yang akan dijadikan prioritas spesifik untuk masing-masing
departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.4 dan
GLD.11) Data pemantauan mencakup melakukan perbandingan (benchmark) angka kejadian infeksi secara
internal dan dengan rumah sakit lain dan/atau basis data eksternal.

❑ 1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
❑ 2. Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data pemantauan untuk kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi serta mencakup infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis.
❑ 3. Rumah sakit menggunakan data pemantauan untuk mengevaluasi dan menunjang peningkatan
program pencegahan dan pengendalian infeksi, setidaknya setiap tahun.
❑ 4. Data pemantauan meliputi perbandingan (benchmark) angka kejadian infeksi.
❑ 5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mendokumentasikan data pemantauan dan
memberikan laporan analisis data kepada pimpinan setiap tiga bulan.
Standar PCI.15
Rumah sakit memberikan edukasi tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter,
pasien, keluarga, dan pelaku rawat lainnya sesuai dengan keterlibatan pihak-pihak tersebut dalam perawatan
pasien. 

Untuk dapat memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, rumah sakit harus
mengedukasi anggota staf mengenai program tersebut pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit. (Lihat
juga SQE.7 Selain itu, staf juga mendapat edukasi dan pelatihan berkelanjutan terkait tren yang terjadi dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga SQE.8) Program edukasi ini mencakup staf profesional, staf
penunjang klinis dan non-klinis, pasien dan keluarganya, dan bahkan termasuk pengunjung dengan
kepentingan klinis bisnis dan pengunjung- pengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga dianjurkan
untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit.
Edukasi ini dilakukan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau
setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur, dan praktik yang memandu program pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit.

❑ 1. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada semua staf
dan tenaga profesional lainnya pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit.
❑ 2. Rumah sakit memberikan edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk semua staf terkait dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit serta mengenai tren baru dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi setidaknya setiap tahun.
❑ 3. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan
keluarga.
❑ 4. Rumah sakit mengomunikasikan temuan dan tren dari kegiatan peningkatan mutu kepada semua staf
dan dimasukkan sebagai bagian dari edukasi staf.
Referensi
Tanggung Jawab, Sumber Daya, dan Sasaran Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
Bartles R, Disckson A, Babade O. A systematic approach to quantifying infection prevention staffing and coverage needs. Am J
Infect Control. 2018 May;46(5):487-491. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.11.006.
Bryant KA, et al. Necessary infrastructure of infection prevention and healthcare epidemiology programs: A review. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2016 Apr;37(4):371–380. https://doi.org/10.1017/ice.2015.333.
International Society for Infectious Diseases. Guide to Infection Control in the Healthcare Setting: Infection Prevention in the Healthcare
Setting. Accessed Jan 5, 2020. https://www.isid.org/guide/infectionprevention/.
Swaminathan S, et al. Strengthening infection prevention and control and systematic surveillance of healthcare associated
infections in India. BMJ. 2017 Sep 5;258:j3768.
US Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control: Guidelines & Guidance Library. (Updated: Oct 2, 2019.)
Accessed Jan 5, 2020. http://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/index.html.
van Buijtene A, Foster D. Does a hospital culture influence adherence to infection prevention and control and rates of healthcare
associated infection? A literature review. J Infect Prev. 2019 Jan;20(1):5–17. https://doi.org/10.1177/1757177418805833.
Verbeek JH, et al. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body
fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 19;4:CD011621.
Zingg W, et al. Hospital organization, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: A systematic
review and expert consensus. Lancet Infect Dis. 2015 Feb;15(2):212–224. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70854-0.
Peralatan, Perangkat dan Perbekalan Medis

Humphries RM, McDonnell G. Superbugs on duodenoscopes: The challenge of cleaning and disinfecting reusable devices. J Clin
Microbiol. 2015 Oct;53(10):3118–3125.
International Society for Infectious Diseases. Guide to Infection Control in the Healthcare Setting: Reuse of Disposable Devices. Ponce de
León S. (Updated: Feb 2018.) Diakses 5 Jan 2020. https://www.isid.org/guide/infectionprevention/disposabledevices/.
Rutala WA, Weber DJ. Disinfection, sterilization, and antisepsis: An overview. Am J Infect Control. 2019 Jun;47S:A3–A9.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2019.01.018.
US Centers for Disease Control and Prevention. Essential Elements of a Reprocessing Program for Flexible Endoscopes—Recommendations of
the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (Diperbarui: 25 Jan 2017.) Diakses 5 Jan 2020.
https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/flexible-endoscope-reprocessing.pdf.
US Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Rutala WA,
Weber DJ, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). (Diperbarui : Mei 2019.) Diakses 5 Jan
2020. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/disinfection-guidelines-H.pdf.
Mitchell BG, et al. An environmental cleaning bundle and health-care-associated infections in hospitals (REACH): A multicenter,
randomised trial. Lancet Infect Dis. 2019 Apr;19(4):410–418. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30714-X.
NHS Education for Scotland. Safe Management of Linen. 2015. Diakses 5 Jan 2020. https://www.nes.scot.nhs.uk/education-
and-training/by-theme-initiative/healthcare-associated-infections/training-resources/safe-management-of-linen.aspx.
Shams AM, et al. Assessment of the overall multidrug-resistant organism bioburden on environmental surfaces in healthcare
facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Dec;37(12):1426–1432. https://doi.org/10.1017/ice.2016.198.
US Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations
of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003. (Diperbarui: Jul 2019.) Diakses 5 Jan
2020. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/environmental-guidelines-P.pdf.
Jaringan Tubuh dan Limbah Infeksius

World Health Organization. Safe Management of Wastes from Health-Care Activities: A Summary. Stone V, editor. 2017. Diakses 3 Jan
2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259491/WHO-FWC-WSH-17.05-
eng.pdf;jsessionid=5C5B75D79DB233B0E2B679897CCBE5D6?sequence=1.
Layanan Makanan
Clayton ML, et al. Listening to food workers: Factors that impact proper health and hygiene practice in food service. Int J Occup
Environ Health. 2015;21(4):314–327. https://doi.org/10.1179/2049396715Y.0000000011.
International Society for Infectious Diseases. Guide to Infection Control in the Healthcare Setting: Food: Considerations for Hospital Infection
Control. Assanasen S, Bearman GML. (Diperbarui: Jan 2018.) Diakses 5 Jan 2020.
https://www.isid.org/guide/infectionprevention/food/.
Teknis dan Konstruksi

The Joint Commission. Planning, Design, and Construction of Health Care Facilities: Addressing Joint Commission and JCI Standards and
Other Considerations—from Planning to Commissioning, 3rd ed. rev. Oakbrook, IL: Joint Commission Resources, 2017. Diakses 5
Jan 2020 [sample]. https://www.jointcommissioninternational.org/assets/1/14/EBPDC15SamplePages2017.pdf.
Penularan Infeksi
International Society for Infectious Diseases. Guide to Infection Control in the Healthcare Setting: Isolation of Communicable Diseases.
Nulens E. (Diperbarui: Feb 2018.) Diakses 5 Jan 2020. https://www.isid.org/guide/infectionprevention/isolation/.
World Health Organization. WHO Guidelines on Tuberculosis Infection Prevention and Control: 2019 Update. 2019. Accessed Jan 5, 2020.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311259/9789241550512-eng.pdf?ua=1&ua=1.
Tata Kelola, Kepemimpinan

dan Arah (GLD)
Gambaran Umum
Untuk memberikan pelayanan yang baik bagi pasien, dibutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan
yang efektif dimulai dengan memahami berbagai tanggung jawab dan wewenang dari masing-masing individu
yang tergabung dalam rumah sakit dan bagaimana individu-individu tersebut dapat bekerja sama. Individu-
individu yang mengatur tata kelola, manajemen dan kepemimpinan rumah sakit memiliki wewenang maupun
tanggung jawab. Baik secara kolektif maupun individual, individu-individu inilah yang bertanggung jawab untuk
menaati peraturan dan undang-undang serta untuk memenuhi tanggung jawab rumah sakit terhadap populasi
pasien yang dilayani.
Seiring berjalannya waktu, kepemimpinan yang efektif akan dapat menanggulangi tantangan yang ada serta
masalah komunikasi antardepartemen dan antarlayanan dalam rumah sakit, dan rumah sakit tersebut akan
menjadi lebih efisien dan efektif. Layanannya akan menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi semua
kegiatan manajemen dan peningkatan mutu di seluruh rumah sakit akan memperbaiki luaran pasien.
Catatan: Pada semua standar GLD, istilah pemimpin mengacu pada satu atau lebih orang bertanggung jawab
terhadap ekspektasi yang terdapat pada standar. Pimpinan mengacu pada sekelompok pemimpin yang secara
bersama-sama bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang tertulis pada standar.
Standar pada bab ini dikelompokkan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan (dan diilustrasikan pada
gambar di bawah ini):
Level I: Badan Tata Kelola
Tata kelola mengacu pada badan tata kelola dalam rumah sakit yang dapat memiliki berbagai konfigurasi.
Sebagai contoh, badan tata kelola dapat berupa sekelompok orang (seperti dewan komunitas), satu atau lebih
pemilik perorangan, atau untuk rumah sakit pemerintah, badan tata kelola adalah Kementerian Kesehatan.
Setiap orang, badan, atau kelompok yang bertanggung jawab pada persyaratan yang terdapat pada GLD.1.1
merupakan badan tata kelola rumah sakit. Standar lain yang meliputi persyaratan dan ekspektasi untuk badan
tata kelola adalah GLD.1 dan GLD.1.2.
Level II: Direksi
Eksekutif rumah sakit yang paling senior, yang biasanya disebut sebagai direksi, merupakan posisi yang
ditempati oleh satu atau beberapa individu yang dipilih oleh badan tata kelola untuk mengatur rumah sakit
setiap hari. Posisi ini biasanya ditempati oleh dokter, administrator, atau keduanya dengan saling bekerja sama.
Di rumah sakit pusat pendidikan medis (rumah sakit pendidikan), dekan fakultas kedokteran dapat berada pada
level eksekutif ini di rumah sakit. GLD.2 menjabarkan akuntabilitas dan ekspektasi terhadap Jajaran Direksi.
Level III: Pimpinan Rumah Sakit
Beberapa standar memberikan pimpinan rumah sakit sejumlah tanggung jawab dengan tujuan secara keseluruhan
untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Biasanya, pimpinan rumah sakit terdiri dari direktur medis
yang mewakili staf medis rumah sakit, direktur keperawatan yang mewakili semua tingkatan perawat di rumah
sakit, administrator senior, dan semua orang lain yang ditentukan rumah sakit, seperti ketua bagian mutu, atau
wakil direktur sumber daya manusia. Di rumah sakit yang besar, dengan struktur organisasi yang memiliki
beberapa divisi, pimpinan rumah sakit dapat mencakup pimpinan divisi-divisi tersebut. Setiap rumah sakit
menentukan pimpinan rumah sakit dan standar GLD.3 hingga GLD.7.1 menjelaskan tanggung jawab
kelompok ini.
Catatan: GLD.8 menjelaskan tanggung jawab kepala layanan klinis, namun pengaturan staf klinis ini dapat
secara formal maupun informal. Di rumah sakit pendidikan, pimpinan fakultas kedokteran dan pimpinan
penelitian klinis dapat menjadi bagian dari pimpinan rumah sakit.
Level IV: Kepala Departemen/Unit Layanan
Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien, rumah sakit
umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen, unit, atau jenis layanan tertentu, yang
berada di bawah arahan kepala departemen/unit pelayanan. Standar GLD.9 sampai GLD.11.2 menjelaskan
ekspektasi dari pimpinan departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya subgrup terdiri dari departemen
klinis seperti medis, bedah, obstetri, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan
atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang
tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh rumah sakit; serta pelayanan penunjang yang di antaranya
meliputi bagian transportasi, pekerjaan sosial, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya
manusia. Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer di dalam subgrup ini. Sebagai contoh,
perawat dapat memiliki satu manajer di kamar operasi dan satu manajer di unit rawat jalan, departemen medis
dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis rumah sakit dapat
mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat
tidur, penagihan, dan pembelian.
Akhirnya, terdapat persyaratan dalam bab GLD yang bersentuhan dengan semua level di atas. Persyaratan ini
dapat ditemukan pada GLD.12 hingga GLD.19 dan mencakup budaya rasa aman, etika, serta pendidikan dan
penelitian profesional kesehatan, apabila ada.
Standar
Tata Kelola Rumah Sakit

GLD.1 Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (bylaws),
kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa. 
GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam
dokumen tertulis. 
GLD.1.2 Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan
keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-
laporan program mutu dan keselamatan pasien. 
Akuntabilitas Direksi
GLD.2 Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan undang-
undang yang berlaku. 
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit

GLD.3 Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan
misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi
tersebut. 
GLD.3.1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut. 
GLD.3.2 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah
sakit. 
GLD.3.3 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan,
retensi, pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

GLD.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
GLD.4.1 Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala.
GLD.5 Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan
dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak

GLD.6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
nonklinis serta menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan. 
GLD.6.1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya
dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
GLD.6.2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tenaga kesehatan profesional yang memiliki
izin dan tenaga kesehatan independen yang bukan merupakan karyawan rumah sakit
memiliki kredensial dan kompeten dan/atau diberikan kewenangan yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit. 
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Keputusan Terkait Sumber Daya

GLD.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan
sumber daya–manusia dan teknis–dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari
keputusan tersebut.
GLD.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai
keselamatan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf dari produk
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Organisasi Staf Klinis dan Akuntabilitas

GLD.8 Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka. 
Arahan untuk Departemen dan Unit Layanan Rumah Sakit

GLD.9 Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit
layanan dalam rumah sakit. 
GLD.10 Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh
departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan
pelayanan dari departemen lain. 
GLD.11 Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi
dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan
peningkatan perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan.
GLD.11.1 Untuk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional
lainnya yang berpartisipasi dalam proses perawatan klinis, digunakan indikator sesuai
yang dipilih oleh departemen/unit layanan.
GLD.11.2 Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis
serta alur dan/atau protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis. 
Etika Klinis dan Organisasi

GLD.12 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan
operasional yang mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan
pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan
kepentingan pasien. 
GLD.12.1 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya
praktik etis dan pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan
pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum,
serta melindungi pasien dan hak-hak pasien. 
GLD.12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis
dan pengambilan keputusan dalam perawatan klinis. 
GLD.13 Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh rumah
sakit. 
GLD.13.1 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit. 
Pendidikan Tenaga Medis

GLD.14 Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter
pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.
Penelitian dengan Subjek Manusia

GLD.15 Penelitian dengan subjek manusia, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman
kepada peraturan, undang-undang, dan kepemimpinan rumah sakit. 
GLD.16 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian
klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia. 
GLD.17 Pasien dan keluarganya diinformasikan oleh rumah sakit tentang bagaimana pasien yang memilih
berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis akan dilindungi.
GLD.18 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, dan
uji klinis. 
GLD.19 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit
yang melibatkan pasien/manusia. 

Catatan: Pada semua standar GLD, pemimpin mengacu pada individu sementara pimpinan mengacu pada
keseluruhan kelompok secara kolektif. Tanggung jawab dijabarkan pada tingkat individu maupun kolektif.
(Lihat juga bab “Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” [QPS] untuk persyaratan lain yang terkait.)
Standar GLD.1
Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (bylaws), kebijakan
dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa. 
Maksud dan Tujuan GLD.1

Terdapat suatu badan tata kelola–sebagai contoh, sekelompok individu (seperti dewan pengawas atau dewan
perwakilan dari masyarakat), satu atau lebih individu yang merupakan pemilik, atau untuk sebagian besar rumah
sakit umum milik pemerintah, Kementerian Kesehatan–yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja
rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang dapat dilakukan oleh rumah
sakit. Badan tata kelola ini bertanggung jawab untuk persyaratan yang tercantum dalam standar GLD.1.1.
Struktur dan wewenang dari badan tata kelola ini dijabarkan dalam suatu peraturan internal, kebijakan dan
SOP, atau dokumen serupa lainnya yang menentukan bagaimana struktur dan wewenang tersebut akan
diterapkan.
Terdapat suatu evaluasi tahunan yang dilaksanakan terhadap badan tata kelola. Evaluasi tahunan ini dapat
bersifat sederhana; sebagai contoh, tiga atau empat pertanyaan yang berhubungan dengan apakah badan tata
kelola ini sudah memenuhi tanggung jawabnya, seperti yang dijabarkan dalam standar GLD.1.1—menyetujui
misi, rencana strategis dan operasional, anggaran, dan seterusnya. Dapat dikembangkan suatu survei daring
(online) atau pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat dikirimkan melalui surat elektronik (surel/e-mail) ataupun
melalui pos kepada anggota badan tata kelola.
Apabila rumah sakit merupakan salah satu dari sekian banyak rumah sakit yang melapor kepada satu badan
pemerintahan, misalnya untuk rumah-rumah sakit tertentu yang melapor ke Kementerian Kesehatan
(Kemenkes) yang bertindak sebagai badan tata kelola, meminta evaluasi tahunan seperti ini tentunya dapat
menjadi tantangan. Dalam situasi semacam ini, rumah sakit harus melakukan upaya yang dapat dipercaya untuk
memperoleh masukan dan tindak lanjut yang dibutuhkan dari badan tata kelola. Yang dimaksud dengan upaya
yang dapat dipercaya adalah upaya yang dilakukan beberapa kali dengan berbagai metode (sebagai contoh,
melalui telepon, email, dan/atau surat) dan harus ada dokumentasi yang dilakukan untuk upaya-upaya tersebut
serta untuk hasil akhir dari komunikasi yang dilakukan. (Lihat juga GLD.1.2)
Struktur tata kelola rumah sakit disajikan atau ditampilkan dalam suatu bagan organisasi atau dokumen lain
yang memperlihatkan aliran wewenang dan akuntabilitas.
Elemen Penilaian GLD.1

❑ 1. Struktur dan wewenang badan tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, peraturan
internal, dan/atau kebijakan serta prosedur dan orang-orang yang bertanggung jawab untuk tata
kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi.
❑ 2. Dokumen tersebut menjelaskan kapan dan bagaimana wewenang badan tata kelola dan para direksi
akan dapat didelegasikan.
❑ 3. Badan tata kelola dievaluasi setiap tahun, dan hasil evaluasi tersebut didokumentasikan.
Standar GLD.1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis. 
Maksud dan Tujuan GLD.1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas badan tata kelola dijelaskan dalam satu atau beberapa dokumen yang
menunjukkan bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Badan tata kelola mempunyai tanggung jawab penting yang
harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan
menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawab ini biasanya berupa pemberian persetujuan
dan mencakup
• menyetujui dan mengkaji misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi rumah sakit;
• menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang
diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari;
• menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi mutu program-program tersebut; (Lihat juga GLD.14 dan GLD.15)
• menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit; (Lihat juga
COP.8; PCI.3; GLD.9; dan FMS.1) dan
• menunjuk atau menyetujui direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku.
Elemen Penilaian GLD.1.1

❑ 1. Badan tata kelola menyetujui rencana strategis, rencana operasional, kebijakan, dan prosedur rumah
sakit, serta menyetujui, meninjau secara periodik, dan menyebarluaskan pernyataan misi rumah sakit
kepada masyarakat.
❑ 2. Badan tata kelola menyetujui permodalan dan dana operasional serta mengalokasikan sumber daya
lain yang diperlukan demi tercapainya misi rumah sakit.
❑ 3. Badan tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan terhadap direksi rumah sakit dengan
menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku.
❑ 4. Badan tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan terhadap direksi rumah sakit dengan
menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku.
Standar GLD.1.2
Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan keselamatan pasien dan secara
berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien. 

Badan tata kelola menyetujui atau menyediakan semua hal yang diperlukan untuk semua program dan
kebijakan rumah sakit serta mengalokasikan sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit. Salah satu
kewajiban yang penting adalah bertanggung jawab terutama dalam mendukung peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Investasi peningkatan mutu ini harus direncanakan, diberikan sumber daya yang cukup,
dan dipantau perkembangannya. Oleh karena itu, badan tata kelola menyetujui program peningkatan mutu
yang biasanya dilakukan satu tahun sekali, dan secara periodik mendapatkan laporan upaya peningkatan mutu
tersebut. Laporan dapat bersifat umum, maupun berfokus pada pelayanan klinis, kelompok pasien, atau
beberapa aspek operasional tertentu. Sehingga dengan berjalannya waktu, semua aspek program mutu,
termasuk kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel, akan dipresentasikan kepada badan tata kelola sebagai
informasi dan bahan diskusi. (Lihat juga QPS.4.1) Apabila dari diskusi tersebut diputuskan untuk melakukan
suatu tindakan, misalnya alokasi tambahan sumber daya, semua tindakan tersebut harus dicatat secara
mendetail dan dievaluasi ulang pada pertemuan berikutnya.
Meminta hasil tinjauan dan tindak lanjut terhadap laporan program mutu dan keselamatan pasien dari badan
tata kelola dapat menjadi suatu tantangan bagi sebagian rumah sakit, terutama untuk rumah sakit yang melapor
kepada suatu badan pemerintahan, seperti Kementerian Kesehatan (Kemenkes). Jika badan tata kelola terus
tidak menanggapi permintaan tersebut, maka rumah sakit harus melakukan upaya yang dapat dipercaya untuk
menghubungi badan tersebut. Yang dimaksud dengan upaya yang dapat dipercaya adalah upaya yang dilakukan
beberapa kali dengan berbagai metode dan harus ada dokumentasi yang dilakukan untuk upaya-upaya tersebut
serta untuk hasil akhir dari komunikasi yang dilakukan. (Lihat juga GLD.1)

❑ 1. Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien setiap
tahunnya.
❑ 2. Badan tata kelola paling sedikit setiap tiga bulan menerima dan bertindak berdasarkan laporan
program mutu dan keselamatan pasien, termasuk laporan tentang kejadian tak diinginkan dan
kejadian sentinel.
❑ 3. Notulen yang dicatat mencerminkan tindakan dan pemantauan terhadap tindakan tersebut.
Akuntabilitas Direksi
Standar GLD.2
Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan undang-undang
yang berlaku. 

Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, rumah sakit sangat membutuhkan
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan secara individual atau secara
bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapa pun jumlah individu.
Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara keseluruhan. Hal ini
meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan,
manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut
memenuhi persyaratan yang termuat dalam uraian tugas. Direksi bekerja sama dengan manajer-manajer rumah
sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan kebijakan, prosedur dan layanan klinis
yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan tata kelola, direksi bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Direksi rumah sakit bertanggung jawab atas
• kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku
• tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; (Lihat juga PCI.1
dan FMS.1) dan
• proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-
lain.

❑ 1. Pendidikan dan pengalaman direksi sesuai dengan persyaratan yang diperlukan untuk menduduki
posisinya.
❑ 2. Direksi mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas.
❑ 3. Direksi merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran biaya kepada badan
tata kelola.
❑ 4. Direksi memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui.
❑ 5. Direksi memastikan kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 6. Direksi memberikan respons terhadap semua laporan dari badan yang melakukan inspeksi dan badan
pengatur.
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Standar GLD.3
Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah
sakit serta membuat rencana dan kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut. ℗

Pimpinan rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan pengawas menunjuk direksi rumah sakit. Direksi
dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pimpinan mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti Direktur Medis
atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal karena senioritas, mutu, ataupun kontribusi mereka
pada rumah sakit. Penting sekali bahwa semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses untuk
mendefinisikan misi dan nilai yang dianut rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama
untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Apabila misi dan
kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, pimpinan bekerja sama untuk
melaksanakan misi dan kebijakan tersebut.

❑ 1. Direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi berdasarkan gelar serta nama, dan kewajiban bersama
dewan direksi dituliskan dalam dokumen tertulis.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menentukan misi dan nilai-nilai yang dianut rumah
sakit.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur yang
diperlukan untuk melaksanakan misi rumah sakit.

❑ 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut dilaksanakan.
Standar GLD.3.1
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut. 

Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien. Jenis pelayanan yang
akan diberikan harus ditulis dan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan
pimpinan dari setiap departemen klinis dan unit layanan yang ada di rumah sakit, baik layanan diagnostik,
terapeutik, rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien. Pimpinan rumah sakit juga
membuat rencana bersama dengan pimpinan departemen/unit layanan tentang cakupan dan intensitas
pelayanan-pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Apabila sesuai dengan misi, pimpinan rumah sakit merencanakan dan berpartisipasi dengan masyarakat, rumah
sakit lokal, dan pihak-pihak lain dalam memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan yang
direncanakan ini mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit.
(Lihat juga ACC.2)
Merencanakan pelayanan perawatan pasien juga melibatkan pimpinan rumah sakit dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk rumah sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas (Lihat juga PCC.1 dan MOI.1) Komunikasi dapat secara langsung
ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak
ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi
• informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
• informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. (Lihat juga
QPS.6)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan departemen/pelayanan menentukan dan
merencanakan jenis pelayanan yang akan diberikan oleh rumah sakit yang harus konsisten dengan
misi rumah sakit dan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan pemangku kepentingan utama dalam komunitas untuk
memfasilitasi akses ke pelayanan dan akses ke informasi tentang pelayanan pasien yang diberikan.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menyajikan data dan menyampaikan informasi terkait keselamatan dan mutu
pelayanannya kepada pemangku kepentingan (stakeholder), yang meliputi staf perawat, staf non-klinis
dan manajemen, pasien, keluarga, dan pihak eksternal yang terkait.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit mendeskripsikan dan menuliskan bentuk pelayanan dan perawatan yang akan
diberikan.
Standar GLD.3.2
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit. 

Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Karena itu,
para pimpinan rumah sakit harus memahami dinamika komunikasi antara lain antar- dan antara
kelompok profesional; unit-unit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan
nonprofesional; sebagai contoh antara praktisi kesehatan dan manajemen, antara praktisi kesehatan dan pihak
keluarga; serta antara praktisi kesehatan dan organisasi di luar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya
mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi pimpinan juga bertindak memberikan teladan melalui
komunikasi efektif mengenai misi, strategi, rencana dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan
memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu pembagian dan komunikasi informasi dalam rumah sakit.
Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pimpinan mengembangkan budaya yang
menekankan kerja sama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode formal (sebagai contoh, komisi
tetap, tim gabungan) dan informasi (sebagai contoh, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi
antar layanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap
departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum. (Lihat juga MOI.1)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk mengomunikasikan informasi yang
relevan ke seluruh rumah sakit pada waktu yang tepat.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif antara departemen klinis dan
nonklinis, unit-unit layanan, dan masing-masing anggota staf.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana rumah sakit
kepada staf.
Standar GLD.3.3
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan
dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan
mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan rumah sakit harus sadar bahwa
mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada perekrutan tenaga
kerja baru. Retensi staf akan tetap meningkat apabila pimpinan mendukung kemajuan staf melalui pendidikan
berkelanjutan. Karena itu, pimpinan harus bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan
proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan, dan pendidikan
berkelanjutan untuk tiap kategori staf. (Lihat juga SQE.2 dan SQE.8) Program perekrutan rumah sakit
menggunakan panduan-panduan yang sudah diterbitkan, seperti yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), International Council of Nurses, dan World Medical Association sebagai bahan pertimbangan.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk perekrutan staf.
❑ 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mempertahankan staf.
❑ 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan masing-masing staf.
❑ 4. Perencanaan ini bersifat keseluruhan dan mencakup semua departemen dan unit layanan yang ada di
rumah sakit.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan

Pasien
Standar GLD.4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Standar GLD.4.1
Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada badan
tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala.
Maksud dan Tujuan GLD.4 and GLD.4.1

Jika rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi risiko bagi
pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting. Kepemimpinan dan
perencanaan dimulai dari badan tata kelola rumah sakit, bersama-sama dengan orang-orang yang mengatur dan
memimpin aktivitas klinis dan manajerial di rumah sakit sehari-hari. Secara bersama-sama, orang-orang ini
mewakili pimpinan dari departemen atau pelayanan di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien untuk mendapatkan
persetujuan dari badan tata kelola, dan melalui visi serta dukungan badan tata kelola, membentuk suatu budaya
mutu di rumah sakit. (Lihat juga QPS.1)
Pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk mengukur, menilai, dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga menentukan
bagaimana program akan diarahkan dan diatur setiap harinya, misalnya dengan suatu departemen mutu, dan
memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi
menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit. (Lihat juga FMS.4) Tindakan ini memastikan adanya
koordinasi di seluruh departemen dan seluruh pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi
ini dapat tercapai melalui pemantauan dari dewan/komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini
mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi
usaha; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang
sama. (Lihat juga QPS.2 dan PCI.14)
Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk sedikitnya setiap tiga bulan memantau laporan mutu yang
disiapkan untuk ditinjau oleh badan tata kelola dan untuk melihat apakah tindak lanjut dari badan tata kelola
sehubungan dengan laporan program mutu tersebut telah dilaksanakan. (Lihat juga QPS.8) Di samping laporan
setiap tiga bulan, setidaknya setiap enam bulan terdapat laporan mutu kepada badan tata kelola yang mencakup
• jumlah dan jenis kejadian sentinel serta analisis akar masalahnya; (Lihat juga QPS.7)
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut; dan
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada staf
merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buletin,
papan cerita, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat
berupa proyek baru atau proyek yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian
terkini maupun program benchmark. (Lihat juga QPS.1)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menerapkan proses yang diterapkan di seluruh rumah sakit untuk
mengukur, mengkaji data, merencanakan perubahan, dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta menyediakan pendidikan staf dalam proses peningkatan mutu ini.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan dilaksanakan dan diatur setiap harinya
serta memastikan bahwa program tersebut memiliki teknologi yang adekuat dan sumber daya yang
cukup agar berjalan efektif.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit menerapkan struktur dan proses untuk memantau dan mengoordinasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien setiap tiga bulan kepada
badan tata kelola.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit melaporkan kepada badan tata kelola setidaknya setiap enam bulan, tentang
jumlah dan jenis kejadian sentinel serta akar masalahnya, apakah pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang kejadian sentinel, tindakan apa yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut, dan apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menyampaikan secara rutin informasi tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Standar GLD.5
Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan
kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh rumah sakit ini.

Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan
diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama jajaran direksi dan pimpinan
rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini
meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di
berbagai departemen dan pelayanan. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit berfokus pada upaya
pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan
kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien; sebagai contoh, mengukur efektivitas
proses identifikasi pasien untuk IPSG.1 atau memantau proses pelaporan hasil kritis untuk uji diagnostik
seperti yang disebutkan dalam IPSG.2.1. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis; sebagai
contoh, untuk menjadi pusat rujukan regional bagi pasien kanker. Serupa dengan itu, jajaran direksi dan
pimpinan rumah sakit dapat memberikan prioritas untuk proyek yang meningkatkan efisiensi, menurunkan
angka perawatan kembali, menghilangkan masalah alur pasien di unit gawat darurat, atau menyelenggarakan
proses pemantauan mutu pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit
memprioritaskan perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit; sebagai
contoh, meningkatkan sistem manajemen obat di rumah sakit. Proses penetapan prioritas meliputi
pertimbangan berdasarkan data yang ada, yang sistem dan prosesnya memperlihatkan variasi penerapan dan
luaran yang paling banyak. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit memastikan bahwa apabila ada, penelitian
klinis dan program pendidikan kedokteran juga menjadi salah satu prioritas.
Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit juga menilai dampak dari perbaikan, sebagai contoh penilaian
perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber
daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. (Lihat juga QPS.5) Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Jajaran direksi dan pimpinan
rumah sakit mendukung pembuatan perangkat sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dan pada proses yang baru. Pemahaman baik tentang dampak perbaikan pada luaran pasien
dan biaya relatif serta hasil dari efisiensi proses, berperan dalam penentuan prioritas di masa depan, baik pada
tingkatan rumah sakit maupun pada tingkatan departemen/unit layanan. Apabila informasi ini digabungkan di
seluruh rumah sakit, pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya
mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. (Lihat juga QPS.2; QPS.4.1; PCI.5; PCI.5.1; FMS.3; dan GLD.11)

❑ 1. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang ada dalam menetapkan suatu
kumpulan prioritas untuk aktivitas penilaian dan perbaikan di seluruh rumah sakit serta
mempertimbangkan kemungkinan untuk memperbaiki sistem.
❑ 2. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan
program pendidikan kedokteran dijadikan sebagai prioritas.
❑ 3. Prioritas jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit meliputi kepatuhan penuh terhadap Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien.
❑ 4. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya
yang digunakan.
Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak
Standar GLD.6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis
serta menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan. 

Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung
atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak atau perjanjian lainnya.
Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi
keuangan dan layanan yang disediakan untuk rumah tangga (housekeeping), makanan, dan linen. Pimpinan rumah
sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Apabila kontrak berhubungan dengan staf profesional kesehatan–sebagai contoh, kontrak perawat untuk
perawatan kritis–kontrak harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan rumah
sakit bagi staf yang demikian. (Lihat juga SQE.7; SQE.14; dan SQE.15) Dalam semua hal, pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan peningkatan mutu rumah
sakit. Pimpinan departemen atau unit layanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis
dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. (Lihat juga AOP.6.6; ASC.1; ASC.2;
QPS.6; dan MOI.11)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen.
❑ 2. Rumah sakit mempunyai paparan tertulis tentang bentuk dan ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
❑ 3. Staf profesional kesehatan yang dikontrak perlu melalui peninjauan kredensial seperti halnya proses
peninjauan yang diterapkan di rumah sakit.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan.
❑ 5. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan
dari pelayanan pasien.
Standar GLD.6.1
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang
disediakan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu
menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari
sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam
soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi
penyetoran data tersebut, serta formatnya. Pimpinan departemen/unit layanan menerima laporan mutu dari
agen-agen yang dikontrak tersebut, untuk kemudian menindaklanjuti, dan memastikan bahwa laporan-laporan
tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10; AOP.5.10.1;
AOP.6.6; dan MOI.11)

❑ 1. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
❑ 2. Data mutu yang dilaporkan oleh suatu kontrak tertentu merupakan bagian dari program pemantauan
mutu rumah sakit.
❑ 3. Pimpinan klinis dan manajerial yang relevan ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan melakukan analisis informasi mutu dan keselamatan yang dilakukan oleh kontrak luar.
Standar GLD.6.2
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tenaga kesehatan profesional yang memiliki izin dan tenaga
kesehatan independen yang bukan merupakan karyawan rumah sakit memiliki kredensial dan kompeten
dan/atau diberikan kewenangan yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.


Pimpinan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi
mandiri atau tenaga kesehatan profesional lainnya yang berasal dari luar rumah sakit (sebagai contoh, layanan
diagnostik seperti pembacaan patologi atau elektrokardiogram, staf perawat, apoteker atau tenaga kesehatan
profesional berizin lain yang dikontrak) atau mengatur kedatangan praktisi-praktisi tersebut ke rumah sakit
untuk memberikan layanan kepada pasien (sebagai contoh, mengontrak seorang ahli kardiologi intervensi
untuk datang melakukan angiografi diagnostik setiap seminggu sekali). Layanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan independen juga dapat meliputi layanan kedokteran jarak jauh (telemedisin), radiologi jarak jauh
(teleradiologi). Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara
rumah sakit.
Kadang kala, praktisi mandiri dapat didampingi oleh staf yang akan melapor kepada mereka yang juga bukan
merupakan karyawan rumah sakit. Semua staf pendukung yang mendampingi praktisi mandiri dan memberikan
perawatan serta pelayanan di lingkungan rumah sakit harus mematuhi persyaratan verifikasi sumber primer.
(Lihat juga SQE.13 dan SQE.15)
Jika layanan yang diberikan selanjutnya akan menentukan pilihan jalannya perawatan bagi pasien, maka praktisi
tersebut harus menjalani proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis sesuai yang ditetapkan rumah
sakit. (Lihat juga SQE.9 hingga SQE.12)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktisi mandiri di
luar rumah sakit.
❑ 2. Semua pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktisi mandiri
di luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedisin), radiologi jarak jauh (teleradiologi), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), patologi,
elektroensefalogram (EEG), patologi, serta pemeriksaan lain yang serupa, menjalani proses
pemeriksaan kredensial dan diberikan kewenangan oleh rumah sakit untuk melakukan pelayanan
tersebut.
❑ 3. Dokter praktisi mandiri yang memberikan pelayanan perawatan pasien bertempat di rumah sakit
namun bukan merupakan karyawan rumah sakit atau anggota staf klinis menjalani proses
pemeriksaan kredensial dan diberikan kewenangan klinis serta dievaluasi seperti yang menjadi
persyaratan dalam SQE.9 hingga SQE.12.
❑ 4. Semua staf penunjang yang datang bersama dengan praktisi mandiri dan ikut memberikan pelayanan
dan perawatan di rumah sakit harus mematuhi ketentuan mengenai verifikasi sumber primer.
❑ 5. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktisi mandiri dari luar rumah sakit dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit.
❑ 6. Saat rumah sakit menggunakan staf praktisi kesehatan yang memiliki izin, rumah sakit memastikan
bahwa telah dilakukan peninjauan kredensial yang setara dengan proses yang digunakan untuk staf
rumah sakit.
Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Keputusan mengenai

Sumber Daya
Standar GLD.7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber
daya–manusia dan teknis–dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan
tersebut.

Pimpinan rumah sakit akan memperbaiki pengambilan keputusan ketika mereka mempunyai data yang dapat
dipakai untuk membuat keputusan tersebut. Sebagai contoh, ketika rumah sakit perlu mengganti atau
menambah pompa infus, informasi mengenai ketentuan pemeliharaan, pelatihan staf dan ketentuan pelatihan
ulang, informasi mengenai tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien, preferensi dari staf, masalah
dengan alarm, dan lain-lain akan memengaruhi keputusan menjadi lebih berdasarkan segi mutu dan
keselamatan pasien daripada hanya dari segi biaya. Demikian pula, ketika mengambil keputusan mengenai
pengurangan atau pemindahan staf keperawatan, pertimbangan mengenai implikasi terhadap mutu dari
perawatan dan keselamatan pasien harus dikedepankan dalam mengambil keputusan. (Lihat juga SQE.6)
Pimpinan rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk
pembelian utama ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusan itu
mengandung unsur keselamatan dan uji tuntas untuk mutu. (Lihat juga GLD.7.1)
Satu unsur dari pengumpulan data yang terkait dengan keputusan mengenai sumber daya adalah memahami
kebutuhan dan rekomendasi dalam peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk
menyediakan pelayanan. Rekomendasi mengenai peralatan medis, perbekalan, dan obat-obatan dapat datang
dari badan pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya.
(Lihat juga QPS.3)
Investasi teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan suatu sumber daya yang penting bagi rumah sakit.
TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien,
seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data,
mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan perawatan dengan lebih
baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan
perawatan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK yang sukses membutuhkan arahan,
dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. (Lihat juga MOI.11) Ketika keputusan mengenai
sumber daya dibuat oleh pihak ketiga–sebagai contoh, Kementerian Kesehatan—pimpinan rumah sakit
menyediakan data dan informasi kepada pihak ketiga tersebut mengenai pengalaman dan preferensi mereka
untuk dapat menginformasikan dengan lebih baik keputusan mengenai sumber daya di masa mendatang.
Ketika suatu rumah sakit menggunakan peralatan medis dan/atau obat-obatan “percobaan” dalam tindakan
perawatan pasien (peralatan medis maupun obat tersebut telah teridentifikasi sebagai teknologi ataupun
“percobaan” baik di tingkat nasional maupun internasional), maka terdapat suatu proses untuk mengkaji dan
menyetujui penggunaannya. (Lihat juga GLD.19) Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi atau obat-
obatan terebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Lihat juga PCC.4.2; COP.8; dan SQE.11)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit mencari data untuk menginformasikan keputusan terkait dengan pembelian
dan penggunaan peralatan baru.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan
dalam pemilihan ketenagakerjaan.
❑ 3. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan mengenai sumber daya.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap sumber daya.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap program
penanggulangan kedaruratan dan bencana.
❑ 6. Pimpinan rumah sakit memantau hasil dari keputusan mereka dan menggunakan data tersebut untuk
mengevaluasi dan memperbaiki mutu dari keputusan mengenai pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
Standar GLD.7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keselamatan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Manajemen rantai perbekalan merupakan kunci untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah
sakit. Rantai perbekalan meliputi langkah-langkah yang dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke
rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, dan oleh karena itu
rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya yang ada terbatas,
tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit
menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil, mengalami
kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi.

Untuk perbekalan-perbekalan yang paling berisiko, rumah sakit menentukan langkah-langkah yang dibutuhkan
untuk mengelola rantai perbekalan. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk
dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling
tinggi. Sebagai contoh, dapat digunakan suatu bagan alur untuk memetakan setiap langkah, atau titik, dalam
rantai perbekalan. Titik dalam bagan alur tersebut mungkin dapat mencantumkan produsen, fasilitas gudang,
vendor, distributor, dan sebagainya. Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana dalam bagan alur tersebut
yang sudah ditentukan sebagai titik yang memiliki risiko paling signifikan. Sebagai contoh, rumah sakit
menentukan insulin sebagai obat yang paling berisiko dalam rumah sakit, dan menyusun suatu bagan alur yang
menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat tersebut. Rumah sakit menentukan titik-titik mana
yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta menentukan elemen-elemen
penting yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi yang ada,
pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang lain
dalam rantai perbekalan. Namun demikian, pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan,
rumah sakit mengetahui bahwa vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman
logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan dokumentasi
pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat
menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus
mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas
pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan pemahaman mereka akan titik risiko dalam rantai
perbekalan tersebut. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.7)
Manajemen rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko
tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut
diantarkan ke rumah sakit.13 Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali
perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika
memungkinkan. (Lihat juga ASC.7.4) Apabila sesuai, rumah sakit dapat memberitahu produsen dan/atau
distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan
retrospektif.
Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh badan pemerintah, rumah sakit
berpartisipasi dalam program yang dapat menemukan dan melaporkan perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu serta mengambil tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien.
Meskipun sebuah rumah sakit umum mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai
perbekalan, rumah sakit tersebut dapat mempunyai wawasan tentang berapa banyak perbekalan yang dibeli dan
dikelola oleh badan pemerintah ataupun badan nonpemerintah.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menguraikan langkah-langkah dalam rantai perbekalan untuk perbekalan yang
digolongkan sebagai perbekalan yang memiliki risiko paling tinggi.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam langkah-langkah rantai perbekalan.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan mengenai sumber daya berdasarkan pengertian tentang
risiko dalam rantai perbekalan.
❑ 4. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
didapati tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
❑ 5. Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Organisasi Staf Klinis dan Akuntabilitas
Standar GLD.8
Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi
yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka. 

Pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab
khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini
• mendukung komunikasi yang baik antartenaga profesional;
• bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan; serta protokol, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur pelaksanaan layanan klinis; (Lihat juga GLD.11.2)
• melaksanakan praktik etis dari profesi mereka; (Lihat juga GLD.12.1) dan
• mengawasi mutu perawatan pasien.
Pimpinan staf medis dan keperawatan membentuk struktur staf profesional yang sesuai dan efektif untuk
menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur staf profesional tersebut beserta degan proses dan
komite yang terkait dengannya, sebagai contoh, struktur staf profesional dapat terdiri dari staf profesional
tunggal seperti dokter, perawat dan praktisi kesehatan lain ataupun terdiri dari struktur staf medis yang terpisah
dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan
adanya komite, anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal.
Secara umum, struktur yang dipilih harus
• mencakup semua staf klinis yang sesuai;
• konsisten dengan kepemilikan, misi, dan struktur rumah sakit;
• konsisten dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan
• efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas.

❑ 1. Terdapat struktur staf profesional yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan
departemen/unit layanan lainnya untuk mengemban tanggung jawab dan kewenangan mereka.
❑ 2. Struktur ini sesuai dengan besar dan tingkat kompleksitas rumah sakit.
❑ 3. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung budaya rasa aman dan komunikasi secara
profesional.
❑ 4. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung perencanaan klinis dan penyusunan
kebijakan.
❑ 5. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas mutu perawatan klinis.
Arahan untuk Departemen dan Unit Layanan Rumah Sakit
Standar GLD.9
Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan dalam
rumah sakit. 

Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan dari
kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan unit layanan. Kinerja departemen atau unit layanan yang
baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit
layanan yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu, masing-masing
tanggung jawab didefinisikan secara tertulis. (Lihat juga AOP.5.1; AOP.5.2; AOP.6.2; COP.3.3; COP.8;
COP.8.1; ASC.2; MMU.1; QPS.1; PCI.1; GLD.1.1; FMS.2; dan MOI.11)
Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan, dan sumber daya
lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala
departemen/unit layanan telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber
daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, kepala departemen
harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif
terjamin bagi semua pasien. (Lihat juga SQE.6 dan SQE.6.1)
Pemimpin departemen dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan dan direncanakan oleh
departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang
diperlukan oleh staf profesional dari departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Pemimpin departemen
dan unit layanan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf
berdasarkan kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja sama dengan
departemen sumber daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi
mereka.
Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau unit layanan
memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru.
Kegiatan orientasi mencakup misi dari rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang
diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait dalam memberikan pelayanan. (Lihat juga SQE.7) Sebagai
contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan
dalam departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun kebijakan atau prosedur yang baru, para staf
akan diberikan pelatihan yang sesuai.

❑ 1. Setiap departemen dan unit layanan dalam rumah sakit dipimpin oleh seorang individu yang
mempunyai pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
❑ 2. Pemimpin departemen dan unit layanan memberikan rekomendasi atas tempat, peralatan
medis, peralatan, ketenagakerjaan, teknologi, dan sumber daya lain yang diperlukan oleh
departemen/unit layanan serta mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan.
❑ 3. Pemimpin departemen/unit layanan memberikan rekomendasi atas kriteria untuk proses seleksi staf
profesional dan memilih atau memberikan rekomendasi atas individu yang memenuhi kriteria
tersebut.
❑ 4. Pemimpin departemen/unit layanan mengadakan orientasi dan pelatihan bagi semua staf mengenai
tugas dan tanggung jawab mereka untuk setiap departemen/unit layanan di mana mereka bertugas5.
Standar GLD.10
Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen
tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari departemen
lain. 

Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari
dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap
departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang disediakan saat ini
dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen
serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian dan
memenuhi kebutuhan perawatan pasien. (Lihat juga ACC.2.3)
Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh,
terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengoordinasikan dan
mengintegrasikan layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak diperlukan
dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

❑ 1. Kepala departemen atau unit layanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan.
❑ 2. Dokumen departemen atau unit layanan menjelaskan layanan yang disediakan saat ini dan yang
direncanakan oleh tiap departemen atau unit layanan.
❑ 3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan mengatur pengaduan untuk layanan
tersebut.
❑ 4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan membahas pengetahuan dan keterampilan
staf yang diperlukan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan pasien.
❑ 5. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau unit layanan.
Standar GLD.11
Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan peningkatan
perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan.

Pimpinan departemen/unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan perbaikan yang mencerminkan
prioritas rumah sakit secara menyeluruh (Lihat juga GLD.5) dan menanggapi kegiatan klinis dan nonklinis yang
spesifik untuk departemen/unit layanan tersebut. Sebagai contoh, departemen atau unit layanan dapat
berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat
juga memonitor dan mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk
pasien dengan kondisi yang sama. Demikian pula, departemen manajerial dapat terlibat dalam proyek
otomatisasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor dan memperbaiki akurasi
untuk pembayaran pasien.
Kepala departemen/unit layanan klinis mempertimbangkan isi dari Kamus Indikator JCI (Joint Commission
International Library of Measures) International dan/atau indikator berbasis-bukti lain yang jelas sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh departemen dan unit layanan tersebut. (Lihat juga APR.7)
Oleh sebab itu, pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara
spesifik terhadap departemen/unit layanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
• penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka
• penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi
Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan aktivitas dan proses yang membutuhkan perbaikan di
setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian, harus ada suatu target yang ditetapkan. Masuk
akal jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah
dilaksanakan, maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat adanya perbaikan menuju
tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode
penilaian, akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Pimpinan dari departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian
dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses perawatan. Karena itu, seiring
dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan
informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap
departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan
pasien. (Lihat juga QPS.1; QPS.2; and QPS.9)
Catatan: Sejumlah departemen, seperti departemen pencegahan dan pengendalian infeksi, pengelolaan fasilitas,
radiologi dan laboratorium klinis, mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan dan pengendalian
yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut.
(Lihat juga AOP.6.5 and PCI.14)

❑ 1. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu secara keseluruhan dalam rumah
sakit sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan mereka, termasuk semua
layanan kontrak yang termasuk tanggung jawab mereka.
❑ 2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam departemen/unit layanan tersebut, termasuk penerapan dari penilaian
yang tercantum dalam Kamus Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures) atau
sumber indikator klinis lainnya yang berbasis bukti dan.
❑ 3. Pimpinan departemen/unit layanan memilih unsur penilaian berdasarkan kebutuhan untuk perbaikan
dan memilih unsur penilaian yang baru bila perbaikan sudah dapat dipertahankan.
❑ 4. Penilaian mutu departemen dan unit layanan terintegrasi dan didukung oleh pengelolaan mutu dan
struktur koordinasi dari organisasi rumah sakit.
Standar GLD.11.1
Untuk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya yang berpartisipasi
dalam proses perawatan klinis, digunakan indikator sesuai yang dipilih oleh departemen/unit layanan.

Para kepala departemen bertanggung jawab untuk memastikan mutu perawatan dan pelayanan yang diberikan
oleh departemen/unit layanannya. Kegiatan pengukuran indikator memberikan kesempatan untuk
mengevaluasi layanan-layanan ini. Kepala departemen/unit layanan terlibat dalam penunjukan, delineasi
kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan, serta penugasan kembali dokter-dokter yang bertugas
dalam departemen atau unit layanan tersebut. Kegiatan pengukuran indikator mutu penting untuk memastikan
bahwa kepala departemen/unit layanan memiliki informasi yang objektif untuk menunjang kegiatan ini. Seiring
berjalannya waktu, pengukuran indikator mutu dapat meliputi semua layanan yang diberikan oleh departemen
atau unit layanan, dan dapat meliputi semua kewenangan klinis yang dimiliki para dokter yang bekerja di sana.
Bagian "Hasil Klinis" dalam maksud dan tujuan SQE.11 menyajikan informasi tambahan mengenai proses
evaluasi praktik profesional berkelanjutan. Pada sebagian kasus, indikator-indikator ini akan dihubungkan
dengan panduan praktik klinis yang diterapkan dalam departemen atau unit layanan. (Lihat juga GLD.11.2) Bila
sesuai, indikator dapat diambil dari Kamus Indikator Joint Commission International agar suatu standar yang
terstandardisasi dapat digunakan dalam departemen atau unit layanan. Sejalan dengan itu, dibutuhkan juga data
untuk mendukung evaluasi perawat dan praktisi kesehatan lain yang bekerja dalam departemen tersebut.
Meskipun individu-individu ini memiliki uraian tugas sebagai ganti kewenangan klinis, kepala departemen/unit
layanan tetap bertanggung jawab untuk mengevaluasi kinerja mereka. Standar SQE.3 menjabarkan proses
evaluasi untuk individu-individu ini, dan kegiatan pengukuran indikator dalam standar ini dapat mendukung
tujuan proses evaluasi tersebut. Dalam sebagian besar kasus, panduan praktik klinis yang diterapkan dalam
departemen atau unit layanan akan memiliki alur klinis serta protokol yang juga mendukung pengumpulan data
indikator untuk staf perawat dan praktisi kesehatan profesional lain. (Lihat juga QPS.2 dan SQE.10)

❑ 1. Jika sesuai, penilaian partisipasi dalam kegiatan mutu dan hasil kegiatan pengukuran indikator ke
dalam penilaian praktik profesional berkelanjutan terhadap para dokter yang bertugas dalam
departemen atau unit layanan tersebut.
❑ 2. Jika sesuai, penilaian partisipasi dalam kegiatan mutu dan hasil kegiatan pengukuran indikator
dimasukkan ke dalam evaluasi kinerja staf perawat.
❑ 3. Jika sesuai, penilaian partisipasi dalam kegiatan mutu dan hasil kegiatan pengukuran indikator
dimasukkan ke dalam evaluasi kinerja praktisi kesehatan profesional lainnya.
Standar GLD.11.2
Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau
protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis. 

Tujuan rumah sakit mencakup
• standardisasi proses perawatan klinis;
• mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan
langkah-langkah pengambilan keputusan yang bersifat kritis
• menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang tersedia secara
efisien; dan
• secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik yang
berbasis bukti (evidence-based practices).
Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan lainnya.
Sebagai contoh, yang diupayakan para praktisi kesehatan adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan
membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, pedoman praktik klinis
merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis dan
kondisi-kondisi tertentu. (Lihat juga IPSG.5; IPSG.5.1; COP.3.4; COP.8.6; MMU.1.1; PCI.5; dan PCI.5.1) Rumah
sakit hanya menggunakan pedoman praktik klinis yang telah dikaji dan didukung dari sumber terkait yang
berwenang, seperti contohnya, asosiasi atau dewan profesional nasional atau organisasi internasional yang
membukukan pedoman yang disetujui tersebut. Apabila pedoman praktik klinis disusun oleh rumah sakit,
maka pedoman itu harus dimasukkan pada sumber yang berwenang untuk persetujuan.
Sering kali, penerapan pedoman praktik klinis yang efektif akan membutuhkan adaptasi dan penyusunan alur
perawatan dan protokol klinis. Alur dan protokol adalah alat yang berguna dalam untuk memastikan
pengurutan, integrasi, dan koordinasi yang efektif dalam perawatan dan penggunaan yang efektif atas sumber
daya yang tersedia.
Pedoman praktik klinis, alur perawatan klinis (clinical care pathway), dan protokol klinis yang sesuai dengan
populasi pasien dan misi rumah sakit harus
a) dipilih dari semua hal yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit yang
bersangkutan (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini);
b) dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit;
c) jika perlu, disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya yang tersedia di rumah
sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional;
d) dinilai seberapa jauh pedoman tersebut terbukti secara ilmiah;
e) disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit secara formal;
f) diterapkan dan diukur konsistensi penggunaan dan efektivitasnya;
g) didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau alur klinis (pathway); dan
h) diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada dalam bukti dan evaluasi
terhadap proses dan hasilnya.
Karena pedoman, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa departemen dan unit
layanan klinis, maka pimpinan secara keseluruhan diharapkan untuk melakukan hal-hal sebagai berikut setiap
tahunnya:
• Pimpinan departemen/unit layanan secara keseluruhan menentukan paling sedikit lima area prioritas
fokus untuk seluruh rumah sakit—misalnya antara lain, diagnosis pasien seperti stroke, atau tindakan
seperti transplantasi, ataupun populasi seperti populasi pasien geriatrik, maupun penyakit seperti
diabetes – di mana pedoman tersebut akan berdampak pada mutu dan keselamatan pasien serta dapat
mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. (Lihat juga APR.7 dan GLD.11.1)
• Menyelesaikan proses yang dijabarkan dalam a) sampai h) dalam pedoman terkait dengan area
prioritas fokus yang telah ditentukan.
Proses pemilihan secara keseluruhan ini tidak melarang departemen/unit layanan tersendiri untuk memilih
pedoman tambahan, dan protokol atau alur terkait lainnya yang lebih spesifik terhadap pelayanan yang
diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut.

❑ 1. Setiap tahun, pimpinan klinis menentukan setidaknya lima area prioritas di mana penggunaan
pedoman, alur dan/atau protokol klinis akan difokuskan.
❑ 2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan pedoman praktik
klinis, alur dan/atau protokol klinis.
❑ 3. Rumah sakit menerapkan suatu pedoman klinis dan alur atau protokol klinis untuk tiap area prioritas
yang ditentukan.
❑ 4. Pimpinan klinis dapat mendemonstrasikan bagaimana pedoman praktik klinis alur dan/atau protokol
klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan luaran
Standar GLD.12
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional yang
mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan kepemilikan
serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien. 
Standar GLD.12.1
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan
pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan
norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien. 
Standar GLD.12.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis dan pengambilan
keputusan dalam perawatan klinis. 
Maksud dan Tujuan GLD.12 sampai GLD.12.2

Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi. Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi medis, hambatan keuangan, dan harapan yang terus
meningkat, dilema etis dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim. Pimpinan rumah sakit memiliki
tanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung suatu lingkungan dan
budaya yang bekerja dalam suatu kerangka etis. Kerangka etis ini harus diterapkan dengan bobot yang sama
pada kegiatan bisnis maupun kegiatan klinis rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus menunjukkan perilaku
etis dan menyusun pedoman untuk kinerja dan sikap organisasi. Aksi dari pimpinan rumah sakit dan pedoman
rumah sakit harus selaras dengan visi, misi, dan pernyataan nilai-nilai rumah sakit; kebijakan sumber daya
manusia; laporan tahunan; serta dokumen lainnya.

Kerangka ini dapat membantu praktisi kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi
dilema etis dalam perawatan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan
dokter mengenai keputusan dalam perawatan. Bantuan ini siap tersedia dan mencakup sumber daya etis dan
pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya. Selain itu, norma-norma nasional dan internasional terkait
dengan hak asasi manusia dan etika profesional harus dipertimbangkan dalam menyusun kerangka etis dan
dokumen pedoman lainnya.
Rumah sakit beroperasi sesuai kerangka ini untuk
• mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan; sebagai contoh, hubungan antara dokter
perujuk dengan sumber layanan laboratorium atau pencitraan diagnostik di luar rumah sakit;
• menggambarkan pelayanannya pada pasien secara jujur;
• melindungi kerahasiaan informasi pasien;
• menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
• menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif finansial
dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu perawatan pasien;
• mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi;
• menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan
kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk
melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional;
• mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/isu etis tanpa
ada ketakutan atas sanksi;
• menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
• memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja (lihat Glosarium) dan ketentuan atas
perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
• mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan luaran klinis. (Lihat juga COP.1;
PCC.1.1; QPS.7; QPS.7.1; dan GLD.8)

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan sebuah kerangka untuk pengelolaan etis rumah sakit yang
mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang memastikan perlindungan pasien
dan hak pasien.
❑ 2. Kerangka etis memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis,
keuangan, etis, dan hukum.
❑ 3. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas perawatan pasien
dengan mengingat norma hukum dan budaya negara.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional untuk dimasukkan
dalam penyusunan kerangka perilaku etis rumah sakit.

❑ 1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta konflik kepentingan lainnya.
❑ 2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien.
❑ 3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan pembayaran tidak memengaruhi perawatan pasien.

❑ 1. Kerangka rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi
kesehatan dan staf lainnya dapat mengajukan masalah etis tanpa takut dikenakan sanksi.
❑ 2. Struktur organisasi dan proses mendukung dilakukannya pengawasan terkait masalah etis profesional.
❑ 3. Penunjang untuk identifikasi dan penanggulangan persoalan etik sudah siap tersedia dan mencakup
sumber daya etis serta pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya.
❑ 4. Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada.
Standar GLD.13
Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit. 
Standar GLD.13.1
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk meningkatkan program budaya
rasa aman di seluruh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan GLD.13 and GLD.13.1

Budaya rasa aman dapat diartikan sebagai berikut: “suatu lingkungan kolaboratif di mana klinisi terampil dapat
saling menghargai satu sama lain, para pimpinan dapat menggerakkan kerja sama tim yang efektif dan
mendorong keselamatan psikologis, anggota tim dapat belajar dari kesalahan dan kejadian nyaris cedera (atau
hampir cedera), para pemberi perawatan dapat menyadari adanya keterbatasan manusia yang bekerja dalam
suatu sistem yang kompleks (pengenalan stres), dan terdapat suatu proses belajar dan upaya mendorong
perbaikan yang nyata melalui debriefing.”
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menunjukkan
komitmen mereka terhadap budaya rasa aman dan menetapkan ekspektasi untuk orang-orang yang bekerja di
dalam rumah sakit tersebut. Perilaku yang tidak sesuai dengan budaya rasa aman dan mengintimidasi sesama
serta memengaruhi semangat juang atau perputaran staf dapat membahayakan perawatan pasien. Inti sari dari
program budaya rasa aman mencakup
• pengakuan atas kegiatan rumah sakit yang berisiko tinggi dan kebulatan tekad untuk mencapai
keselamatan secara konsisten;
• adanya lingkungan di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan kejadian nyaris cedera
tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran; (Lihat juga QPS.7 dan QPS.7.1)
• dukungan untuk kolaborasi antarjabatan dan mata pekerjaan untuk mencari solusi atas masalah
keselamatan pasien; dan
• komitmen dari organisasi untuk sumber daya, seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang
aman untuk melaporkan masalah dan hal-hal yang serupa untuk menanggulangi masalah keselamatan.
(Lihat juga APR.9)
Pelayanan kesehatan masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak, yang akhirnya merugikan
kemajuan budaya rasa aman. Ada saat-saat di mana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan;
sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan
keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses perawatan. Namun,
terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan
pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman
kebersihan tangan, tidak melakukan time-out (jeda) sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada
lokasi pembedahan. Budaya rasa aman mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan
sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, rumah sakit harus memelihara
pertanggungjawaban dengan tidak menoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan
kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan
perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah ditetapkan).
Pimpinan rumah sakit mengevaluasi budaya ini secara teratur dengan menggunakan metode yang beragam,
seperti survei formal, kelompok fokus, wawancara dengan staf, dan analisis data. Pimpinan rumah sakit
mendorong kerja sama dan membangun struktur, proses, dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini. Pimpinan rumah sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari
semua individu dari semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, dan anggota badan tata kelola.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung budaya organisasi yang mengembangkan
akuntabilitas dan transparansi.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit membangun dan mendokumentasikan kode etik serta mengidentifikasi dan
mengoreksi perilaku yang tidak dapat diterima.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya rasa aman rumah sakit bagi semua individu yang
bekerja dalam rumah sakit.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya rasa aman dalam rumah sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya rasa
aman di dalam rumah sakit.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya rasa aman dalam rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa semua laporan terkait budaya rasa aman rumah sakit dapat
diselidiki secara tepat waktu.
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan praktisi kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit menggunakan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya rasa
aman dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait budaya rasa aman tersebut.
Pendidikan Tenaga Kesehatan Profesional
Catatan: Untuk rumah sakit yang memenuhi kriteria untuk akreditasi sebagai rumah sakit pendidikan, GLD.14
berlaku untuk pendidikan yang diselenggarakan bagi mahasiswa keperawatan dan/atau mahasiswa profesi
kesehatan non-medis lainnya. Untuk rumah sakit yang bukan rumah sakit pendidikan, GLD.14 berlaku untuk
pendidikan yang diberikan bagi mahasiswa kedokteran, mahasiswa keperawatan, dan/atau mahasiswa profesi
kesehatan lainnya yang berpraktik di rumah sakit tersebut.
Standar GLD.14
Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter pendidikan
yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.

Sering kali, rumah sakit memasukkan peran pendidikan dalam misi rumah sakit dan rumah sakit juga dapat
menjadi tempat pelatihan klinis untuk mahasiswa kedokteran, mahasiswa keperawatan, mahasiswa praktisi
kesehatan lain serta pelatihan siswa lainnya. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dapat menjalani beberapa
bulan pendidikan profesi di rumah sakit pendidikan daerah, atau program studi keperawatan mungkin saja
bertempat di dalam suatu rumah sakit. Rumah sakit ini mempunyai peran yang penting, namun dapat tidak
terakreditasi oleh JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan sehubungan dengan hal-hal yang dijelaskan dalam
standar ini.
Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pendidikan semacam ini, rumah sakit harus
• menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program;
• memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor;

• memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit;
• memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh serta
klasifikasi akademik tenaga magang;
• memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga
magang; dan
• mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya. (Lihat juga GLD.1.1)

❑ 1. Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pendidikan.
❑ 2. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik.
❑ 3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit.
❑ 4. Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang
diperoleh serta klasifikasi akademik tenaga magang.
❑ 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan
tingkat tenaga magang.
❑ 6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.
Catatan: Standar GLD.15 hingga GLD.19 berlaku untuk rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian
dengan subyek manusia namun tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai
Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis.
Standar GLD.15
Penelitian dengan subjek manusia, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman kepada
peraturan, undang-undang, dan kepemimpinan rumah sakit. 

Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian baik dalam skala besar maupun kecil adalah suatu hal yang
rumit dan merupakan proses pembelajaran yang penting bagi suatu rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
mengetahui tingkat komitmen dan keterlibatan yang dibutuhkan untuk mengembangkan penelitian ilmiah
dengan mengedepankan perlindungan bagi pasien sebab rumah sakit telah bertekad untuk mendiagnosis dan
merawat pasien tersebut. Komitmen pimpinan rumah sakit terhadap penelitian dengan manusia sebagai subjek
penelitian tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien–komitmen ini harus menjadi bagian
dalam semua jenjang. Karena itu, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pimpinan yang bertanggung jawab,
kepatuhan terhadap hukum, dan sumber daya keuangan dan nonkeuangan merupakan komponen dari
komitmen ini. Salah satu contoh dari sumber daya ini adalah asuransi tanggungan untuk mengganti kerugian
pasien atas kejadian tak diharapkan yang disebabkan oleh protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit mengakui
kewajiban mereka untuk melindungi pasien, terlepas dari sponsor penelitian. (Lihat juga GLD.1.1)
Bila penelitian yang dilaksanakan rumah sakit mengharuskan pasien untuk dirawat inap dalam suatu bangsal
khusus, admisi tersebut harus dilakukan sesuai dengan kriteria atau protokol yang telah ditetapkan. Anggota
tim peneliti atau program lainnya terlibat dalam menyusun kriteria atau protokol tersebut. Admisi ke dalam
program penelitian atau program lain tersebut harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan meliputi
kriteria atau protokol yang digunakan dalam proses admisi pasien.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pegawai yang bertanggung jawab untuk memelihara
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur untuk penelitian dengan
manusia sebagai subjek penelitian.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk perlindungan pasien, terlepas dari sponsor
penelitian.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit mengetahui dan menetapkan mekanisme untuk kepatuhan terhadap hukum
dan ketentuan profesional yang terkait dengan penelitian.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat sumber daya untuk asuransi tanggungan demi
mengganti kerugian bagi pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis dan mengalami kejadian
yang tidak diharapkan.
❑ 5. Rumah sakit menetapkan kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk admisi ke dalam suatu
bangsal khusus untuk kepentingan penelitian dan/atau program khusus lainnya dalam rangka
memenuhi kebutuhan pasien.
Standar GLD.16
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis,
investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia. 

Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke kegiatan yang relevan
dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan
informasi yang dapat menjadi dasar untuk keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi
• manfaat yang akan diperoleh;
• kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko;
• alternatif lain yang bisa membantu mereka; dan
• prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan
bahwa penolakan atau pembatalan itu tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

❑ 1. Pasien dan keluarga yang sesuai dengan penelitian diidentifikasi dan diberitahu mengenai cara untuk
memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis yang terkait dengan kebutuhan
perawatan mereka.
❑ 2. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan
yang diharapkan.
❑ 3. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai risiko dan
kemungkinan ketidaknyamanan.
❑ 4. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai pilihan lain
yang mungkin juga dapat membantu mereka.
❑ 5. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai prosedur
yang harus diikuti.
❑ 6. Pasien dan keluarga diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau keputusan untuk
mengundurkan diri dari penelitian tidak akan mengganggu akses mereka terhadap pelayanan rumah
sakit.
Standar GLD.17
Pasien dan keluarganya diinformasikan oleh rumah sakit tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi
dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis akan dilindungi.

Sebuah rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan
manusia sebagai subjek mengetahui bahwa tanggung jawab mereka yang terbesar adalah terhadap kesehatan
dan kesejahteraan pasien. Demi membantu pengambilan keputusan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis,
investigasi klinis, atau uji klinis, rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai
• penelitian tersebut dan peran pasien di dalamnya;
• potensi risiko dan keuntungan bagi pasien;
• hak pasien terkait dengan pengunduran diri dari penelitian;
• hak pasien terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi; (Lihat juga MOI.2) dan
• cara memperoleh persetujuan pasien (informed consent) untuk partisipasi dalam penelitian. (Lihat juga
PCC.4.1 dan GLD.18)

❑ 1. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai penelitian yang akan dilakukan dan
kemungkinan risiko serta keuntungan bagi pasien yang memutuskan untuk berpartisipasi.
❑ 2. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka untuk mengundurkan diri dari
penelitian.
❑ 3. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka yang terkait dengan kerahasiaan
dan keamanan informasi.
❑ 4. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai proses rumah sakit dalam mendapatkan
persetujuan pasien (informed consent).
Standar GLD.18
Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, dan uji klinis.


Bilamana pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, dan uji klinis,
informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi dasar dari
informed consent. (Lihat juga PCC.4.1 dan GLD.17) Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan
persetujuan dicatat dalam dokumen informed consent dan disimpan dalam berkas protokol penelitian.

❑ 1. Persetujuan pasien (informed consent) didapatkan ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam
penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis.
❑ 2. Identitas dari para individu yang memberikan informasi dan memberikan persetujuan dicatat dalam
dokumen informed consent dan disimpan dalam berkas protokol penelitian.
❑ 3. Persetujuan didokumentasikan dan diberi tanggal dalam dokumen informed consent dengan tanda
tangan atau bukti atas persetujuan lisan.
Standar GLD.19
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang
melibatkan pasien/manusia. 

Ketika rumah sakit menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis dengan menggunakan
manusia sebagai subjek penelitian, maka terdapat sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau
institusi (Institutional Review Board, IRB) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersama-sama
dengan institusi lain harus ditetapkan untuk mengawasi semua kegiatan dalam rumah sakit tersebut. Rumah
sakit menyusun sebuah pernyataan tujuan untuk semua kegiatan pengawasan. Kegiatan pengawasan mencakup
proses pengkajian atas semua protokol penelitian, proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi
para subjek serta proses yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (Lihat juga MOI.2)

❑ 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau institusi
(Institutional Review Board, IRB) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersama-sama
dengan institusi lainnya.
❑ 2. Rumah sakit menyusun pernyataan tujuan yang jelas mengenai kegiatan pengawasan.
❑ 3. Kegiatan pengawasan mencakup proses peninjauan.
❑ 4. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para
subjek.
❑ 5. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian.
Referensi
Center for Evidence-Based Management. Evidence-Based Management: The Basic Principles. Barends E, Rousseau DM, Briner RB. 2014.
Diakses 5 Jan 2020. https://www.cebma.org/wp-content/uploads/Evidence-Based-Practice-The-Basic-Principles-vs-Dec-
2015.pdf.
Guo R, et al. Use of evidence-based management in healthcare administration decision-making. Leadersh Health Serv (Bradf Eng).
2017 Jul;30(3):330–342. https://doi.org/10.1108/LHS-07-2016-0033.
Hasanpoor E, et al. Barriers, facilitators, process and sources of evidence for evidence-based management among health care
managers: A qualitative systematic review. Ethiop J Health Sci. 2018 Sep;28(5);665–680. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6308777/.
Karamitri I, Talias MA, Bellali T. Knowledge management practices in healthcare settings: A systematic review. Int J Health Plann
Manage. 2017 Jan;32(1):4-18. https://doi.org/10.1002/hpm.2303.
Roshanghalb A, et al. What evidence on evidence-based management in healthcare? Management Decisions. 2018 Oct;56(10):2069–
2084. https://doi.org/10.1108/MD-10-2017-1022.
Kepemimpinan untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS®. 2016. Diakses 5 Jan 2020.
http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps/index.html.
Berry JC, et al. Improved safety culture and teamwork climate are associated with decreases in patient harm and hospital
mortality across a hospital system. J Patient Saf. Epub 2016 Jan 7. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000251.
Di Mattina JW, Pronovost PJ, Holzmueller CG. Transdisciplinary teams spur innovation for patient safety and quality
improvement. Qual Manag Health Care. 2017 Apr–Jun;26(2):124–125. doi: 10.1097/QMH.0000000000000125.
Gaston T, et al. Promoting patient safety: Results of a TeamSTEPPS® initiative. J Nurs Adm. 2016 Apr;46(4):201–207. doi:
10.1097/QMH.0000000000000125.
Sutcliffe KM, Paine L, Pronovost PJ. Re-examining high reliability: Actively organising for safety. BMJ Qual Saf. 2017
Mar;26(3):248–251.
World Health Organization. Patient Safety: Making Healthcare Safer. 2017. Diakses 5 Jan 2020.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1.
Kepemimpinan untuk Sumber Daya dan Rantai Perbekalan

Giannakis M, Papadopoulos T. Supply chain sustainability: A risk management approach. Int J Prod Econ. 2016 Jan;171(4):455–
470. https://doi.org/10.1016/j.ijpe.2015.06.032.
GS1. Global Traceability Standard for Healthcare. Issue 1.2.0. Oct 2013. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.gs1.org/docs/traceability/Global_Traceability_Standard_Healthcare.pdf.
International Organization for Standardization. ISO 9001—What Does It Mean in the Supply Chain? Jan 2016. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.iso.org/files/live/sites/isoorg/files/store/en/PUB100304.pdf.
OECD/European Union Intellectual Property Office. Mapping the Real Routes of Trade in Fake Goods. 2017. Diakses 5 Jan 2020.
https://read.oecd-ilibrary.org/governance/mapping-the-real-routes-of-trade-in-fake-goods_9789264278349-en#page1.
Wiengarten F, et al. Risk, risk management practices, and the success of supply chain integration. Int J Prod Econ. 2016
Jan;171(3):361–370. https://doi.org/10.1016/j.ijpe.2015.03.020.

Agency for Healthcare Research and Quality, Patient Safety Network. Patient Safety Primer: Culture of Safety. (Diperbarui: Sep
2019.) Diakses 5 Jan 2020. https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/5/safety-culture.
Braithwaite J, et al. Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: Systematic review. BMJ
Open. 2017 Nov 8;7(11):e017708. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017708.
Kon AA, et al. Defining futile and potentially inappropriate: A policy statement from the Society of Critical Care Medicine Ethics
Committee. Crit Care Med. 2016 Sep;44(9):1769–1774. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001965.
Magelssen M, et al. Roles and responsibilities of clinical ethics committees in priority setting. BMC Med Ethics. 2017 Dec
1;18(1):68. https://doi.org/10.1186/s12910-017-0226-5.
Mannion R, Davies HT. Cultures of silence and cultures of voice: The role of whistleblowing in healthcare organisations. Int J
Health Policy Manag. 2015 Jun 24;4(8):503–505. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2015.120.
National Academy of Medicine. Fostering Transparency in Outcomes, Quality, Safety, and Costs: A Vital Direction for Health
and Health Care. Pronovost PJ, et al. Sep 19, 2016. Diakses 5 Jan 2020. https://nam.edu/fostering-transparency-in-
outcomes-quality-safety-and-costs-a-vital-direction-for-health-and-health-care/.
Raoal D, et al. Clinical ethics support for healthcare personnel: An integrative literature review. HEC Forum. 2017 Dec;29(4):313–
346. https://doi.org/10.1007/s10730-017-9325-4.
Stolt M, et al. Ethics interventions for healthcare professionals and students: A systematic review. Nurs Ethics. 2018
Mar;25(2):133–152. https://doi.org/10.1177/0969733017700237.

Council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for Health-Related Research Involving
Humans. 2016. Diakses 5 Jan 2020. https://cioms.ch/wp-content/uploads/2017/01/WEB-CIOMS-EthicalGuidelines.pdf.
Manajemen dan Keamanan

Fasilitas (FMS)
Gambaran Umum
Organisasi-organisasi kesehatan bekerja untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung
bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, peralatan medis dan
peralatan lainnya, serta sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen
organisasi kesehatan harus berupaya untuk
• Mengurangi dan mengendalikan bahaya serta risiko;
• Mencegah kecelakaan dan cedera; dan
• Memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, edukasi, dan pemantauan yang bersifat multidisipliner seperti
berikut ini:
• Para pimpinan merencanakan tempat, perlengkapan, dan sumber daya yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan klinis yang ada secara aman dan efektif.
• Semua staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, bagaimana cara menurunkan risiko, dan bagaimana
memantau serta melaporkan situasi yang berisiko.
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi
upaya perbaikan yang dibutuhkan.
• Jika dibutuhkan, dilakukan pengkajian risiko komprehensif yang mencakup seluruh lingkungan rumah
sakit mengenai semua area program manajemen dan keselamatan fasilitas, dan risiko-risiko ini
dipantau.
Program-program tertulis harus disusun dan mencakup 6 area berikut ini, jika sesuai dengan fasilitas dan
kegiatan yang dijalankan rumah sakit:
1. Keselamatan–-Tingkat di mana bangunan, area konstruksi, pekarangan, dan peralatan milik organisasi
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, maupun pengunjung.
2. Keamanan–Perlindungan terhadap kehilangan, kerusakan, sabotase, atau akses maupun
penggunaan yang tidak absah.
3. Bahan dan Limbah Berbahaya dan Beracun-–Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
radioaktif serta bahan lainnya dikendalikan, dan limbah beracun dibuang dengan aman.
4. Keselamatan kebakaran–-Menjalankan pengkajian risiko terus-menerus untuk meningkatkan
perlindungan dari kebakaran dan asap baik bagi properti maupun penghuni.
5. Peralatan medis–-Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara sedemikian rupa untuk
mengurangi risiko.
6. Sistem utilitas–-Listrik, air, dan sistem utilitas lain dipelihara untuk meminimalisasi risiko kegagalan
operasional.
7. Manajemen kedaruratan–-Risiko diidentifikasi dan tanggapan terhadap epidemi, bencana, dan
kedaruratan direncanakan dan bersifat efektif, termasuk evaluasi integritas struktural dari lingkungan
perawatan pasien.
8. Konstruksi dan renovasi—Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung diidentifikasi dan dikaji selama
konstruksi, renovasi, pembongkaran, atau pun kegiatan pemeliharaan fasilitas lainnya.
Jika terdapat suatu badan usaha non-rumah sakit yang melaksanakan kegiatan di dalam fasilitas perawatan
pasien yang hendak disurvei (misalnya, kedai kopi atau toko cendera mata milik perorangan), rumah sakit
memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa badan usaha milik perorangan ini mematuhi program-program
manajemen fasilitas dan keselamatan berikut:
• Program Keselamatan dan Keamanan
• Program Bahan Berbahaya dan Beracun
• Program Manajemen Kedaruratan
• Program Keselamatan Kebakaran

Undang-undang, peraturan, dan inspeksi oleh pihak berwenang setempat sebagian besar menentukan
bagaimana suatu fasilitas dirancang, dimanfaatkan, dan dipelihara. Semua organisasi, terlepas dari ukuran dan
sumber dayanya, wajib mematuhi syarat-syarat ini sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung.
Rumah sakit wajib mematuhi peraturan dan undang-undang, termasuk regulasi bangunan dan keselamatan
kebakaran. Rumah sakit harus mengetahui rincian fasilitas fisik yang ada dengan melakukan inspeksi fasilitas
secara berkala. Rumah sakit juga harus secara proaktif mengumpulkan data dan menjalankan strategi untuk
mengurangi risiko dan untuk lebih meningkatkan lingkungan perawatan pasien.
Standar
Kepemimpinan dan Perencanaan

FMS.1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran,
serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang relevan.
FMS.2 Seorang individu yang kompeten mengawasi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas untuk
mengurangi dan mengendalikan risiko di lingkungan perawatan.
Pengkajian dan Pemantauan Risiko

FMS.3 Rumah sakit mengembangkan dan mendokumentasikan pengkajian risiko komprehensif berdasarkan
risiko manajemen dan keselamatan yang diidentifikasi di seluruh rumah sakit, menentukan prioritas
risiko, menetapkan tujuan, dan mengimplementasikan perbaikan untuk mengurangi dan
menghilangkan risiko.
FMS.4 Data dari masing-masing program manajemen dan keselamatan fasilitas dikumpulkan dan dianalisis
untuk mengurangi risiko pada lingkungan, menelusuri kemajuan pada sasaran dan tindakan
perbaikan, serta mendukung perencanaan untuk mengganti dan meningkatkan (upgrade) fasilitas,
sistem, serta peralatan.
Keselamatan
FMS.5 Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman,
melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko. 
Keamanan
FMS.6 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang
aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung. 
Bahan dan Limbah Berbahaya

FMS.7 Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program untuk pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya. 
FMS.7.1 Program rumah sakit untuk pengelolaan bahan dan limbah berbahaya meliputi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya. 
FMS.7.2 Program rumah sakit untuk pengelolaan bahan dan limbah berbahaya meliputi jenis,
penanganan, penyimpanan, dan pembuangan limbah berbahaya. 
Keselamatan Kebakaran
FMS.8 Rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan program untuk keselamatan kebakaran yang
mencakup pengkajian risiko yang berkelanjutan dan kepatuhan terhadap regulasi, hukum, dan
peraturan setempat dan nasional mengenai keselamatan kebakaran. 
FMS.8.1 Program keselamatan kebakaran mencakup deteksi dini, supresi, dan pengurungan
(containment) api dan asap. 
FMS.8.2 Program keselamatan kebakaran rumah sakit meliputi tindakan untuk memastikan
penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat non-kebakaran lainnya. 
FMS.8.3 Semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran, termasuk perangkat yang terkait
dengan deteksi dini, alarm, dan penindasan, diperiksa, diuji, dan dipelihara. 
FMS.8.4 Rumah sakit melibatkan staf dalam latihan rutin untuk mengevaluasi program
keselamatan kebakaran. 
FMS.8.5 Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien
hanya di area yang telah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien. 
Peralatan Medis
FMS.9 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program untuk pengelolaan peralatan medis di
seluruh organisasi.
FMS.9.1 Program peralatan medis meliputi inspeksi, pengujian, pemeliharaan preventif, dan
dokumentasi hasil. 
FMS.9.2 Rumah sakit memiliki sebuah proses untuk pemantauan dan pengambilan tindakan
terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan,
insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan. 
Sistem Utilitas
FMS.10 Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program untuk pengelolaan sistem utilitas
di seluruh rumah sakit.
FMS.10.1 Program sistem utilitas mencakup inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan untuk
memastikan bahwa utilitas beroperasi secara efektif dan efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien, staf, dan pengunjung.
FMS.10.2 Program sistem utilitas rumah sakit memastikan semua utilitas esensial, termasuk
listrik, air dan gas medis selalu tersedia setiap saat, dan sumber utilitas esensial
alternatif selalu tersedia dan diuji.
FMS.10.3 Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air secara
berkala.
FMS.10.3.1 Kualitas air yang digunakan dalam hemodialisis diuji untuk kontaminan
kimia, bakteri, dan endotoksin, dan proses untuk layanan hemodialisis
mengikuti standar profesional untuk pencegahan dan pengendalian
infeksi. 
Manajemen Kedaruratan dan Bencana

FMS.11 Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk
menanggapi keadaan darurat serta bencana eksternal dan internal yang mungkin terjadi di rumah
sakit dan dalam masyarakat. 
Konstruksi dan Renovasi

FMS.12 Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, renovasi, atau kegiatan pemeliharaan yang
memengaruhi perawatan pasien, rumah sakit melakukan pengkajian risiko prakonstruksi. 
Edukasi
FMS.13 Anggota staf dan individu lainnya dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka
dalam program manajemen dan keselamatan fasilitas rumah sakit, terutama dalam memastikan
adanya fasilitas yang aman dan efektif.
Standar FMS.1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta
persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang relevan.
Maksud dan Tujuan FMS.1

Peraturan, undang-undang, dan pemeriksaan oleh pemerintah setempat secara garis besar menentukan
bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dirawat. Semua rumah sakit, tanpa memandang ukuran dan
sumber daya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawabnya terhadap pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. Persyaratan tersebut bisa saja berbeda, bergantung pada umur dan lokasi
fasilitas dan juga faktor-faktor lainnya. Sebagai contoh, sejumlah regulasi konstruksi bangunan dan regulasi
keselamatan kebakaran, contohnya untuk sistem sprinkler, hanya diterapkan pada bangunan dengan konstruksi
baru. Rumah sakit memulai dengan mematuhi peraturan dan undang-undang.
Beberapa rumah sakit terletak di dalam gedung-gedung yang lebih besar dan multi guna, seperti gedung
perkantoran dan pusat perbelanjaan yang tinggi, dan dapat menyewakan atau menyewa ruang tempat mereka
menyelenggarakan perawatan, tata laksana, dan layanan. Dalam keadaan ini, pimpinan rumah sakit perlu
berkomunikasi dengan pemilik properti untuk memastikan bahwa bangunan tersebut mematuhi hukum,
peraturan, regulasi, dan persyaratan lain yang relevan. Selain itu, pimpinan rumah sakit berkomunikasi dan
bekerja sama dengan pemilik properti mengenai sistem pemakaian bersama bangunan tersebut dan masalah
terkait bangunan yang tidak berada di bawah kendali rumah sakit. Penting untuk memahami ekspektasi dan
siapa yang akan bertanggung jawab untuk memelihara sistem ini. Pemakaian bersama sistem dan bangunan
dapat menimbulkan masalah yang mencakup keamanan, keselamatan kebakaran (sebagai contoh, alarm
kebakaran, sistem pemadaman kebakaran), pintu darurat, pemeliharaan utilitas (sebagai contoh, ventilasi,
kualitas air), dan masalah bangunan lainnya. Penting bagi pimpinan rumah sakit untuk memiliki akses ke
dokumen yang dikelola oleh pemilik properti, seperti catatan pemeliharaan dan laporan inspeksi yang relevan
dengan fasilitas rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit dan jajaran pimpinan terkait manajemen dan keselamatan fasilitas rumah sakit
bertanggung jawab untuk
• Memahami peraturan nasional dan daerah, peraturan, regulasi gedung dan penanganan kebakaran,
serta ketentuan lain seperti perizinan yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit;
• Menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui;
• Memelihara dan mendokumentasikan kepatuhan terhadap hukum dan peraturan setempat maupun
nasional, regulasi keselamatan dan bangunan, laporan inspeksi, serta ketentuan lain yang berkaitan
dengan fasilitas; dan
• Merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan untuk
fasilitas, sistem, dan peralatan sesuai ketentuan seperti yang tercatat dalam data pemantauan atau
untuk memenuhi ketentuan yang berlaku untuk menunjukkan bukti kemajuan perbaikan. (Lihat juga
GLD.1.1 dan GLD.2)
Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi ketentuan yang ada, pimpinan rumah sakitlah yang bertanggung
jawab merencanakan dan memenuhi ketentuan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.
Rumah sakit mendokumentasikan bangunan, undang-undang, peraturan, dan kode keselamatan kebakaran dan
segala tindakan korektif yang diambil untuk mengatasi temuan dari inspeksi dan laporan fasilitas eksternal
dengan mengisi “Lembar Kerja Hukum dan Peraturan” serta “Lembar Kerja Badan Audit Eksternal” yang
tersedia di Panduan Proses Survei Joint Commission International. Sebagai alternatif, informasi yang sama dapat
disajikan dalam bentuk atau dokumen yang berbeda.
Elemen Penilaian FMS.1

❑ 1. Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab manajemen dan keselamatan fasilitas memahami dan
menerap peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta ketentuan
lainnya yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab manajemen dan keselamatan fasilitas
mendokumentasikan tindakan korektif yang diambil untuk menindaklanjuti laporan atau temuan serta
inspeksi eksternal oleh pihak berwenang setempat atau nasional.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk mengganti atau memperbarui fasilitas,
sistem, dan peralatan yang perlu diganti atau diperbarui untuk memenuhi ketentuan yang berlaku, dan
untuk memastikan bahwa fasilitas dapat beroperasi secara berkelanjutan, selamat, aman, dan efektif.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit menyetujui dan mengalokasikan anggaran dan sumber daya atau
mengimplementasikan strategi alternatif untuk mengurangi risiko hingga sumber daya dapat
dialokasikan.
❑ 5. Jika rumah sakit berlokasi di suatu bangunan multiguna, pimpinan rumah sakit harus memperoleh
bukti kepatuhan dengan hukum, peraturan, regulasi, laporan inspeksi fasilitas, ketentuan
pemeliharaan utilitas, dan ketentuan lain yang relevan dan berkaitan dengan penggunaan bersama
suatu bangunan.
Standar FMS.2
Seorang individu yang kompeten mengawasi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas untuk mengurangi
dan mengendalikan risiko di lingkungan perawatan.

Rumah sakit berusaha untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung untuk pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut, fasilitas fisik, peralatan, perangkat medis, dan
sumber daya manusia harus dikelola secara efektif. Secara khusus, pihak manajemen harus berupaya untuk
• Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;
• Menghindari kecelakaan dan cedera; dan
• Memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multidisipliner, edukasi, dan pemantauan sebagai berikut:
• Pimpinan rumah sakit membuat rencana kebutuhan tempat, peralatan medis, dan sumber daya untuk
mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman.
• Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, serta cara memantau dan
melaporkan situasi yang berisiko.
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
Kepemimpinan rumah sakit mengidentifikasi seorang individu yang memenuhi syarat dengan pelatihan dan
pengalaman untuk mengawasi struktur manajemen dan keamanan fasilitas, yang mencakup koordinasi dan
pengelolaan penilaian risiko dan kegiatan pengurangan risiko di lingkungan fisik.. (Lihat juga GLD.9) Pelatihan
dan pengalaman mungkin termasuk, tetapi tidak terbatas pada, manajemen risiko, manajemen fasilitas, dan
operasi rumah sakit. Individu yang mengawasi struktur dapat menjadi anggota kepemimpinan, pemimpin yang
bertanggung jawab atas satu atau lebih program manajemen fasilitas dan keselamatan, atau individu yang
ditunjuk lainnya. Semua program manajemen dan keselamatan fasilitas melapor kepada individu ini, yang
bertanggung jawab untuk mengintegrasikan dan mengoordinasikan kegiatan dan fungsi dari keseluruhan
manajemen fasilitas dan struktur keselamatan. Dalam sebuah rumah sakit yang kecil, seorang individu dapat
ditugaskan untuk bekerja paruh waktu untuk menjadi penanggung jawab. . Di rumah sakit yang lebih besar,
beberapa insinyur atau individu-individu yang sudah terlatih secara khusus dapat ditugaskan untuk mengelola
satu atau lebih program manajemen dan keselamatan fasilitas di bawah arahan dari seorang individu yang
bertanggung jawab atas keseluruhan program.
Struktur penanggung jawab manajemen dan keselamatan fasilitas harus dikelola secara efektif, konsisten,, dan
berkelanjutan. Individu yang mengawasi struktur penanggung jawab manajemen dan keselamatan fasilitas ini
bertanggung jawab untuk memastikan hal-hal berikut:
a) Pimpinan rumah sakit diberikan rekomendasi mengenai ruang, peralatan medis, teknologi, dan sumber
daya lainnya untuk mendukung struktur manajemen dan keselamatan fasilitas.
b) b) Program manajemen dan keselamatan fasilitas direncanakan dan dikembangkan untuk hal-hal
berikut: keselamatan, keamanan, bahan dan limbah berbahaya, keselamatan kebakaran, peralatan
medis, sistem utilitas, manajemen kedaruratan dan bencana, dan program konstruksi dan renovasi.
c) Program manajemen dan keselamatan fasilitas selalu diperbarui dan sepenuhnya dilaksanakan.
d) Staf dan pegawai lain dilatih mengenai program ini.
e) Program dievaluasi dan dipantau..
f) Program ditinjau dan direvisi setidaknya setiap tahun, atau lebih sering jika diperlukan (sebagai
contoh, ketika ada perubahan pada persyaratan dalam undang-undang dan peraturan negara;
perubahan pada fasilitas, sistem, atau peralatan rumah sakit; dan sebagainya).
Bergantung pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit, komite keselamatan / risiko lingkungan fasilitas atau
mekanisme lain dapat dibentuk untuk mendukung individu yang bertanggung jawab atas struktur manajemen
dan keselamatan fasilitas. Sebagai contoh, komite ini dapat mengoordinasikan kegiatan program manajemen
dan keselamatan fasilitas, seperti menyelesaikan kegiatan pengkajian risiko, menganalisis data pemantauan, dan
mengimplementasikan peningkatan fasilitas. Apa pun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk
mendukung individu yang bertanggung jawab atas struktur manajemen dan keselamatan fasilitas, pembentukan
tim multidisipliner harus dipertimbangkan, dan meliputi perwakilan dari antara lain berbagai program
manajemen dan keselamatan fasilitas serta pimpinan rumah sakit, pencegahan dan pengendalian infeksi,
laboratorium dan program keselamatan radiasi, keselamatan laser, layanan rumah tangga, dan program mutu
dan keselamatan pasien..
Ketika terdapat badan usaha mandiri dalam rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan
bahwa entitas ini mematuhi program manajemen dan keselamatan fasilitas yang relevan. Badan usaha mandiri
adalah badan usaha milik sendiri yang menempati ruang di dalam rumah sakit; sebagai contoh, kedai kopi,
toko suvenir, dan bank.

❑ 1. Pengawasan dan arahan bagi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas ditugaskan kepada
seorang individu yang memenuhi syarat berdasarkan pengalaman, dan pelatihan serta bukti
pengalaman dan pelatihan didokumentasikan.
❑ 2. Individu yang kompeten bertanggung jawab atas elemen a) sampai f) dalam bagian maksud dan
tujuan.
❑ 3. individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengoordinasi dan mengelola pengkajian risiko
dan kegiatan pengurangan risiko untuk struktur manajemen dan keselamatan fasilitas.
❑ 4. Ketika terdapat badan usaha mandiri dalam rumah sakit, badan usaha tersebut mematuhi program
manajemen dan keselamatan fasilitas, sebagaimana berlaku.
Standar FMS.3
Rumah sakit mengembangkan dan mendokumentasikan pengkajian risiko komprehensif berdasarkan risiko
manajemen dan keselamatan yang diidentifikasi di seluruh rumah sakit, menentukan prioritas risiko,
menetapkan tujuan, dan mengimplementasikan perbaikan untuk mengurangi dan menghilangkan risiko.

Pengkajian risiko mengidentifikasi dan mengevaluasi potensi kegagalan dan sumber kesalahan dalam suatu
proses dan meliputi penentuan prioritas area untuk perbaikan berdasarkan pada dampak aktual atau potensial
terhadap perawatan, tata laksana, atau layanan yang diberikan.
Rumah sakit mengembangkan dan mendokumentasikan penilaian risiko yang komprehensif dan luas di seluruh
fasilitas, setidaknya setiap tahun, yang mengintegrasikan kedelapan program manajemen dan keselamatan
fasilitas untuk memaksimalkan keselamatan bagi pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Kedelapan
program tersebut adalah sebagai berikut:
• Keselamatan
• Keamanan
• Bahan dan Limbah Berbahaya
• Keselamatan Kebakaran
• Peralatan Medis
• Sistem Utilitas
• Manajemen Kedaruratan dan Bencana
• Konstruksi dan Renovasi
Rumah sakit menentukan prioritas risiko terintegrasi. Sasaran ditetapkan dan perbaikan diterapkan untuk
mengurangi dan menghilangkan risiko. Sasaran dan perbaikan dipantau untuk melihat efektivitasnya, termasuk
kemajuan dan perbaikan berkelanjutan. Mungkin diperlukan perubahan pada sasaran dan tindakan perbaikan
berdasarkan keberhasilan dan tantangan yang diidentifikasi dalam data pemantauan. (Lihat juga GLD.5)
Catatan: Lihat standar-standar dalam bab ini untuk mendapatkan informasi mengenai ketentuan terkait
kegiatan pengkajian risiko untuk setiap program.

❑ 1. Pengkajian risiko dari kedelapan program manajemen dan keselamatan fasilitas diintegrasikan untuk
mengembangkan dan mendokumentasikan pengkajian risiko yang komprehensif dan menyeluruh,
setidaknya setiap tahun.
❑ 2. Rumah sakit menentukan prioritas risiko, mengidentifikasi sasaran dan tindakan perbaikan, serta
mengimplementasikan tindakan perbaikan tersebut untuk mengurangi dan menghilangkan risiko.
❑ 3. Rumah sakit mengevaluasi efektivitas tindakan perbaikan, dan berdasarkan hasilnya, memperbarui
program manajemen dan keselamatan fasilitas yang berlaku.
Standar FMS.4
Data dari masing-masing program manajemen dan keselamatan fasilitas dikumpulkan dan dianalisis untuk
mengurangi risiko pada lingkungan, menelusuri kemajuan pada sasaran dan tindakan perbaikan, serta
mendukung perencanaan untuk mengganti dan meningkatkan (upgrade) fasilitas, sistem, serta peralatan.

pemantauan setiap program manajemen dan keselamatan fasilitas melalui pengumpulan dan analisis data
memberikan informasi yang membantu rumah sakit mengurangi risiko, melacak kemajuan terkait pencapaian
sasaran, membuat keputusan tentang perbaikan sistem, dan merencanakan untuk meningkatkan (upgrade) atau
mengganti peralatan medis, teknologi, dan sistem utilitas. Data pemantauan untuk program manajemen dan
keselamatan fasilitas didokumentasikan dan diintegrasikan ke dalam program mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit. Individu yang mengawasi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas menyerahkan laporan data
pemantauan dan tujuan kepada pimpinan rumah sakit setidaknya setiap tiga bulan. Individu ini menyampaikan
hasil pengkajian risiko serta capaian tindakan perbaikan yang telah direncanakan dan diimplementasikan kepada
kepemimpinan rumah sakit setidaknya setiap tahun.
Kepemimpinan rumah sakit memberikan laporan tahunan kepada badan tata kelola mengenai efektivitas
program manajemen dan keselamatan fasilitas. (Lihat juga GLD.4 dan GLD.4.1) Laporan tahunan termasuk
• asil pengkajian risiko komprehensif, termasuk prioritas;
• sasaran, data pemantauan, tindakan perbaikan, dan tantangan apa pun yang dihadapi tahun
sebelumnya; dan
• sasaran, rencana tindakan perbaikan, serta tantangan yang diantisipasi untuk tahun mendatang.

❑ 1. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk masing-masing program manajemen dan
keselamatan fasilitas serta digunakan untuk mengurangi risiko pada lingkungan dan mendukung
perencanaan untuk mengganti atau meningkatkan fasilitas, sistem, dan peralatan.
❑ 2. Data pemantauan untuk program manajemen dan keselamatan fasilitas didokumentasikan dan
diintegrasikan ke dalam program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
❑ 3. Individu yang mengawasi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas memberikan laporan data
pemantauan yang membahas efektivitas masing-masing program dan kemajuan pencapaian sasaran
kepada kepemimpinan rumah sakit setiap tiga bulan, dan kepemimpinan menindaklanjutinya.
❑ 4. Individu yang mengawasi struktur manajemen dan keselamatan fasilitas melaporkan hasil pengkajian
risiko yang komprehensif dan implementasi tindakan perbaikan terencana kepada kepemimpinan
rumah sakit setidaknya setiap tahun.
❑ 5. Kepemimpinan rumah sakit memberikan laporan tahunan kepada badan tata kelola mengenai
efektivitas program manajemen dan keselamatan fasilitas, dan badan tata kelola menindaklanjutinya.
Keselamatan
Standar FMS.5
Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman, melalui
pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko. 

Istilah keselamatan di sini mengacu pada kegiatan untuk memastikan gedung, properti, teknologi medis dan
informasi, peralatan, serta sistem tidak mengakibatkan risiko fisik terhadap pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung. Perencanaan yang efektif mengharuskan rumah sakit untuk waspada akan semua risiko yang
terdapat dalam fasilitasnya. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk mempertahankan
kondisi yang selamat dan aman untuk pasien, staf, dan orang lain, seperti keluarga pasien, kontraktor, vendor,
relawan, pengunjung, trainee, dan mahasiswa.
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program keselamatan tertulis. (Lihat juga PCC.1.5;
AOP.5.3; AOP.6.2; COP.3.5; COP.4; COP.4.1; dan PCI.2) Sebagai bagian dari program keselamatan, rumah
sakit melakukan dan mendokumentasikan pemeriksaan fasilitas fisik yang berkelanjutan. Hasil inspeksi ditinjau
dan dibahas dalam pengkajian risiko yang terdokumentasi setidaknya setiap tahun, untuk mengidentifikasi area
mana yang memiliki risiko keselamatan dan potensi bahaya. Pengkajian risiko juga mempertimbangkan tinjauan
proses dan evaluasi layanan baru dan yang direncanakan yang dapat menimbulkan risiko keselamatan. Penting
untuk melibatkan tim multidisipliner ketika melakukan inspeksi keselamatan di rumah sakit. Contoh risiko
keselamatan yang berpotensi menimbulkan cedera atau bahaya termasuk furnitur yang tajam dan rusak, jendela
yang pecah, kebocoran air di langit-langit, risiko ergonomis (sebagai contoh, risiko bagi staf saat memindahkan
pasien atau benda berat), dan risiko jatuh (sebagai contoh, karena lantai tidak rata atau licin atau tidak adanya
pegangan tangan).
Melakukan ronde rutin untuk menginspeksi risiko keselamatan, dan pengkajian risiko keselamatan tahunan,
dapat membantu rumah sakit mengidentifikasi, memprioritaskan, merencanakan, dan melakukan perbaikan.
Menentukan prioritas dan perencanaan juga mencakup penganggaran untuk fasilitas jangka panjang, sistem,
dan peningkatan atau penggantian peralatan.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk menyediakan
fasilitas fisik yang aman.
❑ 2. Rumah sakit melakukan inspeksi fasilitas fisik yang didokumentasikan, selalu diperbarui, dan akurat.
❑ 3. Hasil dari inspeksi fasilitas ditinjau dan dibahas dalam pengkajian risiko keselamatan yang dilakukan
dan didokumentasikan setiap tahun, dan risiko keselamatan diidentifikasi dan diprioritaskan dari
pengkajian risiko tersebut.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan sasaran, mengimplementasikan tindakan perbaikan, dan memantau data
untuk memastikan bahwa risiko keselamatan dikurangi atau dihilangkan.
Keamanan
Standar FMS.6
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman
bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung. 

Keamanan di sini mengacu pada kegiatan untuk melindungi properti miliki organisasi dan pasien, keluarga
pasien, pengunjung, serta staf dari bahaya atau kehilangan. (Lihat juga PCC.1.4 dan COP.3.5) Contoh
kerentanan dan ancaman yang terkait dengan risiko keamanan termasuk kekerasan di tempat kerja, penculikan
bayi, pencurian, dan akses tidak terkunci / tidak aman ke area terbatas di rumah sakit. Insiden keamanan dapat
disebabkan oleh individu dari luar atau di dalam rumah sakit.
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program keamanan tertulis untuk memastikan
bahwa setiap orang di rumah sakit dilindungi dari bahaya dan kehilangan atau kerusakan properti pribadi.
Sebagai bagian dari program keamanan, rumah sakit melakukan dan mendokumentasikan pengkajian risiko
setidaknya setiap tahun, untuk mengidentifikasi area yang berpotensi memiliki risiko keamanan. Pengkajian
risiko juga mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan terencana dan layanan baru yang dapat
menimbulkan risiko keamanan.
Staf, mahasiswa, trainee, pekerja kontrak, sukarelawan, vendor, pekerja badan usaha mandiri, dan orang lain
yang diidentifikasi oleh rumah sakit memiliki kartu tanda pengenal (sementara atau permanen) atau penanda
identitas lainnya. Orang lain, misalnya keluarga pasien atau pengunjung di dalam rumah sakit, dapat
diidentifikasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, atau peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Area-area terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi harus aman dan terpantau. (Lihat juga MMU.3.1) Anak-
anak, manula, dan pasien-pasien rentan lainnya yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau meminta
pertolongan harus dilindungi dari bahaya. Selain itu, mungkin diperlukan kamera keamanan untuk area-area
yang jauh atau terpencil di fasilitas dan pekarangan.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk menyediakan
lingkungan yang aman.
❑ 2. . Pengkajian risiko keamanan dilakukan dan didokumentasikan setiap tahun di seluruh fasilitas, dan
risiko keamanan diidentifikasi serta diprioritaskan berdasarkan pengkajian risiko tersebut.
❑ 3. Program keamanan mengidentifikasi semua area dengan risiko keamanan dan area terlarang serta
memastikan bahwa area tersebut dipantau dan dijaga tetap aman.
❑ 4. Program keamanan memastikan bahwa semua staf, mahasiswa, trainee, pekerja kontrak, sukarelawan,
vendor, dan individu yang terkait dengan badan usaha mandiri diidentifikasi..
❑ 5. Rumah sakit menetapkan sasaran dan mengimplementasikan tindakan perbaikan dalam program
keamanan, dan memantau data untuk memastikan bahwa risiko keamanan dikurangi atau
dihilangkan.
Standar FMS.7
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program untuk pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya. 
Standar FMS.7.1
Program rumah sakit untuk pengelolaan bahan dan limbah berbahaya meliputi inventarisasi, penanganan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya. 
Standar FMS.7.2
Program rumah sakit untuk pengelolaan bahan dan limbah berbahaya meliputi jenis, penanganan,
penyimpanan, dan pembuangan limbah berbahaya. 
Maksud dan Tujuan FMS.7 sampai FMS.7.2

Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya yang mencakup identifikasi dan pengendalian bahan dan limbah ini secara aman di seluruh
fasilitas. (Lihat juga AOP.5.3; AOP.5.6; MMU.3; dan PCI.8) Sebagai bagian dari program pengelolaan bahan
dan limbah berbahaya, rumah sakit melakukan dan mendokumentasikan pengkajian risiko setidaknya setiap
tahun, untuk mengidentifikasi area di mana terdapat risiko. Pengkajian risiko juga mempertimbangkan tinjauan
proses dan evaluasi layanan terencana dan layanan baru yang dapat meningkatkan risiko terkait dengan bahan
dan limbah berbahaya.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menyusun inventaris bahan berbahaya. Rumah sakit dapat memulai dengan
melakukan pencarian menyeluruh untuk semua area dalam rumah sakit di mana bahan berbahaya mungkin
berada. Dokumentasi dari pencarian ini harus mencakup informasi tentang jenis setiap bahan berbahaya yang
disimpan, jumlah (sebagai contoh, perkiraan atau rata-rata) dan lokasi (-lokasi) penyimpanannya dalam
organisasi. Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah maksimum yang diizinkan untuk menyimpan bahan
berbahaya di satu lokasi/area. Sebagai contoh, jika bahan tersebut sangat mudah terbakar atau beracun, ada
batasan jumlah bahan yang dapat disimpan di satu lokasi. Inventarisasi bahan berbahaya dibuat dan diperbarui
setidaknya setiap tahun, agar mencerminkan perubahan bahan berbahaya yang digunakan dan disimpan dalam
organisasi..
Bahan berbahaya dapat dikategorikan sebagai berikut

• Bahan kimia (sebagai contoh, bahan kimia yang digunakan sebagai cairan pembersih, disinfeksi,
sterilisasi, pengolahan air, patologi, kebersihan tangan, dan lainnya)
• Obat sitotoksik
• Bahan radioaktif
• Gas medis
Rumah sakit juga menentukan jenis limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah sakit dan bagaimana
mengidentifikasinya (sebagai contoh, kantong sampah diberikan kode warna dan diberi label).
Berikut adalah kategori limbah berbahaya:

• Limbah infeksius
• Benda tajam
• • Limbah patologi dan anatomi
• Limbah obat-obat berbahaya
• Limbah kimia berbahaya/logam berat/dalam wadah bertekanan•
• Limbah genotoksik/sitotoksik
• Limbah radioaktif
Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya rumah sakit membahas proses terkait bahan dan limbah
berbahaya termasuk proses untuk
• inventarisasi bahan dan limbah berbahaya yang mencakup jenis, lokasi, dan jumlah (sebagai contoh,
perkiraan atau rata-rata di setiap lokasi);
• memperbarui inventaris bahan berbahaya setidaknya setiap tahun;
• penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya secara aman;
• pelabelan yang tepat dan jelas untuk bahan berbahaya yang konsisten dan menyediakan dari lembar
informasi keselamatan (SDS);
• menetapkan dan mengidentifikasi kategori limbah berbahaya;
• menangani dan menyimpan limbah berbahaya secara aman;
• melacak kuantitas dan pembuangan limbah berbahaya yang tepat sesuai dengan hukum dan peraturan
setempat;
• menyediakan peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau
paparan;
• melaporkan dan menyelidiki kejadian tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan
insiden lainnya; dan
• membuat dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi atau persyaratan peraturan lainnya.
Informasi mengenai prosedur penanganan atau penggunaan bahan-bahan berbahaya secara aman harus selalu
tersedia dan mudah dicapai secara cepat. Prosedur tersebut mencakup informasi data fisik dari bahan tersebut
(misalnya titik didih, titik bakar, dan sebagainya), tingkat toksisitas, efek dari penggunaan bahan tersebut
terhadap kesehatan, identifikasi penyimpanan dan pembuangan yang tepat setelah pemakaian, jenis alat
pelindung diri yang diperlukan sewaktu menggunakan bahan, dan untuk menangani prosedur tumpahan, serta
mencakup pertolongan pertama untuk segala jenis paparan. Sejumlah produsen menyediakan informasi
tersebut dalam Safety Data Sheets atau SDS.
Jika terjadi tumpahan bahan berbahaya, rumah sakit memiliki prosedur untuk menanggapi dan mengelola
tumpahan dan paparan. Prosedur tersebut meliputi menyediakan kit tumpahan (spill kit) di mana diperlukan,
dengan peralatan pelindung diri yang sesuai dan bahan kontrol tumpahan untuk jenis dan ukuran tumpahan
yang mungkin terjadi. Prosedur ini juga membahas bagaimana melaporkan tumpahan dan paparan.
Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi paparan bahan berbahaya, termasuk pertolongan
pertama, cara mendapatkan perawatan medis yang tepat, melaporkan insiden, dan sebagainya. Paparan
terhadap bahan berbahaya memerlukan akses langsung untuk pertolongan pertama yang sesuai. Dalam
beberapa kasus, seperti pada paparan bahan kimia korosif atau kaustik, akses ke stasiun pencuci mata (eye-wash
station) mungkin diperlukan untuk pembilasan langsung dan terus menerus untuk mencegah atau
meminimalkan cedera. Stasiun pencuci mata dirancang untuk menyiram kedua mata secara bersamaan selama
15 menit terus menerus dengan laju aliran 1,5 liter per menit (0,4 galon per menit). Namun, stasiun pencuci
mata mungkin tidak diperlukan dalam semua kasus paparan bahan berbahaya. Rumah sakit harus melakukan
pengkajian risiko untuk mengidentifikasi lokasi dalam organisasi yang membutuhkan tempat pencucian mata,
dengan mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang digunakan, bagaimana bahan kimia ini
digunakan oleh staf untuk melakukan aktivitas kerja mereka, dan bagaimana staf menggunakan alat pelindung
diri. Alternatif untuk stasiun pencuci mata mungkin sesuai tergantung pada jenis risiko dan potensi paparan.
Sebagai contoh, botol pencuci mata pribadi mungkin sesuai di daerah yang berisiko mengalami paparan
bahan pengiritasi ringan, atau di mana seseorang dapat menggunakan botol untuk pembilasan langsung saat
mereka berjalan ke stasiun pencuci mata yang tepat atau pergi ke area untuk perawatan medis. Rumah sakit
yang memasang stasiun pencuci mata harus memastikan perawatan yang tepat, termasuk pembersihan
mingguan dan pemeliharaan preventif tahunan.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk pengelolaan bahan
dan limbah berbahaya.
❑ 2. Pengkajian risiko bahan dan limbah berbahaya dilakukan dan didokumentasikan setiap tahun di
seluruh fasilitas, dan risiko yang terkait dengan bahan dan limbah berbahaya diidentifikasi dan
diprioritaskan berdasarkan hasil pengkajian risiko.
untuk memastikan bahwa risiko yang terkait dengan bahan dan limbah berbahaya dikurangi atau
dihilangkan.
Elemen Penilaian FMS.7.1

❑ 1. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah dari
semua bahan-bahan dan limbah berbahaya serta memiliki data inventaris yang lengkap, yang
diperbarui setidaknya setiap tahun, agar mencerminkan perubahan bahan dan limbah berbahaya yang
digunakan dan disimpan dalam organisasi.
❑ 2. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya menetapkan dan menerapkan prosedur
penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya secara aman.
❑ 3. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya menetapkan dan menerapkan penggunaan alat
pelindung diri yang tepat sesuai kebutuhan saat menangani dan menggunakan bahan berbahaya.
❑ 4. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya menetapkan dan menerapkan pemasangan label
secara tepat dan jelas untuk bahan berbahaya yang konsisten dengan informasi yang tersaji dalam
lembar informasi keselamatan (safety data sheets, SDS).
❑ 5. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya tersebut menetapkan dan menerapkan prosedur
untuk mengelola tumpahan dan paparan, termasuk penggunaan alat pelindung diri yang sesuai dan
pelaporan tumpahan dan paparan.
❑ 6. Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang aman, prosedur
penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola paparan selalu terbaru dan tersedia.

❑ 1. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya menetapkan jenis limbah berbahaya yang
dihasilkan oleh rumah sakit dan bagaimana bahan/limbah tersebut diidentifikasi.
❑ 2. Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya menetapkan dan menerapkan prosedur
pemakaian alat pelindung diri yang diperlukan untuk penanganan dan penyimpanan limbah
berbahaya secara aman..
❑ 3. Bila diharuskan oleh hukum dan peraturan setempat, program pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya mendokumentasikan jumlah limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah sakit.
Standar FMS.8
Rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan program untuk keselamatan kebakaran yang mencakup
pengkajian risiko yang berkelanjutan dan kepatuhan terhadap regulasi, hukum, dan peraturan setempat dan
nasional mengenai keselamatan kebakaran.. 

Rumah sakit harus waspada mengenai keselamatan kebakaran mengingat bahwa kebakaran adalah risiko yang
selalu ada di rumah sakit. Untuk melindungi semua penghuni fasilitas rumah sakit dari kebakaran dan asap,
rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk keselamatan kebakaran. (Lihat
juga PCC.1.5) Program keselamatan kebakaran juga menangani keadaan darurat non-api; misalnya, kebocoran
gas beracun, yang dapat menimbulkan ancaman bagi penghuni dan membutuhkan evakuasi.
Penilaian kepatuhan yang berkelanjutan terhadap regulasi, undang-undang, dan peraturan negara terkait dengan
keselamatan kebakaran penting untuk mengidentifikasi dan meminimalkan risiko. Rumah sakit melakukan dan
mendokumentasikan penilaian risiko keselamatan kebakaran berkelanjutan yang mencakup hal-hal berikut:
a) Separasi api
b) Separasi/pembuatan kompartemen asap
c) Area-area berbahaya (dan ruang di atas langit-langit pada area-area tersebut) seperti ruang
linen kotor, ruang pengumpulan sampah, dan ruang penyimpanan oksigen
d) Pintu keluar darurat saat kebakaran
e) Perangkat memasak yang menghasilkan lemak dapur
f) Binatu dan saluran-saluran sampah
g) Sistem dan perangkat listrik darurat
h) Komponen-komponen sistem gas medis dan vakum
i) i) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan
yang mudah terbakar, gas yang mudah terbakar, dan gas medis pengoksidasi seperti oksigen
dan dinitrogen oksida).
j) Prosedur dan tindakan pencegahan untuk mencegah dan mengelola kebakaran terkait bedah)
k) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran
Risiko diidentifikasi berdasarkan pengkajian berkelanjutan. Sebagai contoh, risiko dapat mencakup peralatan,
sistem, atau fitur lain untuk keselamatan kebakaran yang rusak, terhambat, tidak berfungsi, atau perlu
dipindahkan. Risiko juga dapat diidentifikasi dari, antara lain, proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang
berbahaya, kerusakan peralatan dan sistem, atau pemeliharaan yang diperlukan yang berdampak pada sistem
keselamatan kebakaran.
Ketika risiko diidentifikasi, risiko tersebut segera ditangani dan diperbaiki (sebagai contoh, melalui perbaikan,
pemindahan, penggantian, atau cara lain). Ketika risiko tidak dapat diatasi dengan segera, rumah sakit memiliki
proses untuk mengidentifikasi kapan tindakan sementara harus dilaksanakan. Tindakan sementara mungkin
diperlukan ketika perbaikan yang direncanakan untuk mengatasi risiko keselamatan kebakaran tidak dapat
segera dilaksanakan. Tujuan dari penerapan langkah-langkah sementara adalah untuk memastikan keselamatan
penghuni bangunan pada saat-saat ketika fitur dan sistem untuk keselamatan kebakaran rusak, terganggu, atau
tidak dapat dioperasikan karena konstruksi, pemeliharaan, atau gangguan atau perbaikan. Jenis dan kebutuhan
untuk tindakan sementara akan tergantung pada jenis dan cakupan risiko keselamatan kebakaran dan kurun
waktu sampai perbaikan yang direncanakan untuk sepenuhnya mengatasi risiko dapat dilaksanakan.
Program keselamatan kebakaran mencakup kriteria untuk mengevaluasi kapan dan sejauh mana tindakan
sementara harus dilaksanakan.
Contoh tindakan sementara termasuk, antara lain, memasang tanda untuk mengidentifikasi jalan keluar
alternatif; memeriksa jalan keluar setiap hari di daerah yang terkena dampak; menyediakan alarm kebakaran dan
sistem deteksi sementara (yang setara) ketika suatu sistem mengalami gangguan; menyediakan peralatan
pemadam kebakaran tambahan; meningkatkan pengawasan keamanan kebakaran gedung, pekarangan, dan
peralatan; dan memberikan pelatihan tambahan kepada staf tentang penggunaan peralatan pemadam
kebakaran.
Rumah sakit mempertimbangkan risiko yang ditimbulkan bagi pasien, staf, dan orang lain ketika menentukan
rencana dan kerangka waktu untuk melaksanakan perbaikan dan/atau tindakan sementara. Pengkajian risiko
dan kerangka waktu yang berkelanjutan untuk menerapkan tindakan sementara dan peningkatan harus
didokumentasikan.
Catatan: Daftar langkah-langkah sementara tambahan dapat ditemukan di Lampiran pada akhir bab
“Manajemen dan Keselamatan Fasilitas” (FMS).

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk memastikan bahwa semua penghuni
fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya.
❑ 2. Program tersebut mencakup penilaian kepatuhan terhadap regulasi keselamatan kebakaran dan
mencakup sekurang-kurangnya butir a) sampai k) yang tertera pada maksud dan tujuan, dan risiko
keselamatan kebakaran diidentifikasi dan ditentukan prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian risiko.
❑ 3. Program keselamatan kebakaran termasuk menerapkan langkah-langkah sementara, bila perlu, untuk
memastikan bahwa keselamatan pasien, staf, dan pengunjung rumah sakit dipertahankan ketika risiko
keselamatan kebakaran tidak dapat segera ditangani.
untuk memastikan bahwa risiko keselamatan kebakaran berkurang atau dihilangkan.
Standar FMS.8.1
Program keselamatan kebakaran mencakup deteksi dini, supresi, dan pengurungan (containment) api dan asap.

Standar FMS.8.2
Program keselamatan kebakaran rumah sakit meliputi tindakan untuk memastikan penyediaan jalan keluar yang
aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat non-kebakaran lainnya. 
Maksud dan Tujuan FMS.8.1 dan FMS.8.2

Setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana cara menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi
kebakaran atau asap. Selain itu, keadaan darurat lainnya, seperti kebocoran gas toksik, juga dapat
membahayakan pekerja. Rumah sakit menyusun sebuah program keselamatan kebakaran terutama untuk
• sistem peringatan dini dan deteksi dini, dan sistem notifikasi, seperti detektor asap, alarm
kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols);
• mekanisme pemadaman api, seperti selang air, APAR, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants),
atau sistem penyemprot otomatis (sprinkler);
• pengurungan (containment) api dan asap, termasuk separasi api dan kompartemen asap, ketika
disyaratkan oleh regulasi dan peraturan setempat; fitur untuk pengurungan api dan asap dipelihara
untuk memastikan efektivitasnya; dan
• akses yang aman dan tidak terhalang untuk keluar jika terjadi kebakaran atau keadaan darurat non-api,
termasuk rambu keluar yang jelas yang dapat dimengerti oleh penghuni rumah sakit (sebagai contoh,
dengan gambar dan/atau bahasa yang dipahami oleh sebagian besar penghuni) serta pencahayaan
darurat.
Fitur seperti ini memberi pasien, staf, dan pengunjung waktu yang cukup untuk keluar dari fasilitas dengan
aman atau mencapai lokasi yang aman di dalam fasilitas jika terjadi kebakaran, asap, atau keadaan darurat non-
kebakaran. Fitur-fitur ini efektif terlepas dari berapa usia, ukuran, atau konstruksi fasilitas.

❑ 1. Program keselamatan kebakaran mencakup peralatan/sistem untuk deteksi dini dan notifikasi alarm
kebakaran dan asap.
❑ 2. Program keselamatan kebakaran mencakup peralatan/sistem untuk melakukan supresi api.
❑ 3. Ketika diharuskan oleh hukum dan peraturan setempat, program keselamatan kebakaran mencakup
pengurungan (containment) api dan asap, dan fitur-fitur ini dipelihara untuk memastikan efektivitas
dan keamanannya.

❑ 1. Program keselamatan kebakaran mencakup pintu keluar yang aman dari fasilitas melalui akses keluar
yang bebas dan tidak terhalang.
❑ 2. Program keselamatan kebakaran termasuk rambu keluar yang terlihat jelas yang dapat dimengerti
oleh penghuni rumah sakit.
❑ 3. Program keselamatan kebakaran mencakup penerangan untuk koridor dan tangga keluar darurat.
Standar FMS.8.3
Semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran, termasuk perangkat yang terkait dengan deteksi dini,
alarm, dan penindasan, diperiksa, diuji, dan dipelihara.. 
Maksud dan Tujuan FMS.8.3

Program keselamatan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
sistem perlindungan dan keselamatan kebakaran, sesuai ketentuan. Peralatan dan sistem keselamatan kebakaran
di rumah sakit meliputi, tetapi tidak terbatas pada, hal-hal berikut:
• Detektor panas dan asap
• Alarm kebakaran
• Pompa kebakaran
• Sistem Standpipe
• Sprinkler
• Sistem supresi api
• Selang kebakaran
• APAR
• Pintu kebakaran dan peralatan lain seperti pintu geser atau pintu gulung (roll down doors)
• Perangkat pematian otomatis untuk air handling systems (AHU)
• Sistem manajemen asap otomatis
Rumah sakit menginspeksi, menguji, dan memelihara semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran di
dalam gedungnya, termasuk peralatan untuk deteksi dini dan pemadaman api dan asap. Kegiatan dan frekuensi
untuk inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rekomendasi pabrik. Ketika regulasi, undang-
undang, dan peraturan setempat juga mencakup persyaratan untuk inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
peralatan dan sistem keselamatan kebakaran, rumah sakit mengikuti persyaratan yang paling ketat antara
rekomendasi pabrik, regulasi, undang-undang, dan peraturan setempat tersebut.
Segala kekurangan yang diidentifikasi, seperti gangguan pada sistem dan peralatan yang tidak berfungsi, harus
segera diperbaiki. Ketika koreksi tidak dapat segera dilakukan, langkah sementara diimplementasikan untuk
mengurangi risiko kebakaran dan memastikan keselamatan pasien, staf, dan pengunjung sampai kekurangan
dapat sepenuhnya diperbaiki. Hasil dari semua inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan didokumentasikan,
termasuk koreksi dan langkah sementara yang diimplementasikan.
Catatan: Daftar tindakan sementara dapat ditemukan di Lampiran pada akhir bab “Manajemen dan
Keselamatan Fasilitas” (FMS).

❑ 1. Semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran, termasuk peralatan untuk deteksi dan
pemadaman api dan asap, diinspeksi, diuji, dan dipelihara sesuai dengan rekomendasi pabrik atau
sebagaimana disyaratkan oleh regulasi, undang-undang, dan peraturan setempat, mana saja yang
menetapkan persyaratan yang lebih ketat.
❑ 2. Inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran
didokumentasikan, termasuk hasil dan tindakan korektif.
❑ 3. Setiap kekurangan yang diidentifikasi dalam peralatan dan sistem keselamatan kebakaran segera
diperbaiki, atau tindakan sementara diterapkan untuk mengurangi risiko kebakaran sampai
kekurangan dapat sepenuhnya diperbaiki.
Standar FMS.8.4
Rumah sakit melibatkan staf dalam latihan rutin untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran. 

Program penanggulangan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi
• Program untuk melaporkan dan menanggapi kedaruratan kebakaran;
• program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran, asap, atau kedaruratan non-kebakaran;
• proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan;
• tanggung jawab dari berbagai anggota staf selama terjadi kebakaran;
• pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika
terjadi keadaan darurat; dan
• partisipasi staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran setiap tahunnya. (Lihat juga FMS.13)
Latihan untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran dapat dilakukan dengan berbagai cara. Sebagai
contoh, untuk memastikan bahwa staf tahu apa yang harus dilakukan, bagaimana cara keluar, dan di mana
harus berkumpul ("titik-titik kumpul"), rumah sakit dapat memilih untuk melakukan latihan evakuasi selama
berbagai shift, termasuk saat dinas malam dan akhir pekan. (Latihan evakuasi di area seperti unit perawatan
intensif, ruang operasi, atau di lantai atas gedung dapat memberikan wawasan tambahan tetapi tidak wajib.)
Catatan: Latihan evakuasi untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran tidak boleh melibatkan pasien.
Contoh lain dari latihan untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran termasuk menetapkan "petugas
pemadam kebakaran" untuk setiap unit dan meminta petugas tersebut secara acak menanyakan kepada staf
tentang apa yang akan mereka lakukan jika terjadi kebakaran pada unit mereka. Staf dapat ditanyai pertanyaan
spesifik, seperti, “Di mana katup pematian oksigen? Jika Anda harus mematikan katup oksigen, bagaimana
Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana alat pemadam kebakaran di unit Anda berada?
Bagaimana Anda melaporkan kebakaran? Bagaimana Anda melindungi pasien saat kebakaran? Jika Anda perlu
mengevakuasi pasien, bagaimana proses yang Anda lakukan?" Staf harus dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan ini dengan benar. Petugas pemadam kebakaran harus mencatat orang-orang yang berpartisipasi.
Contoh latihan lainnya termasuk kuliah dan ujian berbasis komputer atau ujian tertulis bagi staf terkait dengan
program keselamatan kebakaran. Apa pun latihan yang dipilih untuk mengevaluasi program keselamatan
kebakaran, staf harus memiliki pengetahuan tentang program ini dan dapat menggambarkan cara membawa
pasien ke tempat yang aman. Staf yang tidak lulus diedukasi ulang dan diuji ulang.

❑ 1. Staf dari semua shift, termasuk shift malam dan akhir pekan, setiap tahun berpartisipasi dalam latihan
untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran.
❑ 2. Staf memiliki pengetahuan tentang program keselamatan kebakaran dan dapat menjelaskan cara
membawa pasien ke tempat yang aman.
❑ 3. Hasil latihan untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran didokumentasikan, dan staf yang
tidak lulus diedukasi ulang dan diuji ulang tentang program keselamatan kebakaran.
Standar FMS.8.5
Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang telah
ditentukan di luar wilayah perawatan pasien. 

Program penanggulangan kebakaran yang membahas mengenai pembatasan merokok dan
• berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung;
• mengeliminasi merokok di fasilitas rumah sakit atau paling tidak membatasi kegiatan merokok di
daerah khusus yang sudah ditentukan yang berada di luar wilayah perawatan pasien dan memiliki
ventilasi ke arah luar; dan
• melarang merokok di semua area tempat konstruksi atau renovasi dilaksanakan.
Merokok termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penggunaan rokok, cerutu, pipa, hookah, rokok elektronik
(termasuk e-rokok dan alat vaping), dan sumber pengapian lainnya untuk merokok.
Program penanggulangan kebakaran yang membatasi kegiatan merokok memiliki pengecualian terkait pasien,
misalkan bila terdapat alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa yang
berwenang memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar
wilayah perawatan, di area yang sudah ditentukan dan jauh dari pasien-pasien lain.

❑ 1. Program penanggulangan kebakaran menghilangkan seluruh atau membatasi kegiatan merokok di
dalam fasilitas rumah sakit.
❑ 2. Program tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf.
❑ 3. Program tersebut mengidentifikasi siapa yang berwenang memberikan pengecualian untuk merokok
bagi pasien dan kapan pengecualian tersebut berlaku
❑ 4. Merokok dilarang di semua area yang sedang menjalani konstruksi atau renovasi.
Peralatan Medis
Standar FMS.9
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program untuk pengelolaan peralatan medis di seluruh
organisasi.
Standar FMS.9.1
Program peralatan medis meliputi inspeksi, pengujian, pemeliharaan preventif, dan dokumentasi hasil. 
Maksud dan Tujuan FMS.9 dan FMS.9.1

Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk pengelolaan peralatan medis
di seluruh rumah sakit. Sebagai bagian dari program peralatan medis, rumah sakit melakukan dan
mendokumentasikan pengkajian risiko setidaknya setiap tahun, untuk mengidentifikasi area di mana terdapat
risiko terkait peralatan medis. Untuk memastikan ketersediaan peralatan medis untuk digunakan dan
berfungsi baik, rumah sakit melakukan dan mendokumentasi
• inventarisasi peralatan medis;
• pemeriksaan peralatan medis secara berkala;

• pengujian peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratan dari produsen; dan
• melakukan pemeliharaan preventif.
Individu yang kompeten menyediakan layanan tersebut. Peralatan medis yang baru, akan dilakukan
pemeriksaan dan diuji, dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia kegunaan dan berdasarkan
instruksi produsen. Hasil inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk
membantu kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal
untuk penggantian, peningkatan alat, dan perubahan lainnya. (Lihat juga AOP.5.5; AOP.6.4; COP.3.3; COP.4;
dan COP.4.1)

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk pengelolaan
peralatan medis di seluruh rumah sakit
❑ 2. Pengkajian risiko peralatan medis dilakukan dan didokumentasikan setiap tahun di seluruh rumah
sakit, dan risiko peralatan medis diidentifikasi dan diprioritaskan berdasarkan hasil pengkajian risiko.
untuk memastikan bahwa risiko peralatan medis berkurang atau dihilangkan.

❑ 1. Program peralatan medis membahas peralatan medis milik rumah sakit dan non-rumah sakit yang ada
dalam rumah sakit, seperti peralatan yang disewa, dibawa oleh dokter dan praktisi kesehatan lainnya,
dibawa oleh pasien, dan sebagainya.
❑ 2. Program pengelolaan peralatan medis mencakup inventaris semua peralatan medis.
❑ 3. Peralatan medis diinspeksi dan diuji ketika masih baru dan inspeksi selanjutnya disesuaikan dengan
usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik.
❑ 4. Program pengelolaan peralatan medis mencakup pemeliharaan preventif dan kalibrasi sebagaimana
berlaku.
Standar FMS.9.2
Rumah sakit memiliki sebuah proses untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan
kegagalan. 

Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur.
Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan peralatan medis yang terlibat dalam kematian, cedera parah atau
penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku dalam
hal pelaporan insiden terkait peralatan medis. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah sebagai respons
terhadap setiap kejadian sentinel. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua
peralatan medis yang telah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau merupakan subyek dari
pemberitahuan bahaya atau ditarik. (Lihat juga ASC.7.4)

❑ 1. Rumah sakit memiliki sebuah proses untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis dan implan yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden
yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan.
❑ 2. Rumah sakit melaporkan kematian, cedera serius, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis
melalui proses pelaporan insiden dan KTD rumah sakit.

❑ 3. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan medis dengan masalah
atau kegagalan yang telah dilaporkan, atau yang menjadi subyek dari pemberitahuan bahaya atau
ditarik.
Sistem Utilitas
Standar FMS.10
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program untuk pengelolaan sistem utilitas di seluruh
rumah sakit.
Standar FMS.10.1
Program sistem utilitas mencakup inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan untuk memastikan bahwa utilitas
beroperasi secara efektif dan efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien, staf, dan pengunjung. ℗
Maksud dan Tujuan FMS.10 dan FMS.10.1

Utilitas dapat didefinisikan sebagai sistem dan peralatan yang mendukung pelayanan mendasar perawatan
kesehatan yang aman. Sistem ini mencakup distribusi listrik; daya; air; boiler/uap; pemanasan, ventilasi, dan
pendingin (heating, ventilation, and air-conditioning, HVAC); gas medis; vakum medis/bedah; pengelolaan limbah;
dan sistem komunikasi dan data. Berjalannya utilitas dan sistem kunci lain secara aman, efektif, dan efisien di
rumah sakit sangat penting untuk keselamatan pasien, keluarga, staf, dan pengunjung dan untuk memenuhi
kebutuhan perawatan pasien. Perawatan pasien, baik rutin atau darurat, disediakan oleh rumah sakit selama 24
jam dan setiap hari dalam seminggu. Oleh karena itu, sumber utilitas mendasar yang berkesinambungan sangat
penting untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien.
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk pengelolaan sistem utilitas di
seluruh rumah sakit. (Lihat juga PCI.10) Sebagai bagian dari program sistem utilitas, rumah sakit melakukan
dan mendokumentasikan pengkajian risiko, setidaknya setiap tahun, untuk mengidentifikasi area di mana
terdapat risiko terkait dengan sistem utilitas. Pengkajian risiko juga mempertimbangkan layanan terencana dan
layanan baru yang dapat menimbulkan risiko pada sistem utilitas.
Sebuah program manajemen utilitas yang baik menjamin keandalan sistem utilitas dan meminimalisasi risiko
yang mungkin terjadi. Sebagai contoh, kontaminasi air, ventilasi yang tidak efektif di area perawatan kritis,
tabung oksigen yang tidak diamankan saat disimpan, kebocoran saluran oksigen, dan kabel listrik yang
terkelupas, semua dapat menyebabkan bahaya. Untuk menghindari bahaya tersebut dan risiko lainnya, rumah
sakit mempunyai sebuah proses untuk memeriksa sistem tersebut secara berkala dan melakukan pemeliharaan
rutin dan pemeliharaan preventif. Sewaktu pengujian, perhatian khusus diberikan kepada komponen-komponen
kritis dari sistem (sebagai contoh, sakelar dan relay listrik).
Rumah sakit sebaiknya memiliki daftar inventaris yang lengkap untuk semua komponen sistem utilitas dan
mengidentifikasi komponen yang memiliki dampak yang terbesar untuk penopang hidup, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dukungan lingkungan, dan komunikasi. Program manajemen utilitas tersebut mencakup
strategi-strategi untuk pemeliharaan utilitas yang menjamin komponen-komponen sistem kunci, seperti listrik,
air, limbah, ventilasi, dan gas medis, diperiksa, dipelihara, dan, jika diperlukan, diperbaiki untuk mengurangi
dan menghilangkan risiko.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program tertulis untuk pengelolaan sistem
utilitas di seluruh rumah sakit.
❑ 2. Rumah sakit melakukan dan mendokumentasikan pengkajian risiko sistem utilitas di seluruh rumah
sakit setiap tahunnya dan memprioritaskan risiko sistem utilitas yang diidentifikasi berdasarkan
pengkajian risiko.
untuk memastikan bahwa risiko sistem utilitas berkurang atau dihilangkan.

❑ 1. Rumah sakit membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusian sistem utilitas yang terkini.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis segala kegiatan dan interval untuk inspeksi, pengujian,
dan melakukan pemeliharaan preventif dan rutin pada semua komponen operasi dari sistem utilitas
pada inventaris, berdasarkan kriteria seperti rekomendasi pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman
rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit memperbarui atau mengganti sistem dan komponen utilitas ketika teridentifikasi adanya
kebutuhan untuk perbaikan melalui inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan.
❑ 4. Rumah sakit memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian.
Standar FMS.10.2
Program sistem utilitas rumah sakit memastikan semua utilitas esensial, termasuk listrik, air dan gas medis
selalu tersedia setiap saat, dan sumber utilitas esensial alternatif selalu tersedia dan diuji. ℗

Perawatan pasien, baik rutin maupun darurat, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu di
rumah sakit. Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan
rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan sumber daya masing-masing. Namun, sumber
utilitas penting yang selalu tersedia, termasuk listrik, air, dan gas medis sangat penting untuk memenuhi
kebutuhan perawatan pasien. (Lihat juga PCI.10)
Sebuah sistem listrik darurat dipersyaratkan untuk semua rumah sakit yang ingin menyediakan pelayanan yang
berkesinambungan di dalam kondisi darurat. Sistem tersebut menyediakan tenaga listrik yang memadai untuk
meneruskan fungsi-fungsi mendasar di saat adanya listrik padam. Hal ini juga mengurangi risiko terkait dengan
padamnya listrik tersebut. Sumber tenaga listrik darurat dan cadangan diuji sesuai dengan keadaan yang
mungkin terjadi sebagai simulasi beban yang sebenarnya dibutuhkan. Sebagai contoh, untuk pengujian per
triwulan, syaratnya adalah bahwa pengujian dijalankan selama 30 menit dan mencapai 30% dari beban yang
tertera pada papan keterangan kapasitas. Kurun waktu 30 menit ini tidak termasuk waktu yang diperlukan
untuk memanaskan atau mendinginkan. Rumah sakit dapat memilih metode pengujian lain yang memenuhi
standar-standar industri. (Lihat juga FMS.11)
Kualitas air dapat berubah secara tiba-tiba karena banyak sebab, sebagian terjadi di luar rumah sakit, seperti
akibat kerusakan saluran air yang menuju ke rumah sakit. Bila ada gangguan di sumber air yang biasa dipasok
ke rumah sakit, persediaan air bersih harus langsung tersedia.
Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf di
dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi. Untuk mempersiapkan diri
terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit
• mengidentifikasi utilitas penting berdasarkan sistem, peralatan, dan lokasi yang menimbulkan risiko
tertinggi bagi pasien dan staf jika utilitas terganggu, gagal, atau menjadi tidak tersedia (sebagai contoh,
sistem utama, peralatan, dan lokasi yang memerlukan penerangan, pendinginan, pendukung
kehidupan, air untuk membersihkan dan mensterilkan perbekalan, dan sebagainya);
• mengkaji dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut;
• merencanakan tenaga listrik darurat dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area dan
yang membutuhkan;
• menguji ketersediaan dan keandalan sumber tenaga listrik dan air darurat;
• mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;

• memastikan bahwa pengujian sumber air alternatif dilakukan setidaknya setiap kuartal atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang lokal, rekomendasi, atau kondisi dari
sumber air (contoh kondisi dari sumber air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian
mencakup perbaikan sistem air yang terjadi berulang-ulang dan sumber air sering terkontaminasi);
serta
• memastikan bahwa pengujian sumber listrik alternatif dilakukan setidaknya setiap kuartal atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang lokal, rekomendasi, atau kondisi dari
sumber listrik (contoh kondisi dari sumber air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian
mencakup jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan, pemadaman listrik yang tak terduga).
Jika sistem listrik darurat memerlukan sumber bahan bakar, dalam menentukan berapa banyak bahan bakar
yang dapat disimpan di satu lokasi harus dipertimbangkan pemadaman-pemadaman listrik yang telah terjadi
sebelumnya dan masalah penyaluran mana pun yang sudah diantisipasi yang disebabkan oleh kekurangan,
cuaca, dan kondisi dan lokasi geografis. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan
kecuali jumlahnya sudah ditentukan instansi yang berwenang atau dalam regulasi setempat.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan dengan risiko terbesar ketika utilitas penting
(termasuk listrik, air, dan gas medis) tidak tersedia.
❑ 2. Rumah sakit memastikan ketersediaan cadangan/kontinuitas utilitas penting (termasuk listrik, air, dan
gas medis) 24 jam sehari, 7 hari seminggu.
❑ 3. Rumah sakit mengkaji dan mengurangi risiko gangguan, kontaminasi, dan kegagalan utilitas penting
(termasuk listrik, air, dan gas medis).
❑ 4. Rumah sakit menguji ketersediaan dan kualitas sumber air alternatif setidaknya setiap tahun atau lebih
jika disyaratkan oleh undang-undang dan peraturan setempat atau sesuai kondisi sumber air. Rumah
sakit mendokumentasikan hasil uji tersebut.
❑ 5. Rumah sakit menguji ketersediaan dan kualitas sumber listrik alternatif setidaknya setiap tahun atau
lebih jika disyaratkan oleh undang-undang dan peraturan setempat, rekomendasi pabrik, atau sesuai
kondisi sumber listrik. Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji tersebut.
❑ 6. Bila sumber listrik darurat membutuhkan bahan bakar, rumah sakit menetapkan dan menyediakan
simpanan bahan bakar di dalam area rumah sakit dalam jumlah yang cukup.
Standar FMS.10.3
Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air secara berkala.
Standar FMS.10.3.1
Kualitas air yang digunakan dalam hemodialisis diuji untuk kontaminan kimia, bakteri, dan endotoksin, dan
proses untuk layanan hemodialisis mengikuti standar profesional untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan FMS.10.3 dan FMS.10.3.1

Kualitas air rentan terhadap perubahan yang tiba-tiba, termasuk perubahan di luar kendali rumah sakit. Sangat
penting bagi rumah sakit untuk mempertahankan kualitas air, karena ini merupakan faktor penting dalam
proses perawatan klinis, termasuk prosedur gigi dan hemodialisis. Oleh sebab itu, rumah sakit menetapkan
sebuah proses untuk memantau dan memelihara kualitas air, termasuk pengujian biologis air yang digunakan
untuk dialisis ginjal. Apabila kualitas air didapati tidak aman, maka harus diambil tindakan.
Kualitas air minum diujikan sekurang-kurangnya setiap triwulan, dan pengujian air yang bukan air minum
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan. Pengujian air minum dan air ledeng dilakukan lebih
sering untuk air minum dan/atau air yang bukan air minum jika disyaratkan demikian oleh undang-undang dan
peraturan setempat, jika terdapat indikasi dari kondisi sumber-sumber air, dan/atau jika terdapat pengalaman
masalah kualitas air sebelumnya. Pengujian dapat dilakukan oleh individu-individu yang ditunjuk oleh rumah
sakit, seperti staf dari laboratorium klinik, atau oleh badan kesehatan masyarakat yang berwenang atau badan
pengendalian air di luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk melakukan pengujian-pengujian tersebut.
Baik dilakukan oleh staf rumah sakit yang memenuhi kualifikasi maupun oleh pihak berwenang dari luar rumah
sakit, merupakan tanggung jawab rumah sakitlah untuk memastikan bahwa pengujian mutu sudah dilakukan
dan didokumentasikan.
Selain menguji kualitas air, untuk mencegah dan mengurangi risiko kontaminasi dan pertumbuhan bakteri
seperti Escherichia coli, Legionella, dan banyak bakteri lainnya, program pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit dan data KTD terkait kualitas air dapat dijadikan pedoman. Sumber-sumber ini membantu
menginformasikan apakah ada tindakan yang harus diambil, seperti tindakan pencegahan untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan pertumbuhan bakteri..
Air adalah bagian integral dari perawatan gigi. Rumah sakit yang menyediakan layanan gigi harus mengambil
langkah untuk memastikan bahwa air yang digunakan dalam perawatan dan prosedur gigi bersifat aman. Ini
termasuk mengikuti panduan pabrik untuk merawat dan menguji saluran air unit gigi. Rumah sakit memastikan
bahwa staf gigi dilatih dan memahami ketentuan dan prosedur perawatan dan pengujian saluran air ke unit
gigi..
Kualitas air sangat penting untuk pelaksanaan hemodialisis yang aman dan efektif, karena pasien mungkin lebih
rentan terhadap risiko infeksi dan luaran yang tidak diinginkan. Penting sekali bahwa proses dan prosedur yang
digunakan dalam hemodialisis mengikuti standar industri dan pedoman profesional mengenai kualitas air dan
praktik pencegahan dan pengendalian infeksi. Hal ini meliputi pengujian air yang digunakan dalam hemodialisis
setiap bulannya untuk melihat adanya pertumbuhan bakteri dan endotoksin serta pengujian tahunan untuk
melihat kontaminan kimia..
Tindakan lain untuk memastikan kualitas air yang tepat dan mengurangi risiko infeksi dalam layanan
hemodialisis termasuk desinfeksi rutin sistem distribusi air dan pengujian mesin hemodialisis. Frekuensi
disinfeksi sistem distribusi air tergantung pada faktor-faktor seperti desain sistem dan tingkat pencegahan yang
diperlukan untuk mengendalikan biofilm bakteri agar tidak terbentuk pada bagian dalam pipa air..
Saat melakukan pengujian air pada mesin hemodialisis, sampel bulanan diambil dari 10% mesin yang ada di
rumah sakit. Pada akhirnya, semua mesin akan diuji setidaknya sekali selama setiap periode 12 bulan, termasuk
mesin yang tidak digunakan. Perawatan kualitas air dan hasil pengujian didokumentasikan. Ketika berlaku
untuk layanannya, rumah sakit menetapkan dan menerapkan prosedur untuk memproses kembali dialyzers,
seperti proses untuk membersihkan, menguji, dan menyimpan dialyzers dan frekuensi untuk penggunaan
ulang/penggantiannya..
Ketika terjadi masalah terkait kualitas air di rumah sakit, tindakan diambil untuk mengatasi masalah tersebut
sambil menjaga keselamatan pasien di rumah sakit. Sebagai contoh, masalah terkait kualitas air mungkin
mengharuskan rumah sakit membatasi layanan tertentu atau menggunakan sumber air alternatif sampai
masalah tersebut diatasi. Setelah masalah teratasi dan pemantauan kualitas air menunjukkan bahwa air itu aman
digunakan, rumah sakit kembali ke layanan perawatan pasien seperti biasa.

❑ 1. Kualitas air diuji setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan undang-
undang yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas air
sebelumnya. Hasil pengujian ini didokumentasikan.
❑ 2. Kualitas air yang bukan air minum diujikan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan atau lebih
sering tergantung hukum undang-undang dan peraturan daerah setempat, kondisi dari sumber-
sumber air, dan pengalaman sebelumnya terkait masalah kualitas air. Hasil pengujian
didokumentasikan.
❑ 3 Diterapkan langkah-langkah dan strategi untuk mencegah dan mengurangi risiko kontaminasi dan
pertumbuhan bakteri pada air.
❑ 4. Apabila kualitas air didapati tidak aman, maka diambil tindakan dan didokumentasikan.
❑ 5. Saluran air unit gigi dikelola dan diuji sesuai dengan pedoman pabrik, dan pengelolaan serta
pengujian didokumentasikan.
Elemen Penilaian FMS.10.3.1

❑ 1. Layanan hemodialisis di rumah sakit mengikuti standar industri dan pedoman profesional untuk
menjaga kualitas air dan menerapkan langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 2. Air yang digunakan dalam hemodialisis diuji setiap bulan untuk pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan diuji setiap tahun untuk kontaminan kimia. Hasil pengujian didokumentasikan.
❑ 3. Rumah sakit melakukan desinfeksi rutin terhadap sistem distribusi air hemodialisis.
❑ 4. Rumah sakit melakukan pengujian pada semua mesin hemodialisis setiap tahun, termasuk mesin yang
tidak digunakan, dan hasil pengujian didokumentasikan.
❑ 5. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan prosedur untuk memproses kembali dialyzers, termasuk
frekuensi penggunaan ulang/penggantian dialyzers dan proses untuk membersihkan dan menguji
dialyzers tersebut, jika sesuai.
Pengelolaan Kedaruratan dan Bencana
Standar FMS.11
Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk menanggapi
keadaan darurat serta bencana eksternal dan internal yang mungkin terjadi di rumah sakit dan dalam
masyarakat. 

Keadaan darurat dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti
kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa, tsunami, atau serangan teroris yang membuat staf
tidak dapat datang bekerja. Untuk merencanakan, mempersiapkan, dan merespons secara efektif terhadap
keadaan darurat dan bencana, rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program manajemen darurat dan
bencana. Pengembangan program dimulai dengan mengidentifikasi jenis-jenis keadaan darurat dan bencana
yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit (sebagai contoh, gempa bumi, topan, banjir, tanah longsor,
ledakan, atau lainnya) dan dampak dari keadaan darurat dan bencana ini terhadap rumah sakit. Sebagai
contoh, badai atau tsunami lebih mungkin terjadi di daerah-daerah yang dekat dengan laut; namun kerusakan
fasilitas atau korban massal akibat perang atau serangan teroris berpotensi terjadi di rumah sakit mana pun.
Rumah sakit memainkan peran penting dalam masyarakat selama keadaan darurat dan bencana. Agar rumah
sakit dapat mempertahankan operasi selama dan setelah keadaan darurat dan bencana, penting untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi batasan struktural dan non-struktural bangunan rumah sakit. Menentukan
bagaimana bangunan akan digunakan dalam merespons keadaan darurat dan bencana yang mungkin terjadi di
wilayah rumah sakit merupakan aspek penting dalam mengembangkan rencana evakuasi dan mengidentifikasi
area prioritas untuk perbaikan bangunan.
Evaluasi elemen struktural meliputi jenis desain dan bahan bangunan serta komponen sistem penahan beban
bangunan, termasuk fondasi, kolom, balok, dinding, pelat lantai, dan sebagainya. Lokasi bangunan juga
dianggap sebagai bagian dari elemen struktural (sebagai contoh, risiko terkait kedekatan dengan bangunan lain,
lokasi di zona bahaya seperti dataran rendah yang sering terendam banjir, dan masalah lainnya). Evaluasi
elemen non-struktural mencakup elemen arsitektur yang tidak mengandung beban (seperti atap, langit-langit,
jendela, dan pintu); akses darurat dan rute keluar ke dan dari rumah sakit; sistem kritis (seperti listrik, pipa
ledeng, pengelolaan limbah, perlindungan terhadap kebakaran); peralatan medis dan laboratorium; dan elemen-
elemen non-struktural lainnya yang penting untuk operasi rumah sakit yang aman. Evaluasi elemen struktural
dan non-struktural memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kerentanan dan mengembangkan
rencana untuk mengatasi kerentanan ini dan meningkatkan keselamatan dan kesiapan rumah sakit..
Mengidentifikasi dampak dari sebuah keadaan darurat dan bencana sama pentingnya dengan mengidentifikasi
jenis keadaan darurat dan bencana. (Lihat juga PCI.12.2 dan MOI.13) Hal ini akan membantu dalam
perencanaan strategi yang diperlukan saat bencana terjadi. Sebagai contoh, bagaimanakah kemungkinan dari
sebuah bencana alam, seperti gempa bumi, akan memengaruhi air dan listrik? Apakah mungkin sebuah gempa
bumi akan menghalangi staf untuk menanggapi bencana, misalnya karena jalan tertutup atau mereka sendiri
atau keluarga mereka juga menjadi korban bencana? Dalam situasi seperti ini, tanggung jawab staf untuk diri
mereka dan/atau keluarga mereka dapat membuat staf tersebut tidak dapat atau sulit pergi ke rumah sakit
untuk menanggapi keadaan darurat atau bencana. Rumah sakit perlu mengidentifikasi dan membuat
perencanaan sumber daya alternatif saat staf mungkin tidak dapat datang le rumah sakit untuk merawat pasien
selama keadaan darurat atau bencana.
Selain itu, rumah sakit perlu mengidentifikasi peran rumah sakit di dalam masyarakat. Sebagai contoh, sumber
daya apa saja yang diharapkan untuk disediakan oleh rumah sakit untuk masyarakat di saat ada bencana terjadi,
dan metode komunikasi apa saja yang akan digunakan di dalam masyarakat?
Program penanggulangan keadaan darurat dan bencana rumah sakit menyediakan proses untuk
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, serta kejadian;
b) menentukan kerentanan struktural dan non-struktural dari lingkungan perawatan pasien yang ada dan
bagaimana dampak bencana terhadap struktur tersebut;
c) merencanakan sumber alternatif untuk listrik dan air dalam keadaan darurat dan bencana (Lihat juga
FMS.10.2);
d) d) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;
e) menentukan strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian semacam itu;
f) pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif selama kejadian;
g) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis, termasuk tempat perawatan alternatif selama kejadian;
h) mengidentifikasi dan menugaskan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian (termasuk
menghubungi staf, vendor, dan orang lain yang ditentukan rumah sakit)) (Lihat juga FMS.13); dan
i) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan perawatan pasien. (Lihat juga MOI.13)
Program penanggulangan keadaan darurat dan bencana diuji dengan
• pengujian tahunan terhadap keseluruhan program secara internal maupun sebagai bagian dari
pengujian di tingkat masyarakat; atau
• pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga i) yang dilaksanakan
sepanjang tahun.
Catatan: Butir c) merupakan bagian dari persyaratan untuk menguji sumber utilitas alternatif yang disebutkan
dalam FMS.10.2.
Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program itu serta
melaksanakan debriefing dengan tepat segera sesudahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah program bencana yang mengidentifikasi
respons terhadap kemungkinan bencana, termasuk maksud dan tujuan butir a) sampai i).
❑ 2. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan
gawat darurat masyarakat, kejadian luar biasa, dan bencana alam atau bencana lainnya, termasuk juga
kejadian luar biasa besar yang risiko terjadinya tinggi dengan mempertimbangkan lokasi geografis
rumah sakit tersebut.
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak yang mungkin terjadi untuk setiap jenis bencana
terhadap semua aspek perawatan dan pelayanan.
❑ 4. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program, butir c) sampai i) diuji setiap tahun.
❑ 5. Di akhir setiap ujian, dilakukan briefing ulang mengenai uji tersebut.
❑ 6. Tindak lanjut yang telah diidentifikasi dari pengujian dan diskusi telah ditentukan dan diterapkan.
Standar FMS.12
Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, renovasi, atau kegiatan pemeliharaan yang memengaruhi
perawatan pasien, rumah sakit melakukan pengkajian risiko prakonstruksi. 

Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan dalam sebuah rumah sakit akan menimbulkan
dampak bagi semua orang di rumah sakit tersebut; namun, para pasien dapat mengalami dampak yang terbesar.
Sebagai contoh, suara dan getaran terkait dengan konstruksi dapat berdampak pada tingkat kenyamanan
pasien, dan debu konstruksi serta bau dapat mengubah kualitas udara yang dapat menimbulkan ancaman bagi
pernapasan pasien. Risiko untuk pasien, staf, pengunjung, badan usaha mandiri, dan pihak lainnya di rumah
sakit akan bervariasi tergantung pada sejauh mana konstruksi, renovasi, pembongkaran, atau kegiatan
pemeliharaan berdampak pada perawatan pasien, infrastruktur, dan utilitas. Sebagai contoh, aktivitas
pemeliharaan yang melibatkan gas medis dapat memengaruhi perawatan pasien; namun, pengaspalan ulang
lapangan parkir khusus staf mungkin tidak berdampak pada perawatan pasien.
Untuk mengkaji risiko terkait proyek konstruksi baru, rumah sakit perlu mengumpulkan semua unit kerja yang
terkena dampak konstruksi, termasuk perwakilan dari perencanaan proyek, manajemen proyek,
keamanan/keselamatan fasilitas, pengendalian dan pencegahan infeksi, rumah tangga, teknik fasilitas, pelayanan
informasi, serta departemen dan unit layanan klinis.
Risiko dievaluasi dengan melakukan pengkajian risiko prakonstruksi, yang juga dikenal sebagai PCRA.
Pengkajian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif guna mengembangkan
perencanaan yang akan meminimalisasi dampak yang akan ditimbulkan konstruksi terhadap mutu dan
keselamatan pelayanan pasien. Sebagai contoh, saat teridentifikasi adanya risiko kebakaran, segera terapkan
tindakan untuk mengurangi risiko kebakaran dan memastikan adanya pintu keluar yang aman. Area-area yang
disyaratkan dalam pengkajian risiko prakonstruksi mencakup
a) kualitas udara;
b) pencegahan dan pengendalian infeksi; (Lihat juga PCI.11)
c) utilitas;
d) kebisingan;
e) getaran;
f) bahan dan limbah berbahaya;
g) keselamatan kebakaran;
h) keamanan;
i) prosedur kedaruratan, termasuk jalur/jalan keluar alternatif dan akses ke pelayanan gawat darurat; dan
j) risiko-risiko lain yang memengaruhi perawatan, tata laksana, dan pelayanan.
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatutan kontraktor juga dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan. Sebagai bagian dari pengkajian risiko, risiko pasien terhadap infeksi akibat konstruksi
dievaluasi melalui pengkajian risiko pengendalian infeksi yang juga dikenal sebagai ICRA.

❑ 1. Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, renovasi, atau kegiatan pemeliharaan yang
memengaruhi perawatan pasien, rumah sakit melakukan pengkajian risiko prakonstruksi (PCRA)
untuk sekurang-kurangnya butir a) sampai dengan j) yang tertera pada maksud dan tujuan bab ini.
❑ 2. Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan pengkajian untuk meminimalisasi risiko saat
pembongkaran, konstruksi, renovasi, dan kegiatan pemeliharaan yang memengaruhi perawatan
pasien.
❑ 3. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan.
Edukasi
Standar FMS.13
Anggota staf dan individu lainnya dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam
program manajemen dan keselamatan fasilitas rumah sakit, terutama dalam memastikan adanya fasilitas yang
aman dan efektif.

Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan
demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi
dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman
dan terlindung. (Lihat juga FMS.8.4 dan FMS.11)
Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan
mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi tersebut. Program tersebut meliputi instruksi kelompok,
materi pendidikan yang dicetak, komponen dalam orientasi staf baru, atau mekanisme lain yang sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. Pelatihan diberikan kepada semua staf di semua shift setiap tahunnya dan membahan
mengenai semua program manajemen dan keselamatan fasilitas. Program tersebut meliputi instruksi mengenai
proses pelaporan potensi risiko, pelaporan insiden dan cedera. Program tersebut juga menguji pengetahuan
para staf. Staf dilatih dan diuji mengenai prosedur darurat, termasuk prosedur keselamatan kebakaran. Jika
sesuai dengan peran dan tanggung jawab staf, pelatihan dan ujian ini membahas bahan berbahaya dan respons
terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat
menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, seperti demonstrasi
individu atau kelompok, melakukan simulasi kejadian epidemi di komunitas, ujian tertulis atau berbasis
komputer, atau cara lain yang sesuai dengan pengetahuan peserta yang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan
siapa saja yang diuji dan hasil ujian tersebut..

❑ 1. Semua staf mendapat pelatihan dan ujian tahunan terkait setiap program manajemen dan keselamatan
fasilitas untuk memastikan mereka dapat dengan aman dan efektif menjalankan tanggung jawab
mereka, dan hasil ujian ini didokumentasikan.
❑ 2. Pelatihan tentang program manajemen dan keselamatan fasilitas mencakup vendor, pekerja kontrak,
sukarelawan, mahasiswa, trainee, dan lainnya, jika sesuai dengan peran dan tanggung jawab individu,
dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
❑ 3. Staf dapat menggambarkan dan/atau menunjukkan peran mereka dalam menanggapi kebakaran.
❑ 4. Staf dapat menggambarkan dan/atau menunjukkan tindakan untuk mengeliminasi, meminimalkan,
atau melaporkan risiko keselamatan, risiko keamanan, dan risiko lainnya.
❑ 5. Staf dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan tindakan pencegahan dan prosedur untuk menangani
serta mengelola gas medis serta bahan dan limbah berbahaya, sesuai dengan peran dan tanggung
jawab anggota staf tersebut.
❑ 6. Staf dapat menggambarkan dan/atau menunjukkan prosedur dan peran mereka dalam keadaan
darurat dan bencana internal dan komunitas.
Apendiks
Tindakan Sementara
tindakan sementara adalah tindakan yang diambil untuk memastikan keselamatan penghuni gedung pada saat
fitur dan sistem keselamatan kebakaran rusak, terganggu, atau tidak dapat dioperasikan karena konstruksi,
pemeliharaan, mau pun gangguan atau perbaikan. Ketika risiko keselamatan kebakaran tidak dapat segera
diatasi dan diperbaiki, rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan perbaikan untuk mengatasi risiko
tersebut. Langkah sementara mungkin perlu diterapkan untuk memastikan keselamatan penghuni sampai
perbaikan atau perbaikan dapat diselesaikan. Rumah sakit menentukan kapan dan sejauh mana tindakan
sementara akan dilaksanakan.
Lihat FMS.8 dan FMS.8.3 untuk persyaratan terkait tindakan sementara.
Berikut ini adalah contoh tindakan sementara:
1. Rumah sakit memulai pemantauan kebakaran, yang melibatkan individu yang terlatih berpatroli di area
gedung yang terkena dampak gangguan keselamatan kebakaran untuk mencari bukti adanya asap,
kebakaran, atau kondisi abnormal lainnya. Sebagai contoh, pemantauan kebakaran dimulai ketika
sistem alarm kebakaran tidak berfungsi lebih dari 4 jam dalam satu hari (24 jam), atau sistem sprinkler
tidak beroperasi lebih dari 10 jam dalam satu hari (24 jam).
2. Rumah sakit memasang rambu-rambu yang mengidentifikasi lokasi pintu keluar alternatif bagi semua
orang di area rumah sakit yang terkena dampak (sebagai contoh, ketika jalur keluar dan/atau pintu
keluar yang normal tidak dapat diakses atau tidak berfungsi karena konstruksi, kegiatan pemeliharaan,
dan sebagainya).
3. Rumah sakit menginspeksi pintu keluar di daerah yang terkena dampak setiap hari.
4. Rumah sakit menyediakan alarm kebakaran dan sistem deteksi sementara (tetapi setara) untuk
digunakan ketika sistem kebakaran terganggu.
5. Rumah sakit menyediakan peralatan pemadam kebakaran tambahan.
6. Rumah sakit menggunakan partisi konstruksi sementara yang tahan asap atau terbuat dari bahan yang
tidak mudah terbakar atau mudah terbakar yang tidak akan menyebabkan api membesar atau
menyebar.
7. Rumah sakit meningkatkan pengawasan bangunan, lahan, dan peralatan, dan memberikan perhatian
khusus pada area konstruksi dan penyimpanan.
8. 8. Rumah sakit memberlakukan praktik penyimpanan, perawatan rumah tangga, dan pembuangan
puing-puing yang mengurangi beban api yang mudah terbakar ke tingkat layak terendah.
9. Rumah sakit menyediakan pelatihan tambahan bagi staf tentang penggunaan peralatan pemadam
kebakaran.
10. Rumah sakit melakukan latihan keselamatan kebakaran tambahan dengan staf.
11. Rumah sakit memeriksa dan menguji sistem kebakaran sementara setiap bulan.
12. Rumah sakit memberikan edukasi untuk meningkatkan kesadaran akan kekurangan gedung terkait
kebakaran, kerusakan, bahaya konstruksi, dan tindakan sementara yang diterapkan untuk menjaga
13. Rumah sakit menyediakan pelatihan tambahan bagi staf untuk mengkompensasi peningkatan risiko
akibat gangguan fitur keselamatan struktural atau kompartemen.
14. Tindakan sementara lainnya, sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit dan sesuai dengan risiko
Referensi
American Society for Healthcare Engineering. Tools: Facility Management. Diakses 28 Oct 2019.
https://www.ashe.org/resources/tools.shtml.
Carpman JR, Grant MA. Design That Cares: Planning Health Facilities for Patients and Visitors, 3rd ed. New York: Wiley, 2016.
Charney FJ. How a risk management focus can improve the physical environment. Health Facil Manage. Epub 2018 Apr 4.
Accessed Jan 5, 2020. https://www.hfmmagazine.com/articles/3313-how-arisk-management-focus-can-improve-the
physical-environment.
ECRI Institute. Healthcare Construction and Design Resource Center. Accessed Jan 5, 2020. https://www.ecri.org/search-
results/?phrase=design%20and%20construction.
Olmsted RN. Prevention by design: Construction and renovation of health care facilities for patient safety and infection
prevention. Infect Dis Clin North Am. 2016;30(3):713–728.
Saunders LW, et al. International benchmarking for performance improvement in construction safety and health. Benchmarking:
An International Journal. 2016;23(4):916–936.

Agency for Healthcare Research and Quality. Health Care Facility Design Safety Risk Assessment Toolkit. Sep 2017. Diakses 5
Jan 2020. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/safety-assess.html.
Bahr NJ. System Safety Engineering and Risk Assessment: A Practical Approach, 2nd ed. 2017. Boca Raton, FL: CRC Press, 2017.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Harmonized Terminology Database. 2019. Diakses 5 Jan 2020. http://htd.clsi.org/.
Ready; US Department of Homeland Security. Risk Assessment. Diakses 5 Jan 2020. https://www.ready.gov/risk-assessment.
Keselamatan
Center for Health Design. Designing for Patient Safety: Developing Methods to Integrate Patient Safety Concerns in the Design Process. Joseph
A, et al. 2012. Diakses 5 Jan 2020. https://www.healthdesign.org/sites/default/files/chd416_ahrqreport_final.pdf.
Grant MP. Healthcare and commercial construction: The role of inspections within health and safety interventions in dynamic
workplaces and associations with safety climate (PhD diss.). Harvard T.H. Chan School of Public Health. 2016. Diakses 5
Jan 2020. https://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/27201742/GRANT-DISSERTATION-
2016.pdf?sequence=3&isAllowed=y.
US Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Work Safety in Hospitals: Caring for Our Caregivers.
Diakses 5 Jan 2020. https://www.osha.gov/dsg/hospitals/understanding_problem.html.
World Health Organization. Safe Hospitals and Health Facilities. 2017. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.who.int/hac/techguidance/safehospitals/en/.
Keamanan
ALBashtawy M, et al. Workplace violence toward emergency department staff in Jordanian hospitals: A cross sectional study. J
Nurs Res. 2015 Mar;23(1):75–81. https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000075.
Blando JD, et al. Hospital security director background, opinions, and the implementation of security programs. Journal of Applied
Security Research. 2017;12(4):497–511. https://doi.org/10.1080/19361610.2017.1354274.
Blando JD, et al. Workplace violence and hospital security programs: Regulatory compliance, program benchmarks, innovative
strategies. J Healthc Prot Manage. 2017;33(1):89–105.
Sem RD. Appropriate elements of a program for preventing violence against healthcare staff. J Healthc Prot Manage.
2017;33(1):44–47.
York TW, MacAlister D. Hospital and Healthcare Security, 6th ed. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann, 2015.
Zakaria H, et al. A systematic liternature review of security perimeter in hospital facility. Open International Journal of Informatics.
2018;6(4):104–129. Accessed Jan 5, 2020. http://apps.razak.utm.my/ojs/index.php/oiji/article/view/68/49.

Akpieyi A, Tudor TL, Dutra C. The utilisation of risk-based frameworks for managing healthcare waste: A case study of the
National Health Service in London. Saf Sci. 2015 Feb;72:127–132.
Caniato M, Tudor T, Vaccari M. International governance structures for health-care waste management: A systematic review of
scientific literature. J Environ Manage. 2015 Apr 15;153:93–107.
United Nations (UN). Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals (GHS), 8th ed. New York: UN, 2019.
US Centers for Disease Control and Prevention. Case Definition: Caustic or Corrosive Agents. Apr 4, 2018. Diakses 5 Jan 2020.
https://emergency.cdc.gov/agent/caustics/casedef.asp.
US Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health. Peer Review Agenda:
NIOSH List of Hazardous Drugs in Healthcare Settings 2019. Oct 25, 2017. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.cdc.gov/niosh/review/peer/isi/hazdrug2018-pr.html.
US Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. OSHA Brief: Hazard Communication Standard:
Safety Data Sheets. Accessed Jan 5, 2020. https://www.osha.gov/Publications/OSHA3514.html.
World Health Organization. Health-Care Waste. Feb 8, 2018. Diakses 5 Jan 2020.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/.
World Health Organization. Safe Management of Wastes from Health-Care Activities, 2nd ed. Chartier Y, et al., editors. 2014. Diakses 5
Jan 2020. https://www.who.int/iris/bitstream/10665/85349/1/9789241548564_eng.pdf?ua=1&ua=1.
Anesthesia Patient Safety Foundation. Prevention and Management of Operating Room Fires Video. 2010. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.apsf.org/resources/fire-safety/.
Bongiovanni I, Leo E, Ritrovato M, Santorod A, Derricoe P. Implementation of best practices for emergency response and
recovery at a large hospital: A fire emergency case study. Saf Sci. 2017 Jul;96:121–131.
https://doi.org/10.1016/j.ssci.2017.03.016.
Devito PM, Zamora R, Cicchillo M. Fire in the OR: “All hands-on deck!”. J Clin Case Rep. 2017;7(9):10001023. Diakses 5 Jan
2020. https://pdfs.semanticscholar.org/72dc/b0c6b814ae25b2cae1207820ea43d6587308.pdf.
Jones TS, et al. Operating room fires. Anesthesiology. 2019 Mar;130(3):492–501. Diakses 5 Jan 2020.
https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2721200.
National Fire Protection Association. Structure Fires in Health Care Facilities. Campbell R. Oct 2017. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.nfpa.org/-/media/Files/News-and-Research/Fire-statistics-and-reports/Building-and-life-
safety/oshealthcarefacilities.ashx.
Sharma R, Kumar A, Koushal V. Fire incidents in healthcare organizations: Readiness, response, and preparedness. I J Sci Res.
2019; 8(8): 40-41. Diakses 5 Jan 2020. http://worldwidejournals.co.in/index.php/ijsr/article/viewFile/5754/5734.
Peralatan Medis
Kutor Jk, Agede P, Ali RH. Maintenance practice, causes of failure and risk assessment of diagnostic medical equipment. Journal
of Biomedical Engineering and Medical Devices. 2017;2(1):1000123. Diakses 5 Jan 2020. https://www.longdom.org/open-
access/maintenance-practice-causes-of-failure-and-risk-assessment-ofdiagnostic-medical-equipment-2475-7586-
1000123.pdf.
Subhan, A. 2017 Joint Commission medical equipment standards. J Clin Eng: 2017 Apr–Jun;42(2):56–57.
World Health Organization. Global Atlas of Medical Devices. 2017. Diakses 5 Jan 2020.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255181/1/9789241512312-eng.pdf?ua=1.
World Health Organization. Medical Devices: Management and Use. 2017. Diakses 5 Jan 2020.
http://www.who.int/medical_devices/management_use/en/.
Sistem Utilitas
Iervolino M, Mancini B, Cristino S. Industrial cooling tower disinfection treatment to prevent Legionella spp. Int J Environ Res
Public Health. 2017 Sep 26;14(10):E1125.
Kanamori H, Weber DJ, Rutala WA. Healthcare outbreaks associated with a water reservoir and infection prevention strategies.
Clin Infect Dis. 2016 Jun 1;62(11):1423–1435.
Lorenzi N. Critical features of emergency power generators. Health Facil Manage. Epub 2015 Sep 2. Diakses 5 Jan 2020.
http://www.hfmmagazine.com/articles/1712-critical-features-of-emergency-power generators.
Organization for Safety, Asepsis and Prevention. Dental Unit Waterline Toolkit. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.osap.org/page/Issues_DUWL.
Pankhurst CL, Scully C, Samaranayake L. Dental unit water lines and their disinfection and management: A review. Dental Update.
2017 Apr;44(4):284–285, 289–292.
Pérez-García R, et al. [Guideline for dialysate quality (Second edition, 2015)]. Nefrologia. 2016 May–Jun;36(3):e1–e52.
Pyrek, KM. Preventing waterborne pathogen transmission. Infection Control Today. Epub 2019 Mar 18. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.infectioncontroltoday.com/transmission-prevention/preventing-waterborne-pathogen-transmission.
Renal Association. Guideline on Water Treatment Systems, Dialysis Water and Dialysis Fluid Quality for Haemodialysis and Related Therapies.
Hoenich N, et al. Jan 2016. Diakses 5 Jan 2020. https://renal.org/wp-content/uploads/2017/06/raandartguidelineversion-
12647da131181561659443ff000014d4d8-2.pdf.
Syymiest, DL. Planning for hospital utility failures and recovery. Health Facil Manage. Epub 2017 Jul 5. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.hfmmagazine.com/articles/2975-planning-for-hospital-utility-failures-and-recovery.
Manajemen Kedaruratan dan Bencana

Kaiser Permanente. Kaiser Permanente Hazard Vulnerability Analysis Tool. 2017. Diakses 8 Jan 2020.
https://asprtracie.hhs.gov/technical-resources/resource/250/kaiser.
Man R, et al. The effect of natural disasters on cancer care: A systematic review. Lancet Oncol. 2018 Sep;19(9):e482–e499.
US Centers for Disease Control and Prevention. Emergency Preparedness and Response: Preparation & planning. 2019. Diakses
5 Jan 2020. https://emergency.cdc.gov/planning/.
Walsh L, et al. Building health care system capacity to respond to disasters: Successes and challenges of disaster preparedness
health care coalitions. Prehosp Disaster Med. 2015 Apr;30(2):112–122.
World Health Organization. Hospital Safety Index: Guide for Evaluators, 2nd ed. 2015. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.who.int/hac/techguidance/hospital_safety_index_evaluators.pdf.
World Health Organization. Hospital Safety Index: Evaluation Forms, 2nd ed. 2015. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.who.int/hac/techguidance/preparedness/hospital_safety_index_forms.pdf?ua=1.

The Joint Commission. Planning, Design, and Construction of Health Care Facilities: Addressing Joint Commission and JCI Standards and
Other Considerations—from Planning to Commissioning, 3rd ed. rev. Oakbrook, IL: Joint Commission Resources, 2017. Diakses 5
Jan 2020 [sample]. https://www.jointcommissioninternational.org/assets/1/14/EBPDC15SamplePages2017.pdf.
Kualifikasi dan Pendidikan Staf

(SQE)
Gambaran Umum
Sebuah organisasi layanan kesehatan membutuhkan orang-orang dengan beragam keterampilan dan kualifikasi
yang sesuai untuk mencapai misi organisasi dan memenuhi kebutuhan pasien. Para pemimpin organisasi
bekerja bersama-sama untuk mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi
dari departemen dan kepala-kepala layanan.
Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisien,
dan seragam. Satu hal esensial yaitu mendokumentasikan keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan
pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar kerja. Penting juga diperhatikan untuk melakukan tinjauan
kredensial staf medis dan keperawatan secara teliti, karena mereka terlibat dalam proses pelayanan klinis dan
bekerja secara langsung dengan pasien. Hal ini merupakan kesempatan yang paling penting bagi rumah sakit
untuk melindungi pasien-pasiennya.
Orientasi terhadap organisasi dan program-programnya, dan juga orientasi terhadap tugas-tugas spesifik terkait
posisi pekerjaan merupakan suatu proses yang penting. Organisasi layanan kesehatan harus memberikan staf
kesempatan untuk belajar dan berkembang secara personal dan profesional. Dengan demikian, pendidikan
selama bekerja (in-service education) dan kesempatan belajar lainnya sepatutnya ditawarkan kepada staf.
Untuk memastikan kesehatan fisik dan mental staf, produktivitas, kepuasan staf, dan kondisi kerja yang aman,
organisasi menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf yang dapat ditawarkan oleh rumah sakit atau
disediakan melalui layanan yang dikontrak. Program ini bersifat dinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal yang
memengaruhi kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja awal, pengendalian pajanan
kerja yang berbahaya, imunisasi dan pemeriksaan preventif, penanganan pasien yang aman, staf sebagai korban
kedua (second victim), dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.
Standar
Perencanaan
SQE.1 Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.
SQE.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku.

SQE.2 Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-
proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya
yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
SQE.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
SQE.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan
untuk posisi tersebut.
SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. 
SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan
departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan. 
SQE.6.1 Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
SQE.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau
unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka
pada saat pengangkatan staf.
SQE.8 Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan
untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
SQE.8.1 Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi
rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik
resusitasi yang tepat yang sesuai dengan tingkat pendidikan/pelatihan mereka.
SQE.8.1.1 Staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihan dan
mampu menunjukkan kompetensi yang sesuai dalam hal teknis resusitasi.
Kesehatan dan Keselamatan Staf

SQE.8.2 Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang
membahas kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman. 
SQE.8.3 Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan
transmisi penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan
vaksinasi staf dan program imunisasi. 
Penentuan Keanggotaan Staf Medis

SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf
medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi. 
SQE.9.1 Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial
lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang-
undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap
aktual. 
SQE.9.2 Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap
pengangkatan awal anggota staf medis. 
Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis

SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandardisasi untuk mengesahkan
semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan
klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.
Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan bagi Anggota Staf Medis

SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu
dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis. 
Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis

SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan terhadap setiap
anggota staf medis, rumah sakit menentukan apabila keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi. 
Staf Keperawatan
SQE.13 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja). 
SQE.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan
persyaratan menurut peraturan yang berlaku.
SQE.14.1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan
dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja
individu jika diperlukan.
Praktisi Kesehatan Lainnya

SQE.15 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). 
SQE.16 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lainnya dan persyaratan
menurut peraturan yang berlaku.
SQE.16.1 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi praktisi
kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Perencanaan
Standar SQE.1
Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.
Maksud dan Tujuan SQE.1
Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan persyaratan tertentu mengenai penentuan susunan

kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga QPS.1) Pimpinan menentukan persyaratan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya untuk susunan kepegawaian secara individual
ataupun untuk susunan kepegawaian dalam jenjang yang sama dalam suatu unit; sebagai contoh, perawat unit
perawatan intensif. Pimpinan departemen/unit layanan menggunakan faktor-faktor berikut untuk
memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:
• Misi rumah sakit
• Populasi pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka
• Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit
• Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan
• Peralatan medis yang digunakan dalam perawatan pasien
Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan atau
persyaratan lainnya yang dibutuhkan tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah sakit.
Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan peraturan dan undang-
undang.
Elemen Penilaian SQE.1

❑ 1. Misi rumah sakit, gabungan populasi pasien, pelayanan, dan peralatan medis digunakan dalam
perencanaan.
❑ 2. Persyaratan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan ditentukan untuk tiap staf.
❑ 3. Peraturan dan undang-undang yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.
Standar SQE.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku. 
Maksud dan Tujuan SQE.1.1

Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai izin praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian
tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar anggota staf tersebut dalam melaksanakan tugas,
dasar untuk orientasi kerja mereka, serta dasar untuk evaluasi mengenai seberapa baik mereka melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka. (Lihat juga SQE.5 and SQE.14)
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk praktisi kesehatan jika
a) individu tersebut memegang peranan terutama dalam bidang manajerial, seperti manajer departemen,
atau memegang peranan klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial
diidentifikasi dalam uraian tugas; (Lihat juga SQE.10)
b) individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis tetapi belum berwenang untuk
berpraktik secara mandiri, misalnya praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau
keterampilan baru;
c) individu tersebut sedang menjalani suatu program pendidikan dan berada di bawah pengawasan;
dalam hal ini, program akademik harus menentukan tahap atau tingkat pendidikan individu tersebut,
apa yang dapat dilakukan sendiri dan yang harus dilakukan di bawah pengawasan. (Lihat juga MPE.7)
Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasus-kasus semacam ini;
d) individu tersebut diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dalam rumah sakit; sebagai
contoh, perawat dari agen pekerja sementara.
Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (sebagai contoh, uraian tugas
untuk ‘perawat’), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan yang spesifik
untuk jenis-jenis perawat tertentu (sebagai contoh, perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi).
Bagi individu-individu yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri,
terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa pada individu tersebut untuk berpraktik
berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalamannya. (Lihat juga SQE.9) Persyaratan untuk standar ini
berlaku bagi semua jenis ‘staf’ yang membutuhkan uraian tugas (sebagai contoh, staf purnawaktu, staf paruh
waktu, pegawai, sukarela, atau sementara).
Elemen Penilaian SQE.1.1

❑ 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki uraian tugas.
❑ 2. Individu yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila bekerja dalam
rumah sakit, memiliki uraian tugas yang sesuai untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka
atau diberikan hak istimewa jika hak istimewa tersebut tercatat sebagai alternatif.
❑ 3. Uraian tugas harus masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.
Standar SQE.2
Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk
merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh
rumah sakit.

Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk
• merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada; (Lihat juga GLD.3.3)
• mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para kandidat (Lihat juga SQE.10; SQE.14; and
SQE.16); dan
• mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit. (Lihat juga SQE.9.2)
Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses, dan formulir yang serupa harus dapat
menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan unit layanan
berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan-jabatan pendukung nonklinis
yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, dan juga untuk dapat memenuhi tanggung
jawab pendidikan, riset ataupun tanggung jawab departemen lainnya. Pimpinan departemen dan unit layanan
juga membantu mengambil keputusan mengenai individu-individu yang akan diangkat sebagai staf. Karena itu,
standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (GLD) yang
menjelaskan tanggung jawab seorang pimpinan departemen atau unit layanan.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf.
❑ 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
❑ 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengangkat seseorang sebagai staf.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis
staf yang serupa.
Standar SQE.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Anggota staf yang memiliki kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan
persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa
keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga
ACC.6; COP.3.2; COP.3.5; COP.4; COP.4.1; COP.7; COP.8; COP.8.2; ASC.3.1; MMU.6; PCI.1; SQE.14; and
SQE.15)
Untuk praktisi kesehatan rumah sakit yang merupakan praktisi mandiri (yaitu staf yang tidak berpraktik
menggunakan uraian tugas), proses tersebut diidentifikasi dalam SQE.9 hingga SQE.12.
Untuk staf klinis yang menggunakan uraian tugas, proses tersebut meliputi:
• Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang tertera
dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode ‘percobaan’ atau periode lain untuk mengawasi
secara ketat dan mengevaluasi anggota staf klinis tersebut. Bisa juga proses tersebut tidak berlangsung
terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan
pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat
mereka mulai memberikan perawatan, sebelum periode percobaan atau orientasi selesai. Evaluasi
mengenai keterampilan yang dibutuhkan, pengetahuan serta perilaku kerja yang diinginkan, dilakukan
oleh departemen atau unit di mana staf tersebut ditugaskan. (Lihat juga SQE.9.2)
• Evaluasi keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan, serta perilaku kerja yang diinginkan juga
mencakup menilai kemampuan anggota staf untuk mengoperasikan peralatan medis, alarm klinis, dan
mengawasi pengelolaan obat-obatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (sebagai contoh,
staf yang bekerja di unit perawatan intensif harus dapat secara efektif mengelola ventilator, pompa
infus, serta pemantauan jantung secara berkelanjutan, dan staf yang bekerja di unit obstetri harus dapat
secara efektif mengelola peralatan pemantauan janin).
• Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi
tersebut secara berkesinambungan. (Lihat juga SQE.5 and SQE.11)
Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf
tersebut mampu untuk memikul tanggung jawab baru atau diberikan perubahan tanggung jawab. Meskipun
evaluasi tersebut paling baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya.

❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien.
❑ 2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
❑ 3. Evaluasi dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu tersebut ditugaskan.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis yang berkelanjutan.
❑ 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis
yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya atau bahkan lebih sering seperti yang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar SQE.4
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi
tersebut.

Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf
nonklinis memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa staf dapat memenuhi tanggung
jawab yang dicantumkan dalam uraian tugas. Anggota staf diberikan tingkat pengawasan yang diperlukan dan
secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada posisi tersebut. (Lihat juga
AOP.5.2; AOP.6.1; SQE.3; and SQE.4)

❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf
nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut.
❑ 2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
❑ 3. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu ditugaskan.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang berkesinambungan.
❑ 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf nonklinis
setiap tahunnya seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar SQE.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. 

Berkas pegawai yang akurat berisikan dokumentasi terhadap pengetahuan, keterampilan, kompetensi, dan
pelatihan yang dibutuhkan oleh staf untuk menjalankan tanggung jawab kerja yang dimilikinya. (Lihat juga
SQE.9; SQE.13; and SQE.15) Selain itu, catatan tersebut juga menunjukkan bukti dari kinerja pegawai dan
apakah mereka memenuhi ekspektasi dari pekerjaannya. Berkas pegawai dapat mengandung informasi sensitif
dan dengan demikian harus dijaga kerahasiaannya. (Lihat juga MOI.2)
Tiap anggota staf dalam rumah sakit, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk
bekerja secara mandiri, memiliki berkas yang berisi informasi mengenai kualifikasi; informasi kesehatan
yang dipersyaratkan, seperti imunisasi dan bukti imunitas; bukti partisipasi dalam kegiatan orientasi serta
pendidikan selama bekerja yang tengah berlangsung dan pendidikan berkelanjutan; hasil evaluasi, termasuk
kinerja individual terhadap tanggung jawab kerja dan kompetensi mereka; serta riwayat kerja staf tersebut.
Berkas tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (Lihat juga SQE.4;
SQE.7; SQE.8; SQE.8.1; SQE.8.1.1; SQE.8.2; and SQE.9.2)

❑ 1. Informasi kepegawaian tiap anggota staf distandardisasi, masih berlaku dan dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
❑ 2. Berkas kepegawaian memuat kualifikasi dan riwayat pekerjaan anggota staf.
❑ 3. Berkas kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan.
❑ 4. Berkas kepegawaian memuat catatan orientasi anggota staf terhadap rumah sakit dan tanggung
jawabnya secara khusus, serta catatan mengenai pendidikan yang diikuti staf tersebut selama bekerja.
❑ 5. Berkas kepegawaian memuat hasil evaluasi kinerja.
❑ 6. Berkas kepegawaian memuat informasi kesehatan yang diperlukan.
Standar SQE.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen
dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan. 
Standar SQE.6.1
Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Maksud dan Tujuan SQE.6 and SQE.6.1

Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun seluruh kegiatan
pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Perencanaan kepegawaian dilakukan oleh pimpinan departemen/unit
layanan. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat
susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas pasien (patient acuity) digunakan untuk menentukan
jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di ICU pediatri untuk menangani ICU pediatri dengan 10
tempat tidur.
dibutuhkan beserta dengan keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap
departemen dan unit layanan. (Lihat juga SQE.14) Strategi tersebut membahas
• alih fungsi staf dari satu departemen atau unit layanan ke departemen atau bagian lain dalam
menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;
• pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih fungsi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau
agama dan kepercayaan; dan
• kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang setempat.
Susunan kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan. Apabila dipantau pada tingkat departemen atau unit layanan, terdapat suatu proses terkoordinasi
antar pimpinan untuk memperbarui rencana tersebut secara keseluruhan. (Lihat juga GLD.7 and GLD.9)

❑ 1. Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk
susunan kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan undang-undang lokal.
❑ 2. Jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan
menggunakan metode kepegawaian yang diakui.
❑ 3. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.

❑ 1. Efektivitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan.
❑ 2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan.
❑ 3. Rencana tersebut dikoordinasikan melalui proses yang melibatkan pimpinan departemen/unit
layanan.
Standar SQE.7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit
layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat
pengangkatan staf.

Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan sejumlah proses. Untuk dapat
bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami
rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis mereka berperan
dalam tercapainya misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai
rumah sakit dan mengenai peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai
tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. (Lihat juga AOP.5.3; AOP.6.2; and PCI.15) Orientasi ini dicatat
dalam berkas personalia staf tersebut. (Lihat juga SQE.5) kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat
melalui telepon, dan sebagainya. Pekerja kontrak, sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan
orientasi oleh rumah sakit beserta penugasan dan tanggung jawab spesifik mereka, seperti keselamatan pasien
serta pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.6; GLD.9; and GLD.14)

❑ 1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi mengenai rumah sakit, mengenai
departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan
mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya.
❑ 2. Pekerja kontrak diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat
mereka ditugaskan, serta mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik
lainnya.
❑ 3. Staf yang mendampingi praktisi mandiri dan ikut memberikan perawatan dan pelayanan diberikan
orientasi mengenai rumah sakit.
❑ 4. Mahasiswa, trainee, dan sukarelawan diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab
yang diberikan kepada mereka.
Standar SQE.8
Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk
menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang
berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-
hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu, data lainnya bersumber dari pemantauan program
manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi
melalui peninjauan kinerja, prosedur klinis baru dan rencana-rencana untuk menyediakan layanan baru di masa
yang akan datang. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari
berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. (Lihat juga SQE.5) Selain itu, rumah
sakit menentukan staf mana, misalnya praktisi kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan
berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan
didokumentasikan. (Lihat juga GLD.3.3)
Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan
menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur
fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu serta bentuk pendidikan lainnya. (Lihat juga AOP.5.3; AOP.6.3; PCI.15;
and SQE.5) Pendidikan ini relevan bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi
kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat diberikan pendidikan
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau
peralatan medis baru. Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan
kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit mendukung komitmen terhadap edukasi staf selama bekerja dengan menyediakan
ruangan, peralatan, dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah yang
aktual mendukung pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat diadakan di lokasi terpusat atau
di beberapa lokasi pembelajaran dan pelatihan keterampilan yang lebih kecil yang tersebar di fasilitas rumah
sakit. Pendidikan dapat diberikan satu kali untuk semua staf atau dilakukan beberapa kali secara bergiliran
untuk meminimalisasi dampak terhadap aktivitas perawatan pasien.

❑ 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil penilaian mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
❑ 2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
❑ 3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan untuk staf rumah sakit selama bekerja.
❑ 4. Edukasi tersebut relevan dengan kemampuan setiap anggota staf dalam memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau memenuhi persyaratan akan pendidikan berkelanjutan.
❑ 5. Rumah sakit menyediakan waktu dan fasilitas yang memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan.
Standar SQE.8.1
Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat yang sesuai dengan tingkat
pendidikan/pelatihan mereka.
Standar SQE.8.1.1
Staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihan dan mampu menunjukkan kompetensi yang
sesuai dalam hal teknis resusitasi.
Maksud dan Tujuan SQE.8.1 and SQE.8.1.1

Semua staf yang merawat pasien, termasuk dokter dan staf lain yang ditunjuk oleh rumah sakit telah diberikan
pelatihan mengenai Teknik resusitasi dasar. Rumah sakit menentukan tingkat pelatihan tersebut (bantuan hidup
dasar atau lanjut) untuk semua staf, sesuai dengan peran yang dipegang staf yang bersangkutan di rumah sakit.
(Lihat juga COP.3.3) Sebagai contoh, rumah sakit dapat menentukan bahwa semua staf yang merawat pasien
di departemen tertentu, seperti di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif, atau semua staf yang akan
melaksanakan dan memantau sedasi prosedural, harus menjalani pelatihan bantuan hidup lanjut. (Lihat juga
ASC.3) Rumah sakit juga dapat menentukan bahwa staf lain yang tidak merawat pasien, seperti pekarya atau
staf registrasi, harus menjalani pelatihan bantuan hidup dasar.
. Tingkat pelatihan yang sesuai bagi staf tersebut yang diidentifikasi harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang
menghadiri pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. (Lihat juga SQE.5)

❑ 1. Anggota staf yang merawat pasien, termasuk dokter, diberikan pelatihan setidaknya untuk bantuan
hidup dasar (BHD).
❑ 2. Rumah sakit menentukan tingkat pelatihan (bantuan hidup dasar atau lanjut) bagi semua staf yang
merawat pasien, yang sesuai peran yang dipegang staf yang bersangkutan di rumah sakit.
❑ 3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus pelatihan tersebut.
❑ 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
Elemen Penilaian SQE.8.1.1

❑ 1. Jika sesuai, rumah sakit menentukan staf lain yang tidak merawat pasien yang harus menjalani
pelatihan bantuan hidup dasar (BHD).
❑ 2. Jika staf lain yang tidak merawat pasien dilatih untuk bantuan hidup dasar, terdapat bukti yang
menunjukkan bahwa staf tersebut telah lulus pelatihan tersebut.
❑ 3. Jika lain diberikan pelatihan, maka pelatihan ulangan untuk staf tersebut diberikan berdasarkan
ketentuan dan/atau kerangka waktu yang ditentukan oleh program pelatihan yang diakui. atau setiap
dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
Kesehatan dan Keselamatan Staf
Standar SQE.8.2
Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang membahas kesehatan fisik dan
mental staf dan kondisi kerja yang aman. 

Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik dan mental,
kepuasan, produktivitas, serta kondisi kerja yang aman bagi staf. (Lihat juga SQE.5)
Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman,
pemeliharaan peralatan dan perangkat medis, pencegahan atau pengendalian Infeksi Terkait Perawatan
Kesehatan (Healthcare-Associated Infections/HAIs), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau
diintegrasikan ke dalam program eksternal. Program tersebut menyediakan sebagai berikut:
a) Pemeriksaan kesehatan kerja awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya (Lihat juga AOP.5.3; COP.4; and
COP.4.1)
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait penanganan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait manajemen kekerasan di tempat kerja (Lihat juga
QPS.7 and QPS.7.1)
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi menjadi second victim dari
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Pengobatan terhadap kondisi umum terkait kerja, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih
mendesak
Apa pun bentuk staf dan struktur program, staf harus memahami cara untuk melaporkan, mendapatkan
pengobatan, dan menerima konseling dan tindak lanjut untuk cedera seperti yang mungkin terjadi akibat jarum
suntik, paparan penyakit menular, atau tindakan kekerasan di tempat kerja; identifikasi risiko dan kondisi
berbahaya di fasilitas rumah sakit; dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Rancangan program
mencakup masukan dari staf dan penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan juga di
masyarakat.
Staf keperawatan dan staf lainnya yang membantu dalam memindahkan pasien berisiko tinggi terhadap cedera
punggung dan cedera muskuloskeletal lainnya dikarenakan tuntutan fisik dari penanganan pasien. Teknik
penanganan pasien yang tidak tepat juga dapat memberikan dampak negatif terhadap keselamatan pasien dan
mutu perawatan. Tugas-tugas pemindahan dan penanganan pasien dilakukan di berbagai jenis situasi klinis.
Dengan demikian, tidak terdapat satu solusi spesifik yang sesuai untuk seluruh area di mana dilakukan
pemindahan dan penanganan pasien. Contoh dari intervensi penanganan yang aman dapat mencakup
penggunaan sabuk pengaman, alat bantu transfer lateral, pelatihan terkait mekanika tubuh, implementasi dari
tim transfer, dan sejenisnya.
Tindakan kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang semakin umum dijumpai di organisasi
kesehatan. Kekurangan staf, peningkatan akuitas pasien (patient acuity), dan konsep yang salah bahwa tindakan
kekerasan tidak terjadi di organisasi kesehatan–-atau kalaupun terjadi, sudah merupakan bagian dari pekerjaan–
-adalah beberapa hambatan dalam menyadari adanya masalah tindak kekerasan di tempat kerja dan juga
menjadi hambatan dalam mengembangkan program pencegahan tindak kekerasan. (Lihat juga QPS.7)
Lingkungan perawatan sering kali menghadirkan tantangan emosional yang dapat menimbulkan stres fisik dan
mental. Praktisi kesehatan yang memberikan dukungan empati dan emosional bagi pasien dan keluarga pasien,
sering kali mengalami dilema dalam mengambil keputusan etis, sering terpapar dengan situasi akhir hayat dan
kematian, serta memberikan perawatan pasien, penanganan, dan pelayanan di lingkungan dengan tingkat stres
yang tinggi. Paparan yang berulang terhadap tantangan-tantangan emosional dan fisik ini dapat menyebabkan
staf tersebut mengalami compassion fatigue (kelelahan akibat empati yang tinggi) dan dapat menyebabkan
terjadinya banyak kejadian yang tidak diinginkan (KTD) serta memengaruhi luaran kualitas hidup bagi tenaga
kesehatan. Mendorong dan memastikan pemeliharaan ketahanan mental staf dapat meminimalisasi stres dan
penting dalam menciptakan budaya yang positif yang ke depannya akan memberikan manfaat bagi pasien
maupun staf. Selain itu, praktisi kesehatan sering kali menjadi second victim dari kesalahan dan kejadian sentinel
yang terjadi. Ketika terjadi kesalahan medis terhadap pasien dan anggota keluarganya, rasa bersalah dan
kekhawatiran yang dirasakan oleh staf yang memberikan perawatan dan beban moral yang mereka rasakan
sering kali tidak disorot atau diperhatikan. Rumah sakit perlu menyadari bahwa kesehatan emosional dan
kinerja dari praktisi kesehatan yang terlibat dalam KTD atau kejadian sentinel dapat memberikan dampak
terhadap mutu dan keselamatan dari pelayanan pasien. Penelitian mengenai praktik terbaik untuk
menanggulangi compassion fatigue dan burnout (perasaan lelah atas pekerjaan) merekomendasikan bahwa rumah
sakit menyusun suatu program untuk mendukung staf yang terlibat dalam KTD serta secara proaktif
mendorong ketahanan mental staf serta memastikan kesehatan dan kesejahteraan staf.

❑ 1. Rumah sakit menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan staf yang tanggap terhadap
kebutuhan darurat dan non darurat staf melalui tata laksana langsung dan rujukan.
❑ 2. Program kesehatan dan keselamatan staf setidaknya mencakup setidaknya a) hingga f) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
❑ 4. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
❑ 5. Rumah sakit memberikan pendidikan, evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang
menjadi second victim dari KTD atau kejadian sentinel.
❑ 6. Rumah sakit memastikan kesejahteraan staf dengan menciptakan budaya wellness yang mendukung
kesejahteraan fisik dan kesehatan emosional.
Standar SQE.8.3
Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang
dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi staf dan program imunisasi. 

Sebagian besar praktisi kesehatan berisiko terhadap paparan dan kemungkinan penularan penyakit yang dapat
dicegah dengan vaksinasi, karena adanya kontak antara praktisi kesehatan tersebut dengan pasien dan bahan
infeksius pasien. Identifikasi penyakit menular yang penting secara epidemiologis, penentuan staf yang berisiko
tinggi terhadap penyakit tersebut, dan penerapan program penapisan dan pencegahan (seperti imunisasi,
vaksinasi, dan profilaksis) dapat menurunkan insiden transmisi penyakit menular secara bermakna. (Lihat juga
AOP.5.3.1; PCI.2; PCI.8; and PCI.8.1) Infeksi asimtomatis umum ditemukan, dan seseorang dapat menjadi
infeksius sebelum memiliki gejala, termasuk influenza. Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa praktisi
kesehatan sering kali tetap masuk bekerja meskipun sedang sakit.
Pasien yang dirawat inap memiliki risiko tinggi terhadap cedera atau kematian akibat transmisi penyakit
menular terkait layanan kesehatan. Wabah penyakit menular pada pasien rawat inap telah dihubungkan dengan
praktisi kesehatan yang belum divaksinasi, khususnya pada kasus influenza. Rumah sakit harus
mempertimbangkan untuk mengambil tindakan guna menurunkan risiko terkait dengan transmisi penyakit
menular oleh praktisi kesehatan yang belum divaksinasi. Praktisi kesehatan memiliki kewajiban etis dan
profesional untuk melindungi diri mereka sendiri, rekan kerja, dan pasien/keluarga. Vaksinasi merupakan
kewajiban bagi seluruh praktisi kesehatan.
Strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dapat mencakup upaya untuk
mempromosikan vaksinasi flu, mendorong staf untuk mendapatkan vaksin flu, dan mewajibkan staf yang
belum divaksinasi untuk menggunakan masker selama musim flu. Staf yang belum divaksinasi yang
memberikan pelayanan terhadap pasien yang rentan terhadap infeksi, seperti pasien dengan penurunan
kekebalan tubuh, lansia, dan bayi, meningkatkan risiko pada pasien-pasien tersebut yang sudah berisiko tinggi
terhadap infeksi. Oleh karena itu, status imunisasi staf perlu dipertimbangkan ketika menyusun penugasan staf.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang
berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi.
❑ 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program vaksinasi dan imunisasi staf.
❑ 3. Rumah sakit mengevaluasi risiko terkait staf yang belum divaksinasi dan mengidentifikasi strategi-
strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dari staf yang belum
divaksinasi.
❑ 4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi panduan dalam evaluasi, konseling, dan
tindak lanjut dari staf yang terpajan penyakit menular.
Penentuan Keanggotaan Staf Medis
Standar SQE.9
Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis yang
diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi. 
Standar SQE.9.1
Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota staf
medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang-undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar
kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual. 
Standar SQE.9.2
Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal anggota
staf medis. 
Maksud dan Tujuan SQE.9 sampai SQE.9.2

Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Kredensial
Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang menunjukkan pemenuhan
persyaratan atau kelayakan, seperti gelar sarjana dari fakultas kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian masa
pelatihan khusus (residensi), pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktik, atau surat
tanda registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Dokumen-dokumen tersebut harus diverifikasi
dari sumber asli yang mengeluarkan dokumen tersebut, sebagaimana disyaratkan oleh peraturan dan undang-
undang ataupun oleh kebijakan rumah sakit.
Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek riwayat
kerja atau kompetensi pelamar, sebagai contoh surat rekomendasi, riwayat kerja dari semua rumah sakit
sebelumnya, catatan perawatan kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan, foto, atau pemeriksaan latar belakang
kepolisian. Dokumen-dokumen tersebut mungkin disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit sebagai bagian
proses pengumpulan kredensial, tetapi tidak diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan dokumen
kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Persyaratan verifikasi kredensial akan bervariasi sesuai dengan
posisi jabatan yang diminati. Sebagai contoh, rumah sakit mungkin akan melakukan verifikasi informasi
tentang posisi administratif dan pengalaman kerja sebelumnya bagi pelamar jabatan kepala departemen/unit
layanan klinis. Selain itu, untuk posisi klinis, rumah sakit mungkin mensyaratkan beberapa tahun pengalaman
dan akan melakukan verifikasi mengenai hal tersebut.
Staf medis
Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktik mandiri (tanpa supervisi)
dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau pelayanan medis dan dental
lainnya kepada pasien; atau memberikan pelayanan interpretatif untuk pasien, seperti patologi, radiologi, atau
laboratorium. Semua klasifikasi kepegawaian, semua jenis dan tingkatan staf (pegawai tetap, honorer, kontrak,
tamu, dan anggota staf komunitas khusus) termasuk di dalamnya. Staf tamu termasuk dokter pengganti sementara,
atau dokter ahli yang diundang, guru besar, serta semua yang diizinkan memberikan pelayanan perawatan
pasien sementara. Rumah sakit harus mendefinisikan praktisi lain, seperti ‘dokter jaga (house officers),”
“hospitalists,” dan “dokter muda (junior doctors)”, yang sudah tidak dalam pelatihan lagi, tetapi mungkin diizinkan
atau tidak diizinkan oleh rumah sakit untuk praktik secara mandiri. Istilah staf medis mencakup semua dokter
dan profesi lain yang diizinkan untuk menangani pasien dengan kemandirian parsial atau penuh, tanpa
memandang hubungan mereka dengan rumah sakit (sebagai contoh, pegawai tetap atau konsultan praktik
mandiri). (Lihat juga SQE.1.1) Di beberapa negara, praktisi pengobatan tradisional, seperti ahli akupunktur,
chiropractor, dan praktisi lainnya, dapat diizinkan oleh hukum dan rumah sakit untuk melakukan praktik mandiri.
Praktisi-praktisi tersebut termasuk anggota staf medis, dan standar-standar ini berlaku penuh untuk mereka.
(Lihat juga GLD.6.2)
Verifikasi
Verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan
kredensial tersebut. Proses ini dapat dilakukan dengan mencari informasi melalui basis data daring (online),
sebagai contoh, data tentang individu yang memiliki izin praktik di kota atau negara tempat rumah sakit
tersebut berada. Proses tersebut juga dapat dilakukan dengan dokumentasi percakapan telepon dengan sumber
yang mengeluarkan, atau dengan berkorespondensi melalui surat elektronik (surel/e-mail) atau surat
konvensional untuk meminta informasi. Verifikasi kredensial dari luar negeri dapat lebih kompleks dan pada
beberapa kasus tidak memungkinkan, tetapi harus terdapat bukti upaya verifikasi kredensial yang dapat
dipercaya. Upaya yang dapat dipercaya ditandai dengan beberapa kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari)
yang dilakukan dengan berbagai metode (sebagai contoh, telepon, e-mail, dan surat) dengan dokumentasi dari
upaya dan hasilnya.
Tiga keadaan di bawah ini merupakan pengganti yang dapat diterima untuk verifikasi sumber primer kredensial
yang dilakukan rumah sakit:
1) Berlaku untuk rumah sakit yang diawasi langsung oleh badan pemerintahan, proses verifikasi yang
dilakukan pemerintah, yang didukung oleh peraturan pemerintah mengenai verifikasi sumber
primer; ditambah dengan izin dari pemerintah, atau yang setara seperti registrasi; dan pemberian status
tertentu (sebagai contoh, konsultan, spesialis, dan lainnya) dapat diterima. Verifikasi bahwa pihak
ketiga (sebagai contoh, badan pemerintahan) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang
dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam standar-
standar ini sangatlah penting, sebagaimana juga dengan proses verifikasi lain yang dilakukan
pihak ketiga.
2) Berlaku untuk semua rumah sakit, verifikasi sumber primer yang telah dilakukan oleh rumah sakit
mitra (affiliated hospital) dapat diterima selama rumah sakit mitra tersebut memiliki akreditasi Joint
Commission International (JCI) dengan “kepatuhan penuh” (“full compliance”) terhadap proses
verifikasi yang terdapat pada SQE.9.1, EP 1 dan 2. Kepatuhan penuh berarti pada Laporan Temuan
Survei Resmi (Official Survey Findings Report) rumah sakit menunjukkan bahwa semua elemen penilaian
telah terpenuhi (fully met), atau elemen-elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met) atau terpenuhi
sebagian (partially met) yang perlu ditindaklanjuti dengan Rencana Perbaikan Strategis (Strategic
Improvement Plan, SIP) telah ditangani dan elemen tersebut kini telah terpenuhi semua.
3) Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensial telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen,
seperti badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah, selama
syarat-syarat berikut berlaku: Semua rumah sakit yang mendasarkan sebagian keputusannya atas
informasi dari badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah harus
yakin bahwa informasi tersebut lengkap, akurat, dan aktual. Untuk dapat yakin mengenai hal tersebut,
rumah sakit harus melakukan evaluasi awal terhadap badan pemberi informasi dan kemudian
melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan standar JCI terus dipenuhi.
Proses pengeluaran beberapa kredensial penting untuk dimengerti. Sebagai contoh, apakah badan pemerintah
yang mengeluarkan izin praktik mendasarkan keputusannya atas beberapa atau semua hal berikut: verifikasi
latar belakang pendidikan, ujian kompetensi, pelatihan oleh asosiasi dokter spesialis, atau keanggotaan dan
pembayaran biaya? Apabila pendaftaran masuk program pendidikan spesialis sudah berdasarkan verifikasi latar
belakang pendidikan dan pengalaman, rumah sakit tidak perlu lagi melakukan verifikasi latar belakang
pendidikan. Proses yang dilakukan badan pemerintah didokumentasikan oleh rumah sakit. Jika rumah sakit
tidak mengetahui secara langsung proses verifikasi latar belakang pendidikan yang digunakan, atau rumah sakit
tidak pernah memiliki kesempatan untuk melakukan verifikasi terhadap proses yang dilakukan badan tersebut
seperti yang telah dijabarkan, maka rumah sakit perlu melakukan proses verifikasi sendiri. (Lihat juga SQE.13
and SQE.15)
Pengecualian untuk SQE.9.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi awal JCI,
rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk praktisi kesehatan baru yang
bergabung dengan staf medis dalam dua belas (12) bulan menjelang survei awal. Selama dua belas (12) bulan
setelah survei awal, rumah sakit diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh
anggota staf medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 bulan setelah survei sesuai dengan rencana
yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi.
Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus
dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan. Tidak ada “penahapan” dalam proses ini.
Pengangkatan/penugasan
Pengangkatan/penugasan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang
tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat
didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar
pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan
pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan
didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses
pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu.
Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat sampai setidaknya
verifikasi izin telah dilakukan.
Pengangkatan/penugasan kembali
Pengangkatan/penugasan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi
• perpanjangan izin;
• bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
• bahwa berkas berisi cukup dokumentasi untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di
rumah sakit; dan
• anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana
terhadap pasien tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit
layanan klinis (contohnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai
kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di
departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi
yang dinamis dan ditinjau secara konstan. (Lihat juga SQE.5) Sebagai contoh, ketika anggota staf medis
mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan,
kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan
luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan
mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis
dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas
ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan
atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan.
Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf
untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan
dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan keanggotaan staf medis bila rumah sakit tidak menyelenggarakan
pelayanan dialisis.
Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen
lain––seperti edukasi dan pelatihan––belum diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota staf
medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90
hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan
supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah
sakit dalam hal tingkat dan kondisi, dan berlangsung tidak lebih dari 90 hari. (Lihat juga SQE.3)

❑ 1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan seragam untuk mengatur kredensial anggota staf
medis.
❑ 2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan, dan rumah sakit untuk memberikan
perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi.
❑ 3. Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undang-
undang dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian atau dalam
berkas kredensial terpisah.
❑ 4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit dimiliki salinannya
oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian staf tersebut atau dalam berkas kredensial
terpisah.

❑ 1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan
ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis
diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan kredensial.
❑ 2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit.
❑ 3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa pihak ketiga tersebut
(sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan
dalam kebijakan atau peraturan dan bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan
dalam maksud dan tujuan.

❑ 1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
❑ 2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli, sampai maksimum 90 hari.
❑ 3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di berkas
kredensial individu tersebut.
Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis
Standar SQE.10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandardisasi untuk mengesahkan semua
anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang
konsisten dengan kualifikasi mereka. 

Penentuan kompetensi klinis terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis
yang diizinkan untuk anggota staf medis, yang sering disebut dengan pemberian kewenangan (privileging), adalah
penentuan paling kritis yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan
mutu pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut:
• Keputusan mengenai kompetensi klinis praktisi kesehatan, dan kewenangan klinis apa yang akan
diberikan, didasarkan pada informasi dan dokumentasi yang diterima dari pihak di luar rumah sakit.
Sumber tersebut dapat berasal dari program pendidikan dokter spesialis, surat rekomendasi dari
pengangkatan staf medis sebelumnya dan/atau kolega dekat, serta data mutu lain yang dapat
diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber-sumber informasi tersebut, selain yang berasal
dari institusi pendidikan seperti program pendidikan dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumbernya
kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Sumber-sumber luar tersebut mungkin tidak
memberikan bukti jelas dan objektif tentang kompetensi klinis terkini, tetapi setidaknya dapat
mengidentifikasi aspek kompetensi yang diharapkan. (Lihat juga SQE.2) Evaluasi praktik profesional
berkelanjutan akan memvalidasi aspek kompetensi yang diharapkan. (Lihat juga SQE.11)
• Tidak ada cara terbaik untuk menjabarkan aktivitas klinis yang diizinkan dilakukan oleh anggota staf
medis baru. Program pendidikan dokter spesialis dapat mengidentifikasi dan menyusun daftar
kompetensi umum spesialis tersebut di bidang diagnosis dan tata laksana–-dengan rumah sakit
memberikan kewenangan untuk mendiagnosis dan melakukan tata laksana pasien di bidang
kompetensi spesialis tersebut. Organisasi lain dapat memilih untuk membuat daftar terperinci setiap
jenis pasien dan prosedur pengobatan.
• Proses penggambaran kewenangan dalam setiap bidang spesialisasi adalah sama; tetapi proses ini
mungkin tidak seragam untuk semua bidang spesialisasi. Sebagai contoh, kewenangan ini akan
berbeda untuk dokter umum, dokter anak, dokter gigi, atau dokter radiologi; tetapi dalam setiap
kelompok ini terdapat standardisasi proses penggambaran kewenangan. Untuk dokter keluarga, dokter
layanan primer, dan dokter yang memberikan pelayanan kedokteran umum, obstetri, pediatri, serta
pelayanan lainnya yang bervariasi, penggambaran kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut
menunjukkan pelayanan “spesialistis” apa yang dapat diberikan.
• Keputusan cara penggambaran kewenangan klinis di bidang spesialisasi berhubungan dengan proses
lainnya, termasuk
0 seleksi oleh pemimpin departemen/unit layanan tentang proses apa yang dipantau melalui
pengumpulan data (Lihat juga GLD.11.1);
0 penggunaan data tersebut dalam proses pemantauan dan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan staf medis di departemen/unit layanan (Lihat juga SQE.11); dan
0 penggunaan data pemantauan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan kewenangan.
(Lihat juga SQE.12)
• Di samping kewenangan klinis yang diberikan sehubungan dengan pendidikan dan pelatihan
seseorang, rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti pemberian
obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi, dan secara eksplisit
disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak diberikan kewenangan tersebut. Prosedur,
obat-obatan, atau pelayanan risiko tinggi lainnya diidentifikasi pada setiap bidang spesialisasi dan
tampak jelas pada proses penggambaran kewenangan. Beberapa prosedur mungkin berisiko tinggi
dikarenakan instrumen yang digunakan, seperti pada kasus operasi atau peralatan terapeutik yang
menggunakan robot dan komputerisasi lainnya atau yang dilakukan dari jarak jauh. Perangkat medis
implan juga memerlukan keterampilan implantasi, kalibrasi, dan pemantauan sehingga harus diberikan
kewenangan khusus. (Lihat juga ASC.7.4)
• Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf
untuk mendukung pelaksanaan kewenangan. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang kompeten
melakukan dialisis, atau ahli kardiologi yang kompeten untuk memasang sten, tidak diberikan
kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut jika rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan
tersebut.
• Akhirnya, jika izin/surat tanda registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan,
tetapi dokumen lain–-seperti bukti pendidikan dan pelatihan-–belum diverifikasi, keanggotaan staf
medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi, orang tersebut tidak
dapat melakukan praktik mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi.
• Supervisi semacam ini didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan,
kondisi, dan durasinya.
Catatan: Jika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti kepala departemen klinis,
administrator rumah sakit, atau posisi sejenis lainnya, tanggung jawab pekerjaan tersebut diidentifikasi dalam
uraian tugas. (Lihat juga SQE.1.1) Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi verifikasi sumber primer terhadap
kredensial yang mendukung pekerjaan administratif ini.
Proses penggambaran kewenangan
a) a) merupakan proses standar, objektif, dan berbasis bukti;
b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit;
c) merupakan proses aktif dan berkelanjutan seiring perubahan kredensial anggota staf medis;
d) berlaku untuk semua golongan keanggotaan staf medis; dan
e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan.

Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau
cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit
tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. Staf medis diberikan Salinan kewenangan klinisnya.
Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah. (Lihat juga
GLD.6.2)

❑ 1. Proses penggambaran kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria a) hingga e) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
❑ 2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan
elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat
darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan.
❑ 3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang untuknya mereka telah
diberikan kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit.
Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan untuk Staf

Medis
Standar SQE.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis. 

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut s:
Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan

Evaluasi praktik profesional berkelanjutan adalah suatu proses pengumpulan data secara berkelanjutan untuk
menilai kompetensi klinis dan perilaku profesional seorang praktisi klinis. Informasi yang dikumpulkan
diperhitungkan dalam mengambil keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau mencabut kewenangan
klinis sebelum berakhirnya siklus 3 tahun untuk pembaruan kewenangan klinis.. Kepala departemen/unit
layanan bertanggung jawab atas integrasi data dan informasi mengenai staf medis dan pengambilan tindakan
yang sesuai. Tindakan jangka pendek dapat berupa konseling anggota staf, menempatkan staf di bawah
supervisi, membatasi kewenangan, atau langkah lain yang dimaksudkan untuk membatasi risiko terhadap pasien
dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang termasuk membuat
rekomendasi berdasarkan data dan informasi untuk melanjutkan keanggotaan staf medis dan kewenangan
klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap tiga tahun. Tindakan lain dapat berupa pemberitahuan kepada
anggota staf medis lain mengenai patokan perilaku dan hasil klinis yang terdapat dalam data dan informasi
anggota staf medis.
Evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis memberikan informasi penting untuk
proses pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis. (Lihat juga
SQE.10) Meskipun pembaharuan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis disyaratkan dilakukan setiap
tiga tahun, proses tersebut dimaksudkan untuk menjadi proses yang dinamis dan berkelanjutan. Insiden terkait
mutu dan keselamatan pasien yang penting dapat timbul jika masalah kinerja klinis anggota staf medis tidak
dikomunikasikan dan ditindaklanjuti saat terjadi masalah tersebut.
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk
• meningkatkan praktik individual karena berkaitan dengan perawatan pasien yang bermutu tinggi dan
aman;
• menyediakan dasar untuk mengurangi variasi dalam departemen/pelayanan melalui perbandingan di

antara kolega dan pengembangan pedoman praktis dan protokol klinis; dan
• menyediakan dasar untuk memperbaiki hasil keseluruhan departemen/pelayanan melalui
perbandingan dengan tolok ukur eksternal dan hasil publikasi penelitian dan hasil klinis.
Evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis meliputi tiga aspek umum--perilaku,
kemajuan profesional, dan hasil klinis.
Perilaku
Anggota staf medis merupakan contoh dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah sakit. Budaya
aman ditandai oleh partisipasi penuh semua staf, tanpa ketakutan akan sanksi atau marginalisasi .
Kebudayaan yang aman juga mencakup rasa hormat antar kelompok profesional tanpa adanya perilaku
mengganggu ataupun yang lainnya. Umpan balik dari staf melalui survei dan mekanisme lain dapat
membentuk perilaku yang diinginkan dan mendukung para panutan staf medis.
Evaluasi perilaku dapat mencakup
• evaluasi apakah anggota staf medis mengerti dan mendukung aturan berperilaku rumah sakit dan
identifikasi perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima;
• tidak adanya laporan perilaku anggota staf medis yang diidentifikasi sebagai perilaku yang tidak dapat
diterima; dan
• pengumpulan, analisis, serta penggunaan informasi dan data dari survei staf dan sumber lainnya
mengenai budaya aman di rumah sakit.
Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan sebagai bagian dari proses peninjauan, harus menunjukkan
pencapaian yang relevan dan tantangan anggota staf medis dalam upaya menjadi peserta penuh dalam budaya
yang aman dan adil. (Lihat juga SQE.10)
Kemajuan Profesional
Anggota staf medis tumbuh dan bertambah matang seiring evolusi dari organisasi tempat mereka berpraktik,
dengan diperkenalkannya kelompok pasien, teknologi, dan ilmu klinis yang baru. Setiap anggota staf medis,
dalam berbagai tingkatan, akan mencerminkan kemajuan dan perbaikan dalam dimensi penting praktik
profesional dan kesehatan sebagai berikut:
• Perawatan pasien, termasuk ketentuan perawatan pasien yang penuh kasih sayang, tepat, dan efektif
untuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, tata laksana penyakit, dan perawatan di saat akhir
hayat (end of life). (Langkah potensial termasuk frekuensi pelayanan preventif dan laporan /keluhan dari
pasien dan keluarga.) (Lihat juga PCC.3.1)
• Pengetahuan medis/klinis, termasuk pengetahuan biomedis, klinis, epidemiologis, dan ilmu perilaku-
sosial yang telah mapan dan yang terus berkembang, juga aplikasi pengetahuan untuk pelayanan pasien
dan edukasi orang-orang lain. (Langkah potensial mencakup aplikasi panduan praktik klinis, termasuk
adaptasi dan revisi panduan, partisipasi dalam konferensi profesi, dan publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2)
• Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik, termasuk penggunaan bukti ilmiah dan metode
investigasi, evaluasi, dan secara terus-menerus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan evaluasi
mandiri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh langkah potensial mencakup penelitian/pertanyaan
klinis yang dimotivasi diri sendiri, kewenangan klinis baru yang didapatkan berdasarkan pembelajaran
dan perolehan keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam memenuhi persyaratan profesi khusus
atau persyaratan pendidikan berkelanjutan untuk mendapatkan izin).
• Keterampilan interpersonal dan komunikasi, termasuk penetapan dan pemeliharaan penukaran
informasi yang efektif dan kolaborasi dengan pasien, keluarganya, dan anggota lain tim kesehatan
(Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam ronde pengajaran, tim konsultasi,
kepemimpinan tim, dan umpan balik pasien dan keluarga.)
• Profesionalisme, termasuk komitmen terhadap perkembangan profesi yang berkelanjutan,
pengertian dan sensitivitas terhadap keanekaragaman, serta perilaku yang bertanggung jawab terhadap
pasien, profesi, dan masyarakat. (Contoh langkah potensial mencakup pemimpin opini dalam staf
medis tentang masalah klinis dan profesi, pelayanan pada panel etika atau diskusi tentang masalah
etika, menjaga jadwal yang telah disusun, dan partisipasi masyarakat.)
• Praktik-praktik berbasis sistem, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks dan sistem
yang lebih besar dari sistem kesehatan, juga kemampuan meminta sumber daya lain dalam sistem
secara efektif untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal. (Contoh langkah potensial
mencakup pemahaman arti sistem yang sering dan umum digunakan di rumah sakit, seperti sistem
obat-obatan; dan kesadaran akan implikasi dari pemakaian berlebih (overuse), pemakaian yang terlalu
sedikit (underuse), dan penyalahgunaan (misuse) sistem.)
• Penataan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya penataan sumber daya dan
memberikan perawatan dengan memperhatikan biaya, termasuk menghindari pemakaian berlebih dan
penyalahgunaan uji diagnostik dan terapi yang tidak memberikan manfaat terhadap perawatan pasien
tetapi menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam
keputusan pembelian di ruang lingkup praktik staf medis, partisipasi dalam upaya pemahaman
penggunaan sumber daya yang tepat, dan menyadari beban untuk pasien dan pembayar jasa yang
mereka sediakan.) (Lihat juga GLD.7)
Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan harus meliputi bidang yang relevan untuk pencapaian dan
potensi perbaikan anggota staf medis pada bidang kemajuan profesional ini sebagai bagian dari proses
peninjauan.
Hasil Klinis
Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis meninjau informasi yang umum
untuk semua anggota staf medis dan juga informasi spesifik yang berkaitan dengan kewenangan klinis anggota
tersebut dan pelayanan yang diberikan oleh keahliannya.
Sumber Data Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk digunakan dalam
manajemen; sebagai contoh, laporan kepada pihak berwenang kesehatan untuk mendukung alokasi sumber
daya atau pembayaran jasa pelayanan. Agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan seorang anggota staf
medis, data rumah sakit tersebut
• perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang praktisi
kesehatan;
• harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan
• dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik
praktisi kesehatan.
Contoh-contoh penggunaan sumber data potensial tersebut mencakup antara lain lama perawatan, frekuensi
uji diagnostik, penggunaan darah, dan penggunaan obat-obatan tertentu.
Sumber Data dari Departemen. Data juga dikumpulkan pada tingkatan departemen/unit layanan.
Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan prioritas penilaian dalam departemennya untuk tujuan
pemantauan dan juga perbaikan. Penilaian tersebut spesifik untuk pelayanan yang disediakan dan kewenangan
klinis anggota staf medis dalam departemen tersebut. Seperti halnya sumber data rumah sakit, agar dapat
berguna dalam evaluasi berkelanjutan anggota departemen/unit layanan, data tersebut
• perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang
praktisi kesehatan;
• harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan
• dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik
praktisi kesehatan.
Contoh-contoh data potensial departemen/unit layanan mencakup antara lain frekuensi prosedur klinis yang
dilakukan, komplikasi, hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan.
Penting juga untuk diperhatikan bahwa tidak semua departemen/unit layanan memiliki kapasitas atau
kebutuhan untuk memantau semua kewenangan yang ada dalam daftar setiap praktisi kesehatan. Pengumpulan
data pelayanan utama atau beberapa aspek pelayanan utama pada tingkat departemen, dengan semua atau
sebagian besar anggota staf departemen/pelayanan mempunyai kewenangan untuk pelayanan tersebut, akan
lebih mampu laksana.
Maka, tidak ada satu set data pun yang akan mencukupi untuk pemantauan dan evaluasi semua anggota staf
medis. Pemilihan data, frekuensi pemantauan dan analisis, serta penggunaan aktual data dan dokumentasi pada
catatan anggota staf medis sangat spesifik untuk setiap departemen/unit layanan, untuk setiap profesi yang
terkait, dan untuk setiap kewenangan praktisi kesehatan. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan terhadap
anggota staf medis didukung oleh berbagai sumber data, termasuk catatan elektronik dan catatan cetak,
observasi, dan interaksi dengan sejawat.

Langkah akhir yang penting adalah menanyakan: ”Bagaimana kinerja praktisi kesehatan ini dibandingkan
dengan kolega di departemennya dan dibandingkan dengan kolega di rumah sakit lain, di daerah lain, atau
negara lain?” Perbandingan internal terutama ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dan hasil dalam
departemen serta untuk dapat belajar dari praktik-praktik terbaik yang ada di departemen tersebut.
Perbandingan eksternal ditujukan untuk memastikan rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam profesi
tersebut. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang basis data profesi, panduan praktik klinis, dan
sumber literatur ilmiah yang menjabarkan patokan praktik yang diinginkan. Sebagai contoh, register onkologi
atau data dari praktisi kesehatan dari disiplin ilmu yang sama (panduan praktik klinis) dapat membantu.
Demikian pula perkumpulan dokter bedah nasional maupun internasional dapat mengumpulkan data tentang
hasil atau komplikasi.
Sebagai rangkuman, proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan anggota staf medis
• distandardisasi sesuai jenis keanggotaan staf medis dan/atau departemen atau unit layanan klinis;
• menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan internal untuk mengurangi variasi
dalam perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis;
• menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan eksternal data dan informasi hasil
klinis dengan praktik terbaik atau sumber perbandingan berbasis bukti yang tersedia dan objektif;
• dilakukan oleh kepala departemen atau pelayanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjauan
staf medis;
• mencakup pemantauan dan evaluasi staf medis senior dan kepala departemen oleh profesional yang
tepat; dan
• menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam berkas anggota staf medis, termasuk hasil
peninjauan, tindakan yang dilakukan, serta dampak tindakan-tindakan tersebut terhadap
kewenangan klinis (jika ada). (Lihat juga SQE.12)
Akhirnya, meskipun proses pemantauan dan evaluasi anggota staf medis dimaksudkan sebagai proses
berkelanjutan, dan data serta informasi dapat dikumpulkan secara berkelanjutan, kebijakan rumah sakit
mensyaratkan peninjauan setidaknya sekali dalam periode 12 bulan. Peninjauan dilakukan oleh kepala
departemen atau unit layanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjau staf medis. Temuan,
kesimpulan, dan tindakan apa pun yang dilakukan atau direkomendasikan dicatat dalam berkas anggota staf
medis. Terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan ketika temuan tersebut memengaruhi
pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis. Tindakan langsung semacam itu didokumentasikan dalam
berkas praktisi kesehatan dan tercermin dalam daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan disebarkan ke tempat-
tempat praktik praktisi kesehatan. (Lihat juga SQE.3)

❑ 1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan distandardisasi pada
tingkat departemen/unit layanan.
❑ 2. Proses evaluasi praktik profesional berkelanjutan mengidentifikasi bidang pencapaian dan potensi
perbaikan yang berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis,
dan hasilnya ditinjau berdasarkan informasi objektif berbasis bukti yang tersedia. Hasil evaluasi ini
dibandingkan dengan anggota staf medis departemen/unit layanan lain.
❑ 3. Data dan informasi dari evaluasi ini ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh kepala departemen
atau unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakan-
tindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan berkas
relevan lainnya.
❑ 4. Jika temuan memengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis, terdapat proses
pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam berkas staf
dan tercermin pada daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik
staf tersebut.
Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaruan

Kewenangan Klinis
Standar SQE.12
Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan terhadap setiap anggota staf
medis, rumah sakit menentukan apabila keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi. 

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Pengangkatan/Penugasan kembali
Pengangkatan/penugasan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap tiga tahun, terhadap
berkas anggota staf medis untuk verifikasi
• perpanjangan izin;
• bahwa anggota staf medis tidak dikenakan sanksi disipliner dari badan perizinan dan sertifikasi;
• bahwa berkas memuat dokumentasi yang cukup untuk pencarian dan perluasan kewenangan atau
tugas baru di rumah sakit; dan
• bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu menyelenggarakan perawatan pasien dan
tata laksana tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, evaluasi praktik profesional berkelanjutan
anggota staf medis, dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi atau badan pengatur ataupun organisasi
profesi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu, seperti pimpinan unit layanan khusus; atau
mekanisme, seperti fungsional staf medis ketika pimpinan departemen/unit layanan tidak hadir untuk
peninjauan; kriteria yang digunakan untuk pengambilan keputusan; dan bagaimana keputusan tersebut
didokumentasikan. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan
terus-menerus ditinjau. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian
berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi
dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian
sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera
digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan berkas
staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan dalam berkas
yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan
pengangkatan staf medis dilanjutkan.
Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis saat pengangkatan ulang mencakup hal-hal berikut:
• Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan
lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari penyelenggara pendidikan atau pelatihan ataupun
dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai
proses verifikasi selesai atau ketika terdapat periode persyaratan untuk praktik di bawah supervisi
sebelum pemberian kewenangan baru mandiri; sebagai contoh, persyaratan jumlah kasus operasi
robotik yang dilakukan di bawah supervisi.
• Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan
0 hasil proses peninjauan praktik profesional berkelanjutan (Lihat juga SQE.11);
0 batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh profesional luar, pemerintah, atau badan
pengatur;
o temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya;
o status kesehatan praktisi tersebut; atau
o permintaan dari praktisi kesehatan.

❑ 1. Berdasarkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan anggota staf medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.
❑ 2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap anggota staf medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi, atau lain-lainnya.
❑ 3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam berkas anggota staf
medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau
menambahkan kewenangan klinis.
❑ 4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis
dan mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus yang diidentifikasi selama peninjauan.
Staf Keperawatan
Standar SQE.13
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja). 

Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan
tepat sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk
menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada
kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk
memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka
berikan apabila tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan bahwa
setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk
pasien dengan cara
• memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi perawat dan praktik keperawatan;
• mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya
0 bukti pendidikan dan pelatihan
o bukti izin praktik yang masih berlaku
o bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain tempat perawat
tersebut bekerja sebelumnya; dan
o surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit,
seperti antara lain riwayat medis, foto; dan
• verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku , terutama jika
dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan
spesialisasi atau lanjutan.
Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di
negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk
memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan,
konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi
yang dijabarkan untuk staf medis dalam SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang sesuai untuk organisasi yang
melakukan verifikasi sumber utama untuk kredensial perawat.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk semua perawat.
Pengecualian: Untuk survei inisial akreditasi JCI, rumah sakit harus menyelesaikan verifikasi sumber primer
untuk setiap kandidat perawat baru dalam waktu dua belas (12) bulan sebelum survei inisial. Selama dua belas
(12) bulan setelah survei inisial, rumah sakit diharapkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk
semua perawat lain yang dipekerjakan hingga saat itu. Proses ini diselesaikan dalam waktu 12 bulan setelah
survei sesuai dengan rencana prioritas verifikasi kredensial untuk perawat yang saat itu bekerja di unit layanan
risiko tinggi, seperti di kamar operasi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif.
Catatan: Pengecualian ini hanya berlaku untuk verifikasi kredensial.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan.
Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah
dikumpulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis yang masih berlaku sebelum
penugasan. (Lihat juga GLD.6) Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas
tersebut memuat izin praktik yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat
dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan. (Lihat juga SQE.5)

❑ 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan
pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari setiap anggota staf keperawatan.
❑ 2. Pendidikan, pelatihan dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter
dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.
❑ 3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan
tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.
❑ 4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.
❑ 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan
lengkap sebelum penugasan.
❑ 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah
sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sah.
Standar SQE.14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut
Standar SQE.14.1
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Peninjauan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan
dan penugasan kerja klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam uraian tugas (Lihat juga SQE.1.1) atau
dijabarkan dengan cara lain atau pada dokumen lain yang mendukung bagaimana susunan kepegawaian
keperawatan dibuat (Lihat juga SQE.6), seperti penunjukan ke unit geriatri atau pediatri atau ke unit dengan
akuitas tinggi. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan peraturan dan undang-undang yang
berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. (Lihat juga MMU.5.1; SQE.2; and SQE.3)
Peran klinis penting staf keperawatan mengharuskan staf-staf tersebut untuk berpartisipasi secara proaktif
dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu selama pengukuran, evaluasi dan
peningkatan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk
mengevaluasi kinerja individu. Hasil dari peninjauan, tindakan yang diambil, dan dampak terhadap tanggung
jawab pekerjaan didokumentasikan dalam berkas personalia atau berkas kredensial lain perawat tersebut.

❑ 1. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis.
❑ 2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang relevan.
❑ 3. Proses tersebut mendukung rencana susunan kepegawaian keperawatan.

❑ 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
❑ 2. Kinerja anggota staf keperawatan ditinjau apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan–kegiatan
peningkatan mutu.
❑ 3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas personalia atau berkas
kredensial terpisah lainnya.
Praktisi Kesehatan Lainnya
Standar SQE.15
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial
anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). 

Rumah sakit dapat memperkerjakan atau mengizinkan berbagai macam praktisi kesehatan lainnya untuk
memberikan perawatan dan layanan bagi pasien atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien.
Sebagai contoh, para tenaga profesional ini meliputi perawat praktik mandiri (nurse practitioner), bidan, asisten
bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker, dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya,
kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau individu-individu yang memberikan layanan alternatif
atau layanan praktik medis tradisional komplementer (contohnya, akupunktur, obat-obatan herbal). Sering
kali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit, melainkan mereka merujuk pasien ke
rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke
masyarakat. Banyak di antara para tenaga profesional ini telah menyelesaikan program pelatihan formal dan
menerima izin praktik atau sertifikat, ataupun juga terdaftar pada badan berwenang lokal maupun nasional.
Beberapa tenaga profesional kesehatan lain mungkin juga telah menyelesaikan program-program magang yang
sifatnya kurang formal ataupun bentuk pengalaman di bawah pengawasan lainnya.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial para praktisi kesehatan
lain tersebut yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit. Rumah sakit harus memastikan
bahwa praktisi kesehatan lainnya tersebut memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan
serta harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk diberikan oleh praktisi
kesehatan lain tersebut, jika tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan
bahwa para praktisi kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan
efektif untuk pasien dengan cara
• memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi praktisi semacam itu;
• mengumpulkan semua kredensial yang tersedia terkait setiap individu, termasuk setidaknya bukti
pendidikan dan pelatihan, bukti izin praktik atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan
• verifikasi informasi penting, seperti surat tanda registrasi, lisensi, atau sertifikat yang masih berlaku.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung
jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung
cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman,
konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis serta pihak ketiga seperti
badan pemerintah maupun badan nonpemerintah resmi.
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan SQE.9 dianggap sebagai pengganti
yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial staf praktisi
kesehatan lainnya. (Lihat juga GLD.6.2)
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk semua praktisi kesehatan
lainnya.
Pengecualian: Untuk survei inisial akreditasi JCI, rumah sakit harus menyelesaikan verifikasi sumber primer
untuk setiap kandidat pegawai baru dalam waktu dua belas (12) bulan sebelum survei inisial. Rumah sakit
diharapkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk semua praktisi kesehatan lain yang
dipekerjakan hingga saat itu sebelum survei akreditasi tiga tahunan.
Catatan: Pengecualian ini hanya berlaku untuk verifikasi kredensial
Apabila tidak terdapat kewajiban untuk menyelesaikan proses pendidikan formal, izin praktik atau proses
registrasi ataupun kredensial dan bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas
kredensial tiap praktisi kesehatan. Berkas tersebut memuat izin praktik atau surat tanda registrasi yang masih
berlaku jika peraturan mewajibkan pembaruan secara berkala. (Lihat juga SQE.5)

❑ 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan
pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari masing-masing praktisi kesehatan.
❑ 2. Pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-
parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.
❑ 3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam
maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.
❑ 4. Terdapat catatan mengenai praktisi kesehatan lainnya yang memuat salinan dari izin praktik,
sertifikasi, ataupun surat tanda registrasi yang diwajibkan.
❑ 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah
sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang valid, sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit.
Standar SQE.16
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lainnya dan persyaratan menurut
Standar SQE.16.1
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi praktisi kesehatan lainnya dalam
kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan
diberikan oleh berbagai individu dalam rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja,
uraian tugas atau metode lainnya. (Lihat juga SQE.1.1 and SQE.2) Selain itu, rumah sakit mendefinisikan
tingkat pengawasan (sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku) untuk para tenaga kesehatan
profesional ini (jika ada). Praktisi kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan peningkatan
mutu rumah sakit.

❑ 1. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman praktisi kesehatan lainnya digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis.
❑ 2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 3. Proses tersebut mendukung proses penyusunan susunan kepegawaian untuk praktisi kesehatan
lainnya.
Elemen Penilaian SQE 16.1

❑ 1. Staf praktisi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
❑ 2. Kinerja anggota praktisi kesehatan lainnya ditinjau apabila terdapat indikasi dari kegiatan peningkatan
mutu.
❑ 3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas praktisi
kesehatan tersebut.
Referensi
Perencanaan Kepegawaian
Griffiths P, et al. Nurse staffing levels, missed vital signs and mortality in hospitals: Retrospective longitudinal observational
study. Health Services and Dietary Research. 2018 Nov;6(38). https://doi.org/10.3310/hsdr06380.
Mitchell BG, et al. Hospital staffing and health care–associated infections: A systematic review of the literature. Jt Comm J Qual
Patient Saf. 2018 Oct;44(10):613–622. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2018.02.002.
Shaffer FA, et al. Code for ethical international recruitment practices: The CGFNS alliance case study. Hum Resour Health. 2016
Jun 30;14(Supple 1):113–119. https://doi.org/10.1186/s12960-016-0127-6.
World Health Organization. WISN: Workload Indicators of Staffing Need User’s Manual. 2010. Diakses 6 Jan 2020.
https://www.who.int/hrh/resources/WISN_Eng_UsersManual.pdf?ua=1.
World Health Organization. Workload Indicators of Staffing Need (WISN): Selected Country Implementation Experiences. 2016. Diakses 6
Jan 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205943/9789241510059_eng.pdf.
Perekrutan dan Retensi Kepegawaian

Mbemba GIC, Gagnon MP, Hamelin-Brabant. Factors influencing recruitment and retention of healthcare workers in rural and
remote areas in developed and developing countries: An overview. J Public Health Afr. 2016 Dec 31;7(2):61–66. Diakses 6
Jan 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5345405/.
Tripathi R, Srivastava A. Recruitment and selection process in healthcare industry in India. Amity Journal of Healthcare Management.
2017;2(1):36–49.
Dukungan Kepegawaian
Alkorashy HA, Al Moalad FB. Workplace violence against nursing staff in a Saudi university hospital. Int Nurs Rev. 2016
Jun;63(2):226–232. https://doi.org/10.1111/inr.12242.
Arnetz JE, et al. Preventing patient-to-worker violence in hospitals: Outcome of a randomized controlled intervention. J Occup
Environ Med. 2017 Jan;59(1):18–27. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000909.
Auta A, et al. Health-care workers’ occupational exposures to body fluids in 21 countries in Africa: Systematic review and meta-
analysis. Bull World Health Organ. 2017 Dec 1;95(12):831–841. https://doi.org/10.2471/BLT.17.195735.
Burlison JD, et al. The second victim experience and support tool: Validation of an organizational resource for assessing second
victim effects and the quality of support resources. J Patient Saf. 2017 Jun;13(2):93–102.
https://doi.org/doi:10.1097/PTS.0000000000000129.
Cheung T, Yip PS. Workplace violence towards nurses in Hong Kong: Prevalence and correlates. BMC Public Health. 2017 Feb
14;17(1):196. https://doi.org/10.1186/s12889-017-4112-3.
Choi SD, Brings K. Work-related musculoskeletal risks associated with nurses and nursing assistants handling overweight and
obese patients: A literature review. Work. 2015;53(2):439–448. https://doi.org/10.3233/WOR-152222.
Cocker F, Joss N. Compassion fatigue among healthcare, emergency and community service workers: A systematic review. Int J
Environ Res Public Health. 2016 Jun 22;13(6):E618. https://doi.org/10.3390/ijerph13060618.
Dennerlein JT, et al. Lifting and exertion injuries decrease after implementation of an integrated hospital-wide safe patient
handling and mobilization programme. Occup Environ Med. 2017:74:336–343. https://doi.org/10.1136/oemed-2015-103507.
Donaghy C, Doherty R, Irwin T. Patient safety: A culture of openness and supporting staff. Surgery. 2018 Sep;36(9):509–514.
National Academy of Medicine. A Pragmatic Approach for Organizations to Measure Health Care Professional Well-Being.
Dyrbye LN, et al. Oct 1, 2018. Diakses 6 Jan 2020. https://nam.edu/a-pragmatic-approach-for-organizations-to-measure-
health-care-professional-well-being/.
Edrees H, et al. Implementing the RISE second victim support programme at the Johns Hopkins Hospital: A case study. BMJ
Open. 2016 Sep 30;6(9):e011708. Diakses 6 Jan 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5051469/.
Frenzel E, et al. Association of increased influenza vaccination in health care workers with a reduction in nosocomial influenza
infections in cancer patients. Am J Infect Control. 2016 Sep 1;44(9):1016–1021. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.03.024.
Haridi HK, et al. Influenza vaccine uptake, determinants, motivators, and barriers of the vaccine receipt among healthcare
workers in a tertiary care hospital in Saudi Arabia. J Hosp Infect. 2017 Jul;96(3):268–275.
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2017.02.005.
Heiss K, Clifton M. The unmeasured quality metric: Burn out and the second victim syndrome in healthcare. Semin Pediatr Surg.
2019 Jun;28(3):189–194. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2019.04.011.
Hofmann, PB. Stress among healthcare professionals calls out for attention. J Healthc Manag. 2018 Sep–Oct;63(5):294–297.
The Joint Commission. Developing resilience to combat nurse burnout. Quick Safety, Issue 50. Jul 2019. Diakses 6 Jan 2020.
https://www.jointcommission.org/assets/1/23/Quick_Safety_Nurse_resilience_FINAL_7_19_19.pdf.
National Taskforce for Humanity in Healthcare. Position Paper: The Business Case for Humanity in Healthcare. Apr 2018. Diakses 6 Jan
2020. http://healthcareexcellence.org/wp-content/uploads/2018/04/NTH-Business-Case_2018.pdf.
Nosewothy J, et al. Physician burnout is a public health crisis: Aa message to our fellow health care CEOs. Health Aff (Millwood)
blog. Mar 28, 2017. Diakses 6 Jan 2020. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20170328.059397/full/.
Olinski C, Norton CE. Implementation of a safe patient handling program in a multihospital health system from inception to
sustainability: Successes over 8 years and ongoing challenges. Workplace Health Saf. 2017 Nov;65(11):546–559.
https://doi.org/10.1177/2165079917704670.
Pousette A, et al. The relationship between patient safety climate and occupational safety climate in healthcare—A multi-level
investigation. J Safety Res. 2017 Jun;61:187–198. https://doi.org/10.1016/j.jsr.2017.02.020.
Rashid H, et al. Assessing interventions to improve influenza vaccine uptake among healthcare workers. Health Aff (Millwood).
2016 Feb;35(2):284–292. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2015.1087.
Sinclair S, et al. Compassion fatigue: A meta-narrative review of the healthcare literature. Int J Nurs Stud. 2017 Apr;69:9–24.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.01.003.
US Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Information for Adults: Recommended Vaccines for Healthcare
Workers. (Updated: Apr 20, 2107.) Diakses 6 Jan 2020. http://cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/hcw.html.
Kredensial, Kewenangan Klinis, dan Pemantauan Berkelanjutan untuk Staf Medis

Cervero RM, Gaines JK. The impact of CME on physician performance and patient health outcomes: An updated synthesis of
systematic reviews. J Contin Educ Health Prof. 2015;35(2):131–138. https://doi.org/10.1002/chp.21290.
Patel R, Sharma S. Credentialing. (Updated: Sep 11, 2019.) Treasure Island, FL. StatPearls Publishing, 2019. Diakses 5 Jan 2020.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519504/#_NBK519504_pubdet_.
Wind A, van Harten WH. Benchmarking specialty hospitals, a scoping review on theory and practice. BMC Health Serv Res. 2017
Apr 4;17(1):245. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2154-y.
Kredensial dan Penugasan Staf Keperawatan

Jansson MM, et al. Randomized, controlled trial of the effectiveness of simulation education: A 24-month follow-up study in a
clinical setting. Am J Infect Control. 2016 Apr1;44(4):387–393. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.10.035.
Manajemen Informasi (MOI)

Gambaran Umum
Memberikan perawatan pasien adalah suatu usaha yang kompleks yang sangat bergantung pada komunikasi
dari informasi. Komunikasi ini terjadi kepada dan dengan pasien dan keluarga, praktisi kesehatan lain, serta
komunitas. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah satu akar masalah kejadian keselamatan pasien yang
paling sering dijumpai. Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak terbaca, serta
penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit. Untuk memberikan suatu
pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi, organisasi pelayanan kesehatan bergantung pada informasi
tentang keilmuan perawatan, pasien sebagai individu, perawatan yang diberikan, hasil dari perawatan dan
kinerja mereka. Seperti sumber daya manusia, materi, dan keuangan, informasi juga merupakan salah satu
sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan organisasi. Setiap organisasi ingin mendapatkan,
mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran (outcome) pasien, serta juga kinerja individu
dan kinerja organisasi secara umum.
Dari waktu ke waktu, organisasi menjadi lebih efektif dalam
• mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
• merancang/menyebarkan sistem informasi manajemen;
• menetapkan dan menangkap data serta informasi;
• menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
• menyebarkan dan melaporkan data serta informasi;
• melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi; dan
• mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dapat meningkatkan efisiensi, prinsip teknologi informasi yang
baik harus diterapkan untuk seluruh metodologi dokumentasi. Standar-standar ini dirancang untuk sama-sama
kompatibel, baik untuk sistem non-komputerisasi maupun untuk teknologi terkini/masa depan.
Standar
Manajemen Informasi
MOI.1 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi bagi individu yang menyelenggarakan pelayanan klinis, pimpinan rumah sakit,
dan individu dari luar rumah sakit yang memerlukan data dan informasi dari rumah sakit.
MOI.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, dan integritas data dan informasi melalui
proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
MOI.2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, dan integritas data dan informasi
melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien lainnya. 
MOI.4 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang terstandardisasi serta
memastikan keseragaman penggunaan simbol dan singkatan baku yang boleh digunakan di seluruh
rumah sakit.
MOI.5 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu
dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
MOI.6 Staf klinis, para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih mengenai
sistem informasi, keamanan informasi, serta prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Manajemen dan Penerapan Dokumen

MOI.7 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan
seragam. 
MOI.7.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan
praktik klinis dan non-klinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam. 
Rekam Medis Pasien

MOI.8 Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis yang terstandardisasi untuk setiap
pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam
medis. 
MOI.8.1 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, untuk
menunjang diagnosis, memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta
untuk mendokumentasikan rangkaian dan hasil tata laksana.
MOI.9 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan
tersebut ditulis di dalam rekam medis.
MOI.10 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji
isi dan kelengkapan rekam medis pasien.
Teknologi Informasi dalam Pelayanan Kesehatan

MOI.11 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi individu yang kompeten untuk mengawasi sistem dan
proses teknologi informasi kesehatan rumah sakit.
MOI.12 Ketika perangkat seluler digunakan untuk mengirim pesan teks, mengirim email, atau komunikasi
lainnya tentang data dan informasi pasien, rumah sakit mengimplementasikan proses untuk
memastikan mutu perawatan pasien dan menjaga keamanan serta kerahasiaan informasi pasien. 
MOI.13 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana. 
Manajemen Informasi
Standar MOI.1
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi bagi individu yang menyelenggarakan pelayanan klinis, pimpinan rumah sakit, dan individu dari luar
rumah sakit yang memerlukan data dan informasi dari rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MOI.1

Informasi dihasilkan dan digunakan selama memberikan perawatan, tata laksana, dan pelayanan bagi pasien,
dan agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan efektif. Kemampuan memperoleh dan menyediakan
informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber
yang membutuhkan data dan informasi, termasuk:
• Praktisi kesehatan dan staf lain yang menyediakan layanan klinis
• Pimpinan rumah sakit dan para kepala departemen/layanan rumah sakit (Lihat juga GLD.3.2)
• Individu, unit pelayanan, dan badan di luar rumah sakit yang membutuhkan atau memerlukan data
atau informasi tentang operasional dan proses perawatan rumah sakit (Lihat juga GLD.3.1)
Perencanaan tersebut juga mencakup misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke
teknologi yang terjangkau, dan dukungan untuk menciptakan komunikasi yang efektif antar pemberi pelayanan.
Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi memengaruhi strategi manajemen informasi
rumah sakit dan kemampuan menerapkan strategi tersebut. Strategi tersebut memenuhi kebutuhan rumah sakit
berdasarkan pada ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf yang terlatih, serta sumber
daya manusia dan teknis lainnya. Proses informasi ini bersifat komprehensif dan mencakup semua departemen
dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak memerlukan program
informasi yang tertulis secara formal, namun memerlukan bukti adanya pendekatan yang terencana untuk
mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit serta proses untuk memenuhi kebutuhan tersebut. (Lihat
juga QPS.4 dan PCI.3)
Elemen Penilaian MOI.1

❑ 1. Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan proses untuk memenuhi kebutuhan informasi
bagi pihak-pihak yang menyediakan layanan klinis
bagi pimpinan rumah sakit dan kepala departemen/layanan.
dan kebutuhan individu, layanan, dan lembaga di luar rumah sakit.
❑ 4. Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf
terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Standar MOI.2
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, dan integritas data dan informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol akses.
Standar MOI.2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, dan integritas data dan informasi melalui proses yang
melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi, serta terutama berhati-hati
dalam menjaga kerahasiaan data dan informasi pasien yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan
data dan kerahasiaan data harus diperhatikan. (Lihat juga PCC.1.3; MMU.4.1; QPS.4; GLD.17; GLD.19; SQE.5;
dan MOI.8)
Tanpa memandang apakah rumah sakit menggunakan kertas dan/atau sistem informasi elektronik, rumah sakit
harus menerapkan langkah-langkah untuk mengamankan dan melindungi data dan informasi setiap saat. Data
dan informasi meliputi rekam medis pasien, data dari peralatan dan perangkat medis, data penelitian, data
mutu, data tagihan, data sumber daya manusia, dan sumber lainnya, sebagaimana berlaku untuk rumah sakit.
Langkah-langkah keamanan mencakup proses untuk mengelola dan mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk
menjaga kerahasiaan dan keamanan rekam medis pasien, rumah sakit menentukan siapa yang berwenang untuk
mengakses rekam medis dan tingkat akses individu yang berwenang terhadap rekam medis tersebut.
Jika menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit mengimplementasikan proses untuk memberikan
hak istimewa kepada pengguna yang berwenang sesuai dengan tingkat akses mereka. Bergantung pada tingkat
aksesnya, pengguna yang berwenang mungkin dapat memasukkan, memodifikasi, dan menghapus informasi,
atau mungkin memiliki akses untuk hanya membaca atau akses terbatas ke beberapa sistem atau modul.
Tingkat akses untuk sistem rekam medis elektronik dapat mengidentifikasi siapa yang dapat membuat entri
dalam rekam medis, siapa yang dapat memasukkan instruksi untuk pasien, siapa yang dapat mengakses kasus
pasien dengan keamanan tinggi, siapa yang dapat mengakses data peningkatan kualitas, dan sebagainya.
Setiap tingkat akses individu berwenang atas data dan informasi didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan
oleh peran dan tanggung jawab individu tersebut. Mahasiswa, trainee, juru tulis, dan lainnya, sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit, juga harus diperhitungkan. (Lihat juga MOI.9) Proses yang efektif mendefinisikan
• siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi, termasuk rekam medis pasien;
• informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu (dan tingkat aksesnya);
• proses untuk memberikan hak akses kepada individu yang berwenang;
• kewajiban individual untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi;
• proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi, dan kelengkapannya); serta
• proses yang dilakukan apabila terjadi gangguan atau pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
pun integritas data.
Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik, pemantauan akses terhadap data dan informasi pasien
melalui audit keamanan log akses dapat membantu melindungi kerahasiaan dan keamanan. Rumah sakit
menerapkan proses untuk secara proaktif memantau log akses. Audit keamanan rutin dapat mengidentifikasi
kerentanan sistem selain pelanggaran kerahasiaan dan kebijakan keamanan. Sebagai contoh, sebagai bagian dari
proses ini, rumah sakit dapat mengidentifikasi pengguna sistem yang telah mengubah, mengedit, atau
menghapus informasi dan dapat melacak perubahan yang dibuat pada rekam medis elektronik. Hasil dari
proses audit ini dapat digunakan untuk memvalidasi bahwa izin pengguna telah ditetapkan dengan tepat.
Melakukan audit keamanan juga dapat efektif dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan, seperti
akses pengguna dan izin yang perlu diperbarui atau dihapus karena perubahan atau pergantian staf.
Ketika asisten dokumentasi, atau juru tulis, membantu praktisi kesehatan untuk melakukan dokumentasi,
rumah sakit memiliki proses untuk memastikan perlindungan data dan informasi pasien. Rumah sakit
mengidentifikasi kualifikasi, pelatihan, dan kompetensi yang diperlukan untuk juru tulis, serta tanggung jawab
pekerjaan mereka, termasuk ruang lingkup kegiatan dokumentasi yang dapat dilakukan juru tulis. Seperti halnya
siapa pun yang memiliki akses ke rekam medis pasien, juru tulis harus memiliki wewenang untuk mengakses
dan membuat entri dalam catatan medis, dan tingkat aksesnya diidentifikasi. Saat menggunakan rekam medis
elektronik, langkah-langkah keamanan tambahan untuk masuk/login ke sistem harus ditentukan dan
diimplementasikan. Sebagai contoh, rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa individu
masuk/login dan mengakses sistem menggunakan kredensial unik yang diberikan hanya untuk mereka dan
bahwa kredensial tersebut tidak dipakai bersama orang lain.
Selain proses untuk mengelola dan mengendalikan akses, rumah sakit memastikan bahwa rekam medis
berbentuk cetak atau elektronik, data, dan informasi lainnya dilindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan,
kerusakan, dan penghancuran yang tidak diinginkan. Penting bagi rumah sakit untuk menilai kerentanan di
rumah sakit yang berpotensi menimbulkan risiko bagi keamanan data dan informasi. Rumah sakit melakukan
dan mendokumentasikan pengkajian risiko keamanan informasi yang sedang berlangsung setidaknya setiap
tahun. Pengkajian risiko mempertimbangkan peninjauan proses dan layanan baru dan layanan terencana yang
dapat menimbulkan risiko terhadap data dan informasi, di mana pun diakses atau disimpan. Risiko
diprioritaskan berdasarkan hasil pengkajian risiko, dan tindakan perbaikan diidentifikasi dan diimplementasikan
untuk mengatasi risiko. Tindakan perbaikan dipantau untuk memastikan bahwa risiko dicegah atau dihilangkan.
Untuk melindungi data dan informasi, rumah sakit menerapkan praktik terbaik untuk keamanan data dan
memastikan penyimpanan catatan, data, dan informasi medis yang aman dan terjamin. Contoh langkah-
langkah dan strategi keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, berikut ini:
• Memastikan perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah menggunakan versi terkini dan
terbaru
• Mengenkripsi data, seperti data yang disimpan dalam bentuk digital
• Melindungi data dan informasi melalui strategi pencadangan seperti penyimpanan di luar lokasi
dan/atau layanan pencadangan cloud (Lihat juga MOI.13)
• Menyimpan rekam medis fisik di lokasi di mana berkas tersebut tidak terkena panas, air, dan api
• Menyimpan rekam medis aktif di area yang hanya dapat diakses praktisi kesehatan
• Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis fisik diamankan dan
hanya dapat diakses oleh individu yang berwenang
• Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan
tingkat kelembaban yang tepat untuk melindungi catatan/server

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses yang sesuai dengan hukum dan
peraturan setempat untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi individu yang berwenang untuk mengakses data dan informasi,
termasuk yang berwenang untuk membuat entri dalam rekam medis pasien, dan menentukan tingkat
akses mereka berdasarkan peran dan tanggung jawab masing-masing individu.
❑ 3. Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan hak akses kepada individu yang berwenang ke data
dan informasi sesuai dengan tingkat akses mereka.
❑ 4. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa data dan informasi diakses hanya oleh
individu yang berwenang dan sesuai dengan tingkat akses mereka.
❑ 5. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa hanya orang yang berwenang yang
membuat entri dalam rekam medis pasien dan sesuai dengan tingkat akses mereka.
❑ 6. Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
gangguan atau pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Elemen Penilaian MOI.2.1

❑ 1. Rumah sakit melakukan dan mendokumentasikan pengkajian risiko keamanan informasi tahunan di
seluruh rumah sakit, dan risiko keamanan data diidentifikasi dan diprioritaskan berdasarkan hasil
pengkajian risiko
❑ 2. Data dan informasi disimpan agar terlindungi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
❑ 3. Rumah sakit menerapkan praktik terbaik untuk menjaga keamanan data guna melindungi dan
mengamankan data dan informasi.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan sasaran, menerapkan tindakan perbaikan untuk mengatasi risiko keamanan
data, dan memantau data perbaikan untuk memastikan bahwa risiko dikurangi atau dihilangkan.
Standar MOI.3
Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien lainnya. 

Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya yang perlu
disimpan selama periode waktu tertentu yang dianggap cukup sesuai peraturan dan undang-undang, dan untuk
menunjang perawatan pasien, manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan, sebagaimana
dibutuhkan. (Lihat juga MOI.2 dan MOI.8) Proses retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya, termasuk
pesan teks dan email yang berisi informasi untuk rekam medis, sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah
sakit untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi. Ketika periode retensi selesai, rekam medis pasien,
data, dan informasi lainnya dihancurkan dengan cara yang tidak membahayakan kerahasiaan dan keamanan.

❑ 1. Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya,
serta mematuhi peraturan dan undang-undang.
❑ 2. Proses penyimpanan memberikan kerahasiaan dan keamanan yang diharapkan.
❑ 3. Rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya dimusnahkan atau dihapus dengan cara yang
tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan.
Standar MOI.4
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang terstandardisasi serta memastikan
keseragaman penggunaan simbol dan singkatan baku yang boleh digunakan di seluruh rumah sakit.

Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar dan seragam dapat mencegah kesalahan komunikasi
dan kemungkinan kesalahan dalam perawatan pasien care. Selain itu, keseragaman penggunaan kode diagnosis
dan prosedur dapat mendukung agregasi dan analisis data.
Singkatan dapat menyebabkan terjadinya masalah dan kadang bahkan menimbulkan bahaya, terutama dalam
konteks peresepan obat. Untuk alasan ini, beberapa rumah sakit tidak mengizinkan penggunaan singkatan
dalam organisasi mereka. Ketika penggunaan singkatan diizinkan di dalam rumah sakit, ada proses yang
diimplementasikan untuk mencegah atau mengurangi risiko terkait keselamatan pasien. Singkatan tidak
digunakan di dalam dokumen persetujuan tindakan dan dokumen hak-hak pasien, instruksi pulang dan resume
pasien pulang. (Lihat juga ACC.4.2 dan ACC.5.1) Pasien dan keluarga mungkin tidak mengenal dan memahami
singkatan baku rumah sakit dan mungkin merasa tidak nyaman bertanya untuk klarifikasi. Selain itu, jika
resume pasien pulang yang berisi ringkasan perawatan dan tata laksana yang diterima pasien mengandung
singkatan dan dikirim bersama pasien yang ditransfer ke rumah sakit lain, terdapat risiko keselamatan pasien
jika organisasi yang menerima menggunakan singkatan yang sama untuk arti yang berbeda atau tidak mengerti
arti singkatan yang ada di dalam resume pasien pulang.
Singkatan biasanya digunakan pada laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik. Ketika
seorang pasien menerima hasil pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik dengan singkatan,
diharapkan hasil pemeriksaan ini juga disampaikan kepada dokter yang merawat pasien sehingga mereka dapat
meninjaunya bersama dengan pasien. Namun, jika nama pemeriksaan digunakan dalam konteks pendidikan
atau instruksi tindak lanjut (sebagai contoh, instruksi pemulangan yang mencakup informasi tentang
pemeriksaan darah serial, seperti rasio normalisasi internasional [INR] atau hemoglobin A1c), singkatan tidak
boleh digunakan, dan istilah-istilahnya dijabarkan dan dijelaskan untuk pasien.
Ketika rumah sakit menggunakan singkatan, rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk
penggunaan yang seragam dari singkatan baku, misalnya melalui suatu daftar. Penggunaan secara seragam ini
termasuk bahwa 1 singkatan hanya memiliki 1 makna/arti. Ketika suatu singkatan memiliki lebih dari 1
makna/arti, dapat terjadi kebingungan apa singkatan yang dimaksud oleh penulis dan dapat berakibat pada
kesalahan medis. Sebagai contoh, singkatan MS dapat berarti mitral stenosis di departemen kardiologi; tetapi di
departemen neurologi, MS dapat digunakan untuk multiple sclerosis. Selain itu, dua singkatan yang memiliki huruf
yang sama tetapi kapitalisasi huruf yang berbeda (sebagai contoh, Pt untuk pasien dan PT untuk fisioterapi)
dapat menimbulkan kebingungan. Meskipun penggunaan huruf besar dan kecil berbeda antara kedua contoh
tersebut, mereka pada dasarnya adalah singkatan yang sama dengan lebih dari satu makna. Penting bahwa
penggunaan singkatan seragam dan konsisten di seluruh rumah sakit tanpa adanya perbedaan makna antara
departemen atau layanan yang berbeda.
Selain itu, ketika rumah sakit menggunakan singkatan, rumah sakit menyusun dan memberlakukan daftar
singkatan dan simbol yang tidak boleh digunakan. Sebagai contoh, Institute for Safe Medication Practices
(ISMP) memiliki suatu daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang “tidak boleh sama sekali digunakan
ketika melakukan komunikasi informasi medis.” Daftar tersebut telah dilaporkan kepada ISMP sebagai
singkatan yang sering salah diinterpretasikan dan terlibat dalam kesalahan pengobatan (medication error) yang
berbahaya.
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam oleh rumah sakit harus konsisten dengan standar
praktik profesional dan memenuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku. Staf diberikan edukasi dan
pelatihan tentang prinsip-prinsip standardisasi dan penggunaan yang seragam untuk kode, simbol, dan
singkatan yang digunakan rumah sakit.
Prinsip-prinsip standar penggunaan kode dan penggunaan secara seragam untuk simbol dan singkatan yang
disetujui berlaku untuk sistem rekam medis elektronik dan komunikasi elektronik, seperti email dan SMS, yang
digunakan untuk berkomunikasi tentang perawatan pasien. (Lihat juga MOI.10)

❑ 1. Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur terstandardisasi.
❑ 2. Rumah sakit menerapkan keseragaman penggunaan simbol yang boleh digunakan dan
mengidentifikasi simbol yang tidak boleh digunakan.
❑ 3. Jika rumah sakit mengizinkan penggunaan singkatan, rumah sakit menerapkan penggunaan singkatan
baku yang seragam dan setiap singkatan hanya boleh memiliki 1 makna/arti.
❑ 4. Jika rumah sakit mengizinkan penggunaan singkatan, rumah sakit menyusun dan/atau
memberlakukan suatu daftar singkatan yang tidak boleh digunakan.
❑ 5. Singkatan tidak digunakan dalam dokumen persetujuan tindakan, dokumen hak-hak pasien, instruksi
pemulangan, dan resume pulang.
❑ 6. Rumah sakit memantau penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang seragam di seluruh rumah
sakit dan mengambil tindakan untuk memperbaiki proses saat dibutuhkan.
Standar MOI.5
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Penyebaran data dan informasi untuk memenuhi kebutuhan pihak di dalam dan di luar rumah sakit merupakan
aspek penting dari manajemen informasi. Secara internal, praktisi kesehatan, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/layanan, dan staf lainnya memerlukan data dan informasi spesifik secara tepat waktu untuk
melaksanakan tanggung jawab mereka secara efektif dan efisien. Sebagai contoh, praktisi kesehatan yang
merawat pasien, termasuk dokter, perawat, dietisien, apoteker, dan tenaga kesehatan lainnya memerlukan akses
ke informasi terbaru dan semua bagian yang sesuai dari rekam medis pasien agar dapat menyelenggarakan
perawatan pasien yang aman dan efektif.
Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data dan informasi kepada badan tata kelola (seperti
Kementerian Kesehatan), praktisi kesehatan (seperti dokter perawatan primer pasien di komunitas), layanan
dan organisasi kesehatan luar (seperti laboratorium luar atau rumah sakit rujukan), dan individu (seperti pasien
yang meminta rekam medis mereka setelah keluar dari rumah sakit).
Format dan kerangka waktu untuk menyebarkan data dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan
pengguna individu, layanan, atau organisasi. Ketika data dan informasi dibutuhkan untuk perawatan pasien,
data dan informasi tersebut harus disediakan pada waktu yang tepat guna mendukung kesinambungan
perawatan dan keselamatan pasien. (Lihat juga ACC.3 dan COP.3)
Contoh strategi penyebaran informasi untuk memenuhi harapan pengguna meliputi
• memberikan data dan informasi spesifik yang diminta/dibutuhkan;
• menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh individu atau organisasi;
• menyediakan data dan informasi dalam format yang memudahkan penggunaannya;
• menghubungkan sumber data dan informasi; dan
• menginterpretasi atau mengklarifikasi data.

❑ 1. Penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan individu dan organisasi di dalam dan di luar
rumah sakit, termasuk pasien, praktisi kesehatan, pimpinan rumah sakit, layanan dan organisasi
kesehatan, serta badan tata kelola
❑ 2. Ketika data dan informasi dibutuhkan oleh individu atau organisasi untuk perawatan pasien, rumah
sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa data tersebut diterima tepat waktu guna mendukung
kesinambungan perawatan dan keselamatan pasien.
❑ 3. Individu dan organisasi di dalam dan di luar rumah sakit menerima data dan informasi dalam format
yang memfasilitasi tujuan penggunaan.

❑ 4. Staf yang menyelenggarakan perawatan pasien memiliki akses ke data dan informasi yang diperlukan
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka dan menyelenggarakan perawatan pasien
dengan aman dan efektif.
Standar MOI.6
Staf klinis, para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih mengenai sistem informasi,
keamanan informasi, serta prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Para individu di rumah sakit yang menghasilkan, mengumpulkan, memasukkan, meninjau, menganalisis, serta
menggunakan data dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam menggunakan
dan mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk
• menggunakan sistem informasi, seperti sistem rekam medis elektronik, untuk melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan mereka secara efektif dan menyelenggarakan perawatan secara efisien dan aman;
• memahami dan mematuhi kebijakan dan prosedur untuk memastikan keamanan dan kerahasiaan data
dan informasi; (Lihat juga PCC.1.3)
• memahami dan menerapkan taktik dan strategi untuk pengelolaan data, informasi, dan dokumentasi
selama waktu henti (downtime) yang direncanakan dan tidak terencana; (Lihat juga MOI.13)
• menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan; (Lihat juga MMU.5.1 dan
QPS.3)
• mengedukasi serta mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; (Lihat juga
PCC.2) dan
• menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja dan perawatan.
Semua individu diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan informasi.
Rumah sakit dengan sistem rekam medis elektronik memastikan bahwa staf yang perlu mengakses, meninjau,
dan/atau mendokumentasikan dalam rekam medis pasien mendapatkan edukasi, pelatihan berkelanjutan, dan
penilaian untuk menggunakan sistem secara efektif dan efisien. Berbagai metode dapat digunakan untuk
pelatihan berkelanjutan; sebagai contoh, “tip dan trik,” panduan referensi cepat, modul edukasi singkat, dan
buletin dapat diposting atau dikirim melalui email kepada staf untuk memberikan panduan bermanfaat tentang
cara menggunakan sistem. Pelatihan berkelanjutan harus relevan dengan kebutuhan anggota staf dan
penggunaan sistem. Staf dinilai untuk memastikan bahwa mereka memiliki kompetensi dan keterampilan yang
diperlukan untuk menggunakan sistem secara efektif dan efisien guna melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan menyusun
laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan manajerial
membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif. Proses manajemen
informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan data perbandingan dan data longitudinal
terintegrasi.

❑ 1. Staf klinis, pembuat keputusan, dan staf lainnya diberikan edukasi dan pelatihan tentang sistem
informasi, keamanan informasi, dan prinsip-prinsip penggunaan dan manajemen informasi, yang
sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
❑ 2. Staf yang menggunakan sistem rekam medis elektronik menerima edukasi, pelatihan berkelanjutan,
dan penilaian untuk memastikan bahwa mereka dapat menggunakan sistem secara efektif dan efisien
guna melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.
❑ 3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Standar MOI.7
Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam. 

Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan pengetahuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan
non-klinis organisasi. Sebuah dokumen tertulis memandu bagaimana cara menyusun dan mengendalikan
kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman ini mencakup beberapa komponen kunci
sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan dan undang-undang, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak
akan salah digunakan (Lihat juga MOI.3)
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan
dan/atau meninjau dokumen tersebut)
Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara kebijakan, prosedur, dan program.

❑ 1. Terdapat dokumen pedoman tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara
kebijakan, prosedur, dan program yang mencakup setidaknya butir a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan.
❑ 2. Terdapat format yang terstandardisasi untuk semua dokumen sejenis; sebagai contoh, semua
kebijakan.
❑ 3. Persyaratan dokumen pedoman diterapkan dan terlihat dalam kebijakan, prosedur, dan program yang
ada di seluruh bagian rumah sakit.
Standar MOI.7.1
Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan non-klinis
diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam. 
Maksud dan Tujuan MOI.7.1

Dalam standar akreditasi yang tercantum dalam buku panduan ini, disyaratkan adanya kebijakan, prosedur,
perencanaan, dan dokumen tertulis lainnya (dengan tanda  seperti di atas). Dokumen tersebut dibutuhkan
karena dapat mengurangi variasi proses dan risiko intrinsik dari sebuah proses. Ini terutama penting dalam
proses-proses klinis untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat suatu proses untuk memastikan bahwa staf telah membaca dan mengenal kebijakan, prosedur, dan
perencanaan yang relevan dengan pekerjaannya. Proses ini dapat menjadi bagian dari orientasi staf terhadap
departemen dan tanggung jawabnya, atau menjadi bagian dari sesi pelatihan khusus di skala kelompok ataupun
rumah sakit. Hal yang terpenting adalah, apabila sebuah kebijakan, prosedur, atau perencanaan relevan dengan
tugas seseorang, maka tindakan-tindakan yang disebutkan dalam dokumen tersebut harus terlihat dalam
tindakan individu tersebut.

❑ 1. Kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang disyaratkan tersedia; dan staf mengerti cara mengakses
dokumen-dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya.
❑ 2. Staf telah dilatih dan memahami dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya.
❑ 3. Persyaratan dalam kebijakan, prosedur, dan perencanaan diterapkan sepenuhnya dan terlihat dalam
tindakan masing-masing staf.
❑ 4. Penerapan kebijakan, prosedur, dan perencanaan dipantau, dan informasi yang ada
mendukung penerapan secara penuh.
Rekam Medis Pasien
Standar MOI.8
Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis yang terstandardisasi untuk setiap pasien yang
dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis. 
Standar MOI.8.1
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, untuk menunjang diagnosis,
memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan rangkaian dan hasil
tata laksana.
Maksud dan Tujuan MOI.8 dan MOI.8.1

Setiap pasien yang dikaji atau dirawat di rumah sakit sebagai pasien rawat inap, rawat jalan, atau pasien unit
gawat darurat memiliki rekam medis. Rekam medis pasien diberikan pengidentifikasi khusus untuk pasien
tersebut, atau dapat juga menggunakan mekanisme lain untuk menghubungkan pasien dengan rekam medisnya
(sebagai contoh, kombinasi nomor rekam medis dan nama pasien atau kombinasi nama dan tanggal lahir
pasien). Pengidentifikasi unik yang digunakan untuk rekam medis pasien harus seragam di seluruh rumah sakit.
Satu rekam medis dengan pengidentifikasi unik memungkinkan rumah sakit untuk dengan mudah menemukan
rekam medis pasien dan untuk mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu. (Lihat juga IPSG.1)
Integritas rekam medis pasien sangat penting untuk mutu perawatan dan keselamatan pasien serta
kesinambungan perawatan, karena rekam medis adalah alat utama untuk komunikasi antara praktisi kesehatan.
Rekam medis memfasilitasi pengambilan keputusan medis, tindak lanjut klinis, transisi perawatan, dan
pemberian instruksi obat dan penentuan dosis obat. (Lihat juga MOI.13)
Penggunaan fungsi salin dan tempel, pengisian otomatis, koreksi otomatis, dan fungsi lain dalam dokumentasi
oleh praktisi kesehatan telah menjadi praktik umum karena semakin banyak rumah sakit mengadopsi sistem
rekam medis elektronik. Salin dan tempel adalah praktik memilih teks atau data dari sumber asli atau sumber
sebelumnya untuk digunakan kembali di lokasi yang berbeda. Sebagai contoh, seorang praktisi kesehatan
dapat menyalin catatannya sendiri untuk digunakan kembali, menyalin catatan dari praktisi lain, atau menyalin
catatan dari admisi sebelumnya. Fungsi salin dan tempel dan fungsi serupa dapat memiliki beberapa
keuntungan, termasuk meningkatkan efisiensi dokumentasi. Namun, terdapat potensi risiko seperti duplikasi
informasi yang tidak akurat atau sudah lama.
Penggunaan templat yang disediakan dalam rekam medis elektronik dapat menyebabkan ketidakakuratan dalam
dokumentasi. Sebagai contoh, templat yang digunakan untuk pemeriksaan darurat dapat mencakup bidang
data untuk semua sistem tubuh; ketika pemeriksaan terfokus selesai, dokumentasi dalam templat dapat
menunjukkan bahwa pemeriksaan lengkap telah dilakukan dan berada dalam batas normal. Jika pemeriksaan
tidak dilakukan, tetapi didokumentasikan sebagai normal, pasien dan praktisi perawatan kesehatan dapat
membuat keputusan pengobatan berdasarkan informasi yang salah ini.
Rumah Sakit menerapkan proses untuk memastikan keakuratan data dan informasi dalam rekam medis pasien,
termasuk pedoman untuk penggunaan yang benar dari fungsi salin dan tempel, pengisian otomatis, koreksi-
otomatis, dan templat dalam rekam medis elektronik, serta pemantauan penggunaannya. Pemantauan dapat
dilakukan sambil bermitra dengan vendor rekam medis elektronik untuk mengembangkan cara melacak
informasi yang telah disalin dan ditempelkan (sebagai contoh, menampilkan informasi ini dalam jenis font yang
berbeda atau digarisbawahi) atau menggunakan proses manual untuk meninjau Informasi yang disalin dan
ditempelkan. Rumah sakit juga memberikan pelatihan dan edukasi tentang penggunaan yang tepat dari fungsi
salin dan tempel, pengisian-otomatis, koreksi-otomatis, dan templat untuk semua staf yang dapat
mendokumentasikan catatan dalam rekam medis.
Proses untuk memastikan keakuratan rekam medis pasien membahas baik informasi tertulis maupun
elektronik. Ketika terdapat ketidakakuratan dalam rekam medis, terdapat juga implikasi terkait keselamatan
pasien dan mutu perawatan dan layanan. Sebagai contoh, ketidakkonsistenan dalam penentuan waktu dan
penanggalan entri, seperti dua waktu kedatangan berbeda yang didokumentasikan di lokasi terpisah dalam
rekam medis untuk pasien di unit gawat darurat dapat memengaruhi antara lain perawatan yang diterima
pasien, aktivitas penagihan, dan/atau indikator mutu rumah sakit. Selain itu, perbedaan dalam rekam medis
dapat menyebabkan kebingungan tentang informasi mana yang benar dan harus diikuti — sebagai contoh,
ringkasan pemulangan pasien yang menyatakan, “pasien disarankan untuk membuat janji temu di lain hari,”
dan dari kunjungan yang sama, instruksi pemulangan pasien menuliskan, "Tidak perlu tindak lanjut." Untuk
mencegah ketidakkonsistenan dan perbedaan dalam rekam medis pasien, rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses dan pedoman untuk memfasilitasi dokumentasi yang akurat dan lengkap. Sebagai contoh,
untuk memfasilitasi pencatatan waktu yang akurat, jam disinkronkan di seluruh area rumah sakit, termasuk jam
dinding, jam komputer, jam pada peralatan medis dan perangkat yang terhubung ke jaringan komputer, dan
sebagainya.
Isi, format, dan lokasi penulisan rekam medis pasien terstandardisasi untuk membantu terciptanya integrasi
antara praktisi kesehatan dan kesinambungan perawatan. Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik
yang harus tercantum dalam rekam medis tiap pasien yang dikaji atau ditata laksana dalam situasi rawat inap,
rawat jalan, atau gawat darurat. Rekam medis harus mengandung informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis, memberikan justifikasi atas perawatan, pelayanan, dan tata laksana yang diberikan kepada pasien,
mendokumentasi rangkaian dan hasil perawatan, pelayanan, dan tata laksana, serta mendukung perawatan yang
berkesinambungan. (Lihat juga ACC.5.1; AOP.1.2; AOP.1.2.1; COP.2; COP.2.1; ASC.5; ASC.6; ASC.7.2; dan
MMU.4.2)

❑ 1. Rekam medis dengan setidaknya dua penanda identitas pasien yang unik dibuatkan untuk tiap pasien
yang dikaji atau ditata laksana oleh rumah sakit.
❑ 2. Isi, format, dan lokasi penulisan yang spesifik dalam rekam medis pasien terstandardisasi dan telah
ditentukan oleh rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pedoman tentang penggunaan yang tepat dari fungsi salin
dan tempel, pengisian-otomatis, koreksi-otomatis, dan templat serta memberikan edukasi dan
pelatihan tentang pedoman ini untuk semua staf yang mendokumentasikan catatan dalam rekam
medis elektronik.
❑ 4. Rumah sakit memiliki proses untuk memantau kepatuhan terhadap pedoman tentang penggunaan
yang tepat dari fungsi salin dan tempel, pengisian-otomatis, koreksi-otomatis, dan templat serta
menerapkan tindakan korektif sesuai kebutuhan.
❑ 5. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses dan pedoman untuk memfasilitasi dokumentasi
yang akurat dan lengkap dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.
❑ 2. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk menunjang diagnosis dan
mendukung kesinambungan perawatan.
❑ 3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk menjustifikasi dan mendokumentasikan
perjalanan dan luaran perawatan, tata laksana, dan layanan bagi pasien.
Standar MOI.9
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam medis.

Proses rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis pasien mengidentifikasi siapa yang
menuliskan catatan tersebut dan tanggal penulisannya. Jam penulisan juga dicatat, seperti untuk perawatan yang
harus dicatat waktunya dan instruksi obat. (Lihat juga IPSG.2 sampai IPSG.2.2; IPSG.4; IPSG.4.1; COP.2;
MMU.4.1; dan MMU.4.2) Rumah sakit juga menetapkan dan menerapkan proses bagaimana catatan dalam
rekam medis pasien dikoreksi atau ditimpa.
Ketika asisten dokumentasi atau juru tulis membantu dokter atau praktisi kesehatan lainnya dalam membuat
dokumentasi dalam rekam medis pasien, juru tulis tersebut diharapkan untuk menandatangani serta menuliskan
waktu dan tanggal di entri yang mereka buat. Selain itu, rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa
dokter atau praktisi kesehatan meninjau dan mengautentikasi entri juru tulis yang membantu mereka. (Lihat juga
MOI.2)

❑ 1. Orang yang menuliskan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
❑ 2. Tanggal penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
❑ 3. Waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
❑ 4. Terdapat proses yang mengatur bagaimana tulisan dalam rekam medis pasien dikoreksi atau ditimpa.
❑ 5. Ketika juru tulis digunakan untuk membantu dokumentasi dalam rekam medis pasien, juru tulis
tersebut menandatangani dan menuliskan tanggal serta waktu pada entri yang mereka buat, dan
terdapat proses bagi dokter/praktisi kesehatan untuk meninjau dan mengautentikasi entri yang dibuat
juru tulis tersebut.
Standar MOI.10
Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan
kelengkapan rekam medis pasien.

Setiap rumah sakit menentukan isi dan format rekam medis pasien serta memiliki proses untuk mengkaji isi
dan kelengkapan rekam medis tersebut. (Lihat juga MOI.11.1.1, EP 4) Proses tersebut merupakan bagian dari
kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit dan dilaksanakan secara rutin. Peninjauan (review) rekam medis
pasien didasarkan pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan
yang diberikan. Proses peninjauan tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat, dan praktisi kesehatan
terkait yang berwenang menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Peninjauan difokuskan pada ketepatan
waktu, keakuratan, kelengkapan, dan keterbacaan informasi klinis dan rekam medis. (Lihat juga MMU.4.2 dan
MOI.4) Proses peninjauan rekam medis rumah sakit mencakup rekam medis pasien yang sedang dirawat dan
rekam medis pasien yang telah dipulangkan. Selain itu, rekam medis dari rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan
lain yang diberikan kepada pasien dimasukkan juga ke dalam tinjauan ini. Sampel representatif maksudnya
adalah tinjauan ini harus meliputi rekam medis dari seluruh unit layanan dan bukan hanya jumlah sampel
spesifik saja; namun, jumlahnya harus masuk akal untuk rumah sakit. Sebagai contoh, metode pengambilan
sampel secara acak dan memilih 5% dari rekam medis dapat mencapai jumlah sampel yang representatif.

❑ 1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang dari pasien rawat
inap maupun rawat jalan ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan dan undang-undang.
❑ 2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang berwenang untuk menulis di dalam
rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien.
❑ 3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keakuratan, kelengkapan, dan keterbacaan rekam
medis.
❑ 4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan undang-undang tercakup dalam proses
peninjauan.
❑ 5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit.
Standar MOI.11
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi individu yang kompeten untuk mengawasi sistem dan proses teknologi
informasi kesehatan rumah sakit.

Informasi teknologi kesehatan dapat secara bermakna meningkatkan keselamatan pasien melalui proses yang
otomatis dan kemudahan proses kerja, memberikan suatu transisi yang mulus dari informasi kesehatan pasien,
dan memberikan suatu mekanisme keamanan yang berpotensi mengurangi risiko kesalahan. Sebagai contoh,
kesalahan terkait obat dapat dikurangi melalui penerapan mekanisme peresepan terkomputerisasi dan
penggunaan barcode untuk pemberian obat. Namun, ketika tidak dievaluasi dan diuji sebelum penerapan,
teknologi informasi kesehatan dapat meningkatkan risiko bagi pasien.
Investasi dalam teknologi informasi kesehatan merupakan sumber daya yang penting untuk rumah sakit.
Teknologi informasi kesehatan mencakup sistem elektronik untuk mendokumentasikan dan membagikan
informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Teknologi informasi kesehatan juga mencakup metode untuk
menyimpan, mengelola, serta mengamankan data dan informasi; mengkomunikasikan informasi di antara
praktisi kesehatan guna mengoordinasikan perawatan dengan lebih baik; dan berinteraksi dengan sistem lain
untuk memfasilitasi perawatan dan penanganan pasien.
Keberhasilan implementasi sistem teknologi informasi kesehatan yang baru dan semakin berkembang
membutuhkan dukungan, sumber daya, dan arahan dari pimpinan rumah sakit. Pimpinan mengidentifikasi
individu yang kompeten untuk mengawasi sistem teknologi informasi kesehatan dalam organisasinya. Individu
tersebut kompeten dan memiliki latar belakang pendidikan, pelatihan, dan/atau pengalaman yang relevan
dengan peran dan tanggung jawabnya. Bergantung pada ukuran dan ruang lingkup sistem teknologi informasi
rumah sakit, mungkin ada beberapa individu yang mendukung individu ini dan membantunya mengelola
aspek-aspek program. (Lihat juga GLD.9)
Sistem teknologi informasi rumah sakit harus dikelola secara efektif dan komprehensif serta terkoordinasi.
Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi kesehatan bertanggung jawab atas setidaknya hal-hal
berikut:
a) a) Merekomendasikan ruang, peralatan, teknologi, dan sumber daya lainnya kepada pimpinan
rumah sakit untuk mendukung sistem teknologi informasi di rumah sakit
b) Mengkoordinasikan dan melakukan kegiatan pengkajian risiko untuk menilai risiko keamanan
informasi, memprioritaskan risiko, dan mengidentifikasi perbaikan
c) Memastikan bahwa staf dan orang lain diberikan edukasi dan dilatih tentang keamanan informasi
dan kebijakan serta prosedur yang berlaku
d) Mengidentifikasi metrik untuk menilai bagaimana sistem seperti sistem rekam medis elektronik
berfungsi dan mempengaruhi staf dan pasien
Teknologi informasi kesehatan merupakan suatu investasi besar dari sumber daya untuk rumah sakit. Karena
itu, teknologi harus disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan pada masa yang akan datang serta
juga dengan sumber-sumber daya lain yang dimiliki. (Lihat juga GLD.7) Namun demikian, teknologi baru dapat
tidak terintegrasi baik dengan teknologi dan proses yang sudah dimiliki rumah sakit saat ini. Sistem teknologi
baru dapat tidak menangani seluruh area pelayanan (sebagai contoh, kamar bedah atau departemen gawat
darurat), atau dapat tidak memungkinkan adanya antarmuka (interface) dengan sistem yang telah ada sekarang.
Sebagai konsekuensinya, evaluasi yang menyeluruh dan pengujian akan membantu rumah sakit menilai
bagaimana proses dan teknologi yang sudah ada dapat dioptimalkan, diubah, dan dibantu dengan adanya
teknologi yang baru ini.
Teknologi informasi tidak berjalan sendiri. Teknologi informasi kesehatan berinteraksi dengan proses-proses
yang ada di dalam rumah sakit, organisasi lain di luar rumah sakit, praktisi kesehatan internal maupun eksternal,
dan juga dengan pasien dan keluarga. Tingkatan integrasi kompleks ini memerlukan partisipasi yang
terkoordinasi dari pemangku kepentingan (stakeholder) teknologi informasi kesehatan penting. Di bawah
kepemimpinan individu yang mengawasi teknologi informasi kesehatan di rumah sakit, para pemangku
kepentingan, seperti staf klinis dan nonklinis dan kepala departemen/layanan terlibat dalam analisis alur kerja,
proses seleksi untuk teknologi/sistem baru, serta pengujian, implementasi, dan evaluasi teknologi.
Semua atau sebagian dari pengintegrasian teknologi informasi kesehatan baru dan yang sudah ada dapat
dilakukan melalui layanan yang dikontrak. Tingkat analisis alur kerja, penilaian, pengujian, dan evaluasi yang
sama diperlukan untuk layanan yang dikontrak dan melibatkan pemangku kepentingan yang tepat. Pengawasan
untuk kontrak dilakukan oleh individu yang mengawasi teknologi informasi kesehatan. (Lihat juga GLD.6 dan
GLD.6.1) Setelah penerapan sistem teknologi informasi, penting juga bagi rumah sakit untuk memiliki suatu
proses untuk mengevaluasi penggunaan dan efektivitas dari teknologi tersebut. Evaluasi termasuk, tetapi tidak
terbatas pada, apakah teknologi tersebut digunakan dan diterapkan sesuai aturan; bagaimana teknologi tersebut
berintegrasi dengan teknologi yang sudah ada; dan apa efek dari teknologi tersebut dalam meningkatkan
keselamatan pasien, mengurangi kesalahan, dan meningkatkan kinerja rumah sakit; serta bagaimana teknologi
tersebut dapat memengaruhi staf (sebagai contoh, meningkatkan efisiensi, meningkatkan stres/burnout, dan
lain sebagainya).

❑ 1. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan sumber daya untuk teknologi informasi
kesehatan di rumah sakit.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi individu yang kompeten untuk mengawasi sistem teknologi
informasi kesehatan di rumah sakit dengan tanggung jawab untuk setidaknya butir a) sampai d) dalam
❑ 3. . Pemangku kepentingan, seperti staf klinis dan nonklinis dan kepala departemen/layanan,
berpartisipasi dalam proses seperti pemilihan, pengujian, implementasi, dan evaluasi sistem teknologi
informasi kesehatan yang baru dan semakin berkembang.
❑ 4. Sistem teknologi informasi kesehatan yang baru dan semakin berkembang dimonitor dan dievaluasi
untuk kegunaan, efektivitas, luaran staf, dan keselamatan pasien, dan tindakan perbaikan diidentifikasi
dan diimplementasikan berdasarkan hasilnya.
Standar MOI.12
Ketika perangkat seluler digunakan untuk mengirim pesan teks, mengirim email, atau komunikasi lainnya
tentang data dan informasi pasien, rumah sakit mengimplementasikan proses untuk memastikan mutu
perawatan pasien dan menjaga keamanan serta kerahasiaan informasi pasien. 

Seiring perkembangan teknologi, banyak praktisi kesehatan mulai menggunakan perangkat seluler untuk
mengomunikasikan data dan informasi pasien melalui pesan teks dan email, seperti hasil kritis, rujukan, dan
catatan tentang perawatan pasien. Praktisi kesehatan dapat saling berkomunikasi dengan praktisi lain, di dalam
dan di luar rumah sakit, atau dapat menerima pesan teks atau email dari pasien. Rumah sakit dapat
menyediakan perangkat seluler kepada praktisi kesehatan mereka atau memungkinkan praktisi menggunakan
perangkat pribadi mereka sendiri. Ketika perangkat seluler digunakan, rumah sakit perlu memastikan bahwa
data dan informasi pasien dijaga kerahasiaannya. (Lihat juga COP.2) Sebagai contoh, rumah sakit menerapkan
kontrol akses dengan autentikasi pengguna, kebijakan kata sandi yang aman, kemampuan untuk menonaktifkan
atau menghapus data dan informasi pasien dari perangkat seluler dari jarak jauh jika hilang atau dicuri, dan
bentuk kontrol keamanan lain. Ketika perangkat seluler disediakan untuk staf oleh rumah sakit, terdapat
prosedur untuk mengambil kembali perangkat tersebut ketika staf tidak lagi dipekerjakan atau terkait dengan
rumah sakit.
Platform pesan teks yang lebih baru dapat menawarkan fungsionalitas untuk mengatasi masalah sebelumnya
terkait dengan pengiriman pesan dan kerahasiaan, keamanan informasi, keakuratan, ketepatan waktu,
dokumentasi, dan keselamatan pasien. Ketika rumah sakit memungkinkan informasi pasien yang rahasia dan
pribadi untuk ditransmisikan melalui pesan teks (sebagai contoh, identifikasi pasien, diagnosis, riwayat, hasil
tes, dan informasi rahasia lainnya), rumah sakit memastikan bahwa platform pengiriman pesan yang aman
diterapkan dan mencakup hal-hal berikut:
a) Proses masuk yang aman dan terenkripsi untuk autentikasi pengguna (proses masuk yang dilindungi
kata sandi dan unik untuk setiap pengguna)
b) Proses untuk memastikan bahwa hanya individu yang berwenang yang ada di direktori platform
pengguna yang dapat menerima pesan
c) Tanda pesan terkirim dan terbaca
d) Stempel tanggal dan waktu untuk pesan
e) Proses untuk melindungi dan mengamankan informasi pasien dari akses dan penggunaan yang tidak
sah (sebagai contoh, logout otomatis setelah periode tidak aktif, kemampuan bagi rumah sakit untuk
menonaktifkan perangkat seluler dari jarak jauh atau menghapus data dari perangkat jika hilang atau
dicuri, dan sebagainya)
Selain itu, rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa pesan teks dengan informasi pasien
didokumentasikan dalam rekam medis ketika isinya berkaitan dengan perawatan pasien. (Lihat juga MOI.8 dan
MOI.8.1) Sebagai contoh, praktisi kesehatan yang saling berkirim pesan teks yang berisi informasi yang
digunakan untuk membuat keputusan tentang perawatan pasien perlu didokumentasikan dalam rekam medis
pasien tersebut.
E-mail semakin menjadi bagian dari komunikasi normal dalam pelayanan kesehatan. Ada banyak keuntungan
komunikasi e-mail; Namun, mungkin juga terdapat masalah yang terkait dengan keamanan, kerahasiaan, dan
ketepatan waktu, seperti ketika perangkat seluler digunakan atau ketika pasien memulai kontak melalui email
dengan dokter. Dokter atau rumah sakit mungkin memiliki sistem e-mail yang aman, tetapi pasien sering kali
tidak. Selain itu, masalah sensitif waktu yang dikirim melalui email, seperti masalah kesehatan yang mendesak,
mungkin tidak dapat dilihat oleh dokter secara tepat waktu, sehingga dapat terjadi penundaan tindakan yang
mungkin diperlukan saat itu juga. Salah satu cara untuk memastikan kerahasiaan dan mencegah keterlambatan
dalam tindakan mendesak adalah membatasi penggunaan e-mail di wilayah-wilayah di mana risiko pelanggaran
kerahasiaan atau keterlambatan dalam respons lebih rendah (sebagai contoh, penjadwalan janji temu dan
pelaporan catatan rumah seperti tekanan darah atau tekanan darah atau pertambahan berat badan dari pasien
dengan gagal ginjal atau gagal jantung kongestif). Seperti halnya pesan teks, rumah sakit menetapkan proses
untuk memastikan bahwa pesan e-mail dengan data dan informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien
Cara lain bagi pasien untuk berkomunikasi dengan praktisi perawatan kesehatan mereka adalah melalui portal
pasien. Portal pasien menyediakan berbagai layanan yang dapat dilakukan secara online atau melalui aplikasi
pada perangkat seluler, seperti mengisi formulir pendaftaran, meminta resep obat, mengakses hasil tes,
menjadwalkan janji temu yang tidak mendesak, mengirim/menerima pesan dengan dokter, mengunduh materi
edukasi, dan melakukan pembayaran secara elektronik.
Rumah sakit yang menerapkan portal pasien memastikan kerahasiaan dan keamanan informasi pasien yang
disimpan dan dipertukarkan melalui portal. Implementasi dan penggunaan portal pasien memerlukan enkripsi
data/informasi pasien; proses masuk yang aman dengan persyaratan kata sandi untuk pengguna; jejak audit
yang mencatat dan membuat log kegiatan utama; dan persetujuan dari pasien untuk berpartisipasi dalam portal
pasien. (Lihat juga MOI.2)

Rumah sakit menerapkan proses untuk memantau kualitas komunikasi yang dilakukan melalui teks, email, dan
portal pasien, serta melakukan perbaikan bilamana diperlukan. Rumah sakit memastikan bahwa pasien memiliki
pemahaman yang memadai tentang data dan informasi yang diterima melalui teks, email, dan portal pasien,
serta mendorong pasien untuk menghubungi penyedia layanan kesehatan mereka jika ada pertanyaan. Rumah
sakit mengumpulkan data untuk memantau proses klarifikasi pertanyaan yang muncul dari pesan yang diterima
melalui teks, email, dan portal pasien. Sebagai contoh, rumah sakit dapat mengumpulkan data tentang
seberapa sering staf perlu mengklarifikasi informasi pasien yang telah dikirimi SMS dan proses untuk
mendapatkan klarifikasi.

❑ 1. Ketika rumah sakit memungkinkan data dan informasi pasien untuk ditransmisikan melalui pesan
teks, rumah sakit memastikan bahwa proses ini dilakukan melalui platform pengiriman pesan yang
aman dan sesuai dengan butir a) hingga e) dalam bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Ketika perangkat seluler digunakan untuk mengkomunikasikan data dan informasi pasien, rumah
sakit menerapkan pedoman dan proses untuk melindungi dan mengamankan informasi pasien.
❑ 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa pesan teks dan email pada perangkat
seluler yang memiliki data dan informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien didokumentasikan
❑ 4. Ketika rumah sakit mengimplementasikan portal pasien atau berkomunikasi dengan pasien melalui
pesan teks atau email, rumah sakit pertama-tama mendapatkan persetujuan dari pasien untuk
berpartisipasi dalam portal dan/atau menerima pesan teks atau email.
❑ 5. Ketika rumah sakit memungkinkan dikomunikasikannya informasi pasien melalui pesan teks, email,
dan portal pasien, rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pertanyaan yang muncul
tentang informasi yang dipertukarkan ditangani secara tepat waktu dan dilakukan pemantauan untuk
menentukan tindakan perbaikan yang diperlukan untuk proses komunikasi.
Standar MOI.13
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari
sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana. 

Terlepas dari apakah rumah sakit menerapkan rekam medis elektronik atau tidak, suatu bentuk teknologi
informasi selalu tersedia di sebagian besar rumah sakit. Teknologi informasi dapat ditemukan pada pencitraan
digital radiologi, pemeriksaan laboratorium dan pelaporan hasil laboratorium, sistem komunikasi, sistem
pendukung farmasi, dan sebagainya. Sistem data adalah bagian yang penting dalam memberikan perawatan
pasien yang aman dan bermutu tinggi.
Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian yang tidak bisa dihindari. Interupsi ini sering disebut
sebagai waktu henti (downtime), baik yang terencana maupun yang tidak terencana. Waktu henti yang terencana
biasanya dilakukan untuk melakukan pemeliharaan, perbaikan, peningkatan, dan perubahan lainnya terhadap
sistem. Waktu henti yang tidak terencana terjadi sebagai akibat dari, antara lain: kegagalan sumber tenaga atau
peralatan, kegagalan sistem pemanas/pendingin, bencana alam, kesalahan manusia, dan interupsi pada
pelayanan internet atau intranet. Waktu henti yang tidak terencana dapat berakibat pada kegagalan sistem data,
misalnya, hilangnya data, kegagalan peranti keras, dan rusaknya data. Rumah sakit dapat mengalami bahaya
kehilangan data secara permanen jika tidak ada sistem untuk menyalin dan mengarsipkan data.
Waktu henti, baik yang direncanakan atau tidak direncanakan, dapat memengaruhi seluruh sistem atau hanya
memengaruhi satu aplikasi saja. Rumah sakit harus menyiapkan semua departemen dan layanan dengan
pelatihan khusus untuk taktik dan intervensi untuk mengelola waktu henti di area khusus mereka. (Lihat juga
FMS.11) Sebagai contoh, bagaimana cara unit gawat darurat mengelola waktu henti mungkin berbeda dari
proses untuk mengelola waktu henti di area pencitraan diagnostik atau farmasi.
Komunikasi adalah elemen penting dari strategi kesinambungan selama waktu henti. Memberitahu staf tentang
waktu henti yang direncanakan memungkinkan mereka melakukan persiapan yang diperlukan untuk
memastikan bahwa operasional dapat berlanjut dengan cara yang aman dan efektif. Komunikasi sebelum waktu
henti yang direncanakan harus mencakup setidaknya informasi berikut:
• Sistem atau aplikasi teknologi informasi yang akan dihentikan dan departemen/area layanan yang akan
terpengaruh
• Kapan waktu henti akan dimulai dan ekspektasi durasi sistem atau aplikasi tidak tersedia
• Alasan untuk waktu henti dan perubahan apa yang bisa diharapkan setelah waktu henti yang
direncanakan selesai; sebagai contoh:
o Pemeliharaan rutin—tidak diharapkan terjadi perubahan
o Penguatan atau peningkatan sistem
Ketika terjadi waktu henti yang tidak direncanakan, staf harus diberi tahu segera setelah kejadian itu
diidentifikasi. Cara mengomunikasikan informasi kepada staf akan tergantung pada sistem yang terhenti.
Sebagai contoh, jika jaringan rumah sakit mati, mungkin diperlukan komunikasi dengan staf melalui telepon.
Berbagai strategi komunikasi harus dikembangkan untuk mengatasi berbagai sistem yang mungkin terpengaruh.
Selain strategi komunikasi internal, mungkin perlu untuk mengembangkan strategi komunikasi eksternal.
Sebagai contoh, jika rumah sakit memiliki aplikasi penghubung dengan laboratorium atau layanan radiologi
luar/kontrak dan aplikasi tersebut menjadi tidak tersedia karena waktu henti, perlu ada proses untuk
memperoleh hasil pemeriksaan selama waktu henti dan rencana untuk melaporkan kembali hasil tersebut
kembali melalui antarmuka ketika waktu henti berakhir.
Mutu dan keselamatan perawatan pasien tergantung pada kemampuan rumah sakit untuk mempertahankan
layanan perawatan pasien selama periode waktu henti, baik yang direncanakan maupun yang tidak
direncanakan. Rumah sakit harus mengembangkan strategi dan langkah-langkah untuk melanjutkan perawatan
pasien selama gangguan sistem data. Satu pendekatan untuk mengelola waktu henti dapat mencakup praktik
memiliki paket formulir waktu henti dalam bentuk salinan kertas atau binder waktu henti yang tersedia untuk
melanjutkan perawatan jika waktu henti yang tidak direncanakan berlangsung melebihi ambang waktu tertentu
(biasanya lebih dari 30 menit). Pendekatan lain mungkin untuk menyediakan komputer waktu henti yang
memungkinkan akses hanya-baca (read-only) ke data pasien.
Setelah waktu henti, perawatan pasien dan layanan yang diberikan selama periode waktu henti mungkin perlu
dimasukkan secara manual, melalui manajemen dokumen/sistem pemindaian, atau melalui transkripsi hard copy
ke soft copy selama periode tidak aktif. Organisasi perlu menentukan data apa yang mungkin perlu dimasukkan
kembali dalam format rahasia (sebagai contoh, semua obat yang diresepkan selama waktu henti, instruksi
tertentu, alergi, daftar masalah, dan sebagainya), data apa yang mungkin perlu dipindai, dan data apa mungkin
perlu ditranskripsi dari hard copy ke soft copy. Untuk memastikan kerahasiaan dan keamanan informasi, organisasi
harus memiliki proses terdokumentasi untuk pengelolaan dokumentasi kertas yang digunakan selama waktu
henti. (Lihat juga MOI.8 dan MOI.8.1)
Taktik pemulihan untuk waktu henti meliputi sistem “pemulihan bencana (disaster recovery)” dan “failover” untuk
pencadangan, pemulihan, dan pemeliharaan sistem data. Sistem pemulihan bencana biasanya berada pada suatu
lokasi yang jauh untuk memulihkan data yang mungkin telah rusak, atau terhapus secara tidak sengaja. Untuk
sistem-sistem ini biasanya dibuatkan data cadangan secara berkala, biasanya setiap malam. Sistem failover
meminimalkan gangguan pada perawatan pasien dan hilangnya data. Sistem failover biasanya ada di tempat dan
dapat dialihkan dalam beberapa detik atau menit ketika sistem primer tidak berfungsi karena waktu henti, baik
terencana maupun tidak terencana. Ada banyak perangkat yang tersedia untuk membuat data cadangan. Pada
rumah sakit yang menggunakan sistem data cadangan berbasis cloud, vendor dari sistem berbasis cloud perlu
memiliki suatu sistem cadangan yang cukup untuk meminimalkan gangguan pada perawatan, mencegah
hilangnya data, dan menjaga integritas data. (Lihat juga MOI.2) Solusi pencadangan yang optimal untuk tiap
rumah sakit tergantung pada banyak faktor, termasuk jumlah data yang perlu dicadangkan, kecepatan
pencadangan dan pemulihan data, lokasi dari sistem pemulihan, biaya, dan faktor-faktor lainnya.
Sebagian besar rumah sakit melakukan pengujian rencana pemulihan data setiap setahun sekali. Namun
demikian, sistem cadangan data sederhana harus diuji setidaknya sekali setiap 3 bulan, dan ketika terjadi
perubahan peranti keras serta peranti lunak dari sistem cadangan data. Melakukan pengujian setelah suatu
peningkatan (upgrade) terutama sangat penting untuk memastikan bahwa upgrade tersebut sesuai dengan
seluruh sistem. Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk mengatasi interupsi dengan melatih staf tentang
prosedur alternatif, menguji program pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah sakit (lihat juga FMS.6),
melakukan pencadangan data terjadwal secara teratur, dan menguji prosedur pemulihan data. Tanpa
memandang apakah rumah sakit menggunakan sistem manual atau sistem elektronik, harus ada sebuah rencana
yang disusun untuk menangani proses kesinambungan informasi, termasuk informasi yang berbasis
pengetahuan. Rumah sakit yang memiliki rencana untuk memelihara akses pada sistem informasi elektronik
dengan menggunakan berbagai proses pencadangan dan pemulihan data, cenderung memiliki proses perawatan
pasien berkesinambungan yang lebih mulus dan kehilangan data yang minimal.

❑ 1. Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji suatu program untuk mengatasi waktu henti
sistem data, baik yang terencana ataupun tidak terencana, setidaknya setiap setahun sekali.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak dari waktu henti sistem data, yang terencana
maupun tidak terencana, terhadap seluruh aspek dari perawatan dan pelayanan.
❑ 3. Program ini meliputi strategi berkesinambungan untuk pemberian pelayanan dan perawatan pasien
yang aman dan bermutu tinggi, termasuk layanan yang diselenggarakan oleh vendor eksternal, selama
waktu henti sistem data baik yang terencana ataupun yang tidak terencana.
❑ 4. Program mengidentifikasi strategi komunikasi internal dan, jika sesuai, komunikasi eksternal terkait
waktu henti yang terencana dan tidak terencana.
❑ 5. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan taktik pemulihan dan proses pencadangan data
berkelanjutan selama waktu henti, untuk memulihkan dan menjaga data serta memastikan integritas
data dan kerahasiaan serta keamanan informasi pasien.
❑ 6. Staf dilatih mengenai strategi dan taktik yang digunakan ketika terjadi waktu henti sistem data, baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.
Referensi
Manajemen Informasi
Abouelmehdi K, Beni-Hessane A, Khaloufi H. Big healthcare data: Preserving security and privacy. Big Data. Epub 2018 Jan 9.
https://doi.org/10.1186/s40537-017-0110-7.
Arain MA, Tarraf R, Ahmad A. Assessing staff awareness and effectiveness of educational training on IT security and privacy in a
large healthcare organization. J Multidiscip Healthc. 2019 Jan 9;12:73–81.
Bleiberg H, et al. A need to simplify informed consent documents in cancer clinical trials. A position paper of the ARCAD
Group. Ann Oncol. 2017 May 1;28(5):922–930.
Fernandez-Aleman JL, et al. Technical solutions for mitigating security threats caused by health professionals in clinical settings.
Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2015 Aug;2015:1389–1392.
Hepp SL, et al. Evaluation of the awareness and effectiveness of IT security programs in a large publicly funded health care
system. Health Inf Manag. 2018 Sep;47(3):116–124.
Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s List of Error-Prone Abbreviations, Symbols, and Dose Designations. Oct 2, 2017. Diakses
6 Jan 2020. https://www.ismp.org/tools/errorproneabbreviations.pdf.
Jayabalan M, O’Daniel T. Access control and privilege management in electronic health record: A systematic literature review. J
Med Syst. 2016 Dec;40(12):261.
Kruse CS, et al. Security techniques for the electronic health records. J Med Syst. 2017 Aug;41(8):127.
Moon S, McInnes B, Melton GB. Challenges and practical approaches with word sense disambiguation of acronyms and
abbreviations in the clinical domain. Healthc Inform Res. 2015 Jan;21(1):35–42.
Rezaeibagha F, Win KT, Susilo W. A systematic literature review on security and privacy of electronic health record systems:
Technical perspectives. Health Inf Manag. 2015;44(3):23–38.
Sharp K, et al. Conversion of provider EMR training from instructor-led training to eLearning at an academic medical center.
Appl Clin Inform. 2017 Jul 26;8(3):754–762.
Sher ML, et al. How can hospitals better protect the privacy of electronic medical records? Perspectives from staff members of
health information management departments. Health Inf Manag. 2017 May;46(2):87–95.
Zakaria H, et al. A systematic liternature review of security perimeter in hospital facility. Open International Journal of Informatics.
2018;6(4):104–129. Diakses 5 Jan 2020. http://apps.razak.utm.my/ojs/index.php/oiji/article/view/68/49.

Salomi MJA, Maciel RF. Document management and process automation in a paperless healthcare institution. Technol Invest. 2017
Aug;8(3):167–178. https://doi.org/10.4236/ti.2017.83015.
Rekam Medis Pasien

ECRI Institute, Partnership for Health IT Patient Safety. Health IT Safe Practices: Toolkit for the Safe Use of Copy and Paste. Feb 2016.
Diakses 5 Jan 2020. https://www.ecri.org/Resources/HIT/CP_Toolkit/Toolkit_CopyPaste_final.pdf.
Monte AA, et al. Accuracy of electronic medical record medication reconciliation in emergency department patients. J Emerg Med.
2015 Jul;49(1):1:78–84. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.12.052.
Ryan TP, et al. Medication adherence, medical record accuracy, and medication exposure in real-world patients using
comprehensive medication monitoring. PLoS ONE. 2017 Sep 28;12(9):e0185471.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0185471.
Sprey E. The dangers of copy and paste in the EHR. Physicians Practice. Epub 2016 Oct 21. Diakses 6 Jan 2020.
http://www.physicianspractice.com/ehr/dangers-copy-and-paste-ehr.
Telenti A, Steinhubl SR, Topol EJ. Rethinking the medical record. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1013.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30538-5.
The Joint Commission. Preventing copy-and-paste errors in EHRs. Quick Safety, Issue 10. Feb 2015. Diakses 6 Jan 2020.
https://jointcommission.org/assets/1/23/Quick_Safety_Issue_10.pdf.
Tsou AY, et al. Safe practices for copy and paste in the EHR. Systematic review, recommendations, and novel model for
health IT collaboration. Appl Clin Inform. 2017 Jan 11;8(1):12–34.

Arunachalam S, Page T, Thorsteinsson G. Healthcare data warehousing. i-Manager’s Journal on Computer Science. 2017 Dec–
Feb;4(4):1–13.
Balch Samora J, et al. Mobile messaging communication in healthcare: Rules, regulations, penalties, and safety of provider use.
JBJS Rev: 2018 Mar;6(3):e4. https://doi.org/10.2106/JBJS.RVW.17.00070.
Bhavnani SP, Narula J, Sengupta PP. Mobile technology and the digitization of healthcare. Eur Heart J. 2016 May 7;37(18):1428–
1438. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv770
ECRI Institute, Partnership for Health IT Patient Safety. Safe Practice Recommendations for Developing Implementing, and Integrating a
Health IT Safety Program. Mar 2018. Diakses 6 Jan 2020.
https://www.ecri.org/Resources/HIT/Health_IT_Safety/HIT_Toolkit_2018.pdf.
Goldfarb J, et al. Smartphones and patient care: Exploring the use of text-based messaging for patient related communication.
Surg Innov. 2016 Jun;23(3):305–308.
Grossman LV, et al. Implementation of acute care patient portals: Recommendations on utility and use from six early adopters. J
Am Med Inform Assoc. 2018 Apr 1;25(4):370–379.
Khanna RR, Wachter RM, Blum M. Reimagining electronic clinical communication in the post-pager smartphone era. JAMA.
2016 Jan 5;315(1):21–22.
Newhouse N, et al. Patient use of email for health care communication purposes across 14 European countries: An analysis of
users according to demographic and health-related factors. J Med Internet Res. 2015 Mar 6;17(3):e58.
Nguyen C, et al. The use of technology for urgent clinician to clinician communications: A systematic review of the literature. Int
J Med Inform. 2015 Feb;84(2):101–110.
Oral B, et al. Downtime procedures for the 21st century: Using a fully integrated health record for uninterrupted electronic
reporting of laboratory results during laboratory information system downtimes. Am J Clin Pathol. 2015 Jan;143(1):100–104.
Poterack KA, Gottlieb O, Rothman BS. Paper charting anesthetics: Forgotten but not gone . . . especially during an EHR
downtime. ASA Monitor. 2017 Apr;81:30–32.
Serrano KJ, et al. Willingness to exchange health information via mobile devices: Findings from a population-based survey. Ann
Fam Med. 2016 Jan–Feb;14(1):34–40. https://doi.org/10.1370/afm.1888.
The Joint Commission. Update: Texting orders. Jt Comm Perspect. 2016 May;36(5):15.
Bagian IV:
Standar untuk Rumah
Sakit Pendidikan
Standar Pendidikan Profesi Medis (MPE) dan Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP) untuk
Rumah Sakit Pendidikan disusun dan pertama kali dipublikasikan pada tahun 2012 karena disadari bahwa
rumah sakit yang demikian membutuhkan sumber daya yang khusus untuk menjalankan pendidikan profesi
kesehatan dan penelitian dengan subjek manusia di komunitas dan negara tempat rumah sakit tersebut berada.
Standar-standar ini juga menyajikan kerangka kerja untuk mengintegrasikan pendidikan kedokteran dan
penelitian dengan subjek manusia ke dalam kegiatan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
pendidikan. Apabila tidak dicantumkan secara lugas dalam kerangka kerja mutu, pendidikan dan penelitian
sering kali terlewatkan dalam pemantauan dan perbaikan perawatan pasien.
Standar-standar ini dibagi menjadi dua bab, karena pendidikan kedokteran dan riset klinis sering kali dikelola
dan dilaksanakan secara terpisah di rumah sakit pendidikan. Untuk semua rumah sakit yang memenuhi kriteria
di bagian “Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi” dari buku ini, kepatuhan terhadap persyaratan yang ada
dalam kedua bab ini, selain dari persyaratan lain yang dijabarkan dalam buku standar edisi ke-7 ini, akan
digunakan dalam menentukan apakah rumah sakit layak diakreditasi menggunakan Standar Joint Commission
International untuk Rumah Sakit Pendidikan.
Rumah sakit yang memiliki pertanyaan mengenai apakah mereka memenuhi kriteria untuk akreditasi Rumah
Sakit Pendidikan dapat menghubungi Kantor Pusat Akreditasi JCI di alamat email jciaccreditation@jcrinc.com.
Pendidikan Profesi Medis

(MPE)
Gambaran Umum
Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam kegiatan operasional rumah sakit
membutuhkan keselarasan dengan misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah sakit.
Standar MPE menitikberatkan pada keamanan dan mutu pelayanan yang diberikan oleh para mahasiswa dan
trainee bagi pasien-pasien rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit. Jajaran tata kelola dan
kepemimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan jaminan bahwa terdapat supervisi yang
adekuat terhadap semua bentuk pelayanan pasien yang berkaitan dengan proses pembelajaran. Agar dapat
memberikan pengalaman yang kaya dan bermakna dalam sebagai bekal para mahasiswa kedokteran dan trainee,
masih dibutuhkan banyak faktor di samping komitmen jajaran tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit.
Mahasiswa dan trainee
• menjalani orientasi di rumah sakit atau departemen terkait;
• memahami dan berpartisipasi dalam beberapa kegiatan peningkatan mutu pelayanan; dan
• secara aktif terlibat dalam budaya rasa aman di rumah sakit.
Jajaran tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit
• menciptakan sistem yang berkaitan dengan pemberian arahan dan pertanggungjawaban staf
pengajar dalam program pendidikan di rumah sakit serta karyawan-karyawan lain yang terlibat;
• memahami program pendidikan berdasarkan informasi dan data yang terbaru; dan
• mewajibkan adanya suatu proses perbaikan program pendidikan yang berkaitan dengan pelayanan
pasien bila sewaktu-waktu diperlukan perbaikan.
Standar
MPE.1 Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit
dalam menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.
MPE.2 Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan
tujuan program pendidikan.
MPE.3 Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi
akademik perlu dijelaskan.
MPE.4 Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang
diperlukan untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee. 
MPE.5 Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui
mekanisme operasional serta struktur manajemen yang jelas.
MPE.6 Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan
semua pelayanan yang diberikan sesuai dengan parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit. 
MPE.7 Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit—di luar penilaian
program akademiknya—diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses

kredensial, pemberian kewenangan klinis, spesifikasi tugas, dan proses relevan lain yang sudah baku
di rumah sakit.

Standar MPE.1
Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit dalam
menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.
Maksud dan Tujuan MPE.1

Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam kegiatan operasional rumah sakit
memerlukan komitmen waktu, tenaga, dan sumber daya yang besar. Trainee mencakup dokter internship, Peserta
Program Pendidikan Spesialis (PPDS)/residen, dokter magang, dan fellow. Keputusan untuk mengintegrasikan
pendidikan kedokteran dan kegiatan operasional rumah sakit paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi
yang berperan sebagai pengambil keputusan di suatu rumah sakit. (Lihat juga GLD.14) Apabila keputusan
untuk menyelenggarakan program pendidikan kedokteran melibatkan suatu jaringan atau konsorsium dari
suatu organisasi, badan tata kelola harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung
jawabnya. Karena badan tata kelola juga bertanggung jawab akan keputusan mengenai misi, rencana strategis,
alokasi sumber daya, dan program mutu rumah sakit penting sekali agar keputusan untuk menyelenggarakan
program pendidikan kedokteran dibuat menjadi suatu keputusan yang terintegrasi. (Lihat juga GLD.1 hingga
GLD.7.1). Sebagai contoh, apakah komitmen untuk mendidik mahasiswa kedokteran dan trainee konsisten
dengan misi rumah sakit dan bagaimana komitmen ini digambarkan dalam pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat dan pasien rumah sakit?
Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk mendapatkan, meninjau, dan
menyetujui parameter program pendidikan dari institusi penyelenggara pendidikan.
Sejumlah matriks yang relevan dengan program pendidikan di rumah sakit dipilih dan dilaporkan kepada badan
tata kelola dan pimpinan rumah sakit setiap tahun untuk dilakukan peninjauan terhadap ruang lingkup dan
kegiatan program, pencapaian sasaran program, masalah relevan tentang kepatuhan terhadap peraturan, dan
tingkat kepuasan pasien serta staf terhadap program tersebut.
Elemen Penilaian MPE.1

❑ 1. Keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran dibuat oleh badan tata kelola dan
pimpinan rumah sakit, harus konsisten dengan misi rumah sakit, dan didokumentasikan.
❑ 2. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit mendapatkan, meninjau, dan menerima parameter
penilaian dari fakultas kedokteran yang bekerja sama, dan hal ini didokumentasikan.
❑ 3. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit menyetujui sejumlah matriks untuk memantau
dan mengevaluasi pelaksanaan program pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan terdapat
dokumentasi peninjauan data pemantauan.
❑ 4. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit meninjau program pendidikan kedokteran yang
diselenggarakan di rumah sakit minimal setiap tahunnya, dan tinjauan ini didokumentasikan.
❑ 5. Tinjauan ini meliputi tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap perawatan klinis yang diberikan di
bawah program pendidikan tersebut.
Standar MPE.2
Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan
program pendidikan.

Penyediaan pengalaman belajar yang kaya dan bermakna untuk mahasiswa kedokteran dan trainee memerlukan
banyak faktor, di samping komitmen dari badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit. Jumlah dan keahlian staf
klinis rumah sakit harus memadai untuk memberikan pendidikan kepada mahasiswa kedokteran dan trainee.
Sebagai contoh, jumlah staf perawat mendukung program pendidikan tersebut, dan staf perawat memahami
hubungan mereka dengan program pendidikan.
Populasi pasien rumah sakit mencukupi dalam hal jumlah dan kebutuhan untuk mendukung pengalaman
belajar dan klinis. Harus terdapat ukuran ruang kelas yang cukup, fasilitas belajar dan beristirahat setelah jaga,
serta sarana mencetak dan akses online untuk lingkungan belajar yang efektif. Selain itu, harus juga disediakan
kesempatan dan waktu yang cukup untuk belajar dan berinteraksi dengan staf klinis. Teknologi kontemporer
harus tersedia sehingga praktik kedokteran berbasis bukti dapat diajarkan.

❑ 1. Terdapat bukti bahwa rumah sakit memiliki staf klinis dalam jumlah yang memadai dan staf klinis
ini mempunyai pendidikan, pelatihan, serta kompetensi untuk mendukung dan memberikan
pendidikan kepada mahasiswa kedokteran dan trainee.
❑ 2. Terdapat bukti rumah sakit memiliki populasi pasien dengan jumlah dan kebutuhan klinis yang
memadai untuk mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee.
❑ 3. Terdapat bukti bahwa fasilitas, teknologi, dan sarana lainnya dalam rumah sakit mendukung proses
pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee.
Standar MPE.3
Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi akademik
perlu dijelaskan.

Staf klinis yang mempunyai tanggung jawab terhadap pendidikan dan supervisi mahasiswa kedokteran dan
trainee diidentifikasi dengan jelas sehingga mahasiswa kedokteran dan trainee serta staf lain dalam rumah sakit
paham mengenai tanggung jawab dan otoritas pendidikan. Sebagai contoh, apabila terdapat anggota staf
rumah sakit yang ingin menyampaikan pendapat, kekhawatiran, atau hal lain yang berhubungan dengan
program pendidikan atau mahasiswa kedokteran dan trainee, orang tersebut mengerti siapa yang bertanggung
jawab untuk menerima dan melakukan tindak lanjut berdasarkan informasi tersebut.
Hubungan antara staf pengajar klinis rumah sakit dengan institusi akademik harus jelas. Sebagai contoh,
apabila terdapat gelar akademik yang melekat pada anggota staf klinis, harus jelas apakah gelar itu
merupakan gelar yang memang diperoleh sendiri atau suatu pemberian, bagaimana gelar tersebut digunakan,
dan apa makna gelar tersebut bagi masyarakat. Rumah sakit mempunyai daftar lengkap staf pengajar klinis
disertai gelar medis dan akademiknya. Semua persyaratan untuk memperbaharui atau mengubah gelar
akademik dipantau kepatuhannya. (Lihat juga SQE.9 hingga SQE.11)

❑ 1. Staf pengajar klinis diidentifikasi oleh staf rumah sakit, dan terdapat daftar lengkap yang
mencantumkan nama staf pengajar klinis, yang disertai gelar profesional maupun gelar akademik.
❑ 2. Staf diedukasi mengenai individu-individu tersebut, beserta tanggung jawab dan otoritas mereka.
❑ 3. Rumah sakit mempunyai proses untuk memantau gelar akademik dan persyaratan untuk
memperbaharui atau mengubah serta tetap menjaga kekinian dari gelar tersebut.
Standar MPE.4
Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan untuk
setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee. 

Supervisi diperlukan untuk memastikan perawatan pasien yang aman dan bahwa program pendidikan
merupakan pengalaman belajar bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. Level supervisi yang diperlukan
sebanding dengan jenjang pembelajaran dalam bidang spesialisasi masing-masing serta dengan level
kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee. Rumah sakit mengerti bahwa kompetensi mahasiswa kedokteran
dan trainee bukanlah hal yang bisa diasumsikan dan hal ini harus terlihat sejak awal program pelatihan.
Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti proses supervisi klinis, termasuk siapa yang melakukan
supervisi dan frekuensi supervisi tersebut. Sebagai contoh, seorang mahasiswa kedokteran mengerti kapan
supervisi dilakukan oleh PPDS atau oleh DPJP pasien atau oleh staf fakultas kedokteran. Mahasiswa
kedokteran dan trainee juga mengerti apakah supervisi mencakup penandatanganan harian semua catatan dan
instruksi, penandatanganan rencana perawatan dan catatan perkembangan pasien setiap dua hari, atau
membuat catatan terpisah dalam rekam medis pasien. Demikian pula bukti yang jelas mengenai pelaksanaan
supervisi juga harus didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi. Akhirnya, untuk
memastikan adanya pengalaman belajar yang seragam, rumah sakit telah menetapkan dan memantau ekspektasi
yang seragam untuk proses bimbingan/supervisi.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan supervisi dalam level yang diperlukan untuk setiap
jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee dalam bidang spesialisasi masing-masing.
❑ 2. Level supervisi yang diberikan berdasarkan pada kompetensi yang diperlihatkan oleh mahasiswa
kedokteran dan trainee.
❑ 3. Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisi terhadap dirinya.
❑ 4. Terdapat suatu proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi, dan proses ini merupakan
persyaratan yang harus konsisten dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan perawatan pasien.
❑ 5. Rumah sakit menetapkan ekspektasi yang seragam untuk semua staf yang memberikan supervisi demi
memastikan bahwa semua proses dapat menghasilkan pengalaman yang seragam bagi mahasiswa
kedokteran dan trainee.
❑ 6. Rekam medis pasien ditinjau dalam hal kepatuhan terhadap persyaratan dan frekuensi dokumentasi.
Standar MPE.5
Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui mekanisme
operasional serta struktur manajemen yang jelas.

Program pendidikan kedokteran di rumah sakit memerlukan struktur manajemen yang efektif dan komitmen
waktu dari staf untuk koordinasi dan pelaksanaan harian. Kesepakatan antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran harus dibuat dan dipantau. Terdapat daftar akurat yang memuat semua nama mahasiswa
kedokteran dan trainee yang ada di rumah sakit. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat
dokumentasi untuk
a) status pendaftaran;
b) klasifikasi akademik;
c) surat izin praktik atau ijazah yang menjadi persyaratan;

d) laporan pencapaian mahasiswa kedokteran atau trainee;
e) identifikasi kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee;
f) semua faktor yang diketahui akan memerlukan akomodasi; dan
g) semua faktor yang mungkin memengaruhi tingkat supervisi yang diperlukan.
Dokumentasi dari a) sampai g) bagi mahasiswa kedokteran dapat tidak semuanya terpenuhi bergantung dari
status pendaftaran dan jenjang pendidikan masing-masing peserta didik. Apabila program akademik disponsori
oleh rumah sakit, harus ditentukan bagaimana dan di mana aktivitas ini akan dilaku.

❑ 1. Struktur operasional untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung
sesuai dengan persyaratan.
❑ 2. Struktur manajemen untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung
sesuai dengan persyaratan.
❑ 3. Terdapat daftar lengkap yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang saat ini
menempuh pendidikan di rumah sakit.
❑ 4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi paling sedikit untuk butir a)
sampai g) pada bagian maksud dan tujuan.
Standar MPE.6
Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan semua
pelayanan yang diberikan sesuai dengan parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. 

Program pendidikan dan mahasiswa program tersebut merupakan faktor penting bagi keseluruhan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Meskipun lebih baik apabila setiap mahasiswa kedokteran dan trainee
mempunyai pendidikan dasar tentang mutu dan keselamatan pasien di program akademiknya masing-masing,
hal ini jarang terjadi. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki program yang terencana dan melakukan
program untuk memperkenalkan konsep ini, mendukung mahasiswa kedokteran dan trainee untuk tunduk pada
kebijakan dan panduan yang relevan, serta melibatkan mahasiswa kedokteran dan trainee dalam semua program
pemantauan mutu dan keselamatan. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dan trainee akan dididik untuk
patuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Selain itu, panduan praktik klinis, prosedur jeda (time-out) pada pembedahan, kebijakan permintaan obat,
dan mekanisme lain yang dibutuhkan untuk mengurangi variasi dalam proses pelayanan—dan selanjutnya
mengurangi risiko akibat proses tersebut— merupakan bagian dari orientasi awal serta pendidikan dan evaluasi
berkelanjutan semua mahasiswa kedokteran dan trainee. Orientasi mahasiswa kedokteran dan trainee minimal
mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (Lihat juga GLD.4; GLD.4.1; GLD.5;
GLD.11; dan GLD.11.2);
b) program pencegahan dan pengendalian infeksi (Lihat juga PCI.5);
c) program keselamatan penggunaan obat (Lihat juga MMU.1);
d) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien;
e) semua orientasi rumah sakit yang diwajibkan, termasuk di tingkat departemen atau unit (Lihat juga
SQE.7); dan
f) semua pendidikan berkelanjutan yang diwajibkan.
Individu-individu yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee memastikan bahwa
semua mahasiswa kedokteran dan trainee mengetahui tentang program mutu dan keselamatan pasien dan hal ini
menjadi bagian dari proses evaluasi.

❑ 1. Semua mahasiswa kedokteran dan trainee diberikan orientasi yang mencakup minimal butir a) sampai
f) pada bagian maksud dan tujuan.
❑ 2. Mahasiswa kedokteran dan trainee dilibatkan dalam pengumpulan data untuk program pemantauan
mutu rumah sakit.
❑ 3. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee memastikan
bahwa mahasiswa kedokteran dan trainee tersebut mengetahui serta terlibat dalam program-program
tersebut.
❑ 4. Mahasiswa kedokteran dan trainee dapat memperlihatkan pengetahuan mereka mengenai program-
program ini.
❑ 5. Individu-individu yang memberikan supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan trainee
mempertimbangkan kepatuhan terhadap program-program ini dalam evaluasi kinerja mahasiswa
kedokteran dan trainee yang mereka supervisi.
Standar MPE.7
Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit—di luar penilaian program
akademiknya—diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses kredensial, pemberian
kewenangan klinis, spesifikasi tugas, dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.

Peraturan dan undang-undang di banyak negara memperbolehkan trainee, sejalan dengan program
pendidikannya yang sudah semakin lanjut, untuk memberikan pelayanan di rumah sakit di luar program
akademiknya. Sebagai contoh, trainee dapat memberikan pelayanan medis di departemen gawat darurat pada
malam hari atau pada akhir pekan, atau dapat berperan sebagai dokter jaga pada saat jaga malam. Pada keadaan
ini, masing-masing trainee harus dievaluasi dan diberikan izin untuk memberikan pelayanan tersebut melalui
proses normal yang sudah baku untuk petugas profesional tertentu, seperti yang dijelaskan dalam standar
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE). Pekerjaan trainee tersebut dievaluasi sesuai dengan persyaratan pada
standar SQE. (Lihat juga SQE.1.1; SQE.9; SQE.10; dan SQE.11)

❑ 1. Rumah sakit memutuskan trainee tahapan apa dan dalam keadaan apa dapat dipekerjakan atau terlibat
di suatu rumah sakit dalam memberikan perawatan pasien atau pelayanan lain.
❑ 2. Trainee yang memberikan pelayanan demikian diberikan izin melalui sistem kredensial dan
kewenangan klinis, uraian tugas, ataupun prosedur lain yang terkait untuk pelayanan yang akan
diberikan tersebut.
❑ 3. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani evaluasi untuk pelayanan yang diberikan.
Referensi
Accreditation Council for Graduate Medical Education. ACGME Common Program Requirements (Residency). Jun 10, 2018. Diakses
Jan 6, 2020. https://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/CPRResidency2019.pdf.
Barajaz M, Turner T. Starting a new residency program: A step-by-step guide for institutions, hospitals, and program directors.
Med Educ Online. 2016 Aug 8;21:32271. https://doi.org/10.3402/meo.v21.32271.
D’Souza N, et al. Comparative outcomes of resident vs attending performed surgery: A systematic review and meta-analysis. J
Surg Educ. 2016 May–Jun;73(3):391–399. https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2016.01.002.
World Federation for Medical Education. Postgraduate Medical Education: WFME Global Standards for Quality Improvement: The 2015
Revision. Jan 1, 2016. (Diperbarui: 2017.) Diakses Jan 6, 2020. https://wfme.org/download/wfme-global-standards-for-
quality-improvement-pgme-
2015/?wpdmdl=884&refresh=5dbaefea5400c1572532202%27;return%20false;%22%3EDownload%3C/a%3E%20%20%2
0%20%20%20%20%20%3C/div%3E%20%20%20%20%3C/div%3E%3C/div%3E%3Cdiv%20style=%22clear:%20both
%22%3E%3C/div%3E%3C/div%3E.
Program Penelitian dengan

Subjek Manusia (HRP)
Gambaran Umum
Penelitian dengan subjek manusia merupakan komitmen besar untuk rumah sakit yang terintegrasi dengan
komitmen untuk memberikan layanan yang aman dan bermutu tinggi. Komponen dari komitmen terhadap
penelitian mencakup etik, komunikasi, pimpinan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, serta
sumber daya finansial dan non-finansial. Standar-standar HRP mensyaratkan bagi pihak tata kelola dan
pimpinan rumah sakit yang melakukan penelitian dengan subjek manusia untuk melindungi semua subjek yang
berpartisipasi sejalan dengan prinsip-prinsip internasional dan nasional, serta bagi sponsor dan staf yang terlibat
untuk patuh terhadap peraturan yang berlaku dan semua kebijakan rumah sakit.
Terdapat proses untuk mengawasi penelitian yang melibatkan staf rumah sakit yang melakukan penelitian dan
semua subjek penelitian, terlepas dari siapa atau apa sponsor penelitiannya. Semua pasien rumah sakit dan
keluarga mereka diinformasikan mengenai penelitian-penelitian yang sedang berjalan dan hak mereka untuk
berpartisipasi bila mereka memenuhi kriteria penelitian. Subjek penelitian memberikan persetujuan untuk
berpartisipasi dalam protokol penelitian setelah dilakukan suatu proses penjelasan potensi risiko dan manfaat
(dan elemen lain yang diperlukan) oleh peneliti utama atau orang lain yang telah didelegasikan secara resmi.
Individu-individu yang melakukan penelitian di dalam rumah sakit memenuhi persyaratan-persyaratan rumah
sakit untuk hal tersebut dan melaporkan semua kejadian tidak diharapkan (KTD) kepada sistem
mutu/manajemen risiko rumah sakit secara tepat waktu.
Standar
HRP.1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian.
HRP.1.1 Pimpinan rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesional serta
menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan dengan
efektif.
HRP.2 Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup aktivitas penelitian.
HRP.3 Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen
mereka dalam menjalankan etika penelitian. 
HRP.3.1 Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi
penelitian luar yang dikontrak, baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung
jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak harus dijabarkan secara jelas. 
HRP.4 Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama untuk melakukan peninjauan
awal dan peninjauan berkelanjutan untuk semua penelitian dengan subjek manusia. 
HRP.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan dalam penelitian yang berjalan di
rumah sakit. 
HRP.6 Rumah sakit mengintegrasikan program penelitian dengan subjek manusia ke dalam program mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
HRP.7 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan (informed consent) sehingga pasien
mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi
dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis.
HRP.7.1 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara
memperoleh akses ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis,
termasuk mengenai perlindungan terhadap populasi yang rentan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya paksaan atau pengaruh yang tidak semestinya. 

Standar HRP.1
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian.
Standar HRP.1.1
Pimpinan rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesional serta menyediakan sumber daya
yang adekuat agar program penelitian berjalan dengan efektif.
Maksud dan Tujuan HRP.1 dan HRP.1.1

Penelitian dengan subjek manusia merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna bagi sebuah rumah
sakit. Pimpinan rumah sakit mengenali tingkat komitmen dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk
menjawab pertanyaan ilmiah dalam konteks melindungi pasien, karena mereka telah berkomitmen terhadap
pasien untuk mendiagnosis dan mengobati.
Komitmen para Kepala Departemen/Unit Pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak dapat
dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien—komitmen ini terintegrasi pada semua
tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, pimpinan departemen dan unit pelayanan
yang bertanggung jawab, ketaatan terhadap peraturan, serta sumber daya finansial dan non-finansial merupakan
komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah asuransi ganti rugi yang baik sebagai kompensasi
terhadap pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian. Pimpinan rumah
sakit memahami kewajibannya untuk melindungi pasiennya, tanpa memandang sponsor penelitian.
Pimpinan rumah sakit mengetahui serta menaati sumber peraturan dan standar profesi yang spesifik untuk uji
klinis, seperti standar International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO) Good
Clinical Practice (GCP) (lihat Catatan Akhir dari bab ini.) Lihat juga GLD.12.1)
Elemen Penilaian HRP.1

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendorong kode etik perilaku profesi.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tulisan, mengomunikasikan ke seluruh penjuru rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia sebagai subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menentukan staf(-staf) yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur penelitian dengan subjek
manusia.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit memiliki tanggung jawab atas perlindungan pasien, tanpa memandang sponsor
penelitian.
Elemen Penilaian HRP.1.1

❑ 1. Pimpinan rumah sakit memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap
semua peraturan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian berjalan efektif.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat asuransi ganti rugi yang adekuat
sebagai kompensasi untuk pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis dan mengalami KTD.
Standar HRP.2
Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup aktivitas penelitian.
Maksud dan Tujuan HRP.2

Penelitian medis yang dilakukan di rumah sakit mewakili berbagai area dan/atau spesialisasi medis dalam
rumah sakit serta meliputi penelitian dasar, klinis, dan layanan kesehatan. Penelitian-penelitian tersebut dapat
meliputi, antara lain, uji klinis, intervensi terapeutik, pengembangan teknologi medis baru, dan penelitian
luaran. Untuk memastikan terdapat kendali dan sumber daya yang adekuat untuk mendukung semua penelitian
di rumah sakit, penting bagi pimpinan rumah sakit untuk mengambil keputusan mengenai ruang lingkup
aktivitas penelitian, termasuk jenis dan lokasi. Pimpinan juga bertanggung jawab untuk memastikan jumlah staf
terlatih yang adekuat untuk menjadi peneliti utama dan anggota lain dalam tim penelitian. Terdapat
dokumentasi kualifikasi yang disyaratkan. Pimpinan rumah sakit juga harus menetapkan parameter bila anggota
staf rumah sakit berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit menentukan ruang lingkup program penelitian.
❑ 2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang mendukung program
penelitian.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam
program penelitian sebagai peneliti utama atau anggota lain dalam tim penelitian.
❑ 4. Terdapat dokumentasi mengenai kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam program
penelitian.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi keadaan-keadaan di mana staf dapat berperan sebagai subjek
penelitian.
Standar HRP.3
Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka
dalam menjalankan etika penelitian. 

Sponsor protokol penelitian harus memiliki kualifikasi dan bertanggung jawab. Karena itu, pimpinan rumah
sakit harus memiliki persyaratan yang jelas bagi sponsor penelitian di dalam rumah sakit mereka. Sponsor
bertanggung jawab atas seluruh aspek penelitian spesifik, termasuk
• pemantauan mutu dan keamanan penelitian;
• memastikan metode dan proses penelitian sesuai etika; (Lihat juga GLD.12)
• melibatkan tim penelitian yang terlatih dan kompeten;
• menjaga data hasil penelitian baik dari segi keandalan maupun kesahihan; (Lihat juga MOI.2.1)
• memastikan hasil dan pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias;
• menjaga privasi dan kerahasiaan data subjek; (Lihat juga PCC.1.3 dan MOI.2) dan
• memastikan agar insentif pasien atau insentif penelitian tidak mengganggu integritas penelitian.

❑ 1. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menaati kebijakan dan proses rumah sakit dalam
pemantauan dan evaluasi mutu, keselamatan, serta etika penelitian.
❑ 2. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menggunakan tim penelitian yang terlatih dan
kompeten dalam menjalankan penelitian.
❑ 3. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor melindungi privasi dan menjaga kerahasiaan data
subjek.
❑ 4. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor memastikan data penelitian dapat diandalkan
serta sahih, dan hasil serta pelaporan hasil bersifat akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias.
❑ 5. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor tidak mengizinkan adanya insentif kepada pasien
atau peneliti yang dapat mengganggu integritas penelitian.
Standar HRP.3.1
Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi penelitian luar yang dikontrak,
baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak harus
dijabarkan secara jelas. 
Maksud dan Tujuan HRP.3.1

Penelitian dengan subjek manusia memiliki banyak komponen, salah satunya pihak sponsor dapat memilih
untuk bekerja sama secara kontrak dengan organisasi di luar rumah sakit, biasanya disebut organisasi penelitian
yang dikontrak (contract research organization, CRO). Komponen tersebut dapat mencakup perekrutan subjek,
pelaksanaan penelitian, penyediaan manajemen data, atau bertindak sebagai mekanisme kaji penelitian. Rumah
sakit dan sponsor bertanggung jawab atas pemilihan organisasi penelitian kontrak ini secara saksama,
penentuan tanggung jawab secara jelas, dan pemantauan ketaatan sesuai kontrak. Apabila peraturan yang
terkait tugas dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian yang dikontrak, pihak sponsor memantau ketaatan
terhadap peraturan tersebut sebagai bagian dari telaah kontrak.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu proses untuk menentukan aktivitas dan tanggung
jawab organisasi penelitian yang dikontrak.
❑ 2. Tugas dan fungsi yang dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian yang dikontrak tercantum
secara tertulis di dalam perjanjian kerja sama/kontrak.
❑ 3. Perjanjian kerja sama mencantumkan bahwa organisasi penelitian yang dikontrak atau sponsor
bertanggung jawab untuk memantau dan mengevaluasi mutu, keamanan, serta etika penelitian.
❑ 4. Pihak sponsor bertanggung jawab untuk memantau kontrak.
Standar HRP.4
Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama untuk melakukan peninjauan awal dan
peninjauan berkelanjutan untuk semua penelitian dengan subjek manusia. 

Salah satu fungsi terpenting yang terkait dengan penelitian dengan subjek manusia adalah pengkajian dan
pemantauan yang dilakukan oleh sekelompok individu yang independen, yang umumnya disebut Institutional
Review Board/ Dewan Peninjau Institusi, suatu komite etik, atau yang memiliki tujuan serupa. Komposisi, ruang
lingkup tanggung jawab, dan faktor lainnya mungkin sudah dijabarkan dalam peraturan atau undang-undang.
Kelompok ini memantau semua aspek protokol penelitian untuk memastikan perlindungan terhadap pasien
dan keamanan penelitian. Fungsi tim ini dapat dialihkan kepada organisasi luar seperti organisasi penelitian
yang dikontrak. Kebijakan, prosedur, dan struktur dari fungsi kaji penelitian ini ditentukan oleh pimpinan
rumah sakit, demikian juga dengan penetapan fungsi mana yang boleh atau tidak boleh dialihkan ke organisasi
penelitian yang dikontrak. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk menentukan jenis penelitian
yang menjadi pengecualian dari fungsi kaji ini, serta pendokumentasian aktivitas kelompok kaji. Dokumentasi
ini merupakan komponen penting dalam tanggung jawab pimpinan untuk meninjau seberapa baik proses kaji
penelitian berjalan, minimal satu tahun sekali.

❑ 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan mendukung persyaratan struktural dan operasional untuk
fungsi kaji penelitian.
❑ 2. Fungsi kaji penelitian mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku.
❑ 3. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan pihak di luar rumah sakit yang
menyediakan sebagian atau semua fungsi kaji penelitian, seperti organisasi penelitian yang dikontrak.
❑ 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa penelitian yang menjadi pengecualian dari proses
kaji penelitian telah teridentifikasi.
❑ 5. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan untuk dokumentasi aktivitas fungsi
kaji penelitian.
❑ 6. Pimpinan rumah sakit melakukan peninjauan untuk semua proses kaji penelitian, minimal setahun
sekali.
Standar HRP.5
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan dalam penelitian yang berjalan di rumah
sakit. 

Konflik kepentingan dapat timbul dari berbagai sumber dan dalam berbagai bentuk pada pihak yang
memberikan sponsor ataupun pihak yang berpartisipasi dalam penelitian dengan subjek manusia. Konflik
tersebut dapat bersifat finansial (misalnya, pembayaran untuk perekrutan tipe subjek tertentu) maupun non-
finansial (misalnya, perjalanan untuk menjadi pembicara di sebuah konferensi). Proses kaji penelitian dapat
mengidentifikasi dan memitigasi konflik tersebut, ataupun rumah sakit dapat menggunakan atau
mengembangkan jenis mekanisme lain untuk memantau dan memitigasi konflik. Mekanisme ini mencakup
edukasi mengenai apa yang disebut dengan konflik dan cara mengatasi konflik dengan baik. (Lihat juga
GLD.12)

❑ 1. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan yang diperlukan untuk mengelola konflik
kepentingan, baik finansial maupun non-finansial.
❑ 2. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik kepada siapa persyaratan tersebut ditujukan: individu,
komite, dan pihak lainnya.
❑ 3. Rumah sakit memiliki proses edukasi dan pemantauan yang terus berjalan untuk memastikan
ketaatan terhadap persyaratan tersebut.
Standar HRP.6
Rumah sakit mengintegrasikan program penelitian dengan subjek manusia ke dalam program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

Penelitian dengan subjek manusia dapat berupa jenis prosedur bedah yang baru, penggunaan obat baru, atau
penggunaan off-label dari obat formularium terkini, penggunaan modalitas pengobatan pasien dewasa pada
populasi anak, serta berbagai topik dan metodologi lain. Hal yang terpenting adalah memasukkan aktivitas
penelitian dalam proses rutin yang terjadi di rumah sakit; sebagai contoh proses pemesanan/instruksi obat,
pengadaan, dan pemberian obat yang sedang dalam penelitian. Proses rutin juga mencakup pelaporan kejadian
yang tidak diharapkan (KTD) melalui proses pemantauan mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu,
pelaporan KTD terkait pasien rumah sakit yang berpartisipasi dalam protokol penelitian harus masuk ke
pemantauan mutu rumah sakit, selain juga ke sponsor penelitian atau organisasi penelitian yang dikontrak.
(Lihat juga QPS.7 dan QPS.7.1)
Pelaporan kejadian yang berkaitan dengan protokol penelitian dapat memberikan informasi penting yang
mengarah pada pemahaman keseluruhan mutu dan keselamatan pelayanan pasien di rumah sakit. Sebagai
contoh, KTD yang bermakna saat obat digunakan secara off-label merupakan informasi keselamatan pasien
yang penting dan harus menjadi bagian dari proses pemantauan obat secara berkelanjutan di rumah sakit. Hal
yang tidak kalah pentingnya adalah penanganan dan pembuangan beberapa obat penelitian tertentu, yang
seharusnya merupakan komponen dari penanganan B3. Selain itu, peralatan medis yang digunakan dalam
prosedur eksperimen sebaiknya dipantau dan dipelihara.
Oleh sebab itu, setiap aspek dari program penelitian dengan subjek manusia harus dievaluasi sesuai dengan
program mutu dan keselamatan rumah sakit yang sesuai, dan selanjutnya proses pelaporan dan pemantauan
yang sedang berjalan di rumah sakit sebaiknya dimasukkan dalam program penelitian. Hal ini juga berlaku bila
aktivitas penelitian dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak. (Lihat juga GLD.6)

❑ 1. Program penelitian merupakan komponen dari proses rumah sakit untuk melaporkan dan bertindak
atas kejadian sentinel, segala jenis kejadian yang tidak diharapkan, dan proses untuk belajar dari
kejadian nyaris cedera (atau hampir cedera).
❑ 2. Program penelitian termasuk dalam program rumah sakit mengenai manajemen B3,
manajemen peralatan medis, dan manajemen obat.
❑ 3. Evaluasi terhadap staf yang berpartisipasi dalam program penelitian juga dimasukkan ke dalam proses
pemantauan kinerja profesi yang terus berjalan.
Standar HRP.7
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan (informed consent) sehingga pasien mendapatkan
informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis,
investigasi klinis, atau uji klinis.
Standar HRP.7.1
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke dalam
suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, termasuk mengenai perlindungan terhadap populasi
yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau pengaruh yang tidak semestinya. 
Maksud dan Tujuan HRP.7 and HRP.7.1

Suatu rumah sakit yang menjalankan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan pasien
mengetahui bahwa tanggung jawab utamanya adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit
menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke penelitian yang
relevan dengan kebutuhan terapi pasien.
Dalam rangka membantu pasien dan keluarga untuk mengambil keputusan tentang partisipasinya dalam
penelitian, rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur untuk meminta informed consent. (Lihat juga PCC.4.1)
Melalui proses informed consent, pasien dan keluarga mendapat pemahaman mengenai penelitian dan peranan
pasien dalam penelitian, sehingga dapat secara mandiri mengambil keputusan untuk berpartisipasi atau tidak.
Informasi yang disediakan selama proses informed consent mencakup
• penjelasan mengenai penelitian, durasi partisipasi pasien, dan prosedur yang akan diikuti oleh pasien;
• manfaat yang diharapkan;
• potensi ketidaknyamanan dan risiko;
• alternatif terapi dan prosedur alternatif yang mungkin juga akan bermanfaat;
• batas kerahasiaan rekam medis yang akan dipertahankan;
• kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera;
• pernyataan bahwa partisipasi bersifat sukarela;
• jaminan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari partisipasi tidak akan
mengganggu pelayanan atau akses terhadap pelayanan rumah sakit; dan
• siapa yang dapat dihubungi untuk bertanya tentang penelitian.
Jaring pengaman ditetapkan di dalam fungsi kaji penelitian rumah sakit untuk melindungi pasien rentan yang
berisiko mengalami paksaan atau pengaruh yang tidak semestinya untuk berpartisipasi dalam proyek penelitian.
Pasien-pasien rentan tersebut adalah anak, narapidana, wanita hamil, orang dengan gangguan mental, orang
dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan mereka yang tidak memiliki kapasitas untuk menerima
informasi atau membuat keputusan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kelompok lain yang
dapat dipertimbangkan sebagai populasi rentan adalah staf rumah sakit. Staf dapat merasa diberikan tekanan
untuk berpartisipasi; sebagai contoh, bila peneliti utamanya adalah atasan/supervisor mereka.
Saat pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan memberikan persetujuannya, data
individu yang memberikan informasi dan memperoleh persetujuan pasien harus dicatat di dalam rekam medis
pasien. Kadang kala, protokol penelitian dapat berubah sesuai temuan awal; sebagai contoh, dosis obat dapat
berubah. Persetujuan pasien harus dimintakan kembali pada kondisi seperti ini atau kondisi yang serupa. (Lihat
juga PCC.4.2)

❑ 1. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai penelitian, durasi
partisipasi pasien, prosedur yang akan diikuti, dan siapa yang dapat dihubungi apabila terdapat
pertanyaan mengenai penelitian.
❑ 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai manfaat yang diharapkan,
potensi risiko, alternatif terapi dan prosedur yang mungkin juga dapat bermanfaat bagi mereka.
❑ 3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai sejauh mana batas
kerahasiaan rekam medis akan dipertahankan.
❑ 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai kompensasi atau
penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera.
❑ 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diyakinkan bahwa partisipasi mereka bersifat sukarela dan
penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari penelitian kapan saja tidak akan mengganggu
penanganan atau akses pasien ke pelayanan rumah sakit.
❑ 6. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara untuk meminta dan
mendokumentasikan persetujuan partisipasi (informed consent), serta kondisi yang mengharuskan
informed consent dimintakan ulang selama penelitian berlangsung.

❑ 1. Pasien dan keluarga diidentifikasi dan diberikan informasi tentang cara memperoleh akses ke dalam
penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang sesuai dengan kebutuhan terapi mereka.
❑ 2. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menetapkan dan menerapkan jaring pengaman
untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan populasi rentan, yang meliputi anak,
narapidana, wanita hamil, orang dengan gangguan mental, orang dengan keterbatasan ekonomi atau
pendidikan, dan orang- orang lain yang memiliki risiko untuk dipaksa atau berada di bawah pengaruh
yang tidak semestinya.
❑ 3. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menetapkan dan menerapkan jaring pengaman
untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan staf rumah sakit yang dapat saja berisiko untuk
dipaksa atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya.
Referensi
Council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for Health-Related Research Involving
Humans. 2016. Diakses Jan 6, 2020. https://cioms.ch/wp-content/uploads/2017/01/WEB-CIOMS-EthicalGuidelines.pdf.
World Health Organization. Ethics and Health: Ethical Standards and Procedures for Research with Human Beings. Diakses Jan
6, 2020. https://www.who.int/ethics/research/en/.
Catatan akhir
Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical Practice (GCP) dari
International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization
(WHO)
Penelitian klinis harus dijalankan sesuai dengan Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical Practice (GCP)
dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO). Standar ini seragam untuk
Uni Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat, juga Australia, Kanada, negara-negara Nordik, serta WHO. Oleh
sebab itu, negara mana pun yang menerapkan pedoman ini secara teknis harus mengikuti standar yang sama.
ICH adalah proyek unik yang menggabungkan pihak-pihak yang berwenang dalam penyusunan undang-undang
di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat serta para ahli industri farmasi dari tiga wilayah untuk mendiskusikan
aspek teknis dan ilmiah dari registrasi produk.
Tujuannya adalah untuk membuat rekomendasi guna mencapai keselarasan yang lebih baik dalam interpretasi
dan penerapan pedoman teknis, dan sebagai persyaratan untuk registrasi produk dalam rangka menurunkan
ataupun mencegah kebutuhan menduplikasi pengujian (testing) yang dilakukan dalam penelitian dan
pengembangan obat baru. Tujuan dari penyelarasan adalah penggunaan sumber daya manusia, hewan dan
materi secara lebih ekonomis serta untuk mengurangi keterlambatan yang tak semestinya dalam hal
perkembangan global dan ketersediaan obat baru, seraya tetap mempertahankan jaring pengaman untuk mutu,
keselamatan, efikasi, dan ketaatan terhadap peraturan untuk melindungi kesehatan masyarakat. Misi ini
tercantum di dalam Terms of Reference of ICH.
Secara spesifik mengenai organisasi penelitian yang dikontrak (CRO) yang menyediakan jasa uji klinis, ICH-
GCP (E6 1.20) mendefinisikan CRO sebagai: “seseorang atau sebuah organisasi (komersial, akademik, atau
lainnya) yang dikontrak oleh sponsor untuk melakukan satu atau lebih tugas dan fungsi sponsor terkait
penelitian.” Penjelasan lebih lanjut, berupa:
• (5.2.1) Sponsor dapat mengalihkan sebagian atau seluruh tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian
kepada CRO, namun tanggung jawab akhir akan mutu dan integritas data penelitian selalu berada pada
sponsor. CRO harus menerapkan penjaminan mutu dan kendali mutu.
• (5.2.2) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait penelitian yang dialihkan kepada dan diambil oleh CRO
harus ditulis secara spesifik.
• (5.2.3) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait penelitian yang tidak secara spesifik dialihkan kepada dan
diambil alih oleh CRO tetap menjadi tugas dan fungsi sponsor.
• (5.2.4) Semua referensi yang mengacu kepada sponsor dalam pedoman ini juga berlaku untuk CRO
yang telah mengambil alih tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian.
<CHAPTER HEADER>Ringkasan Kebijakan Utama

Akreditasi
Bagian ini adalah garis besar ringkasan kebijakan akreditasi Joint Commission International (JCI)
untuk rumah sakit. Kebijakan dan prosedur lengkap akan dimuat di situs ekstranet JCI Direct
Connect yang aman milik organisasi Anda. Kebijakan-kebijakan tersebut dapat dikelompokkan
menjadi beberapa kategori berikut ini:
1. Sebelum survei
• Memperoleh akreditasi JCI
• Mengajukan permohonan untuk akreditasi
2. Selama survei
• Proses survei
• Biaya survei
• Survei di lapangan
3. Setelah survei
• Keputusan akreditasi
• Pengungkapan kepada publik dan kerahasiaan
• Mempertahankan akreditasi
• Memperbarui akreditasi
<L1 Header>Memperoleh Akreditasi JCI

<L2 Header>Dasar-dasar Proses Akreditasi
Evaluasi kepatuhan terhadap Standar Internasional JCI untuk Rumah Sakit adalah dasar dari
proses akreditasi rumah sakit. Setelah terakreditasi, rumah sakit diharapkan untuk menunjukkan
kepatuhan berkesinambungan terhadap standar edisi terbaru, di setiap siklus akreditasi.
Standar akreditasi diperbarui setiap tiga tahun. JCI menerbitkan buku standar setidaknya enam
bulan sebelum tanggal berlakunya, untuk memberikan waktu bagi rumah sakit agar dapat
mencapai kepatuhan secara menyeluruh terhadap standar yang direvisi dan standar baru
berdasarkan tanggal berlaku (effective date) yang dicantumkan pada sampul buku standar.
Rumah sakit yang sudah terstandardisasi JCI diharapkan mematuhi dengan penuh semua standar
JCI yang baru pada saat standar-standar tersebut sudah mulai efektif. Sedangkan untuk rumah
sakit yang baru mencoba akreditasi rumah sakit untuk pertama kalinya, tanggal efektif adalah
tanggal sesudah semua survei dan keputusan akreditasi dibuat berdasarkan standar-standar
yang baru.
Setiap kegiatan akreditasi langsung atau kegiatan terkait akreditasi lainnya (misalnya konferensi
video, survei perpanjangan, survei dengan alasan khusus) atau bukti kepatuhan yang dikirimkan
(misalnya, data, kebijakan dan prosedur, analisis akar masalah dan rencana kerja, atau
pengkajian diri) setelah tanggal berlaku bersifat konsisten dengan standar edisi terbaru.
<L2 Header>Alur Waktu Akreditasi

Setiap rumah sakit memiliki cara yang berbeda dalam mempersiapkan survei langsung JCI awal
atau tiga tahunan. Contoh alur waktu yang diikuti oleh sejumlah besar rumah sakit tertera di
bawah.
Sebelum survei:
• 24 bulan sebelum dimulainya survei, pelamar melengkapi proses pendaftaran awal atau
Initial registration process (IRP). Setelah disetujui, kemudian aplikasi dilengkapi dan
diserahkan untuk keperluan akreditasi (E-App) bagi kepentingan survei, bila sudah siap.
Dapatkan Standar JCI dan mulai proses pengajaran standar dan menerapkan nilai-nilai
yang diharapkan.
Catatan: Banyak organisasi-organisasi memulai proses dengan menghadiri satu dari
banyak program-program edukatif JCI yang tersedia di berbagai tempat di dunia. Untuk
mendapatkan panduan lebih lengkap mengenai proses aplikasi dapat dilihat di situs web
JCI.
• 9–24 bulan sebelum survei, mulailah peningkatan implementasi sehingga lebih
meyakinkan bahwa mereka telah memenuhi persyaratan yang diminta pada standar.
Lakukan pelatihan pada staf yang ada untuk praktik-praktik baru yang ada. Evaluasi
efektivitas dan lakukan perbaikan bila diperlukan.
• 6–12 bulan sebelum survei – Mengkaji kesiapan; Melengkapi profil elektronik, mengkaji
E-App, memasukkan aplikasi untuk survei tiga tahunan atau survei Inisial, serta tanggal
dan jadwal.
• 4–6 bulan sebelum survei – Menerima, melengkapi, dan menandatangani kontrak survei
JCI.
• 2 bulan sebelum survei – Ketua Tim Survei JCI menghubungi pihak rumah sakit untuk
menentukan logistik dan agenda survei.
Survei:
• Survei langsung
Setelah Survei:
• Dalam waktu 15 hari setelah survei – Menerima keputusan akreditasi dan Laporan
Temuan Survei Resmi dari JCI.
• Dalam kurun waktu 7 hari sejak penerimaan Laporan Resmi Temuan Survei, organisasi
dapat mengajukan permintaan tertulis pada Akreditasi JCI untuk revisi laporan (bacalah
"Kebijakan Umum Pascasurvei" dalam situs web JCI)..
• 6–12 bulan sebelum survei tiga tahunan – Pembaharuan dan pengiriman E-App untuk
survei dan penjadwalan tanggal survei.
Urutan kronologis kegiatan dapat dikaji di situs web JCI dengan alamat
https://www.jointcommissioninternational.org/pathway/.
<L1 Header>Mengajukan Permohonan untuk

Akreditasi
<L2 Header>Proses Aplikasi
Rumah sakit yang melamar untuk memperoleh akreditasi JCI untuk pertama kalinya (disebut
pelamar inisial) dapat memulai perjalanan mereka menuju akreditasi dengan mengisi formulir web
yang tersedia di https://www.jointcommissioninternational.org/accreditation/jcia-contact-us/
Setelah formulir web tersebut ditinjau, rumah sakit akan diberikan tautan untuk memasukkan
registrasi awal. Setelah registrasi awal disetujui, rumah sakit akan mendapatkan perincian login
dan kata sandi untuk mengakses JCI Direct Connect (lihat di bawah) serta selanjutnya diminta
mengisi dan memasukkan aplikasi elektronik (E-app) untuk ditinjau oleh staf JCI Accreditation
Central Office. E-App menyediakan informasi terperinci dan statistik utama untuk membuat profil
rumah sakit yang diperlukan bagi JCI untuk mengelola proses akreditasi, menyusun kontrak untuk survei,
dan merencanakan agenda survei dan proses evaluasi langsung. E-app ini harus dimasukkan sekitar 6
hingga 12 bulan sebelum tanggal survei yang diminta. E-app menyajikan informasi yang
dibutuhkan untuk menyusun kontrak yang menjabarkan biaya, jumlah surveior, dan berapa hari
survei akan dilaksanakan.
Rumah sakit yang telah terakreditasi atau tersertifikasi mengajukan permohonan untuk
melanjutkan akreditasi atau sertifikasi melalui E-App di JCI Direct Connect (Sambungan
Langsung JCI) (lihat di bawah) 4-6 bulan sebelum tanggal survei yang diajukan. Rumah sakit
harus memberitahukan kepada JCI dalam waktu 30 hari, atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal
survei yang telah dijadwalkan, apabila terdapat perubahan apa pun pada informasi yang
dilaporkan dalam permohonan survei.
<L2 Header>JCI Direct Connect

JCI memberikan kepada setiap organisasi yang terakreditasi dan/atau tersertifikasi, akses ke JCI
Direct Connect (Sambungan Langsung JCI), portal klien JCI yang aman dan dilindungi sandi. JCI
Direct Connect terdiri dari:
• E-App
• Tanggal jatuh tempo yang penting terkait akreditasi dan sertifikasi
• Laporan resmi, email (surat elektronik), dan pengumuman
• Alat kepatuhan berkesinambungan
• Pedoman akreditasi atau sertifikasi terbaru dan panduan proses survei (survey process
guide)
• Perlengkapan publikasi untuk penggunaan JCI Gold Seal of Approval ™ (meterai emas
JCI) yang tepat dengan saran untuk mempromosikan akreditasi atau sertifikasi rumah
sakit
Organisasi menerima akses ke JCI Direct Connect ketika pertama kali mengajukan permohonan
akreditasi atau sertifikasi dan menerima akses lebih luas ke lebih banyak konten dan layanan
dalam situs JCI saat mereka melanjutkan proses akreditasi atau sertifikasi. Hanya organisasi
yang terakreditasi dan tersertifikasi penuh yang menerima akses ke semua konten dan layanan
JCI Direct Connect.
<L2 Header>Jenis-jenis Survei

<L3 Header>Survei Penuh
Survei dari semua standar rumah sakit di seluruh organisasi. Ini mungkin survei awal, survei tiga
tahunan, atau survei validasi. Definisi setiap survei adalah sebagai berikut.
• Survei Awal—Survei langsung penuh pertama pada rumah sakit
0 Survei Tindak Lanjut—Evaluasi langsung yang dijadwalkan paling sedikit 120 hari
setelah tanggal rumah sakit menerima Laporan Temuan Survei Awal setelah survei
awal untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai “tidak
terpenuhi” (“not met”) atau “terpenuhi sebagian” (“partially met”) yang
mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan
akreditasi
• Survei Tiga Tahunan—Survei rumah sakit setelah siklus akreditasi tiga tahun
0 Survei Tindak Lanjut—Evaluasi langsung yang dijadwalkan paling sedikit 120 hari
setelah tanggal rumah sakit menerima Laporan Temuan Survei Awal setelah survei
tiga tahunan untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai
“tidak terpenuhi” (“not met”) atau “terpenuhi sebagian” (“partially met”) yang
mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan
akreditasi
<L3 Header>Survei Tindak Lanjut

Survei Tindak Lanjut adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, isi, dan lamanya.
Survei ini dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau
elemen penilaian tertentu secara spesifik. JCI melakukan jenis survei tindak lanjut sebagai
berikut:
• Survei dengan Alasan Khusus (For-Cause Survey) —JCI menemukan adanya
ketidakpatuhan yang serius terhadap standar, masalah perawatan atau keselamatan
pasien yang serius, masalah regulasi atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam
suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program bersertifikat, yang mungkin
menempatkan rumah sakit pada status Berisiko Untuk Penolakan Akreditasi.
• Survei Perpanjangan—JCI dapat melakukan survei perpanjangan ketika rumah sakit
memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam waktu 15 hari dari perubahan informasi
inti profil rumah sakit, termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut:
0 Perubahan kepemilikan dan/atau nama rumah sakit
0 Pencabutan atau pembatasan izin operasional, setiap pembatasan atau penutupan
layanan perawatan pasien, sanksi profesi atau sanksi untuk staf lain, atau tindakan
lain menurut hukum dan peraturan yang diberikan oleh otoritas kesehatan terkait
0 Peralihan atau perubahan penggunaan bangunan perawatan pasien, pembangunan
baru atau perluasan bangunan perawatan pasien, atau kepemilikan bangunan di
lokasi baru di masyarakat, memperluas jenis dan volume pelayanan perawatan
pasien 25 persen atau lebih dari yang telah dilaporkan di dalam profil rumah sakit,
atau tidak dilaporkan sebagai lokasi perawatan pasien di E-App, atau tidak termasuk
dalam ruang lingkup survei akreditasi sebelumnya
0 Perluasan kapasitas rumah sakit yang memang dimaksudkan untuk memberikan
pelayanan tanpa adanya fasilitas baru, telah direnovasi, atau telah diperluas sebesar
25 persen atau lebih, yang dinilai melalui volume pasien, cakupan layanan, atau
penilaian lain yang relevan
0 Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis layanan kesehatan, seperti
penambahan unit dialisis atau penghentian layanan pasien trauma
0 Rumah sakit telah bergabung dengan, berkonsolidasi dengan, atau mengakuisisi
lokasi, layanan, atau program yang tidak berakreditasi, dan terdapat standar JCI
untuk layanan atau program tersebut.
<L1 Header>Proses Survei

<L2 Header>Tujuan Survei
Survei akreditasi dirancang untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI
berdasarkan
• wawancara dengan staf dan pasien serta informasi lisan lainnya;
• pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;
• tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, rekam medis, dokumentasi
pencapaian staf, laporan kepatuhan terhadap pemerintah dan/atau peraturan, dan
dokumen lain yang diminta dari rumah sakit;

• tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja, dan hasil;
• pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pengalaman
perawatan pasien melalui proses perawatan di rumah sakit); dan
• pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh organisasi
(sebagai contoh, manajemen obat, pengendalian dan pencegahan infeksi; bahan dan
limbah berbahaya; atau sistem dan proses rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume
tinggi/rendah lainnya).
<L2 Header>Mempersiapkan Survei

JCI akan menunjuk setiap rumah sakit seorang staf JCI yang disebut Account executive untuk
bertindak sebagai kontak personil utama antara rumah sakit tersebut dan JCI. Personil ini akan
membantu melayani dalam hal koordinasi dengan kegiatan-kegiatan prasurvei dan tersedia untuk
tanya jawab mengenai:
• Penyerahan aplikasi dan bukti pembayaran, kontrak dan penjadwalan
• Pemrosesan laporan resmi temuan survei dan perencanaan peningkatan yang strategis
• Status akreditasi dan sertifikasi
• Memberitahukan kepada JCI bila terdapat perubahan yang bermakna dalam organisasi
Anda, termasuk bagaimana cara memperbarui informasi dalam JCI Direct Connect dan E-
App yang ada
• Kebijakan-kebijakan JCI secara umum dan praktik serta proses survei
• Permasalahan yang berkaitan selama proses JCI
<L2 Header>Penjadwalan Survei

JCI dan rumah sakit memilih tanggal survei dan mempersiapkan agenda survei secara bersama
untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk survei yang efisien. Untuk
mengurangi biaya perjalanan pelaku survei (surveior), JCI berusaha maksimal untuk
mengoordinasikan penjadwalan survei rumah sakit lain di suatu negara atau wilayah tertentu.
<L2 Header>Perencanaan Agenda Survei

JCI menugaskan seorang Ketua Tim untuk membantu dalam koordinasi perencanaan agenda
survei. Ketua Tim akan menghubungi rumah sakit kurang lebih 8 minggu sebelum survei untuk
mengoordinasikan logistik untuk survei langsung di rumah sakit dan mempersiapkan agenda
survei berdasarkan ukuran, jenis, dan kompleksitas rumah sakit. Di dalam agenda tersedia
perincian lokasi yang akan dikunjungi oleh pelaku survei (surveior) JCI, jenis wawancara yang
akan dilakukan oleh pelaku survei (surveior), personel yang akan diwawancarai, dan dokumen
yang harus disediakan bagi pelaku survei (surveior).
<L2 Header>Tim Survei

Survei dilakukan oleh pelaku survei (surveior) internasional yang sangat kompeten. JCI
melakukan survei dalam bahasa Inggris; namun, JCI berusaha keras untuk menggunakan pelaku
survei (surveior) yang fasih dalam bahasa yang digunakan di organisasi terkait. Jika pelaku
survei (surveior) JCI dengan kemampuan bahasa yang sesuai tidak tersedia, JCI bekerja sama
dengan organisasi untuk menunjuk penerjemah yang memenuhi syarat. Tim survei rumah sakit
umumnya terdiri dari dokter, perawat, dan administrator rumah sakit.
<L2 Header>Pembatalan Survei

JCI atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat
peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau
keadaan lain yang menyebabkan survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan, ilegal, atau tidak
masuk akal untuk dijalankan. Pembatalan karena salah satu alasan yang disebutkan di atas
harus dikomunikasikan secara tertulis secepatnya dimungkinkan. Jika rumah sakit membatalkan
survei dalam waktu tiga puluh (30) hari atau kurang sebelum tanggal dimulainya survei karena
alasan lain selain dari yang disebutkan di atas, JCI akan meminta pembayaran untuk semua biaya
langsung yang terkait, ditambah dengan biaya pembatalan sesuai dengan yang telah
dicantumkan dalam kontrak yang telah ditandatangani. Jika rumah sakit membatalkan survei
lebih dari satu kali setelah tanggal survei dikonfirmasi melalui email oleh JCI, JCI juga akan
meminta biaya penjadwalan ulang. Biaya penjadwalan ulang ini akan meningkat seiring dengan
bertambahnya permintaan pembatalan. Jika JCI membatalkan survei untuk alasan apa pun selain
yang telah disebutkan sebelumnya, JCI tidak akan meminta biaya tambahan dari rumah sakit.
<L2 Header>Penundaan Survei

Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi bila terjadi
satu atau lebih dari keadaan berikut:
• Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnya atau secara
bermakna mengganggu operasional
• Mogok kerja besar yang menyebabkan organisasi harus berhenti menerima pasien,
membatalkan operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memindahkan pasien ke
rumah sakit lain
• Pasien, organisasi, atau keduanya harus berpindah ke bangunan lain selama tanggal
survei terjadwal
JCI berhak untuk melakukan survei langsung jika organisasi tetap melakukan pelayanan
perawatan pasien pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak menghalangi JCI
untuk melakukan survei langsung di lokasi.
Jika rumah sakit menunda survei tiga puluh (30) hari atau kurang dari tanggal hari pertama
survei karena alasan selain yang telah disebutkan sebelumnya, JCI akan meminta biaya
tambahan untuk semua biaya langsung yang terkait, ditambah dengan biaya penundaan sesuai
dengan yang telah dicantumkan dalam kontrak yang telah ditandatangani. Jika rumah sakit
menunda survei lebih dari satu kali setelah tanggal survei dikonfirmasi melalui email oleh JCI, JCI
juga akan meminta biaya penjadwalan ulang. Biaya penjadwalan ulang ini akan meningkat seiring
dengan bertambahnya permintaan penundaan. Jika JCI menunda survei untuk alasan apa pun
selain yang telah disebutkan sebelumnya, JCI tidak akan meminta biaya tambahan dari rumah
sakit.
<L1 Header>Biaya Survei

<L2 Header>Perhitungan Biaya
JCI mendasarkan biaya survei akreditasi pada beberapa faktor, termasuk volume, jenis, dan
kompleksitas layanan yang disediakan oleh rumah sakit; jumlah lokasi atau area perawatan yang
termasuk dalam survei; dan jumlah pelaku survei (surveior) dan lama hari survei yang diperlukan
untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu untuk pelaku survei (surveior)
menyiapkan laporan sudah termasuk dalam hari survei terhitung. JCI akan membebankan biaya
kepada rumah sakit untuk survei perpanjangan, survei untuk tujuan tertentu, dan untuk
beberapa penundaan atau pembatalan survei dari pihak rumah sakit. Pertanyaan-pertanyaan
yang berkaitan dengan biaya penelitian dikirimkan ke JCIAccreditation@jcrinc.com.
<L2 Header>Biaya Perjalanan

Selain biaya survei, rumah sakit bertanggung jawab untuk membayar seluruh biaya perjalanan
pelaku survei (surveior). Biaya tersebut termasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api,
dan mobil) dan akomodasi hotel serta makanan yang wajar, termasuk biaya harian yang telah
ditentukan untuk makanan dan kebutuhan tidak terduga.
<L2 Header>Jadwal Pembayaran Biaya Survei

JCI menagihkan biaya kepada organisasi dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan yang
tertera di bawah ini. JCI meminta organisasi untuk melakukan pembayaran dengan memilih dan
menandatangani pilihan yang diinginkan pada halaman terakhir kontrak akreditasi.
<L3 Header>Pilihan Pembayaran I

Setelah rumah sakit mengembalikan kontrak yang telah ditandatangani, dalam kurun waktu 30
hari sejak diterimanya tanggal survei yang telah dikonfirmasi, rumah sakit akan menerima
tagihan untuk 100% biaya survei, tidak termasuk biaya akomodasi surveior dan biaya perjalanan
surveior, kecuali jika ada biaya demikian. Pembayaran harus dilakukan pada saat tagihan
diterima. Dalam 30 hari setelah survei selesai, JCI akan menerbitkan tagihan tambahan bagi
rumah sakit untuk sisa biaya perjalanan dan akomodasi surveior.
<L3 Header>Pilihan Pembayaran II
Setelah rumah sakit mengembalikan kontrak yang telah ditandatangani, dalam kurun waktu 30
hari sejak diterimanya tanggal survei yang telah dikonfirmasi, rumah sakit akan menerima
tagihan untuk setengah biaya survei akreditasi (50%) dan semua biaya perjalanan surveior, jika
ada. Pembayaran harus dilakukan pada saat tagihan diterima. Setelah survei berakhir, tagihan
kedua untuk sisa 50% biaya survei serta biaya perjalanan dan akomodasi surveior akan
dikirimkan ke rumah sakit. Jika perlu, tagihan ketiga dapat dikirimkan untuk biaya lain yang
belum diselesaikan.
<L1 Header>Survei Lapangan

<L2 Header>Ruang Lingkup Survei
Ruang lingkup survei JCI ditentukan berdasarkan informasi di dalam E-App rumah sakit. Setiap
bangunan/area perawatan pasien dan semua unit pasien yang tercantum dalam permohonan
akan tercakup dalam survei. Seluruh standar yang terdapat dalam edisi Standar Akreditasi Joint
Commission International untuk Rumah Sakit (Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospital) yang terbaru dapat digunakan dalam survei rumah sakit kecuali jika
rumah sakit tidak menyediakan layanan tersebut (sebagai contoh, tidak menyediakan layanan
laboratorium di lokasi).
<L2 Header>Proses Survei

Metode aktivitas telusur merupakan dasar dari proses survei JCI langsung di lokasi. Dalam
metode aktivitas telusur, pelaku survei (surveior) memilih perwakilan pasien dari populasi pasien
di rumah sakit dan melakukan telusur terhadap pengalaman perawatan pasien lewat rumah sakit;
dan juga akan melakukan aktivitas telusur terhadap beberapa sistem dan proses kunci klinis dan
manajerial. Aktivitas ini memungkinkan pelaku survei (surveior) untuk menemukan bukti masalah
ketidakpatuhan terhadap standar dalam satu atau beberapa langkah proses perawatan pasien
dan manajemen atau di pertemuan antara proses-proses tersebut.
Selain itu, pelaku survei (surveior) akan mewawancara staf secara individual dan di dalam
kelompok, mengamati perawatan pasien, berbicara kepada pasien dan keluarganya, meninjau
rekam medik pasien, meninjau catatan personel, dan meninjau kebijakan dan prosedur dan
dokumen lainnya.
Rumah sakit harus mempelajari Panduan Proses Survei Rumah Sakit (Hospital Survey Process
Guide)-yang diberikan oleh JCI setelah rumah sakit mengembalikan kontrak survei yang telah
ditandatangani kepada pihak JCI- untuk deskripsi rinci mengenai apa saja yang terjadi selama
survei awal atau tiga tahunan yang umum, termasuk deskripsi rinci mengenai seluruh aktivitas
survei, dokumentasi yang dibutuhkan, dan sumber daya lainnya.
Pelaku survei (surveior) akan berunding dengan direktur organisasi dan para pimpinan lainnya
pada konferensi dengan pimpinan di akhir setiap survei. Selama konferensi ini, para pelaku
survei (surveior) memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Penting untuk dicatat
bahwa informasi awal apa pun bukanlah merupakan keputusan akhir sampai tinjauan oleh
Program Akreditasi JCI selesai.
Jika, selama survei, pelaku survei (surveior) menemukan kondisi apa pun yang mereka percaya
dapat menimbulkan ancaman serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan
memberitahu Program Akreditasi JCI. Dalam situasi demikian, JCI memutuskan apakah akan
mempercepat pengeluaran keputusan Penolakan Akreditasi dan apakah harus memberitahukan
otoritas publik terkait.
<L2 Header>Laporan Survei

Tim survei menyerahkan konsep laporan mereka mengenai kepatuhan terhadap standar pada
wawancara akhir, dan atas permintaan dari pimpinan rumah sakit akan melaporkan temuan
mereka kepada staf rumah sakit pada konferensi penutupan. Temuan pelaku survei (surveior)
tidak dianggap final sampai ditinjau oleh staf Kantor Pusat Akreditasi JCI. Hasil temuan resmi
survei akan dipenuhi dan dikirimkan pada JCI Direct Connect dalam kurun waktu sejak 10 hari
berakhirnya survei.
<L2 Header>Revisi Laporan Temuan Survei

Rumah sakit memiliki 10 (sepuluh) hari sejak hari terakhir survei untuk mengajukan permintaan,
secara tertulis atau melalui email (surat elektronik), revisi laporan yang terkait dengan satu atau
lebih temuan survei. Permintaan harus menyertakan data yang sesuai dan informasi pendukung.
Staf Program Akreditasi meninjau bahan dan menghubungi rumah sakit dan/atau pelaku survei
(surveior) sesuai kebutuhan dalam mengevaluasi informasi. Ketika permintaan revisi laporan
akan mengubah hasil survei, Komite Akreditasi JCI kemudian mempertimbangkan permintaan
revisi dan membuat keputusan akreditasi akhir.
<L1 Header>Keputusan Akreditasi

JCI mengambil keputusan akreditasi dengan menerapkan peraturan pengambilan keputusan akreditasi
terhadap standar yang telah diberi nilai. Peraturan pengambilan keputusan ini akan menentukan keputusan
akreditasi yang secara tepat mencerminkan kinerja rumah sakit secara keseluruhan, sebagaimana diukur
dan dibuktikan melalui kepatuhan terhadap standar-standar yang berlaku. Komite Akreditasi JCI dapat
mengambil kebijakan khusus pada kasus-kasus tertentu untuk menentukan apakah akan mengabaikan
peraturan pengambilan keputusan yang berlaku agar dapat mendorong tercapainya misi JCI untuk
meningkatkan keselamatan dan mutu perawatan secara berkelanjutan di komunitas internasional. Komite
Akreditasi JCI mempertimbangkan semua informasi dari survei penuh awal atau tiga tahunan, dan setiap
survei perpanjangan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan yang menyangkut akreditasi. Hasilnya
adalah bahwa organisasi memenuhi kriteria untuk akreditasi atau tidak memenuhi kriteria dan tidak dapat
memperoleh akreditasi.
<L2 Header>Mengajukan Banding Terhadap Keputusan Penolakan atau

Penarikan Akreditasi
Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan akreditasi yang merugikan.
Jika, berdasarkan survei penuh atau tindak lanjut, atau situasi yang mengancam nyawa dan
keselamatan, terdapat keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi, suatu organisasi
memiliki waktu 10 hari sejak diterimanya Laporan Temuan Survei Resmi atau pemberitahuan
penarikan akreditasi, untuk memberi tahu JCI secara tertulis atau melalui email, mengenai
niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut.
Proses banding memberikan rumah sakit kesempatan untuk menyajikan materi, serta hadir di
hadapan Komite Peninjau Permintaan Banding sebagaimana dijabarkan dalam Kebijakan Banding
JCI. JCI memiliki hak untuk memperbarui kebijakan dan prosedurnya dari waktu ke waktu dan
mengakui situs web JCI Direct Connect sebagai lokasi resmi untuk menyampaikan pengumuman
mengenai kebijakan dan prosedur yang saat ini berlaku terkait proses banding JCI. Jika terdapat
pertentangan antara buku standar JCI yang saat ini berlaku dan kebijakan atau prosedur JCI yang
diumumkan di situs web JCI Direct Connect, kebijakan atau prosedur pada JCI Direct Connect tersebutlah yang
akan diterapkan.
<L1 Header>Pengungkapan kepada Publik dan

Kerahasiaan
<L2 Header>Kerahasiaan
Pihak JCI merahasiakan segala hal yang berkaitan dengan proses akreditasi kecuali
• status rumah sakit terakreditasi (yaitu apakah organisasi telah terakreditasi, tidak
memperoleh akreditasi, atau jika akreditasi ditarik oleh JCI); dan
• jumlah keluhan mengenai organisasi yang memenuhi kriteria JCI untuk peninjauan ulang.
Status akreditasi resmi rumah sakit dicatat di situs JCI sebagai Terakreditasi (termasuk tanggal
dari sejak keputusan akreditasi) atau status Akreditasi Ditarik (dan tanggalnya). JCI
mencantumkan status Akreditasi yang Ditarik di situs JCI selama satu tahun IHSG. Ketika sebuah
organisasi menarik diri dari proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini beserta tanggal
penarikan di situs. Ketika organisasi mengundurkan diri dari proses akreditasi, JCI akan
mencantumkan hal ini dan tanggal pengunduran diri di situs JCI. Rumah sakit yang terakreditasi
dapat memberikan informasi yang lebih rinci mengenai status akreditasinya, sampai dengan dan
termasuk Laporan Temuan Survei Resmi, kepada siapa saja sesuai keinginan organisasi. Namun,
ketika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat mengenai status proses akreditasi,
JCI berhak untuk mengklarifikasi informasi yang seharusnya dianggap rahasia.
JCI memberikan kepada individu yang mengajukan keluhan, yang memenuhi kriteria berikut ini:
• standar yang berlaku yang telah ditinjau
• standar apa pun yang disertakan dengan Rekomendasi Perbaikan yang diterbitkan
sebagai hasil peninjauan; dan, jika memungkinkan
• Jika sesuai, setiap perubahan status akreditasi rumah sakit
<L2 Header>Pemajangan dan Penggunaan Penghargaan Akreditasi

Pihak JCI memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit pada saat akreditasi awal
dan pada saat setiap perpanjangan akreditasi. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik
JCI. Sertifikat harus dikembalikan jika organisasi tersebut mengeluarkan sertifikat baru yang
mencerminkan perubahan nama atau jika akreditasi organisasi ditarik atau ditolak dengan alasan
apa pun.
Sebuah rumah sakit yang diakreditasi oleh JCI harus akurat dalam menggambarkan kepada
publik, sifat dan makna penghargaan akreditasinya, dan tidak salah menggambarkan status
akreditasinya atau fasilitas dan layanan yang mendapatkan akreditasi. Pihak JCI memberikan
kepada setiap rumah sakit yang menerima akreditasi, pedoman publisitas yang sesuai untuk
mengumumkan akreditasi yang diperoleh.
<L1 Header>Mempertahankan Akreditasi

<L2 Header>Masa Berlaku Penghargaan Akreditasi
Penghargaan akreditasi berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut oleh JCI. Penghargaan ini
berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI menyelesaikan survei rumah sakit atau
menyelesaikan survei perpanjangan, ketika survei perpanjangan diperlukan. Pada akhir tiga
tahun siklus akreditasi rumah sakit, JCI mengevaluasi ulang rumah sakit untuk perpanjangan
penghargaan akreditasi.
<L2 Header>Rencana Pengembangan Strategis/Renstra (Strategic

Improvement Plan/SIP)
Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) (Bah. Inggris: Strategic Improvement Plan, SIP)
adalah rencana kerja tertulis yang diminta oleh pihak JCI yang dibuat rumah sakit dalam
menanggapi hasil penilaian yang “tidak terpenuhi” (“not met”) dan temuan “terpenuhi sebagian”
(partially met) tertentu yang dapat memengaruhi mutu dan keselamatan pasien dicantumkan
dalam Laporan Temuan Survei Resmi JCI. Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) yang
tertulis diharapkan dapat:
• menegakkan strategi/pendekatan yang akan diterapkan oleh rumah sakit akan untuk
menangani setiap temuan
• menjelaskan tindakan spesifik akan digunakan oleh rumah sakit untuk mencapai
kepatuhan pada elemen penilaian yang nilainya belum mencukupi
• menjelaskan langkah-langkah spesifik yang akan digunakan rumah sakit untuk
berkomunikasi dan mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melaksanakan
tindakan-tindakan untuk mencapai kepatuhan pada elemen penilaian yang nilainya belum
mencukupi
• menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan
ketidakpatuhan dan untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu
• mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas rencana perbaikan
Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) harus menunjukkan bahwa tindakan yang dilakukan
rumah sakit menyebabkan kepatuhan penuh terhadap standar dan elemen penilaian. Rencana
Pengembangan Strategis (Renstra) ditinjau dan disetujui dan diterima oleh staf Kantor Akreditasi
JCI setelah Surat Akreditasi atau Sertifikasi dan Gold Seal (Meterai Emas) telah diberikan.
Rumah sakit yang tidak dapat menyerahkan perencanaan perbaikan strategis (SIP) dalam kurun
waktu 120 hari sejak kunjungan survei ke rumah sakit tersebut dianggap memiliki Risiko Tinggi
Untuk Ditolaknya Akreditasi dan akan dibutuhkan survei tindak lanjut untuk memverifikasi
tingkat kepatuhan. Bila sampai hal ini terjadi, rumah sakit akan segera diberi tahu dan protokol
survei tindak lanjut akan diberlakukan.
<L2 Header> Persyaratan Pelaporan Antara Survei

Pihak JCI membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus akreditasi tiga tahunan
antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI untuk memastikan bahwa rumah
sakit terus memenuhi persyaratan akreditasi setelah menjadi terakreditasi. Akreditasi yang tidak
secara otomatis ditransfer atau dilanjutkan jika terjadi perubahan yang signifikan dalam
organisasi terakreditasi. Silakan lihat bagian "Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation
Participation Requirements, APR) untuk daftar perubahan yang harus dilaporkan.
<L2 Header> Ketika Akreditasi dalam Status Berisiko

Rumah sakit mungkin dapat Berisiko Untuk Tidak Mendapatkan Akreditasi ketika staf Kantor
Pusat Akreditasi JCI menentukan bahwa satu atau lebih dari kondisi berikut ini ada dalam
sebuah organisasi atau telah terjadi:
1. Ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau
keselamatan staf (Lihat APR.12)
2. Organisasi tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan/atau izin, seperti, atau ketika, diharuskan
oleh hukum dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
diinginkan oleh organisasi untuk diakreditasi.
3. Lisensi, sertifikat, dan/atau izin sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh
organisasi telah dibatasi atau dihapus untuk sementara atau permanen dan/atau
departemen/pelayanan klinis telah dibatasi atau ditutup oleh badan pengawas lokal atau
nasional atau pihak yang berwenang berdasarkan masalah mutu dan keselamatan,
insiden, atau peristiwa atau situasi yang menyangkut hukum atau peraturan lainnya.
4. Seseorang yang tidak memiliki lisensi, registrasi, atau sertifikasi menyediakan atau telah
memberikan layanan kesehatan.
5. Organisasi menyerahkan dokumen-dokumen palsu atau informasi yang salah diartikan
dalam upaya mencapai atau mempertahankan akreditasi. (Lihat APR.2)
6. Organisasi belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antara
Survei. (Lihat APR.3)
7. Organisasi tidak menyampaikan Rencana Perbaikan Strategi (SIP) yang layak dalam
waktu 120 hari sejak survei organisasi.
Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI dan pelaku survei (surveior) dapat mengidentifikasi kondisi-
kondisi tersebut selama survei langsung di lokasi, selama peninjauan laporan survei atau
kegiatan tindak lanjut setelah survei, atau dari pengaduan yang disampaikan terhadap rumah
sakit atau setelah penghapusan atau pembatasan lisensi/izin beroperasi oleh badan pengawas
nasional atau lainnya atau pihak yang berwenang. Ketika pelaku survei (surveior) menemukan
bahwa kondisi ini dibenarkan dan tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan
direkomendasikan ke Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk naik banding setelah
keputusan ini dibuat, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
<L2 Header> Pelaporan Kejadian Sentinel

Rumah sakit terakreditasi secara sukarela melaporkan kejadian sentinel ke pihak JCI. Pihak JCI
juga mungkin menyadari suatu kejadian sentinel dengan cara lain, seperti komunikasi dari
pasien, anggota keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei (surveior), atau melalui
media. Kejadian sentinel dijabarkan dalam Standar QPS.7.
Kejadian seperti ini disebut sentinel karena itu merupakan tanda perlunya penyelidikan dan
respons segera. Istilah kejadian sentinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua
kejadian sentinel terjadi karena kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian
sentinel.
Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk melakukan analisis akar
masalah yang tepat waktu, teliti, dan dapat dipercaya; mengembangkan rencana kerja yang
dirancang untuk melaksanakan perbaikan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan; dan
memantau efektivitas perbaikan tersebut. Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI meninjau analisis akar
masalah dan rencana kerja dengan rumah sakit untuk membantu memastikan perbaikan yang
akan mengurangi risiko terjadinya kejadian serupa di masa depan.
Selama survei langsung di lokasi, pelaku survei (surveior) menilai kepatuhan rumah sakit dengan
standar terkait kejadian sentinel (misalnya, QPS.7). Jika, selama survei, tim survei menemukan
kejadian sentinel yang tidak dilaporkan, Direktur rumah sakit dan lain-lain diberitahu bahwa
kejadian tersebut telah dilaporkan ke Kantor Pusat Akreditasi JCI untuk ditinjau lebih lanjut.
<L2 Header> Mengelola Pengaduan atau Masalah Mutu

Kantor Pemantauan Mutu dan Keselamatan JCI meninjau pengaduan, kekhawatiran, dan
pertanyaan yang berkaitan dengan rumah sakit terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari
berbagai sumber, seperti langsung dari pasien, keluarga, atau praktisi kesehatan, dari lembaga
pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui pemberitaan di media. Di rumah sakit yang tidak
memiliki proses yang efisien dan efektif untuk mengelola dan menyelesaikan keluhan, staf dan
pasien membawa masalah mereka yang belum terselesaikan kepada JCI. (Lihat juga APR.11)
Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, JCI dapat mengambil sejumlah
tindakan, termasuk
• merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderungan yang sering terjadi dan
kemungkinan tindakan di masa depan;
• meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut; atau
• melakukan survei dengan alasan khusus.
<L1 Header> Perpanjangan Akreditasi

Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI mengingatkan rumah sakit untuk memperbarui E-App-nya
sebelum tanggal jatuh tempo akreditasi tiga tahunan rumah sakit dan memberitahu JCI mengenai
keinginannya untuk mendapatkan akreditasi ulang. Pihak JCI kemudian menjadwalkan survei
tersebut, dengan berusaha semaksimal mungkin menyinkronkan tanggal survei berikutnya
dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. Pihak JCI bekerja sama dengan rumah
sakit dan pihak lain yang juga memiliki jadwal survei di suatu negara atau wilayah untuk
menjadwalkan tanggal survei untuk mengoordinasikan tanggal survei sebagai upaya
memaksimalkan sumber daya dan mengurangi biaya perjalanan. Status akreditasi rumah sakit
sebelumnya masih berlaku hingga dua bulan setelah survei akreditasi penuh selanjutnya untuk
menyelesaikan setiap tindak lanjut yang diperlukan.
Glosarium
air handling system – Sistem utilitas yang terdiri dari kipas, filter, pelembap, penurun kelembapan,
elemen pemanas dan/atau pendingin, mixer udara, dan peralatan lain yang diperlukan untuk
mengontrol suhu, kelembaban, pergerakan udara, dan kebersihan udara suatu ruangan.
akreditasi – Penentuan oleh badan pemberi akreditasi bahwa program, lembaga, atau organisasi
yang memenuhi syarat, seperti organisasi kesehatan, telah mematuhi serangkaian standar yang
disyaratkan, yang menunjukkan bahwa tingkat kualitas, kinerja, atau atribut serupa telah dipenuhi.
Lihat juga sertifikasi; evaluasi berbasis standar.
alarm kebakaran – Perangkat atau sistem perangkat yang memberikan peringatan yang dapat
didengar dan/atau terlihat mengenai kebakaran di suatu gedung atau area di mana sistem tersebut
dipasang. Sistem alarm kebakaran dapat bersifat otomatis, semi otomatis, atau manual.
alarm klinis – Komponen dari beberapa perangkat medis yang dirancang untuk memberi tahu
pelaku rawat tentang perubahan penting dalam status fisiologis pasien. Alarm klinis biasanya
menyediakan notifikasi yang dapat didengar dan / atau terlihat mengenai perubahan status pasien.
alat implan medis – Sebuah peralatan yang secara permanen ditanam ke dalam suatu rongga tubuh,
baik rongga tubuh yang secara normal ada atau yang dibuat melalui pembedahan, dengan tujuan
untuk secara terus menerus membantu, mengembalikan, atau mengganti fungsi atau struktur dari
tubuh sepanjang masa pakai dari alat tersebut. Sebagai contoh, protesis (panggul), stent, alat pacu
jantung, dan pompa infus.
alat pemadam api ringan (APAR) – Perangkat portabel yang digunakan untuk memadamkan api
kecil, atau untuk mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh api sebelum petugas pemadam
kebakaran tiba. Berbagai jenis alat pemadam api ringan dapat digunakan untuk berbagai jenis
kebakaran. Misalnya, APAR berbahan busa digunakan untuk api pada benda padat dan cair,
sedangkan APAR berbahan karbon dioksida dapat digunakan untuk api pada benda padat, cair, gas,
minyak, lemak, dan listrik.
alur – Regimen tata laksana yang telah disepakati dan meliputi semua elemen perawatan. Lihat juga
alur klinis.
alur klinis (clinical pathway) – Proses yang telah ditentukan, biasanya berbasis bukti, yang
memandu manajemen perawatan untuk kelompok pasien tertentu, mengurangi variasi, dan kerap
menggunakan tim multidisiplin. Lihat juga alur (pathway).
analisis akar masalah – Lihat analisis sistematik komprehensif.
analisis kerentanan terhadap bahaya (hazard vulnerability analysis, HVA) – Suatu perangkat yang
digunakan untuk identifikasi keadaan darurat potensial serta efek langsung dan tidak langsung
keadaan darurat ini yang mungkin memengaruhi proses operasional organisasi pelayanan kesehatan
dan pelayanan yang diberikan oleh organisasi tersebut.
analisis modus kegagalan dan dampak (failure mode and effects analysis, FMEA) – Cara sistematis
untuk memeriksa desain secara prospektif untuk kemungkinan cara menangani kegagalan yang
dapat terjadi. Modus kegagalan kemudian diprioritaskan untuk membantu organisasi membuat
suatu desain perbaikan yang akan memiliki keuntungan paling besar. Perangkat ini mengasumsikan
bahwa meskipun orang-orang memiliki pengetahuan yang baik atau telah berhati-hati, kesalahan
akan terjadi dalam beberapa situasi dan bahkan mungkin cenderung terjadi.
analisis sistematik komprehensif – Suatu proses untuk mengidentifikasi dasar atau faktor penyebab
yang mendasari adanya variasi dalam kinerja, termasuk kemungkinan adanya suatu kejadian
sentinel. Analisis akar masalah merupakan salah satu contoh analisis sistematik komprehensif.
analit – Substansi atau konstituen tempat pengujian dilakukan. Lihat juga bahan kalibrasi.
ancaman langsung terhadap kesehatan atau keselamatan – Ancaman yang mencerminkan risiko
langsung yang telah atau berpotensi dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan yang serius bagi
Kesehatan atau keselamatan pasien, residen, atau individu yang diberikan perawatan/pelayanan.
Ancaman ini diidentifikasi langsung di lapangan oleh surveior. Dikenal juga dengan nama ancaman
langsung terhadap kehidupan.
anestesia – Terdiri dari anestesi umum dan spinal atau anestesi regional lainnya. Anestesi lokal tidak
termasuk di sini. Anestesi umum adalah suatu hilangnya kesadaran yang diinduksi oleh obat, di
mana pasien tidak bisa dibangunkan, bahkan oleh stimulus nyeri. Kemampuan untuk
mempertahankan fungsi pernapasan secara independen mungkin terganggu. Pasien mungkin
membutuhkan bantuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan positif
mungkin diperlukan karena adanya penurunan fungsi ventilasi spontan atau penurunan dari fungsi
neuromuskular yang diinduksi oleh obat. Fungsi kardiovaskular bisa jadi terganggu. Lihat juga sedasi
prosedural.
assay – Analisis yang dilakukan untuk menentukan ada-tidaknya atau jumlah dari satu atau lebih
komponen.
badan tata kelola – Individu, kelompok atau badan yang paling berwenang dan bertanggung jawab
untuk menyusun kebijakan, memelihara mutu perawatan, serta melaksanakan manajemen dan
perencanaan untuk rumah sakit/organisasi. Contoh struktur badan tata kelola meliputi sekelompok
individu (seperti dewan direksi), satu atau lebih pemilik. Nama kelompok dapat bervariasi,
mencakup ‘dewan’, ‘dewan pengawas’, ‘dewan gubernur’, ‘dewan komisaris’ dan ‘badan pengatur’,
dan lain sebagainya. Sering kali, badan tata kelola untuk rumah sakit milik pemerintah adalah
Kementerian Kesehatan (Kemenkes).
badan usaha mandiri – Bisnis mandiri yang menempati ruang dalam rumah sakit; sebagai contoh,
kedai kopi, toko suvenir, dan bank.
bagan (struktur) organisasi – Suatu gambaran grafis dari jabatan dan hubungan atasan-bawahan
dalam suatu organisasi.
bahan dan limbah berbahaya – Bahan-bahan yang penanganan, penggunaan, dan penyimpanannya
dipandu oleh peraturan lokal, regional, atau nasional. Jenis bahan berbahaya dan limbah meliputi
bahan dan limbah farmasi, kimia, sitotoksik, dan infeksius.
bahan kalibrasi – Suatu cairan yang memiliki jumlah analit dalam berat tertentu atau memiliki nilai
yang ditentukan oleh pengujian berulang, menggunakan nilai rujukan atau metode pengujian
definitif. Bahan kalibrasi, juga disebut sebagai standar, dapat menggunakan standar National
Institute of Standards and Technology (NIST). Lihat juga analit.
banding – Suatu proses di mana suatu organisasi atau program perawatan klinis yang gagal
terakreditasi atau sertifikasi dapat menggunakan haknya untuk audiensi.
bencana – Kejadian mendadak dan tak terduga yang menyebabkan kerusakan dan gangguan luas,
serta cedera dan / atau hilangnya nyawa; mungkin terjadi secara alami atau buatan manusia. Lihat
juga kesiapan menghadapi bencana; gawat darurat (emergency).
berbahaya, obat-obatan — Lihat obat-obatan berbahaya.
beroperasi penuh – Kriteria yang menunjukkan kesiapan organisasi untuk menjalani evaluasi
langsung di lokasi secara komprehensif terhadap semua standar JCI yang terkait, berdasarkan
identifikasi hal-hal berikut ini pada formulir aplikasi elektronik untuk survei (E-App): daftar semua
layanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat inap dan pasien rawat jalan; statistik
pemanfaatan untuk layanan klinis yang menunjukkan tingkat aktivitas rawat inap dan rawat jalan
yang konsisten dan jenis layanan disediakan untuk setidaknya empat bulan atau lebih sebelum
pengajuan permohonan elektronik rumah sakit (E-App); dan semua layanan, unit, serta departemen
rawat inap dan rawat jalan.
bias – Pengaruh yang menyebabkan suatu hasil selalu menyimpang dari nilai yang sebenarnya.
biaya modal – Biaya investasi dalam pembangunan baru atau peningkatan fasilitas, layanan, atau
peralatan. Tidak termasuk biaya operasional.
budaya rasa aman – Juga dikenal sebagai budaya aman, suatu lingkungan kolaboratif di mana klinisi
terampil dapat saling menghargai satu sama lain, para pimpinan dapat menggerakkan kerja sama tim
yang efektif dan mendorong keselamatan psikologis, anggota tim dapat belajar dari kesalahan dan
kejadian nyaris cedera, para pemberi perawatan dapat menyadari adanya keterbatasan manusia
yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks (pengenalan stres), dan terdapat suatu proses
belajar dan upaya mendorong perbaikan yang nyata melalui debriefing. Anggota staf dapat
melaporkan kekhawatiran mereka terkait keselamatan atau mutu pelayanan tanpa takut akan
mendapatkan hukuman dari pimpinan rumah sakit atau dimusuhi oleh anggota staf lainnya.
care plan – Lihat rencana perawatan.
catatan residen/rekam medis residen – Suatu catatan tertulis mengenai berbagai informasi
Kesehatan residen, seperti temuan saat pengkajian, perincian perawatan, catatan perkembangan,
dan resume pulang. Catatan ini dibuat oleh tenaga Kesehatan profesional.
cedera – Cedera fisik atau psikologis, termasuk meningkatnya kecemasan, ketidaknyamanan (seperti
pada perawatan jangka panjang), hilangnya uang, dampak sosial, dan/atau efek negatif lainnya pada
seseorang.
cedera sementara derajat berat – Cedera kritis yang berpotensi mengancam nyawa dan
berlangsung selama periode tertentu tanpa cedera sisa permanen tetapi menyebabkan pasien harus
ditransfer ke tingkat perawatan/pemantauan yang lebih tinggi untuk periode waktu yang lama,
ditransfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena kondisi yang mengancam jiwa, atau
membutuhkan tindakan, operasi besar, maupun perawatan tambahan untuk mengatasi kondisi
tersebut.
daftar ‘tidak boleh digunakan’ (do-not-use list) – Katalog tertulis yang memuat singkatan, akronim
dan simbol yang tidak boleh digunakan di dalam rumah sakit – baik dalam tulisan tangan ataupun
dalam teks bebas yang dimasukkan ke dalam komputer – karena dapat membingungkan.
darurat (urgent) – Klasifikasi derajat akuitas yang digunakan dalam sistem triase untuk menandai
bahwa kondisi pasien berpotensi mengancam jiwa dan membutuhkan pengkajian dan intervensi
segera.
data – Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian. Data
yang belum dianalisis disebut data mentah.
defisiensi – Keadaan tidak patuh atau memiliki defek; kurang memiliki kualitas atau elemen yang
diperlukan; atau gagal memenuhi harapan atau standar. Organisasi layanan kesehatan dapat
memiliki defisiensi dalam proses, prosedur, kebijakan, kinerja, dan area lainnya.
denominator – Bagian bawah dari suatu pecahan yang digunakan untuk menghitung nilai, proporsi,
atau rasio. Pernyataan yang menggambarkan populasi primer atau keseluruhan populasi yang diukur
dalam rangka evaluasi (sebagai contoh, pasien dengan diagnosis utama dan/atau diagnosis penyerta
berupa diabetes yang tergantung insulin).
detektor asap – Suatu perangkat yang dapat mendeteksi asap sebagai penanda awal adanya
kebakaran, dan dapat mengaktifkan sistem alarm kebakaran.
detektor panas – Perangkat yang dapat merasakan suhu tinggi luar biasa dan/atau kenaikan suhu
mendadak dan mengaktifkan sistem alarm kebakaran. Perangkat ini biasanya digunakan di tempat-
tempat di mana detektor asap dapat menyebabkan alarm palsu.
direksi/direktur utama – Pimpinan eksekutif paling senior dari organisasi kesehatan, dijabat oleh
satu atau lebih individu yang dipilih oleh badan tata kelola untuk mengelola kegiatan sehari-hari
rumah sakit.
disinfeksi – Suatu proses menghilangkan sebagian besar atau seluruh mikroorganisme patogen,
kecuali spora dari bakteri, pada objek tidak hidup, biasanya menggunakan cairan kimia atau
pasteurisasi basah.
dokter bedah penanggung jawab – Dalam kasus prosedur pembedahan, adalah orang yang
melakukan tindakan bedah. Penyebutan yang berbeda digunakan untuk dokter bedah penanggung
jawab ini, termasuk di antaranya : DPJP bedah, konsultan, dll.
dokter penanggung jawab – Dokter yang bertanggung jawab secara keseluruhan untuk perawatan
dan pengelolaan dari seorang pasien pada suatu waktu tertentu selama pasien dirawat di rumah
sakit.
dokumen, tertulis – Dokumen cetak atau elektronik yang menyajikan informasi formal atau informal
untuk tujuan yang spesifik.
duplikasi terapi – Seseorang yang menggunakan dua obat, dari kategori terapeutik yang sama pada
saat yang bersamaan, sementara sebenarnya tidak perlu demikian.
efek samping obat – Efek farmakologis dari obat, yang biasanya merugikan, yang berbeda dengan
efek yang diharapkan dari obat tersebut.
efisiensi – Hubungan antara hasil (hasil perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk
menyediakan perawatan. Sebagai contoh, apabila terdapat dua program yang menggunakan jumlah
sumber daya yang sama program yang mencapai tingkat cakupan lebih tinggi adalah yang lebih
efisien. Peningkatan efisiensi menyangkut pencapaian output yang sama dengan sumber daya yang
lebih sedikit atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber daya yang sama.
elemen data – Data yang harus ditangani dengan hati-hati, seperti tanggal lahir pasien atau
diagnosis utama.
elemen nonstruktural (suatu bangunan) – Komponen fisik suatu bangunan yang tidak menyediakan
struktur pendukung yang diperlukan dan kurang penting untuk stabilitas bangunan. Elemen
nonstruktural termasuk elemen arsitektur yang tidak memiliki beban (atap, langit-langit, jendela,
dan pintu); akses darurat dan rute keluar; komponen sistem utilitas (seperti listrik, pipa ledeng,
pengelolaan limbah, perlindungan kebakaran); dan peralatan medis dan laboratorium. Lihat juga
elemen struktural (suatu bangunan)
elemen penilaian (EP) – Persyaratan spesifik suatu standar yang menunjukkan apa yang harus
ditinjau dan diberikan skor selama proses survei lapangan.
elemen struktural (suatu bangunan) – Komponen penahan beban internal dan eksternal dari suatu
bangunan yang penting untuk stabilitasnya. Elemen struktural suatu bangunan meliputi fondasi,
kolom, balok, dinding, lempengan lantai, dan sebagainya. Komponen ini juga meliputi lokasi
bangunan. Lihat juga elemen nonstruktural (suatu bangunan)
enkripsi – Suatu sarana untuk menyamarkan informasi agar terlindungi dari akses oleh pihak yang
tidak berwenang.
esensial – Sangat penting; suatu kebutuhan.
evaluasi berbasis standar – Proses penilaian yang menentukan kepatuhan organisasi kesehatan atau
praktisi kesehatan terhadap standar yang telah ditetapkan. Lihat juga akreditasi; sertifikasi.
evaluasi praktik profesional berkelanjutan – Proses pengumpulan data berkelanjutan untuk menilai
kompetensi klinis dan perilaku profesional seorang praktisi. Informasi yang dikumpulkan selama
proses ini diperhitungkan dalam keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau mencabut
kewenangan klinis yang ada sebelum atau pada akhir siklus tiga tahun pembaruan kewenangan
klinis.
faktor risiko penyintas – Kemungkinan anggota keluarga atau orang-orang lainnya yang ditinggalkan
pasien untuk mengalami kesulitan akibat adanya kematian orang yang dicintai.
fellow – Lihat trainee, medis.
gagal terakreditasi – Lihat keputusan akreditasi.
gawat (emergent) – Klasifikasi penilaian pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk
menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien dan memerlukan intervensi segera. Lihat juga
gawat (urgent).
gawat darurat (emergency) – 1. Kejadian tidak terduga, tiba-tiba atau yang mengancam nyawa,
seperti insiden yang menyebabkan pasien membutuhkan resusitasi atau pembedahan darurat untuk
mencegah kematian atau cacat yang serius. Dan/atau 2. Peristiwa alami atau buatan yang
mengganggu lingkungan perawatan secara signifikan (sebagai contoh, kerusakan pada gedung dan
area rumah sakit akibat angin kencang, badai atau gempa); yang mengganggu perawatan dan
pengobatan secara signifikan (sebagai contoh, terganggunya aliran listrik, air atau telepon akibat
banjir, gangguan sipil, kecelakaan atau keadaan darurat dalam rumah sakit atau masyarakatnya);
atau yang mengakibatkan permintaan tiba-tiba, yang berubah secara signifikan atau yang
meningkat, akan layanan rumah sakit (sebagai contoh, serangan bioteroris, keruntuhan bangunan
atau kecelakaan pesawat terbang dalam lingkungan masyarakat rumah sakit). Beberapa keadaan
darurat disebut sebagai bencana. Lihat juga bencana, kesiapan menghadapi bencana.
gejala primer – Indikasi pertama atau paling menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya.
gejala sekunder – Indikasi penyakit atau kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena gejala
primer.
hampir cedera – Lihat nyaris cedera.
hasil abnormal – Hasil yang berada di luar rentang yang diharapkan untuk pemeriksaan yang
dilakukan tetapi tidak langsung mengancam jiwa. Lihat juga hasil kritis.
hasil kritis – Variasi dari kisaran normal yang mencerminkan keadaan patofisiologis yang berisiko
tinggi atau mengancam jiwa, dianggap bersifat mendesak atau gawat, dan mungkin memerlukan
tindakan medis segera untuk melindungi kehidupan atau mencegah kejadian yang tidak diinginkan.
Lihat juga hasil abnormal.
histogram – Tampilan grafik (biasanya menggunakan diagram batang) mengenai distribusi frekuensi
suatu variabel. Batang digambar sedemikian rupa sehingga dasarnya terletak pada skala linear yang
mewakili interval yang berbeda, dan tinggi batang sebanding dengan frekuensi nilai dalam masing-
masing interval.
in extremis – Menjelang kematian.
indikator – Ukuran untuk menentukan kinerja fungsi, proses, dan luaran dari suatu organisasi
sepanjang periode waktu tertentu.
indikator baku – Indikator kinerja yang memiliki spesifikasi yang ditentukan secara tepat, memiliki
protokol pengumpulan data yang baku, memenuhi kriteria evaluasi yang ditetapkan, dan dapat
diterapkan secara seragam.
indikator berbasis-angka – Suatu indikator data agregat di mana nilai indikator disajikan dalam
bentuk proporsi atau rasio.
indikator kinerja – Penggunaan instrumen kuantitatif (sebagai contoh, tingkat, rasio, indeks,
persentase) untuk menggambarkan kinerja organisasi atau program dalam kaitannya dengan proses
atau hasil tertentu.
Indikator kinerja administratif/keuangan – Indikator yang mencakup struktur organisasi untuk

mengoordinasikan dan mengintegrasikan layanan, fungsi, atau kegiatan di seluruh komponen
operasional, termasuk manajemen keuangan (misalnya, pemanfaatan, kredensial)).
indikator kinerja perawatan klinis – Indikator yang dirancang untuk mengevaluasi proses atau
luaran perawatan yang terkait dengan pemberian layanan klinis. Indikator ini memungkinkan
perbandingan internal dan eksternal untuk digunakan guna terus meningkatkan luaran kesehatan
pasien; dapat berfokus pada ketepatan pengambilan keputusan klinis dan implementasi dari
keputusan ini; serta harus spesifik kondisi atau prosedur atau membahas fungsi penting perawatan
pasien (misalnya, penggunaan obat, pencegahan dan pengendalian infeksi, pengkajian pasien,
keselamatan pasien).
indikator kinerja status kesehatan – Indikator mengenai kesejahteraan fungsional populasi tertentu,
baik secara umum maupun dalam kaitannya dengan kondisi tertentu, sehingga menunjukkan
perubahan dari waktu ke waktu (sebagai contoh, fungsi fisik, rasa nyeri pada tubuh, fungsi sosial,
kesehatan mental).
indikator proses – Suatu indikator yang digunakan untuk menilai serangkaian tindakan atau langkah
yang saling berhubungan guna mencapai sasaran tertentu (sebagai contoh, berapa kali suatu
tindakan dilakukan).
indikator struktur – Suatu indikator tentang bagaimana suatu organisasi atau program mengatur
sumber dayanya agar dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan (sebagai contoh, jumlah
fasilitas yang menyelenggarakan pelayanan).
indikator yang ditetapkan – Suatu indikator terstruktur untuk satu populasi tertentu yang mengukur
nilai atau kejadian yang spesifik; indikator ini mungkin memiliki numerator dan denominator,
disajikan dalam bentuk variabel kontinu, atau hasil dari wawancara tinjauan.
individu yang kompeten – Individu atau anggota staf yang dapat memiliki peran penting dalam
rumah sakit. Sesuai kebutuhan, kualifikasi ditentukan oleh berikut ini: pendidikan, pelatihan,
pengalaman, kompetensi, lisensi, peraturan undang-undang, pendaftaran atau sertifikasi yang masih
berlaku.
infeksi nosokomial– Lihat infeksi terkait pelayanan Kesehatan.

infeksi terkait pelayanan kesehatan (health care–associated infection(s), HAI) – Setiap infeksi yang
didapat seseorang saat menjalani perawatan atau menerima layanan di dalam organisasi pelayanan
kesehatan. Infeksi terkait pelayanan kesehatan yang umum adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka
operasi, pneumonia, dan infeksi aliran darah.
infeksi yang didapat di laboratorium (laboratory-acquired infection, LAI) – Infeksi yang didapat dari
laboratorium atau kegiatan terkait laboratorium. Infeksi yang didapat di laboratorium dapat berasal
dari beragam bakteri, virus, jamur, dan parasit.
informed consent – Suatu proses memberikan informasi kepada pasien tentang prosedur, tata
laksana, atau uji klinis/penelitian sehingga pasien dapat membuat suatu keputusan sukarela setelah
memperoleh informasi, untuk menerima atau menolak suatu prosedur atau pengobatan. Pasien
harus sudah memperoleh informasi dan memahami sepenuhnya informasi yang telah diberikan
kepadanya sebelum memberikan persetujuan. Elemen dari persetujuan tertulis, termasuk tetapi
tidak terbatas pada, informasi tentang prosedur/ pengobatan yang akan dilakukan, potensial
keuntungan dan risiko, dan alternatif kemungkinan lain dari prosedur, tata laksana, atau uji
klinis/penelitian.
Insiden keselamatan pasien – Suatu kejadian, insiden, atau kondisi yang dapat menyebabkan atau
telah menyebabkan cedera pada pasien. Lihat juga kejadian tidak diharapkan (KTD); kejadian nyaris
cedera (KNC); kejadian tidak cedera (KTC); kejadian sentinel.
integritas data – keakuratan, kekonsistenan, dan kelengkapan data.
intern – Lihat trainee, medis.
International Normalized Ratio – Pengukuran mengenai berapa lama waktu yang dibutuhkan hingga
darah membeku; dilakukan di laboratorium dan digunakan untuk menentukan efek obat
antikoagulan oral terhadap sistem pembekuan darah pasien.
intervensi gizi – Perawatan dan konseling untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat. Kegiatan ini
didasarkan pada penilaian gizi dan informasi mengenai makanan, sumber-sumber gizi lain, dan
penyiapan makanan. Kegiatan ini mempertimbangkan latar belakang budaya dan status sosial
ekonomi pasien.
jeda (time-out) – Periode jeda, sesaat sebelum prosedur bedah atau lainnya, di mana seluruh tim
bedah atau tim prosedural memverifikasi ketepatan pasien, prosedur, atau lokasi. Bahkan jika hanya
satu orang yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien, prosedur dan
lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan.
juru tulis – Seorang individu yang terlatih dan kompeten untuk membantu praktisi Kesehatan
melakukan dokumentasi.
kabur – secara sengaja meninggalkan fasilitas kesehatan tanpa memberitahu fasilitas tersebut dan
tanpa persetujuan dari staf medis.
keamanan – Perlindungan dari bahaya hilang, kerusakan, gangguan ataupun akses maupun
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
keandalan – Suatu karakteristik dari indikator yang mengindikasikan seberapa akurat dan konsisten
suatu indikator memberikan hasil yang sama. Sebagai contoh, suatu indikator atau alat pengukuran
yang dapat dipercaya memberikan hasil yang akurat dan konsisten, ketika digunakan oleh orang
yang berbeda, dalam lokasi yang berbeda, dengan pasien yang berbeda, dll.
kebijakan – Suatu pernyataan ekspektasi, biasanya tertulis, yang dimaksudkan untuk memengaruhi
atau menentukan keputusan dan tindakan. Kebijakan adalah peraturan dan prinsip yang memandu
dan menginformasikan prosedur dan proses dari suatu rumah sakit .
kejadian nyaris cedera (KNC) – Suatu insiden keselamatan pasien yang tidak mencapai pasien. Disebut
juga hampir cedera/close call. Lihat juga kejadian tidak diharapkan (KTD); kejadian tidak cedera (KPC);
insiden keselamatan pasien; kejadian sentinel.
kejadian potensi cedera (KPC)/kondisi berbahaya (hazardous condition) – Kondisi yang berpotensi
menyebabkan kejadian tidak diharapkan di masa yang akan datang.
kejadian sentinel – Kejadian tidak diharapkan yang melibatkan kematian atau cedera fisik atau
psikologis yang serius. Pernyataan maksud dan tujuan Standar QPS.7 dan QPS.7.1 mencakup
informasi terperinci tentang kejadian sentinel. Lihat juga kejadian tidak diharapkan (KTD); kejadian
nyaris cedera (KNC); kejadian tidak cedera (KTC); insiden keselamatan pasien.
kejadian simpang obat (adverse drug event) – Cedera akibat intervensi medis yang terkait dengan
obat, termasuk cedera akibat reaksi obat yang merugikan (reaksi simpang obat) atau kesalahan
pengobatan.
kejadian tidak cedera – Suatu insiden keselamatan pasien yang telah mencapai pasien namun tidak
menyebabkan cedera. Lihat juga kejadian tidak diharapkan (KTD); kejadian nyaris cedera (KNC);
insiden keselamatan pasien; kejadian sentinel.
kejadian tidak diharapkan (KTD) – Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan bahaya bagi
pasien. Lihat juga kejadian nyaris cedera (KNC); kejadian tidak cedera (KTC); insiden keselamatan
pasien; kejadian sentinel.
kelompok pembanding – Kelompok organisasi atau program kesehatan yang dapat digunakan oleh
satu organisasi untuk membandingkan organisasi atau programnya.
keluarga – Orang dengan peran penting dalam kehidupan pasien. Mungkin termasuk orang yang
tidak secara hukum berkaitan dengan pasien. Orang ini sering disebut sebagai pembuat keputusan
pengganti jika berwenang untuk membuat keputusan perawatan untuk pasien apabila pasien
kehilangan kemampuan pengambilan keputusan.
kendali mutu – Kinerja suatu proses yang dapat digunakan untuk mengukur kinerja aktual dan
membandingkannya dengan sasaran. Kesenjangan yang dijumpai harus ditanggulangi.
kepala departemen/unit layanan – Seseorang yang mengelola dan mengarahkan berbagai layanan
di dalam rumah sakit, yang sering disebut sebagai departemen, pelayanan, dan/atau unit.
keputusan akreditasi – Terkait akreditasi Joint Commission International (JCI), suatu organisasi dapat
mencapai kategori akreditasi berikut berdasarkan survei JCI:
terakreditasi: Organisasi menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima dengan semua standar
JCI dan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (IPSG).
gagal terakreditasi: Organisasi tidak menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima dengan
standar JCI dan/atau IPSG, JCI menarik akreditasi karena alasan lain, atau organisasi secara
sukarela menarik diri dari proses akreditasi.
keputusan sertifikasi – Kategori sertifikasi yang dapat dicapai organisasi berdasarkan survei JCI.
Kategori-kategori tersebut adalah sebagai berikut:
tersertifikasi: Organisasi menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima terhadap semua

standar dan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional.
gagal tersertifikasi: Organisasi tidak menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima dengan
standar JCI dan/atau IPSG, JCI menarik sertifikasi karena alasan lain, atau organisasi secara
sukarela menarik diri dari proses akreditasi.
kerahasiaan – 1. Akses terbatas ke data dan informasi untuk praktisi kesehatan dan staf klinis yang
memiliki kebutuhan, alasan, serta izin untuk mengakses data dan informasi tersebut. 2. Hak individu
akan privasi diri dan informasi, termasuk rekam medisnya.
kerangka kerja – Kerangka, ikhtisar, atau "rangka" dari pokok-pokok yang saling berhubungan yang
dapat dimodifikasi setiap waktu dengan menambahkan atau menghapus pokok tertentu.
kerangka kerja sertifikasi – Struktur dan proses dalam organisasi yang diperlukan untuk organisasi
pemberi sertifikasi untuk melakukan hal berikut:
• Secara konsisten dan andal mengevaluasi organisasi pemohon berdasarkan standar;

• Merekrut dan mengirim evaluator terlatih;
• Mencapai keputusan sertifikasi yang konsisten dan dapat dipertahankan;
• Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait
kesahihan (validitas) – Suatu sifat indikator yang menggambarkan tingkatan di mana indikator
tersebut menilai apa yang perlu diukur. Sebagai contoh, indikator atau perangkat indikator dianggap
sahih/valid ketika indikator tersebut dapat menangkap luaran klinis pasien, pengalaman pasien, dan
lain sebagainya yang perlu diukur.
kesalahan – 1. Suatu kesalahan yang menyebabkan cedera/bahaya. 2. Gagal melakukan suatu

rencana Tindakan sesuai harapan, atau diterapkannya suatu rencana yang kurang tepat.
kesalahan pengobatan – Suatu kejadian yang dapat dicegah dan dapat menyebabkan penggunaan
obat yang tidak tepat atau cedera bagi pasien atau staf saat obat berada dalam kendali tenaga
kesehatan profesional, pasien, staf, atau konsumen. Kejadian semacam ini dapat berkaitan dengan
praktik profesional; produk kesehatan; prosedur dan sistem, termasuk peresepan; komunikasi
instruksi obat; label produk, pengemasan, dan nomenklatur; peracikan; penyerahan; distribusi;
pemberian; edukasi; pemantauan; dan penggunaan.
keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung, daerah dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung.
kesiapan menghadapi bencana – Kemampuan organisasi kesehatan untuk mempertahankan

operasi, merespons potensi peningkatan volume dan akuitas pasien, dan memenuhi kebutuhan
masyarakat yang terkena dampak bencana.. Lihat juga bencana; gawat darurat (emergency).
kesinambungan perawatan – Tingkat perawatan individu yang terkoordinasi antara praktisi

kesehatan, antara organisasi, dan dari waktu ke waktu. Lihat juga serah terima.
keterlibatan pasien – Pasien menjadi peserta aktif dalam perawatannya, sesuai dengan tingkat
pengetahuan, keterampilan, kemampuan, dan kerelaan pasien untuk mengelola kesehatannya
sendiri.
kit – Serangkaian komponen pemeriksaan/uji yang dikemas menjadi satu.
kohor – 1. Sekelompok pasien yang memiliki satu atau lebih karakteristik yang sama (sebagai
contoh, usia atau diagnosis klinis). 2. Proses menempatkan sekelompok pasien dalam satu ruangan
yang sama untuk mendapatkan tata laksana. Sebagai contoh, pasien yang terpapar atau terinfeksi
dengan patogen yang sama dapat dikohorkan untuk mengendalikan infeksi.
kompetensi – Suatu penentuan keterampilan, pengetahuan dan kemampuan individu dalam

memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa tercantum dalam uraian tugas. Lihat juga
kredensial.
Komponen darah – Bagian dari darah lengkap yang telah dipisahkan (sebagai contoh, sel darah
merah, plasma, trombosit, granulosit).
komunitas – Terkait dengan pusat perawatan primer, komunitas adalah sekelompok orang dalam
suatu batas geografis tertentu atau yang memiliki karakteristik yang serupa, seperti risiko kesehatan
atau proses penyakit yang sama. Lihat juga populasi.
kontaminasi – Adanya bahan dan organisme yang tidak diinginkan, misalnya agen infeksius bakteri,
parasit, atau kontaminan lainnya, yang ada pada suatu lingkungan, permukaan, objek atau bahan,
misalnya air, makanan atau perbekalan medis steril.
korban sekunder (second victim) – Seorang praktisi kesehatan yang terlibat dalam suatu kejadian
yang tidak diharapkan yang tidak dapat diantisipasi, kesalahan medis, dan/ atau suatu cedera terkait
pasien, yang menjadi korban dalam pengertian bahwa praktisi tersebut mengalami trauma akibat
kejadian tersebut.
kredensial – Dokumen yang dikeluarkan oleh badan yang diakui untuk menunjukkan pemenuhan
persyaratan kelayakan, termasuk pendidikan (seperti ijazah dari fakultas kedokteran, sertifikat
penyelesaian pelatihan khusus [PPDS]), penyelesaian persyaratan medis organisasi profesional,
lisensi, bukti registrasi dalam suatu konsil kedokteran atau konsil kedokteran gigi, pelatihan, dan
pengalaman, yang menunjukkan bahwa seseorang dapat terus memenuhi perannya di rumah sakit.
Kriteria lain dapat ditambahkan oleh rumah sakit. Lihat juga kompetensi.
kriteria – 1. Tingkat pencapaian yang diharapkan, atau spesifikasi yang dapat dibandingkan kinerja
atau kualitasnya. 2. Terkait kelayakan untuk menjalani evaluasi oleh JCI, kriteria berarti kondisi yang
harus dipenuhi oleh suatu program agar dapat ditinjau untuk mendapatkan sertifikasi dari JCI.
kriteria berbasis fisiologis – Kriteria yang berpusat pada cabang biologi yang mempelajari fungsi-
fungsi organisme hidup dan bagian-bagiannya serta faktor dan proses fisik dan kimianya.
laboratorium – Fasilitas yang dilengkapi peralatan khusus untuk memeriksa spesimen yang berasal
dari tubuh manusia guna memberikan informasi yang dapat digunakan dalam menegakkan
diagnosis, pencegahan, atau pengobatan penyakit; juga disebut laboratorium klinis atau
laboratorium medis.
laboratorium rujukan (kontrak) – Laboratorium yang dimiliki dan dijalankan oleh organisasi lain di
luar rumah sakit, dengan siapa rumah sakit atau program tersertifikasi atau organisasi kesehatan
lainnya mengadakan perjanjian kontrak untuk pemeriksaan laboratorium.
langsung tersedia – Ketika suatu item, individu, dokumen, atau sumber daya lain yang dapat
disediakan dan digunakan segera setelah diminta. Lihat juga segera tersedia.
layanan akhir hayat (end-of-life) – Layanan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan medis, fisis,
mental, spiritual, dan sosial untuk pasien di akhir hayat.
layanan gizi – Lihat intervensi gizi.
layanan kuratif – Layanan yang disediakan untuk menangani penyakit dan mendorong proses
kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit,
tetapi tidak menyembuhkan. Lihat juga layanan paliatif.
layanan laboratorium patologi dan klinis – Layanan yang memberikan informasi tentang diagnosis,
pencegahan, atau tata laksana penyakit maupun pemeriksaan kesehatan, melalui pemeriksaan
perubahan struktural dan fungsional pada jaringan dan organ tubuh yang menyebabkan atau
disebabkan oleh penyakit. Layanan ini juga mencakup pemeriksaan spesimen biologis, mikrobiologis,
serologis, kimia, imunohematologis, hematologi, atau spesimen lain yang berasal dari tubuh
manusia.
layanan paliatif – Pengobatan dan layanan pendukung yang lebih dimaksudkan untuk mengurangi
rasa sakit dan penderitaan daripada menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat mencakup
pemberian obat atau pelaksanaan prosedur untuk meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif
termasuk juga memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual pasien serta membantu pasien di
akhir hayat beserta keluarganya. Lihat juga layanan kuratif.
layanan preventif – Intervensi yang dilakukan untuk meningkatkan Kesehatan dan mencegah
penyakit. Intervensi ini meliputi identifikasi dan konseling mengenai faktor risiko (sebagai contoh,
merokok, kurang beraktivitas fisik), skrining untuk mendeteksi penyakit (sebagai contoh, kanker
payudara, penyakit menular seksual), dan imunisasi. Lihat juga pencegahan penyakit.
layanan rehabilitasi – Penggunaan langkah-langkah medis, sosial, pendidikan dan kejuruan bersama-
sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera.
Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk
kemampuan fungsional mereka.
layanan resusitasi – Layanan yang berkaitan dengan penyediaan staf yang kompeten dan praktisi
mandiri berizin, perbekalan, serta proses untuk memulihkan kesadaran seorang individu.
layanan transfusi darah – Layanan yang terkait dengan transfusi dan pemberian darah, komponen
darah, atau produk turunan darah melalui infus.
layanan yang dikontrak – Layanan yang diberikan melalui perjanjian tertulis dengan organisasi,
lembaga, atau individu yang lain. Perjanjian tersebut menyebutkan secara spesifik layanan atau
personil yang akan diberikan atas nama organisasi pemohon dan biaya untuk menyediakan layanan
atau personil tersebut.
lembar data keselamatan (safety data sheet, SDS) – Suatu dokumen resmi dengan informasi terkait
karakteristik dan bahaya, aktual maupun potensial, dari suatu bahan; termasuk di antaranya,
instruksi terkait pertolongan pertama, tumpahan, dan penyimpanan yang aman. Sebelumnya
disebut sebagai lembar data keselamatan bahan (MSDS).
lembar data keselamatan zat (material safety data sheet, MSDS) – Lihat lembar data keselamatan
(safety data sheet, SDS).
limbah infeksius – Lihat bahan dan limbah berbahaya.
limbah medis – Lihat bahan dan limbah berbahaya.
lingkup pelayanan – Berbagai kegiatan, seperti layanan klinis, yang ditawarkan oleh rumah sakit dan
dilaksanakan oleh praktisi kesehatan, staf penunjang, staf manajerial, badan tata kelola, dan
sebagainya.
lingkup praktik – Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah sakit.
Lingkup tersebut ditentukan oleh pelatihan, tradisi, lisensi, peraturan dan undang-undang atau
rumah sakit.
lisensi/izin praktik – Suatu hak legal untuk melakukan praktik profesional yang diberikan
berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan undang-undang yang mengatur suatu
bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi, perawat, psikiater, atau pekerjaan sosial klinis
maupun pengoperasian fasilitas pelayanan kesehatan).
lokasi pelayanan – Lokasi yang menawarkan layanan program perawatan klinis. Dalam proses
sertifikasi, lokasi layanan dianggap unik jika lokasi tersebut bertanggung jawab atas setidaknya dua
dari tiga kegiatan berikut: manajemen program (perekrutan, alokasi anggaran, sistem informasi),
kepemimpinan klinis (pemilihan pedoman, pengelolaan program pelatihan) , atau koordinasi
perawatan (pemantauan dan edukasi untuk peserta program perawatan tersebut).
lokasi utama (principal site) – Lokasi atau tempat di mana rumah sakit pendidikan mengadakan
mayoritas program spesialisasi medis untuk trainee medis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau
mahasiswa internship) dan tidak hanya satu spesialisasi, seperti halnya dalam organisasi/rumah sakit
spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah
tulang).
luaran – Efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi pada gejala, kondisi, atau masalah kesehatan
tertentu. Luaran mencerminkan tujuan intervensi.
mahasiswa kedokteran – Seorang individu yang belajar di institusi pendidikan kedokteran.

mahasiswa, kedokteran – Orang yang menjalani pendidikan di suatu institusi pendidikan

kedokteran.
maksud dan tujuan – Penjelasan singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu standar.
‘Maksud dan Tujuan’ dapat berisi rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam proses survei di
lapangan.
manajemen informasi – Pembuatan, penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan data atau
informasi dalam rumah sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit yang efektif
dan efisien. Hal ini mencakup peran manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan
penggunaan data dan informasi dalam kegiatan-kegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi,
teknologi informasi, dan layanan informasi.
manajemen informasi klinis – Manajemen informasi pasien atau klinis untuk mendefinisikan,
memproses, dan mengurutkan aktivitas, sehingga memaksimalkan koordinasi perawatan untuk
meningkatkan perawatan. Metodologi khusus dalam mengelola informasi klinis, baik berbasis kertas
atau elektronik, didasarkan pada prinsip-prinsip manajemen informasi yang baik.
manajemen perawatan klinis – Pendekatan interdisipliner, berbasis-kontinum untuk pemberian

perawatan kesehatan yang mencegah, meminimalkan, atau menunda eksaserbasi atau komplikasi
suatu kondisi atau penyakit dengan cara berikut:
• Mendukung kegiatan manajemen diri pasien;

• Mendukung hubungan antara pasien dan praktisi;
• Menggunakan metode atau proses terstandardisasi untuk memberikan atau memfasilitasi
penyelenggaraan perawatan klinis berdasarkan pedoman praktik klinis atau praktik berbasis
bukti;
• Menyesuaikan perawatan dan intervensi dengan kebutuhan pasien dan staf;
• Mendorong terciptanya alur informasi pasien di seluruh organisasi/rumah sakit oleh semua
pelaku rawat sembari melindungi hak, keamanan, dan privasi pasien;
• Menganalisis dan menggunakan data untuk terus merevisi rencana perawatan;
• Terus mengevaluasi cara untuk meningkatkan kinerja dan praktik klinis, sehingga
meningkatkan perawatan pasien.
Definisi ini sesuai dengan definisi Disease Management Association of America (DMAA).
manajemen perawatan/manajemen kasus – Suatu proses untuk mengelola dan mengoordinasikan

penggunaan sumber daya kesehatan dalam memberikan layanan dan perawatan.
manajemen utilisasi – Perencanaan, pengelolaan, pengarahan dan pengendalian sumber daya.

Bagaimana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan perawatan pasien merupakan hal yang
penting. Lihat juga utilisasi.
menerapkan keberulangan – Duplikasi komponen, fungsi, atau proses penting untuk meningkatkan
keandalan suatu sistem dan meningkatkan kinerja sistem. Contohnya termasuk penyediaan
cadangan dan mekanisme pengaman.
mengagregasikan – Mengombinasikan data dan informasi yang terstandardisasi.
Mengirim pesan – Tindakan mengirim pesan teks elektronik dari satu telepon selular ke telepon
selular lainnya.
mengukur/ukuran – 1. Mengumpulkan data yang dapat diukur mengenai suatu fungsi, sistem, atau
proses (kita “mengukur”). 2. Suatu instrumen kuantitatif. Lihat juga status fungsional.
metodologi telusur – Sebuah proses yang digunakan pelaku survei (surveyor) JCI selama survei di
lapangan untuk menganalisis proses dan sistem yang ada di rumah sakit dengan cara mengikuti tiap-
tiap pasien dalam proses pelayanan kesehatan rumah sakit dengan urutan sesuai yang dialami
pasien. Pelaku survei (surveyor) mungkin perlu mengunjungi beberapa unit perawatan, departemen
atau area dalam rumah sakit untuk ‘melacak’ perawatan yang diberikan kepada pasien tergantung
pada setting perawatannya. Lihat juga telusur pasien; telusur residen; telusur sistem.
modifikasi perilaku – Luaran yang ditargetkan dari program edukasi pasien terorganisir di mana
pasien berhasil mengintegrasikan teori dan keterampilan yang dibutuhkan untuk mengelola penyakit
atau kondisi mereka.
multidisiplin – Melibatkan wakil-wakil dari berbagai profesi, disiplin ilmu atau area layanan.
mutu data – Keakuratan dan kelengkapan data indikator kinerja, dalam konteks data yang akan
digunakan dalam analisis.
mutu pelayanan – Tingkat di mana perawatan kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan
kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan
profesional terbaru. Dimensi kinerja meliputi sebagai berikut: masalah perspektif pasien,
keselamatan lingkungan perawatan; serta aksesibilitas, kesesuaian, kontinuitas, efektivitas,
keberhasilan, efisiensi dan ketepatan waktu perawatan.
numerator – Bagian atas dari suatu bilangan pecahan yang digunakan untuk menghitung tingkat,
proporsi, atau rasio. Numerator/pembilang menggambarkan sebagian dari populasi
denominator/penyebut yang memenuhi persyaratan untuk menjadi indikator suatu kinerja atau
kejadian (misalnya, jumlah orang dengan penyakit tertentu yang telah menjalani prosedur).
obat dengan nama dagang – Obat yang dijual oleh perusahaan obat dengan nama atau merek
dagang tertentu yang dilindungi oleh paten. Obat-obatan dengan nama dagang meliputi obat resep
dan obat bebas. Lihat juga obat generik.
obat generik – Obat yang dibuat dengan bentuk sediaan, keamanan, kekuatan dosis, rute
pemberian, kualitas, dan karakteristik kinerja yang sama dengan obat yang memiliki nama dagang
yang sudah disetujui. Obat generik termasuk obat resep dan obat bebas. Lihat juga obat dengan
nama dagang.
obat-obatan – Obat-obatan dengan resep; obat-obatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical;
obat-obat tanpa resep, vaksin, zat diagnostik dan agen kontras yang digunakan pada atau diberikan
kepada orang-orang untuk mendiagnosis, merawat atau mencegah penyakit maupun kondisi
abnormal lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; darah
dan turunannya; serta cairan infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat).
obat-obatan berbahaya – Obat-obatan yang (diamati pada penelitian terhadap hewan atau manusia)
memiliki potensi untuk menyebabkan kanker, toksisitas terhadap reproduksi atau tumbuh-kembang,
genotoksisitas, atau kerusakan pada organ. Contoh obat berbahaya meliputi obat kemoterapi, obat
antivirus, hormon, dan beberapa obat bioteknologi lainnya.
obat-obatan terkontrol – Obat atau zat lain yang dikontrol ketat oleh pemerintah atau badan
pengawas karena dapat menyebabkan ketergantungan fisik dan mental dan memiliki batasan
tentang bagaimana obat tersebut dapat diresepkan dan diresepkan ulang. Kontrol dilakukan
terhadap cara zat dibuat, digunakan, ditangani, disimpan, dan didistribusikan. Obat terkontrol
meliputi opioid, stimulan, depresan, halusinogen, dan steroid anabolik. Obat terkontrol dengan
penggunaan medis yang disetujui, seperti morfin, Valium, dan Ritalin, hanya tersedia dengan resep
tenaga kesehatan profesional berizin.
observasi – Waktu di mana seorang pasien diawasi secara ketat oleh praktisi kesehatan.
organisasi kesehatan – Istilah umum yang digunakan untuk menjabarkan organisasi yang
menyediakan layanan perawatan kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat-pusat pelayanan
kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan,
perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia perawatan yang berjangka panjang, dan pusat
pelayanan primer.
para pemimpin dan pimpinan – Dalam standar JCI, istilah pemimpin digunakan untuk satu atau lebih
individu yang bertanggung jawab atas pencapaian ekspektasi standar. Pimpinan digunakan untuk
merujuk pada sekelompok pemimpin yang secara kolektif bertanggung jawab akan pencapaian
ekspektasi standar. Seorang pemimpin adalah satu individu yang menentukan ekspektasi,
menyusun rencana, dan mengimplementasikan prosedur untuk menilai dan meningkatkan mutu
proses serta fungsi tata Kelola, manajemen, klinis, dan penunjang di suatu organisasi. Para pemimpin
yang dijabarkan dalam standar JCI meliputi setidaknya kepala badan tata kelola, direktur utama
rumah sakit, serta manajer senior lainnya, kepala departemen, kepala SMF yang dipilih atau
ditugaskan, kepala departemen klinis dan staf medis lainnya yang memiliki jabatan administratif
dalam rumah sakit, serta direktur keperawatan atau pimpinan senior perawat lainnya. Lihat juga
tata kelola.
pasien – Seorang Individu yang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan. Lihat juga pasien
rawat inap; pasien rawat jalan.
pasien rawat inap – Secara umum, orang yang diterima dan dirawat di dalam suatu organisasi
Kesehatan setidaknya selama satu malam. Lihat juga pasien rawat jalan; pasien.
pasien rawat jalan – Pada umumnya, yang dimaksud di sini adalah pasien-pasien yang tidak
membutuhkan tingkat perawatan berupa program rawat inap atau residensial yang lebih terstruktur.
Lihat juga pasien rawat inap; pasien.
patologi anatomi – Layanan yang terkait dengan patologi bedah, patologi, autopsi, dan sitologi.
patologi klinik – Layanan yang berkaitan dengan penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya
dengan menggunakan metode laboratorium dalam diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya:
kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur (mycology), parasitologi, virologi. Mikroskopi klinis,
hematologi, imunohematologi koagulasi, imunologi, serologi dan radiobioassay.
pedoman berbasis bukti – Pedoman yang telah dikembangkan secara ilmiah berdasarkan tinjauan
literatur terbaru dan didorong oleh konsensus.
pedoman praktik – Lihat pedoman berbasis bukti.
pedoman praktik klinis – Pernyataan-pernyataan yang mencakup rekomendasi yang bertujuan untuk
mengoptimalkan perawatan pasien, yang disusun berdasarkan tinjauan sistematis bukti ilmiah serta
penilaian manfaat dan bahaya suatu opsi perawatan alternatif. Pedoman praktik klinis digunakan dalam
membuat keputusan terkait perawatan dan mengembangkan proses perawatan klinis untuk diagnosis
dan kondisi dan kerap memerlukan alur klinis (clinical pathway) dan protokol klinis.
pelayanan primer – Perawatan kesehatan dasar, umum, atau esensial pada titik di mana seorang
pasien pertama kali mencari perawatan. Pelayanan primer meliputi penyediaan layanan promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit melalui perawatan kesehatan terintegrasi yang mudah diakses.
Pelayanan ini berupaya menggunakan komunikasi terbuka dan menciptakan kemitraan antara
pasien dan dokter untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup bagi individu, keluarga, dan
masyarakat.
pemalsuan (informasi) – Pemalsuan, baik secara keseluruhan atau sebagian, dari informasi yang
diberikan oleh pemohon atau organisasi terakreditasi/tersertifikasi ke pihak JCI.
pemangku kepentingan – Seorang individu atau kelompok yang terlibat dan dipengaruhi oleh
kebijakan atau tindakan. Dalam pelayanan kesehatan, pemangku kepentingan dapat mencakup
pasien dan keluarga mereka; dokter, perawat, dan klinisi serta praktisi lainnya; anggota staf
nonklinis; pimpinan dan badan tata kelola; vendor dan karyawan yang dikontrak; anggota
masyarakat; dan lain-lain.
pemantauan – Pelacakan informasi secara rutin. Tujuan pemantauan adalah untuk mengidentifikasi
perubahan dalam situasi, peralatan atau kondisi pasien, dan/atau efektivitas intervensi.
pembedahan – Prosedur-prosedur yang bertujuan untuk menyelidiki dan/atau menangani penyakit

dan kelainan dalam tubuh manusia melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau
pemasangan alat diagnostik/terapeutik.
pembersihan – Proses menyingkirkan semua benda asing (sebagai contoh, kotoran, bahan organik)
yang tampak pada objek dan permukaan objek, yang biasanya dilakukan secara manual atau
mekanis menggunakan air dan detergen atau produk enzimatik.
pemeliharaan peralatan, preventif – Lihat program pemeliharaan, preventif.
pemeliharaan peralatan, rutin– Lihat program pemeliharaan, rutin.
pemeliharaan rutin –Lihat program pemeliharaan, rutin.
pemeliharaan preventif – Lihat program pemeliharaan, preventif
pemimpin – Seorang individu yang menentukan ekspektasi, menyusun rencana, dan

mengimplementasikan prosedur untuk menilai dan meningkatkan mutu proses serta fungsi
manajemen, klinis, dan penunjang di suatu organisasi.
pemisahan api – Metode yang menggunakan dinding, lantai, pintu, saluran, dan elemen tahan api
lainnya untuk mencegah api menyebar ke area yang berdekatan untuk periode waktu yang
ditentukan.
pemisahan/pengurungan asap – Suatu ruang dalam gedung yang dilindungi pembatas asap di
semua sisinya, termasuk atas dan bawahnya.
pemulangan – Titik di mana keterlibatan aktif individu dengan organisasi atau program dihentikan
dan organisasi atau program tidak lagi mempertahankan tanggung jawab aktif untuk perawatan
individu.
penambahan cairan asam (souring) – Suatu proses di mana bahan kimia tertentu ditambahkan ke
bahan cucian selama siklus pembilasan akhir untuk menurunkan pH air dan untuk membantu
menghilangkan detergen dan noda karat. Sebagian besar bahan kimia untuk proses ini adalah bahan
kimia berbasis fluorida, termasuk amonium silikofluorida, amonium bifluorida, dan asam
hidrofluosilikat; asam glikolat dapat juga digunakan.
penarikan ulang, obat – Ketika suatu obat ditarik dari pasar karena ditemukan cacat atau berpotensi
berbahaya. Cacat mungkin terkait dengan pengemasan yang salah, potensi kontaminasi, atau tata
cara produksi yang buruk, sehingga terjadi ketidakmurnian atau kesalahan dalam kekuatan
dosis/potensi obat. Obat-obatan dapat ditarik kembali secara sukarela oleh produsen, atau atas
permintaan lembaga pemerintah.
penarikan ulang, peralatan medis – Ketika peralatan medis ditarik dari pasar karena ditemukan
rusak atau berpotensi berbahaya. Peralatan dapat ditarik kembali oleh produsen, pemasok, atau
badan pengendalian.
pencegahan penyakit – Kegiatan dan strategi yang secara khusus bertujuan untuk mengurangi risiko
terkena penyakit akut atau kronis, serta untuk menghentikan perburukan penyakit dan
meminimalkan konsekuensi dari suatu penyakit jika ada. Lihat juga layanan preventif.
pendidikan selama bekerja (in-service education) – Suatu pendidikan terorganisasi yang biasanya
diberikan saat seorang individu sedang bekerja atau di tempat kerja, yang dirancang untuk
meningkatkan keterampilan anggota staf atau untuk mengajarkan keterampilan baru yang sesuai
dengan pekerjaan dan disiplin mereka.
penelitian – penelitian investigasi atau eksplorasi yang mungkin membutuhkan pengawasan dari
suatu Institutional Review Board (IRB)/komite etik atau mekanisme kaji etik penelitian lainnya.
Penelitian dapat melibatkan subjek manusia—seperti pasien—berinteraksi dengan individual, dan
dapat mencakup informasi pribadi. Penelitian-penelitian seperti ini membutuhkan pengawasan IRB.
Penelitian ini dapat meliputi antara lain uji klinis, riset luaran (outcome research), intervensi
terapeutik, dan pengembangan suatu teknologi medis baru. Penelitian juga dapat memiliki subjek
non–manusia dan tidak melibatkan kontak langsung dengan individu. Contohnya meliputi penelitian
tinjauan rekam medis, studi kasus, penelitian terhadap data/spesimen, dan lain-lain. Suatu
penelitian yang tidak secara langsung melibatkan pasien— seperti penelitian tinjauan rekam medis
retrospektif— tetap membutuhkan tinjauan oleh IRB jika melibatkan informasi pribadi pasien. Dalam
penelitian seperti ini, tinjauan oleh IRB perlu dilakukan untuk memastikan adanya perlindungan
terhadap subjek manusia.
penelitian dengan subjek manusia – Penelitian yang melibatkan manusia hidup dari mana peneliti
mendapatkan data dengan melakukan intervensi atau interaksi dengan individu atau informasi
pribadi yang diidentifikasi lainnya. Protokol penelitian yang melibatkan subjek manusia biasanya
ditinjau oleh suatu Dewan Tinjauan Penelitian atau melalui mekanisme tinjauan etika penelitian
lainnya dan menerima pengawasan secara berkala sesuai kebutuhan.
penelitian medis – Penelitian dasar, klinis dan pelayanan kesehatan, termasuk di antaranya,
berbagai jenis penelitian, misalnya pengujian klinis, intervensi terapi, perkembangan teknologi/
peralatan medis baru, dan penelitian hasil/;luaran.
penelusuran retrospektif – Terkait dengan pengelolaan rantai perbekalan, proses untuk

mengidentifikasi dan menelusuri suatu perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, defektif, atau
palsu, setelah perbekalan tersebut ada di rumah sakit/organisasi. Ketika dapat diterapkan,
organisasi/rumah sakit memberitahukan kepada pabrik dan/ atau distributor tentang perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, defektif atau palsu tersebut.
pengalaman pasien – Bagaimana seorang pasien dipengaruhi (secara fisik, emosional, dan
psikologis) oleh kunjungannya atau masa perawatannya di fasilitas kesehatan. Pengalaman pasien
dipengaruhi oleh elemen-elemen seperti manajemen nyeri; interaksi dengan staf; preferensi,
kebutuhan, dan nilai-nilai pasien; serta lingkungan fisik.
pengambilan (organ) – Pengangkatan organ untuk keperluan transplantasi.
pengambilan sampel – Proses pemilihan sekelompok unit atau observasi dari sekelompok unit atau
observasi yang lebih besar, yang dapat memberikan informasi yang dapat digunakan untuk
mengambil keputusan terkait kuantitas yang lebih besar.
pengangkatan/penugasan – penugasan resmi staf medis atau dokter gigi untuk melakukan
perawatan pasien, yang disertai dengan delineasi kewenangan klinis resmi. Proses penugasan klinis
mencakup tinjauan kredensial dan kualifikasi praktisi kesehatan untuk menentukan apakah mereka
sejalan dengan kebutuhan organisasi kesehatan dan dapat melakukan perawatan pasien. Lihat juga
pengangkatan/penugasan ulang.
pengangkatan/penugasan ulang – Proses penelusuran ulang berkas staf medis untuk memverifikasi
surat izin yang diperpanjang; bahwa staf medis tersebut tidak bermasalah dengan tindikan disiplin
terkait perizinan dan sertifikasi; bahwa berkas memiliki dokumentasi yang mencukupi untuk melihat
adanya tugas atau kewenangan baru ataupun yang diperluas di organisasi; dan bahwa staf medis
secara fisik dan mental mampu memberikan perawatan dan tata laksana pasien tanpa pengawasan.
Lihat juga pengangkatan/penugasan.
pengkajian (pasien) – Proses yang ditetapkan oleh suatu organisasi atau program untuk
memperoleh informasi yang sesuai dan dibutuhkan (seperti informasi fisiologis, psikologis,
kesehatan, spiritual / budaya, sosial, dan / atau ekonomi) tentang setiap individu yang masuk ke
lingkungan perawatan kesehatan, layanan, atau program. Informasi tersebut digunakan untuk
membantu menegakkan diagnosis dan / atau perencanaan perawatan, mengidentifikasi suatu
kondisi dan derajat keparahannya, serta menentukan rekomendasi perawatan. Pengkajian
menggabungkan informasi dari berbagai sumber mendalam, termasuk skrining, dan mencocokkan
kebutuhan, preferensi, serta sasaran individual dengan jenis dan tingkat perawatan, tata laksana,
atau layanan yang sesuai. Lihat juga skrining.
pengkajian medis praoperasi – Suatu pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk
menentukan apakah pasien dalam kondisi aman untuk menjalani anestesi dan pembedahan.
pengkajian risiko – Identifikasi dan evaluasi potensi kegagalan dan sumber kesalahan dalam suatu
proses. Pengkajian risiko ini diikuti dengan penentuan area prioritas untuk perbaikan, berdasarkan
dampak berdasarkan dampak aktual atau potensial terhadap suatu perawatan, tata laksana, atau
pelayanan yang diberikan.
pengkajian ulang – Pengumpulan data berkelanjutan yang dimulai pada pengkajian awal, melalui
perbandingan data terbaru dengan data yang dikumpulkan pada pengkajian sebelumnya.
pengujian point-of-care – Pengujian analitis yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar lingkungan
laboratorium, biasanya pada tempat atau di dekat lokasi perawatan pasien, seperti di samping
tempat tidur atau di ruang tindakan.
pengukuran – Data yang dapat diukur mengenai luaran suatu proses, atau struktur.
penilaian (peningkatan kinerja) – Pengumpulan dan tinjauan sistematik terhadap data yang bersifat
spesifik-pasien, spesifik-proses, spesifik-program, atau spesifik-organisasi.
peningkatan kinerja – Proses sistematis untuk mendeteksi dan menganalisis masalah kinerja,
merancang dan mengembangkan intervensi untuk mengatasi masalah tersebut,
mengimplementasikan intervensi, mengevaluasi hasilnya, dan mempertahankan peningkatan
kinerja.
peningkatan mutu – Pendekatan terhadap studi dan perbaikan proses yang terus-menerus dari
proses penyediaan perawatan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya.
Sinonimnya antara lain perbaikan kualitas secara terus-menerus, perbaikan yang terus menerus,
perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit dan manajemen mutu total.
peralatan medis – Peralatan yang digunakan untuk tujuan tertentu terkait diagnosis dan pengobatan
dari penyakit atau rehabilitasi setelah penyakit atau cedera. Peralatan medis memerlukan kalibrasi,
pemeliharaan, perbaikan, pelatihan buat pengguna, dan penonaktifan – aktivitas-aktivitas tersebut
biasanya dikelola oleh teknisi medis.
perangkat medis – Sebuah instrumen, alat atau mesin, yang digunakan dalam pencegahan,
diagnosis, atau pengobatan dari sakit atau penyakit, atau untuk mendeteksi, mengukur,
memulihkan, memperbaiki atau memodifikasi struktur atau fungsi dari tubuh untuk tujuan
perawatan kesehatan.
perangkat pematian otomatis untuk air handling system (AHU) – Perangkat yang secara otomatis
mengganggu daya listrik ke air handling system ketika terdeteksi adanya asap, untuk mencegah
penyebaran asap ke seluruh bangunan.
perangkat pintu tahan api – Rangkaian perangkat pelindung api yang terdiri dari kombinasi pintu
tahan api, kerangka, perangkat keras, dan aksesori lainnya yang bersama-sama memberikan
perlindungan bagi suatu rongga/lubang jika terjadi kebakaran.
perangkat sekali pakai – Perangkat medis yang menurut ketentuan produsen harus dibuang setelah
satu kali penggunaan, tanpa memandang bagaimana kondisi perangkat tersebut setelah digunakan.
peraturan dan undang-undang – Pernyataan atau arahan dari badan berwenang setempat atau
tingkat nasional yang merinci keputusan atau tindakan. Penalti, hukuman atau yang semacamnya,
biasanya dikaji bila peraturan dan undang-undang tidak dipatuhi.
peraturan dan undang-undang – Pernyataan atau arahan yang menentukan suatu tindakan atau
keputusan. Jika peraturan dan undang-undang tidak dipatuhi, biasanya diberikan sanksi, baik secara
legal maupun dalam bentuk lain.
perawatan akut – Suatu tingkatan perawatan kesehatan di mana pasien diobati untuk episode
penyakit yang berat tapi singkat; untuk kondisi-kondisi yang merupakan akibat dari penyakit atau
trauma; dan selama pemulihan dari pembedahan. Banyak rumah sakit merupakan fasilitas
perawatan akut yang bertujuan untuk memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap sehat
dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang sesuai.
perawatan ambulatori – Perawatan diberikan secara rawat jalan dan meliputi diagnosis, observasi,
perawatan / intervensi, dan layanan rehabilitasi. Perawatan rawat jalan meliputi berbagai layanan
dan pengaturan, termasuk poliklinik, pusat layanan khusus, pusat bedah rawat sehari, dan lainnya.
perawatan di rumah – Istilah yang umumnya digunakan untuk merujuk pada layanan yang
disediakan di rumah atau di komunitas untuk orang-orang dalam masa pemulihan, penyandang
disabilitas, atau orang-orang dengan penyakit kronis dan keluarga mereka. Layanan ini dapat
mencakup beberapa kombinasi layanan kesehatan profesional dan perawatan diri serta layanan
penunjang. Layanan kesehatan profesional (juga dikenal sebagai “perawatan tenaga kesehatan
terlatih”) dapat mencakup pengkajian fisik dan/atau psikologis, perawatan medis dan asuhan
keperawatan, edukasi dan pemberian obat, perawatan luka, manajemen nyeri, edukasi dan
manajemen penyakit, terapi fisik, terapi wicara, atau terapi okupasi. Layanan perawatan penunjang
di rumah (juga dikenal sebagai “perawatan bukan oleh tenaga kesehatan terlatih”) dapat mencakup
hal-hal seperti tata graha ringan, persiapan makan, pengingat pengobatan, bantuan berpakaian,
binatu, bantuan berbelanja, transportasi, dan pendampingan. Selain itu, perawatan paliatif, respite,
hospice, dan layanan terkait lain dapat juga diberikan di rumah. Perawatan di rumah dapat juga
meliputi penyediaan peralatan medis dan perbekalan bagi mereka yang membutuhkan.
perawatan jangka panjang – Perawatan diberikan kepada individu yang membutuhkan perawatan
fisik, penunjang, rehabilitasi, atau paliatif. Perawatan ini dapat mencakup asuhan keperawatan yang
terampil, perawatan subakut, perawatan medis atau rehabilitasi yang kompleks, perawatan khusus
demensia, tingkat perawatan alternatif, perawatan intermediat, dan/atau layanan perawatan jangka
panjang lainnya. Layanan ini dapat diberikan dalam lingkungan rumah sakit, berafiliasi dengan
rumah sakit lain, atau dalam organisasi perawatan jangka panjang yang berdiri sendiri (termasuk
rumah sakit perawatan akut jangka panjang).
perawatan yang berfokus pada pasien – Suatu perawatan yang menghormati, dan responsif
terhadap preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai dari individu pasien. Memastikan bahwa pasien
dilibatkan dalam pengambilan keputusan klinis mengenai dirinya sendiri.
perekrutan – Pencarian pegawai atau anggota organisasi (biasanya baru).
pernyataan misi – Suatu pernyataan tertulis yang memaparkan tujuan atau ‘misi’ suatu rumah sakit
maupun salah satu komponennya. Penyusunan pernyataan misi biasanya dilaksanakan sebelum
pembentukan tujuan dan sasaran.
persepsi tentang indikator kinerja mutu pelayanan – Indikator kepuasan yang berfokus pada
penyelenggaraan perawatan klinis dari perspektif pasien/peserta, termasuk, tetapi tidak terbatas
pada, keselamatan pasien dan edukasi pasien, penggunaan obat, manajemen nyeri, komunikasi
tentang rencana perawatan dan hasilnya, pencegahan dan penyakit, serta peningkatan dalam status
kesehatan. Suatu indikator dapat mencakup satu atau beberapa aspek-aspek perawatan di atas.
peserta – Pasien atau orang (biasanya anggota keluarga) yang menerima layanan dari program
perawatan klinis untuk membantu pasien (sebagai contoh, orang tua dapat menerima layanan dari
program perawatan klinis untuk membantu anaknya yang menderita penyakit kronis).
pimpinan rumah sakit – Sekelompok orang yang biasanya melapor kepada Direktur Utama dari
rumah sakit dan seringnya terdiri dari Direktur Medis yang mewakili staf medis, Direktur
Keperawatan yang mewakili seluruh tingkatan perawat di rumah sakit, administrator senior, dan
individu lain yang dipilih rumah sakit, misalnya Kepala Bagian Mutu, Kepala Sumber Daya Manusia,
Direktur Operasional, dl.
pintu tahap api – Suatu jenis pintu yang dibuat agar tahan terhadap paparan langsung terhadap api
untuk jangka waktu yang lama, tanpa membiarkan api menyebar ke sisi lain dari pintu tersebut.
pompa kebakaran – Alat yang digunakan untuk meningkatkan tekanan air dalam sistem sprinkler
kebakaran dan sistem pipa tegak. Alat ini memberikan jumlah air yang tepat, terutama ketika sistem
ini disuplai oleh tangki air yang tidak bertekanan atau pasokan air lainnya yang tidak memiliki
tekanan yang memadai. Pompa kebakaran dapat digerakkan oleh motor listrik, mesin diesel, atau
turbin uap.
populasi – Dalam organisasi kesehatan, populasi mengacu pada pasien yang dilayani oleh rumah
sakit. Ini juga dapat didefinisikan sebagai area geografis atau karakteristik individu yang dilayani oleh
organisasi, seperti usia, tingkat pendidikan, pendapatan, risiko kesehatan, proses penyakit, jenis
perawatan, dan informasi demografis lainnya. Lihat juga komunitas.
populasi yang dieksklusikan – Informasi terperinci yang menggambarkan populasi yang tidak boleh
dimasukkan dalam numerator dan denominator, atau perhitungan variabel kontinu indikator
(sebagai contoh, kelompok usia tertentu, diagnosis, prosedur, periode pendaftaran peserta
penelitian, asuransi kesehatan).
populasi yang diinklusikan – Informasi terperinci yang menguraikan populasi — atau variabel
kontinu — yang hendak diukur sebagai numerator dan denominator (sebagai contoh, kelompok usia
tertentu, diagnosis, prosedur, periode pendaftaran peserta penelitian, dan asuransi kesehatan).
portal pasien – Suatu situs web daring aman yang memungkinkan pasien untuk mengakses
informasi Kesehatan pribadi mereka melalui Internet.
praktik kepegawaian – Analisis, skrining, atau metode lain yang digunakan untuk merekrut,
memperkerjakan, memilih, mentransfer, mempromosikan, memberikan santunan, atau yang
memengaruhi karyawan atau calon karyawan secara setara.
praktik terbaik – Metode, atau proses klinis, ilmiah, atau teknik profesional yang diakui oleh
mayoritas tenaga profesional di bidang tertentu sebagai praktik yang lebih efektif dalam
memberikan hasil tertentu dibandingkan praktik lainnya. Praktik-praktik ini, juga kadang-kadang
disebut praktik yang baik (good practice) atau praktik yang lebih baik (better practice), biasanya
berdasarkan bukti dan konsensus.
praktisi – Semua orang yang telah menyelesaikan pendidikan dan memiliki keterampilan dalam
bidang kesehatan. Praktisi meliputi antara lain dokter, dokter gigi, perawat, apoteker, dan terapis
respirasi. Praktisi diberikan izin praktik oleh badan pemerintah atau disertifikasi oleh organisasi
profesi. Lihat juga praktisi kesehatan; praktisi mandiri; praktisi mandiri berizin.
praktisi kesehatan – Seseorang yang telah menyelesaikan pendidikan dan memiliki keahlian dalam
bidang perawatan kesehatan. Bisa merupakan perawat, dokter, dokter gigi, apoteker, terapis
pernafasan, fisioterapis, dan ahli gizi. Praktisi kesehatan diberikan lisensi oleh agen pemerintah atau
disertifikasi oleh organisasi profesi. Lihat juga praktisi mandiri; praktisi mandiri berizin; praktisi.
praktisi mandiri – Setiap individu yang diizinkan oleh hukum dan oleh organisasi untuk memberikan
perawatan dan pelayanan tanpa arahan atau supervisi, dalam lingkup izin praktik individu tersebut.
Di banyak negara, praktisi mandiri yang memiliki izin praktik meliputi dokter, dokter gigi, beberapa
kategori perawat, podiatris, ahli optometri, dan praktisi kiropraktik. Lihat juga praktisi kesehatan;
praktisi mandiri berizin; praktisi.
praktisi mandiri berizin – Seorang individu yang berkualifikasi secara pendidikan, pelatihan dan
diizinkan, melalui lisensi, dan sesuai hukum (ketika diperlukan) dan oleh organisasi, untuk
memberikan perawatan dan pelayanan, di dalam batasan cakupan praktik individu tersebut tanpa
pengarahan atau supervisi. Di banyak negara, praktisi mandiri berlisensi di antaranya dokter, dokter
gigi, beberapa kategori perawat, ahli penyakit kaki, optisien, dan ahli kiropraktik. Lihat juga praktisi
kesehatan; praktisi mandiri; praktisi.
profil – Suatu catatan elektronik atau tertulis yang dimasukkan dalam rekam medis pasien yang
memuat informasi medis penting terbaru mengenai pasien tersebut, (sebagai contoh, obat yang saat
ini diminum, diagnosis pasien, hasil pemeriksaan laboratorium, dan lain sebagainya). Profil dapat
disusun untuk pasien yang harus menjalani perawatan untuk waktu yang lama dan pasien yang
membutuhkan perawatan yang kompleks atau memiliki diagnosis yang kompleks.
program – Suatu sistem atau rencana yang terorganisir dan resmi, untuk memandu suatu tindakan
dalam mencapai tujuan spesifik. Program mengidentifikasi kebutuhan, daftar strategi untuk
memenuhi kebutuhan tersebut, termasuk staf yang terlibat, dan menetapkan target dan tujuan.
Bentuk dari program bisa berupa narasi, kebijakan dan prosedur, rencana, protokol, panduan
praktik, alur klinis (clinical pathway), peta perawatan, atau kombinasi dari semuanya.
Program Akreditasi JCI – Divisi JCI yang bertanggung jawab melaksanakan segala kegiatan yang
berkaitan dengan akreditasi atau sertifikasi organisasi kesehatan.
program laboratorium khusus – Program yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia
(termasuk toksikologi, pengujian obat terapeutik, dan pengujian penyalahgunaan obat), sitogenetika
imunogenetika klinis, imunologi diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk di antaranya uji
koagulasi), histokompatibilitas, imunohematologi, mikrobiologi (termasuk bakteriologi,
mikrobakteriologi, mikologi, virologi, dan parasitologi), biologi molekuler, patologi (termasuk
patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta radiobioassay.
program manajemen dan keselamatan fasilitas – Suatu rangkaian program spesifik untuk area
operasional berikut: keamanan dan keselamatan, bahan-bahan berbahaya, kesiagaan menghadapi
bencana, keselamatan kebakaran, peralatan medis, dan sistem utilitas.
program manajemen risiko – Kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan oleh organisasi untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staf, dan
pengunjung, serta risiko kerugian rumah sakit itu sendiri.
program pemeliharaan peralatan, preventif – Lihat pemeliharaan peralatan, preventif.
program pemeliharaan peralatan, rutin – Lihat program pemeliharaan peralatan, rutin.
program pemeliharaan teknologi informasi, preventif – Lihat program pemeliharaan, preventif.
program pemeliharaan teknologi informasi, rutin – Lihat program pemeliharaan, rutin.
program pemeliharaan, preventif – Evaluasi peralatan yang direncanakan dan terjadwal, baik secara
visual, mekanis, teknik, dan fungsional yang dilakukan sebelum menggunakan peralatan baru dan
pada interval yang ditentukan sepanjang masa pakai peralatan. Tujuannya adalah untuk menjaga
kinerja peralatan sesuai pedoman dan spesifikasi produsen serta untuk membantu memastikan
diagnosis, tata laksana, atau pemantauan yang akurat. Evaluasi ini termasuk mengukur spesifikasi
kinerja dan menilai faktor keselamatan tertentu.
program pemeliharaan, rutin – Pelaksanaan pengecekan keselamatan mendasar, yaitu evaluasi

visual teknis dan fungsional dari peralatan , untuk mengidentifikasi adanya defisiensi yang jelas
sebelum memberikan dampak negatif. Normalnya, ini termasuk inspeksi kemasan luar, kabel listrik,
kerangka struktur, penutup, kontrol, indikator dll.
Program Sertifikasi JCI – Divisi JCI yang bertanggung jawab melaksanakan semua kegiatan yang
berkaitan dengan sertifikasi organisasi kesehatan.
program sertifikasi– Lihat Program Sertifikasi JCI.

promosi kesehatan – Kegiatan yang meningkatkan kontrol individu atas kesehatannya sendiri,
sehingga berujung pada meningkatnya kesehatan pribadi. Kegiatan-kegiatan ini dapat dilakukan
pada tingkat individu, keluarga, komunitas, dan sistem; kegiatan ini mempromosikan perilaku sehat
dan perubahan lain yang mengurangi risiko penyakit dan cedera akut maupun kronis.
proporsi – Suatu bilangan di mana numerator/pembilangnya dinyatakan sebagai bagian dari

denominator/penyebut (sebagai contoh, 20% berarti 1 dari 5 pasien dengan diagnosis utama
diabetes melitus tipe 1 [denominator/penyebut] yang mampu melakukan pemantauan glukosa
darah sendiri [numerator/pembilang]).
prosedur – Bagaimana suatu pekerjaan dilaksanakan, biasanya mencakup instruksi langkah demi
langkah.
prosedur darurat – Suatu prosedur yang tidak direncanakan sebelumnya namun perlu dilakukan
karena adanya situasi yang mendesak atau gawat. Lihat juga prosedur elektif.
prosedur elektif – Suatu prosedur yang direncanakan sebelumnya oleh pasien. Lihat juga prosedur
darurat.
prosedur invasif – Tusukan atau sayatan pada kulit, pemasangan instrumen, atau pemasangan
benda asing ke dalam tubuh untuk tujuan diagnostik atau tata laksana. Contoh prosedur invasif
meliputi pemasangan vena sentral dan selang dada, serta kateterisasi jantung. Pungsi vena tidak
dikategorikan sebagai prosedur invasif.
proses – Suatu kumpulan tindakan yang menghasilkan atau mengarah pada suatu hasil tertentu.
proses akreditasi – Suatu proses berkelanjutan di mana organisasi kesehatan menunjukkan kepada
JCI bahwa mereka menyediakan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi, sebagaimana
dibuktikan melalui kepatuhan dengan standar JCI dan persyaratan IPSG. Komponen utama dari
proses ini adalah survei di lokasi organisasi oleh surveior JCI.
proses pemberian kewenangan (privileging) – Proses di mana lingkup dan cakupan layanan
perawatan pasien secara spesifik (berupa kewenangan klinis) diberikan kepada praktisi kesehatan
oleh rumah sakit, berdasarkan evaluasi kinerja dan kredensial individu tersebut. Lihat juga proses
penilaian kredensial; proses penilaian kredensial ulang.
proses penilaian kredensial – Proses untuk mendapatkan, memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari
praktisi kesehatan untuk memberikan layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu
organisasi pelayanan kesehatan. Lihat juga pemberian kewenangan klinis; proses penilaian
kredensial ulang.
proses penilaian kredensial ulang (rekredensial) – Proses pemeriksaan kualifikasi staf secara berkala
untuk menyediakan layanan perawatan pasien di organisasi kesehatan. Lihat juga proses penilaian
kredensial; kewenangan klinis
proses perawatan pasien – Tindakan penyediaan akomodasi, kenyamanan dan pengobatan untuk
seseorang. Hal ini secara tidak langsung menyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, termasuk
pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi, atau program-program lainnya yang diminta oleh rumah
sakit atau jaringan untuk individu tersebut.
proses perawatan residen – Tindakan pemberian akomodasi, rasa nyaman, dan tata laksana pada
seorang residen. Tindakan ini harus dibarengi dengan tanggung jawab atas keselamatan, termasuk
untuk tata laksana, pelayanan, habilitasi, rehabilitasi, atau program lainnya yang diminta oleh
organisasi atau jaringan untuk residen tersebut.
proses sertifikasi – Suatu proses berkelanjutan di mana organisasi kesehatan menunjukkan kepada
JCI bahwa mereka menyediakan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi, sebagaimana
dibuktikan melalui kepatuhan dengan standar JCI dan persyaratan IPSG. Komponen utama dari
proses ini adalah survei di lokasi organisasi oleh surveior JCI.
prospektif – Fokus pada potensi kemungkinan sesuatu akan terjadi di masa yang akan datang.
protokol – Rencana pengobatan atau garis besar suatu studi ilmiah untuk suatu tindakan
eksperimental atau pengobatan baru dengan tujuan mengukur aplikasinya pada manusia (sebagai
contoh, tata laksana diabetes melitus tipe 2). Protokol sering kali memiliki komponen antara lain
sebagai berikut: peserta penelitian, jadwal, prosedur yang digunakan, serta jenis obat-obatan dan
dosisnya.
pusat pelayanan primer – Terdapat berbagai jenis organisasi perawatan kesehatan yang bervariasi
berdasarkan tingkat integrasi dengan komunitas kesehatan yang lebih besar dan keterlibatannya
dalam meningkatkan kesehatan komunitas terdekat yang dilayani. Pusat pelayanan primer berupaya
untuk menciptakan pelayanan yang mudah diakses, lengkap, terkoordinasi, memelihara
kesinambungan perawatan, dapat mengelola penyakit kronis, dan memiliki akuntabilitas pada
tingkat pasien secara individu dan tingkat masyarakat. Pusat pelayanan primer juga lebih
menekankan pada promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.
radiobioassay – Analisis bahan radioaktif dalam tubuh manusia melalui pengukuran langsung atau
evaluasi bahan yang dikeluarkan.
rangkaian indikator – Sekelompok indikator-indikator khas yang dipilih secara saksama, yang jika
dikaji bersamaan, dapat memberikan pemahaman atau penilaian komprehensif mengenai kinerja
suatu unit, departemen, organisasi, atau program.
rangkaian kesatuan perawatan (continuum of care) – Pencocokan kebutuhan individu yang terus
menerus dengan tingkat dan jenis perawatan, tata laksana, serta layanan yang sesuai dalam suatu
organisasi atau di beberapa organisasi. Lihat juga tingkat perawatan.
rantai perbekalan – Langkah-langkah yang ditempuh dalam memindahkan produk akhir (obat,
perangkat medis, atau perbekalan medis) dari sumbernya (pabrik) menuju pembelinya (rumah sakit).
Pertimbangan utama dalam rantai perbekalan adalah risiko yang dapat terjadi pada produk (sebagai
contoh, perlindungan terhadap ketidakstabilan, kontaminasi, dan kerusakan); potensi risiko dari tiap
titik dalam rantai perbekalan (sebagai contoh, kualitas dari produk, kondisi penyimpanan, bea cukai,
metode pengiriman); serta pemilihan vendor, distributor, dan lain sebagainya, berdasarkan risiko
yang ada dalam rantai perbekalan.
rasio – Hubungan antara dua rangkaian data yang dihitung, yang mungkin memiliki nilai lebih dari
atau sama dengan nol. Dalam suatu rasio, numerator/pembilang tidak selalu merupakan bagian dari
denominator/penyebut (sebagai contoh, jumlah pasien yang menggunakan kurang dari tiga obat:
jumlah pasien-hari).
reagen – Suatu zat yang digunakan untuk menguji keberadaan zat lain dengan menyebabkan
terjadinya reaksi kimia, sehingga peneliti dapat mendeteksi, mengukur, membuat, atau mengubah
zat-zat lainnya.
reaksi simpang obat – Respons terhadap produk obat yang berbahaya dan tidak diinginkan serta
terjadi pada dosis yang biasanya digunakan pada manusia untuk profilaksis, diagnosis, atau
pengobatan penyakit atau untuk pemulihan, koreksi, atau modifikasi fungsi fisiologis atau psikologis.
rekam medis – Suatu laporan tertulis atau dokumentasi elektronik mengenai berbagai informasi
kesehatan pasien, seperti temuan-temuan dari pengkajian, rincian perawatan, catatan
perkembangan, dan resume medis pasien pulang. Catatan ini dibuat oleh petugas kesehatan
profesional. Lihat juga rekam medis elektronik (EMR); rekam medis pasien.
rekam medis elektronik (EMR) – Suatu catatan elektronik dari informasi terkait kondisi kesehatan
pasien. Lihat juga rekam medis, rekam medis pasien.
rekam medis pasien – Dokumentasi berbagai informasi kesehatan pasien secara elektronik atau
tertulis, yang dapat meliputi temuan penilaian, perincian perawatan, catatan perkembangan, dan
resume pulang. Catatan ini dibuat, dikumpulkan, dikelola, diakses, dan dikonsultasikan oleh praktisi
perawatan kesehatan yang berwenang. Lihat juga rekam medis elektronik (EMR); rekam medis.
rekonsiliasi obat – Proses mengidentifikasi obat-obatan yang saat ini sedang dikonsumsi oleh
seorang individu. Obat-obatan ini dibandingkan dengan obat yang baru diinstruksikan, dan jika
teridentifikasi adanya kesenjangan, maka kesenjangan tersebut harus ditanggulangi.
rencana – Suatu metode yang menjabarkan detail dari strategi dan sumber daya yang diperlukan
untuk memenuhi suatu target dan tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Contoh rencana
termasuk, tetapi tidak terbatas pada, rencana yang dibahas dalam program manajemen fasilitas dan
keselamatan (rencana keselamatan, keamanan, pengelolaan bahan berbahaya, penanggulangan
kedaruratan, keselamatan kebakaran, pengelolaan peralatan medis, dan sistem utilitas).
rencana perawatan – Rencana yang mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien perorangan,

menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, mendokumentasi tujuan dan
sasaran pengobatan, menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi, dan mendokumentasikan
perkembangan individu dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini
didasarkan pada data yang dikumpulkan selama pengkajian pasien. Format rencana tersebut dalam
beberapa rumah sakit dapat diatur oleh kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur
klinis (clinical pathway) tertentu atau kombinasi dari semuanya. Rencana perawatan dapat
mencakup pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi dan rehabilitasi.
residen – Penerima perawatan di suatu pusat perawatan masyarakat atau di suatu kelompok
komunitas penerima perawatan (assisted living community).
residen, medis – Lihat trainee, medis.
resume pulang – Bagian dari rekam medis pasien yang merangkum alasan untuk masuk, temuan
yang bermakna, prosedur yang dilakukan, tata laksana yang diberikan, kondisi pasien pada saat
pemulangan, dan setiap instruksi khusus yang diberikan kepada pasien atau keluarganya.
risiko – 1. Gabungan kemungkinan terjadinya suatu cedera dan tingkat keparahan cedera tersebut.
2. Probabilitas suatu bahaya dapat menyebabkan cedera dan derajat keparahan cedera tersebut.
risiko tinggi, obat-obatan – Obat apa pun yang memiliki risiko tinggi untuk menyebabkan cedera
signifikan pada pasien bila digunakan secara tidak tepat. Meskipun kesalahan bisa saja lebih umum
terjadi pada penggunaan obat-obatan ini, konsekuensi dari kesalahan tersebut jelas lebih merugikan
bagi pasien. Disebut juga obat-obatan high alert.
rujukan – Pengiriman individu dari satu dokter ke dokter atau spesialis lain; atau dari satu tempat
atau bagian ke tempat/bagian yang lain ataupun ke sumber daya lain, baik untuk konsultasi atau
perawatan karena perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk menyediakan layanan yang
dibutuhkan.
sampel representatif – Sehubungan dengan standar JCI, sampel yang representatif dari rekam medis
ditinjau sebagai bagian dari aktivitas pemantauan dan peningkatan kinerja dari organisasi. Sampel
tersebut disebut representatif karena meliputi rekam medis dari seluruh pelayanan yang ada di
dalam rumah sakit, baik rekam medis rawat inap maupun rawat jalan, dan baik rekam medis pasien
yang masih aktif atau yang sudah pulang. Jumlah rekam medis harus masuk akal untuk organisasi.
Sebagai contoh, pengambilan sampel acak dan memilih sekitar 5% dari rekam medis bisa mencapai
suatu sampel yang representatif.
sedasi – Lihat sedasi prosedural.
sedasi prosedural – Suatu teknik pemberian sedasi atau agen disosiatif dengan atau tanpa analgesik
untuk menginduksi suatu keadaan di mana pasien bisa menoleransi prosedur yang tidak nyaman
dengan tetap mempertahankan fungsi kardiorespirasinya. Lihat juga anestesia.
segera tersedia – Satu item, individu, dokumen, atau sumber daya lainnya yang dapat disediakan
atau digunakan dalam waktu yang singkat setelah diminta. Lihat juga langsung tersedia.
selang kebakaran – Selang bertekanan sangat tinggi yang digunakan untuk menyalurkan air atau
bahan tahan api lainnya ke lokasi kebakaran.
sensitivitas analitik – Konsentrasi terendah atau jumlah analit atau zat lain yang dapat diukur.
serah terima – Pengalihan tanggung jawab untuk pasien dan perawatan pasien yang dicapai melalui
komunikasi yang efektif (sebagai contoh, antara praktisi kesehatan; dari satu departemen, unit, atau
layanan ke yang lain dalam satu organisasi; antara organisasi dan tingkat perawatan kesehatan
lainnya; antara staf dan pasien/keluarga). Disebut juga handoff (operan). Lihat juga kesinambungan
perawatan.
sertifikasi – 1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu organisasi yang berwenang untuk
mengevaluasi dan menyatakan bahwa seseorang, suatu institusi atau suatu program memenuhi
persyaratan, misalnya standar (termasuk standar sertifikasi JCI). Sertifikasi berbeda dengan
akreditasi dalam hal bahwa sertifikasi juga berlaku bagi individu (sebagai contoh, spesialis medis). 2.
Proses di mana lembaga atau asosiasi nonpemerintah menyatakan bahwa seseorang telah
memenuhi kualifikasi yang telah ditentukan oleh lembaga atau asosiasi tersebut. Lihat juga
akreditasi; evaluasi berbasis standar.
sistem manajemen asap otomatis – Sistem mekanis yang mengontrol pergerakan asap selama
kebakaran secara otomatis, tanpa memerlukan kontrol manual.
sistem penyedia pelayanan terintegrasi – Organisasi penyedia pelayanan kesehatan yang

menawarkan sistem korporasi yang luas untuk mengelola sistem penyediaan pelayanan kesehatan
yang beragam. Sistem ini biasanya mencakup satu atau lebih organisasi, praktik kelompok besar,
program kesehatan, dan operasi kesehatan lainnya. Praktisi kesehatan adalah karyawan dari sistem
tersebut atau di dalam kelompok praktisi kesehatan yang secara erat saling berafiliasi. Sistem ini
dapat memberikan beberapa tingkat pelayanan kesehatan untuk pasien-pasien di daerah geografis
yang sama.
sistem pipa tegak (standpipe) – Serangkaian pipa yang menghubungkan pasokan air ke sambungan
selang kebakaran di lokasi strategis di dalam gedung. Pipa-pipa ini umumnya dijumpai di gedung
bertingkat dan bangunan besar lainnya di mana sebagian besar ruangan jauh dari pintu masuk luar,
karena dengan adanya pipa-pipa ini, selang api tidak perlu terbentang panjang di tangga ataupun di
tanah.
sistem sprinkler kebakaran – Sebuah alat yang ditempatkan di langit-langit menghadap ke lantai
yang dirancang untuk memadamkan api yang timbul menggunakan air yang disalurkan melalui
pasokan bertekanan tinggi.
sistem supresi kebakaran – Seperangkat komponen yang dirancang untuk memadamkan api melalui
aplikasi bahan eksternal seperti air atau busa. Banyak sistem supresi kebakaran juga meliputi sistem
deteksi kebakaran dan alarm kebakaran.
sistem utilitas – Sistem dan peralatan yang berlaku di seluruh bagian organisasi yang menunjang hal-
hal berikut: distribusi listrik; tenaga untuk situasi darurat, air; transpor vertikal dan horizontal;
pemanasan, ventilasi, dan pendingin udara; pipa, pemanas air, dan uap; gas-gas pipa; sistem
pengisap; atau sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data.
skrining – Evaluasi tingkat tinggi sederhana untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk
suatu kondisi tertentu. Skrining pada umumnya singkat, memiliki ruang lingkup yang sempit, dan
dilakukan oleh dokter, staf penunjang, dan/atau pasien, menggunakan pertanyaan-pertanyaan yang
disusun oleh individu yang kompeten. Proses ini digunakan untuk menentukan jenis dan tingkat
perawatan, tata laksana, atau pelayanan yang akan diberikan dan dapat mengidentifikasi adanya
kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut; namun, hasil skrining bukan merupakan diagnosis pasti dan
tidak menunjukkan adanya kondisi tertentu. Lihat juga pengkajian (pasien).
spesifisitas analitik – Sejauh mana suatu metode hanya berespons terhadap analit yang akan diukur.
spesimen – Sampel yang akan digunakan dalam suatu uji, tes, atau pemeriksaan.
staf – Semua orang yang menyediakan perawatan, pengobatan dan layanan dalam rumah sakit
sesuai peran dan tanggung jawab mereka (sebagai contoh, staf medis dan staf keperawatan, staf
rumah tangga, petugas registrasi, teknisi, dll.), termasuk orang-orang yang menerima honor
(karyawan tetap, sementara dan paruh waktu, serta karyawan kontrak) serta staf magang dan
mahasiswa (contohnya, mahasiswa sekolah kedokteran, sekolah keperawatan dll.). Lihat juga staf
klinis; staf nonklinis.
staf klinis – staf yang secara langsung memberikan perawatan bagi pasien (antara lain dokter, dokter
gigi, perawat, fisioterapis, dietisien). Lihat juga staf nonklinis; staf.
staf medis – Semua dokter, dokter gigi dan tenaga Kesehatan profesional lainnya yang memiliki izin
untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang memberikan layanan preventif,
kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau layanan medis atau gigi lainnya kepada pasien; termasuk
juga individu yang menyediakan jasa interpretatif kepada pasien, seperti patologi, radiologi, atau
layanan laboratorium, tanpa memandang klasifikasi pengangkatan, status pekerjaan, kontrak
maupun pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan
layanan perawatan pasien.
staf nonklinis – Staf yang menurut peran dan tanggung jawabnya dalam organisasi mendukung
perawatan pasien secara tidak langsung (antara lain petugas admisi, layanan makanan, tata
graha/housekeeping). Lihat juga staf klinis; staf.
standar – Suatu pernyataan yang mendefinisikan ekspektasi struktur atau proses kinerja yang harus
dijalankan suatu organisasi untuk dapat memberikan perawatan, tata laksana, serta pelayanan yang
aman dan bermutu tinggi.
standar manajemen organisasi kesehatan – Dalam akreditasi atau sertifikasi JCI, standar
manajemen organisasi Kesehatan adalah standar yang diatur sedemikian rupa sesuai dengan apa
yang dilakukan secara langsung atau tidak langsung guna menyediakan organisasi dan fasilitas yang
aman, efektif, dan dikelola dengan baik (sebagai contoh, pencegahan dan pengendalian infeksi,
manajemen fasilitas, kualifikasi staf).
Standar yang berfokus pada pasien – Dalam akreditasi JCI, standar yang diatur berdasarkan apa
yang dilakukan secara langsung atau tidak langsung bagi pasien (sebagai contoh, edukasi pasien,
pembuatan rekam medis pasien, pengkajian pasien).
standar yang berfokus pada residen – Dalam akreditasi JCI, standar-standar ini mengacu pada
standar yang diatur sedemikian rupa berdasarkan apa yang dilakukan secara langsung dan tidak
langsung bagi residen (sebagai contoh, edukasi residen, pembuatan catatan residen, pengkajian
residen).
status fungsional – Kemampuan individu untuk merawat dirinya sendiri secara fisik dan emosional
berdasarkan norma-norma yang diharapkan untuk kelompok usianya. Status fungsional dapat dibagi
menjadi fungsi ‘sosial’, ‘fisik’ dan ‘psikologis’. Status fungsional dapat dinilai dengan cara
memberikan pertanyaan selama pemeriksaan kesehatan berkala dengan menggunakan alat-alat
pemeriksaan formal. Lihat juga indikator.
sterilisasi – Penggunaan prosedur fisik atau kimiawi untuk membunuh mikroba, termasuk endospora
bakteri yang sangat resisten.
struktur tata kelola – Komite, gugus tugas, dan kelompok lain yang dibentuk oleh entitas tata kelola
rumah sakit untuk memberikan bantuan atau saran.
sumber asli (suatu indikator) – Suatu organisasi, individu, atau kelompok individu yang bertugas
untuk menyusun indikator.
sumber data – Dokumen sumber utama yang digunakan untuk pengumpulan data (misalnya, data
tagihan atau administrasi, formulir pertemuan, formulir pendaftaran, rekam medis).
sumber data eksternal – Repositori data yang berada di luar kendali organisasi.
survei akreditasi – Evaluasi terhadap suatu organisasi untuk menilai kepatuhan terhadap standar
dan IPSG yang berlaku dan untuk menentukan status akreditasinya. Survei akreditasi JCI meliputi:
• Evaluasi dokumen yang telah disiapkan oleh organisasi;

• Informasi lisan tentang penerapan standar atau contoh penerapannya yang memungkinkan
dinilainya kepatuhan;
• Pengamatan langsung oleh surveior;
• Telusur pasien di sepanjang proses perawatan menggunakan metodologi telusur;
• Edukasi tentang kepatuhan standar dan peningkatan kinerja.
Survei menggunakan semua standar di seluruh organisasi dianggap sebagai survei lengkap. Survei
inisial, survei tiga tahunan, dan survei validasi termasuk survei lengkap:
Survei inisial – Survei langsung pertama di suatu organisasi.
Survei tiga tahunan – Survei di suatu organisasi setelah siklus tiga tahun akreditasi.
Survei validasi – Sebuah survei yang dapat dilakukan JCI di suatu organisasi yang sukarela
sebagai komponen dari proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak
berdampak pada status akreditasi organisasi dan dilakukan tanpa biaya kepada organisasi.
survei karena sebab tertentu – Sebuah survei yang dilakukan ketika JCI mengetahui potensi
ketidakpatuhan terhadap standar yang bersifat serius, masalah perawatan atau keselamatan pasien
yang serius, masalah terkait peraturan atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam organisasi
terakreditasi atau tersertifikasi yang mungkin menyebabkan organisasi tersebut Berisiko Ditolak
untuk Akreditasi.
survei penuh – Survei atas semua standar yang berlaku di seluruh organisasi. Dapat berupa survei
awal, survei tiga tahunan, atau survei validasi. Lihat juga survei akreditasi.
survei perpanjangan – Sebuah survei yang dapat dilakukan ketika dalam organisasi kesehatan terjadi
perubahan dalam informasi inti, layanan, dan / atau faktor-faktor lain (misalnya, perubahan yang
menghasilkan peningkatan volume pasien yang dilayani). Organisasi tersebut harus memberitahukan
JCI dalam waktu 30 hari sejak tanggal perubahan mulai berlaku.
survei sertifikasi – Evaluasi terhadap suatu organisasi untuk menilai kepatuhannya terhadap standar
yang berlaku dan untuk menentukan status sertifikasinya. Survei sertifikasi JCI meliputi:
• Evaluasi dokumen yang telah disiapkan oleh organisasi;

• Informasi lisan tentang penerapan standar atau contoh penerapannya yang memungkinkan
dinilainya kepatuhan;
• Pengamatan langsung oleh surveior;
• Telusur pasien di sepanjang proses perawatan menggunakan metodologi telusur;
• Edukasi tentang kepatuhan standar dan peningkatan kinerja
survei tindak lanjut – Suatu survei yang dapat dilakukan sebagai tindak lanjut wajib atas survei
penuh (awal/tiga tahunan) ketika temuan yang didokumentasikan tidak memenuhi satu atau lebih
dari aturan keputusan akreditasi. Survei tindak lanjut adalah survei lapangan yang memiliki ruang
lingkup, konten, dan durasi yang terbatas serta dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang
masalah tertentu atau mengenai sejumlah standar atau elemen penilaian tertentu, seperti IPSG
dan/atau Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR).
tahapan penanganan sampel (chain of custody) – Prosedur yang dapat diverifikasi yang melacak,
memantau, dan mendokumentasikan pergerakan dan lokasi spesimen biologis untuk menjaga
integritas sampel. Proses tersebut meliputi identifikasi, pengambilan, pemrosesan, dan pemeriksaan.
Tahapan penanganan sampel (chain of custody) juga merupakan faktor yang memengaruhi
penanganan/transfer bagian tubuh manusia yang sudah meninggal secara penuh hormat dan aman,
dari unit pemulasaran jenazah ke tempat peristirahatan.
tata kelola – Tingkat kepemimpinan dipegang oleh badan tata kelola organisasi kesehatan, yang
dapat memiliki berbagai konfigurasi. Lihat juga para pemimpin dan pimpinan.
telusur pasien – Proses lapangan yang digunakan oleh JCI untuk mengevaluasi keseluruhan
perawatan pasien yang dirawat di suatu organisasi kesehatan. Lihat juga telusur sistem; metodologi
telusur.
telusur residen – Proses lapangan yang digunakan oleh JCI untuk mengevaluasi keseluruhan
perawatan residen dalam suatu organisasi kesehatan. Lihat juga telusur sistem; metodologi telusur.
Telusur sistem – Proses yang digunakan oleh JCI untuk mengevaluasi isu-isu sistem prioritas terkait
keselamatan dan mutu perawatan di seluruh organisasi. Contoh isu tersebut termasuk pencegahan
dan pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan, manajemen fasilitas, dan penggunaan data.
Lihat juga telusur pasien; metodologi telusur.
tempat tidur observasi – Tempat tidur yang digunakan untuk memberikan perawatan dan observasi
pasien hingga 24 jam, sambil menentukan apakah pasien dapat dipulangkan dengan aman atau
apakah ia harus dirawat untuk perawatan akut. Istilah lain untuk layanan ini mungkin termasuk,
tetapi tidak terbatas pada, istilah-istilah berikut: unit/bangsal keputusan klinis (Clinical decision
unit/ward, CDU/CDW), unit/bangsal perawatan jangka pendek (short-stay), atau unit/bangsal nyeri
dada.
tempat tidur transit – Tempat tidur yang terhubung ke unit gawat darurat, unit rawat jalan, atau
ruang operasi di mana pasien dapat menunggu keputusan tentang perlunya tingkat perawatan yang
lebih tinggi atau transfer ke area klinis lain, seperti masuk ke ruang rawat inap, pindah ke fasilitas
lain, atau pemulangan dari rumah sakit. Tempat tidur ini dianggap terpisah dari jumlah tempat tidur
yang ada di unit/bangsal.
Terakreditasi – Lihat keputusan akreditasi
terapi gizi – Pengobatan medis yang mencakup gizi enteral dan parenteral.
tindakan korektif – Setiap kegiatan atau tindakan yang diambil untuk mengatasi kerusakan,
kerentanan, kekurangan, atau risiko yang diidentifikasi sebagai respons terhadap suatu kejadian atau
secara proaktif (misalnya, melalui inspeksi, pemeliharaan, pengkajian risiko, atau kegiatan serupa).
tindakan sementara – Tindakan yang diambil untuk memastikan keselamatan penghuni gedung
pada saat fitur dan sistem untuk keselamatan kebakaran rusak, terganggu, atau tidak dapat
dioperasikan karena konstruksi, pemeliharaan, kerusakan, atau perbaikan. Langkah sementara
mungkin perlu diterapkan untuk memastikan keselamatan penghuni sampai perbaikan dapat
diselesaikan. Beberapa contoh tindakan sementara meliputi memulai patroli kebakaran, memeriksa
pintu keluar di daerah yang terkena dampak setiap hari, menyediakan peralatan pemadam
kebakaran tambahan, menyediakan alarm kebakaran sementara dan sistem deteksi yang setara, dan
kegiatan lain yang sesuai.
tingkat perawatan – Suatu klasifikasi tingkat layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini dibagi
berdasarkan jenis perawatan yang diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang
memberikan perawatan. Tingkat-tingkat utama perawatan adalah perawatan primer, sekunder dan
tersier. Tingkat-tingkat perawatan yang diklasifikasikan berdasarkan akuitas pasien atau intensitas
pelayanan yang diberikan adalah perawatan darurat, intensif dan umum. Lihat juga rangkaian
kesatuan perawatan (continuum of care).
tinjauan sertifikasi – Evaluasi program perawatan klinis untuk menilai tingkat kepatuhannya
terhadap standar JCI yang berlaku dan untuk membuat keputusan tentang status sertifikasi program
tersebut. Evaluasi meliputi penilaian dokumentasi, meninjau laporan pengukuran kinerja,
mengumpulkan informasi lisan, melakukan pengamatan di lokasi, serta memberikan edukasi dan
konsultasi dengan program tentang kepatuhan standar dan peningkatan kinerja.
titik data – Penyajian nilai untuk serangkaian pengamatan atau pengukuran dapa suatu rentang
waktu tertentu (sebagai contoh, angka kematian perioperatif bulan Juni 2019).
trainee – Seorang individu yang menjalani pelatihan dalam hal pelayanan medis setelah lulus dari
institusi pendidikan kedokteran. Sebutan lain untuk trainee meliputi intern, residen, house officer,
dan fellow.
trainee, medis – Orang yang sedang menjalani pendidikan medis setelah lulus dari institusi
pendidikan medis. Untuk tujuan akreditasi dan sertifikasi JCI, peserta didik yang disebut trainee
termasuk intern, residen, dan fellow.
transfer – Serah terima tanggung jawab formal atas perawatan seorang pasien dari satu unit
perawatan ke unit perawatan lainnya, dari satu layanan klinis ke layanan klinis lainnya, dari satu
praktisi kompeten ke praktisi lainnya, atau dari satu organisasi ke organisasi lainnya.
troli emergensi – Serangkaian laci dan/atau rak yang digunakan untuk menyimpan dan mentranspor
semua peralatan, obat, dan perbekalan yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan bantuan hidup.
uji klinis – Pengujian obat, alat, atau teknik tertentu dalam tiga atau terkadang empat tahap,
tergantung dari tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba tersebut. Uji coba ‘Fase I’ mengevaluasi
keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk menentukan
rentang dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat.
Uji coba berlangsung sekitar setahun. Uji coba ‘Fase II’ biasanya terkontrol untuk menilai efektivitas
dan dosis (apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik. Studi ini melibatkan beberapa
ratus relawan, termasuk sejumlah pasien yang memiliki penyakit atau gangguan yang ditargetkan.
Uji coba ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba ‘Fase III’ memverifikasi efektivitas obat-obatan,
peralatan, teknik-teknik yang diuji dalam studi pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk
mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang tidak baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini
melibat sekelompok besar pasien, cukup besar untuk mengidentifikasi respons-respons klinis yang
signifikan. Uji coba ini biasanya berlangsung sekitar tiga tahun. Uji coba ‘Fase IV’ meneliti obat-
obatan, peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk dijual di kalangan umum. Penelitian ini
sering dilakukan untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai keamanan dan keampuhan
suatu produk.
uji profisiensi – Pengujian sampel yang tidak diketahui di suatu laboratorium oleh program uji
profisiensi guna menentukan kinerja yang terkait dengan pengujian dan pengukuran spesifik serta
untuk memantau kinerja berkelanjutan. Istilah serupa mencakup uji perbandingan antar
laboratorium eksternal.
uraian tugas – Penjelasan dari posisi pekerjaan, termasuk tugas, tanggung jawab, dan kondisi yang
diperlukan untuk melakukan pekerjaan.
utilisasi – Penggunaan, pola penggunaan atau tingkat penggunaan suatu layanan perawatan
kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layanan perawatan kesehatan diberikan
dalam keadaan di mana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya. Penggunaan yang
kurang (underuse) adalah tidak digunakannya layanan perawatan kesehatan yang mungkin
dibutuhkan pasien dan dapat memberikan hasil yang menguntungkan bagi pasien. Penggunaan salah
(misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya
dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang
juga dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi kualitas hidup. Lihat juga manajemen
utilisasi.
utilitas esensial/penting – Sistem utilitas yang harus terus beroperasi dengan aman dan efektif
untuk memberikan perawatan yang aman dan mencegah terjadinya cedera. Sistem termasuk, tetapi
tidak terbatas pada, listrik, air, dan gas medis.
variasi – Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi
dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama: penyebab umum dan penyebab khusus.
Terlalu banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti terjadinya kondisi
kesehatan pasien yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya layanan kesehatan.
vendor – Seseorang atau perwakilan perusahaan yang memiliki kontrak dengan rumah sakit dan /
atau sedang berusaha memperoleh persetujuan untuk memberikan dukungan, layanan, atau
pemeliharaan untuk produk atau layanan perusahaan di rumah sakit.
verifikasi – Proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial klinis atau yang lainnya,
langsung ke sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. Lihat juga verifikasi sumber primer.
verifikasi kalibrasi – Proses yang digunakan untuk memverifikasi rentang hasil pemeriksaan pasien
yang dilaporkan laboratorium, yang meliputi bahan kalibrasi dengan setidaknya nilai minimum, nilai
titik tengah, dan nilai maksimum. Kinerja proses ini didasarkan pada rekomendasi pabrik atau
riwayat instrumen. Perubahan besar dalam reagen atau peralatan atau instrumen dapat
memengaruhi kalibrasi..
verifikasi sumber primer – Verifikasi kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang praktisi kesehatan
dari sumber asli atau institusi yang disahkan sumber tersebut. Metode-metode untuk melaksanakan
verifikasi pada sumber utama kredensial mencakup korespondensi langsung, verifikasi lewat telepon
yang didokumentasikan, verifikasi elektronik yang aman dari sumber kualifikasi utama, atau laporan-
laporan dari lembaga verifikasi kredensial yang memenuhi persyaratan JCI. Lihat juga verifikasi.
waktu henti Lihat waktu henti terencana; waktu henti tidak terencana.
waktu henti terencana – Gangguan sistem data yang dijadwalkan guna melakukan pemeliharaan,
perbaikan, peningkatan, dan perubahan lainnya terhadap sistem. Lihat juga waktu henti tidak
terencana.
waktu henti tidak terencana – Suatu interupsi sistem data yang tidak direncanakan, diakibatkan
oleh, antara lain, kegagalan sumber tenaga atau peralatan, kegagalan sistem pemanas/ pendingin,
bencana alam, kesalahan manusia, atau interupsi pada jaringan internet dan intranet. Suatu waktu
henti tidak terencana bisa memiliki dampak negatif pada sistem data, misalnya hilangnya data,
kegagalan peranti keras, dan kerusakan data. Lihat juga waktu henti terencana.

JCI 7th Edition Hospital Standard - Bahasa Indonesia (Effective 1 January 2021)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JCI 7th Edition Hospital Standard - Bahasa Indonesia (Effective 1 January 2021)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

© The Joint Commission 2020 Prepublication Copy – Not for Distribution page 1

Standar Akreditasi Joint Commission International untuk

Edisi Ke-7 │ Efektif 1 Januari 2021

© The Joint Commission, 2020

Joint Commission International Mission

ISBN: Akan ditambahkan

Tim Penyusun Edisi Ke-7

Panel Penasihat Standar untuk Edisi Ke-7

Paul Hofmann, DrPH, LFACHE John C. Sell, MPA, FACHE

Manajemen Informasi (MOI) Julie McCaughan, RN, MBA

David M. Liebovitz, MD, FACP

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)

Nathan Erteschik, MD, FACP

Michelle Mandrack, MSN, RN

Christina Michalek, BSc Pharm, RPh, FASHP

Perawatan yang Berfokus pada Pasien (PCC)

Rangkuman Perubahan terhadap Buku Standar .....................................................................

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) ................................................................

Ringkasan Perubahan terhadap

Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR)

Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (IPSG)

o EP 3 baru: Menambahkan persyaratan bagi rumah sakit untuk meninjau daftar

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC)

o EP 4 baru: Menambahkan persyaratan untuk memberikan informasi

o EP 4: Menomori ulang EP 3 dari edisi sebelumnya

Perawatan yang Berfokus pada Pasien (PCC)

o EP 1 dan 2: Menggabungkan dan menomori ulang standar PFR.2, EP 1, 2 dan 5

Pengkajian Pasien (AOP)

o EP 4: Menggabungkan dan menomori ulang AOP.6.2, EP 3 dan 4 dari edisi

Perawatan Pasien (COP)

o EP 2 baru: Menambahkan persyaratan agar seorang individu yang kompeten

Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)

untuk mengidentifikasi, mengambil kembali, dan mengembalikan atau

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS)

Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah

kesehatan profesional yang dikontrak

Manajemen dan Keselamatan Fasilitas (FMS)

mengenai pengkajian risiko tahunan yang komprehensif untuk

penanggulangan sementara yang dapat dilakukan

yang tidak lulus latihan/simulasi tersebut

o Standar serta Maksud dan Tujuan: Menggabungkan, menomori ulang, dan

o EP 2 dan 3: Menomori ulang FMS.6, EP 1 dan 2 dari edisi sebelumnya

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)

o EP 1: Memecah EP 1 dari edisi sebelumnya agar membedakan mengenai

Manajemen Informasi (MOI)

o Maksud dan Tujuan: Mengklarifikasi bahwa “informasi lainnya”

o EP 2: Menomori ulang MOI.9, EP 3 dari edisi sebelumnya

Pendidikan Profesi Medis (MPE)

Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP)

Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi

<L1 Header>Nilai dari Akreditasi JCI

Standar JCI dirancang untuk:

<L1 Header>Proses Penyusunan Standar

daring atas standar-standar yang direvisi dan mendorong partisipasi dalam

Secara keseluruhan, revisi standar dipengaruhi dan dilakukan berdasarkan sumber-

<L2>Frekuensi Pembaruan Standar

<L2>Tanggal Efektif Buku Standard

<L1 Header>Bagaimana Standar-standar ini Diorganisasi

baik, aman, dan efektif (Bagian III)

<L2 Header>Elemen-elemen dalam Bab Standar

standar, membantu organisasi sepenuhnya memahami isi standar, membimbing

<L2 Header>Standar JCI berada dalam Ranah Publik