Perihal : Permohonan Surat Izin Apoteker (SIPA) Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pamekasan
di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : apt. Yulianie Erlitania S, S. Farm.
Alamat : Dsn Bajik RT002/RW002, Ds. Tentenan Barat, Kec. Larangan
Tempat/Tgl.Lahir : Pamekasan, 01 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2016
Lulusan : Universitas Airlangga
Nomor STRA : 19930701/STRA-UNAIR/2016/246236
No. Hp : 08972107133
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Pada Apotek Randu Agung Jaya
Dengan Alamat Jalan Sumber Taman RT1/RW5 Ds. Pakong, Kec. Pakon, Kab. Pamekasan
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/PER/V/2011 tentang Registrasi
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Apoteker.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku
b. Fotocopy ijazah
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat Keterangan Bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan
e. Fotocopy SIPA (untuk permohonan SIPA yang kedua atau ketiga)
f. SIPA asli untuk perpanjangaan
g. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pamekasan, 25 November 2022

Pemohon

apt. Yulianie Erlitania S, S. Farm.