Form-A.

1 RESPONDEN TU

ANGKET
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2014

Petunjuk Khusus
Berikut adalah sejumlah pernyataan yang bertujuan untuk memperoleh gambaran tentang
kinerja dan perilaku Kepala Sekolah. Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan anda.
Berikan penilaian anda terhadap Kepala Sekolah dengan cara memberikan tanda silang ( X )
pada pilihan jawaban disetiap pernyataan

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
Alamat : ..………………………………………………………………………….
……….…………………………………………………………………..

Indikator Pernyataan Pilihan Jawaban

Integritas Kepribadian 1. Kesediaan melaksanakan tugas TP J S Sll

2. Konsisten dalam ucapan dan tindakan TP J S Sll
3. Perilakunya sesuai norma masyarakat TP J S Sll
4. Menaati peraturan sekolah TP J S Sll
5. Menaati norma masyarakat TP J S Sll
6. Menunjukan perilaku jujur TP J S Sll
7. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama
TP J S Sll
dan keyakinannya
Pengembangan diri 8. Kesediaan untuk belajar dan memperbaiki diri KS K B BS
9. Kesediaan untuk menerapkan hal-hal baru
KS K B BS
untuk keberhasilan PBM
Sikap terbuka 10. Kesediaan menerima kritik dan saran KS K B BS
11. Kemampuan menerima dan menjembatani
KS K B BS
perbedaan
12. Memberikan kesempatan kepada guru untuk
KS K B BS
berprestasi dan berkembang
13. Mampu bekerjasama KS K B BS
Pengendalian diri 14. Kemampuan mengendalikan emosi KS K B BS
15. Bijaksana dalam bertindak TP J S Sll
16. Mampu menghadapi stress dan tekanan kerja KS K B BS
Bakat dan minat 17. Mempunyai gagasan yang kreatif dan inovatif TP J S Sll
sebagai pemimpin 18. Kemampuan menggalang guru dan Tendik KS K B BS
untuk melaksanakan program sekolah
[Angket-PKKS-2014]
 Indikator Pernyataan Pilihan Jawaban

19. Kesediaannya untuk membela kepentingan

KS K B BS
sekolah
20. Mampu membuat keputusan yang tepat KS K B BS
21. Mampu menyelesaikan konfdlik-konflik tanpa
KS K B BS
merugikan salah satu fihak
Manajerial 22. Kemampuan mengembangkan kurikulum TP J S Sll
23. Mendorong guru untuk berprestasi TP J S Sll
24. Menjalankan tugasnya tanpa beban TP J S Sll
25. Kemampuan merancang kegiatan sekolah KS K B BS
26. Kemampuan mengelola kegiatan sekolah KS K B BS
27. Mampu memenuhi harapan siswa, guru dan
KS K B BS
tendik
28. Melakukan monitoring dan evaluasi
TP J S Sll
pelaksanaan program pembelajaran
29. Kesediaan menggunakan technologi informasi
KS K B BS
untuk kegiatan sekolah
Sosial 30. Kemampuan berkomunikasi dengan siswa KS K B BS
31. Kemampuan Kemampuan bekerjasama
KS K B BS
dengan guru dan tendik lainnya
32. Kemampuan menjalin relasi dan bekerja sama
KS K B BS
dengan fihak lainnya terkait
33. Kesediaan mengfikuti kegiatan soaial
KS K B BS
masyarakat
34. Kemampuan berempati KS K B BS

Keterangan :
TP : Tidak Pernah (1) KS : Kurang Sekali (1)
J : Jarang (2) KS : Kurang (2)
S : Sering (3) B : Baik (3)
Sll : Selalu (4) BS : Baik Sekali (4)

[Angket-PKKS-2014]
 Form-A.2 RESPONDEN GURU
ANGKET
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2014

Petunjuk Khusus
Berikut adalah sejumlah pernyataan yang bertujuan untuk memperoleh gambaran tentang
kinerja dan perilaku Kepala Sekolah. Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan anda.
Berikan penilaian anda terhadap Kepala Sekolah dengan cara memberikan tanda silang ( X )
pada pilihan jawaban disetiap pernyataan

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
Alamat : ..………………………………………………………………………….
……….…………………………………………………………………..

Indikator Pernyataan Pilihan Jawaban

Integritas Kepribadian 1. Kesediaan melaksanakan tugas TP J S Sll

2. Konsisten dalam ucapan dan tindakan TP J S Sll
3. Perilakunya sesuai norma masyarakat TP J S Sll
4. Menaati peraturan sekolah TP J S Sll
5. Menaati norma masyarakat TP J S Sll
6. Menunjukan perilaku jujur TP J S Sll
7. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama
TP J S Sll
dan keyakinannya
Pengembangan diri 8. Kesediaan belajar dan memperbaiki diri KS K B BS
9. Kesediaan untuk belajar dan memperbaiki diri KS K B BS
10. Kesediaan untuk menerapkan hal-hal baru
KS K B BS
untuk keberhasilan PBM
Sikap terbuka 11. Kesediaan menerima kritik dan saran KS K B BS
12. Kemampuan menerima dan menjembatani
KS K B BS
perbedaan
13. Memberikan kesempatan kepada guru untuk
KS K B BS
berprestasi dan berkembang
14. Mampu bekerjasama KS K B BS
Pengendalian diri 15. Kemampuan mengendalikan emosi KS K B BS
16. Bijaksana dalam bertindak TP J S Sll
17. Mampu menghadapi stress dan tekanan kerja
KS K B BS
Bakat dan minat 18. Mempunyai gagasan yang kreatif dan inovatif
TP J S Sll
sebagai pemimpin 19. Kemampuan menggalang guru dan Tendik
KS K B BS
untuk melaksanakan program sekolah

[Angket-PKKS-2014]
 Indikator Pernyataan Pilihan Jawaban

20. Kesediaannya untuk membela kepentingan

KS K B BS
sekolah
21. Mampu membuat keputusan yang tepat KS K B BS
22. Mampu menyelesaikan konfdlik-konflik tanpa
KS K B BS
merugikan salah satu fihak
Managerial 23. Kemampuan mengembangkan kurikulum TP J S Sll
24. Mendorong guru untuk berprestasi TP J S Sll
25. Menjalankan tugasnya tanpa beban TP J S Sll
26. Kemampuan merancang kegiatan sekolah KS K B BS
27. Kemampuan mengelola kegiatan sekolah KS K B BS
28. Mampu memenuhi harapan siswa, guru dan
KS K B BS
tendik
29. Melakukan monitoring dan evaluasi
TP J S Sll
pelaksanaan program pembelajaran
30. Kesediaan menggunakan technologi informasi
KS K B BS
untuk kegiatan sekolah
Sosial 31. Kemampuan berkomunikasi dengan siswa KS K B BS
32. Kemampuan Kemampuan bekerjasama
KS K B BS
dengan guru dan tendik lainnya
33. Kemampuan menjalin relasi dan bekerja sama
KS K B BS
dengan fihak lainnya terkait
34. Kesediaan mengfikuti kegiatan soaial
KS K B BS
masyarakat
35. Kemampuan berempati KS K B BS

Keterangan :
TP : Tidak Pernah (1) KS : Kurang Sekali(1)
J : Jarang (2) K : Kurang (2)
S : Sering (3) B : Baik (3)
Sll : Selalu (4) BS : Baik Sekali (4)

Form-A.3
[Angket-PKKS-2014]
 RESPONDEN PESERTA DIDIK

ANGKET
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2014

Petunjuk Khusus
Berikut adalah sejumlah pernyataan yang bertujuan untuk memperoleh gambaran tentang
kinerja dan perilaku Kepala Sekolah. Berdasarkan pengamatan dan pengetahuan anda.
Berikan penilaian anda terhadap Kepala Sekolah dengan cara memberikan tanda silang ( X )
pada pilihan jawaban disetiap pernyataan

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
Alamat : ..………………………………………………………………………….
……….…………………………………………………………………..

Indikator Pernyataan Pilihan Jawaban

Integritas Kepribadian 1. Perilakunya dapat menjadi teladan TP J S Sll
2. Kharismatik TP J S Sll
3. Menunjukan perilaku jurjur TP J S Sll
4. Berwibawa TP J S Sll
5. Kesediaan melaksanakan tugas-tugas Kepala
TP J S Sll
sekolah
Pengembangan Diri 6. Kemampuan mengikuti perkembangan jaman TP J S Sll
7. Kesediaan untuk menerima, memperbaiki,
KS K B BS
dan menerapkan hal-hal baru
8. Kesediaan untuk belajar dan memperbaiki diri KS K B BS
Sikap Terbuka 9. Mau menerima kritik dan saran KS K B BS
10. Mampu bekerjasama dengan guru/tendik KS K B BS
Pengendalian Diri 11. Kemampuan mengendalikan emosi (tidak
TP J S Sll
cepat marah, sabar)
12. Bijaksana dalam bertindak TP J S Sll
Bakat dan minat 13. Mempunyai gagasan yang kreatif dan inovatif
KS K B BS
sebagai pemimpin
14. Kemampuan meningkatkan prestasi sekolah KS K B BS
15. Kesediaan membantu bila peserta didik
KS K B BS
mengadapi masalah
16. Mampu membuat keputusan yang tepat KS K B BS
Manajerial 17. Kemampuan menghalang peserta didik untuk
KS K B BS
melaksanakan kegiatan sekolah
18. Kemampuan mengelola unit kegiatan sekolah KS K B BS
yang produktif
[Angket-PKKS-2014]
 Indikator Pernyataan Pilihan Jawaban
19. Mampu menciptakan program sekolah yang
TP J S Sll
menggunakan teknologi informasi
Sosial 20. Kemampuan berempati KS K B BS
21. Kemampuan untuk menolong orang yang
KS K B BS
membutuhkan
22. Kemampuan untuk berpartisipasi pada
TP J S Sll
kegiatan masyarakat

Keterangan :
TP : Tidak Pernah (1) KS : Kurang Sekali(1)
J : Jarang (2) K : Kurang (2)
S : Sering (3) B : Baik (3)
Sll : Selalu (4) BS : Baik Sekali (4)

Nilai IPKKS Kategori

91,0 – 100 Amat Baik

76,0 – 90,9 Baik

61,0 – 75,9 Cukup

51,0 – 60,9 Sedang

Kurang dari 51 Kurang

Form-A.4
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
[Angket-PKKS-2014]
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BATUBARA
TAHUN 2014

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pendidikan, Nomor : …………………………… tanggal …………….

Tahun 2014, tentang Penugasan Tim Penilaian Kinerja Kepala Sekolah, Pada hari ………………
s.d. ……………… tanggal …………………s.d……………… bulan …………………. tahun dua ribu Empat
belas, bertempat di :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Telah dilakukan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala ………………………………………………………………………….
Oleh Tim yang terdiri dari :
1. ………………………………………………….. (Ketua merangkap anggota)
2. ………………………………………………….. (Sekretaris merangkap anggota)
3. …………………………………………………... (Anggota)
Catatan selama penilaian :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tim Penilai Yang dinilai
Ketua

______________________ ________________________
NIP. NIP.
saksi-saksi
Saksi 1 Saksi 2
Perwakilan Guru Perwakilan Tata Usaha

_______________________ _______________________
NIP. NIP.

[Angket-PKKS-2014]