Machine Translated by Google
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
DOI 10.1007/s00467-008-1074-9
TINJAUAN PENDIDIKAN
Cedera ginjal akut pada anak-anak
Sharon Phillips Andreoli
Diterima: 19 November 2007 / Direvisi: 17 November 2008 / Diterima: 18 November 2008 / Diterbitkan online: 13 Desember 2008
#IPNA 2008
Abstrak Cedera ginjal akut (AKI) (sebelumnya disebut gagal ginjal
akut) ditandai dengan peningkatan konsentrasi kreatinin dan produk
limbah nitrogen dalam darah yang reversibel dan oleh ketidakmampuan
ginjal untuk mengatur homeostasis cairan dan elektrolit secara tepat.
Insiden AKI pada anak-anak tampaknya meningkat, dan etiologi AKI
selama beberapa dekade terakhir telah bergeser dari penyakit ginjal
primer ke penyebab multifaktorial, terutama pada anak-anak yang
dirawat di rumah sakit. Faktor genetik dapat mempengaruhi beberapa
anak untuk AKI. Cedera ginjal dapat dibagi menjadi pra gagal ginjal,
penyakit ginjal intrinsik termasuk gangguan vaskular, dan uropati
obstruktif. Patofisiologi AKI yang diinduksi hipoksia / iskemia tidak
dipahami dengan baik, tetapi kemajuan yang signifikan dalam
menjelaskan peristiwa seluler, biokimia dan molekuler telah dibuat
selama beberapa tahun terakhir. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium, termasuk pemeriksaan urinalisis dan
radiografi, dapat menentukan kemungkinan penyebab AKI. Banyak
intervensi seperti 'dopamin dosis ginjal' dan terapi diuretik telah
terbukti tidak mengubah perjalanan AKI.
Prognosis AKI sangat tergantung pada etiologi yang mendasari AKI.
Anak-anak yang menderita AKI karena sebab apa pun berisiko
mengalami perkembangan penyakit ginjal yang terlambat beberapa
tahun setelah serangan awal.
Intervensi terapeutik pada AKI sebagian besar telah
SP Andreoli
Departemen Pediatri,
Rumah Sakit Anak James Whitcomb Riley,
Pusat Medis Universitas Indiana, Indianapolis,
IN, AS
SP Andreoli (*)
Ruang Penelitian Riley
230, 699 West Street,
Indianapolis, IN 46077, AS
email: sandreol@iupui.edu
mengecewakan, kemungkinan karena sifat patofisiologi AKI yang
kompleks, fakta bahwa konsentrasi kreatinin serum merupakan
ukuran fungsi ginjal yang tidak sensitif, dan karena faktor penyerta
pada pasien yang diobati.
Peningkatan pemahaman tentang patofisiologi AKI, biomarker awal
AKI, dan klasifikasi AKI yang lebih baik diperlukan untuk
pengembangan strategi terapi yang berhasil untuk pengobatan AKI.
Kata Kunci Gagal ginjal akut. Cedera ginjal akut.
Cedera hipoksia/iskemik. Nekrosis tubular akut
pengantar
Cedera ginjal akut (AKI) (sebelumnya disebut gagal ginjal akut)
ditandai dengan peningkatan reversibel dalam konsentrasi kreatinin
dan produk limbah nitrogen dalam darah dan oleh ketidakmampuan
ginjal untuk mengatur homeostasis cairan dan elektrolit dengan tepat.
Ada banyak penyebab AKI, dan yang lebih umum tercantum dalam
Tabel 1.
Beberapa penyebab AKI, seperti glomeru lonefritis progresif cepat
(RPGN), dapat muncul sebagai AKI tetapi dengan cepat berkembang
menjadi penyakit ginjal kronis (CKD). Beberapa penyakit ginjal,
seperti sindrom hemolitik-uremik (HUS), purpura Henoch-Schönlein,
dan uropati obstruktif dengan displasia ginjal terkait, dapat muncul
sebagai AKI dengan peningkatan fungsi ginjal ke tingkat normal atau
mendekati normal, tetapi fungsi ginjal anak perlahan-lahan dapat
memburuk, menyebabkan CKD beberapa bulan hingga bertahun-
tahun kemudian.
Anak-anak dengan AKI karena hipoksia/iskemik, HUS,
glomerulonefritis akut dan penyebab lainnya lebih mungkin untuk
menunjukkan oliguria atau anuria (output urin kurang dari 500 ml/24
jam pada anak yang lebih tua atau output urin kurang dari 1 ml/kg per
jam pada anak yang lebih tua). anak kecil dan bayi). Anak-anak
Machine Translated by Google
254
Tabel 1 Etiologi penyebab umum cedera ginjal akut
Jenis Etiologi
Cedera pra-ginjal Penurunan volume intravaskular sejati
Penurunan volume intravaskular efektif
Penyakit ginjal intrinsik Nekrosis tubular akut (nefropati
vasomotor)
Penghinaan hipoksia/iskemik
Diinduksi obat
Dimediasi toksin
Toksin endogen-hemoglobin, mioglobin
Toksin eksogen—etilena glikol, metanol
Nefropati asam urat dan sindrom lisis tumor
Nefritis interstisial
Diinduksi obat
idiopatik
Glomerulonefritis—RPGN
Lesi vaskular
Trombosis arteri ginjal
Trombosis vena ginjal
Nekrosis kortikal
Sindrom uremik hemolitik
Hipoplasia/displasia dengan atau tanpa
uropati obstruktif
idiopatik
Paparan obat nefrotoksik dalam rahim
Uropati obstruktif Obstruksi pada ginjal soliter
Obstruksi ureter bilateral
Obstruksi uretra
dengan nefritis interstisial akut, gangguan ginjal nefrotoksik termasuk
nefrotoksisitas aminoglikosida, dan nefropati kontras lebih cenderung
memiliki AKI dengan output urin normal. Morbiditas dan mortalitas
AKI non oliguri lebih rendah dibandingkan gagal ginjal oliguria [1-5].
Tinjauan ini akan membahas epidemiologi AKI, penyebab umum AKI,
patofisiologi AKI yang diinduksi hipoksia/iskemia, aspek baru
manajemen AKI, dan terapi potensial masa depan untuk AKI. Ulasan
ini tidak akan membahas manajemen cairan dan elektrolit, terapi
nutrisi, atau terapi penggantian ginjal untuk AKI, karena aspek-aspek
AKI ini akan menjadi topik ulasan yang akan datang.
Epidemiologi cedera ginjal akut
Sementara kejadian dan penyebab pasti AKI pada pasien anak tidak
diketahui, penelitian terbaru menunjukkan bahwa kejadian AKI pada
anak-anak yang dirawat di rumah sakit meningkat [1-10]. Penyebab
penting AKI pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit adalah pada
pengaturan pasca operasi jantung dan pada anak-anak yang
menjalani transplantasi sel induk. AKI pada anak-anak seperti itu sering terjadi
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
multifaktorial, dengan cedera iskemik/hipoksia dan gangguan
nefrotoksik menjadi kontributor penting; patofisiologi cedera iskemik
hipoksia dan gangguan nefrotoksik dijelaskan di bawah ini. Tidak ada
studi epidemiologi menggunakan definisi AKI yang telah dilakukan
pada pasien anak.
Seperti dijelaskan di bawah, pada AKI pra-ginjal, ginjal secara intrinsik
normal, dan fungsi ginjal segera kembali normal dengan pemulihan
perfusi ginjal yang memadai, sedangkan, pada nekrosis tubular akut,
ginjal mengalami cedera intrinsik yang memerlukan perbaikan dan
pemulihan sebelum fungsi ginjal. kembali normal. Dalam sebuah
penelitian besar pada pasien dewasa, kejadian AKI adalah 209 per
juta penduduk, dan penyebab paling umum dari AKI adalah pra-ginjal
pada 21% pasien dan nekrosis tubular akut pada 45% pasien [11].
Studi epidemiologi serupa belum dilakukan pada pasien anak, tetapi
hipoksia/iskemia- dan AKI yang diinduksi nefrotoksin telah terbukti
menjadi penyebab penting AKI pada neonatus, anak-anak dan remaja
[1-10]. Dalam sebuah studi pasien anak di pusat perawatan tersier,
227 anak menerima dialisis selama interval 8 tahun untuk insiden
keseluruhan 0,8 per 100.000 total populasi [2]. Dalam sebuah studi
neonatus, kejadian AKI berkisar antara 8% sampai 24% dari bayi baru
lahir, dan AKI sangat umum pada neonatus yang telah menjalani
operasi jantung [3, 10]. Neonatus dengan asfiksia berat memiliki
insiden AKI yang lebih tinggi, sedangkan neonatus dengan asfiksia
sedang lebih jarang mengalami AKI [3, 7, 8]. Penelitian lain telah
menunjukkan bahwa berat badan lahir sangat rendah (kurang dari
1.500 g), skor Apgar yang rendah, paten ductus arteriosus dan
penerimaan ibu dari antibiotik dan obat anti-inflamasi nonsteroid
dikaitkan dengan perkembangan AKI [6]. Skor Apgar yang rendah
dan konsumsi obat antiinflamasi nonsteroid oleh ibu telah dikaitkan
dengan penurunan fungsi ginjal pada bayi prematur [6, 12]. Insiden
AKI pada bayi baru lahir di negara berkembang adalah 3,9/1.000
kelahiran hidup dan 34,5/1.000 bayi baru lahir yang dirawat di unit
neonatal [7].
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa, selain faktor
lingkungan, mungkin ada faktor risiko genetik untuk AKI pada
beberapa bayi baru lahir dan anak-anak. Beberapa kandidat
polimorfisme belum terbukti terkait dengan AKI, sementara
polimorfisme lain telah ditemukan terkait dengan AKI. Polimorfisme
dari gen angiotensin converting enzyme (ACE) atau gen reseptor
angiotensin, dengan perubahan yang dihasilkan dalam aktivitas
sistem renin-angiotensin, tampaknya tidak berperan dalam
perkembangan AKI [13]. Dalam studi bayi baru lahir, polimorfisme
gen tumor necrosis factor alpha, interleukin 1b, interleukin 6 dan
interleukin 10 diselidiki untuk menentukan apakah polimorfisme gen
ini akan menyebabkan respon inflamasi yang lebih intens dan
predisposisi bayi baru lahir untuk AKI [14]. Frekuensi alelik gen
individu tidak berbeda antara bayi baru lahir dengan AKI dan mereka
yang tanpa AKI, tetapi TNFa/IL-6 AG/GC
Machine Translated by Google
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
haplotipe hadir pada 26% bayi baru lahir yang mengembangkan
AKI dibandingkan dengan 6% bayi baru lahir yang tidak
mengembangkan AKI. Para peneliti menyarankan bahwa
kombinasi polimorfisme ini dapat menyebabkan respon inflamasi
yang lebih besar dan perkembangan AKI pada neonatus dengan
infeksi [13]. Seperti yang dijelaskan di bawah ini, terapi masa
depan untuk AKI mungkin melibatkan strategi untuk mengganggu
respon inflamasi. Pada penelitian lain, kejadian genotipe alel
ACE I/D atau varian dari gen reseptor angiotensin I tidak berbeda
pada neonatus dengan AKI dibandingkan dengan neonatus
tanpa AKI, tetapi mungkin terkait dengan patent ductus arteriosus
dan gagal jantung dan secara tidak langsung berkontribusi untuk
CKD [14, 15]. AKI lebih sering terjadi pada neonatus dengan
berat lahir sangat rendah yang membawa variasi genetik protein
syok panas 72 (1267) GG, yang dikaitkan dengan rendahnya
induksibilitas protein syok panas 72 [16]. Mengingat peran penting
protein heat shock pada cedera ginjal iskemik, temuan ini
menunjukkan bahwa beberapa neonatus lebih rentan terhadap
cedera iskemik [17]. Studi masa depan tentang latar belakang
genetik anak yang berisiko AKI karena paparan obat, paparan
toksin, iskemik hipoksia atau penghinaan lainnya kemungkinan
akan berdampak pada perawatan anak yang berisiko AKI dan
pengelolaan AKI.
Diagnosis dan etiologi cedera ginjal akut
Tabel 1 memberikan daftar sebagian dari banyak penyebab AKI
yang berbeda dan beragam pada anak-anak. Saat ini, tidak ada
definisi AKI yang seragam pada pasien dewasa dan anak-anak,
dan AKI didefinisikan dalam berbagai cara, tetapi sebagian besar
definisi AKI yang digunakan saat ini melibatkan perubahan kadar
kreatinin serum. Dapat diterima bahwa konsentrasi kreatinin
serum adalah ukuran yang tidak sensitif dan tertunda dari
penurunan fungsi ginjal setelah AKI. Penanda bio lain yang
sedang diselidiki termasuk perubahan dalam plasma neutrofil
gelatinase-associated lipocalin (NGAL) dan tingkat cystatin C dan
perubahan urin pada NGAL, interleukin 18 (IL-18) dan molekul
cedera ginjal-1 (KIM-1) [18]. Seperti dijelaskan di bawah,
pengembangan, pengujian, dan keberhasilan penerapan strategi
terapi pada AKI akan memerlukan pengembangan biomarker
yang sensitif, sehingga terapi dapat dimulai tepat waktu. Seperti
dijelaskan di atas, definisi AKI pada pasien dewasa dan anak
cukup bervariasi. Sebuah sistem klasifikasi baru berjudul kriteria
RIFLE (risiko R untuk disfungsi ginjal, I cedera pada ginjal, F
gagal fungsi ginjal, L kehilangan fungsi ginjal, dan E penyakit
ginjal stadium akhir) telah diusulkan sebagai klasifikasi standar
akut cedera ginjal pada orang dewasa [19] dan telah diadaptasi
untuk pasien anak [20].
PRIFLE pediatrik (pRIFLE) ditemukan untuk mengklasifikasikan
AKI pediatrik lebih baik dan mencerminkan perjalanan AKI pada
anak-anak yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) [20]. Itu
255
kriteria RIFLE pediatrik tampaknya cukup menjanjikan untuk
karakterisasi AKI yang lebih baik dan telah divalidasi di
anak-anak; studi tambahan diperlukan untuk memvalidasi
klasifikasi ini lebih lanjut [20]. Validasi lebih lanjut dan
pemanfaatan kriteria pRIFLE akan memungkinkan perbandingan
antar pusat dibuat dari AKI pada anak-anak. Kriteria RIFLE digunakan
oleh Jaringan Cedera Ginjal Akut (AKIN), yang merupakan
sekelompok ahli nefrologi dewasa, ahli nefrologi anak, dokter
perawatan kritis, dan organisasi masyarakat yang tertarik pada
penelitian AKI; fokus AKIN adalah memfasilitasi kolaborasi
internasional, interdisipliner dan antarmasyarakat untuk
memastikan kemajuan di bidang AKI [21].
AKI dapat dibagi menjadi cedera pra-ginjal, penyakit ginjal
intrinsik, termasuk gangguan vaskular, dan uropati obstruktif
(lihat Tabel 1). Beberapa penyebab AKI, seperti nekrosis kortikal
dan trombosis vena ginjal, lebih sering terjadi pada neonatus,
sedangkan HUS lebih sering terjadi pada anak kecil, dan RPGN
umumnya terjadi pada anak yang lebih tua dan remaja. Penyebab
penting AKI pada neonatus adalah paparan obat ibu dalam rahim
yang mengganggu nefrogenesis seperti penghambat enzim
pengubah angiotensin, penghambat reseptor sin angioten dan
obat antiinflamasi nonsteroid [22-25]. Anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan tes laboratorium seperti urinalisis dan pemeriksaan
radiografi dapat menentukan kemungkinan penyebab AKI. Dalam
banyak kasus, seperti AKI yang terjadi pada anak-anak yang
dirawat di rumah sakit, banyak faktor yang mungkin terlibat
dalam etiologi AKI.
Cedera pra-ginjal
Cedera pra-ginjal terjadi ketika aliran darah ke ginjal berkurang
karena kontraksi volume intravaskular yang sebenarnya atau
penurunan volume darah efektif. Karena ginjal secara intrinsik
normal, cedera pra-ginjal bersifat reversibel setelah volume
darah dan kondisi hemodinamik telah dikembalikan ke normal.
Cedera pra-ginjal yang berkepanjangan dapat menyebabkan AKI
intrinsik karena nekrosis tubular akut hipoksia/iskemik (ATN).
Evolusi cedera pra-ginjal menjadi cedera ginjal intrinsik tidak
terjadi secara tiba-tiba, dan beberapa mekanisme kompensasi
mempertahankan perfusi ginjal ketika hemodinamik ginjal tidak
optimal. Ketika perfusi ginjal terganggu, arteriol aferen
mengendurkan tonus pembuluh darahnya untuk menurunkan resistensi pembu
mempertahankan aliran darah ginjal. Selama hipoperfusi ginjal,
pembentukan prostaglandin vasodilatasi intrarenal, termasuk
prostasiklin, memediasi vasodilatasi pembuluh darah mikro ginjal
untuk mempertahankan perfusi ginjal. Pemberian inhibitor
siklooksigenase seperti aspirin atau obat anti inflamasi nonsteroid
dapat menghambat mekanisme kompensasi ini dan memicu
insufisiensi ginjal akut [26]. Demikian pula, ketika tekanan perfusi
ginjal rendah, seperti pada stenosis arteri ginjal, tekanan
intraglomerulus yang diperlukan untuk mendorong filtrasi,
sebagian, dimediasi oleh peningkatan pembentukan angiotensin II intrarenal.
Machine Translated by Google
256
untuk meningkatkan resistensi arteriol eferen. Pemberian inhibitor enzim
pengubah angiotensin dalam kondisi ini dapat menghilangkan gradien
tekanan yang diperlukan untuk mendorong filtrasi dan mengendapkan
AKI [27, 28]. Dengan demikian, pemberian obat yang dapat mengganggu
mekanisme kompensasi untuk mempertahankan perfusi ginjal dapat
mencetuskan AKI pada keadaan klinis tertentu.
Cedera pra-ginjal hasil dari hipoperfusi ginjal karena kontraksi
volume sebenarnya dari perdarahan, dehidrasi karena kehilangan
gastrointestinal, penyakit ginjal atau adrenal yang membuang garam,
diabetes insipidus sentral atau nefrogenik, dalam kehilangan insensible
berkerut, seperti yang terjadi pada luka bakar, dan pada keadaan
penyakit. berhubungan dengan kehilangan ruang ketiga, seperti sepsis,
sindrom nefrotik, jaringan trauma, dan sindrom kebocoran kapiler.
Penurunan volume darah efektif terjadi ketika volume darah sebenarnya
normal atau meningkat tetapi perfusi ginjal menurun karena penyakit
seperti gagal jantung kongestif, tamponade jantung, dan sindrom
hepatorenal.
Apakah cedera pra-ginjal disebabkan oleh penipisan volume yang
sebenarnya atau penurunan volume darah efektif, koreksi gangguan
yang mendasarinya akan mengembalikan fungsi ginjal ke normal.
Beberapa ukuran parameter urin, termasuk osmolalitas urin,
konsentrasi natrium urin, ekskresi fraksional natrium, dan indeks gagal
ginjal, semuanya telah diusulkan untuk digunakan untuk membantu
membedakan cedera pra-ginjal dari hipoksia/iskemik AKI. AKI hipoksik/
iskemik juga disebut nefropati vasomotor dan/atau nekrosis tubular
akut, karena terdapat konstriksi vaskular yang intens pada awal diikuti
oleh cedera tubulus kemudian. Tubulus ginjal bekerja dengan tepat
pada cedera pra-ginjal dan mampu menghemat garam dan air dengan
tepat, sedangkan pada nefropati vasomotor, tubulus telah berkembang
menjadi cedera ireversibel dan tidak dapat menyimpan garam dengan
tepat [1-5, 29, 30]. Selama cedera pra-ginjal, tubulus merespons
penurunan perfusi ginjal dengan menyimpan natrium dan air secara
tepat sehingga osmolalitas urin lebih besar dari 400-500 mosmol/l,
natrium urin kurang dari 10-20 mEq/l, dan ekskresi fraksional. natrium
kurang dari 1%.
Karena tubulus ginjal pada bayi baru lahir dan bayi prematur relatif
belum matang dibandingkan dengan pada bayi yang lebih tua dan anak-
anak, nilai yang sesuai yang menunjukkan hipoperfusi ginjal adalah
osmolalitas urin lebih besar dari 350 mosmol/l, natrium urin kurang dari
20-30 mEq/l, dan ekskresi fraksional natrium kurang dari 2,5% [29, 30].
Ketika tubulus ginjal mengalami cedera, mereka tidak dapat menyimpan
natrium dan air dengan tepat, sehingga osmolalitas urin kurang dari 350
mosmol/l, natrium urin lebih besar dari 30-40 mEq/l, dan ekskresi
fraksional natrium lebih besar dari 2,0%. Penggunaan nilai-nilai ini untuk
membedakan cedera pra-ginjal dari ATN mengharuskan pasien memiliki
fungsi tubular yang normal pada awalnya. Namun, bayi baru lahir
dengan tubulus yang belum matang dan anak-anak dengan penyakit
ginjal yang sudah ada sebelumnya atau ginjal yang membuang garam
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
penyakit adrenal, serta penyakit lain, mungkin memiliki cedera pra-
ginjal dengan indeks urin yang menunjukkan ATN tetapi mungkin, pada
kenyataannya, memiliki cedera pra-ginjal. Dengan demikian, penting
bagi kita untuk mempertimbangkan keadaan fungsi tubulus
sebelum awitan potensial yang dapat mencetuskan nefropati vasomotor/
ATN, sehingga tidak terjadi cedera pra-ginjal sebagai nefropati
vasomotor/ATN. Selain itu, ekskresi fraksional natrium seringkali sulit
untuk ditafsirkan pada pasien yang telah menerima terapi diuretik.
Penyakit ginjal intrinsik
Cedera ginjal akut hipoksia/iskemik
AKI hipoksia/iskemik ditandai dengan penyempitan vasokonstriksi dini
diikuti oleh nekrosis tubulus yang tidak merata. Studi terbaru
menunjukkan bahwa pembuluh darah ginjal mungkin memainkan peran
dalam cedera akut dan cedera kronis juga, dan sel endotel telah
diidentifikasi sebagai target cedera.
Aliran darah kapiler peritubular telah terbukti abnormal selama reperfusi,
dan ada juga hilangnya fungsi sel endotel normal yang berhubungan
dengan morfologi dan fungsi peritubular peritubular yang terdistorsi [31,
32]. Mekanisme cedera seluler pada AKI hipoksia/iskemik tidak diketahui,
tetapi perubahan pada endotelin atau regulasi oksida nitrat dari tonus
vaskular, deplesi ATP dan perubahan pada sitoskeleton, perubahan
protein heat shock, inisiasi respon inflamasi dan pembentukan reaksi
reaktif. molekul oksigen dan nitrogen masing-masing mungkin
memainkan peran dalam cedera sel [31-48].
Nitric oxide adalah vasodilator yang dihasilkan dari endothelial nitric
oxide synthase (eNOS), dan nitric oxide membantu mengatur tonus
pembuluh darah dan aliran darah di ginjal [37, 38]. Studi terbaru
menunjukkan bahwa hilangnya fungsi eNOS normal terjadi setelah
cedera iskemik/hipoksia yang dapat memicu vasokonstriksi [37].
Sebaliknya, aktivitas nitric oxide synthase (iNOS) yang dapat diinduksi
meningkat setelah cedera hipoksia/iskemik, dan iNOS dapat
berpartisipasi dalam pembentukan molekul oksigen dan nitrogen reaktif.
Sintase oksida nitrat yang dapat diinduksi, dengan pembentukan
metabolit oksida nitrat toksik termasuk peroksinitrat, telah terbukti
memediasi cedera tubular pada model hewan dengan cedera ginjal
akut [38, 39]. Peptida endothelin (ET) adalah vasokonstriktor kuat yang
juga telah terbukti berperan dalam patogenesis AKI pada model hewan
[40-42]. Pada model tikus AKI, tingkat sirkulasi endotelin-1 dan ekspresi
jaringan dari tingkat protein endotelin-1 secara substansial meningkat,
sementara ekspresi gen reseptor ET(A) dan ET(B) juga meningkat
setelah cedera iskemik [41]. Agonis reseptor endotelin untuk reseptor A
telah terbukti menurunkan AKI pada hewan
model [42]. Dengan demikian, perubahan keseimbangan rangsangan
vasokonstriksi dan vasostimulator kemungkinan terlibat dalam
patogenesis AKI hipoksia/iskemik.
Machine Translated by Google
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
Respon awal terhadap AKI hipoksik/iskemik adalah deplesi
ATP, yang menyebabkan sejumlah respons biokimia dan fisiologis
yang merugikan, termasuk gangguan organisasi sitoskeletal
normal dengan hilangnya batas sikat apikal dan hilangnya
polaritas dengan Na+K+ATPase yang terlokalisasi ke apikal serta
membran basolateral [43]. Hal ini telah ditunjukkan pada beberapa
model hewan AKI, dan juga telah ditunjukkan pada allograft ginjal
manusia bahwa hilangnya polaritas dengan mislokasi
Na+K+ATPase ke membran apikal berkontribusi pada disfungsi
ginjal pada transplantasi ginjal [44].
Molekul oksigen reaktif juga dihasilkan selama reperfusi dan
dapat berkontribusi pada cedera jaringan [34]. Sementara sel
tubulus dan sel endotel rentan terhadap cedera oleh molekul
oksigen reaktif, penelitian telah menunjukkan bahwa sel endotel
lebih sensitif terhadap cedera oksidan daripada sel epitel tubulus
[35]. Penelitian lain telah menunjukkan peran penting untuk heat
shock protein dalam memodifikasi respon ginjal terhadap cedera
iskemik serta memainkan peran dalam mempromosikan pemulihan
sitoskeleton setelah AKI [45].
Pada anak-anak dengan kegagalan multiorgan, respon
inflamasi sistemik diperkirakan berkontribusi terhadap AKI serta
disfungsi organ lainnya dengan aktivasi respon inflamasi,
termasuk peningkatan produksi sitokin dan molekul oksigen
reaktif, aktivasi polymorpho nuclear leukocytes (PMNs) , dan
peningkatan ekspresi molekul adhesi leukosit [46]. Molekul
oksigen reaktif dapat dihasilkan oleh beberapa mekanisme
termasuk PMN teraktivasi, yang dapat menyebabkan cedera oleh
pembentukan molekul oksigen reaktif termasuk anion super
oksida, hidrogen peroksida, radikal hidroksil, asam hipoklorit, dan
peroksinitrit, atau dengan pelepasan enzim proteolitik. .
Myeloperoxidase dari PMN yang diaktifkan mengubah hidrogen
peroksida menjadi asam hipoklorit, yang dapat bereaksi dengan
gugus amina untuk membentuk kloramin; masing-masing dapat
mengoksidasi protein, DNA, dan lipid, mengakibatkan cedera
jaringan yang substansial [34, 47]. Molekul adhesi sel endotel
leukosit telah terbukti
tidak diatur dalam ATN, dan pemberian molekul anti-adhesi
secara substansial dapat menurunkan cedera ginjal pada model
hewan dari ATN [36]. Seperti yang dijelaskan di bawah ini,
beberapa model hewan telah menunjukkan bahwa gangguan
pada respon inflamasi mungkin merupakan terapi masa depan sindrom lisis tumor selama kemoterapi [51-53]. Terapi dengan
untuk AKI hipoksia/iskemik. Studi pada manusia dengan AKI telah menunjukkan
allopurinol akan membatasi peningkatan ekskresi asam urat
peningkatan bukti oksidasi protein yang mencerminkan stres
oksidan [48].
Di masa lalu diperkirakan bahwa pemulihan dari AKI hipoksia/
iskemik dan nefrotoksik selesai dengan kembalinya fungsi ginjal
ke normal, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemulihan
mungkin parsial dan bahwa pasien berisiko lebih tinggi untuk
penyakit ginjal kronis di kemudian hari [31 ]. Selain itu, gangguan
hipoksia/iskemik dapat mengakibatkan perubahan fisiologis dan
morfologis pada ginjal yang dapat menyebabkan penyakit ginjal
di kemudian hari [49].
257
Cedera ginjal akut nefrotoksik
Obat-obatan yang terkait dengan AKI, setidaknya sebagian
karena cedera tubular toksik, termasuk antibiotik aminoglikosida,
media kontras intravaskular, amfoterisin B, agen kemoterapi
seperti ifosfamid dan cisplatin, asiklovir, dan asetaminofen,
sementara obat lain lebih jarang digunakan. Nefrotoksisitas
aminoglikosida biasanya muncul dengan AKI nonoligurik, dengan
urinalisis menunjukkan kelainan urin minimal. Insiden
nefrotoksisitas antibiotik aminoglikosida berhubungan dengan
dosis dan durasi terapi antibiotik serta tingkat fungsi ginjal sebelum
memulai terapi samping aminoglikosida. Etiologi diduga terkait
dengan disfungsi lisosom tubulus proksimal dan bersifat reversibel
setelah antibiotik aminoglikosida dihentikan. Namun, setelah
aminoglikosida dihentikan, kreatinin serum dapat terus meningkat
selama beberapa hari karena cedera tubulus yang sedang
berlangsung akibat kadar aminoglikosida parenkim tinggi yang
terus berlanjut. Cisplatin, ifosfamid, asiklovir, amfoterisin B, dan
asetaminofen juga bersifat nefrotoksik dan dapat mencetuskan
AKI. Beberapa obat lain juga telah dikaitkan dengan AKI, tetapi
kejadian AKI dengan obat lain kurang umum.
Hemolisis dan rhabdomyolisis dari penyebab apa pun dapat
menyebabkan hemoglobinuria atau mioglobinuria yang cukup
untuk menginduksi cedera tubulus dan memicu AKI. Mekanisme
cedera kompleks tetapi mungkin terkait dengan vasokonstriksi,
pengendapan pigmen dalam lumen tubulus, dan/atau stres
oksidan yang diinduksi heme-protein [50].
Nefropati asam urat dan sindrom lisis tumor
Anak-anak dengan leukemia limfositik akut dan limfoma sel B
berada pada risiko tertinggi AKI karena nefropati asam urat dan/
atau sindrom lisis tumor [51, 52].
Meskipun patogenesis nefropati asam urat kompleks, mekanisme
cedera yang berpotensi penting terkait dengan pengendapan
kristal di tubulus, yang menghalangi aliran urin, atau di
mikrovaskuler ginjal, yang menghalangi aliran darah ginjal [51,
52]. Penyebab umum AKI pada leukemia adalah perkembangan
dengan kemoterapi, tetapi terapi allopurinol akan menghasilkan
peningkatan ekskresi prekursor asam urat yang nyata, termasuk
hipoksantin dan xantin, dan memicu nefropati xantin [51, 54].
Xantin kurang larut dibandingkan asam urat, dan pengendapan
hipoksantin dan xantin mungkin berperan dalam perkembangan
AKI selama sindrom lisis tumor [54]. Rasburicase adalah bentuk
rekombinan dari urat oksidase yang mengkatalisis asam urat
menjadi allantoin, yang lima kali lebih larut daripada asam urat.
Machine Translated by Google
258
[55]. Rasburicase telah terbukti efektif dan ditoleransi dengan baik
dalam pencegahan gagal ginjal pada pasien anak dengan sindrom lisis
tumor [55]. AKI selama sindrom lisis tumor juga dapat terjadi akibat
hyperphos phatemia ekstrim dari kerusakan sel tumor yang cepat dan
pengendapan kristal kalsium fosfat [56].
Nefritis interstisial akut
Nefritis interstitial akut (AIN) dapat menyebabkan gagal ginjal sebagai
akibat dari reaksi terhadap obat atau karena AIN idiopatik.
Anak-anak dengan AIN mungkin mengalami ruam, demam, artralgia,
eosinofilia, dan piuria dengan atau tanpa eosinofiluria.
Obat-obatan yang umumnya terkait dengan AIN termasuk methicillin
dan analog penisilin lainnya, cimetidine, sulfo namides, rifampisin, obat
antiinflamasi nonsteroid, dan penghambat pompa proton, sedangkan
obat lain lebih jarang dikaitkan dengan AIN [57]. AIN yang terkait
dengan obat antiinflamasi nonsteroid juga dapat muncul dengan
proteinuria derajat tinggi dan sindrom nefrotik.
Terapi khusus untuk AIN termasuk penarikan obat yang terlibat dalam
menyebabkan AIN. Selain itu, kortikosteroid dapat membantu dalam
resolusi gagal ginjal [57].
Glomerulonefritis progresif cepat
Segala bentuk glomerulonefritis dalam derajat yang paling parah dapat
muncul dengan AKI dan RPGN. Gambaran klinisnya meliputi hipertensi,
edema, hematuria yang sering terjadi, dan kadar nitrogen urea darah
(BUN) dan kreatinin yang meningkat dengan cepat. Temuan patologis
yang khas pada RPGN adalah pembentukan bulan sabit yang luas.
RPGN karena glomerulonefritis pasca infeksi biasanya tidak
menyebabkan CKD, sedangkan glomerulonefritis lain, seperti
antineutrofil sitoplasma antibodi (ANCA)-positif glo merulonefritis,
sindrom Goodpasture, dan RPGN idiopatik, biasanya hadir dengan AKI
dan dapat dengan cepat berkembang menjadi CKD, dengan atau tanpa
terapi. Tes serologis termasuk antibodi antinuklear (ANA), ANCA, titer
membran basal glomerulus (GBM), dan studi pelengkap diperlukan
untuk mengevaluasi etiologi RPGN. Karena terapi spesifik akan
tergantung pada temuan patologis, biopsi harus dilakukan relatif cepat
ketika seorang anak menunjukkan karakteristik klinis yang mengarah
pada RPGN.
Penghinaan pembuluh darah
Nekrosis kortikal sebagai penyebab AKI jauh lebih sering terjadi pada
anak kecil, terutama pada neonatus. Nekrosis kortikal dikaitkan dengan
hipoksia / iskemik karena anoksia perinatal, solusio plasenta, dan
transfusi kembar-kembar atau ibu kembar, dengan aktivasi yang
dihasilkan dari
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
kaskade koagulasi. Anak-anak dan bayi baru lahir dengan nekrosis
kortikal biasanya memiliki hematuria dan oliguria makroskopis atau
mikroskopis dan mungkin juga memiliki hipertensi. Selain fitur
laboratorium dari peningkatan kadar BUN dan kreatinin, trombositopenia
juga dapat hadir, karena cedera mikrovaskuler. Gambaran radiografik
termasuk temuan normal dari ultrasonografi ginjal pada fase awal, dan
ultrasonografi pada fase selanjutnya dapat menunjukkan bahwa ginjal
telah mengalami atrofi dan ukurannya berkurang secara substansial.
Prognosis untuk nekrosis kortikal jauh lebih buruk daripada untuk ATN.
Anak-anak dengan nekrosis kortikal dapat sembuh sebagian atau tidak
sembuh sama sekali. HUS adalah penyebab umum AKI pada anak-
anak dan menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas yang
substansial dan komplikasi jangka panjang yang mungkin tidak terlihat
sampai dewasa [58]. Sementara penyebab penting AKI pada anak-
anak, HUS tidak akan dibahas lebih lanjut di sini, karena tinjauan HUS
baru-baru ini diterbitkan [58].
Uropati obstruktif
Obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan cedera ginjal akut jika
obstruksi terjadi pada ginjal soliter, jika melibatkan ureter bilateral, atau
jika ada obstruksi uretra. Obstruksi dapat terjadi akibat malformasi
kongenital seperti katup uretra posterior, obstruksi ureteropelvic junction
bilateral atau ureterokel obstruktif bilateral. Obstruksi saluran kemih
yang didapat dapat terjadi akibat keluarnya batu ginjal atau, jarang, dari
tumor. Hal ini penting untuk mengevaluasi obstruksi, karena manajemen
adalah untuk menghilangkan obstruksi segera.
Penatalaksanaan cedera ginjal akut pada anak
Tindakan pencegahan
Dua penelitian dari wilayah geografis yang berbeda di Nigeria
menunjukkan bahwa penyebab paling umum AKI pada anak-anak
adalah deplesi volume dan bahwa AKI disebabkan oleh penyebab yang
dapat dicegah [59, 60]. Karena sumber daya dialitik menakutkan, angka
kematian dalam studi ini cukup tinggi [59, 60]. Dengan demikian, dalam
skala global, pencegahan AKI cenderung memiliki dampak yang lebih
besar pada angka kematian daripada yang lain
Pengukuran.
Infus teofilin intravena, yang diberikan kepada neonatus yang
mengalami asfiksia berat dalam satu jam pertama kelahiran, dikaitkan
dengan peningkatan keseimbangan cairan, pembersihan kreatinin, dan
penurunan kadar kreatinin serum dan tidak memiliki efek pada
komplikasi neurologis dan pernapasan [61-63]. Adenosin adalah
vasokonstriktor kuat yang dilepaskan dari katabolisme ATP selama
iskemia; mekanisme potensial yang teofilin dapat melindungi dari AKI
bisa menjadi pemblokiran reseptor adenosin. Studi lain tentang sesak
napas
Machine Translated by Google
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
neonatus juga menunjukkan peningkatan fungsi ginjal dan penurunan
ekskresi beta-2 mikroglobulin pada neonatus yang diberikan teofilin
dalam waktu satu jam setelah lahir [61-63]. Namun, signifikansi klinis
dari perbaikan fungsi ginjal tidak jelas, dan kejadian hipertensi
pulmonal persisten lebih tinggi pada neonatus yang telah menerima
kelompok teofilin. Studi tambahan diperlukan untuk menentukan
signifikansi temuan ini dan potensi efek samping teofilin.
Diuretik dan agonis reseptor dopamin
Diuretik dan dopamin 'dosis ginjal' biasanya digunakan untuk
mencegah atau membatasi AKI. Ada beberapa studi klinis yang
menggunakan manitol, diuretik, dan dopamin 'dosis ginjal' untuk AKI
[64-71]. Stimulasi output urin memudahkan pengelolaan AKI, tetapi
konversi AKI oliguria ke non oliguria belum terbukti mengubah
perjalanan gagal ginjal [64]. Furosemide dapat meningkatkan laju
aliran urin untuk mengurangi obstruksi intratubular dan akan
menghambat Na-K ATPase, yang akan membatasi konsumsi oksigen
di tubulus yang sudah rusak dengan suplai oksigen yang rendah.
Dalam uji coba terkontrol secara acak, dua kelompok pasien dewasa
dengan AKI yang membutuhkan dialisis diberikan terapi furosemide
atau plasebo; diuresis dicapai dalam waktu yang lebih singkat secara
signifikan pada kelompok yang menerima furosemide daripada
kelompok yang menerima plasebo [64]. Namun, tidak ada perbedaan
dalam jumlah sesi dialisis, waktu dialisis, atau kelangsungan hidup
pasien [64]. Pada pasien yang merespon terapi diuretik dengan
peningkatan output urin, infus terus menerus dapat dikaitkan dengan
toksisitas yang lebih rendah daripada pemberian bolus [65]. Sebuah
studi retrospektif sebenarnya menunjukkan bahwa penggunaan
diuretik pada AKI dikaitkan dengan hasil yang merugikan [66]. Karena
furosemide dosis tinggi dapat menyebabkan ototoksisitas, penggunaan
lanjutan pada pasien dengan AKI perlu mempertimbangkan risiko dan
potensi manfaat atau kurangnya manfaat.
Penggunaan dopamin 'dosis ginjal' (0,5 g/kg per menit hingga 3-5
g/kg per menit) untuk meningkatkan perfusi ginjal setelah serangan
iskemik telah menjadi sangat umum di unit perawatan intensif.
Sementara dopamin meningkatkan aliran darah ginjal dengan
mempromosikan vasodilatasi dan dapat meningkatkan keluaran urin
dengan mempromosikan natriuresis, belum ada studi definitif untuk
menunjukkan bahwa dosis rendah dopamin efektif dalam mengurangi
kebutuhan dialisis atau meningkatkan waktu kelangsungan hidup
pada pasien dengan AKI [67- 71]. Faktanya, sebuah studi acak
terkontrol plasebo dari dosis rendah dopamin pada pasien dewasa
menunjukkan bahwa dosis rendah tidak bermanfaat dan tidak
memberikan perlindungan yang signifikan secara klinis dari disfungsi
ginjal [67]. Penelitian lain menunjukkan bahwa dopamin 'dosis ginjal'
tidak efektif dalam terapi AKI, dan satu penelitian menunjukkan bahwa
dosis rendah memperburuk perfusi ginjal dan fungsi ginjal [69].
259
Tiga meta-analisis terpisah tidak menunjukkan manfaat dopamin pada
AKI [68, 70, 71]. Fenoldopam adalah agonis reseptor dopamin-1 yang
poten, short-acting, selektif, yang menurunkan resistensi vaskular
sambil meningkatkan aliran darah ginjal [72]. Sebuah meta-analisis
baru-baru ini dari 16 percobaan fenoldopam menyimpulkan bahwa
terapi dengan fenoldopam menurunkan insiden cedera ginjal akut,
menurunkan kebutuhan akan terapi pengganti ginjal, menurunkan
masa inap di ICU dan menurunkan jumlah kematian karena sebab
apapun [73].
Fenoldopam telah digunakan pada beberapa anak dengan cedera
ginjal akut, termasuk dua anak yang menerima terapi dengan alat
bantu ventrikel sebagai jembatan untuk transplantasi jantung; terapi
dengan fenoldopam dianggap menghindari kebutuhan terapi pengganti
ginjal pada satu anak [74]. Penelitian tambahan menggunakan
fenoldopam perlu dilakukan pada anak dengan cedera ginjal akut.
Terapi untuk mengurangi cedera dan mendorong pemulihan
Meskipun tidak ada terapi spesifik saat ini untuk mencegah cedera
ginjal atau mendorong pemulihan pada ATN manusia, beberapa
terapi potensial sedang dipelajari, dan manajemen AKI di masa depan
juga dapat mencakup antioksidan, terapi molekul anti-adhesi dan
pemberian mediator vaskular atau batang mesenkim. sel untuk
mencegah cedera dan/atau mendorong pemulihan [35, 36, 75-77].
Beberapa terapi yang berbeda telah ditunjukkan untuk mencegah,
mengurangi atau meningkatkan pemulihan pada model hewan AKI.
Melanocyte-stimulating hormone (MSH) memiliki aktivitas anti-
inflamasi dan telah terbukti melindungi tubulus ginjal dari cedera [75].
Pada model hewan lain dari AKI, infus faktor pertumbuhan pasca-
iskemik, termasuk faktor pertumbuhan seperti insulin-1 (IGF 1), faktor
pertumbuhan epidermal, dan faktor pertumbuhan hepatosit,
mengakibatkan pemulihan fungsi ginjal yang dipercepat, perubahan
histologis yang kurang parah dan penurunan angka kematian [75-77].
Pemulung radikal bebas dan molekul oksigen dan nitrogen reaktif,
serta molekul anti-adhesi, telah terbukti mengurangi tingkat cedera
pada model hewan AKI [77]. Baru-baru ini, penelitian yang sangat
menarik juga menunjukkan bahwa sel punca mesenkimal multipoten
(MSC) mungkin memiliki peran dalam mendorong pemulihan dari AKI
pada model hewan [78].
Terlepas dari janji model intervensi hewan pada AKI, studi klinis
pada manusia sebagian besar mengecewakan, termasuk studi yang
menggunakan anaritide (atrial natriuretic peptide) dan IGF-1 [79, 80].
Sejak terapi dalam studi ini dimulai ketika gagal ginjal sudah mapan,
kemungkinan bahwa kesempatan untuk campur tangan dan
berdampak pada pemulihan dari AKI telah terlewatkan [ 81,82].
Seperti disebutkan sebelumnya, pengembangan dan pengujian
intervensi untuk AKI akan memerlukan pengembangan biomarker
awal cedera yang jauh lebih sensitif daripada konsentrasi serum
kreatinin.
Machine Translated by Google
260
Prognosis cedera ginjal akut
Prognosis AKI sangat tergantung pada etiologi yang mendasari AKI.
Anak-anak yang memiliki AKI sebagai komponen kegagalan multisistem
memiliki angka kematian yang jauh lebih tinggi daripada anak-anak
dengan penyakit ginjal intrinsik seperti HUS, RPGN, dan AIN. Pemulihan
dari penyakit ginjal intrinsik juga sangat tergantung pada etiologi yang
mendasari AKI. Anak-anak dengan AKI nefrotoksik dan AKI hipoksia/
iskemik biasanya memulihkan fungsi ginjal normal. Di masa lalu telah
dianggap bahwa pasien tersebut berada pada risiko rendah untuk
komplikasi lanjut, tetapi beberapa penelitian terbaru telah menunjukkan
bahwa penyakit ginjal kronis dapat berkembang dari AKI [83-88]. Anak-
anak yang telah menderita kehilangan nefron yang substansial, seperti
pada HUS atau RPGN, berisiko mengalami perkembangan gagal ginjal
yang terlambat lama setelah gangguan awal terjadi. Beberapa penelitian
pada model hewan telah mendokumentasikan
disebutkan bahwa hiperfiltrasi nefron yang tersisa pada akhirnya dapat
menyebabkan glomerulosklerosis progresif pada nefron yang tersisa.
Dengan demikian, anak-anak yang mengalami nekrosis kortikal selama
periode neonatal dan yang fungsi ginjalnya telah pulih, atau anak-anak
dengan episode purpura Henoch-Schonlein atau HUS yang parah, jelas
berisiko mengalami komplikasi ginjal yang terlambat. Anak-anak
tersebut membutuhkan pemantauan seumur hidup dari fungsi ginjal dan
tekanan darah, dan urinalisis seumur hidup.
Seperti dijelaskan di atas, diperkirakan bahwa cedera ginjal akut
akibat hipoksia/iskemik dan nefrotoksik bersifat reversibel, dengan
kembalinya fungsi ginjal ke normal. Namun, penelitian terbaru
menunjukkan bahwa hipoksia/iskemik dan nefrotoksik dapat
menyebabkan perubahan fisiologis dan morfologis pada ginjal yang
dapat menyebabkan penyakit ginjal di kemudian hari [50]. Studi orang
dewasa menunjukkan bahwa CKD dapat berkembang dari AKI [83, 84].
Dengan demikian, cedera ginjal akut dari penyebab apa pun dapat
menjadi perhatian untuk penyakit ginjal di kemudian hari. Yang penting,
cedera ginjal akut kemungkinan akan sangat merusak ketika ginjal
belum tumbuh menjadi ukuran dewasa dan/atau sebelum nefron
lengkap berkembang. Karena genesis nefro tidak lengkap sampai
sekitar 34 minggu kehamilan, cedera ginjal akut selama interval ini
dapat menyebabkan penurunan jumlah nefron, dan, memang, penelitian
telah menyarankan bahwa cedera ginjal akut selama nefrogenesis
menghasilkan penurunan jumlah nefron dan glomerulomegali berikutnya.
[86]. Cedera ginjal akut pada neonatus cukup bulan juga berhubungan
dengan penyakit ginjal selanjutnya [88]. Dalam satu penelitian terhadap
enam anak yang lebih tua dengan riwayat AKI yang tidak memerlukan
dialisis pada periode neonatal, hanya dua yang sehat, tiga mengalami
gagal ginjal kronis dan satu menjalani dialisis. Studi pada anak yang
lebih tua juga menunjukkan bahwa AKI menyebabkan CKD pada
persentase anak yang lebih tinggi daripada yang diperkirakan
sebelumnya [85]. Dalam sebuah studi prospektif insufisiensi ginjal pada
anak-anak di bawah
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
akan transplantasi sumsum tulang, kejadian insufisiensi ginjal akut
tinggi dan prediksi insufisiensi ginjal kronis. Dari mereka yang selamat,
11% mengembangkan penyakit ginjal kronis, dan AKI adalah satu-
satunya prediktor penyakit ginjal kronis [89]. Dengan demikian, anak-
anak dengan riwayat AKI dari sebab apapun membutuhkan tindak lanjut
jangka panjang.
Pertanyaan (jawaban muncul setelah daftar referensi)
1. Studi epidemiologi AKI pada anak-anak telah menunjukkan
itu
sebuah. kejadian AKI menurun: benar atau salah b. faktor
genetik mungkin berperan dalam kerentanan terhadap AKI: benar
atau salah c. AKI hipoksia/iskemik adalah penyebab langka
AKI pada anak-anak: benar atau salah
d. terapi antiinflamasi nonsteroid merupakan faktor risiko AKI pada
bayi baru lahir: benar atau salah
2. Diagnosis dan etiologi AKI pada anak
sebuah. definisi AKI pada anak-anak sudah mapan:
benar atau salah
b. kreatinin serum adalah penanda sensitif AKI:
benar atau salah
c. paparan in utero terhadap ACE inhibitor dikaitkan
dengan AKI pada neonatus: benar atau salah
d. AKI pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dapat
disebabkan oleh berbagai etiologi: benar atau salah e.
konsentrasi natrium urin adalah indikator yang dapat diandalkan
untuk AKI pra-ginjal versus hipoksia/iskemik pada bayi baru
lahir prematur: benar atau salah
3. AKI hipoksia/iskemik
sebuah. perubahan aliran darah tidak dianggap berperan dalam
hipoksia/iskemik AKI: benar atau salah b. molekul oksigen
reaktif yang dihasilkan oleh PMN yang diaktifkan dapat berperan
dalam ATN hipoksia/iskemik: benar atau salah
c. Deplesi ATP merupakan respon awal terhadap hipoksia/
AKI iskemik: benar atau salah
d. AKI hipoksik/iskemik selalu reversibel dan tidak memiliki
konsekuensi jangka panjang: benar atau salah 4.
Penatalaksanaan AKI pada anak
sebuah. terapi diuretik pada AKI memperpendek masa rawat inap,
menurunkan kebutuhan terapi dialisis dan menurunkan angka
kematian: benar atau salah b. Terapi dopamin 'dosis ginjal'
belum terbukti efektif pada pasien dewasa: benar atau salah c.
pencegahan AKI penting dalam skala global dalam
menurunkan jumlah kematian akibat AKI: benar atau salah
Machine Translated by Google
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
5. Prognosis AKI
sebuah. neonatus, bayi, anak dan remaja yang telah
sembuh dari AKI tidak memerlukan tindak lanjut jangka
panjang: benar atau salah b. AKI yang terjadi sebelum
nefrogenesis selesai dapat menyebabkan CKD kemudian:
benar atau salah
Referensi
1. Andreoli SP (2002) Gagal ginjal akut. Curr Opin Pediatr 14:
183–188
2. Moghal NE, Brocklebank JT, Meadow SR (1998) Sebuah tinjauan gagal
ginjal akut pada anak-anak: kejadian, etiologi dan hasil.
Clin Nephrol 49:91–95
3. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Gaya F, Cabañas F, Burgueros M, Quero
J (1995) Keterlibatan multi organ pada asfiksia perinatal.
J Pediatr 127:786–793
4. Karlowivz MG, Adelman RD (1995) Gagal ginjal akut nonoligurik dan
oliguri. Pediatr Nephrol 9:718-722 5. Andreoli SP (2004) Gagal ginjal
akut pada bayi baru lahir. Semi
Perinatol 28:112–123
6. Cataldi L, Leone R, Moretti U, De Mitri B, Fanos V, Ruggeri L, Sabatino
G, Torcasio F, Zanardo V, Attardo G, Riccobene F, Martano C, Benini
D, Cuzzolin L (2005) Faktor risiko potensial untuk pengembangan
gagal ginjal akut pada bayi baru lahir prematur: studi kasus terkontrol.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 90: 514–519
7. Aggarwal A, Kumar P, Chowkhary G, Majumdar S, Narang A (2005)
Evaluasi fungsi ginjal pada bayi baru lahir yang mengalami sesak
napas. J Trop Pediatr 51:295–299
8. Airede A, Bello M, Werasingher HD (1997) Gagal ginjal akut pada bayi
baru lahir: Insiden dan hasil. J Paediatr Kesehatan Anak 33:246–249
9. Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL (2005) Epidemiologi GGA Anak
di pusat perawatan tersier dari 1999 hingga 2001. Am J Kidney Dis
45:96-101
10. Fernandez C, Lopez-Herce J, Flores JC, Galaviz D, Rupérez M,
Brandstrup KB, Bustinza A (2005) Prognosis pada anak-anak sakit
kritis yang membutuhkan terapi penggantian ginjal terus menerus.
Pediatr Nephrol 20:1473–1477
11. Liano F, Pascual J, Madrid Kelompok Studi Gagal Ginjal Akut (1996)
Epidemiologi gagal ginjal akut: studi prospektif, studi multicenter
berbasis komunitas. Ginjal Int 50:811–818 12. Cuzzolin L, Fanos V,
Pinna B, di Marzio M, Perin M, Tramontozzi P, Tonetto P, Cataldi L (2006)
Fungsi ginjal postnatal pada bayi baru lahir prematur: peran penyakit,
obat-obatan dan intervensi terapeutik. Pediatr Nephrol 21:931-934 13.
Vasarhelyi B, Toth-Heyn P, Treszl A, Tulassay T (2005) Polimorfisme
genetik dan risiko gagal ginjal akut pada bayi prematur.
Pediatr Nephrol 20:132–135
14. Nobilis A, Kocsis I, Toth-Heyn P, Treszl A, Schuler A, Tulassay T,
Vásárhelyi B (2001) Varians genotipe reseptor ACE dan AT1 tidak
mempengaruhi risiko ginjal akut neonatus kegagalan. Pediatr Nephrol
16:1063–1066
15. Treszl A, Toth-Heyn P, Koscic I, Nobilis A, Schuler A, Tulassay T,
Vásárhelyi B (2002) Varian genetik interleukin dan risiko gagal ginjal
pada bayi dengan infeksi. Pediatr Nephrol 17:713–717 16. Fekete A,
Treszl A, Toth-Heyn P, Vannay A, Tordai A, Tulassay T, Vásárhelyi B
(2003) Hubungan antara polimorfisme gen protein syok panas 72 dan
gagal ginjal akut pada neonatus. Res Pediatr 54:452–455
261
17. Kelly KJ, Baird NR, Greene AL (2001) Induksi protein respons stres
dan iskemia/reperfusi ginjal eksperimental.
Ginjal Int 59:1798–1802 18.
Devarajan P (2007) Munculnya biomarker AKI. Berkontribusi
Nephrol 156:203–312
19. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Kelompok
Kerja Inisiatif Kualitas Dialisis Akut (2004) Gagal ginjal akut— definisi,
ukuran hasil, model hewan, terapi cairan dan kebutuhan teknologi
informasi. Crit Care 8:R204–R212 20. Akcan-Arikan A, Zappitelli M,
Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL (2007) Kriteria RIFLE
yang dimodifikasi pada anak-anak sakit kritis dengan cedera ginjal
akut. Ginjal Int 71:1028–1035
21. Bagga A, Bakkaloglu A, Devarajan P, Mehta RL, Kellum JA, Shah SV,
Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Joannidis M, Levin A, Jaringan
Cedera Ginjal Akut (2007) Meningkatkan hasil dari cedera ginjal akut:
laporan dari sebuah inisiatif. Pediatr Nephrol 22:1655–1658
22. Lip GYH, Churchill D, Beevers M, Auckett A, Beevers DG (1997)
Angiotensin converting enzyme inhibitors pada awal kehamilan. Lancet
350:1446–1447 23. Martinovic J, Benachi A, Laurent N, Daikha-
Dahmane F, Bugler MC (2001) Efek toksik janin dan antagonis reseptor
angiotensin-II.
Lancet 358:241–242
24. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S,
Gideon PS, Hall K, Ray WA (2006) Malformasi kongenital utama
setelah paparan ACE inhibitor pada trimester pertama. N Engl J Med
354:2443-2451 25. Benini D, Fanos V, Cuzzolin L, Tato L (2004) Dalam
rahim paparan obat anti-inflamasi nonsteroid: gagal ginjal akut neonatal.
Pediatr Nephrol 19:232–234
26. van Bel F, Guit GL, Schipper J, van de Bor M, Baan J (1991)
Perubahan yang diinduksi indometasin dalam bentuk gelombang
kecepatan aliran darah ginjal pada bayi prematur diselidiki dengan
pencitraan Doppler berwarna. J Pediatr 118:621-626 27. Tack ED,
Perlman JM (1988) Gagal ginjal pada bayi prematur hipertensif yang
menerima terapi kaptopril. J Pediatr 112: 805–810
28. Gouyon JB, Guignard JP (2000) Manajemen gagal ginjal akut pada
bayi baru lahir. Pediatr Nephrol 14:1037–1040 29. Mathew OP, Jones
AS, James E, Bland H, Groshong T (1980)
Gagal ginjal neonatus: kegunaan indeks diagnostik. Pediatri 65:57–60
30. Ellis EN, Arnold WC (1982) Penggunaan indeks urin pada gagal ginjal
pada bayi baru lahir. Am J Dis Child 136:615–617 31. Basile DP (2007)
Sel endotel pada cedera ginjal akut iskemik: implikasi untuk fungsi akut
dan kronis. Ginjal Int 72:151–156
32. Sutton TA, Fisher CJ, Molitaris BA (2002) Cedera dan disfungsi endotel
mikrovaskular selama gagal ginjal akut iskemik. Ginjal Int 62:1539–
1549
33. Molitaris BA (1997) Menempatkan sitoskeleton aktin ke dalam
perspektif: Patofisiologi perubahan iskemik. Am J Physiol 272: F430–
F433
34. Andreoli SP (1991) Molekul oksigen reaktif, cedera oksidan
dan penyakit ginjal. Pediatr Nephrol 5:733–742
35. Andreoli SP, McAteer JA (1990) Molekul oksigen reaktif dimediasi
cedera dalam sel endotel dan sel epitel tubulus ginjal in vitro. Ginjal Int
38:785–794
36. Kelly KJ, Williams WW, Colvin RB, Bonventre JV (1994)
Antibodi terhadap molekul adhesi interseluler-1 melindungi ginjal
terhadap cedera iskemik. Proc Natl Acad Sci USA 91:812–817 37.
Goligorsky MS, Brodsky SV, Noiri E (2002) Nitric oxide pada gagal ginjal
akut: NOS versus NOS. Ginjal Int 61:855-861 38. Gorligosky MS, Noiri
E (1999) Dualitas oksida nitrat pada gagal ginjal akut. Semin Nephrol
19:263–271
Machine Translated by Google
262
[ PubMed ] 39. Radi R, Peluffo G, Alvarex MN, Vaviliat M, Cayota A (2001).
Mengurai pembentukan peroksinitrit dalam sistem biologis. Radic Biol
Med 30:463–488
40. Wilhelm SM, Simonson MS, Robinson AV, Stowe NT, Schulak JA (1999)
Endotelin meningkatkan regulasi dan lokalisasi setelah iskemia dan
reperfusi ginjal. Ginjal Int 55:1011-1018 41. Ruschitzka F, Shaw S, Gygi
D, Noll G, Barton M, Luscher TF (1999) Disfungsi endotel pada gagal ginjal
akut: peran sirkulasi dan jaringan endotelin-1. J Am Soc Nephrol 10:953–
962
42. Forbes JH, Hewitson TD, Becker GJ, Jones CL (2001) Penyumbatan
simultan reseptor endotelin A dan B pada gagal ginjal akut iskemik
merugikan fungsi ginjal jangka panjang. Ginjal Int 59:1333-1341 43. Zuk
A, Bonventre JV, Brown D, Matlin KS (1998) Polaritas, integrin dan
dinamika matriks ekstraseluler pada ginjal tikus pasca iskemik. Am J Physiol
275:C711–C731 44. Kwon O, Corrigan G, Meyers BD, Sibley R, Scandling
JD, Dafoe D, Alfrey E, Nelson WJ (1999) Reabsorpsi natrium dan
distribusi Na+K+ATPase selama pasca-iskemik cedera pada allograft ginjal.
Ginjal Int 55:963–975
45. Van Why SK, Mann AS, Ardito T, Thulin G, Ferris S, Macleod MA,
Kashgarin M, Siegel NJ (2002) Hsp27 berhubungan dengan aktin dan
membatasi cedera pada epitel ginjal yang terkuras energi. J Am Soc
Nephrol 13:2667–2680
46. Luster AD (1998) Kemokin: sitokin kemotaktik yang memediasi inflamasi.
N Engl J Med 338:436-445 47. Heinzelmann M, Mercer-Jones MA,
Passmore JC (1999) Neu trofil dan gagal ginjal. Am J Kidney Dis 34:384–399
48. Himmelfarb J, McMonagle E, Freedman S, Klenzak J, McMenamin E,
Le P, Pupim LB, Ikizler TA, The PICARD Group (2004)
Stres oksidatif meningkat pada pasien sakit kritis dengan gagal ginjal
akut. J Am Soc Nephrol 15:2449-2456 49. Basile DP, Donohoe D, Roethe
K, Osborn JL (2001) Cedera iskemik ginjal menyebabkan kerusakan permanen
pada kapiler peritubular dan mempengaruhi hasil jangka panjang. Am J
Physiol 281: F887–F899
50. Zager RA (1996) Rhabdomyolysis dan myohemoglobinuric akut
gagal ginjal. Ginjal Int 49:314–326
51. Andreoli SP, Clark JH, McGuire WA, Bergstein JM (1986) Ekskresi purin
selama lisis tumor pada anak-anak dengan leukemia limfositik akut yang
menerima allopurinol: hubungan dengan gagal ginjal akut.
J Pediatr 109:292–298
52. Stapleton FB, Strother DR, Roy S, Wyatt RJ, McKay CP, Murphy SB
(1988) Gagal ginjal akut pada permulaan terapi untuk limfoma Burkitt
stadium lanjut dan limfoma limfoblastik akut sel B.
Pediatri 82:863–869
53. Jones DP, Mahmoud H, Chesney RW (1995) Sindrom lisis tumor:
patogenesis dan manajemen. Pediatr Nephrol 9: 206–212
54. LaRosa C, McMullen L, Bakdash S, Ellis D, Krishnamurti L, Wu SY, Mortiz
M (2007) Gagal ginjal akut dari xanthine nephropathy selama pengelolaan
leukemia akut. Pediatr Nephrol 22:132– 135
55. Rampello E, Tiziana F, Malaguarnera M (2006) Pengelolaan sindrom lisis
tumor. Nat Clin Pract Oncol 3:438-447 56. Boles JM, Detel JL, Briere J,
Mialon P, Robasckiewicz M, Garre M, Briere J (1984) Gagal ginjal akut yang
disebabkan oleh hiperfosfatemia ekstrim setelah kemoterapi leukemia
limfoblastik akut. Kanker 53:2425–2494
57. Vohra S, Eddy A, Levin AV, Taylor G, Laxer RM (1999)
Nefritis tubulointerstitial dan uveitis pada anak-anak dan remaja.
Pediatr Nephrol 13:426-432 58.
Scheiring J, Andreoli SP, Zimmerhackl LB (2008) Pengobatan dan hasil dari
shiga toksin terkait sindrom uremik hemolitik (HUS). Pediatr Nephrol
23:1749–1760
Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263
59. Anochie I, Eke F (2005) Gagal ginjal akut pada anak-anak Nigeria:
Pengalaman Port Harcourt. Pediatr Nephrol 20:1610-1614 60. Olowu
WA, Adelusola KA (2004) Gagal ginjal akut anak di barat daya Nigeria. Kidney
Int 66:1541–1548 61. Jenik AG, Ceriani Cernadas JM, Gorenstein A,
Ramirez JA, Vain N, Armadans M, Ferraris JR (2000) Percobaan acak, double
blind, terkontrol plasebo tentang efek profilaksis teofilin pada ginjal
berfungsi pada neonatus cukup bulan dengan asfiksia perinatal.
Pediatri 105:849–853
62. Bakr AF (2005) Teofilin profilaksis untuk mencegah disfungsi ginjal pada
bayi baru lahir cukup bulan yang terpapar asfiksia perinatal—sebuah
penelitian di negara berkembang. Pediatr Nephrol 20:1249-1253 63. Bhat
M, Shah Z, Makidoomi MS, Mufti MH (2006) Teofilin untuk fungsi ginjal pada
neonatus aterm dengan asfiksia perinatal: uji coba terkontrol plasebo
secara acak. J Pediatr 149:180-183 64. Cantarovich F, Rangoonwala, B,
Loremz H, Verho M, Esnault VL, Furosemide Dosis Tinggi pada Kelompok
Studi Gagal Ginjal Akut (2004) Furosemide dosis tinggi untuk ARF yang
sudah mapan: prospektif, acak, percobaan buta ganda, terkontrol plasebo,
multicenter.
Am J Kidney Dis 44:402–409 65.
Kellum JA (1998) Penggunaan diuretik dalam pengaturan perawatan akut.
Kidney Int 1998 53:67-70 66.
Mehta R, Pascaul MT, Soroko S, Chertow GM (2002) Diuretik, mortalitas, dan
tidak pulihnya fungsi ginjal pada gagal ginjal akut.
JAMA 288:2547–2553
67. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hicklling K, Myburgh J (2000)
Dopamin dosis rendah pada pasien dengan disfungsi ginjal dini: uji coba
acak terkontrol plasebo. Lancet 356:2139-2143 68. Kellum JA, Decker
JM (2001) Penggunaan dopamin pada gagal ginjal akut: meta-analisis. Crit
Care Med 29:1526 69. Lauschke A, Teichgraber UKM, Frei U, Eckardt
KU (2006)
Dopamin "dosis rendah" memperburuk perfusi ginjal pada pasien dengan
gagal ginjal akut. Ginjal Int 69:1669–1674
70. Marik PE (2002) Dopamin dosis rendah: tinjauan sistemik.
Perawatan Intensif Med 28:877–883
71. Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, Beyene J (2005) Analisis meta:
dopamin dosis rendah meningkatkan keluaran urin tetapi tidak mencegah
disfungsi ginjal atau kematian. Ann Int Med 142:510–524 72. Marthur VS,
Swan SK, Lambrecht LJ, Anjum S, Fellmann J, McGuire D, Epstein M, Luther
RR (1999) Efek fenoldopam, agonis reseptor dopamin selektif, pada
sistemik dan hemodinamik ginjal pada subyek normotensif. Crit Care Med
27:1832–1837
73. Landoni G, Biondi-Zoccai GGL, Tumlin JA (2007) Dampak menguntungkan
dari fenoldopam pada pasien sakit kritis dengan atau berisiko gagal ginjal
akut: meta-analisis uji klinis acak.
Am J Kidney Dis 49:56-68 74.
Knoderer CA, Leiser JD, Nailescu C, Turrentine MW, Andreoli SP (2008)
Fenoldopam untuk cedera ginjal akut pada anak-anak. Pediatr Nephrol
23:495–498
75. Kohda Y, Chiao H, Starr RA (1998) Hormon perangsang melanosit
melindungi terhadap cedera ginjal setelah iskemia pada tikus dan tikus.
Curr Opin Nephrol Hypertens 99:1165-1172 76. Weston CE, Feibelman
MB, Wu K, Simon EE (1999) Pengaruh stres oksidan pada stimulasi faktor
pertumbuhan proliferasi dalam sel tubulus proksimal manusia yang
dikultur. Kidney Int 56:1274–1276 77. Chatterjee PK, Cuzzocreas S,
Brown PA, Zacharowski K, Stewart KN, Mota-Filipe H, Thiemermann C (2000)
Tempol, pemulung radikal membran permeabel mengurangi stres oksidan
yang dimediasi disfungsi ginjal dan cedera pada tikus. Kidney Int 58:658–
673 78. Lange C, Togel F, Ittrich H, Clayton F, Nolte-Ernsting C, Zander
AR, Westenfelder C (2005) Pemberian sel punca mesenkim meningkatkan
pemulihan dari gagal ginjal akut yang diinduksi iskemik/reperfusi pada
tikus. Kidney Int 68:1613–1617 79. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN,
Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette RA, Sweet RM, Genter FC, Kurnik
BR, Conger JD,
Machine Translated by Google

Pediatr Nephrol (2009) 24:253–263 263

Sayegh MH (1997) Anaritide pada nekrosis tubular akut. N Engl J Med 336:828–
834
80. Hirschberg R, Kopple J, Lipsett P, Benjamin E, Minei J, Albertson T, Munger M,
Metzler M, Zaloga G, Murray M, Lowry S, Conger J, McKeown W, O'Shea M,
Baughman R, Wood K, Haupt M, Kaiser R, Simms H, Warnock D, Summer W,
Hintz R, Myers B, Haenftling K, Capra W, Pike M, Guler HP (1999) Uji klinis
multicenter dari faktor pertumbuhan seperti insulin manusia rekombinan pada
pasien dengan gagal ginjal akut. Kidney Int 55:2423–2432 81. Molitaris BA
(2003) Transisi ke terapi pada iskemik akut
88. Polito C, Papale MR, LaManna AL (1998) Prognosis jangka panjang gagal ginjal
akut pada bayi baru lahir cukup bulan. Clin Pediatr (Phila) 37:381–386
89. Kist-van Holthe JE, Van Zwet JM, Merek R, Van Weel MH, Vossen JM, van der
Heijden AJ (2002) Studi prospektif insufisiensi ginjal setelah transplantasi
sumsum tulang. Nefrol Dokter Anak
17:1032–1037

gagal ginjal. J Am Soc Nephrol 14:165–267 Jawaban:

82. Jo SK, Rosner MH, Okusa MD (2007) Pengobatan farmakologis cedera ginjal
akut: mengapa obat tidak bekerja dan apa yang ada di cakrawala. Clin J Am
Soc Nephrol 2:356-365 83. Metha RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM 1. a. Salah
(2002) Diuretik, mortalitas dan tidak pulihnya fungsi ginjal pada gagal ginjal akut. b. Benar
c. Salah
JAMA 228:2547–2553 d. Benar
84. Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, Lang T, Ploder J, Lenz K, Le Gall JR, Druml 2. a. Salah
W (2002) Pengaruh gagal ginjal akut yang memerlukan terapi penggantian b. Salah
ginjal pada hasil pada pasien sakit kritis. Crit Care Med 30:2051–2058 c. Benar
d. Benar
85. Askenazi DJ, Feig DI, Graham NM, Hui-Stickle S, Goldstein S (2006) 1-5 tahun e. Salah
tindak lanjut longitudinal pasien anak setelah gagal ginjal akut. Ginjal Int 69:184– 3. a. Salah
189 b. Benar
86. Rodriguez MM, Gomez A, Abitbol C, Chandar J, Montane B, Zilleruelo G (2005) c. Benar
Perbandingan histomorfometri ginjal: studi kasus oliogonefropati prematuritas. d. Salah
Pediatr Nephrol 20:945-949 87. Abitbol CL, Bauer CR, Montane B, Chandar J, 4. a. Salah
Duara S, Zilleruelo G (2003) Tindak lanjut jangka panjang bayi berat lahir sangat b. Benar
rendah dengan gagal ginjal neonatal. Pediatr Nephrol 18:887–893 c. Benar
5. a. Salah
b. BENAR