ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.

2017
Appropriate and Adequate
Pain Management
in Patients with Risk Factors
 Apakah Nyeri itu ?

IASP (1): Nyeri merupakan pengalaman

sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
! akibat adanya kerusakan atau
ancaman kerusakan jaringan,
! atau keadaan yang menggambarkan
kerusakan jaringan tersebut

Nyeri selalu bersifat subyektif

Ref : International Association for the Study of Pain (1986)
 Nyeri merupakan tanda vital ke-5
Pain : The 5th Vital Sign (2001 initiative in USA)1.
Nyeri (Pain) merupakan tanda vital ke-5 yang harus selalu
dilakukan assessment, selain denyut nadi, tekanan darah, suhu
dan laju nafas

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Akreditasi JCI (Joint Committee Internasional)
Pain Assessment adalah satu hal yang harus rutin dilakukan
di Rumah Sakit, berdasarkan Akreditasi JCI.

IASP & WHO 20042

Karena bebas dari nyeri merupakan hak asasi manusia

1. National Pharmaceutical Council. Section II: Assessment of Pain. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and
Treatments
2. International Association for the Study of Pain. Pain Relief as a Human Right. Pain Clinical Updates. 2004;Volume XII(5)
 Bagaimanakah cara melakukan
Pain Assessment ?

• Deskripsi Verbal/Lisan

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
• Visual Analogue Scale (VAS)

Nyeri Nyeri Nyeri

Ringan Sedang Berat

Postoperative Pain Management. Good Clinical Practice. European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy
National Pharmaceutical Council. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments.2001
 Rekomendasi WHO :
Penggunaan analgesik untuk
penatalaksanaan nyeri secara adekuat

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
T
M

Ultracet TM merupakan pilihan terapi untuk

nyeri sedang - berat
Bagaimana pada pasien

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
dengan faktor resiko ?
 US FDA Medication Guide menyatakan
bahwa pengunaan NSAID dapat
menyebabkan perdarahan gastro-intestinal,
meningkatkan resiko serangan jantung dan
stroke

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Peringatan EMEA kepada tenaga kesehatan
dalam memberikan CoX-2 inhibitor harus
memperhatikan pasien dengan penyakit
penyerta : hipertensi, hiperlipidemia, diabetes,
dan merokok.

Gunakan NSAID/CoX-2 dengan dosis

serendah mungkin dan durasi sesingkatnya

Ref : http://www.fda.gov
EMEA. Press Release, European Medicines Agency Concludes
Action on COX -2 Inhibitor: June 27, 2005
 WGPM (The Working Group on Pain Management) telah memberikan panduan
terapi pada pasien dengan faktor resiko, dimana tramadol/parasetamol
direkomendasikan bagi pasien dengan resiko jantung, ginjal dan gastrointestinal

Terapi OA pada pasien tanpa faktor resiko Terapi OA pada pasien dengan faktor resiko

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Ref : Schnitzer TJ. Update on guidelines
for the treatment of chronic
musculoskeletal pain. Clin Rheumatol
2006;25(Suppl 1):S22-S29

Terapi pada pasien LBP

 AHA memberikan peringatan khusus mengenai terapi nyeri pada
pasien dengan penyakit atau faktor resiko kardiovaskular

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Ref :Antman EM, Bennet JS, Daugherty A, et al. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation AHA 2007: 1633-42
 GOLDEN RATIO of Ultracet TM

– Penelitian pra-klinis pada hewan (tikus)

dengan penelitian dilakukan oleh Tallarida
dengan menggunakan metode isobologram

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
untuk mendapatkan rasio kombinasi yang
bersifat sinergis.
– Dari hasil penelitian didapatkan 15 rasio
kombinasi yang bersifat sinergis dan
dengan persamaan matematika (regresi
linear) didapatkan ratio perbandingan
tramadol vs parasetamol 1:8.667 (37.5 mg:
325 mg) memberikan efek analgesik yang
paling sinergis dan efek samping yang
rendah.
– Pada dosis ini menunjukkan efek
kombinasi analgesik yang optimal dengan
dosis tramadol/parasetamol yang lebih
rendah.

Ref :Tallarida RJ, Raffa RB. Testibg for synergism over a range of fixed ratio drug
combinations : Replacing the isobologram. Life science 1996; 58(2) : 23-28S
3 Mekanisme kerja Ultracet TM yang sinergis
dalam menghambat nyeri

Menghambat reseptor µ, menghambat

pengeluaran glutamat

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Sensitifitas
Rangsang nyeri
terhadap nyeri
diblok
menurun

Menghambat sintesa

Menghambat NO, sehingga

reuptake serotonin pengeluaran

dan norepinephrine serotonin dan

norepinephrine
meningkat

Ref : Sohita Dhillon et al, Tramadol/Paracetamol Fixed-Dose Combination. Clin drug Investig, 2010.
 Ultracet TM bekerja di berbagai fase Pain Pathway
PERCEPTION OPIOID
Tramadol
TM

Pain
OPIOID

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Tramadol TM

Antidepresan

Descending
OPIOID TM

modulation Dorsal Horn Paracetamol

Ascending Dorsal root TRANSMISSION
input ganglion

Local Anesthesi
NSAID/COXIB
Spinothalamic
tract
Peripheral
nerve TRANSDUCTION

No single drug can produce optimal analgesia without adverse effect Peripheral
nociceptors Trauma:
inflammation or
Ref : Adapted from 23 Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63, and 24 Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1048-56.
non-inflammation
12
 UltracetTM – Sinergi dalam Farmakokinetik

Parasetamol
peak = 30 min
T1/2 = 2 hrs

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Drug Effect

TRAMADOL
peak = 2-3 hrs
T1/2 = 6 hrs

TIME
• APAP: Onset cepat, durasi pendek (Tmax = 0.5 jam, half-life = 2 jam)

• Tramadol: Onset lambat, efek panjang (Tmax = 2jam; Half-life = 6jam)

Kombinasi : Onset cepat dan durasi panjang

Ref : Local PI Ultracet,2015
 Tramadol/APAP memiliki onset kerja yang lebih cepat dibandingkan
dengan Tramadol atau APAP tunggal
Estimated time to onset of pain relief
70 66
60
51
50
40 34
30 Tramadol/APAP (n=240)
20
17 18 Tramadol (n=238)
Time (minutes)

APAP (n=240)
10
Ibuprofen (n=240)
0 Placebo (n=238)

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
)

0)
0)

)
8)

40

38
4
4

=2

=2
=2

=2
=2

(n

(n
(n

(n
(n

P
P

ol

o
fe

eb
PA
PA

ad

ro

ac
am

A
/A

up

Pl
ol

Tr

Ib
ad
am
Tr

Ref : Medve, RA, Julia Wang., et al. Tramadol and Acetaminophen Tablets for Dental Pain. American Dental Society of Anaesthesiology. 2001
 Tramadol/APAP memiliki durasi kerja lebih panjang
dibandingkan dengan Tramadol atau APAP tunggal

Duration of Pain Relief

6
5.42
5.03
5

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
4
Time (hours)

3.05
3
Tramadol/APAP (n=240)
2.03 2 Tramadol (n=238)
2 APAP (n=240)
Ibuprofen (n=240)
1 Placebo (n=238)

0
0)

0)
0)
8)

8)
4

4
4
23

3
=2

=2
=2

=2
n=
(n

(n
(n

(n
l(
P

en

o
o

eb
PA

PA
ad

of

ac
am

pr
l/A

Pl
u
Tr
o

Ib
ad
am
Tr

Ref : Medve, RA, Julia Wang., et al. Tramadol and Acetaminophen Tablets for Dental Pain. American Dental Society of Anaesthesiology. 2001
 Ultracet TM terbukti efektif dan relatif aman sebagai terapi
kombinasi dengan COXIB pada OA
Mean Visual Analog Scale (VAS) scale score

P= 0.025

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
VAS Scale Score (mm)

Pemberian kombinasi Tramadol 37.5 mg / Parasetamol 325 mg dengan COX-2 NSAID untuk terapi
nyeri pada kasus OA terbukti lebih efektif dibandingkan dengan kombinasi COX-2 NSAID + Plasebo)
meningkatkan pengontrolan nyeri dan relatif aman bagi pasien

Ref : Emkey R.Rosenthal N. Wu SH, Jordan D.Kamin M. CAPSS-114 Study Group. Efficacy and Safety of Tramadol/Acetaminophen tablets (Ultracet) as Add-on Therapy for Osteoarthritis
Pain in Subjects Receiving a COX-2 Non-steroidal Anti-Inflammatory Drug: A multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J rheumatol 2004:31:150-6
 Ultracet TM memberikan efektivitas yang setara dengan
Kodein/Parasetamol untuk nyeri pasca bedah

Efektivitas di 4 jam pertama

†

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
‡

Ultracet Kodein/APAP
Placebo
(n = 98) (n = 109) (n = 98)

Day 1, Hours 1–4

• Ultracet TM memiliki efektivitas yang setara dengan kodein/parasetamol untuk mengatasi nyeri pasca bedah
• SPRID : Sum of Pain Relief and Pain Intensity Differences

P-value is for the specific treatment contrast in a two-way analysis of covariance with surgery type and
treatment as factors and baseline pain intensity as a covariate.
*4-Hour Sum (SPRID) of Total Pain Relief (TOTPAR) and Sum of Pain Intensity Differences (SPID).
†P = .005 vs placebo.
‡P = .033 vs placebo.

Ref : Smith AB, et al. Am J Surg

2004;187(4):521-527.
 Efek samping Ultracet TM lebih dapat ditoleransi dibandingkan
dengan sediaan Tramadol tunggal

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
• Tramadol termasuk dalam kategori kelompok opioid lemah
• Efek samping pada opioid umum, dapat diantisipasi dan dapat diatasi secara agresif
(NCCN - Adult cancer pain. 2016)
• Untuk mencegah mual muntah pada penggunaan opioid dapat diberikan profilaksis
dengan antiemetik, terutama pada pasien-pasien yang mempunyai riwayat mual muntah
saat menggunakan opioid (NCCN - Adult cancer pain. 2016)

Ref : J.R. Fricke Jr. et al. A double-blind placebo-controlled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 109 (2004) 250–257
 Indikasi, Dosis dan Penggunaan ULTRACET TM

– Indikasi : Short term treatment of acute pain

– Dosis Rekomendasi : 3-4 x sehari, 1 - 2 tablet. Maksimal 8 tablet/hari
– Tidak boleh diberikan bersamaan dengan produk lain yang mengandung
tramadol atau parasetamol.

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
– Absorpsi tidak terpengaruh oleh makanan (dapat diberikan sebelum dan
sesudah makan).
– Penggunaan pada anak-anak : tidak direkomendasikan bagi pasien dibawah
usia 16 tahun.
– Penghentian obat : turunkan pemberian obat secara perlahan dan bertahap
untuk menghindari withdrawal syndrome pada pasien.
– Tidak disarankan penggunaannya pada wanita hamil dan menyusui.

3-4 X sehari, 1-2 tablet

Maksimal 8 tab/hari
Ref : Local PI Ultracet,2015.
 Kesimpulan
" Direkomendasikan sebagai analgesik pasca operasi

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
" Direkomendasikan sebagai analgesik yang relatif aman
untuk pasien dengan faktor resiko kardiovaskular, ginjal
dan gastrointestinal
" Efektif mengatasi nyeri sedang hingga berat dengan
3 mekanisme kerja sinergis

• In Their Golden Age,

Pain treatment should not give them extra
 Untuk informasi lebih lanjut &
pelaporan efek samping, hubungi :

PT Johnson & Johnson Indonesia

ULTR/INT.SLIDE#06/01.15/Q2.2017-Q4.2017
Janssen a Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson
K-LINK TOWER
Jl. Jend Gatot Soebroto Kav. 59A – 12th Floor
Jakarta Selatan 12950, INDONESIA
Telp. (62-21) 2935 3935
Fax. (62-21) 3048 3207
Email : drugsafety@jacid.jnj.com