IDENTIFIKASI PENOMORAN GANDA REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

TAHUN 2022/2023

LAPORAN PKL 1

Di Rumah Sakit Universitas Andalas Padang

Oleh :

Chantia Ardayanti
NIM. 2106004

PROGRAM STUDI STr. MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SYEDZA SAINTIKA

2022/2023
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN 1

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

IDENTIFIKASI PENOMORAN GANDA REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ANADALAS

TAHUN 2022/2023

Oleh :

Chantia Ardayanti
NIM. 2106004

Laporan PKL 1 initelahperiksaoleh

Pembimbing PKL 1 dan telah disetujui untuk diseminarkan

Padang, Agustus 2022

Telah disetujui oleh :

PembimbingAkademik PembimbingLapangan

Alfita Dewi,M.Kes Rizki Yulia,A.Md.RM

NIDN: 1022089201
 IDENTIFIKASI PENOMORAN GANDA REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANADALAS

TAHUN 2022/2023

Oleh :

Chantia Ardayanti
NIM. 2106004

Laporan PKL 1 ini telah diseminarkan didepan Tim Penguji Seminar PKL 1 Program Studi Sarjana
Terapan Manajemen Informasi Kesehatan

Pada anggal, Agustus 2022

Dan dinyatakan telah memenuhi syarat untuk diterima

Padang, Agustus 2022

Menyetujui

Penguji I Penguji II

ChamyRahmatiqa, MPH Fajrilhuda Yuniko,M.Pd

NIDN: 1019099005 NIDN:

Mengetahui

PembimbingAkademik PembimbingLapangan

Alfita Dewi,M.Kes Rizki Yulia,A.Md.RM

NIDN:1022089201
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas pembuatan Laporan Praktek Lapangan 1
ini yang dilaksanakan di RumahSakit Universitas Andalas Padang. Dengan laporan ini setiap
mahasiswa yang mengikuti praktek kerja lapangan dapat mampu menerapkan dan melaksanakan
praktek kerja lapangan dengan baik.

Tujuan pelaksanaan praktek kerja lapangan ini adalah untuk menambah pengalaman dasar
agar mahasiswa mempunyai bekal dan ilmu yang cukup untuk diterapkan di tempat
bekerjanantinya.

Dalam pembuatan laporan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak yang
telah memberikan banyak dukungan, yakni :

1. Bapak Prof.Dr.Syamsul Amar, M.S sebagai pembina Yayasan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Sumatera Barat.
2. Bapak Drs.H.Hasrinal A.md Kep, MM sebagai Ketua Yayasan STIKes Syedza Saintika
yang memberikan kesempatan terhadap kami untuk melakukan praktik kerja lapangan 1 di
RumahSakitTentara Dr. Reksodiwiryo Padang.
3. Bapak Dr.dr. Yevri Zulfiqar,Sp.B.Sp.U(K) sebagai Kepala Rumah Satik Universitas
Andalas yang telah menerima kami untuk melakukan PKL I di RS UNAND.
4. Ibu Chamy Rahmatiqa, MPH sebagai Ketua Jurusan Program Studi
SarjanaTerapanManajemen Informasi Kesehatan STIKes Syedza Saintika, dan juga sebagai
dosen pengujiI saya dalam penyusunan laporan Praktik kerja lapangan 1.
5. Ibu Alfita Dewi,M.Kes selaku dosen Pembimbing Akademik saya dan juga dosen program
studi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan STIKes Syedza Saintika yang telah
membimbing kami selama melakukan kegiatan Praktik Kerja Lapangan 1 dan penyelesaian
laporan Praktik Kerja Lapangan
6. Ibu Rizki Yulia, A.md.RM sebagai Ketua Instalasi Rekam Medis RST Dr. Reksodiwiryo
Padang, dan selaku clinical instructur (CI) yang telah menerima kami untuk melakukan
PKL 1 di bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Bapak Fajrilhuda Yuniko,MPd sebagai dosen penguji II dan dosen di STIKes Syedza
Saintika.
8. Seluruh Dosen Program Studi SarjanaTerapan Manajemen Informasi Kesehatan.
9. Seluruh Karyawan dan Karyawati Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit
Universitas Andalas.
10. Keluarga yang selalu memberikan dukungan, semangat, dan do’a kepada penulis.
11. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan laporan PKL 1 yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu.

Akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan PKL 1ini dengan baik.Dalam pembuatan
laporan ini penulis menyadari masih banyak kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik
dan saran bersifat membangun dari para pembaca demi kesempurnaan.

Padang,12 September 2022

Penulis
 DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................................................2
KATA PENGANTAR............................................................................................................................................4
BAB 1..............................................................................................................................................................1
PENDAHULAN..............................................................................................................................................1
A. LatarBelakang......................................................................................................................................1
B. Tujuan..................................................................................................................................................2
1. Tujuan Umum..................................................................................................................................2
a) Mengidentifikasi prosedur sistem penomoran rekam medis...........................................................2
b) Mengetahui tinjauan penomoran ganda rekam medis pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit
Universitas Andalas 2022.........................................................................................................................2
2. Tujuan Khusus.................................................................................................................................2
C. Manfaat................................................................................................................................................3
1. Bagi Penulis.........................................................................................................................................3
2. Bagi Akademis.....................................................................................................................................3
3. Bagi Rumah Sakit................................................................................................................................3
D. Ruang Lingkup........................................................................................................................................3
BAB II.............................................................................................................................................................4
TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................................................................4
1. Identifikasi Penomoran Ganda.................................................................................................................4
A. Pengertian Rumah Sakit.......................................................................................................................4
2. Fungsi Rumah Sakit.........................................................................................................................5
Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, fungsi rumah sakit adalah :............5
B. Rekam Medis.......................................................................................................................................6
1. Pengertian Rekam Medis..................................................................................................................6
2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis...........................................................................................6
3. Kegunaan Rekam Medis...................................................................................................................8
4. Kepemilikan Rekam Medis..............................................................................................................9
5. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis..................................................................................10
6. Ketentuan Pengisian Rekam Medis................................................................................................10
7. Isi Rekam Medis.............................................................................................................................11
 8. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis..........................................................................................14
9. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis.............................................................................................19
C. KKPMT Berkaitan Kardiovaskular, Respirasi, Muskuloskeletal........................................................29
1. Sistem kardiosvaskuler...................................................................................................................30
2. Sistem Respirasi.............................................................................................................................30
3. Sistem Muskuluskeletal..................................................................................................................31
D. KKPMT berkaitan dengan Pencernaan, Endokrin, Urinari.................................................................31
1. Sistem pencernaan..........................................................................................................................31
2. Sistem endokrin..............................................................................................................................31
3. Sistem perkemihan.........................................................................................................................32
BAB III.............................................................................................................................................................33
HASIL PENGAMATAN.....................................................................................................................................33
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Universitas Andalas Padang.............................................................33
1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Universitas Andalas Padang.................................................................33
2. Profil Rumah Sakit Universitas Andalas Padang.................................................................................35
3. Visi, Misi, Dan Moto Rumah Sakit Universitas Andalas Padang..........................................................35
4.Organisasi dan Manajemen Rumah Sakit Universitas Andalas Padang...............................................36
a. Struktur Organisasi Di Rumah Sakit Universitas Andalas Padang.......................................................36
BAB IV............................................................................................................................................................39
PEMBAHASAN................................................................................................................................................39
A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan.........................................................................39
a. Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan........................................................................39
BAB V.............................................................................................................................................................50
PENUTUP........................................................................................................................................................50
A. Kesimpulan.........................................................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................................................52
 BAB 1

PENDAHULAN

A. LatarBelakang

Rekam medis dalam pelaksanaannya tidak lepas dari media sebagai tempat
menyimpan atau menuliskan hasil sebagai bukti dan dokumen pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien, seperti tertuang dalam PERMENKES
269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dalam Pasal 1 ayat (1) Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.( Endang Triyanti,2018)

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Berkas rekam medis adalah milik Rumah sakit yang wajib dijaga
kerahasiaannya dengan cara disimpan berdasarkan sistem penyimpanan yang
dimiliki. Salah satu sistem penyimpanan yang digunakan di rumah sakit adalah
dengan berdasarkan pada nomor rekam medis.( Sabarguna, B. S.2004)

Nomor rekam medis ialah nomor yang diberikan kepada pasien pada saat
mendaftar berobat. Dari penjelasan tersebut yang dimaksud dengan duplikasi
nomor rekam medis adalah perangkapan atau penggandaan nomor yang di berikan
kepada pasien pada saat mendaftar berobat. terjadinya nomor ganda rekam medis
sebagai berikut terselipnya berkas atau tidak di temukannya berkas rekam medis
pasien sehingga pasien tersebut dibuatkan nomor baru oleh petugas pendaftaran,
sistem komputer tidak diberikan peringatan atau warning sehingga masih ada
kejadian nomor ganda rekam medis, human error (kesalahan manusia) dan berkas
pasien yang berada pada rekam medis inaktif tidak dicarikan petugas dikarenakan
memakan banyak waktu sedangkan pasien tidak sabar menuggu. Pengambilan
keputusan pada kejadian nomor ganda rekam medis sangat penting karena untuk
kelancaran pada aspek administrasi, aspek catatan medis, aspek hukum, dan aspek
dokumentasi isi rekam medis.( oktaviani cici,20 oktober 2003).
Sistem unit adalah satu nomor yang dipakai selamanya atau seumur hidup.
Berdasarkan dari observasi awal tersebut bahwa Rumah Sakit universitas andalas
masih terjadi adanya penomoran ganda yang seharusnya penomoran ganda tidak
terjadi karena mengakibatkan riwayat penyakit pasien sebelumnya tidak bisa
terlihat atau tidak diketahui oleh dokter, rak rekam medis menjadi cepat penuh dan
pelayanan mengalami terhambat. Di sini peran kepala rekam medis dibutuhkan
untuk mengambil keputusan pada terjadinya penomoran ganda rekam medis.
Sehingga penulis tertarik untuk mengambil penelitian dengan judul “Penomoran
Ganda Rekam Medis Pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit.Pada rumah sakit
unand menggunakan penomboran serial-serial yaitu pasiendiberi satu nomor untuk

1
 2

selamanya namun dilapangan ditemukan ada yang ditemukan 1 pasien 2 nomor

RM atau penomoran ganda, setelah disesuaikan ternyata penomoran ganda
tersebut terjadi karna adanya pergantian SIMRS lama dengan SIMRS baru.
Berdasarkan fakta yang ada pendaftaran SIMRS lama tidak seakurat SIMRS
baru,karna simrs lama tanpa pengimputan data. pasien bias bias didaftarkan secara
manual sedangkan simrs baru mendaftarkan pasien dicek menggunakan NIK
ditemukan data pasien apa bila pasien ini pasien lama atau baru. Kali ini petugas
rumah sakit unand mendaftar pasien melalui simrs baru dengan inplutan NIK KTP
pasien tanpa mencek simrs lama terlebih dahulu sehingga dikemudian hari
ditemukan nomor ganda. Mengakibatkan adanya 2 status, sehingga status pasien
dan riwayat pasien lama terabaikan.(departeman pendidikan,2002).

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

a) Mengidentifikasi prosedur sistem penomoran rekam medis.

b) Mengetahui tinjauan penomoran ganda rekam medis pada

pasien rawat jalan di Rumah Sakit Universitas Andalas 2022.

2. Tujuan Khusus

a) Mengetahui pelaksanaan rekam medis dasar dalam manajemen rumah

sakit sesuai peraturan menteri kesehatan RI Nomor 340 Tahun 2010
tentang Klasifikasi rumah sakit.
b) Mengetahui identifikasi pasien dengan cara penamaan dan ponomoran
pasien.
c) Mengetahui system informasi RMIK di rumah sakit.
d) Mengetahui pengelolaan dokumen RMIK(manajemen informasi
kesehatan).
e) Mengetahui KKPMT pada sistem cardiovascular,respirasi,dan
musculoskeletal.
f) Mengetahui KKPMT pada sistem pencernaan,uninari,dan endokrin.

C. Manfaat

1. Bagi Penulis

Menambahkan pengetahuan, wawasan dan pengalaman serta dapat

mengembangkan ilmu pengetahuan khususnya tentang penomoran ganda rekam
medis, sehingga nantinya diharapkan dapat mengaplikasikan ilmunya dilapangan.
 3

2. Bagi Akademis
Dapat digunakan sebagai bahan acuan dalam penelitian selanjutnya untuk
mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang rekam medis, dan juga dapat
dijadikan sebagai bahan referensi dan pengetahuan bagi pembaca.

3. Bagi Rumah Sakit

Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan sumbangan berupa

masukan untuk pihak rumah sakit dalam tinjauan penomoran ganda rekam medis
untuk terciptanya kelancaran dan kenyamanan dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Universitas Andalas.

D. Ruang Lingkup

Penilitian ini dilakukan di bagian Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit

Universitas Andalas untuk mengetahui penomoran ganda rekam medis di Rumah
Sakit Universitas Andalas 2022. Peneliti ini dilatar belakangi bahwa sistem
penomoran rekam medis sangatlah penting karena untuk memudahkan dalam
pelayanan terhadap pasien, memudahkan penyimpanan berkas rekam medis dan
memudahkan pencarian berkas rekam medis pada rak penyimpanan pasien apabila
berkunjung kembali. Pembuatan proposal ini pada bulan Agustus 2022 dan
Pengumpulan data untuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah dilakukan pada bulan
September 2022 dengan metode penelitian deskriptif, yaitu Analisa kuantitatif.
Peniliti ini akan melakukan observasi dan wawancara kepada kepala rekam medis.
 4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Identifikasi Penomoran Ganda

Rekam medis ganda yang terjadi pada umumnya disebabkan oleh proses
identifikasi yang kurang tepat sehingga menyebabkan seorang pasien
mendapat lebih dari satu nomor rekam medis. Akibat rekam medis ganda,
timbul beberapa permasalahan, baik dari pasien sebagai penerima jasa
pelayanan kesehatan, dokter sebagai pemberi jasa pelayanan kesehatan serta
bagian rekam medis sebagai penyedia dokumen rekam medis. Tujuan: Untuk
mengetahui penyebab nomor rekam medis ganda, dampak dari nomor rekam
medis ganda dan upaya yang dapat dilakukan setelah terjadinya rekam medis
ganda di fasyankes. Metode: Literature Review Hasil: Dari hasil analisis
didapatkan penyebab terjadinya nomor rekam medis ganda didominasi dari
faktor man, yang mana manusia disini yang dimaksud adalah petugas
pendaftaran masih kurang teliti, detail dalam mengidentifikasi data pasien dan
pendidikan petugas pendaftaran yang belum semuanya lulusan D4 rekam
medis. Dampak dari nomor rekam medis ganda akan menimbulkan banyak
permasalahan diantara dokter dapat kehilangan informasi penting terkait
pasien dan upaya yang dapat dilakukan adalah pihak rumah sakit harus
merekrut petugas pendaftaran minimal yang mempunyai pendidikan D4 rekam
medis.Pengertian Rumah Sakit.

A. Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah
sakit adalah salah satu sub sistem pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan dua jenis pelayanan, yaitu pelayanan kesehatan
dan pelayanan administrasi. Pelayanan kesehatan meliputi pelayanan
medik, penunjang medik, rehabilitas medik, dan layanan keperawatan
(Muninjaya, 2010).
 5

Suatu organisasi yang melalui tenaga medis professional yang

terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan
pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan,
diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Pelayanan
kesehatan rumah sakit mencakup pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik,rehabilitasi medik dan pelayanan perawatan.

1. Defenisi Rumah Sakit

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 adalah “Rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat” ( mentri kesehatan No. 340/MENKES/PER/III/2010 )Sedangkan
pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit, dinyatakan bahwa “Rumah sakit merupakan sarana
pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat,
atau dapat menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan” (kemenkes

2. Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, fungsi

rumah sakit adalah :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan
medis.
c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
 6

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan teknologi bidang

kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.

B. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan.
Menurut SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991 dijelaskan bahwa
rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama
dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit- unit rawat jalan termasuk
unit gawat darurat dan unit rawat inap.
Dengan melihat ketiga pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa
rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting, karena di dalam
DRM memuat informasi mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan pengobatan pasien.

2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Menurut Hatta (2009) tujuan rekam medis dibagi dalam dua
kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder.
a. Tujuan primer
Tujuan primer rekam medis adalah ditujukan kepada hal yang
paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer
terbagi dalam lima kepentingan, yaitu:
1) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti
utama yang mampu membenarakan adanya pasien yang jelas dan
 7

telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana

pelayanan kesehatan dengan segala serta konsekuensi biayanya.
2) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis mendokumen
tasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang
medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan.
3) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang
lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi didalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci
akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan
penenganan sumbersumber yang ada pada organisasi pelayanan
pusksesmas, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda.
5) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus
dibayar.
b. Tujuan sekunder
Dalam Depkes RI, 1991 Tujuan sekunder rekam medis ditujukan
kepada hal yang berkaitan dengan linkungan pasien namun tidak
berhubungan secara spesifik, yaitu untuk kepentingan endukasi, riset,
peraturan dan pembuatan kebijakan. Tata kerja rekam medis bertujuan
untuk terlaksananya pengaturan kegiatan rekam medis dengan cepat dan
benar. Untuk terlaksananya tujuan tersebut perlu diperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1) Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan maupun rawat
inap, harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
2) Pada tiap unit pelayanan harus tersedia buku register yang diisi
setiap saat kunjungan diterimanya seorang pasien.
 8

3) Setiap petugas puskesmas yang melayani/ melakukan tindakan

yang diberikan kepada pasien ke dalam lembaran-lembaran rekam
medis, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab.
4) Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan
cepat dan tepat.

3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis menurut George R. Terry dalam bukunya
Principles of Management (Sukarna, 2011: 10), menyatakan kegunaan
rekam medis mengunakan singkatan alfred yaitu :
a. Administration (Administrasi)
Data dan informasi yang dihasilakan dalam rekam medis dapat
digunakan menejemen untuk melaksanankan fungsinya guna
pengelolaan berbagaisumber daya.

b. Legal (Hukum)
Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti hukam yang
dapat melindungi pasien, provider (dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya) serta pengelolaan dan pemilik sarana pelayanan
kesehatan terhadap hukum.
c. Financial (Keuangan)
Catatan yang ada dalam dokumen rekam medis dapat digunakan
untuk memprekdisikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan
kesehatan.
d. Research (Penelitian)
Dapat dilakukan penelusuran terhadap berbagai macam penanyakit
yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis guna kepentingan
penelitian
e. Education (Pendidikan )
Dokumen rekam medis dapat digunakan untuk pengembagan ilmu.
f. Documentation (Dokumentasi)
 9

Dapat digunakan sebagai dokumen karena menyimpan sejarah

medis seseorang. Menurut Abdurahmat ( 2003:92 ) Kegunaan rekam
medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitan dan pendidikan.
g. Sebagai dasar.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban laporan.

4. Kepemilikan Rekam Medis

Kepemilikan rekam medis menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/
PER/ III/2 008 tentang Rekam Medis pada BAB V  pasal 12 hal 6,
Kepemilikan Rekam Medis berisi :
Ayat (1) : Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
Ayat (2) : Isi rekam medis merupakan milik pasien.
Ayat (3) : Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis.
Ayat (4) : Ringkasan rekam medis sebagimana dimaksud pada ayat (3)
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.
 10

Kemudian, pada UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

Bab VII, pasal 47 dalam (Dirjen Yanmed:127), menyatakan bahwa :
Ayat (1) dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46,
merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isis rekam medis merupakan milik pasien.
Ayat (2) rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus
disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Ayat(3) ketentuan mengenai isis rekam medis, sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

5. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:45), rumah sakit sebagai salah satu
sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Dan  yang membuat atau
mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.
d. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis dan lain sebagainya.
e. Untuk dokter luar negeri melakukan alih teknologi yang berupa
tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah Sakit.

6. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:45-46) rekam medis harus dibuat
segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut :
 11

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenagannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

7. Isi Rekam Medis

Dalam Permenkes269/ PER/ MENKES/ PER/III/ 2008 Bab II Pasal 2
Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut :
a. Data Administratif
Menurut Rustiyanto (2009) Data administratif mencakup data
demografi dan keuangan disamping data tentang informasi lain yang
berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam
izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan
pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial
pasien. Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya
mencakup informasi tentang :
1) Nama lengkap
2) Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain
(asuransi)
3) Alamat lengkap pasien
 12

4) Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran  Jenis kelamin

5) Status pernikahan
6) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi
7) Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/ rawat jalan/ gawat darurat
8) Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir : nama, alamat,
telepon, kota)
Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat
dihubugkan dengan pasien yang digunakan bagi kepentingan
administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan
penggantian biaya pengobatan.
Contoh data administratif yaitu :
1) Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi
2) Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan
3) Formulir pemberian izin (consent)
4) Lembar hak kuasa
5) Lembar pulang paksa
6) Sertifikat kelahiran atau kematian
7) Formulir pembebasan sarana pelyanan kesehatan dari tuntutan
kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien
8) Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman
9) Kejadian tentang riwayat atau audit
10) Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien
11) Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien
12) Tanda identitas pasien
13) Protokol klinis, clinical pathway, pedoman praktik dan
pengetahuan lain yang tidak melekat dengan data pasien.
b. Data Klinis
Menurut Hadisantoso (2002) Data klinis dapat diartikan sebagai
data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh
 13

praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien baik pasien

rawat inap, rawat jalan, maupun rawat darurat.
Data yang bersifat rahasia (confidential) tidak dapat dibuka
kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali
jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan
yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Basis data rekam
kesehatan pelayanan akut mencakup :
1) Pendaftaran
2) Riwayat penyakit
3) Riwayat pemeriksaan fisik
4) Observasi klinis
5) Perintah dokter
6) Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik
7) Laporan konsultasi
8) Ringkasan riwayat pulang
9) Instruksi untuk pasien
10) Izin, otorisasi dan pernyataan
Semua keluaran dari formulir pemeriksaan mengahsilkan data
klinis, kecuali tentang izin, otorisasi dan pernyataan yang
dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan
data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga
kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian
pelayanan kesehatan terhadap pasien. Berdasarkan Permenkes Nomor
269/ MENKES/ PER/ III/ 200 isi rekam medis untuk pasien rawat
jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
5) Diagnosis
6) Rencana Penatalaksanaan
 14

7) Pengobatan dan/ atau tindakan

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan (bila diperlukan).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari,
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
5) Diagnosis
6) Rencana Penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan (bila diperlukan)
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

8. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Sistem penamaan pasien
Menurut Budhi, Savitri Citra. (2011) Sistem penamaan rekam
medis pada dasarnya adalah untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan
pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Dalam
sistem penamaan rekam medis diharapkan :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
 15

2) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap

ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
b. Sistem penomoran rekam medis
Menurut Rustiyanto Erly, (2009) Sistem penomoran merupakan
tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang berobat
ke institusi pelayanan kesehatan sebagai bagian identitas pasien yang
bersangkutan. Hal ini bertujuan untuk:
1) Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan identitas
pasien.
2) Memudahkan dalam penyimpanan DRM.
3) Memudahkan dalam menemukan kembali DRM.

Ada 3 macam sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission

Numbering System) menurut Rustiyanto, Erly. (2009) :

1) Seri (Serial Numbering System)

Dalam sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap
kunjungan ke rumah sakit. Jika dia berkunjung 10 kali maka dia
mendapat 10 nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberikan
kepada pasien harus dicatat pada KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien). Sedangkan rekam medisnya disimpan diberbagai tempat
sesuai dengan nomor yang diperoleh.
2) Unit (Unit Numbering System)
Sistem ini memberikan satu rekam medis baik pada pasien
berobat jalan atau dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan,
kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan berikutnya. Jadi, rekam medis pasien tersebut
hanya tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor.
 16

3) Seri Unit (Serial Seri Unit Numbering System)

Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu
nomor baru, tetapi rekam medis yang terdahulu digabung dan disimpan
dibawah nomor yang paling baru.Dengan cara ini terciptalah satu unit
rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan
tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus
diberi tanda petunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut
telah dipindahkan.Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan
tempat rekam medis yang lama.
c. Sistem penyimpanan rekam medis
Menurut Rahayu Resti, (2013) Penyimpanan DRM bertujuan untuk
mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali DRM yang
disimpan dalam rak filing. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan
DRM, menurut Rahayu Resti sistem penyimpanan DRM dibagi menjadi
dua, yaitu:
1) Sistem Penyimpanan Secara Sentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir- formulir
rekam medis milik seorang pasien kedalam satu kesatuan (folder)
baik pasien tersebut pasien rawat inap maupun rawat jalan. Dengan
sistem ini, terjadinya duplikasi DRM dapat dihindari dan biaya
yang diperlukan lebih sedikit. Data-data pasien juga dapat
berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder, sehingga
riwayat penyakitnya dapat terbaca secara keseluruhan.
2) Sistem Penyimpanan Secara Desentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara desentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien
antara DRM rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat pada folder
tersendiri dan atau tempat tersendiri. Sistem penyimpanan ini dapat
mengurangi beban kerja petugas dan menjadikan pelayanan lebih
efisien, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
d. Sistem penjajaran dokumen rekam medis
 17

Menurut (Budi, 2011) Sistem Penjajaran yaitu sistem penataan rekam medis
dalam suatu sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali /
retrieve menjadi mudah dan cepat.
Ada tiga cara penjajaran DRM, yaitu :
1) Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM bedasarkan
urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
Contoh:
a) 46-50-23 47-51-50 50-50-50
b) 46-50-24 47-51-51 50-50-51
c) 46-50-25 47-51-52 50-50-52
2) Middle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF yaitu
suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM
bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
tengah. Dalam sistem ini, dua angka yang terletak di tengah sebagai
angka pertama, dua angka yang paling kiri menjadi angka yang
kedua, dan dua angka yang paling kanan menjadi angka ketiga.
Contoh:
a) 58-78-96 58-78-99 59-78-02
b) 58-78-97 59-78-00 59-78-03
c) 58-78-98 59-78-01 59-78-04
3) Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran terminal digit filing adalah sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM bedasarkan
urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. Dua
angka yang terletak paling kanan merupakan angka pertama, dua
angka yang terletak di tengah merupakan angka kedua, dan dua
angka yang terletak paling kiri merupakan angka ketiga. Contoh:
50 93 26
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama
 18

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

contoh :
95-05-26 98-05-26 01-06-26
96-05-26 99-05-26 02-06-26
97-05-26 00-06-26 03-06-26
e. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Menurut Erawantini (2017) Sistem retensi adalah sistem yang
mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (bukan
sistem yang mengatur tata cara pemusnahan rekam medis). Sedangkan
pemusnahan merupakan proses penghancuran formulir-formulir yang
terdapat dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna.
Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis sangat perlu untuk
dilakukan, karena pertambahan DRM yang tidak diimbangi dengan
pertambahan luas ruang penyimpanan dokumen.
Dasar hukum yang mengatur retensi dan pemusnahan yaitu
Kep.DIRJEN Yanmed No.78 / RS / Umdik / Ymu /I / tahun 1991 :
Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dan Surat Edaran
DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir RM Dasar dan Pemusnahan Arsip RM di
Rumah Sakit.
Alur proses penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis adalah
seperti pada gambar berikut :

Penyusutan

Pemindahan RM Tertentu RM Rusak

RM Aktif Dilestarikan

RM
f. Inaktif RM Ada Nilai
Guna

RM Tidak Ada
Nilai Guna
 19

Di Musnahkan

Gambar 2. 1 Alur Proses Penyusutan dan Pemusnahan

Berkas Rekam Medis.

9. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis

a. Pendaftaran
1) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( TPPRJ )
Menurut Rangkuti, (2006) TPPRJ adalah tempat pendaftaran
pasien rawat jalan yang mempunyai tugas pokok menerima pasien
yang berobat di rawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien
(registrasi). Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam
folder DRM, memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di
rumah sakit yang bersangkutan.
Alur prosedur di TPPRJ dibagi menjadi dua yaitu pasien baru
dan pasien lama. Pasien lama juga dibedakan menjadi dua yaitu
pasien lama bawa KIB dan pasien lama tidak bawa KIB.

Pelayanan Kepada Pasien baru :

a) Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk
dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan, KIB, dan
KIUP.
b) Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c) Petugas menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alphabet).
d) Petugas menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
dalam mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
e) Petugas menyakan apakah membawa surat rujukan atau tidak.
Bila membawa maka:
(1) Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
 20

(2) Baca isinya ditunjukkan kepada dokter siapa atau

diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke
poliklinik yang sesuai.
f) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik yang sesuai.
g) Petugas mengirimkan DRM ke potiklinik yang sesuai dengan
menggunakan buku ekspedisi.
Pelayanan kepada pasien lama :
a) Petugas menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau
tidak.
b) Bila membawa KIB maka mencatat nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer untuk dimintakan DRM lama
kebagian filing.
c) Bila tidak membawa KIB, maka petugas menanyakan nama
dan alamatnya untuk dicari di KIUP.
d) Petugas mencatat nama dan nomor rekam medis yang
ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM ke
bagian filing.
e) Petugas mempersilahkan pasien baru untuk membayar di
loket pembayaran.
f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan
peraturan dan prosedur asuransi penangung biaya pelayanan
kesehatan.
Formulir-formulir yang digunakan di TPPRJ:
a) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), untuk mencatat dan
mengindeks identitas pasien.
b) KIB (Karu Identitas Berobat), untuk untuk mencatat identitas
pesien kemudian diserahkan kepada pasien.
c) Formulir rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan
dalam folder DRM baru untuk mencatat identitas lengkap
pasien baru yang mendaftar.
 21

d) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk mencatat

kegiatan pendaftaran pasien.
e) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol nomor rekam medis.
f) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol formulir rekam medis .
g) Tracer, untuk mencatat permintaan DRM lama ke fungsi
filing (sebagai media komunikasi).
h) Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima DRM sebagai
bukti serah terima.
2) Tempat pendaftaran pasien rawat inap ( TPPRI )
Menurut Rangkuti, (2006) TPPRI adalah tempat pendaftaran
pasien rawat inap yang mempunyai tugas pokok menerima pasien
berdasarkan admission note yang dibuat dokter bersama-sama
pasien atau keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan
bangsal yang dituju serta menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada,
menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya.
Alur Prosedur di TPPRI : alur prosedur di TPPRI dibagi
menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tak langsung
(berasal dari URJ/ UGD).
Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/ UGD :
a) Petugas menerima DRM, KIB, KIUP, Admission Note dari
perawat UGD.
b) Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima dari
perawat UGD.
c) Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan
bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan.
d) Bersama keluarga pasien, Petugas menegosiasikan untuk
menetapkan kelas perawatan.
e) Petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk diisi
oleh keluarga pasien.
 22

f) Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan

untuk menyiapkan ruangan .
g) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai
dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan
klinis URI.

Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI:

Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua pasien
harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis
untuk menentukan jenis penyakitnya, dan semua pasien dianggap
baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP, dan
buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula
identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis.
Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :
a) Petugas menjelaskan TT (tempat tidur) dan kelas perawatan
yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat
tidur.
b) Petugas menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas -
fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga.
c) Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruangan
dan kelas perawatan yang diinginkan dan tersedianya TT.
d) Petugas memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan
untuk menyiapkan ruangan.
e) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai
dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan
klinis di Unit Rawat Inap.
f) Petugas mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
g) Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke
TPPRJ untuk disimpan.
h) Petugas mencatat dan menyimpan buku Register pendaftaran
pasien rawat inap.
i) Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam
medis rawat inap.
 23

j) Petugas mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku

catatan penggunaan nomor rekam medis.

Formulir-formulir yang digunakan di TPPRI :

a) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.
b) KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ.
c) Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi
formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan
atau rawat darurat guna pencatatan hasil perawatan klinis di
rawat inap.
d) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
e) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
f) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
g) Buku laporan kegiatan pasien rawat inap.

3) Tempat pendaftaran pasien gawat gawat darurat ( TPPGD)

Menurut Arhami, Muhammad. (2005) Tempat Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat (TPPGD) adalah tempat pelayanan
pendaftaran di rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam
setiap harinya. Pada dasarnya, pasien yang datang merupakan
pasien dalam keadaan darurat (emergency), namun tidak jarang
pasien datang dalam keadaan tidak darurat, tetapi darurat waktunya
yaitu pasien yang datang pada waktu malam hari pada waktu loket
pendaftaran tidak dibuka.
Alur Prosedur pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD):
a) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam
medis setiap hari.
b) Menyiapkan map DRM gawat darurat lengkap setiap kali ada
pasien datang.
c) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat
darurat.
 24

d) Bila dirujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP),

membuat surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai
bagian yang dikehendaki.
e) Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan
dalam map DRM rawat inap pasien.
f) Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatat perintah tersebut
pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.
g) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan
khusus tersebut pada map DRM rawat inap pasien.
h) Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada
formulir konsultasi dan jawaban konsultasi dicatat pada
formulir yang sama.
Formulir yang digunakan di TPPGD :
a) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien
b) KIUP
c) Formulir lembar masuk darurat
d) Buku register pendaftaran gawat darurat

b. Assembling
Menurut Shofari (2009) arti kata assembling adalah perakitan
DRM dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan
siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien
yang merupaka bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara
kronologis.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 337/
Menkes/ SK/ III/ 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan dalam kompetisi ke 3 “Manajemen Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi
kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam
medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.
 25

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem

pelayanan rekam medis di assembling :
1) Kartu kendali, fungsi kartu kendali yaitu:
a) Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan
data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap
dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan
kode dokter.
b) Mengendalikan DRM tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam
medis.
c) Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan
DRM yang sedang dilengkapi.
d) Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
e) Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu
membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
2) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM.
3) Buku catatan penggunan nomor.
4) Buku catatan penggunaan formulir.
5) Lembar pemantauan kelengkapan DRM.
6) Analisa kuantitatif;
7) Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator),
gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8) Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir),
alat komunikasi (telpon).
9) Perlengkapan lain untuk menjaga kebersihan seperti tempat
sampah.

c. Koding
Menurut Shofari B. 2002 koding adalah pemberian kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
 26

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk

menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien
merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)
yang terkait. Dalam pengisian diagnosis harus lengkap dan jelas sesuai
dengan ketentuan yang ada di ICD X dan kode tindakan sesuai dengan
ICD9-CM.
d. Indeksing
Menurut A.A. Gde Muninjaya. 1999 indeksing Adalah membuat
tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks.
Indeks merupakan suatu petunjuk yang memberikan referensi kepada
pengguna. Indeks dapat dibuat dalam format manual (kertas) atau
elektronik. Di dalam indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Beberapa jenis indeks, yaitu:
1) Indeks Utama Pasien (IUP)
Indeks Utama Pasien adalah daftar permanen yang mengandung
nama semua pasien yang pernah terlayani dan terfasilitasi pelayanan
kesehatan. Berfungsi sebagai alat pelacak data pasien dan sarana
komunikasi antar bagian dalam pelayanan kesehatan pasien.
IUP digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien yang
pernah mendapat pelayanan dan merupakan catatan nomor rekam
medis mereka berkaitan dengan nama pasien sebagai kuncinya.
Informasi yang terdapat pada IUP tergantung pada kebutuhan rumah
sakit.
IUP hanya dibuat disaat pasien pertama kalinya terdaftar di
sarana pelayanan kesehatan. IUP Berisi data identitas sosial pasien
dan bersifat permanen. Untuk menjaga kerahasiaan dan informasi
pribadi pasien, maka diagnosis pasien tidak dicantumkan.
Hal yang harus ada dalam IUP:
a) Nama Lengkap (nama keluarga & nama sendiri) garis bawahi
nama keluarga.
b) Alamat lengkap.
 27

c) Nomor RM.
d) Tempat & tanggal lahir (hari, bulan, tahun).
e) Informasi identitas lain; nama ibu, nama bapak, pekerjaan, agama,
jenis kelamin, dll.
f) Tanggal masuk & keluar rawat (untuk pasien rawat inap) atau
tanggal kunjungan (pasien rawat jalan)

2) Indeks Penyakit dan Operasi.

Merupakan satu kartu katalog yang berisi kode operasi pasien
yang berobat dirumah sakit. Kode diagnostik menggunakan sistem
klasifikasi ICD-10. Informasi yang ada didalamnya:
a) Nomor kode.
b) Judul, bulan, tahun.
c) Nomor pasien.
d) Jenis kelamin.
e) Umur.
f) Dokter bedah.
g) Dokter anestesi.
h) Hari pre operasi.
i) Post operasi.
j) Status keluar (meninggal/ sembuh/ cacat)
3) Indeks dokter
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien. Indeks ini berfungsi
sebagai referensi yang menghubungkan antara kasus medis dengan
dokter yang mengobati. Kegunaan:
a) Untuk menilai pekerjaan dokter.
b) Bukti pengadilan

Hal yang harus ada dalam indeks dokter yaitu:

a) Kode dokter.
b) Nomor rekam medis.
c) Diagnosis.
 28

d) Operasi.
e) Rujukan/ keterangan untuk surat permintaan tindakan/
pengobatan.
f) Tanggal pasien masuk rawat dan keluar.
g) Gender.
h) Usia pasien
4) Indeks kematian
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama pasien yang
meninggal di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam indeks
kematian yaitu:
a) Nomor rekam medis.
b) Jenis kelamin.
c) Umur.
d) Kematian : kurang dari 48 jam/ lebih dari 48 jam; kurang dari
sejam post operasi.
e) Dokter yang merawat.
f) Penyebab kematian.
g) Hari perawatan.
h) Wilayah/ daerah.

e. Filing
Menurut Gemala, Hatta Rabiah. 2010 Filing adalah suatu bagian di
unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menyimpan DRM
dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.
Alur prosedur di tempat filing.
Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode
dan fungsi koding indeksing.
1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi
kode dan fungsi koding indeksing.
2) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai
untuk digunakan sebagai formulir tracer.
3) Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima tracer.
4) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM.
 29

5) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada

buku catatan penggunaan DRM.
6) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah
letak.
7) Melakukan retensi DRM.
8) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan.
9) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan
isi DRM perbulan.
10) Menghitung tingkat kehilangan DRM

Formulir-formulir yang digunakan di tempat filing :

1) Tracer yang dapat digunakan untuk :
a) Petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filing.
b) Penghitung tingkat penggunaan DRM.
2) Catatan pengguna DRM untuk bukti serah terima peminjama DRM
dari filing dan kontrol penggunaan sebagai alat tracer.
3) Folder DRM kosong untuk mengganti folder DRM yang sudah
rusak.

C. KKPMT Berkaitan Kardiovaskular, Respirasi, Muskuloskeletal

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/MenKes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyatakan
bahwa salah satu atau kompetensi yang harus dimiliki oleh perekam medis
adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis. Sistem pengkodean/system klasifikasi
penyakit pengelompokan penyakit-penyakit yang sejenis kedalam satu grub
nomor kode penyakit sejenis sesuai dengan International Statistical
Classification Of Disease and Related Health Problem revisi 10 (ICD-10)
untuk istilah penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan, dan
International Statistical Classification Of Disease Clinical Modification
revisi kesembilan (ICD-9 CM) untuk prosedur / tindakan medis yang
merupakan klasifikasi komprehensif (Kasim, 2011).
 30

Dalam pengkodean diagnosis yang akurat, komplet dan konsisten akan

menghasilkan data yang berkualitas. Ketepatan dalam pemberian kode
diagnosis merupakan hal yang penting yang harus diperhatikan oleh tenaga
perekam medis, kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan
tenaga Manajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat
krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta
hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta.
GR, 2008).

1. Sistem kardiosvaskuler
Sherwood, L. (2001) Sistem kardiovaskuler merupakan suatu sistem
yang secara umum berperan mengedarkan darah ke seluruh tubuh,
sekaligus membawa oksigen dan zat gizi ke semua jaringan tubuh serta
mengangkut semua zat buangan. Sistem ini melibatkan jantung, pembuluh
darah dan darah. Jantung adalah organ berongga dan berotot yang
memompa semua darah; sebanyak lebih kurang lima liter; ke seluruh tubuh
sekitar satu putaran per menit atau lebih cepat di saat berolahraga. Darah
mengalir melalui jaringan pembuluh yang mencapai semua bagian tubuh.
Arteri membawa darah dari jantung ke pembuluhpembuluh yang lebih
kecil, lalu ke kapiler-kapiler, dan kemudian berbalik memasuki jaringan
vena, yang membawa darah kembali ke jantung.

2. Sistem Respirasi
Majumder, N. (2015) Pengertian pernafasan atau respirasi adalah
suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat
hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernapas
menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbon dioksida ke
lingkungan. Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen
perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja berat maka oksigen atau O2 yang
diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bisa sampai 10 hingga 15
kalilipat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan
mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil
tekanan udara.
 31

3. Sistem Muskuluskeletal
Fikriyah, S. and Febrijanto, Y. (2012) muskuloskeletal adalah istilah
umum yang berhubungan dengan otot dan kerangka tubuh. Lebih detilnya,
sistem muskuloskeletal meliputi tulang, otot, sendi, tulang rawan, ligamen,
tendon, dan bursae. Sistem muskuloskeletal dapat memberikan stabilitas
dan membuat tubuh bergerak. Dengan adanya sistem muskuloskeletal,
tubuh dapat bergerak dan menjalani berbagai aktivitas, seperti berjalan,
berlari, berenang, hingga sesederhana mengambil suatu benda.Sistem
muskuloskeletal juga berperan dalam membentuk postur dan bentuk tubuh
serta melindungi berbagai organ penting, seperti otak, jantung, paru-paru,
ginjal, dan hati.

D. KKPMT berkaitan dengan Pencernaan, Endokrin, Urinari

1. Sistem pencernaan
Dalimartha, S., (2002) Sistem pencernaan adalah proses yang
dilakukan oleh sistem organ pencernaan untuk mengolah makanan agar
dapat diserap nutrisinya dan diubah menjadi energi.Adapun yang
mendefinisikan pencernaan makanan sebagai proses mengubah makanan
dari ukuran besar menjadi ukuran yang lebih kecil dan halus. Bahkan
menurut buku Sistem Pencernaan karya Sema Gul, pencernaan makanan
juga untuk memecah molekul makanan yang kompleks menjadi molekul
sederhana dengan enzim dan organ pencernaan.Enzim tersebut dihasilkan
oleh organ-organ pencernaan dan jenisnya pun tergantung dari bahan
makanan yang dicerna oleh tubuh. Kemudian, zat makanan yang dicerna
akan diserap oleh tubuh dalam bentuk yang lebih sederhana.

2. Sistem endokrin
Griyana, Frenti. (2009) pengertian Sistem endokrin adalah kumpulan
kelenjar yang menghasilkan hormon-hormon. Sistem tersebut
menggunakan hormon-hormon untuk pengendalian dan pengaturan
metabolisme tubuh, pertumbuhan dan perkembangan, tingkat energi,
reproduksi dan respons terhadap cedera, stres dan suasana hati.
 32

3. Sistem perkemihan
Hadisantoso, 2003 Sistem perkemihan merupakan sistem yang penting
untuk membuang sisa-sisa metabolisma makanan yang dihasilkan oleh
tubuh terutama senyawaan nitrogen seperti urea dan kreatinin, bahan asing
dan produk sisanya. Sampah metabolisma ini dikeluarkan (disekresikan)
oleh ginjal dalam bentuk urin.
 33

BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Universitas

Andalas Padang

1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Universitas Andalas

Padang

`Pemberlakuan Universal Health Coverage melalui program

JaminanKesehatanNasional (JKN) pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
menyebabkan terjadinya pembenahan besar-besaran dalam system
pelayanan kesehatan, seperti fasilitas kesehatan dan mutu tenaga
kesehatan. Di sisilain, system pendidikan bidang kesehatan memerlukan
rumah sakit sebagai tempat pendidikan. Munculnya para digma bahwa
fungsi pendidikan mengganggu pelayanan di rumah sakit menyebabkan
pengembangan kompetensi interprofesionalitas dalam pelayanan dan
pendidikan serta penelitian translasional belum berjalan optimal.

Peraturan Pemerintah nomor 93 tahun 2015 tentang Rumah Sakit

Pendidikan mengatur bahwa rumah sakit dapat ditetapkan menjadi
Rumah Sakit Pendidikan setelah memenuhi persyaratan dan standar
Rumah Sakit Pendidikan. Rumah Sakit Pendidikan merupakan rumah
sakit yang menyelenggarakan pendidikan, penelitian, dan pelayanan
 34

kesehatan secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran

dan atau kedokteran gigi, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan
tenaga kesehatan lainnya. Dalam melaksanakan fungsi ini, sebuah
Rumah Sakit Pendidikan harus mampu menjalankan peran
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas, pendidikan
yang inovatif, dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang

Pendidikan Kedokteran yang menyatakan bahwa pendidikan profesi
kedokteran di rumah sakit dilaksanakan setelah rumah sakit ditetapkan
menjadi Rumah Sakit Pendidikan, mengisyaratkan bahwa dalam
menjalankan fungsi pendidikan, rumah sakit harus dapat menjadi lahan
pendidikan yang dapat meningkatkan kompetensi Mahasiswa yang
melakukan pendidikan profesi di bidangnya.

Di dukung oleh Kebijakan Dirjen Dikti, pembagunan Fakultas

kedokteran di Kampus Unand Limau Manis telah dilakukan secara
bertahap. Untuk menunjang pengembangan kampus yang efektif dan
efisien perlu dikembangkan dengan pendekatan University
Hospital.Lahirnya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran no 20 tahun
2013 mengamanahkan kepada Perguruan tinggi untuk memiliki Rumah
Sakit Pendidikan atau memiliki rumah sakit yang bekerja sama dengan
Rumah Sakit Pendidikan dan sesuai dengan PP 93/2015 tentang konsep
Rumah Sakit Pendididikan.

Rumah Sakit Unand merupakan Rumah sakit Perguruan tinggi Negeri

(RSPTN) yang berada dibawah pengelolaan Universitas Andalas. Rumah
sakit yang berada di kompleks kampus Unand Limau Manis, kecamatan
Pauh, kota Padang, Sumatera Barat. Rumah sakit iniberdiri di atas tanah
seluas 3.5 Ha dengan luas bangunan 21.306 m2 didirikan dengan dana
dari Islamic Development Bank (IDB).

Perencanaan rumah sakit ini telah dimulai sejak tahun 2006 yang
berkaitan dengan adanya kebijakan untuk pendirian rumah sakit
perguruan tinggi dan terbatasnya fasilitas pendidikan di rumah sakit
pendidikan utama di RS. M. Djamil, Padang. Melalui berbagai proses
dan tahapan, peletakan batu pertama rumah sakit dilakukan 29 Maret
2014 oleh Wakil Menteri Pendidikan Nasional, Prof. Dr.Ir. Musliar
Kasim, MS yang juga mantan Rektor Universitas Andalas.

Rumah sakit ini dibangun dengan 200 tempat tidur serta difasilitasi
dengan sarana dan prasana yang cukup lengkap yang telah disesuaikan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Fasilitas yang ada di
rumah sakit ini sangat lengkap, dengan program unggulan pada penyakit
keganasan dan gastrointestinal.Pelayan anmeliputi pelayanan rawat jalan,
pelayanan rawat inap, pelayanan kamar operasi, pelayanan UGD,
 35

instalasi farmasi, pelayanan pasien rujukan, pelayanan ICU, ambulance,

pelayanan penunjang (radiologi, laboratorium dan gizi) serta dilengkapi
fasilitas radio terapi yang sangat modern.

2. Profil Rumah Sakit Universitas Andalas Padang

Nama : Rumah Sakit Universitas Andalas

Status Kepemilikan : Universitas Andalas
Alamat : Komplek Kampus Universitas Andalas
Limau Manis
Kecamatan : Pauh
Kabupaten/ Kota : Padang
Provinsi : Sumatera Barat
No. Telp. : 07518465000/07518465001

3. Visi, Misi, Dan Moto Rumah Sakit Universitas

Andalas Padang

Visi :Menjadi Rumah Sakit Pendidikan Terkemuka dan Bermartabat di

Sumatera Tahun 2022 

Misi :

1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan

bermutu berbasis bukti di bidang kesehatan terutama pelayanan onkologi
terpadu untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pendidikan profesi yang berkualitas,
berkarakter dan berkesinambungan.
3. Menyelenggarakan penelitian translasional di bidang profesi
kesehatan terutama onkologi terpadu. Rumah Sakit Pendidikan :Rumah
Sakit harus merancang suatu riset. Semua bidang/ unit/ bagian harus
terlibat untuk penelitian.
4. Mengembangkan organisasi dalam meningkatkan kualitas tata
kelola yang baik (good university hospital governance), menuju tata
 36

kelola yang unggul (excellent university hospital governance), serta

mampu beradaptasi dengan perubahan lingkungan Strategis.
5. Melakukan kegiatan pengabdian masyarakat dan menjalin jaringan
kerjasama yang produktif dan berkelanjutan dengan berbagai pihak baik
di tingkat pemerintah maupun swasta ditingkat daerah, nasional, dan
internasional.

Moto :Bekerja dengan Ilmu, Amal, dan Spiritual Demi Kemaslahatan

Pasien.

4.Organisasi dan Manajemen Rumah Sakit

Universitas Andalas Padang

a. Struktur Organisasi Di Rumah Sakit Universitas

Andalas Padang

1) Struktur Organisasi di Rumah Sakit Universitas Andalas Padang

2) Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Andalas

Padang
 37

Gambar Struktur Organisasi Rekam Medis Di Rumah Sakit

Universitas Andalas Padang
( Sumber : Rumah Sakit Universitas Andalas Padang )

3) Tugas pokok Rekam Medis

Melaksanakan dan bertanggung jawab atas penyimpanan, penjajaran
serta pengambilan kembali berkas rekammedis.
4) Fungsi Staf RM
a) Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di seksi
rekam medis, agar dapat terselenggara dengan baik.
b) Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan, keamanan dan kelencaran tugas di seksi rekam medis
 38

c) Membuat uraian tugas bagi masing-masing petugas diseksi rekam

medis.
d) Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis
e) Mengontrol pelakasanan tugas bawahab.
 39

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

a. Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Rumah Sakit Universitas Andalas memiliki 18 staf rekam medis diantaranya 4 orang
dibagian IGD, 4 orang dibagian filling dan 7 orang dibagian pendaftaran SEP, dan 2
orang di Radioterapi, 1 orang di Ranap. Terdapat juga 2 ruangan yang khususkan untuk
menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien yang cukup banyak. Untuk sarana dan
prasarana dibagian rekam medis masih cukup minim seperti rak penyimpanan yang
kurang sehingga menyebabkan berkas rekam medis harus disimpan didalam kardus dan
membuat ruangan menjadi sempit. Unit rekam medis dan informasi kesehatan adalah
ruang kerja atau perkantoran yang menyelenggarakan pekerjaan dan pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 48
tahun 2016 tentang standar keselamatan dan kesehatan kerja perkantoran bahwa
perkantoran adalah bangunan yang berfungsi sebagai tempat karyawan melakukan
kegiatan perkantoran baik yang bertingkat maupun tingkat bertingkat. Pimpinan kantor
adalah kelompok orang perkumpulan atau instansi pemeinath yang menurut hukum sah
sebagai pemimpin tertinggi suatu kantor. Tugas dan fungsi dari unit rekam medis dan
informasi kesehatan dikelompokkan menjadi tiga pekerjaan, yaitu pekerjaan dasar,
pekerjaan kedua dan pekerjaan tingkat ketiga. Pekerjaan dasar meliputi sistem-sistem
rekam medis dan informasi kesehatan. Sistem dimulai dari pendaftaran, pendistribusian,
penataan, analisis, klasifikasi diagnose dan tindakan, statistik dan pelaporan,
penyimpanan rekam medis, pengambilan kembali, penyusutan dan pemusnahan.Di
Rumah Sakit Universitas Andalas masih kekurangan staf rekam medis yang benar-benar
lulusan dari rekam medis itu sendiri dan di Rumah Sakit Universitas Andalas juga masih
banyak staf yang merangkap dalam melakukan pekerjaan, misalnya seperti staf
pendafataran merangkap menjadi kurir ke poliklinik sehingga menyebabkan pasien
kebingungan ketika tidak ada staf pendaftaran ditempatnya.

1. Konsep Indetifikasi Pasien

a.Tempat Pendaftaraan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Tempat pendaftaran pasien rawat jalan di Rumah Sakit Universitas Andalas masih
terlalu panjang dan membuat pasien kebingungan. Seperti halnya pasien baru untuk
 40

BPJS bias daftar di loket 1 dan pasien lama BPJS hanya bias mendaftar di loket 2
dengan poli yang berbeda antara loket 1 dan 2. Untuk pasien umum tidak terdapat
nomor antrian, dan aplikasi yang digunakan juga terlalu rumit dan terkadang jaringan
computer sering terganggu dan menyebabkan penumpukan pasien yang cukup banyak.

b.Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Tempat pendaftaran pasien gawat darurat di RS Universitas Andalas tidak serumit
itu. Disini petugas registrasi hanya meminta keluarga pasien mengisi data sosial setelah
itu petugas mengisi formulir dengan dan menginputkannya kedalam aplikasi SIMRS.
Setelah itu keluarga menandatangani formulir dan petugas registrasi pun mengantarkan
formulir rekam medis ke station nurse yang ada di IGD. Diloket IGD ini hanya terdapat
2 staf RM yaitu satu dibagian pendaftaran satu lagi bertugas untuk mencetak SEP jadi
ketika pasien IGD terlalu ramai maka petugas pendaftaran kewalahan untuk mengisi
formulir secara manual dan mengantarkannya ke station nurse sehingga terkadang
petugas memberikannya kepada pasien untuk mengantarkannya ke station nurse.
Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) adalah tempat pelayanan
pendaftaran di rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Pada
dasarnya, pasien yang datang merupakan pasien dalam keadaan darurat (emergency),
namun tidak jarang pasien datang dalam keadaan tidak darurat, tetapi darurat waktunya
yaitu pasien yang datang pada waktu malam hari pada waktu loket pendaftaran tidak
dibuka  (Shofari, 2002).
Alur Prosedur pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD):
1) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis setiap hari.
2) Menyiapkan map DRM gawat darurat lengkap setiap kali ada pasien datang.
3) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat darurat.
4) Bila dirujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP), membuat surat permintaan
pemeriksaan penunjang sesuai bagian yang dikehendaki.
5) Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan dalam map DRM
rawat inap pasien.
6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatat perintah tersebut pada formulir
perjalanan penyakit rawat inap.
 41

7) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan khusus tersebut pada
map DRM rawat inap pasien.
8) Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada formulir konsultasi dan
jawaban konsultasi dicatat pada formulir yang sama.

c.Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Di TPPGD ini terdapat satu kesalahan yaitu memberikan berkas RM kepada pasien
untuk diantarkan ke station nurse, dimana yang diketahui bahwa berkas RM itu bersifat
rahasia. Disini juga petugas registrasi kurang menerapkan 5S dan sikap yang sopan
kepada pasien serta kurang tanggap ketika ada keluarga pasien yang mendaftar, sikap ini
bisa membuat rumah sakit sepi pengunjung.

2. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis

a.Sistem Penamaan Pasien
Petugas RM ketika menulis nama pasien di map sesuai dengan nama yang ada di
KTP tidak menggunakan titel atau Ny/Tn. Dibawah nama pasien tersebut dicantumkan
tanggal lahir pasien.Penulisan nama pasien pada DRM harus ditulis secara benar, Hal
tersebut bertujuan untuk menghindari tertukarnya DRM dengan pasien lain, karena
sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
di rumah sakit. Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny
atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
Sistem penamaan pasien di sendiri Rs Unand masih sangat tidak teratur atau
tidak sesuai dengan ketentuan yang sudah ada. Bahkan menyebabkan no RM dan
nama pasien berbeda dengan sistem penamaan yang seperti ini bisa membuat
petugas filling kesulitan untuk mencari dokumen rekam medis ketika no RM-nya
tidak diketahui dan bisa menyebabkan tertukarnya dokumen rekam medis, serta
untuk pasien rawat inap sulit untuk mengetahui dia sudah menikah, remaja atau
anak-anak untuk menyesuaikan gelang rawat inapnya.
 42

b.Sistem Penomoran
Penomoran rekam medis di RS Universitas Andalas dilakukan dengan sistem
penomoran secara Unit Numbering System, yaitu pasien akan diberikan satu nomor
rekam medis. Baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. Satu
pasien mempunyai satu nomor rekam medis yang digunakan untuk kunjungan
seterusnya, dan berkas rekam medisnya disimpan di dalam satu berkas dengan
nomor yang sama.
Sistem penomoran merupakan tata cara penulisan nomor yang diberikan
kepada pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan sebagai bagian
identitas pasien yang bersangkutan. Hal ini bertujuan untuk:
(1) Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan identitas pasien.
(2) Memudahkan dalam penyimpanan DRM.
(3) Memudahkan dalam menemukan kembali DRM.
Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) dalam sistem ini, pasien
akan diberikan satu nomor rekam medis. Baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat. Satu pasien mempunyai satu nomor rekam medis yang
digunakan untuk kunjungan seterusnya, dan berkas rekam medisnya disimpan di
dalam satu berkas dengan nomor yang sama.
Sistem penomoran di RST Dr. Reksodiwiryo Padang ini mengunkan penomoran
cara unit tetapi berkas rawat jalan dan rawat inap berbeda atau dipisahkan. Hal ini
membuat petugas filling yang mencari menjadi tambah bingung dan dikertas
pencarian tidak tertera berkas rawat jalan atau berkas rawat inap yang harus dicari.
Terkadang petugas poliklinik banyak yang datang sendiri keruangan filling
dikarenakan berkas rawat inap yang terkirim. Kejadian ini bisa membuat dokter
ragu menangani pasien karena dokter membutuhkan data rekam medis pasien untuk
memberikan tindakan kepada pasien.

c.Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis di RS Universitas Andalas menggunakan sistem

sentralisasi. yaitu menggabungkan dan menyimpan semua berkas rekam medis
seorang pasien (baik rawat jalan maupun rawat inap) menjadi satu folder dan
disimpan di satu tempat.
Penyimpanan Data Rekam Medis (DRM) bertujuan untuk mempermudah dan
mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan dalam rak filing. Ditinjau
 43

dari pemusatan atau penyatuan DRM. Sistem penyimpanan DRM secara

sentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan
formulir- formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu kesatuan
(folder) baik pasien tersebut pasien rawat inap maupun rawat jalan. Dengan sistem
ini, terjadinya duplikasi DRM dapat dihindari dan biaya yang diperlukan lebih
sedikit. Data-data pasien juga dapat berkesinambungan karena menyatu dalam satu
folder, sehingga riwayat penyakitnya dapat terbaca secara keseluruhan.
Disistem penyimpanan berkas rekam medis ini petugas filling akan
menyimpan berkas didalam satu rak yang sama sehingga memudahkan untuk
mencari berkas pasien tersebut. Sistem ini mempemudah petugas filling dan
meringankan kerja petugas filling.

d.Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis

Di RS Universitas Andalas dalam mensejajarkan berkas rekam medis
menggunakan sistem angka langsung atau Straight Numerical Filing (SNF),yaitu
mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor
rekam medisnya pada rak penyimpanan. Contonya Berkas yang disimpan setelah
nomor 12-28-29 adalah 12-28-30, lalu 12-28-31 dan kemudian 12-28-32, dan
seterusnya.
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan
DRM dengan mensejajarkan folder DRM bedasarkan urutan langsung nomor
rekam medisnya pada rak penyimpanan.
56 60 14
Primer Sekunder Tersier
Kelebihan :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak
untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau dinonaktifkan akan sangat mudah.
2) Mudah melatih petugas – petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kekurangan :
1) Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas.
2) Kesulitan dalam penerapan standarisasi atau mengontrolnya.
3) Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada sub rak yang sama.
Sistem penjajaran berkas rekam medis yang digunakan oleh RST Dr.
Reksodiwiryo Padang sangatlah mempermudah petugas filling untuk mencari
berkas rekam medis. Tetapi hanya saja sering ditemukan berkas rekam medis yang
tidak sesuai urutan penjajarannya.
 44

e.Sistem Pengembalian Berkas Rekam Medis

Pengambilan berkas RM di RS Universitas Andalas dilakukan oleh seorang
petugas kurir yang membawa gerobak sebagai tempat berkas RM tersebut.
Biasanya dilakukan sekitar jam 02:00 oleh petugas kurir. Untuk unit rawat jalan
seharusnya paling lambat 1x24 jam tetapi ada juga berkas RM yang tidak bertemu
ketika besok harinya dicari tidak bertemu dikarekan belum dijemput oleh petugas
kurir.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun
2008, syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait kelengkapan isian rekam
medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam medis, ketepatan waktu, dan
pemenuhan persyaratan aspek hukum.
Sedangkan menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008,
jika mengacu pada pedoman Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit,
terdapat empat indikator sasaran mutu yang salah satunya ketepatan waktu
penyediaan dokumen rekam medis. Dari keempat indikator mutu tersebut
pengembalian berkas rekam medis rawat inap yaitu 2x24 jam.
Sistem pengembalian berkas rekam medis sangat penting dalam menunjang
pelayanan berkas rekam medis khususnya pengolahan rekam medis apabila terjadi
keterlambatan pengembalian berkas rekam medis, maka pengolahan data pasien
akan terlambat sehingga kegiatan pelaporan juga akan terlambat. Dengan
pengembalian berkas rekam medis tidak tepat waktu menjadikan beban petugas
dalam pengolahan data di dalam berkas rekam medis (Hatta, 2013). Pengembalian
berkas rekam medis rawat inap yang tepat harus dikembalikan dalam waktu 2x24
jam setelah pasien pulang rawat inap. Apabila terjadi keterlambatan pengembalian
berkas rekam medis dari ruang rawat inap ke bagian Instalasi Rekam Medis, maka
sistem pelayanan akan terhambat dan terganggu saat kontrol, sehingga
mengakibatkan pelayanan kepada pasien tertunda karena pencarian berkas yang
semakin lama, mengganggu di dalam pengolahan pengodean dan indeksing data
rekam medis, sehingga kualitas pelayanan di rumah sakit tersebut dari segi waktu
kurang efektif dan efisien.
Terkait dengan sistem pengembalian berkas rekam medis di RST Dr.
Reksodiwiryo Padang yang tidak tepat waktu, maka sisiem pengembalian berkas
rekam medis tidak sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 269 Tahun 2008, yaitu “syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait
kelengkapan isian rekam medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam medis,
ketepatan waktu, dan pemenuhan persyaratan aspek hukum.
 45

f.Sistem Retensi dan Pemusnahan

Untuk sistem retensi dan pemusnahan di RS Universitas Andalas sampai saat

ini baru dilakukan 1 kali ya itu pada tahun 2017. Setelah itu belum ada lagi
pemusnahan berkas RM lainnya.
Sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis (bukan sistem yang mengatur tata cara pemusnahan rekam medis).
Sedangkan pemusnahan merupakan proses penghancuran formulir-formulir yang
terdapat dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna. Retensi dan
pemusnahan berkas rekam medis sangat perlu untuk dilakukan, karena
pertambahan DRM yang tidak diimbangi dengan pertambahan luas ruang
penyimpanan dokumen. Dasar hukum yang mengatur retensi dan pemusnahan
yaitu Kep.DIRJEN Yanmed No.78 / RS / Umdik / Ymu /I / tahun 1991 : Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dan Surat Edaran DIRJEN Yanmed
No.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM
Dasar dan Pemusnahan Arsip RM di Rumah Sakit.
Sistem retensi dan pemusnahan di RST Dr. Reksodiwiryo Padang baru satu
kali dilakukan di tahun 2017. Hal ini menyebabkan penumpukan berkas rekam
medis yang masih aktif dan inaktif bergabung menjadi satu tempat.

g.Alur Sistem Penyelenggarakan Rekam Medis

Pendaftara

Sistem Penamaan dan

Pengisian identitas pasien

Sistem Penomoran

Sistem Penyimpanan

Sistem Penjajaran

Sistem Pengembalian

Sistem Retensi Dan

 46

Dimusnahkan
Ya Tidak

Selesai

Gambar 4.1. Alur Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis

3. Identifikasi Alur Prosedur Dan Penyusunan SPO

a.Alur Pasien
1) Alur Pasien Rawat Jalan
Alur pasien rawat jalan di RS Universitas Andalas berawal dari pasien datang
langsung ke TPPRJ, jika pasien sudah pernah berobat maka petugas regitrasi
meminta KIB pasien untuk melihat No.RM pasien.Jika belum pernah berobat
maka petugas registrasi memberikan lembar data social yang sudah ada nomor
rekam medis yang harus diisi data diri oleh pasien. Setalah itu pasien menuju ke
poliklinik, jika pasien harus dirawat makan keluarga pasien harus mendaftar ke
TPPRI, jika tidak harus dirawat pasien pulang dan harus berulang obat sekali
seminggu.
Bagian TPPRJ melayani pasien dimulai dari pendaftaran hingga pasien
mendapatkan pelayanan. Berdasarkan survey terdahulu diketahui bahwa jika
pasien BPJS tidak melengkapi persyaratan seperti foto copy KTP dan KK, surat
rujukan, foto copy SKP dan foto copy kartu BPJS dalam sehari maka pasien
tersebut tidak segera mendapatkan pelayanan lebih lanjut. Hal ini menyebabkan
pasien BPJS mengalami kesulitan dalam pendaftaran rawat jalan yang berakibat
tertundanya pelayanan atau tidak segera terpenuhi (Arief, 2009).
Alur prosedur pasien rawat jalan berbeda-beda pada setiap rumah sakit. Alur
pasien rawat jalan antara lain pasien datang mendaftar, mendapatkan nomor
antrian poliklinik, pelayanan pemeriksaan dipoliklinik, pembayaran dikasir,
mengambil obat di apotek, setelah itu pasien pulang.
Jika dilihat secara langsung dirumah sakit alur pasien rawat jalan di RS
Universitas Andalas cukup amat rumit dan sulit untuk dipahami pasien.
Dikarenakan banyaknya loket yang tersedia dan bermacam bentuk pendaftaran
 47

diloket tersebut. Sehingga pasien bingung dan tidak tau loket mana yang harus
dituju terutama pasien yang sudah lansia. Hal ini bisa menyebabkan mutu rumah
sakit dan rekam medis menurun karena pelayanannya yang kurang jelas dan susah
dipahami.

2) Alur Pasien Rawat Inap

Alur pasien rawat inap di RS Universitas Andalas berawal dari pasien
datang ke TPPRI, lalu mendaftar, setelah itu masuk ke ruang perawatan dan
dirawat, lalu menebus obat diapotek, setelah pasien sembuh pasien pergi
kekasir untuk membayar administrasi, lalu pulang.Jika pasien meninggal
keluarga pasien pergi kekasir menlunasi administrasi lalu pasien dibawa
kekamar jenazah terlebih dahulu, lalu dibawa pulang. Sedangkan untuk
pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain pasien kekasir terlebih dahulu,
setelah itu baru bisa pindah kerumah sakit rujukan.
Alur pasien rawat inap terdiri dari pasien yang datang ke TPPRI nuntuk
mendaftar, lalu dirawat diruang rawatan, setelah itu menebus obat di apotek
untuk kesembuhan pasien, setelah pasien sembuh lalu ke kasir untuk
membayar administrasi dan pulang.
Untuk alur pasien rawat inap di RS Universitas Andalas hanya ada satu
loket untuk pasien rawat inap poliklinik dan satu loket lagi untuk pasien
rawat inap IGD yang pendaftarannya bergabung dengan pendaftaran IGD.
Alur pasien rawat inai di RS Unand termasuk mudah untuk dipahami dan
dimengerti, sehingga pasien lansia pun bisa memahaminya dengan mudah.

3) Alur Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Alur pasien IGD di RS Universitas Andalas pasien datang langsung
menuju ruangan gawat darurat, setelah itu keluarga pasien mendaftar ke
loket IGD, pasien mendapatkan tindakan, jika pasien tidak perlu dirawat
maka pasien bisa langsung pulang.Sedangkan untuk pasien yang harus
dalam pantauaan wajib untuk dirawat di RS.
Alur IGD biasanya berbeda-beda antar rumah sakit.Alur IGD sebagai
berikut pasien datang lalu mendapatkan tindakan oleh dokter, sementara itu
keluarga pasien mendaftar ke loket IGD dengan memberikan identitas
pasien, setelah itu jika pasien dirawat keluarga pasien kembali lagi ke
pendaftaran untuk mendaftar rawat inap.Jika pasien tidak perlu dirawat
maka pasien bisa langsung pulang.
Alur pasien IGD di RS Universitas Andalas cukup mudh untuk
dipahami dan sesuai dengan aturan yang ada.Dengan pelayanan yang tidak
terlalu berbelit-belit ini bisa meningkakan kualitas rumah sakit dan mutu
rumah sakit.
 48

4) Sistem Penomoran Ganda Rekam Medis

Tiga jenis sistem penomoran yang saat ini populer digunakan di fasilitas
pelayanan kesehatan adalah serial numbering, unit numbering dan serial
unit numbering.
 Serial Numbering. Dalam serial numbering pasien akan menerima
nomor rekam medis baru setiap kali mereka mendaftar.
 Unit Numbering
 Serial Unit Numbering.

5) Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait

Pengkodingan di RS Universitas Andalas hanya menggunakan buku
ICD-10 vol.3 tidak merujuk/menggunakan buku ICD-10 vol.1, dan
terkadang petugas koding disitu hanya menggunakan google untuk mencari
kode diagnose penyakit.Jika ada diagnosa yang panjang petugas hanya
mengkode diagnosa yang didepannya saja.
Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/MenKes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
menyatakan bahwa salah satu atau kompetensi yang harus dimiliki oleh
perekam medis adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Sistem
pengkodean/system klasifikasi penyakit pengelompokan penyakit-penyakit
yang sejenis kedalam satu grub nomor kode penyakit sejenis sesuai dengan
International Statistical Classification Of Disease and Related Health
Problem revisi 10 (ICD-10) untuk istilah penyakit dan masalah yang
berkaitan dengan kesehatan, dan International Statistical Classification Of
Disease Clinical Modification revisi kesembilan (ICD-9 CM) untuk
prosedur / tindakan medis yang merupakan klasifikasi komprehensif
(Kasim, 2011).
Dalam pengkodean diagnosis yang akurat, komplet dan konsisten akan
menghasilkan data yang berkualitas. Ketepatan dalam pemberian kode
diagnosis merupakan hal yang penting yang harus diperhatikan oleh tenaga
perekam medis, kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan
tenaga Manajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat
krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta
hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta
GR, 2008).

a.Bahan dan Alat :

 49

1) Buku ICD-10 (volume 1,2,3) dan ICD-9 CM

2) Rekam Medis Pasien
3) SPO(standar prosedur operasional) Rumah Sakit
4) Komputer
b. Urutan Tindakan Prosedur :
1) Tentukan Lead-term
Lead-term yang anda pilih untuk panduan mencari di halaman
urut abjad pada ICD-10 vol.3.Bila Lead-term yang anda pilih tereja
dalam bahasa Indonesia,ubahlah menjadi ejaan bahasa Inggris
diagnosis terkait.
2) Telusuri di Indeksi abjad vol.3
Pilih istilah yang dimaksud beserta nomor ICD-nya serta
perhatikan : adanya kata-kata dalam lambing yang mengikutinya,
adanya perintah lain menyertainya.
3) Jalankan perintah yang ada, karena ada kemungkinan akan
mempengaruhi pilihan kode anda.
4) Tentukan kode anda anggap tepat dan telusuri nomor tersebut
dihalaman ICD-10 vol.1.
5) Jalankan perintah yang ada
Ada kemungkinan ada perubahan nomor kode pada digit ke-4,
atau tambahan digit ke-5 atau tambahan additional kode,external
kode atau M-kode dsb.
6) Cek kembali istilah diagnose terkait dengan yang ada tertulis di
RM pasien, sama/tidak dengan yang anda maksud.
7) Analisis kembali apakah kode yang anda pilih adalah kondisi
utama atau komplikasi?Atau simtoma? Atau comorbity atau
diagnose sekunder/suplementer atau lain-lain?
Terkait dengan permasalahan yang ada di pengkodingan yaitu
petugas tidak menggunakan/ merujuk ke buku ICD-10 vol.1 jadi
bisa saja terjadi kesalahan dalam pengkodean atau salah kode.Itu
juga bisa menurunkan mutu atau kualitas koding RS Universitas
 50

Andalas dan bisa saja mengakibatkan pihak BPJS tidak mengklaim

pembiayaan kode yang salah tersebut.
51
 52

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Faktor utama untuk meningkatkan mutu rumah sakit yaitu perlunya tenaga-tenaga
staf medis dan rekam medis yang ahli dalam bidangnya serta memiliki potensi, kreasi dan
bertanggung jawab atas pekerjaan dan tindakannya.

1. Penomoran yang dimiliki RS Universitas Andalas yaitu Straight Number Filling atau sistem
penomoran langsung.
2. Fasilitas filling yang digunakan RS Universitas Andalas yaitu lemari terbuka yang dapat RS
Universitas Andalas sudah memiliki struktur organisasi yang telah di tetapkan dan juga telah
memiliki struktur organisasi Medical Record.
3. Sistem penjajaran rekam medis di RS Universitas Andalas menggunakan sistem Terminal
Digital Filing (TDF).
4. Sistem penyelenggaraan rekam medis masih dilakukan secara manual.
5. RS Universitas Andalas menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi yaitu semua catatan
medisnya baik, catatan medis rawat jalan maupun catatan medis rawat inap dan catatan
gawat darurat terletak pada satu tempat.
6. Pengkodean penyakit dilakukan sesuai dengan ICD-10 hanya menggunakan ICD-10 volume
3 saja dan koding untuk tindakan sesuai dengan ICD9-CM yang ada digoogle.

SARAN
1. Hendaknya petugas rekam medis ditambah lagi sehingga mempercepat dan
mempermudahkan kegiatan rekam medis, sehingga pasien cepat mendapatkan pelayanan
asuhan kesehatan.
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
 53

Hendaknya petugas harus lebih ramah dan menerapkan 5S kepada pasien, baik pasien baru
maupun pasien lama. Melakukan komunikasi yang baik guna memberikan kepuasan kepada
pasien atas pelayanan yang telah diberikan.
3. Assembling :
Sebaiknya dalam upaya pelayanan kesehatan lebih ditingkatkan dengan cara diadakan
sosialisasi terhadap SOP tentang kelengkapan dokumen rekam medis guna meningkatkan
suatu kinerja petugas untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturannya.
Manajemen rekam medis harus membentuk tim monitoring dan evaluasi rekam medis. Perlu
adanya tim supervisi kelengkapan dan penyediaan catatan ketidaklengkapan dokumen
rekam medis. Supervisi dapat dilakukan secara menyeluruh tidak hanya kepada dokter
namun juga kepada perawat juga yang dapat berfungsi sebagai pengingat dokter dalam
melakukan pengisian rekam medis.
4. Koding
Sebaiknya petugas koding diberikan pelatihan guna meningkatkan kemampuannya dalam
mengkode penyakit,petugas harus di sediakan buku ICD-10 dan ICD-9 CM yang lebih
layak,karena keakuratan kode diagnosis menjadi penting terkait dengan pembayaran klaim
oleh pihak rumah sakit.
5. Filing
Untuk rak penyimpanan di Filing, hendaknya ditambah agar berkas-berkas rekam medis
tertata dan tersusun rapi sehingga akan mempermudah petugas ketika mencari berkas rekam
medis pasien nantinya.
6. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Sebaiknya segara dilakukan penyusutan berkas rekam medis karena sudah banyak
penumpukan berkas inaktif pada ruangan filing.

DAFTAR PUSTAKA
 54

Anonim, 2010. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Menurut WHO. [Online]
Available at: http://kedaiobat.co.cc [Diakses 12 Juni 2015].

Buku Klasifikasi Kodefikasi Masalah Terkait (KKPMT)

D.S, 2013. Diktat Penuntun Perkuliahan Manajemen Informasi Kesehatan I. Padang: APIKES
IRIS.

Departemen Kesehatan RI. 1991. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di
Indonesia.Jakarta.

Giyana F. 2012.Tesis Ilmiah. Semarang: Universitas Diponegoro.

Huffman EK, 1999. Health Information Management. Phisician Record Company Berwin Lilianis,
USA.

Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasik Kesehatan di SaranaPelayanan

Kesehatan. Jakarta : UI-Press.

Halimah, U. N., 2015. Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Semarang: Poltekes
Kemenkes Semarang.

Jurnal repository, Vol 3 no 4 tahun 2015

Kutipan dari Rangkuti, (2006), dan Arhami, Muhammad. (2005) tentang pendaftaran

Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No.135/Kep/Menpan/ 12/2002 dalam Hatta

(2008).

Mongli, GD., 2006, Medical Records Organization and Management, Jaypee Brother Medical
Publish (P) Ltd., New Delhi, India.

Muninjaya, G. (2010). Manajemen Kesehatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Permenkes RI No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008. Rekam Medis. Jakarta : DepkesRI.

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/MenKes/SK/III/2007

LAMPIRAN
 55

Perencanaan Jawal Kegiatan

DAFTAR HADIR

LOG BOOK

DOKUMENTASI
 56

Lampiran. Foto Menyusun Status rawat jalan pasien kerak/lemari

Lampiran. Foto Kegiatan Menceklis status pasien yang sudah diboking

 57

Lampiran. Foto Bersama Hari Terakhir PKL