1. Nama Madrasah :
2. Alamat :
a. Jalan :
b. Desa / Kelurahan :
c. Kecamatan : Kunir
d. Kabupaten : Lumajang
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos :
g. No. Telp. / HP :
h. E-Mail :
i. Website :
3. Sekolah dibuka tahun :
4. Status Madrasah : Yayasan
5. Waktu Penyelenggaraan :
6. Tempat Penyelenggaraan :
3 2022-2023
JENIS
TEMPAT, PENDIDIKA
NO. NAMA KELAMIN KET.
TGL. LAHIR N AKHIR
L P
1 √
JENIS PENDIDIKA
TEMPAT,
NO. NAMA KELAMIN N AKHIR / MENGAJAR
TGL. LAHIR
L P JURUSAN
1
2
3
Lumajang, .........................................
Kepala Madrasah
..........................................