Bangkalan, 15 November 2023

Kepada
Hal : Permohonan Surat Ijin Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian Kabupaten Bangkalan
Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Erni Dianawati, Amd. Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 08 Desember 1981
Alamat Rumah : Desa Tambegan Timur, RT002/RW001 Kecamatan Arosbaya Bangkalan
Nomor HP/Telepon 0857757220
E-mail : erniyakin2009@gmail.com
No. STRTTK : 19811208/STRTTK_35/2003/21452
Masa berlaku STRTTK sampai : 08 Desember 2025
Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli

2. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
3. Surat persetujuan dari atasan langsung
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6. Melampirkan Keterangan Jam Praktek
7. Fotokopi KTP

Pemohon

(Erni Dianawati, Amd. Farm)