PBL 1.1 Blok 5.

5
Monday, 28 November 2022
18:58
 
SKENARIO
Info 1
Seorang anak laki-laki 7 tahun datang diantar ibunya ke klinik pratama dengan keluhan nyeri
menelan, keluhan sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu, keluhan disertai dengan demam,
kata ibu pasien, pasien juga mengeluh tenggorokan terasa mengganjal, keluhan batuk dan
pilek disangkal. Pasien sering mengalami keluhan serupa hampir setiap 1-2 bulan sekali
dalam 1 tahun ini bahkan sering tidak berangkat sekolah karena keluhan tersebut. Sehari hari
menurut ibunya selama ini pasien agak kesulitan saat menelan dan selama 6 bulan terakhir ini
saat tidur pasien selalu mendengkur bahkan kadang seperti orang tersedak sesaat saat tidur.
Sebelumnya pasien telah diberi paracetamol oleh ibunya namun keluhan menetap. Ibu pasien
mengatakan tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang serupa
 
KLARIFIKASI ISTILAH
 Disfagia
 Odinofagia
 Globus
 
RUMUSAN MASALAH + BRAINSTORMING
1. Anamnesis kasus
o KU : disfagia + demam + globus
o RPS
 Lokasi : tenggorokan > belum spesifik
 Onset : 1 tahun setiap 1-2 bulan sekali
 Kronologi : disfagia + demam + globus dirasakan sejak 1 tahun setiap
1-2 bulan sekali, dalam 6 bulan terakhir tidur selalu mendengkur
bahkan seperti tersedak
 Kualitas : menganggu aktivitas > "sampai tidak berangkat sekolah
karena keluhan tsb"
 Kuantitas : setiap hari terasa disfagia
 Faktor + : belum dicantumkan
 Faktor - : belum dicantumkan
 KP : demam, globus, tidur mendengkur dan seperti tersedak > tidak
terdapat batuk + pilek
o RPD
 Penyakit serupa : pernah dalam jangka waktu 1 tahun ini
 Penyakit Sistemik : -
 Riwayat pengobatan : paracetamol namun tidak ampuh
o RPK
 Penyakit serupa : disangkal
 Penyakit sistemik : -
 Riwayat pengobatan : -
o RSE
 Pola makan : belum dicantumkan
 Aktivitas fisik : belum dicantumkan
 Gaya hidup : belum dicantumkan
 
2. Anatomi dan Fisiologi Tonsilla

 
Tonsil adalah suatu massa dari jaringan limfoid yang berfungsi sebagai sistem imun tubuh
yang berlokasi di saluran pernapasan dan pencernaan.
Sebagai sistem imun, tonsil memiliki sistem imun yang kompleks terdiri atas sel M (sel
membran), makrofag, sel dendrit dan APC's (antigen presenting cells = berperan dalam
proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis Ig spesifik). Juga terdapat
sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.

Akibat dari lokasi tonsil yang berada di saluran pernapasan dan pencernaan, apabila terdapat
patogen yang terinhalasi atau termakan, tonsil akan menjadi organ pertama yang berfungsi
sebagai sistem pertahanan tubuh terhadap patogen tersebut (Shahid, 2022 dalam Kenhub
Anatomy of Tonsils)
 
Berdasarkan lokasinya tonsil dibagi menjadi :
1. Tonsilla lingualis > terletak di radix linguae
2. Tonsilla palatina (tonsil) > terleta di isthmus faucium antara arcus glossopalatinus dan
arcus glossopharingicus
3. Tonsilla pharingica (adenoid) > terletak pada dinding dorsal dari nasofaring
4. Tonsilla tubaria > terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba
auditiva
5. Plaques Peyer (tonsil perut) > terletak pada ileum
 
Dari kelima macam tonsil tersebut, tonsilla lingualis tonsilla palatina, tonsilla pharingica dan
tonsilla tubaria membentuk cincin yang dikenal dengan nama cincin Waldeyer
 
Penyakit tonsilitis yang dimaksudkan adalah peradangan pada tonsilla palatina. Lokasi
tonsilla palatina berada di kedua sudut orofaring dengan dibatasi pada pilar anterio dengan M.
palatoglossus dan pilar posterior dengan M. palatofaringeus (Nurfazlina, 2020)
 
3. Histologi Tonsil
Secara mikroskopik, tonsil mengandung 3 unsur utama:
 Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah saraf
 Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda
 Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium
 
3. Definisi dan Klasifikasi Tonsilitis
  Tonsilitis merupakan peradangan pada tonsil palatina atau bahasa umumnya dikenal dengan
radang amandel. Tonsilitis dapat terjadi apabila tonsil tidak mampu melindungi tubuh,
maka akan timbul inflamasi dan akhirnya terjadi infeksi yaitu tonsilitis.
 Klasifikasi Tonsilitis
o Tonsilitis akut
 Tonsilitis viral : menyerupai demam disertai nyeri tenggorok, et
tersering : Epstein Barr virus
 Tonsilitis bakterial : et > bakteri grup A Streptococcus beta hemoliticus
o Tonsilitis membranosa
 Tonsilitis difteri : et > Corynebacterium diphteriae dan berada di
saluran napas atas (hidung, faring, laring)
 Tonsiltis septik : et > Streptococcus hemoliticus yang berada di susu
sapi
 Angina plout vincent : et > bakteri Spriochaeta atau Triponema yang
didapatkan pada penderita dengan hygiene mulut yang kurang dan
defisiensi vitamin C. Gejala : demam >39 derajat, sefalgia, malaise,
kadang gangguan pencernaan
 Penyakit kelainan darah : leukemia akut, angina agranulositosis,
infeksi mononucleosis
o Tonsilitis kronis
 Faktor risiko : aktivitas merokok berlebih, hygiene mulut yang buruk,
pengaruh cuaca, imunitas lemah, pengobatan tonsilitis yang inadekuat
 DEF Tonsilitis Kronis : Tonsilitis kronis umumnya terjadi akibat
komplikasi tonsilitis akut, terutama yang tidak mendapat terapi adekuat
dan terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis
(Zuhdi et al., 2020)
 
4. Patomekanisme Tonsilitis dan Tonsilitis Kronis
 
  Mendengkur : hipertrofi tonsil > obstruksi saluran nafas atas yang dapat menyebabkan
hipoventilasi alveoli > hiperkapnia dan dapat menyebabkan kor polmunale. Obstruksi
yang berat menyebabkan apnea waktu tidur > mendengkur
 Disfagia mekanik : disfagia karena penyempitan lumen esofagus karena adanya
pembengkakan tonsilla palatina > akibat sulit menelan > makanan regurgitasi
(anoreksia) > malaise (badan 3L) > kandungan nutrisi terganggu dalam tubuh
 
Penjelasan Patomekanisme tambahan :
1. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel > epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial
mengadakan reaksi
2. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit PMN > proses ini secara
klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus.
3. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. Suatu
tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis lakunaris, bila bercak detritus
berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsillitis lakonaris. Bila bercak melebar, lebih
besar lagi sehingga terbentuk membran semu (Pseudomembran)
4. Pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang > akibatnya epitel
mukosa dan jaringan limfoid terkikis > proses penyembuhan menyebabkan jaringan
limfoid diganti jaringan parut > Jaringan ini akan mengkerut > ruang antara kelompok
melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus > proses ini meluas sehingga
menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengketan dengan jaringan sekitar fosa
tonsilaris (ada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe
submandibula) (Lipton, 2002).
 
5. Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan Tonsil
i. Dapat terlihat butiran pus kekuningan pada permukaan medial tonsil
ii. Bila dilakukan penekanan pada plika anterior dapat keluar pus atau
material menyerupai keju
 iii. Warna kemerahan pada plika anterior bila dibanding mukosa faring
(hiperemis) > tanda penting untuk penegakkan diagnosis infeksi kronis
pada tonsil
iv. Bengkak pada tonsil
v. Adanya kripte yang melebar menyebabkan makanan menyangkut >
ditemukan sisa-sisa makanan
vi. Tanda klinis pada tonsilitis kronis : kripte melebar, pembesaran
kelenjar limfe submandibula, tonsil mengalami perlengketan (apabila
dua hal tersebut ditemukan > dapat ditegakkan diagnosis TKEA)

o Ukuran Pembesaran Tonsil

 

Menurut skema ini:

T0 : tidak ada pembesaran tonsil atau atropi dan tanpa obstruksi udara
T1: tonsil sedikit keluar dimana ukuran tonsil <25% dari diameter orofaring yang
diukur dari plika anterior kiri dan kanan
T2 : ukuran tonsil >25% s/d <50% dari diameter orofaring yang di ukur dari plika
anterior kiri dan kanan
T3: ukuran tonsil >50% s/d <75% dari diameter orofaring yang di ukur dari plika
anterior kiri dan kanan
T4 : ukuran tonsil >75% dari diameter orofaring yang di ukur dari plika anterior kiri
dan kanan
 
6. Pemeriksaan Penunjang
o Dilihat dari pemeriksaan laboratorium darah :
 Leukosit ↑
 Hemoglobin ↓
o Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas.
Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus
tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat
 keganasan yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus viridans,
Stafilokokus, atau Pneumokokus.
 
7. Tatalaksana
o Medikamentosa
 pemberian antibiotik sesuai kultur pada penderita Tonsilitis Kronis
 Cephaleksin ditambah metronidazole, klindamisin (terutama
jika disebabkan mononukleosis atau abses)
 amoksisilin dengan asam klavulanat (jika bukan disebabkan
mononukleosis)
Resep : Amoksisilin syrup 50 mg/kg BB/ hari diberikan dalam 3
dosis terbagi sampai dengan 5 hari
 Pemberian antipiretik untuk menurunkan demam
 Paracetamol syrup 3 x 1cth
 Ibuprofen
 Acetaminophen
 Vitamin C 1x1
 
o Non Medikamentosa
 Tonsilektomi
 indikasi absolut dilakukannya tonsilektomi yaitu pembesaran tonsil
yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas, disfagia berat,
gangguan tidur, abses peritonsiler yang tidak respon terhadap
pengobatan medik dan drainase.
 Berdasarkan the American Academy of Otolaryngology Head and
Neck Surgery (AAO-HNS) tahun 1995 indikasi tonsilektomi terbagi
menjadi:
 Indikasi absolut yaitu pembesaran tonsil yang menyebabkan
sumbatan jalan napas atas, disfagia berat, gangguan tidur, abses
peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan
drainase
 Indikasi relatif yaitu terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil
pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan medik yang
adekuat dan tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa
streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik
kuman resisten terhadap β-laktamase
8. Komplikasi TKEA
Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar
atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai
komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut (Soepardi, 2001) :
 Komplikasi sekitar tonsila
o Peritonsilitis > Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa
adanya trismus dan abse
o Abses Peritonsilar (Quinsy) > Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang
peritonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang
mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.
o Abses Parafaringeal > Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui
aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil,
faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os
petrosus.
 o Abses Retrofaring > Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring.
Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang
retrofaring masih berisi kelenjar limfe. 
o Kista Tonsil > Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh
jaringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil
berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel. 
o Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil) > Terjadinya deposit kalsium fosfat dan
kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti
kapur.
 
 Komplikasi Organ jauh
o Demam rematik dan penyakit jantung rematik
o Glomerulonefritis
o Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis
o Psoriasiseritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura
o Artritis dan fibrositis
 
MIND MAP

 
SASARAN BELAJAR
1. Perbedaan tonsilitis kronis dan tonsilitis kronis eksaserbasi akut (gejala dan tanda
klinis)
2. Pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap
3. DD dari TKEA