Tanggal Ruangan / No.

Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Siti u v v v v v v
2 ny. Nada v v v v v v
3 v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

3 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Umum Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

0 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sahurah v v v v v v
2 ny. Siti k v v v v v v
3 ny. Dainah v v v v v v
4 ny. Norhayani v v v v v v
5 ny. Misyatimah v v v v v v
6 ny. Mega v v v v v v
7 ny. Aminah v v v v v v
8 ny. Norhayati v v v v v v
9 ny. Mainiyah v v v v v v
10 tn. Taufik v v v v v v
11 ny. Rustinah v v v v v v
12 ny. Raihanah v v v v v v
13 ny. Virawayti v v v v v v
14 tn. Denni v v v v v v
15 ny. Siti h v v v v v v
16 ny. Raihanah v v v v v v
17 ny. Virawati v v v v v v
18 ny. Saniah v v v v v v
19 tn. Denny v v v v v v
20 ny. Ngatimah v v v v v v
21 ny. Norhatipah v v v v v v
22 tn. Ansari v v v v v v
23 ny., siti k v v v v v v
24 ny. Jainah v v v v v v
25 ny. Raihanah v v v v v v
26 ny. Masyimah v v v v v v
27 ny. Mega v v v v v v
28 ny. Amoinha v v v v v v
29 ny. Norh v v v v v v
30 ny. Marianah v v v v v v
31 tn. Taufik v v v v v v
32 ny. Rustinah v v v v v v
33 ayu s v v v v v v
34 homaidi v v v v v v
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Halimatun v v v v v v
2 ny. Muslimahg v v v v v v
3 ny. Nurhilal v v v v v v
4 ny. Rabiatul v v v v v v
5 v v v v v v
6 v v v v v v
7 v v v v v v
8 v v v v v v
 9 v v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. M said v v v v v v
2 tn. Yarmudi v v v v v v
3 tn.a arbuin v v v v v v
4 tn. Amis v v v v v v
5 v v v v v v
6 v v v v v v
7 v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rizka Amilia v v v v v v
2 raudah v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Dwita Eka v v v v v v
2 nn. Wodoa v v v v v v
3 ny. Ilda v v v v v v
4 nn. Nur a v v v v v v
5 ny. Nur h v v v v v v
6 maslara v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. Shofia v v v v v v
2 an. Nur k v v v v v v
3 an. Shanum v v v v v v
4 an. Yumna v v v v v v
5 an. Wulandari v v v v v v
6 an. M furqan v v v v v v
7 ayushita rasida v v v v v v
8 v v v v v
9 v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sumiati v v v v v v
2 Kamainah v v v v v v
 3 tn. Syahrani v v v v v v
4 tn. Syahrani v v v v v v
5 tn. Ardiansyah v v v v v v
6 ny. Hadijah v v v v v v
7 tn. Gazali v v v v v v
8 tn. Tam an v v v v v v
9 tn. ,m saripudin v v v v v v
10 ny. Rusnah v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Anisa v v v v v v
2 Deny S v v v v v v
3 tn. Ahmad m v v v v v v
4 tn. Maruni v v v v v v
5 ny. Anita v v v v v v
6 tn. Denny v v v v v v
7 tn. Deddy v v v v v v
8 tn. Ah muhajir v v v v v v
9 tn. Masuni v v v v v v
10 tn. M sam v v v v v v
11 didi mustapa v v v v v v
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 34 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1

9 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1

2 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

9 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

10 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

11 0

88 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Muslimah v v v v v v
2 Nurkaha v v v v v v
3 Rahmadi v v v v v v
4 Umi Salamah v v v v v v
5 Sri SukartiniNoviliana P v v v v v v
6 Jauhar v v v v v v
7 Rusdin v v v v v v
8 Mawardi v v v v v v
9 Noorhidayah v v v v v v
10 ny. Rusmiati v v v v v v
11 ny. Imah v v v v v v
12 tn. Syaifullah v v v v v v
13 ny. Hj murdia v v v v v v
14 ny. Mahani v v v v v v
15 ny. Rusinah v v v v v v
16 tn. Abdul hadi v v v v v v
17 tn. Mahdiyansyh v v v v v v
18 ny. Mawati v v v v v v
19 ny. Arbayai v v v v v v
20 tn. Lahmudimn v v v v v v
21 tn. Syasudi v v v v v v
22 tn. Abd salim v v v v v v
23 ny. Imah v v v v v v
24 tn. Hery v v v v v v
25 tn. Abdl h v v v v v v
26 tn, juhrani v v v v v v
27 tn samsul v v v v v v
28 burhan a v v v v v v
29 rusmini v v v v v v
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Halimatun
2 ny. Muslimahg
3 ny. Nurhilal
4 ny. Rabiatul
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rahmat D v v v v v v
2 Subhan v v v v v v
3 Ririn Ariani v v v v v v
4 Deny Ramadani v v v v v v
5 v v v v v v
6 v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Nurbahriah v v v v v v
2 Hendra Mayedi G v v v v v v
3 ny. Undet v v v v v v
4 m rafiul v v v v v v
5 v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 syarif v v v v v v
2 v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Dzakir v v v v v v
2 Nafhan Naila v v v v v v
3 Lisana S A v v v v v v
4 Noormiliawati v v v v v v
5 M Alzam Aufa v v v v v v
6 by. Ny barniah v v v v v v
7 an. M najmdin v v v v v v
8 an. Rizkona v v v v v v
9 an. Layla v v v v v v
10 an. Nabela v v v v v v
11 ny. Ny hamlinah \ v v v v v v
12 an. Muh v v v v v v
13 an. Siti n r a v v v v v v
14 an. Ganuya v v v v v v
15 an khanza a.s v v v v v v
16 an rafka r v v v v v v
17 an siti salma v v v v v v
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Edy Kasyanto v v v v v v
2 Norbayah v v v v v v
 3 M Rizki Elha S v v v v v v
4 Nili Sahrida v v v v v v
5 sari wartini v v v v v v
6 v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 29 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 6 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

5 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1

2 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

17 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

65 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Jamrah v v v v v v
2 Risna v v v v v v
3 Badarudin v v v v v v
4 Pahrudin v v v v v v
5 Selvera v v v v v v
6 Yana v v v v v v
7 Latipah v v v v v v
8 Syarkawi v v v v v v
9 Mahani v v v v v v
10 Muzni v v v v v v
11 Rustam v v v v v v
12 Rusnawati v v v v v v
13 A Rahmatullah v v v v v v
14 Sarkiah v v v v v v
15 Hamdiah v v v v v v
16 Mas'un v v v v v v
17 Rahma v v v v v v
18 Budiman v v v v v v
19 Husen D v v v v v v
20 Narjasiah v v v v v v
21 Mariani v v v v v v
22 Dewi Niliyati v v v v v v
23 ny, jakiah v v v v v v
24 tn. Saini v v v v v v
25 ny. Dahlisa v v v v v v
26 tn. Darmawan v v v v v v
27 ny. Niurul v v v v v v
28 tn. Syarwani v v v v v v
29 ny. Ruskiah v v v v v v
30 tn. Pahrurraji v v v v v v
31 ny. Masjiah v v v v v v
32 ny. Rihanah v v v v v v
33 ny. Buduriyah v v v v v v
34 ny. Siti j v v v v v v
35 ny. Nor h v v v v v v
36 tn. Roni v v v v v v
37 ny. Ida v v v v v v
38 ny. Hariyani v v v v v v
39 ny. Elmina v v v v v v
40 ny. Alimatus v v v v v v
41 ny. Nurani v v v v v v
42 ny. Arbainah v v v v v v
43 ny. Ani v v v v v v
44 ny. Makramah v v v v v v
45 ny. Halimah v v v v v v
46 ny. Maisarah v v v v v v
47 ny. Salmah v v v v v v
48 tn. Mahyuni v v v v v v
49 ny. Atyaha v v v v v v
50 ny. Ny. Nurhayati v v v v v v
51 ny. Janiah v v v v v v
52 tn. Syafrudin v v v v v v
53 ny. Dahliani v v v v v v
54 ny. Kartasiah v v v v v v
55 ny. Yana v v v v v v
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Riska H v v v v v v
2 Siti Aminah v v v v v v
3 A Thiyah Zaiton v v v v v v
4 Nur Hilaliyah v v v v v v
5 ny. Nurhidayati v v v v v v
6 ny. Hairunnisa v v v v v v
7 ny. Masridsa v v v v v v
8 ny. Mislawati v v v v v v
 9 ny. Syyarifa v v v v v v
10 ny. Arminah v v v v v v
11 ny. Rika v v v v v v
12 ny. Ratna v v v v v v
13 ny. Ayu v v v v v v
14 marhamah v v v v v v
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Normakiah v v v v v v
2 Salabiah v v v v v v
3 Ardiansyah v v v v v v
4 Hildawati v v v v v v
5 tn. Husein v v v v v v
6 tn. Edi v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Ernanik v v v v v v
2 an. Ahmad v v v v v v
3 ny. Vika v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Dina Marlya v v v v v v
2 ny. Julaiha v v v v v v
3 tn. M zaini v v v v v v
4 tn. A widi v v v v v v
5 ny. Halimatus v v v v v v
6 ny ardiana v v v v v v
7 fina n v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Yaumi M v v v v v v
2 Afifah Zahidah M v v v v v v
3 Ayra Jovanca L v v v v v v
4 M Hafiz A v v v v v v
5 M Naufal A v v v v v v
6 an. Azkiya v v v v v v
7 an. Najwa v v v v v v
8 an. M nadjir v v v v v v
9 an. Aril v v v v v v
10 by. Ny. Noorsiah v v v v v v
11 an. Khairon v v v v v v
12 an. M fahri v v v v v v
13 an. Najna v v v v v v
14 an. M rinaldi v v v v v v
15 an. Anisa v v v v v v
16 an. M ilmi v v v v v v
17 an benediktus v v v v v v
18 an khanza h v v v v v v
19 an nahdia v v v v v v
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Firman Hadi v v v v v v
2 Riah v v v v v v
 3 ny. Sri h v v v v v v
4 ny. Sri r v v v v v v
5 tn. M alex v v v v v v
6 tn. Djamberi v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Kamilajh v v v v v v
2 tn. Junaidi v v v v v v
3 tn. Ari h v v v v v v
4 nn. Siti m v v v v v v
5 tn. Bahrudin v v v v v v
6 v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

55 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

14 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

19 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v
 5 0

115 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sudarmadi v v v v v v
2 Norainah v v v v v v
3 A Basuni v v v v v v
4 S6yamsuri v v v v v v
5 Norhamidah v v v v v v
6 Mubari v v v v v v
7 Norbainah v v v v v v
8 Milhan v v v v v v
9 Evelin K v v v v v v
10 Syahran v v v v v v
11 Triana Puji L v v v v v v
12 Noriana v v v v v v
13 ny. Murni v v v v v v
14 tn. Durahman v v v v v v
15 tn. Mahmudi v v v v v v
16 ny. Nursiam v v v v v v
17 ny. Npurnamasari v v v v v v
18 ny. Raudatul v v v v v v
19 ny. Wati v v v v v v
20 ny. Marsiah v v v v v v
21 ny. Sariah v v v v v v
22 ny. Dahlia v v v v v v
23 tn. Rahmaid v v v v v v
24 tn. A madad v v v v v
25 didi f v v v v v v
26 arbainah v v v v v v
27 bakeran v v v v v v
28 sahidah v v v v v v
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Haiyuni Dija v v v v v v
2 Anika v v v v v v
3 Siti Jaliha v v v v v v
4 ny. Nurhatimah v v v v v v
5 ny. Yufita v v v v v v
6 ny. Henny v v v v v v
7 ny. Habibah v v v v v v
8 ny. Habibah a v v v v v v
 9 ny. Siit r v v v v v v
10 nn. Halimah v v v v v v
11 ny. Rabiatul v v v v v v
12 ny. Nor a v v v v v v
13 an. Risda v v v v v v
14 ny. Mislah v v v v v v
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Hida Yanti v v v v v v
2 Murnnadi v v v v v v
3 Rahimah v v v v v v
4 Damsi v v v v v v
5 K. Purba v v v v v v
6 Husni v v v v v v
7 Siti Khadijah v v v v v v
8 Syahrudin v v v v v v
9 Ponimin v v v v v v
10 Jainudin v v v v v v
11 ny. Suliman v v v v v v
12 ny. Mas;lati v v v v v v
13 tn. Usman v v v v v v
14 ny. Mutiah v v v v v v
15 tn. Sawal v v v v v v
16 tn., erwin v v v v v v
17 tn. M yusuf v v v v v v
18 tn. Saderiansyah v v v v v v
19 tn. A supiani v v v v v v
20 ny., tia v v v v v v
21 tn. Yoga v v v v v v
22 tn. Halid v v v v v v
23 ny,m fifi v v v v v v
24 tn. Hasbullah v v v v v v
25 tn. Hairullah v v v v v v
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Mansur v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 yani v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Pujianti v v v v v v
2 ny. Elly v v v v v v
3 tn. Mahdianysh v v v v v v
4 tn. Abdullah v v v v v v
5 tn. Dimas v v v v v v
6 tn. M ilham v v v v v v
7 tn. Jainudin v v v v v v
8 almira b v v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Maslara v v v v v v
2 Hilma Wati v v v v v v
3 Saripah S v v v v v v
4 Daniel B v v v v v v
5 Mansah v v v v v v
6 Ari Sukasno v v v v v v
7 ny. Saniah v v v v v v
8 ny. Nor a v v v v v v
9 tn. Abdul r v v v v v v
10 ny. Misriawati v v v v v v
11 tn. M iwrwan v v v v v v
12 an. , alza v v v v v v
13 an syabel v v v v v v
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 A Faza Alfatih v v v v v v
2 NY. NY YUSUF v v v v v v
3 an. Athiyah v v v v v v
4 an. M faosi v v v v v v
5 an. Hilwatiu v v v v v v
6 an. M rizky v v v v v v
7 by. Ny. Helena v v v v v v
8 an. Riatun v v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Nur h v v v v v v
2 tn. Suriansysh v v v v v v
 3 ny. Sabiah v v v v v v
4 ny. Isnawati v v v v v v
5 v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Vicky R v v v v v v
2 hereyanadi v v v v v v
3 ny. yahud a v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 28 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

14 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

25 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

13 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

106 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Aulia Fitri v v v v v v
2 J Iwan Situmeang v v v v v v
3 Naca v v v v v v
4 Rusdiati v v v v v v
5 Harry Hernanda v v v v v v
6 A Misrani v v v v v v
7 Aisyah v v v v v v
8 Norhidayah v v v v v v
9 Hamdiah v v v v v v
10 Ambri v v v v v v
11 Cartinah v v v v v v
12 Astuti W v v v v v v
13 Nor Hasanah v v v v v v
14 Adb Hamid v v v v v v
15 Marhani v v v v v v
16 Hatmiati v v v v v v
17 Iskandar v v v v v v
18 Norsidah v v v v v v
19 Syamsuriadi v v v v v v
20 Sarjudin v v v v v v
21 Suriani v v v v v v
22 Rini Hastuti v v v v v v
23 Hairun Najmi v v v v v v
24 Fatimah v v v v v v
25 Nyoman S v v v v v v
26 Fahriza Marjuni v v v v v v
27 Indra I v v v v v v
28 Nardji v v v v v v
29 Rusmilawati v v v v v v
30 Suwin Nizar v v v v v v
31 NaiNid v v v v v v
32 Nurhana v v v v v v
33 Ali Sadikin v v v v v v
34 Siti Maunah v v v v v v
35 Anita Farida v v v v v v
36 Kamairah v v v v v v
37 Siti Karang v v v v v v
38 Tajudinnur v v v v v v
39 Bainah v v v v v v
40 A Faisal v v v v v v
41 ny. Mariati v v v v v v
42 ny. Sariatini v v v v v v
43 tn. Aspianor v v v v v v
44 ny. Rusidah v v v v v v
45 ny. Siti m v v v v v v
46 ny. Soepirah v v v v v v
47 ny. Ida v v v v v v
48 tn. Riduan v v v v v v
49 tn. Saprawi v v v v v v
50 tn. A gazali v v v v v v
51 ny. Niansyah v v v v v v
52 tn. Ahmadi v v v v v v
53 ny. Hamsani v v v v v v
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Salasiah v v v v v v
2 Halimah v v v v v v
3 Fatmawati v v v v v v
4 Norhalimah v v v v v v
5 Desi Susantini v v v v v v
6 Putri Rohimah v v v v v v
7 Miftahul Jannah v v v v v v
8 Hermawati v v v v v v
 9 Lisnawati v v v v v v
10 Normilawati v v v v v v
11 Siti Hadijah v v v v v v
12 Nova Ariyanti v v v v v v
13 ny. Alfina v v v v v v
14 ny. Nurmiati v v v v v v
15 ny. Jariah v v v v v v
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Suriadi v v v v v v
2 Puji Pariana S v v v v v v
3 Zulkifli v v v v v v
4 Diah Putu Warsi v v v v v v
5 Syahriannor v v v v v v
6 Hadari v v v v v v
7 Helda Rahmayani v v v v v v
8 H M Aliansyah v v v v v v
9 Suhermin v v v v v v
10 tn. Rizky v v v v v v
11 ny. Siti f v v v v v v
12 tn. Mahmudi v v v v v v
13 tn. Hipnu v v v v v v
14 ny. Nurzahida v v v v v v
15 tn. Bahran v v v v v v
16 ny. Raudah v v v v v v
17 tn. Ardiansyah v v v v v v
18 ny. Aspiah v v v v v v
19 hermansyah v v v v v v
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rusmiati v v v v v v
2 Rusmala v v v v v v
3 asniati v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rizqa Nur S v v v v v v
2 Sri Mutmainnah v v v v v v
3 arsenio v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rizqyna Putri v v v v v v
2 Annisa Qaila S v v v v v v
3 Nor Bayah v v v v v v
4 tn. Supiaan v v v v v v
5 bagas p v v v v v v
6 desma d y v v v v v v
7 a naoval h v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Raziq Hanan R v v v v v v
2 Hanina L v v v v v v
3 A farhan R v v v v v v
4 Assilmy Ulinnuha K v v v v v v
5 M Zaini v v v v v v
6 M Al Ghozali v v v v v v
7 By Ny Sri kurniawati v v v v v v
8 Nafhan Naila K v v v v v v
9 Naura Fitria v v v v v v
10 M Aldi Raihan v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 A Baihaki v v v v v v
2 Ratna Wati v v v v v v
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

53 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

15 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

19 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

10 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

112 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Umum Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

0 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Umum Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

0 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Jarni S v v v v v v
2 Jemisa v v v v v v
3 Syamsinah v v v v v v
4 Mastika v v v v v v
5 Masrunah v v v v v v
6 Iwan Santoso v v v v v v
7 Sunil v v v v v v
8 Mariana v v v v v v
9 Paridah v v v v v v
10 tn. Marliansyah v v v v v v
11 ny. Hamidah v v v v v v
12 ny. Sari f v v v v v v
13 ny. Raihanah v v v v v v
14 ny. Juwita v v v v v v
15 tn. Jurnain v v v v v v
16 tn. Piterani v v v v v v
17 tn. Sunardo v v v v v v
18 tn. Idris v v v v v v
19 tn. Ardiansya v v v v v v
20 ny. Iti v v v v v v
21 tn. Sulaiman v v v v v v
22 ny. Munawarah v v v v v v
23 nn. Mursiah v v v v v v
24 tn. Nasrullah v v v v v v
25 ny. Aniah v v v v v v
26 ny. Jaiti v v v v v v
27 ny. Nurniah v v v v v v
28 ny. Asna v v v v v v
29 ny. Milawati v v v v v v
30 ny. Siti a v v v v v v
31 ny. Hasaniah v v v v v v
32 ny. Heldawati v v v v v v
33 ny. Nurul v v v v v v
34 ny. Nurmiati v v v v v v
35 tn. Samsudi v v v v v v
36 ny. Puniyati v v v v v v
37 ny. Salamah v v v v v v
38 ny. Rusita v v v v v v
39 ny. Nur n v v v v v v
40 ny. Jainah v v v v v v
41 ny. Arbainah v v v v v v
42 ny.whidah v v v v v v
43 ny, nurjanah v v v v v v
44 v v v v v v
45 v v v v v
46 v v v v v
47 v v v v v
48 v v v v v
49 v v v v v
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Baserani v v v v v v
2 Iajh v v v v v v
3 Diang v v v v v v
4 Abd Munthalib v v v v v v
5 Mahyudin v v v v v v
6 Munjiah Juniarti v v v v v v
7 Asikin v v v v v v
8 Murdia v v v v v v
9 Andri Sopian v v v v v v
10 A Nizam Alfajri v v v v v v
11 Mahmud v v v v v v
12 sera v v v v v v
13 nia v v v v v v
14 novianto v v v v v v
15 nuraini v v v v v v
16 ny. Mariam v v v v v v
17 ny. Jumiati v v v v v v
18 ny. Lamak v v v v v v
19 ny. Mastanih v v v v v v
20 an. Esla v v v v v v
21 ny. Syahriah v v v v v v
22 ny. Norasiah v v v v v v
23 tn. Tamberin v v v v v v
24 tn. Rahim v v v v v v
25 v v v v v v
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Khairani v v v v v v
2 tn. Sulaiman v v v v v v
3 tn. Yarmuni v v v v v v
4 tn. Juhran v v v v v v
5 tn. Mansyah v v v v v v
6 tn. Arbudin v v v v v v
7 v v v v v v
8 v v v v v v
9 v v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 am m keenandra v v v v v v
2 any. Radiah v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 olivia a v v v v v v
2 an, ahmad r v v v v v v
3 an. Nurhadi v v v v v v
4 an. M alif v v v v v v
5 an. Najma v v v v v v
6 an. Shofia v v v v v v
7 bayi syamsiah 2 v v v v v v
8 nayi syamsiah 1 v v v v v v
9 an. Afiqa v v v v v v
10 an, m bisma v v v v v v
11 an. Herru v v v v v v
12 an. A sari v v v v v v
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Ishak v v v v v v
2 Kamainah v v v v v v
 3 samlin v v v v v v
4 husni m v v v v v v
5 ny. Siti n v v v v v v
6 ny. Rusnah v v v v v v
7 ny. Sahura v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

49 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

25 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 9 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

12 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

104 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Ernawati v v v v v v
2 Fadlun v v v v v v
3 Zainal Hakim v v v v v v
4 Syahriah v v v v v v
5 Noor Ikhsan v v v v v v
6 Jamilah v v v v v v
7 Melyani A v v v v v v
8 Rahmiati v v v v v v
9 Bahran v v v v v v
10 A Futani v v v v v v
11 Ike Novia v v v v v v
12 Husnan A v v v v v v
13 Sri Ana M v v v v v v
14 Kumalasari v v v v v v
15 Ngatiman v v v v v v
16 Dewi R v v v v v v
17 St Rusmayanti v v v v v v
18 Didik Prasetyo v v v v v v
19 Jahrah v v v v v v
20 Misrinawati v v v v v v
21 ny. Yansiah v v v v v v
22 ny. Kartini v v v v v v
23 tn. Taufik v v v v v v
24 tn. Hamid v v v v v v
25 ny. Siti a v v v v v v
26 ny. Siti aisyah v v v v v v
27 ny. Jahrah v v v v v v
28 ny. Mariah v v v v v v
29 ny. Rohani v v v v v v
30 tn. Alini v v v v v v
31 tn. Junaidi v v v v v v
32 ny. Sri m v v v v v v
33 ny. Ida v v v v v v
34 ny. Rusyidiah v v v v v v
35 ny. Fitriani v v v v v v
36 ny. Mariatul v v v v v v
37 tn. Abdul h v v v v v v
38 ny. Pathul v v v v v v
39 ny. Rihani v v v v v v
40 ny, nurmawah v v v v v v
41 tn. Abd h v v v v v v
42 tn. Abd m v v v v v v
43 tn. Kastani v v v v v v
44 ny. Ramlah v v v v v v
45 tn. Mahyudin v v v v v v
46 tn. Mahdianor v v v v v v
47 ny. Umi v v v v v v
48 tn. Badiansyah v v v v v v
49 ny. Imah v v v v v v
50 tn. Rafii v v v v v v
51 tn. Murjani v v v v v v
52 ny. Normajiah v v v v v v
53 ny. Ratu v v v v v v
54 ny. Halimatus v v v v v v
55 tn. Riduan v v v v v v
56 ny. Hasnah v v v v v v
57 tn. Syafriansyah v v v v v v
58 tn ardiansyahg v v v v v v
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Miftahuljannah v v v v v v
2 Mahyudinnor v v v v v v
3 Nelly Yanti v v v v v v
4 Herlina Sari v v v v v v
5 ny. Taimah v v v v v v
6 ny. Masyitah v v v v v v
7 tn. Joko v v v v v v
8 ny. Siti a v v v v v v
9 tn. Maslan v v v v v v
10 ny. Jamilah v v v v v v
11 tn. Kurdi v v v v v v
12 ny. Ariska v v v v v v
13 ny. Anusi v v v v v v
14 ny. Hapsah v v v v v v
15 tn. Riduan v v v v v v
16 tn. Syahruddin v v v v v v
17 maulida v v v v v v
18 komarudin v v v v v v
19 m jaynuddin v v v v v v
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Fahrurroji v v v v v v
2 Mahyudin v v v v v v
3 Ela Susanti v v v v v v
4 ny. Lili v v v v v v
5 tn. Akh mawardi v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sayuti v v v v v v
2 Jumbrah v v v v v v
3 tn. M saripi=udin v v v v v v
4 tn. Sadrudin v v v v v v
5 ny. Suhada v v v v v v
6 tn. Dolmar v v v v v v
7 ny. Putri v v v v v v
8 tn. Edi v v v v v v
9 ny. Saadah v v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Sahura v v v v v v
2 tn. Arbain v v v v v v
3 v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Helda Rahmayani v v v v v v
2 Ihus v v v v v v
3 Norhidayat v v v v v v
4 Raudhatul M v v v v v v
5 tn. A rayyan v v v v v v
6 ny. Hatnah v v v v v v
7 tn. M ikram v v v v v v
8 tn. M isramatul v v v v v v
9 tn. M zulkipli v v v v v v
10 tn. A madsanoi v v v v v v
11 ny. Siti h v v v v v v
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Alimmuda v v v v v v
2 Syahri Ramadhani v v v v v v
3 Syarifullah v v v v v v
4 Nur Amalia v v v v v v
5 ny. Hennhy v v v v v v
6 ny. Bahriah v v v v v v
7 ny. Makiah v v v v v v
8 tn. Supiani v v v v v v
9 ny. Nadrawati v v v v v v
10 tn. A widi v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Naurawati v v v v v v
2 M Naufal v v v v v v
3 an. M azka v v v v v v
4 ny. Siti m v v v v v v
5 ny. Nurul v v v v v v
6 an. Maezura v v v v v v
7 an. Putri v v v v v v
8 an. M abizar v v v v v v
9 an. Amalia v v v v v v
10 an. Nayyara v v v v v v
11 an. Aulia v v v v v v
12 an. M rafif v v v v v v
13 m munzir q v v v v v v
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Kwee Han Kwan v v v v v v
2 Agus Salim v v v v v v
 3 Mawardi v v v v v v
4 ny. Ida v v v v v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

58 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

19 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

9 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 11 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

10 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

13 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1

4 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

132 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Patmah v v v v v v
2 tn. Buseran v v v v v v
3 ny. Hujaimah v v v v v v
4 ny. Mariati v v v v v v
5 ny. Jumrah v v v v v v
6 ny. Mahdiah v v v v v v
7 ny. Sahidah v v v v v v
8 tn. Buseran v v v v v v
9 tn. M ilmi v v v v v v
10 ny. Ruhana v v v v v v
11 ny. Ida v v v v v v
12 tn. Abd m v v v v v v
13 ny. Ipun v v v v v v
14 ny. Siti m v v v v v v
15 tn. Ruduan v v v v v v
16 ny. Hasanah v v v v v v
17 tn. Slamat v v v v v v
18 tn. M yuhani v v v v v v
19 ny. Siti v v v v v v
20 ny. Isna v v v v v v
21 ny. Siti h v v v v v v
22 ny. Runani v v v v v v
23 ny. Bariah v v v v v v
24 tn. Ebnu v v v v v v
25 tn. Hairullah v v v v v v
26 tn. Muhammad v v v v v v
27 Sujidin v v v v v v
28 Nikmah v v v v v v
29 Salasiah v v v v v v
30 Syamsiah v v v v v v
31 Aminah v v v v v v
32 Supiani v v v v v v
33 Emy K v v v v v v
34 Rustamiji v v v v v v
35 Siti Rahmah v v v v v v
36 Suriati v v v v v v
37 Diah Yuniarti v v v v v v
38 Noor Jahrah v v v v v v
39 Fajriansyah v v v v v v
40 Mahmubah v v v v v v
41 Diansyah v v v v v v
42 Rulia v v v v v v
43 Noor Hasanah v v v v v v
44 Husaini v v v v v v
45 Noor Hikmah v v v v v v
46 Marlina v v v v v v
47 Arbainah v v v v v v
48 A Rejani v v v v v v
49 elyana v v v v v v
50 husni n v v v v v v
51 hanifah v v v v v v
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Riza v v v v v v
2 ny. Undat v v v v v v
3 an. Ananda v v v v v v
4 Salabiah v v v v v v
5 Ardiansyah v v v v v v
6 Hildawati v v v v v v
7 Usamah v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Vika v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Halidi v v v v v v
2 tn. Eko v v v v v v
3 ny. Yulianti v v v v v v
4 an. M hafiz v v v v v v
5 an. M hafiz v v v v v v
6 ny. Almira v v v v v v
7 norseha v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Abdullah v v v v v v
2 ny. Nur j v v v v v v
3 tn. Abdur v v v v v v
4 ny. Dwi v v v v v v
5 ny. Nur b v v v v v v
6 an. Sila v v v v v v
7 ny. Rahminafizah v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. M fahreza v v v v v v
2 an. Hysti v v v v v v
3 an. Abdillah v v v v v v
4 an. M khairul h v v v v v v
5 by. Ny. Siti n v v v v v v
6 an. M hamzah v v v v v v
7 an. M rifky v v v v v v
8 an. Nazwa v v v v v v
9 v v v v v
10 v v v v v
11 v v v v v
12 v v v v v
13 v v v v v
14 v v v v v
15 v v v v v
16 v v v v v
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Aria v v v v v v
2 tn. Edi v v v v v v
 3 ny. Seri v v v v v v
4 Noor Hidayah v v v v v v v
5 Rubiati v v v v v v
6 Rahmadi v v v v v v
7 ny atmah v v v v v v
8 ahmad radi v v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

51 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

16 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

97 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Masrida v v v v v v
2 Hayati v v v v v v
3 Santi v v v v v v
4 Arianto v v v v v v
5 Aisyah v v v v v v
6 A. Yani v v v v v v
7 Soeharto v v v v v v
8 Asruji v v v v v v
9 M Hifni E v v v v v v
10 Subaidah v v v v v v
11 Basrawi v v v v v v
12 Hatmiati v v v v v v
13 Abd Salim v v v v v v
14 Wahyuddin v v v v v v
15 Selvera v v v v v v
16 Nurpah v v v v v v
17 St Asiah v v v v v v
18 Lisnawati v v v v v v
19 Rusinah v v v v v v
20 Rohlini v v v v v v
21 Syartinah v v v v v v
22 Bulkini v v v v v v
23 Nirwana v v v v v v
24 Rabiatul v v v v v v
25 Mariani v v v v v v
26 Supiatin v v v v v v
27 Yuani F v v v v v v
28 Hormansyah v v v v v v
29 Maskanah v v v v v v
30 tn m noor ifansyah v v v v v v
31 ny. Siti v v v v v v
32 ny. Mahriani v v v v v v
33 tn, sulaiman v v v v v v
34 ny. Sunarti v v v v v v
35 ny. Yanah v v v v v v
36 ny. Sunainah v v v v v v
37 ny. Rusniati v v v v v v
38 ny. Sapriati v v v v v v
39 tn. Aripin v v v v v v
40 ny. Norjanah v v v v v v
41 ny. Hj norwahidah v v v v v v
42 ny. Sumiatun v v v v v v
43 ny. Samiyah v v v v v v
44 v v v v v v
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rahimah v v v v v v
2 Misnawati v v v v v v
3 Abd Hamid v v v v v v
4 St Aisyah v v v v v v
5 Syamsul Anwar v v v v v v
6 Patmawati v v v v v v
7 mawan yudha v v v v v v
8 ny. Norwati v v v v v v
9 tn. Mustaqim v v v v v v
10 tn. Yusuf v v v v v v
11 ny. Eny v v v v v v
12 ny. Siti a v v v v v v
13 tn. Hairullah v v v v v v
14 ny. Rahimah v v v v v v
15 tn. Syaifullah v v v v v v
16 ny. Aspiah v v v v v v
17 tn. M yusuf v v v v v v
18 ny. Fifi v v v v v v
19 ny. Murnu v v v v v v
20 v
21 v
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Mudahana v v v v v v
2 tn. Kadafi v v v v v v
3 v v v v v
4 v v v v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Mansur v v v v v v
2 Normakiah v v v v v v
3 tn, arsianyah v v v v v v
4 tn. Kristiono v v v v v v
5 ny. Salabiah v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Kunthi Ika S v v v v v v
2 tn. Saprawi v v v v v v
3 an. M arsya v v v v v v
4 an. M fadhli v v v v v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Annisa Qaila S v v v v v v
2 Danniel Bernard K v v v v v v
3 ny. Isma v v v v v v
4 ny. Lilis v v v v v v
5 tn. Huani v v v v v v
6 tn, m irwan v v v v v v
7 ny. Sri v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Siti Fatimah v v v v v v
2 A Nizam Alfajri v v v v v v
3 Erza M Harun v v v v v v
4 M Nizam Uwais v v v v v v
5 Nur Kaila A v v v v v v
6 an. Humaira v v v v v v
7 by. Ny norsiah v v v v v v
8 an. Naura v v v v v v
9 an. Nurhadi v v v v v v
10 by. Norwahidah v v v v v v
11 an. Ahmad n v v v v v v
12 an. Nur a v v v v v v
13 an. Shofia v v v v v v
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Bartiyah v v v v v v
2 tn. Yuseran v v v v v v
 3 ny, aida v v v v v v
4 tn. Aliansysh v v v v v v
5 ny. Aminah v v v v v v
6 ny. Mahrita v v v v v v
7 ny. Fitriani v v v v v v
8 ny. Ilinawati v v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

44 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

19 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 4 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

5 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 4 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

13 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

104 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Mahdayani v v v v v v
2 Kusnah v v v v v v
3 Iberamsyah v v v v v v
4 Abd Muin v v v v v v
5 Abdullah v v v v v v
6 Kjumayah v v v v v v
7 Berahim v v v v v v
8 Rahmah v v v v v v
9 ny. Rusmainah v v v v v v
10 ny. Siti m v v v v v v
11 nn. Siti a v v v v v v
12 ny. Junainah v v v v v v
13 tn. Abdul h v v v v v v
14 m adi v v v v v v
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Anna Alphata N v v v v v v
2 aminah v v v v v v
3 evan januar v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Rinawati v v v v v v
2 Jumaidi Noor v v v v v v
3 v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. M zaini v v v v v v
2 ny. Nadiawati v v v v v v
3 an. Muna v v v v v v
4 ny. Siti m v v v v v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 14 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

4 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

24 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sawi v v v v v v
2 Hanifa v v v v v v
3 Syahyawati v v v v v v
4 Hidayatullah U v v v v v v
5 Martini v v v v v v
6 Atiah v v v v v v
7 Jarmani v v v v v v
8 Murni v v v v v v
9 Sunarti v v v v v v
10 pahrudin v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Asiwan S v v v v v v
2 v v v v v
3 v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Jannah v v v v v v
2 v v v v v
3 v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Syahri Ramadhani v v v v v v
2 Arifin v v v v v v
3 v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 A Muhajir v v v v v v
2 Irma Ayu P v v v v v v
3 Muezurra Nafisa A v v v v v v
4 Andini F v v v v v v
5 Mikayla H v v v v v v
6 Nurul Huda v v v v v v
7 M Rafif v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 10 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

26 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Umum Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

0 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Ramli v v v v v v
2 tn. Abd said v v v v v v
3 tn. Ab salim v v v v v v
4 tn. Ha,mdiah v v v v v v
5 ny. Haryati v v v v v v
6 ny. Sahdiani v v v v v v
7 Supianor v v v v v v
8 Taufiqurahman v v v v v v
9 Asmawati v v v v v v
10 Nurul Farida v v v v v v
11 Muriani v v v v v v
12 Arbainah v v v v v v
13 Bahriah v v v v v v
14 Soewinarti v v v v v v
15 Ernayati v v v v v v
16 Nordiana v v v v v v
17 Syari Ramani v v v v v v
18 Husni N v v v v v v
19 Nurjannah v v v v v v
20 Rahimah v v v v v v
21 Supianor v v v v v v
22 Riswan Arianto v v v v v v
23 tn. Hj supiani v v v v v v
24 ny. Asnawati v v v v v v
25 ny. Murina v v v v v v
26 ny. Arbainah v v v v v v
27 ny. Bahriah v v v v v v
28 tn. Soenarti v v v v v v
29 ny. Nurdiana v v v v v v
30 tn. Syahri v v v v v v
31 tn. Husni v v v v v v
32 ny. Nurjanah v v v v v v
33 ny. Rahimah v v v v v v
34 v
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 mariatul k v v v v v v
2 risda s v v v v v v
3 ny. Nor h v v v v v v
4 ny. Nia v v v v v v
5 ny. Marhamah v v v v v v
6 ny. Muawaniyah v v v v v v
7 ny. Elly v v v v v v
8 ny. Rusmini v v v v v v
 9 ny. Sarimah v v v v v v
10 ny. Lela v v v v v v
11 ny. Hirloina v v v v v v
12 ny. Puji v v v v v v
13 ny. Normitrasari v v v v v v
14 ny. Maulids v v v v v v
15 ny. Siti h v v v v v v
16 ny. Arliani v v v v v v
17 ny. Nurhidayah v v v v v v
18 Arsiyah v v v v v v
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Syahrianor v v v v v v
2 Faridah v v v v v v
3 Bainah v v v v v v
4 Elsa v v v v v v
5 Rukmini v v v v v v
6 Lasminah v v v v v v
7 Yusran v v v v v v
8 Yoga Pratama S v v v v v v
9 Aminah Humaira v v v v v v
10 Sa'idah v v v v v v
11 Ponimin v v v v v v
12 ntn. Syahrianor v v v v v v
13 ny. Siti f v v v v v v
14 ny. Bainah v v v v v v
15 ny. Elsa v v v v v v
16 ny. Rukimini v v v v v v
17 ny. Lasminah v v v v v v
18 tn. Yusran v v v v v v
19 tn. Yoga v v v v v v
20 v v v v v
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Hasan v v v v v v
2 tn. Rusdi v v v v v v
3 ny. Misbah v v v v v v
4 tn. Sayuti v v v v v v
5 ny. Misah v v v v v v
6 ny. Komsiatun v v v v v v
7 v v v v v
8 v v v v v
9 v v v v v
10 v v v v v
11 v v v v v
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Muslimatun v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 sugianor v v v v v v
2 m sauqi v v v v v v
3 a maulidin v v v v v v
4 tn. Zaitun v v v v v v
5 ny. Hafza v v v v v v
6 ny. Arpah v v v v v v
7 ny. Hamidah v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 isna m v v v v v v
2 salamat v v v v v v
3 mariani v v v v v v
4 normawati v v v v v v
5 ny. Henny v v v v v v
6 tn. Abdullah v v v v v v
7 ny. Makiyah v v v v v v
8 tn. Dwi v v v v v v
9 tn. M khairul v v v v v v
10 ny. Nika v v v v v v
11 ny. Nurhasanah v v v v v v
12 ny. Bahriah v v v v v v
13 Dhita Eka Yulianti v v v v v v
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an m rusady a v v v v v v
2 an. M arrryid v v v v v v
3 by. Ny. Herlina v v v v v v
4 an. M royyan v v v v v v
5 an. Anisa v v v v v v
6 an. M ghozali v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Sukatri v v v v v v
2 M Misra v v v v v v
 3 Mursani v v v v v v
4 Hadijah v v v v v v
5 Kamainah v v v v v v
6 tn. Supian v v v v v v
7 tn. Riswan v v v v v v
8 tn. M mirsa v v v v v v
9 tn. Mursani v v v v v v
10 ny. Hadijah v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 33 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

18 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

20 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 11 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

13 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

10 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

119 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Selo S v v v v v v
2 Wartawansyah v v v v v v
3 Umar v v v v v v
4 Baderun v v v v v v
5 Herawati v v v v v v
6 Juairrah v v v v v v
7 Mardiana v v v v v v
8 Jantera v v v v v v
9 Jarnuddin v v v v v v
10 Arsani v v v v v v
11 Syaifudin v v v v v v
12 Baswan v v v v v v
13 Ilham v v v v v v
14 Jamhir v v v v v v
15 Saidah v v v v v v
16 Sujutu v v v v v v
17 Rukayah v v v v v v
18 Abdurrahman v v v v v v
19 Erinawah v v v v v v
20 Moh Kamal v v v v v v
21 Mursidah v v v v v v
22 Salamati v v v v v v
23 Fahridin v v v v v v
24 Duarni v v v v v v
25 M Hidup v v v v v v
26 Zubaidah v v v v v v
27 Hidayatullah v v v v v v
28 Nurani v v v v v v
29 Nursiah v v v v v v
30 Mursidah v v v v v v
31 Rusmiati v v v v v v
32 Arifstul M v v v v v v
33 Rakhmiati v v v v v v
34 hasan a v v v v v v
35 ny. Rulia v v v v v v
36 ny. Sumiati v v v v v v
37 ny. Umi v v v v v v
38 tn. Asrani v v v v v v
39 nyl. Siti m v v v v v v
40 ny. Pahriani v v v v v v
41 an. Risa v v v v v v
42 ny. Anita v v v v v v
43 tn. Sugianor v v v v v v
44 tn. A yadi v v v v v v
45 tn. Nawawi v v v v v v
46 ny. Lisa v v v v v v
47 tn. Saini v v v v v v
48 ny. Riana v v v v v v
49 tn. Supianor v v v v v v
50 ny. Nur a f v v v v v v
51 ny. Nur h v v v v v v
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Norhapijah v v v v v v
2 Syahrinawati v v v v v v
3 Nita Rosaliana v v v v v v
4 Rinawati v v v v v v
5 Emilianti v v v v v v
6 ny. Musdiah v v v v v v
7 ny. Siti m v v v v v v
8 ny. Nurjanah v v v v v v
 9 ny. Nurainah v v v v v v
10 ny. Putri v v v v v v
11 ny. Rahmi v v v v v v
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Mukhyar v v v v v v
2 Zainal A v v v v v v
3 Arianto v v v v v v
4 Hendri S v v v v v v
5 muhaini v v v v v v
6 ny. Adita v v v v v v
7 ny. Nurzahida v v v v v v
8 ny. Nurul v v v v v v
9 tn. Ardiansyah v v v v v v
10 ny. Masiah v v v v v v
11 tn. Ruslan v v v v v v
12 ny. Aminah v v v v v v
13 tn. Hamrani v v v v v v
14 ny. Mariani v v v v v v
15 tn. Asran v v v v v v
16 tn. Fahrurazi v v v v v v
17 tn. M sidik v v v v v v
18 tn. Imberan v v v v v v
19 ny, masliana v v v v v v
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Kamsiah v v v v v v
2 nn. Nur a v v v v v v
3 ny. Lili v v v v v v
4 tn. Khairani v v v v v v
5 v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Abba K v v v v v v
2 Nurbahriah v v v v v v
3 jumbrah v v v v v v
4 Salabiah v v v v v v
5 M Radit v v v v v v
6 m rafi'ul a v v v v v v
7 a samuel h v v v v v v
8 tn. Edi v v v v v v
9 ny. Putri v v v v v v
10 ny. Hariani v v v v v v
11 tn, sayuti v v v v v v
12 v
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Erwan v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Anita Kamila v v v v v v
2 Abd Arif v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Salwatun N v v v v v v
2 Afifah Adzkia A v v v v v v
3 A Rifanie v v v v v v
4 Rusmini Ulfah v v v v v v
5 sarniah v v v v v v
6 tn. A widi v v v v v v
7 an. Sila v v v v v v
8 tn. Arifin v v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Salaman F v v v v v v
2 Nadinda Yumna A v v v v v v
3 M Nafis v v v v v v
4 nisa h v v v v v v
5 albie h v v v v v v
6 nabila q v v v v v v
7 m rusady v v v v v v
8 m athif h v v v v v v
9 rania h v v v v v v
10 khalid al f v v v v v v
11 an. M sahil v v v v v v
12 an. Mariatol v v v v v v
13 tn. Akhmad a v v v v v v
14 an. Heni v v v v v v
15 an. M sahil v v v v v v
16 an. A sari v v v v v v
17 an. Naila v v v v v v
18 an. M zein v v v v v v
19 an. Faiza v v v v v v
20 an. M azka v v v v v v
21 an. M dzikri v v v v v v
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Norbayah v v v v v v
2 Asnawi v v v v v v
 3 Septhia Alini v v v v v v
4 Mawardi v v v v v v
5 Umar Hamdan v v v v v v
6 Wawan Purwanta v v v v v v
7 tn. M noor v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. Dimas v v v v v v
2 tn. Jainur v v v v v v
3 ny. Rizqa v v v v v v
4 ny. Elly v v v v v v
5 ny. Alya v v v v v v
6 tn. M zulkifki v v v v v v
7 tn. Mahdiansyah v v v v v v
8 v v v v v
9 v v v v v
10 v v v v v
11 v v v v v
12 v v v v v
13 v v v v v
14 v v v v v
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

51 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

11 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

19 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

11 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

8 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

21 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

14 0

150 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 rahmadi v v v v v v
2 midianor v v v v v v
3 ny. Siti s v v v v v v
4 tn. Dari v v v v v v
5 tn. Yansyah v v v v v v
6 tn. Samsudin v v v v v v
7 ny. Mahdalena v v v v v v
8 tn. M rifki v v v v v v
9 tn. M noor i v v v v v v
10 ny. Armaniah v v v v v v
11 tn. Eko v v v v v v
12 ny. Hatmiah v v v v v v
13 ny. Rusnani v v v v v v
14 ny. Siti j v v v v v v
15 ny. Rina v v v v v v
16 tn. Arbani v v v v v v
17 ny. Sasmita v v v v v v
18 ny. Siti j v v v v v v
19 tn. Aspianor v v v v v v
20 tn. Bakeran v v v v v v
21 tn. Khairun v v v v v v
22 Purjani v v v v v v
23 Marmajiah v v v v v v
24 Fatimah v v v v v v
25 Faridah v v v v v v
26 M Aini v v v v v v
27 Ramlah v v v v v v
28 Ratnawati v v v v v v
29 St Hasanah v v v v v v
30 Faizah v v v v v v
31 Murdiah v v v v v v
32 Kasilah v v v v v v
33 M Arif Muluk v v v v v v
34 Mahyudi Noor v v v v v v
35 Eko Prasetyo v v v v v v
36 Syarwani v v v v v v
37 Riski Amalia v v v v v v
38 Abdul Muthalib v v v v v v
39 Agustina W v v v v v v
40 Moch Bakih v v v v v v
41 Kurmiati v v v v v v
42 St Masithah v v v v v v
43 Suriansyah v v v v v v
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 noor s v v v v v v
2 ny. Rapita v v v v v v
3 ny. Hardiati v v v v v v
4 ny. Eka v v v v v v
5 ny. Laila v v v v v v
6 ny. Muzahidah v v v v v v
7 ny, inal v v v v v v
8 ny. Herliani v v v v v v
 9 ny. Raihanah v v v v v v
10 ny. Lisna v v v v v v
11 ny. Yuliana v v v v v v
12 ny. Norbadriah v v v v v v
13 ny. Ratmi v v v v v v
14 ny. Sri v v v v v v
15 ny. Siti j v v v v v v
16 ny. Iin v v v v v v
17 ny. Alung v v v v v v
18 ny. Nyonya v v v v v v
19 ny. Martini v v v v v v
20 ny. Norhidayati v v v v v v
21 ny. Lili v v v v v v
22 an., inis v v v v v v
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Helda v v v v v v
2 Rabiatul v v v v v v
3 v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 nayla r v v v v v v
2 ny. Shella v v v v v v
3 ny. Siti r v v v v v v
4 tn. Lukamn v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 m sutrisno v v v v v v
2 ny. Saaadah
3 tn. Abdul
4 tn. A muzaki
5 tn. Zainal
6 ny. Herlina
7 Hildawati v v v v v v
8 Kurnain v v v v v v
9 Ardiansyah v v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 m keenandra a v v v v v v
2 Almira Balqis v v v v v v
3 Helda Rahmayani v v v v v v
4 ihus v v v v v v
5 tn. Imran v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. Shaima v v v v v v
2 ntn. Ary v v v v v v
3 ny. Nur b v v v v v v
4 tn. Husni v v v v v v
5 tn. Abdur r v v v v v v
6 Hilma Wati v v v v v v
7 Rahminafizah v v v v v v
8 v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 anb. M zakaria v v v v v v
2 an. M fahri v v v v v v
3 an. Cheta v v v v v v
4 an. M salman v v v v v v
5 M Khairul Huda v v v v v v
6 M Alzam Aufa v v v v v v
7 Ayra Mysha N v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Rubi v v v v v v
2 tn. Amir v v v v v v
 3 an. Miftahul v v v v v v
4 ny. Mardiani v v v v v v
5 ny. Hamidah v v v v v v
6 ny. Sapnah v v v v v v
7 tn. Sahdiani v v v v v v
8 ny. Susianti v v v v v v
9 ny. Nurhalisa v v v v v v
10 tn. , herli v v v v v v
11 Rahmadiansyah v v v v v v
12 Nikmah v v v v v v
13 Risna F v v v v v v
14 Heriah Syam v v v v v v
15 Karlina v v v v v v
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Halidi v v v v v v
2 tn. Barkatullah v v v v v v
3 an.yaratul, v v v v v v
4 v v v v v
5 v v v v v
6 v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

43 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

22 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

4 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

8 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

15 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 6 0

116 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sukandar v v v v v v
2 Syamsul Anwar v v v v v v
3 Zubaidah v v v v v v
4 Husni v v v v v v
5 Umi Kulsum v v v v v v
6 Rahmadi v v v v v v
7 Sanusi v v v v v v
8 St Nor Aisyah v v v v v v
9 Hairul Saleh v v v v v v
10 Sukarjo v v v v v v
11 Jannaturrahman v v v v v v
12 Aminah v v v v v v
13 Baihaki v v v v v v
14 M Rudi v v v v v v
15 Kwee Han Kwan v v v v v v
16 Salmiati v v v v v v
17 Rusdiah v v v v v v
18 Didy Rakhman v v v v v v
19 ari aulana v v v v v v
20 tn. Sukandar v v v v v v
21 tn. Syamsul v v v v v v
22 ny. Jubaidah v v v v v v
23 tn. Husni v v v v v v
24 ny. Umi v v v v v v
25 tn. Rahmadi v v v v v v
26 tn. Sanusi v v v v v v
27 ny. Siti n v v v v v v
28 tn. Hairul v v v v v v
29 tn. Sukarjo v v v v v v
30 ny. Jannaturrahan v v v v v v
31 ny. Aminah v v v v v v
32 tn. A baihaki v v v v v v
33 tn. M rudi v v v v v v
34 tn. Kwee v v v v v v
35 ny. Salmiati v v v v v v
36 v v v v v
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sri Wahyuni v v v v v v
2 Marhamah SISna v v v v v v
3 Syahrianti v v v v v v
4 raudatul e v v v v v v
5 ny. Maknawiyah v v v v v v
6 ny. Juhar v v v v v v
7 ny. Nirina v v v v v v
8 ny. Aisyah v v v v v v
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Sumarni v v v v v v
2 Husni v v v v v v
3 Rahimah v v v v v v
4 Farida v v v v v v
5 Soeharto v v v v v v
6 Ratnawati v v v v v v
7 Ansyarrulah v v v v v v
8 A Riza v v v v v v
9 Nur Laila v v v v v v
10 ny, sumiati v v v v v v
11 tn. Husni v v v v v v
12 ny. Rahimah v v v v v v
13 ny. Farida v v v v v v
14 tn. Soeharto v v v v v v
15 ny. Ratnawati v v v v v v
16 tn. Ansyarullah v v v v v v
17 tn. A riza v v v v v v
18 ny. Nur a v v v v v v
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Jahidi v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Normakiah v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Fadhli Ibni F v v v v v v
2 Kunthi Ika S v v v v v v
3 M Arsya Yuda Y v v v v v v
4 by. Ny. A badad v v v v v v
5 tn. M ansari v v v v v v
6 an syafiq v v v v v v
7 tn. M ilham v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Maslara v v v v v v
2 Syahri Rahmani v v v v v v
3 v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Zein v v v v v v
2 Anggita Putri v v v v v v
3 Hafizs Ilham v v v v v v
4 Nayyara Kayla S v v v v v v
5 Azzam A v v v v v v
6 Najma Humaira v v v v v v
7 Rifuati v v v v v v
8 alfina y v v v v v v
9 nayla s v v v v v v
10 an. M zain v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Midawati v v v v v v
2 Harmiati v v v v v v
 3 ny. Midawati v v v v v v
4 ny. Harmiati v v v v v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 36 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1

18 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
 1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

10 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1

4 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

88 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Fahriyanti v v v v v v
2 Arbainah v v v v v v
3 Fahriza M v v v v v v
4 Watiah v v v v v v
5 Rahidah v v v v v v
6 Salabiah v v v v v v
7 Patmawati v v v v v v
8 Ardiansyah v v v v v v
9 Ainun J v v v v v v
10 Sarniah v v v v v v
11 Syairatul A v v v v v v
12 Mislawati v v v v v v
13 Aliansyah v v v v v v
14 Idah v v v v v v
15 Sus Herinah v v v v v v
16 Sabrina Mkarim Suadi v v v v v v
17 Mahani v v v v v v
18 M Helman K v v v v v v
19 sayyidah v v v v v v
20 nursehah v v v v v v
21 syahriah v v v v v v
22 bahrani v v v v v v
23 ramsiah v v v v v v
24 ny. Masloani v v v v v v
25 ny. Santi v v v v v v
26 ny. Aminah v v v v v v
27 ny. Sumiati
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Zulkifli v v v v v v
2 Aminuddin v v v v v v
3 harmaniah v v v v v v
4 tn. Johansyah v v v v v v
5 ny. Rubiyem v v v v v v
6 ny. Lutfiah v v v v v v
7 ny, undeh v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Mega v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Asiwan S v v v v v v
2 tn. A nuril v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Nurhasanah v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Alfatih Fathian v v v v v v
2 Irma Ayu P v v v v v v
3 nayla s v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Muuliati v v v v v v
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 26 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
 1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1

2 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
 1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

41 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 aliansyah v v v v v v
2 A Fahruraji v v v v v v
3 tn. Sulaiman v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 elpi v v v v v v
2 Aulia Anisa v v v v v v
3 Rabi Dianti v v v v v v
4 ny. Mawa v v v v v v
5 ny. Mida v v v v v v
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Salamat v v v v v v
2 A Baihaki v v v v v v
3 tn. Syahman v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 adi ryan v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 rafi'I h v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tsabit m v v v v v v
2 athmar j v v v v v v
3 hilya r v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
 1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

16 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Umum Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

0 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 rijali ilmi v v v v v v
2 andriyanto v v v v v v
3 hindun v v v v v v
4 sarhaji v v v v v v
5 ardani v v v v v v
6 Anita v v v v v v
7 Badarudin v v v v v v
8 Misrinawati v v v v v v
9 ny. Miliati v v v v v v
10 ny. Nurhayati v v v v v v
11 ny. Siti m v v v v v v
12 tn. Irpani v v v v v v
13 tn. Pahmi v v v v v v
14 tn. Yansi v v v v v v
15 ny. Nursitah v v v v v v
16 ny. Nursaiah v v v v v v
17 ny. Hatmiah v v v v v v
18 tn. Eko v v v v v v
19 ny. Sahidah v v v v v v
20 ny. Lusiana v v v v v v
21 ny. Rusita v v v v v v
22 ny. Armaniah v v v v v v
23 ny. Susiani v v v v v v
24 ny. Marba v v v v v v
25 tn. M midianur v v v v v v
26 ny. Mariani v v v v v v
27 ny. Noor a z v v v v v v
28 tn. Rahmat v v v v v v
29 ny. Siti a v v v v v v
30 tn. Jurniah v v v v v v
31 v
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 kiki septi a v v v v v v
2 metriani v v v v v v
3 Elisa v v v v v v
4 Fatimah v v v v v v
5 NY. MAHRITA v v v v v v
6 ny. Rusmili v v v v v v
7 ny. Martini v v v v v v
8 ny. Dwi v v v v v v
 9 ny. Nabila v v v v v v
10 ny. Yessi v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 rumainah v v v v v v
2 m anshari v v v v v v
3 marisah v v v v v v
4 rahaiti v v v v v v
5 Ardiman v v v v v v
6 Murdia v v v v v v
7 St Hadijah v v v v v v
8 tn. Mahyudin v v v v v v
9 tn. Asdik v v v v v v
10 tn. M yusuf v v v v v v
11 tn. Saderiansyah v v v v v v
12 tn. A rasidi v v v v v v
13 tn. Hasbullah v v v v v v
14 ny. Misdawati v v v v v v
15 tn. Rahmin v v v v v v
16 tn. Abdul s v v v v v v
17 tn. Suriadi v v v v v v
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Normaila Hatmi v v v v v v
2 ny. Mahmudi v v v v v v
3 ny. Siti a v v v v v v
4 tn. Adi v v v v v v
5 ny. Juhran v v v v v v
6 tn. Hasan v v v v v v
7 ny. Hatna v v v v v v
8 ny. Hosmiatun v v v v v v
9 ny. Kamsiah v v v v v v
10 ny. Misbah v v v v v v
11 v v v v v v
12 v v v v v v
13 v v v v v v
14 v v v v v v
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 A Samuel H v v v v v v
2 tn. M radit v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 setiawati v v v v v v
2 Afifah Adzkia Al F v v v v v v
3 M Alimmuda v v v v v v
4 an, annisa v v v v v v
5 tn.a abdullah v v v v v v
6 ny. Zainah v v v v v v
7 ny. Hj faridah v v v v v v
8 tn. Syahri v v v v v v
9 ny. Henny v v v v v v
10 tn. Arifin v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 A Nizam A v v v v v v
2 M Nizam U v v v v v v
3 Nathan D v v v v v v
4 an. Nor a v v v v v v
5 an. M hindiyani v v v v v v
6 an. Heen v v v v v v
7 an. Aulia v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an ananda p r v v v v v v
2 Sunardi v v v v v v
 3 Kamainah v v v v v v
4 Rusmayanti v v v v v v
5 nnor Hikmah v v v v v v
6 Diansyah v v v v v v
7 ny. Aminah v v v v v v
8 ny. Siti n v v v v v v
9 tn. Nur v v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Abdullah v v v v v v
2 ny. Ppunian v v v v v v
3 tn. Ahmad v v v v v v
4 tn. Hamdani v v v v v v
5 v v v v v
6 v v v v v
7 v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 30 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1

10 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1

17 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 14 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1

2 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

10 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

9 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

106 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Abd Sara v v v v v v
2 Siti Raudah v v v v v v
3 Katiyem v v v v v v
4 Irda Mislawati v v v v v v
5 Murhjiah v v v v v v
6 M Yusuf v v v v v v
7 Rusmalawati v v v v v v
8 Sulrahi v v v v v v
9 Fajeri v v v v v v
10 Sahrah v v v v v v
11 NorhasanahMuslim v v v v v v
12 A Baihaqi v v v v v v
13 tn. Sutra a v v v v v v
14 ny. Ketut v v v v v v
15 ny. Nurhilaliah v v v v v v
16 ny. Siti f v v v v v v
17 ny. Hadijah v v v v v v
18 tn. Hairullah v v v v v v
19 tn. Badiansyah v v v v v v
20 ny. Erna v v v v v v
21 tn. I wayan v v v v v v
22 ny. Mahrita v v v v v v
23 ny. Susilawati v v v v v v
24 tn. Jamberi v v v v v v
25 ny. Sahna v v v v v v
26 ny. Khadiujah v v v v v v
27 tn. Jaid v v v v v v
28 ny. Herlina v v v v v v
29 tn. Abd haris v v v v v v
30 ny. Masita v v v v v v
31 tn. Abdul w v v v v v v
32 ny. Lisnawati v v v v v v
33 ny. Mega v v v v v v
34 ny. Nani v v v v v v
35 ny. Harti v v v v v v
36 ny. Safariani v v v v v v
37 nn. Nor a f v v v v v v
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 risti h v v v v v v
2 Tati Hartati v v v v v v
3 Fitriana v v v v v v
4 Fauziah v v v v v v
5 ny. Marlina v v v v v v
6 ny. Erni v v v v v v
7 ny. Agustina v v v v v v
8 ny. Marlian v v v v v v
 9 ny. Jaleha v v v v v v
10 ny. Novila v v v v v v
11 ny. Heny v v v v v v
12 ny. Fatmah v v v v v v
13 m=ny. Nurliana v v v v v v
14 ny. Rasidah v v v v v v
15 ny. Sariani v v v v v v
16 ny. Siti a v v v v v v
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Wahyudinnor v v v v v v
2 Baserani v v v v v v
3 Suprapti v v v v v v
4 Arianto v v v v v v
5 Kurdi v v v v v v
6 ny. Siti r v v v v v v
7 tn. Asran v v v v v v
8 tn. Syamsudin v v v v v v
9 ny. Nor a v v v v v v
10 tn. Yoga v v v v v v
11 tn, maslan v v v v v v
12 tn. Yusran v v v v v v
13 tn. Ardiansyah v v v v v v
14 tn. Imbern v v v v v v
15 ny. Aminah v v v v v v
16 tn. Yusuf v v v v v v
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny fiantika v v v v v v
2 ny. Lili v v v v v v
3 tn. Saipul v v v v v v
4 ny. Sunarti v v v v v v
5 tn. Mahran v v v v v v
6 tn. M fadli v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Salabiah v v v v v v
2 Sayuti v v v v v v
3 Gurdina v v v v v v
4 tn. Zainal v v v v v v
5 ny. Herlina v v v v v v
6 ny. Hariani v v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. Bunga v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an m raif a v v v v v v
2 sumarno v v v v v v
3 Mariani v v v v v v
4 M Sauqi R v v v v v v
5 tn. M rizki v v v v v v
6 v v v v v
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an atharafa a v v v v v v
2 an fahlan v v v v v v
3 an seri maulia v v v v v v
4 m hafizi v v v v v v
5 Afiza Rizqin A v v v v v v
6 M Salma F v v v v v v
7 an. M aqil v v v v v v
8 an. M hafiz v v v v v v
9 an. M zikri v v v v v v
10 an. Karlina v v v v v v
11 an. Kayla v v v v v v
12 an. M fairuz v v v v v v
13 an. Mecca v v v v v v
14 an. M ihsan v v v v v v
15 an. M rizki v v v v v v
16 an, m aznah v v v v v v
17 an. M wildan v v v v v v
18 v v v v v v
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Agus Salim v v v v v v
2 Taufik Zul Adha v v v v v v
 3 Supiani v v v v v v
4 Septhia Alini v v v v v v
5 Mawardi v v v v v v
6 ny. Suniati v v v v v v
7 ny. Sabrah v v v v v v
8 v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Taufik R v v v v v v
2 Ishak v v v v v v
3 Fikri Yusuf I v v v v v v
4 tn. Nurdiansyah v v v v v v
5 ny. Kairina v v v v v v
6 tn. Ahmad r v v v v v v
7 tn. M noor v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 37 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

16 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 16 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 6 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

6 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

18 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 7 0

121 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Nikmah v v v v v v
2 Rusinah v v v v v v
3 Sakaiah v v v v v v
4 Gusti M Zakwan v v v v v v
5 Syahmadi v v v v v v
6 Umi Hani v v v v v v
7 Arbain v v v v v v
8 A Syiddiqul v v v v v v
9 Masmurah v v v v v v
10 Rossy E v v v v v v
11 M Hamsah v v v v v v
12 Marcellina v v v v v v
13 Pansyah v v v v v v
14 Lisa R v v v v v v
15 Noorwahidah v v v v v v
16 Mursidah v v v v v v
17 Aisyah v v v v v v
18 Khairiani v v v v v v
19 Syahriawati v v v v v v
20 Abd Gani v v v v v v
21 St Marlia v v v v v v
22 Fauziah v v v v v v
23 M Yusuf v v v v v v
24 ny. Kanah v v v v v v
25 ny. Saniah v v v v v v
26 tn. Samsudi v v v v v v
27 ny. Maria v v v v v v
28 ny. Mahmida v v v v v v
29 ny. Siti a v v v v v v
30 ny. Siti r v v v v v v
31 ny. Marnah v v v v v v
32 ny. Jainah v v v v v v
33 tn. Alisnayah v v v v v v
34 ny. Rukmani v v v v v v
35 tn. Laleh v v v v v v
36 ny. Muhubah v v v v v v
37 ny. Susi v v v v v v
38 ny. Basrawi v v v v v v
39 ny. Latifah v v v v v v
40 ny. Jumratul v v v v v v
41 tn. Supiadi v v v v v v
42 ny. Rina v v v v v v
43 ny. Barlian v v v v v v
44 ny. Paridah v v v v v v
45 ny. Ernna v v v v v v
46 ny. Rosmawati v v v v v v
47 tn. Ahlianor v v v v v v
48 tn. Butrani v v v v v v
49 tn. Asman v v v v v v
50 ny. Salasiah v v v v v v
51 ny. Nurliani v v v v v v
52 tn. Badri v v v v v v
53 tn. Jarrani v v v v v v
54 ny. Nurjanah v v v v v v
55 ny. Nurhayati v v v v v v
56 ny. Rusmalawati v v v v v v
57 tn. M ilmi v v v v v v
58 tn. Taria v v v v v v
59 ny. Zainab v v v v v v
60 ny. Halimah v v v v v v
61 tn. Sultani v v v v v v
62 ny. Misrah v v v v v v
63 ny. Khairinah v v v v v v
64 tn, armini v v v v v v
65 ny. Siti n v v v v v v
66 ny. Musrah v v v v v v
67 ny. Diah v v v v v v
68 ny. Siti z v v v v v v
69 ny. Srin h v v v v v v
70 tn. Yusran v v v v v v

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny. Nor h v v v v v v
2 tn. Kairani v v v v v v
3 ny. Misran v v v v v v
4 tn. Tadriasyah v v v v v v
5 maskuni v v v v v v
6 v v v v v
7 v v v v v
8 v v v v v
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn. Erwan v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ismail v v v v v v
2 TN. NURHIDAYAT v v v v v v
3 ny. Raudatul v v v v v v
4 ny, siti k v v v v v v
5 tn. Murni v. v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Husni N v v v v v v
2 an. Salwatun v v v v v v
3 an. M rizqi v v v v v v
4 ny. Misrinawati v v v v v v
5 ny. Widia v v v v v v
6 tn. A widi v v v v v v
7 ny. Nur a v v v v v v
8 tn. Absur v v v v v v
9 an. Sila v v v v v v
10 an. Marissa v v v v v v
11 ray hamotavan v v v v v v
12 an savi r v v v v v v
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an. M b=nazmi v v v v v v
2 an. Anies v v v v v v
3 an. Hatimah v v v v v v
4 an, m lutfia v v v v v v
5 an nayla s v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Diki Rahmadani v v v v v v
2 ny. Hasnah v v v v v v
3 ny. Dina v v v v v v
4 tn. M yusri v v v v v v
5 tn. M hifzan v v v v v v
6 tn. Didi v v v v v v
7 tn. Rafii v v v v v v
8 ny. Lisnawati v v v v v v
9 tn. Syahrudin v v v v v v
10 nn. Habibah v v v v v v
11 tn. Husaini v v v v v v
12 tn. A rizani v v v v v v
13 tn. Misran ' v v v v v v
14 ny. Siti v v v v v v
15 tn. Rubianor v v v v v v
16 tn. Abdullah v v v v v v
17 tn. Hemdri v v v v v v
18 tn. Aldi v v v v v v
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
70 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 8 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1

1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

12 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 9
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

26 0

127 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Sofian Noor v v v v v v
2 Mnoor Lailan S v v v v v v
3 Rusmaniah v v v v v v
4 Missih v v v v v v
5 Dahlia N v v v v v v
6 Sudiro D v v v v v v
7 Nur Hildliyah v v v v v v
8 ST Rafiah v v v v v v
9 Candra Saputra G v v v v v v
10 Wahidah v v v v v v
11 Joni Herpanus v v v v v v
12 Masrukiyah v v v v v v
13 Hasan Jaya v v v v v v
14 Hendryrizal v v v v v v
15 M Firdaus v v v v v v
16 Noorlena v v v v v v
17 Kuadi v v v v v v
18 Mahyuddin v v v v v v
19 A Zokhifli v v v v v v
20 Murni v v v v v v
21 ny. Raihanah v v v v v v
22 ny. Alpiawati v v v v v v
23 ny., amida v v v v v v
24 tn. M arie v v v v v v
25 tn. Abdul k v v v v v v
26 ny. Sarinah v v v v v v
27 ny. Hasanah v v v v v v
28 tn, rudi v v v v v v
29 tn. M bagos v v v v v v
30 tn. Ardiansyah v v v v v v
31 tn. Juhairaah v v v v v v
32 tn. Yurbani v v v v v v
33 ny. Gumilang v v v v v v
34 tn. H sutijan v v v v v v
35 ny. Raaidh v v v v v v
36 ny. Maria v v v v v v
37 ny. Sri v v v v v v
38 tn. Arbani v v v v v v
39 ny. Maria v v v v v v
40 tn. Bahrudin v v v v v v
41 ny. Fathul v v v v v v
42 ny. Dayani v v v v v v
43 ny. Herlina v v v v v v
44 tn. Samsun v v v v v v
45 ny. Yani v v v v v v
46 ny. Mahrini v v v v v v
47 tn. Hensi v v v v v v
48 ny. Nor j v v v v v v
49 tn, baseran v v v v v v
50 ny. Ida v v v v v v
51 ny, siti r v v v v v v
52 ny. Aminah v v v v v v
53 tn, bahrudin v v v v v v
54 ny. Ipah v v v v v v
55 ny. Halidah v v v v v v
56 tn. Setio v v v v v v
57 ny. Deri v v v v v v
58 bakhtiar v v v v v v
59 noormiliawati v v v v v v
60 tn bahrun v v v v v v
61 tn m noor v v v v v v
62 ny ani y v v v v v v
63 tn asrul r v v v v v v
64 tn said i v v v v v v
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Nurani v v v v v v
2 Jumaiah v v v v v v
3 Rahmad v v v v v v
4 Sri Wininawati v v v v v v
5 Misdawati v v v v v v
6 Abdullah v v v v v v
7 Lamhanah v v v v v v
8 M Suriadi v v v v v v
9 tn. Misran v v v v v v
10 ny. Rustnuah v v v v v v
11 tn. M wahyu v v v v v v
12 tn hairullah v v v v v v
13 ny. Nurlian v v v v v v
14 tn. Ardianaysh v v v v v v
15 tn. Rahman v v v v v v
16 tn. Rusita v v v v v v
17 ny. Anusi v v v v v v
18 ny. Rubiyem v v v v v v
19 ny. Mariyam v v v v v v
20 ny selvia v v v v v v
21 ny clara v v v v v v
22 ny st rahma v v v v v v
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn.a bdul s v v v v v v
2 nn ernevi g v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Jannah v v v v v v
2 m wahyu m v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 St Khadijah v v v v v v
2 Raudhatul M v v v v v v
3 Norhidayat v v v v v v
4 tn. Mahdiansyah v v v v v v
5 tn. Eko v v v v v v
6 ny. Hatnah v v v v v v
7 tn. Mukhtr v v v v v v
8 tn. M zulkifli v v v v v v
9 ny. Siti h v v v v v v
10 tn firman a v v v v v v
11 an azka s v v v v v v
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 St Rahmah v v v v v v
2 Puji Yantoro v v v v v v
3 tn. Murjani v v v v v v
4 tn. Sunadi v v v v v v
5 tn. Yusuf v v v v v v
6 tn. Hadriana v v v v v v
7 ny. Ilen v v v v v v
8 tn. Ahmad r v v v v v v
9 ny. Ruhani v v v v v v
10 tn. M abduaslim v v v v v v
11 tn. M zaid v v v v v v
12 ny. Ramawati v v v v v v
13 tn. Aliasyah v v v v v v
14 tn. Abdul v v v v v v
15 tn. Abdurrahman v v v v v v
16 nn. Adesya v v v v v v
17 tn. Erra v v v v v v
18 tn. Jarmadi v v v v v v
19 nn. Maulid a v v v v v v
20 ny. Fahridah v v v v v v
21 ny, nursiAH v v v v v v
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

64 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

22 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1

2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 11 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

21 0

122 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 ny asiah v v v v v v
2 tn slamet v v v v v v
3 tn arif h v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

3 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Syahrani v v v v v v
2 Damrah v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Dewi Susanti v v v v v v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Ardiansyah v v v v v v
2 H Ardiansyah v v v v v v
3 Hildawati v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 tn zaini v v v v v v
2 tn aulia r v v v v v v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 an m azka v v v v v v
2 ny jumiati v v v v v v
3 Kasava Khoirul A v v v v v v
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 An. Sulaiman
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Tn. M. Syarmawi
2 Ny. Sadariah
 3 Tn. Masrani
4 Ny. Kastinah
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
 1 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

3 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1

2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 3 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

11 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
 0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
0 0

0 0
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Penyakit Dalam Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Norhadi v v v v v v
2 Syaiun Bahri v v v v v v
3 Faridah v v v v v v
4 Mardianto v v v v v v
5 Jumaningsih v v v v v v
6 Syahrudin v v v v v v
7 Raihanah v v v v v v
8 Tia Sartika D v v v v v v
9 Rohanah v v v v v v
10 Masriah v v v v v v
11 Gazali v v v v v v
12 Norhasanah v v v v v v
13 Raudhatul M v v v v v v
14 Rifa Atul M v v v v v v
15 Wardatul H v v v v v v
16 A Hairani v v v v v v
17 Novida Miftah v v v v v v
18 tn riduan v v v v v v
19 tn rijali ilmi v v v v v v
20 tn m rifki v v v v v v
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kandungan Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Maulida Isfi v v v v v v
2 husniati v v v v v v
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Mata Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Syahrianor v v v v v v
2 Ponimin v v v v v v
3 Damrah v v v v v v
4 Ardiman v v v v v v
5 hamnariah v v v v v v
6 zakfar v v v v v v
7 rusiana v v v v v v
8 m argoza v v v v v v
9 ny. Fifi v v v v v v
10 ny. Siti f v v v v v v
11 ny. Morsana v v v v v v
12 an. Elsa v v v v v v
13 ny. Syahriah v v v v v v
14 ny. Lutfiah v v v v v v
15 ny. Aulia v v v v v v
16 ny. Suliman v v v v v v
17 ny. Aspiah v v v v v v
18 ny. Dianah v v v v v v
19 tn. Mustaqim v v v v v v
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Bedah Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 lalu m z v v v v v v
2 tn hairul v v v v v v
3 ny. Ela v v v v v v
4 ny. Sitit v v v v v v
5 tn. Abidin v v v v v v
6 ny. Hatna v v v v v v
7 tn. Egi v v v v v v
8 tn. Badri v v v v v v
9 tn. Juhran v v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Orthopedi Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 A Maki v v v v v v
2 M Asiwan v v v v v v
3 an m rafa v v v v v v
4 tn. Masut v v v v v v
5 tn. Ahmat v v v v v v
6 ny. Sabariah v v v v v v
7 tn. Ahmad v v v v v v
8 tn. M radit v v v v v v
9 v v v v v
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli GIGI Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Kulit Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Raisya H v v v v v v
2 Zainudin v v v v v v
3 Hafsa Nadira v v v v v v
4 Hamidah v v v v v v
5 masniah v v v v v v
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli THT Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi
No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Anak Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 M Sahil v v v v v v
2 Khalawatul K v v v v v v
3 Nelly Husna A v v v v v v
4 ny. By Susielawati v v v v v v
5 M Khairul Huda v v v v v v
6 Robinson Farel J v v v v v v
7 Ayra Jovancha L v v v v v v
8 Irma Ayu P v v v v v v
9 Nisa Hafizah v v v v v v
10 Zahratuna Aisyah v v v v v v
11 M Nizam U v v v v v v
12 M Azzam v v v v v v
13 cusso c v v v v v v
14 elnathan j v v v v v v
15 m reno u v v v v v v
16 afifa f v v v v v v
17 azzahra n.a v v v v v v
18 wildan n.f v v v v v v
19 an nadira h v v v v v v
20 an m reyfan v v v v v v
21 an m rreyhan v v v v v v
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Syaraf Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Wawan Purwanta v v v v v v
2 M Kastani v v v v v v
 3 Supriyatin v v v v v v
4 Sulaiman v v v v v v
5 M Surkani v v v v v v
6 St Berkatiah v v v v v v
7 Kamainah v v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tanggal Ruangan / No. Peserta Alergi

No Nama Pasien Status Px
Poli Jaminan Obat
Umum N-PBI PBI
Tidak Tidak Tidak Tidak
Poli Jiwa Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
1 Istikomah v v v v v v
2 tn. A sabari v v v v v v
3 tn. Sani v v v v v v
4 ny. Maya v v v v v v
5 tn, misran v v v v v v
6 tn. Ajianor v v v v v v
7 tn. M gazali v v v v v v
8 tn. M wahyudinor v v v v v v
9 tn. Ari v v v v v v
10 ny. Aslam v v v v v v
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan
No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v

Alergi Nama TTD Nama Alamat/ Kejelasan

No.MR Tgl. Lahir BB/TB
Obat Dokter Dokter Pasien No HP Tulisan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Jelas
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 20 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 2 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

19 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 9 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

9 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
 5 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat

0 0
 Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep
Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

21 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
 v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1

7 0

Nama Bentuk Jumlah Cara Aturan Resep Resep

Obat Obat Obat Pembuatan Pakai dengan tanpa
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Penulisan Penulisan
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Tepat Tepat
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
v v v v v 1
10 0

102 0
Laporan Kelengkapan Penulisan Resep

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8
Resep Dengan Penulisan yg Lengkap 3 0 85 63 95 98 98 0
Resep Tanpa Penulisan yg Lengkap 0 0 3 2 7 10 14 0
3 0 88 65 102 108 112 0

Yang Melaporkan,

Munadi,S.Farm.,Apt
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 97 110 93 101 24 25 0 110 129 106 85 41 16
0 7 13 4 3 0 1 0 9 21 10 3 0 0
0 104 123 97 104 24 26 0 119 150 116 88 41 16
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL persentase
0 99 108 115 111 3 11 0 93 1919 2078 92.34841
0 7 13 12 11 0 0 0 9 159
0 106 121 127 122 3 11 0 102 2078

Kepala Instalasi Farmasi

Marcellina Rivana S. S.Farm., Apt

NIP. 19810704 200904 2 004
persentase