MONITORING & EVALUASI INTERVENSI

SPESIFIK UNTUK PERCEPATAN

PENURUNAN STUNTING
DI PUSKESMAS

Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Disampaikan pada Pembekalan Fasilitator Orientasi
Pedoman Manajemen Intervensi Spesifik di Puskesmas
Tujuan belajar

Peserta memahami :
a.Pentingnya monev intervensi spesifik di Puskesmas dalam
percepatan penurunan stunting

b.Prinsip, Langkah-langkah, indikator, pelaporan dan umpan

balik hasil monev dalam intervensi spesifik
Outline

1 Tujuan 3 Langkah Monev

2 Prinsip 4 Indikator
Pelaksanaan Monitoring

5 Mekanisme Monitoring dan Evaluasi

 Tujuan

1. Memonitor pelaksanaan kegiatan

pelayanan intervensi spesifik di
Puskesmas.
3. Mengidentifikasi masalah dan
pemecahan masalah.

2. Mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan

pelayanan intervensi spesifik di Puskesmas 4. Memberi masukan, rekomendasi, dan
Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Prinsip Pelaksanaan

01 Mempunyai tujuan yang jelas 04 Dilakukan secara berkala

Dilakukan terintegrasi, baik LP Mempunyai hasil yang tercatat/ada

02 maupun LS
05 sumber yang jelas

Berorientasi pada peningkatan

Mempunyai rencana pelaksanaan 06 mutu/kualitas program perbaikan gizi
kegiatan monitoring dan evaluasi
03 yang dituangkan dalam jadwal Kapasitas pelaksanaan tindak lanjut
tertulis 07 berdasarkan hasil evaluasi

penanggung jawab Monev:

Pengelola Gizi di Dinas Kesehatan Kab/Kota
dan TG/TPG di Puskesmas
Langkah Monev Menggunakan indikator yang telah
ditetapkan

Menggunakan instrumen monev

Kab/kota sesuai masalah di wilayah

Mengumpulkan & mencatat hasil

monev

Menganalisis hasil monev

Puskesmas Konsolidasi untuk membahas hasil

monev

Menyampaikan hasil monev kepada

Kepala Dinkes dan Kepala
Puskesmas
 Indikator Monitoring
Sasaran Indikator
Skrining Anemia
Remaja putri 1. % remaja putri yang diskrining Hb
Suplementasi TTD Remaja Putri
Remaja putri 2. %)remaja putri yang mengonsumsi TTD secara rutin seminggu
sekali
Skrining Kehamilan / ANC
Ibu Hamil 3. % ibu hamil (Bumil) yang melakukan K 6 di Puskesmas
Suplementasi TTD Bumil
Ibu Hamil 4. % ibu hamil (Bumil) yang mengonsumsi TTD minimal 90 tablet
Pemberian Makanan Tambahan (MT) pada Ibu Hamil KEK
Ibu Hamil 5. % ibu hamil (Bumil) KEK mengonsumsi MT berbasis pangan lokal
sesuai standar
Pemantauan Pertumbuhan (PP) Balita
Balita 6. % balita dipantau pertumbuhan (D/S)
Balita 7. % balita weight faltering (T atau tidak naik berat badan)
Peningkatan Cakupan ASI Eksklusif
Balita 8. % Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Balita 9. % bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
 Indikator Monitoring
Sasaran Indikator
Pemberian Makanan Pendamping ASI (MPASI) kaya protein hewani bagi Baduta
Baduta 10. % bayi dan anak usia 6 – 23 bulan yang mendapat MPASI sesuai
standar
Tata laksana Balita dengan masalah gizi (weight faltering, gizi kurang, gizi buruk dan stunting)
Balita 11. % balita weight faltering yang mendapat tatalaksana
Balita 12. % balita berat badan kurang yang mendapat tatalaksana
Balita 13. % balita gizi kurang yang mendapat makanan tambahan
Balita 14. % balita gizi buruk yang mendapat tatalaksana
Balita 15. % balita stunting yang dirujuk ke Rumah Sakit
Peningkatan cakupan dan perluasan imunisasi
Balita 16. Cakupan imunisasi dasar lengkap
Suplementasi Vitamin A bagi Ibu Nifas dan Balita
Ibu nifas dan Balita 17. % ibu nifas mendapat 2 kapsul Vitamin A
Balita 18. % balita 6 – 59 bulan mendapat vitamin A
Suplementasi Taburia Balita 6-59 bulan
Balita 19. % balita yang mengkonsumsi suplementasi gizi mikro/taburia (60
saset selama 4 bulan)
 SASARAN

100
120

20
40
60
80

0
SU
M A
AT
E C
SU RA EH
M 98,9
AT UTA
ER RA
A 89,6
BA
RA
T
mencapai >80%

97,77
RI
SU A
M U
AT J 85,69
ER A
A M
KE
SE BI
LA 96,2
PU TA
LA B EN N
UA G 89,75
N KU
BA LA LU
N M 97,08
G
KA PUN
BE G
KE
PU L 99,51
ITU
LA N
UA G
N 99,65
DK R
Sumber: Data Sigizi Terpadu ditarik pada 18 November 2022

I J IAU
A 97,07
KA
JA RT
W A
A 92,71
JA BA
W RA
A T
DI TE
N 78,8
YO G
G A
hamil

YA H
KA 82,97
JA RT
W A
A 81,55
TIM
UR
N BA 77,03
US N
A TE
TE N
N N G 80,85
US
A G
A BA
TE RA LI
NG BA 95,44
G
KA A RA
LI
M R A T 90,51
KA A TI
M
LI N
M TA UR
A N 87,42
KA N BA
LI TA RA
M N T
A TE 85,65
N N
KA TAN GA
LI H
M SE
L 98,93
A
KA AN TA
LI TA N
M N 85,39
A
N TIM
TA UR
SU N 90,61
LA UT
W A
SU ES RA
LA IU 64,92
W TA
SU ES RA
LA I TE 98,72
SU W NG
LA ES
W I S AH
EL 96,45
ES
IT A
TA
EN N
G 87,52
§ Jumlah ibu hamil KEK yang terekap 145.827 ibu hamil

G G
O A
RA
SU RO
NT 92,03
LA
W AL
ES O
IB 96,2
A
RA
M T 94,32
M A
A LU
LU
KU KU
85,51
PA UTA
PU RA
A 85,64
Secara nasional, ibu hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi sudah

BA
RA
T 47,46
PA
IN PU
DO A 73,58
N
ES
IA
85,63
§ Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat tambahan asupan gizi yang terekap 124.875 ibu
 100

10
20
30
40
50
60
70
80
90

0
SU
M A
AT C
ER EH
SU A 81,16
M

SASARAN
UT
AT A
ER RA
A 65,14
BA
RA
T 77,07
RI
A
SU U
M 80,12
AT JA
ER M
A BI
SE 87,2
LA
KE TA
PU BE N
LA NG 79,34
UA KU
N
hamil yang terekap

LA LU
BA
M 71,73
N
G PU
KA N
G
KE B EL 88,95
PU ITU
LA N
G
UA 79,86
N
RI
DK A
IJ U
A 90,66
KA
JA RT
W A
A 69,46
JA BA
W RA
A T

Sumber: Data Sigizi Terpadu ditarik pada 18 November 2022

TE 84,69
DI N
YO G
G A
H
YA 69,54
KA
JA RT
W A
A 86,87
TIM
UR

hamil
BA 83,62
N N
US TE
A N
TE 80,98
NG
N
US G BA
A A LI
TE RA 84,24
NG BA
G RA
KA A T
LI R A 75,01
M TI
A M
KA N UR
LI TA
M N 75,81
A BA
N
KA TA RA
LI
M N T
TE 82,58
A N
N G
TA A
KA N H
LI SE 80,01
M LA
A TA
KA N N
TA
LI N 74,46
M
A TIM
N UR
TA
SU N 83,34
UT
LA A
W RA
SU ESI 69,51
LA UT
W A
ES RA
SU IT
EN 53,64
LA
W G
SU ES A
LA H
IS 63,73
W EL
ES A
IT TA
EN N
G 72,66
G
G A
O RA
SU
RO 66,12
NT
LA AL
W O
§ Jumlah ibu hamil yang terekap 1.946.047 ibu hamil

ES
IB 51,39
A
RA
T 64,25
M
M A
A LU
LU KU
KU 31,81
UT
PA A
PU RA
A 52,7
BA
RA
T 17,16
PA
PU
IN A
Ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet: capaian <80% dari jumlah sasaran ibu

DO 21,36
N
ES
IA
79,46
§ Jumlah ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet sebanyak 1.546.342 ibu
 100,00
120,00
140,00
160,00

20,00
40,00
60,00
80,00

0,00
SU
M A
AT C
EH 86,33
ER
SU A 49,89
M UT
A

SASARAN
AT RA
ER 43,98
A 37,22
BA
RA
T 78,55
72,02
RI
A 57,69
U
SU
M 33,56
AT JA
ER M
A BI 85,68
SE 64,3
LA
TA
KE BE N 59,41
PU NG 48,58
LA KU
UA
N LA
LU 65,16
BA M 63,83
N PU
G N
KA G 79,52
BE 70,77
LI

Sumber: Data Sigizi Terpadu ditarik pada 18 November 2022

KE TU
PU N
LA G 65,54
UA
N 64,29
RI
DK A
IJ U 59,13
A 54,62
KA
JA RT
W A 78,89
A 71,62
BA
JA RA
W T 71,93
A
TE 63,14
DI N
G
A
bulan dan pada bayi usia 6 bulan.

YO
G H 87,47
YA 63,3
KA
RT
JA A 78,62
W
A 74,46
TIM
UR 70,35
BA 63,59
N N
TE
US
A N 66,06
TE 61,19
NG
N G BA
US A LI 76,85
A RA
TE 66,67
NG BA
Eksklusif 1.897.914 bayi
G RA
KA A T 50,39
RA 76,42
LI
M TI
M
A
KA N UR 79,57
TA
LI
M N 75,44
A BA
N
TA
RA
55,12
KA
LI N T
M TE 46,8
A NG
N
TA A
N H 51,83
KA
LI
SE 49,82
M LA
A TA
N N 60,11
KA TA
LI N 52,14
M TIM
A
N UR 66,48
TA
N 56,74
SU UT
LA A
W RA 45,17
ES
SU IU 48,92
LA TA
W RA
ES 27,11
SU I TE 36,38
LA NG
W A
SU ES H 57,60
IS
LA EL 55,12
W A
ES TA
IT
EN N 72,72
G 72,42
G
G A
O RA 56,20
RO
46,71
SU NT
LA AL
W O 137,97
ES
IB 29,59
A
RA
414.695 bayi. Bayi <6 bulan mendapt ASI eksklusif sebanyak 280.124 bayi.

T 32,06
M 38,72
M A
A LU
LU KU 52,15
Pemberian ASI eksklusif secara nasional masih di bawah 70% pada bayi usia <6

KU
21,07
UT
PA A
RA 47,72
PU
A 46,95
BA
RA
T 17,52
PA 11,74
PU
IN A 19,36
13,83
§ Jumlah bayi usia 6 bulan sebanyak 3.214.047 bayi dan bayi usia 6 bulan mendapat Asi
§ Jumlah bayi <6 bulan yang terekap 1.375.041 bayi dengan jumlah bayi yang di-recall

DO
N
ES
IA 67,5
59,05
 100,00

10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00

0,00
SU
M A
AT C
ER EH
SU A 81,38
M UT
AT A
ER RA
A 79,19
BA
RA
T 79,73
RI
A
SU U
M 68,48
AT JA
ER M
A BI
SE 79,53
LA
KE TA
PU BE N
LA NG 89,23
UA KU
N LU
BA LA 88,42

SASARAN
N M
G PU
KA N
G
KE B EL 87,16
PU ITU

Sumber: Data Sigizi Terpadu ditarik pada 18 November 2022

LA N
G
UA 81,88
N
RI
DK A
IJ U
A 89,37
KA
JA RT
W A
A 80,44
JA BA
W RA
A T
TE 88,07
DI N
YO G
G A
H
YA 73,46
KA
JA RT
W A
A 82,68
TIM
UR
BA 55,10
N N
US TE
A N
TE 83,71
NG
N
US G BA
A A LI
TE RA 76,68
NG BA
G RA
KA A T
LI R A 90,13
M TI
A M
KA N UR
LI TA
M N 83,56
A BA
N
KA TA RA
LI
M N T
TE 45,28
A N
N G
TA A
KA N H
LI SE 50,93
M LA
A TA
KA N N
TA
LI N 80,66
M
A TIM
N UR
TA
SU N 45,97
UT
LA A
W RA
SU ESI 50,40
LA UT
W A
ES RA
SU IT
EN 89,53
LA
W G
§ Jumlah balita ditimbang 14.404.340 balita

SU ES A
LA H
IS 74,40
W EL
ES A
IT TA
N
§ Jumlah balita dientri ePPGBM 19.198.512 balita

EN
G 88,75
G
G A
Pemantauan pertumbuhan: <80% balita dipantau pertumbuhannya

O RA
SU
RO 63,18
NT
LA AL
W O
ES
IB 66,06
A
RA
T 86,90
M
M A
A LU
LU KU
KU 59,53
UT
PA A
PU RA
A 73,99
BA
RA
T 29,07
PA
PU
IN A
DO 31,11
N
ES
IA
75,03
 100,00
150,00
200,00
250,00

50,00

0,00
SU
M A
AT C
ER EH
SU A 95,83
M UT
AT A
ER RA
104,33

SASARAN
A
BA
RA
T 91,63
RI
A
SU U
M 96,03
AT JA
ER M
A BI
SE 65,52
LA
KE TA
PU BE N
LA NG 99,35
UA KU
N L
BA L AM U 93,88

Sumber: Data Sigizi Terpadu ditarik pada 18 November 2022

N
G PU
KA N
G
KE BEL 201,32
PU ITU
LA N
G
UA 98,75
N
RI
DK A
IJ U
A 85,03
KA
JA RT
W A
A 96,68
JA B A
W RA
A T
TE 93,70
DI N
YO G
G A
H
YA 95,08
KA
JA RT
W A

balita
A 97,21
TIM
UR
BA 84,46
N N
US TE
A N
TE 96,26
NG
N
US G BA
A A LI
TE RA 92,98
NG BA
G RA
KA A T
LI RA 87,94
M T
A IM
KA N
LI TA
UR
M N 85,33
A BA
N
KA TA RA
LI
M N T
TE 97,04
A
N NG
TA A
KA N H
LI SE 98,33
M LA
A TA
KA N N
TA
LI N 96,49
M
A TIM
N UR
TA
SU N 98,27
UT
LA A
W RA
SU ESI 86,21
LA UT
W A
ES RA
SU IT
EN 100,00
LA
W G
SU ES A
LA H
IS 93,03
W EL
ES A
IT TA
EN N
G 95,04
G
G A
O RA
RO 87,28
§ Jumlah balita gizi buruk yang dilaporkan sebanyak 25.094 balita

SU NT
LA AL
W O
ES
IB 107,89
A
RA
T 68,01
M
M A
A LU
LU KU
KU 92,47
UT
PA A
Balita gizi buruk mendapat perawatan: sudah mencapai ~90% balita gizi buruk.

PU RA
A 100,70
BA
RA
T 85,71
PA
PU
IN A
DO 90,48
N
ES
§ Jumlah balita gizi buruk yang diberikan perawatan hingga triwulan 3 sebanyak 22.601

IA
90,07
 100
120

20
40
60
80

0
SU
M A
AT C
ER EH
SU A 65,36
M UT
AT A
ER RA
A 78,01
BA
RA
T 85,38
RI
A
SU U
M 65,71

SASARAN
AT JA
ER M
A BI
SE 96,92
LA
KE TA
PU BE N
LA NG 75,31
UA KU
N LU
BA LA 97,96
N M
G PU
KA N
G
KE B EL 98,89
PU ITU

Sumber: Data Sigizi Terpadu ditarik pada 18 November 2022

LA N
G
UA 97,84
N
RI
DK A
IJ U
A 77,67
KA
JA RT
W A
A 98,46
JA BA
W RA
A T
TE 59,23
DI N
YO G
G A
H
YA 65,64
KA
JA RT
W A
59,17

balita
A
TIM
UR
BA 55,57
N N
US TE
A N
TE 80,53
NG
N
US G BA
A A LI
TE RA 93,68
NG BA
G
pelaporan masih perlu ditingkatkan kembali

RA
KA A T
LI R A 55,32
M TI
A M
KA N UR
LI TA
M N 56,05
A BA
N
KA TA RA
LI
M N T
TE 77,05
A N
N G
TA A
KA N H
LI SE 90,38
M LA
A TA
KA N N
TA
LI N 82
M
A TIM
N UR
TA
SU N 75,93
UT
LA A
W RA
SU ESI 67,85
LA UT
W A
ES RA
SU IT
EN 95,73
LA
W G
SU ES A
LA H
IS 84,01
W EL
ES A
IT TA
EN N
G 93,65
G
G A
O RA
SU
RO 85,91
NT
LA AL
W O
ES
IB 55,5
A
RA
T 53,31
M
M A
A LU
LU KU
KU 73,46
§ Jumlah balita gizi kurang yang terekap hingga bulan ini 345.876 balita
§ Jumlah balita gizi kurang mendapat tambahan asupan gizi 232.927

UT
PA A
PU RA
A 57,84
BA
RA
T 30,31
Balita gizi kurang mendapatkan tambahan asupan gizi: dengan capaian >70%,

PA
PU
IN A
DO 35,98
N
ES
IA
67,34
Mekanisme Monitoring
Mekanisme Evaluasi
Terima Kasih
 PANDUAN SUPERVISI
MENGGUNAKAN DAFTAR TILIK
INTERVENSI SPESIFIK DI PUSKESMAS

Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Disampaikan pada Pembekalan Fasilitator Orientasi
Pedoman Manajemen Intervensi Spesifik di Puskesmas
OUTLINE

Tujuan Supervisi

Konsep, Pengguna, dan Sasaran

Alur Pelaksanaan

Cara Menggunakan
TUJUANFood

Meningkatkan cakupan dan kualitas pelaksanaan kegiatan intervensi

spesifik sebagai upaya percepatan penurunan prevalensi stunting.

1 2 3 Disepakatinya
Dilakukannya Dilakukannya rencana tindak lanjut
umpan balik pemantauan dan dari prioritas masalah
terhadap laporan pembinaan kinerja yang ditetapkan
rutin Puskesmas TG/TPG di untuk perbaikan
terkait Intervensi Puskesmas kualitas Intervensi
Spesifik Spesifik di
Puskesmas
KONSEP
• Digunakan sebagai alat bantu untuk proses
supervisi/pembinaan
• Terdiri dari input, proses, dan output
• Materi meliputi: manajemen, logistik, dan teknis pelayanan
• Memuat variabel terpilih yang mempunyai daya ungkit
• Mempunyai catatan kesepakatan hasil pembinaan untuk
ditindak lanjut

PENGGUNA
Penanggung jawab program gizi dan KIA Dinkes
Kab/Kota

SASARAN
Tenaga Gizi/Tenaga Pelaksana Gizi dan KIA di
Puskesmas
ALUR PELAKSANAAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA
Capaian
LAPORAN Indikator
PUSKESMAS Intervensi
Spesifik
Mempelajari dan
membahas

Tercapai
CAPAIAN
Monitoring TARGET
TARGET
1. Skrining anemia Belum Tercapai

Cek Daftar Tilik yang

2. Suplementasi TTD
Rematri akan digunakan

3. Pemeriksaan kehamilan

Siapkan jenis Daftar TAHAP PERSIAPAN

4. Suplementasi TTD ibu hamil
Tilik yang digunakan

5. MT Ibu hamil KEK Supervisi

6. Pemantauan
Pertumbuhan Daftar Tilik

7. ASI Eksklusif Puskesmas

8. MP ASI kaya protein

hewani Proses Supervisi
TAHAP PELAKSANAAN
9. Tatalaksana balita dengan
masalah gizi

10. Peningkatan Cakupan

dan Perluasan ImunisasI
Kesepakatan
11. Vitamin A bagi ibu nifas
dan balita

KESIMPULAN DAN RTL

12. Suplementasi Taburia
Balita 6-59 bulan

RENCANA TINDAK
LANJUT (RTL)
A. SKRINING ANEMIA DAN SUPLEMENTASI TTD REMAJA PUTRI B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
1. Puskesmas memiliki HB ⎕ Tersedia
• Nama Puskesmas : ______________________________ meter ⎕ Tidak tersedia
• Alamat Puskesmas : ______________________________ 2. Ketersediaan anggaran ⎕ Tersedia Dana apa yang
• Kabupaten/kota : ______________________________ terkait Pemberian ⎕ Tidak tersedia tersedia?
• Petugas yang berkunjung : ______________________________ suplementasi TTD Apakah dana
• : ______________________________ (Pelatihan Pengadaan sudah cukup
• : ______________________________
materi KIE, Konseling) untuk
implementasi?
• Tanggal kunjungan : ______________________________
3. Pedoman pemberian TTD ⎕ Tersedia
• Durasi kunjungan : ______________________________
untuk rematri dan ibu ⎕ Tidak tersedia
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________
hamil.
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________ Ketersediaan alat peraga ⎕ Tersedia
4.
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT untuk penyuluhan dan ⎕ Tidak tersedia
konseling
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. 5. Jumlah tenaga yang sudah
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket mendapatkan sosialisasi ……..orang
Target Target Capaian Capaian Hasil dan orientasi pemberian
% absolut % absolut Klarifikasi TTD oleh dinas kesehatan
6. Jumlah remaja puteri di wilayah …….orang
1. Persentase (%)
sasaran puskesmas
remaja putri yang
diskrining Hb (tuliskan jumlah di kolom
2. Persentase (%) sebelah)
remaja Putri yang 7. Kecukupan stok TTD remaja ⎕ Cukup
puteri ⎕ Kurang Kurang ____tablet
mengonsumsi
Jika kurang,
TTD secara rutin tuliskan jumlah
seminggu sekali (%)
kekurangannya
yang masih harus
dipenuhi
8. Jumlah sekolah melakukan aksi …….sekolah
bergizi setiap minggu
A. SKRINING ANEMIA DAN SUPLEMENTASI TTD REMAJA PUTRI
C. DAFTAR PROSES
C. DAFTAR PROSES
No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan
No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan REMATRI
REMATRI 7. Jumlah (%) Rematri yang mendapat Jika rendah, gali lebih
penyuluhan atau konseling tentang gizi dalam faktor yang
1. Jumlah sekolah melakukan skrining HB
seimbang, anemia pada Rematri dan mempengaruhinya
2. Jumlah di luar sekolah melakukan manfaat TTD di sekolah dan di luar
skrining HB sekolah Apakah bidan/petugas
3. Jumlah pertemuan koordinasi terkait UKS memberikan
ketersediaan dan distribusi TTD untuk (Dibuktikan dengan daftar hadir kegiatan konseling tentang
Rematri di Puskesmas penyuluhan) pentingnya TTD?
4. Frekuensi kegiatan distribusi TTD rematri
12-18 tahun melalui sekolah dan luar 8. Jumlah (%) Rematri yang mendapat TTD Dibuktikan dengan
sekolah di sekolah kartu kontroll/aplikasi
5. Frekuensi kegiatan penyuluhan/konseling ceria atau buku rapor
tentang gizi seimbang, anemia, dan kesehatanku/register di
manfaat TTD pada Rematri di sekolah sekolah
dan di luar sekolah 7. Jumlah (%) Rematri yang mendapat TTD
di luar sekolah
8. Puskesmas entri ePPGBM ⎕ Ya
(Dibuktikan dengan daftar hadir kegiatan
⎕ Tidak
penyuluhan)
7. Jumlah (%) Rematri yang mendapat Jika rendah, gali lebih
penyuluhan atau konseling tentang gizi dalam faktor yang
6. Jumlah petugas yang melakukan seimbang, anemia pada Rematri dan mempengaruhinya
penyuluhan tentang gizi seimbang, manfaat TTD di sekolah dan di luar
anemia, dan manfaat TTD pada Rematri sekolah Apakah bidan/petugas
di sekolah dan di luar sekolah UKS memberikan
(Dibuktikan dengan daftar hadir kegiatan konseling tentang
(Dibuktikan dengan daftar hadir kegiatan penyuluhan) pentingnya TTD?
penyuluhan)

UJI PETIK/KONFIRMASI
Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan dengan sekolah, dan tenaga kesehatan di desa, adalah sebagai berikut:
a. Bagaimana proses pelaksanaan termasuk koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam skrining Hb, edukasi, dan pemberian TTD di sekolah/madrasah/posyandu remaja?
b. Apa saja yang menjadi hambatan/kesulitan dalam proses distribusi TTD?
c. Apakah petugas UKS di sekolah/madrasah melakukan pemantauan konsumsi TTD?
(i) Jika ya, bagaimana tingkat kepatuhan atau rematri dalam mengonsumsi TTD?
(ii) Jika tidak, mengapa?
d. Bagaimana mekanisme pencatatan pelaporan yang dilakukan?
B. SKRINING KEHAMILAN DAN SUPLEMENTASI TTD IBU HAMIL B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
1. Puskesmas memiliki USG ⎕ Tersedia
• Nama Puskesmas : ______________________________
⎕ Tidak tersedia
• Alamat Puskesmas : ______________________________ 2. Puskesmas dengan dokter terlatih ⎕ Tersedia
• Kabupaten/kota : ______________________________ USG ⎕ Tidak tersedia
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
• : ______________________________ 3. Ketersediaan anggaran terkait ⎕ Tersedia Dana apa yang
• : ______________________________ Pemberian suplementasi TTD ⎕ Tidak tersedia tersedia?
(Pelatihan Pengadaan materi KIE, Apakah dana sudah
• Tanggal kunjungan : ______________________________
Konseling) cukup untuk
• Durasi kunjungan : ______________________________ implementasi?
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ 4. Pedoman pemberian TTD untuk rematri ⎕ Tersedia
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________ dan ibu hamil. ⎕ Tidak tersedia

5. Tersedia alat peraga untuk penyuluhan ⎕ Tersedia

dan konseling ⎕ Tidak tersedia
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT 6. Jumlah tenaga yang sudah
mendapatkan sosialisasi dan orientasi ……..orang
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. pemberian TTD oleh dinas kesehatan
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket 7. Ketersediaan tenaga untuk ……..orang
pemantauan TTD pada ibu hamil
Target Target Capaian Capaian Hasil
% absolut % absolut Klarifikasi 8. Jumlah ibu hamil di wilayah sasaran …….orang
puskesmas
1. Persentase (%) Bumil (tuliskan jumlah di kolom sebelah)
yang melakukan K 6 di 9. Kecukupan stok TTD untuk ibu hamil di ⎕ Cukup
Puskesmas Puskesmas ⎕ Kurang Kurang ____ tablet
2. Persentase (%) Bumil Jika kurang, tuliskan ……(%)
yang mendapatkan TTD jumlah (%)
kekurangannya yang
minimal 90 tablet
masih harus
3. Persentase (%) ibu dipenuhi
hamil yang 10. Dropping TTD dari Provinsi/Kabupaten ⎕ Tepat waktu
mengonsumsi TTD ke Puskesmas ⎕ Tidak tepat waktu
minimal 90 tablet
B. SKRINING KEHAMILAN DAN SUPLEMENTASI TTD IBU HAMIL
C. DAFTAR PROSES
No Kegiatan/proses
1. Puskesmas melaporkan K6
2. Puskesmas melakukan USG
3. Faskes swasta melaporkan ke
Puskesmas
4 Jumlah pertemuan koordinasi
terkait distribusi TTD
5 Apakah TPG berkoordinasi
dengan petugas KIA tentang
hasil eKohort?
6 Jumlah ibu hamil yang
mendapat TTD di
pustu/puskesmas/kunjungan
rumah/mandiri minimal 90
tablet
7. Jumlah pendamping yang
melakukan pendampingan
dan pencatatan konsumsi
TTD
C. DAFTAR PROSES
No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan
Target Capaian Keterangan
8. Frekuensi kegiatan penyuluhan atau Jika rendah, gali
⎕ Ya konseling tentang gizi seimbang, lebih dalam faktor
⎕ Tidak anemia, dan manfaat TTD kepada yang
⎕ Ya ibu hamil mempengaruhinya
⎕ Tidak
(Dibuktikan dengan daftar hadir Apakah bidan
kegiatan) memberikan
konseling tentang
pentingnya TTD
saat ANC?
9. Jumlah Ibu hamil mendapat
penyuluhan atau konseling tentang
⎕ Ya Tanyakan lebih lanjut gizi seimbang, anemia pada ibu
⎕ Tidak proses koordinasi yang hamil serta manfaat TTD
terjadi (misalnya jika ada 10. Kegiatan lainnya yang dapat
koordinasi, bagaimana meningkatkan cakupan TTD pada
prosesnya; apabila tidak ibu hamil
ada, mengapa) 11. Jumlah bumil patuh isi buku KIA
12. Puskesmas entri ePPGBM ⎕ Ya
⎕ Tidak
UJI PETIK/KONFIRMASI
a. Bagaimana proses pendistribusian TTD untuk Bumil?
b. Apa saja yang menjadi hambatan/kesulitan dalam proses distribusi TTD?
c. Apakah kader melakukan pemantauan konsumsi TTD?
(i) Jika ya, bagaimana tingkat kepatuhan ibu hamil dalam mengonsumsi TTD?
(ii) Jika tidak, mengapa?
C. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BAGI IBU HAMIL KEK B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
1. Ketersediaan anggaran terkait ⎕ Tersedia Dana apa yang
• Nama Puskesmas : ______________________________
pemberian makanan tambahan ⎕ Tidak tersedia tersedia?
• Alamat Puskesmas : ______________________________
(Penyediaan bahan makanan Apakah dana sudah
• Kabupaten/kota : ______________________________
berbasis pangan lokal, pelatihan, cukup untuk
• Petugas yang berkunjung : ______________________________ pengadaan materi KIE dan implementasi?
• : ______________________________ konseling)
• : ______________________________ 2. Ketersediaan tempat penyimpanan ⎕ Tersedia Jika tersedia, apakah
• Tanggal kunjungan : ______________________________ MT Lokal yang memadai ⎕ Tidak tersedia Memenuhi syarat:
• Durasi kunjungan : ______________________________ ⎕ Ya
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ ⎕ Tidak
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________
Keterangan gudang:
3. Ketersediaan pedoman MT untuk ⎕ Tersedia
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT ibu hamil ⎕ Tidak tersedia
4. Jumlah petugas yang ______ orang
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 …..
mendapatkan sosialiasi dan
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket orientasi terkait MT
Target Target Capai Capaian Hasil 5. Ketersediaan alat peraga untuk ⎕ Tersedia
% absolut an% absolut Klarifikasi penyuluhan dan konseling ⎕ Tidak tersedia

1. Persentase (%) Bumil

KEK mendapat MT 6. Ketersediaan tenaga pendamping ⎕ Tersedia Jika tersedia, berapa
berbasis pangan lokal untuk melakukan pendampingan ⎕ Tidak tersedia orang tenaga
sesuai standar. dan pencatatan konsumsi MT pada pendamping yang ada
2. Persentase (%) Bumil ibu hamil KEK ________________
KEK mengonsumsi MT 7. Jumlah (%) Ibu Hamil yang KEK di ………orang
berbasis pangan lokal wilayah puskesmas sasaran
sesuai standar.
(tuliskan jumlah di kolom sebelah)

*jika data tersedia di Puskesmas

C. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BAGI IBU HAMIL KEK
C. DAFTAR PROSES
No Kegiatan/proses
1. Frekuensi pemberian
makanan tambahan untuk ibu
hamil yang KEK
2. Jumlah (%) Bumil KEK yang
mendapatkan MT berbasis
pangan lokal
(dibuktikan dengan catatan)
3. Jumlah (%) bumil yang
mendapatkan konseling
makanan tambahan, anemia
dan makanan gizi seimbang
4. Frekeunsi petugas
melakukan edukasi (melalui
konseling, penyuluhan, demo
masak)
5. Kegiatan lain yang dapat
meningkatkan cakupan
konsumsi makanan tambahan
6. Puskesmas entry ePPGBM
UJI PETIK/KONFIRMASI
Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan
Target Capaian Keterangan dengan kader Posyandu, adalah sebagai berikut
a. Bagaimana proses pembagian MT?
b. Apakah ada hambatan/kesulitan? Apa saja yang
Jika rendah, gali lebih biasanya menjadi hambatan.
dalam faktor yang c. Apakah kader melakukan pemantauan konsumsi
mempengaruhinya. MT?
Apakah kader (i) Jika ya, bagaimana tingkat kepatuhan ibu KEK
melakukan pencatatan dalam mengonsumsi MT?
dan pelaporan terhadap (ii) Jika tidak, mengapa?
konsumsi MT?
Jika rendah, gali lebih
dalam faktor yang
mempengaruhinya.
1. Hambatan/kesulitan yang dialami selama
Apakah kader pelaksanaan kegiatan/program:
melakukan
pendampingan dan
konseling sesuai 2. Langkah/hal yang harus dilakukan untuk
ketentuan? perbaikan:
3. Dukungan yang dibutuhkan untuk perbaikan:
D. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
1. Ketersediaan anggaran terkait ⎕ Tersedia Dana apa yang tersedia?
• Nama Puskesmas : ______________________________ pemantauan pertumbuhan (pengadaan ⎕ Tidak tersedia Apakah dana sudah
• Alamat Puskesmas : ______________________________ alat antropometri, pelatihan, pengadaan cukup untuk
• Kabupaten/kota : ______________________________ materi KIE dan konseling, dll). implementasi?
2. Ketersediaan Pedoman Pemantauan ⎕ Tersedia
• Petugas yang berkunjung : ______________________________ ⎕ Tidak tersedia
Pertumbuhan.
• : ______________________________ 3. Puskesmas memiliki sarana pendukung ⎕ Lengkap Untuk memastikan
• : ______________________________ antara lain alat antropometri, media ⎕ Tidak lengkap kembali kualitas
• Tanggal kunjungan : ______________________________ KIE, form pencatatan dan pelaporan, pemantauan
• Durasi kunjungan : ______________________________ buku KIA, dll Tuliskan sarana yang pertumbuhan, perlu
kurang lengkap di ditanyakan hal
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________
kolom keterangan berikut:"Alat apa saja
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________ yang digunakan kader
untuk menimbang berat
badan dan mengukur
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT PB/TB?"
4. Pelatihan terhadap Tenaga Gizi/ ⎕ Pernah Jika pernah, berapa
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. TPG/Nakes tentang Pemantauan ⎕ Tidak pernah orang Tenaga Gizi/
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket Pertumbuhan Balita. TPG/Nakes yang sudah
dilatih: _______
Target Target Capaian Capaian Hasil 5. Kegiatan sosialisasi/orientasi tentang ⎕ Pernah Jika pernah,
% absolut % absolut Klarifikasi PP terhadap kader. ⎕ Tidak pernah Frekuensi sosialisasi:
____ kali
1. Persentase balita
weight faltering (T Jumlah kader yang
mendapatkan sosialisasi:
atau tidak naik
________
berat badan)
6. *Jumlah Balita yang terdaftar di wilayah
2. Persentase balita Puskesmas. …….anak
weight faltering
7. Jumlah dan % Posyandu memiliki alat …….posyandu…(%)
yang mendapat antropometri
tatalaksana 8. Jumlah dan % Posyandu aktif …….posyandu…(%)
3. Persentase balita
berat badan kurang
yang mendapat *Seluruh Balita yang ada di wilayah Puskesmas harus menjadi perhatian, bukan hanya yang
tatalaksana terdaftar.
D. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

UJI PETIK/KONFIRMASI
C. DAFTAR PROSES

Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan

No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan
dengan kader Posyandu, adalah sebagai berikut
1. Apa saja hambatan/kesulitan yang dihadapi dalam
1. Jumlah dan % balita yang ⎕ Cenderung naik
ditimbang berat badannya ⎕ Cenderung turun kegiatan pemantauan pertumbuhan di Posyandu.
(D/S) 2. Apakah kader melakukan pemantauan terhadap
anak yang tidak hadir di Posyandu, dan yang tidak
2. Jumlah (%) balita yang ⎕ Cenderung naik
ditimbang naik berat ⎕ Cenderung turun naik berat badan?
badannya (N/D) 3. Apakah ada kegiatan penyuluhan gizi di Posyandu?
3. Jumlah (%) balita yang (i)Jika ada, siapa yang melakukan?
memiliki buku KIA dan KMS …… anak
(K/S) (ii) jika tidak, mengapa?
4. Kegiatan lainnya yang
meningkatkan cakupan D/S
N/D dan meningkatkan
Hambatan/kesulitan yang dialami selama pelaksanaan kegiatan/program:
kualitas pelayanan
pemantauan dan
pertumbuhan
5. Puskesmas entry ePPGBM Langkah/hal yang harus dilakukan untuk perbaikan:

Dukungan yang dibutuhkan untuk perbaikan:

E. PEMBERIAN MAKANAN BAYI DAN ANAK (PMBA) B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
• Nama Puskesmas : ______________________________ 1. Ketersediaan anggaran terkait ⎕ Tersedia
• Alamat Puskesmas : ______________________________ PMBA (pelatihan, pengadaan ⎕ Tidak tersedia
• Kabupaten/kota : ______________________________ materi KIE, konseling, dll)
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
2. Ketersediaan Pedoman PMBA ⎕ Tersedia
⎕ Tidak tersedia
• : ______________________________
3. Jumlah nakes yang memperoleh ….. orang
• : ______________________________
pelatihan konseling menyusui
• Tanggal kunjungan : ______________________________
• Durasi kunjungan : ______________________________
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________
4. Ketersediaan alat peraga untuk ⎕ Tersedia
penyuluhan dan konseling PMBA ⎕ Tidak tersedia
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT 5. Jumlah (%) Tenaga Gizi/ TPG ______orang ( __%)
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. sudah dilatih* konseling PMBA

No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket

Target Target Capaian Capaian Hasil
% absolut % absolut Klarifikasi
6. Jumlah (%) Kader yang mendapat ______ orang (__%)
1. Persentase (%) Bayi orientasi tentang PMBA
Baru Lahir Mendapat 7. Jumlah anak Baduta di wilayah ……..anak
Inisiasi Menyusu Dini Puskesmas
(IMD)
2. Persentase (%) Bayi (tuliskan pada kolom sebelah)
Usia Kurang dari 6 8. Jumlah dan % Posyandu
bulan mendapat ASI mengedukasi PMBA
Eksklusif
3 Persentase (%) bayi
dan anak usia 6 – 23
bulan yang mendapat
MPASI sesuai standar
D. PEMBERIAN MAKANAN BAYI DAN ANAK (PMBA)
C. DAFTAR PROSES
No Kegiatan/proses
1. Jumlah (%) ibu yang
mendapat konseling PMBA
oleh tenaga kesehatan
2. Jumlah (%) ibu yang
mendapat konseling PMBA
oleh kader
3. Kegiatan lain dalam rangka
meningkatkan cakupan
IMD dan ASI Eksklusif, dan
MPASI
4. Puskesmas entry ePPGBM
UJI PETIK/KONFIRMASI
Target Capaian Keterangan Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan dengan
Untuk melihat kualitas kader Posyandu, adalah sebagai berikut
konseling, dilakukan a. Apakah kader melakukan konseling tentang PMBA?
monitoring di b. Jika iya, biasanya kapan dilakukan; jika tidak, mengapa?
Puskesmas melalui
observasi pelaksanaan
c. Apa hambatan/kesulitan yang dihadapi dalam pelaksanaan
(jika dimungkinkan) konseling?
Untuk melihat kualitas
konseling, dilakukan
monitoring melalui
observasi pelaksanaan
(jika dimungkinkan)
Hambatan/kesulitan yang dialami selama pelaksanaan kegiatan/program:
Langkah/hal yang harus dilakukan untuk perbaikan:
Dukungan yang dibutuhkan untuk perbaikan:
G. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BAGI BALITA GIZI KURANG B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
• Nama Puskesmas : ______________________________ 1. Tersedia anggaran terkait ⎕ Tersedia Dana apa yang
• Alamat Puskesmas : ______________________________ pemberian makanan tambahan tersedia?
• Kabupaten/kota : ______________________________
bagi balita gizi kurang (Penyediaan ⎕ Tidak tersedia Apakah dana sudah
bahan makanan berbasis pangan cukup untuk
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
lokal, pelatihan, pengadaan materi implementasi?
• : ______________________________
KIE dan konseling)
• : ______________________________ Ketersediaan tempat penyimpanan ⎕ Tersedia Jika tersedia, apakah
2.
• Tanggal kunjungan : ______________________________ MT Lokal yang memadai Memenuhi syarat:
• Durasi kunjungan : ______________________________ ⎕ Tidak tersedia ⎕ Ya
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ ⎕ Tidak
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________
Keterangan gudang:

A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT Ketersediaan pedoman PMT untuk ⎕ Tersedia

3.
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. balita gizi kurang
⎕ Tidak tersedia
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket
4. Jumlah petugas yang ………… orang
Target Target Capai Capaian Hasil mendapatkan sosialiasi dan
% absolut an% absolut Klarifikasi orientasi terkait PMT bagi balita gizi
kurang
1. Persentase (%) 5. Ketersediaan alat peraga untuk ⎕ Tersedia
Balita Gizi Kurang penyuluhan dan konseling
mendapat ⎕ Tidak tersedia
tatalaksana
2. Persentase Balita 6. Ketersediaan pendamping untuk ⎕ Tersedia Jika tersedia, berapa
gizi kurang melakukan pendampingan dan orang tenaga
pencatatan konsumsi MT untuk ⎕ Tidak tersedia pendamping yang ada
mengonsumsi MT
Balita gizi kurang _________
sesuai standar
7. Jumlah (%) Balita gizi kurang di ………orang
wilayah Puskesmas
(__%)
G. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BAGI BALITA GIZI KURANG

C. DAFTAR PROSES
No Kegiatan/proses
1. Frekuensi pemberian makanan
tambahan untuk balita gizi
kurang
2. Jumlah (%) Balita gizi kurang
yang mendapatkan MT
berbasis pangan lokal
UJI PETIK/KONFIRMASI
Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan dengan kader Posyandu, adalah
Target Capaian Keterangan sebagai berikut
1. Bagaimana proses pembagian PMT?
2. Apakah ada hambatan/kesulitan? Apa saja yang biasanya menjadi hambatan.
3. Apakah kader melakukan pemantauan konsumsi MT?
a. Jika ya, bagaimana tingkat kepatuhan balita gizi kurang dalam mengonsumsi
Jika rendah, gali lebih MT?
dalam faktor yang b. Jika tidak, mengapa?
mempengaruhinya.

(dibuktikan dengan catatan) Apakah kader melakukan

pencatatan dan pelaporan
terhadap konsumsi MT
Pabrikan? Hambatan/kesulitan yang dialami selama pelaksanaan kegiatan/program:
3. Jumlah (%) ibu Balita gizi
kurang yang mendapat
konseling tentang PMBA dan
manfaat makanan tambahan Langkah/hal yang harus dilakukan untuk perbaikan:
4. Frekuensi petugas melakukan
edukasi (melalui konseling,
penyuluhan, demo masak)
Dukungan yang dibutuhkan untuk perbaikan:
5. Kegiatan lain yang dapat
meningkatkan cakupan
konsumsi makanan tambahan

6. Puskesmas entry ePPGBM

H. TATA LAKSANA GIZI BURUK B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
• Nama Puskesmas : ______________________________ 1. Tersedia anggaran penanganan gizi ⎕ Tersedia Dana apa yang tersedia?
Alamat Puskesmas : ______________________________
buruk (penyediaan formula terapi,
•
⎕ Tidak tersedia Apakah dana sudah
mineral mix, pengadaan materi KIE
• Kabupaten/kota : ______________________________
dan konseling, dll) cukup untuk
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
• : ______________________________ implementasi?
• : ______________________________
• Tanggal kunjungan : ______________________________ 2. Tersedia Pedoman Pencegahan dan ⎕ Tersedia
• Durasi kunjungan : ______________________________ Tata Laksana Gizi Buruk pada balita
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ ⎕ Tidak tersedia
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________

A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT

Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. 3. Tersedia bahan dan sarana untuk ⎕ Tersedia
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket penanganan gizi buruk
⎕ Tidak tersedia
Target Target Capai Capaian Hasil 4. Jumlah pelatihan Pencegahan dan Tata
% absolut an% absolut Klarifikasi Laksana Gizi Buruk pada balita
_________
1. Cakupan kasus gizi buruk
5. Ketersediaan tim asuhan gizi terlatih di ⎕ Tersedia
mendapat perawatan
Puskesmas
sesuai standar. ⎕ Tidak tersedia

6. Jumlah (%) balita gizi buruk ….anak (___%)

(tuliskan di kolom sebelah)

H. TATA LAKSANA GIZI BURUK

C. DAFTAR PROSES
UJI PETIK/KONFIRMASI
No Kegiatan/proses Target Kondisi/temuan Keterangan
1. Ketersediaan anggaran ⎕ Tersedia Dana apa yang Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan dengan kader
penanganan gizi buruk (penyediaan ⎕ Tidak tersedia tersedia? Posyandu, tokoh masyarakat, lintas sektor dan tenaga kesehatan di
formula terapi, mineral mix, Apakah dana desa, adalah sebagai berikut:
pengadaan materi KIE dan sudah cukup 1. Hasil penimbangan posyandu dan rujukan kasus balita tidak naik
konseling, dll) untuk berat badan dan gizi buruk.
implementasi? 2. Kejadian luar biasa penyakit dan kelaparan
. 3. Ketersediaan pangan di desa, sanitasi, dan perilaku hidup bersih
2. Ketersediaan Pedoman ⎕ Tersedia dan sehat masyarakat
Pencegahan dan Tata Laksana Gizi ⎕ Tidak tersedia
Buruk pada balita
3. Ketersediaan bahan dan sarana ⎕ Tersedia
untuk penanganan gizi buruk ⎕ Tidak tersedia
Hambatan/kesulitan yang dialami selama pelaksanaan kegiatan/program:
4. Jumlah puskesmas yang sudah ……. orang
dilatih tim asuhan gizi tentang
Pencegahan dan Tata Laksana Gizi
Buruk pada balita dan MTBS Langkah/hal yang harus dilakukan untuk perbaikan:
(terintegrasi )
5. Jumlah puskesmas punya SOP
pencegahan dan tata laksana gizi
buruk pada balita Dukungan yang dibutuhkan untuk perbaikan:
6. Jumlah (%) balita gizi buruk ….anak (___%)

(tuliskan di kolom sebelah)

7. Kecukupuan stok mineral mix di ⎕ Tersedia
Puskesmas ⎕ Tidak tersedia
8. Kecukupan stok bahan formula di ⎕ Tersedia
Puskesmas ⎕ Tidak tersedia
I. TATA LAKSANA RUJUKAN BALITA STUNTING B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS
• Nama Puskesmas : ______________________________ 1. Jumlah balita yang diukur …… orang
• Alamat Puskesmas : ______________________________ panjang/tinggi badan
• Kabupaten/kota : ______________________________ 2. Dokter puskesmas terlatih …… orang
tatalaksana stunting
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
3. Keterdiaan pedoman ⎕ Tersedia
• : ______________________________
penanggulangan stunting di
• : ______________________________ puskesmas ⎕ Tidak tersedia
• Tanggal kunjungan : ______________________________
• Durasi kunjungan : ______________________________
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ B. DAFTAR PROSES
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________ No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan
1. Jumlah balita berisiko
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT stunting dirujuk ke
puskesmas
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 ….. 2 Jumlah balita stunting
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket dirujuk ke Rumah Sakit
Target Target Capai Capaian Hasil 3. Puskesmas entri
ePPBGM
% absolut an% absolut Klarifikasi

1. Persentase (%) balita

UJI PETIK/KONFIRMASI
stunting dirujuk di
Rumah sakit
Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan dengan kader Posyandu, tokoh
masyarakat, lintas sektor dan tenaga kesehatan di desa, adalah sebagai berikut:
Petuntuk tambahan:
Petugas Dinkes kabupaten/kota disarankan untuk menggali informasi lebih mendalam 1. Hasil pengukuran pemantauan pertumbuhan di posyandu dan rujukan kasus balita
apabila ditemukan tren jumlah balita stunting yang cenderung datar atau meningkat, stunting
atau ditemukan cakupan penanganan kasus stunting yang cenderung rendah
(mengapa, apakah proses surveilans berjalan, bagaimana peta sebaran balita stunting 2. Apakah sudah dilaksanakan rembuk stunting di desa dan apa rencana kegiatannya?
di wilayah Puskesmas, dan bagaimana peran lintas sektor dalam penanganan stunting,
dll). Temuan cakupan penanganan stunting yang tinggi juga dapat menjadi catatan dan 3. Sektor dan program apa yang telah terlibat dalam penanganan rujukan stunting?
dijadikan cerita sukses atau pembelajaran untuk wilayah lainnya.
J. IMUNISASI DASAR LENGKAP B. DAFTAR INPUT
DAFTAR TILIK
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan

• Nama Puskesmas : ______________________________ 1. Ketersediaan anggaran terkait ⎕ Tersedia Dana apa yang
• Alamat Puskesmas : ______________________________ operasional vaksinasi (transportasi dan tersedia?
akomodasi petugas; bahan habis ⎕ Tidak tersedia Apakah dana
• Kabupaten/kota : ______________________________
pakai;. penggerakan masyarakat; sudah cukup
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
perbaikan serta pemeliharaan untuk
• : ______________________________
peralatan Cold Chain dan kendaraan implementasi?
• : ______________________________
Imunisasi; distribusi logistik dari daerah
• Tanggal kunjungan : ______________________________ kabupaten/kota
• Durasi kunjungan : ______________________________ sampai ke fasilitas pelayanan
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ kesehatan; dan pemusnahan limbah
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________ medis Imunisasi)
2. Ketersediaan pedoman Imunisasi ⎕ Tersedia
A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT ⎕ Tidak tersedia
3. Ketersediaan peralatan imunisasi ⎕ Tersedia
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 …..
(spuit, sarung tangan, alkohol, kapas,
safety box, cold chain dll) dan media ⎕ Tidak tersedia
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket KIE
Target Target Capai Capaian Hasil 4. Jumlah tenaga kesehatan yang
mendapatkan sosilasasi dan orientasi
% absolut an% absolut Klarifikasi ……….orang
tentang Imunisasi oleh dinas
kesehatan
1. Jumlah (%) bayi
5. Jumlah sasaran bayi penerima ……….anak
yang mendapat
imunisasi dasar lengkap
imunisasi dasar Kecukupan stok vaksin Jika kurang,
7. ⎕ Cukup
lengkap tuliskan jumlah
(Harus sesuai dengan jumlah ⎕ Kurang kekurangan
penerima/sasaran pada ibu hamil dan __________
anak balita)

8. Droping vaksin dari provinsi/kabupaten ⎕ Tepat waktu*

ke Puskesmas
⎕ Tidak tepat waktu
B. DAFTAR PROSES

No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan Hambatan/kesulitan yang dialami selama pelaksanaan

1. Posyandu yang melaksanakan kegiatan/program:
imunisasi dasar lengkap
2. Pustu yang melaksanakan
imunisasi dasar lengkap
3. Klinik yang melaksanakan Langkah/hal yang harus dilakukan untuk perbaikan:
imunisasi dasar lengkap

Dukungan yang dibutuhkan untuk perbaikan:

UJI PETIK/KONFIRMASI

Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan dengan petugas

kesehatan di Pustu/Posyandu, adalah sebagai berikut

1. Bagaimana proses imunisasi dilaksanakan?

2. Apakah ada hambatan/kesulitan?

3. Apa yang dilakukan bila ada bayi yang tidak datang ke Pustu atau

posyandu, sehingga belum diimunisasi?

K. SUPLEMENTASI VITAMIN A UNTUK IBU NIFAS DAN ANAK BALITA
C. DAFTAR PROSES

B. DAFTAR INPUT No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan

BALITA
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
3. Jumlah (%) ibu balita yang
8. Stok kapsul vitamin A (jumlah ⎕ Cukup mendapat
ketersediaan vitamin A) untuk anak ⎕ Kurang konseling/penyuluhan tentang
Balita gizi seimbang dan manfaat
Tuliskan dalam kapsul vitamin A
kolom keterangan (dibuktikan dengan daftar
(Harus sesuai dengan jumlah jumlah kekurangan kehadiran)
penerima/sasaran pada ibu hamil dan 4. Apakah ada kegiatan lain yang
anak balita) dilakukan untuk meningkatkan
9. Dropping vitamin A dari ⎕ Tepat waktu* cakupan vitamin A pada
provinsi/kabupaten ke Puskesmas ⎕ Tidak tepat Balita?
waktu IBU NIFAS
1. Frekuensi pertemuan
koordinasi terkait ketersediaan
*tepat waktu: vitamin A dropping sebulan sebelum bulan vitamin A dan distribusi kapsul vitamin A
di Puskesmas
C. DAFTAR PROSES (dibuktikan dengan daftar
kehadiran)
No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan 2. Jumlah (%) ibu nifas yang
BALITA mendapat penyuluhan
1. Frekuensi pertemuan koordinasi Frekuensi pertemuan tentang vitamin A
terkait ketersediaan dan distribusi koordinasi terkait (dibuktikan dengan daftar
kapsul vitamin A di Puskesmas ketersediaan dan distribusi kehadiran)
(dibuktikan dengan daftar kapsul vitamin A di Puskesmas 3. Jumlah (%) ibu nifas yang Jika rendah, gali lebih
kehadiran) (dibuktikan dengan daftar mengonsumsi 2 kapsul vitamin dalam faktor yang
kehadiran) A selama masa nifas di mempengaruhinya.
2. Jumlah (%) anak balita yang Jika rendah, gali lebih dalam Puskesmas perawatan atau
mendapatkan (mengonsumsi) faktor yang klinik bersalin swasta/mandiri. Apakah kader melakukan
vitamin A mempengaruhinya. Apakah pencatatan dan pelaporan
kader melakukan pencatatan (dibuktikan dengan terhadap konsumsi
dan pelaporan terhadap pencatatan) vitamin A?
konsumsi vitamin A?
K. SUPLEMENTASI VITAMIN A UNTUK IBU NIFAS DAN ANAK BALITA

UJI PETIK/KONFIRMASI
C. DAFTAR PROSES

No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan

Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan
IBU NIFAS
dengan kader Posyandu, adalah sebagai berikut
1. Bagaimana pelaksanaan pemberian vitamin A?
4. Apakah ada kegiatan lain yang
dilakukan untuk meningkatkan
2. Apa saja hambatan/kesulitan pemberian
cakupan pemberian kapsul vitamin A?
vitamin A pada ibu nifas?
L. PEMBERIAN TABURIA PADA BALITA 6-59 BULAN* B. DAFTAR INPUT
*untuk daerah yang tidak mempunyai program pemberian Taburia, tidak perlu mengisi
No Sumber daya Kondisi/Temuan Keterangan
daftar tilik ini.
1. Tersedia anggaran terkait pemberian ⎕ Tersedia Dana apa yang tersedia?
Taburia (pengadaan Taburia, orientasi, ⎕ Tidak tersedia Apakah dana sudah
DAFTAR TILIK
pengadaan materi KIE dan konseling, cukup untuk
PEMBINAAN/SUPERVISI DARI KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS dll) implementasi?
• Nama Puskesmas : ______________________________
2. Tersedia pedoman suplementasi zat ⎕ Tersedia
• Alamat Puskesmas : ______________________________
gizi mikro Taburia ⎕ Tidak tersedia
• Kabupaten/kota : ______________________________
• Petugas yang berkunjung : ______________________________
3. Tersedia alat peraga untuk penyuluhan ⎕ Tersedia
• : ______________________________ dan konseling ⎕ Tidak tersedia
• : ______________________________
• Tanggal kunjungan : ______________________________ 4. Jumlah tenaga yang sudah pernah
• Durasi kunjungan : ______________________________ mendapatkan sosialisasi/orientasi ……….orang
• Petugas Puskesmas pendamping : ______________________________ tentang Taburia oleh dinas kesehatan
• Nama TG/TPG Puskesmas : ______________________________ 5. Jumlah anak Balita yang memenuhi ……….anak
Kondisi capaian dari bulan ………. s.d ……… tahun 20 …..
kriteria menerima Taburia

A. TABEL CAPAIAN INDIKATOR OUTPUT 6. Apakah ada pendamping yang ⎕ Ada Jika ada, berapa orang
melakukan pencatatan konsumsi ⎕ Tidak ada tenaga pendamping
Taburia? _____
No Indikator Berdasarkan laporan Capaian Ket
7. Stok Taburia (ketersediaan Taburia) ⎕ Cukup Jika kurang, tuliskan
Target Target Capai Capaian Hasil
⎕ Kurang jumlah kekurangan
% absolut an% absolut Klarifikasi (Harus sesuai dengan jumlah __________
penerima/sasaran pada ibu hamil dan
1. Jumlah balita yang anak balita)
mendapatkan
8. Droping Taburia dari ⎕ Tepat waktu*
suplementasi gizi
provinsi/kabupaten ke Puskesmas ⎕ Tidak tepat
mikro/Taburia. waktu

*tepat waktu: setidaknya sudah dropping 4 bulan sebelum berakhirnya tahun anggaran
L. PEMBERIAN TABURIA PADA BALITA 6-59 BULAN*

UJI PETIK/KONFIRMASI
C. DAFTAR PROSES

No Kegiatan/proses Target Capaian Keterangan

Beberapa hal yang dapat dikonfirmasi/didiskusikan
1. Jumlah ibu Balita yang
dengan kader Posyandu, adalah sebagai berikut
mendapat konseling atau 1. Bagaimana proses pembagian Taburia?
penyuluhan tentang PMBA 2. Apakah ada hambatan/kesulitan?
dan Taburia
3. Apakah kader melakukan pemantauan konsumsi
Taburia?
2. Jumlah (%) Balita yang
mendapat suplementasi gizi
mikro Taburia (60 saset
selama 4 bulan)

3. Jumlah (%) Balita yang

mengonsumsi suplementasi
gizi mikro Taburia (60 saset
selama 4 bulan)

4. Apakah ada kegiatan lain

terkait dengan pemberian
Taburia?
RENCANA TINDAK LANJUT PUSKESMAS
Bulan : …
Tahun : …

Masalah/ Langkah yang akan dilakukan Kunjungan berikutnya

No Indikator
kesenjangan Puskesmas Dinas kesehatan
1. Persentase (%) remaja putri yang diskrining Hb …. a. …. ….
….. b. ….. …..
dst c. dst dst
2. Persentase (%) remaja puteri yang mengonsumsi TTD …. a. …. a. ….
secara rutin seminggu sekali ….. b. ….. b. …..
dst c. dst c. dst
3. Persentase (%) Bumil yang melakukan K 6 di a. …. ….…. ….
Puskesmas b. ….. ….. …..
c. dst dst dst
4. Persentase (%) Bumil yang mengonsumsi TTD minimal …. …. ….
90 tablet ….. ….. …..
dst dst st dst
5. Persentase (%) Bumil KEK mengonsumsi MT berbasis a. …. …. ….
pangan lokal sesuai standar b. ….. ….. …..
c. dst dst dst
6. Persentase (%) balita dipantau pertumbuhan (D/S)
7. Persentase (%) balita weight faltering (T atau tidak naik …. …. ….
berat badan) ….. ….. …..
dst dst dst
8. Persentase (%) Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi …. …. ….
Menyusu Dini (IMD) ….. ….. …..
dst dst dst
9. Persentase (%) Bayi Usia Kurang dari 6 bulan …. a. …. ….
mendapat ASI Eksklusif ….. b. ….. …..
dst c. dst dst
10. Persentase (%) bayi dan anak usia 6 – 23 bulan yang …. a. …. ….
mendapat MPASI ….. b. ….. …..
dst c. dst dst
RENCANA TINDAK LANJUT PUSKESMAS
Bulan : …
Tahun : …

Masalah/ Langkah yang akan dilakukan Kunjungan berikutnya

No Indikator
kesenjangan Puskesmas Dinas kesehatan
11. Persentase (%) balita weight faltering yang mendapat ….…. ….…. ….….
tatalaksana ….. ….. …..
dst dst dst
12. Persentase (%) balita berat badan kurang yang ….…. ….…. ….….
mendapat tatalaksana ….. ….. …..
dst dst dst
13. Persentase (%) balita gizi kurang yang mendapat ….…. ….…. ….….
makanan tambahan ….. ….. …..
dst dst dst
14. Persentase (%) balita gizi buruk yang mendapat ….…. ….…. ….….
tatalaksana ….. ….. …..
dst dst dst
15. Persentase (%) balita stunting dirujuk di Rumah sakit ….…. ….…. ….….
….. ….. …..
dst dst dst
16. Cakupan imunisasi dasar lengkap ….…. ….…. ….….
….. ….. …..
dst dst dst
17. Persentase (%) ibu nifas mendapat 2 kapsul Vitamin A ….…. ….…. ….….
….. ….. …..
dst dst dst
18. Persentase (%) balita 6 – 59 bulan mendapat vitamin A a. ….…. a. ….…. ….….
b. ….. b. ….. …..
c. dst c. dst dst
19. Persentase (%) balita yang mengonsumsi suplementasi a. ….…. ….…. ….….
gizi mikro/taburia (60 saset selama 4 bulan) b. ….. ….. …..
c. dst dst dst
Penugasan (30 menit)
Topik Intervensi Spesifik
• Skrining anemia dan Suplementasi TTD remaja putri
• Suplementasi TTD Ibu hamil
• PMT ibu hamil KEK
• Pemantauan pertumbuhan balita

Langkah penugasan
a. Lakukan simulasi supervisi menggunakan daftar tilik dengan menggunakan data Puskesmas
b. Pada setiap meja pilih:
üpetugas supervisi dinas kabupaten (1 orang)
üpetugas puskesmas (3 orang) yaitu kepala puskesmas, petugas gizi dan petugas KIA
üpengamat
c. Lakukan analisis capaian dibandingkan dengan target, trend 3 bulan terakhir capaian indikator
d. Rencanakan kegiatan supervisi dengan daftar tilik
e. Praktikkan penggunaan daftar tilik di dalam kelompok
f. Buat laporan hasil supervisi dan disajikan pada kelas
g. Pengamat memberikan umpan balik terhadap proses simulasi
h. Pengamat memberikan umpan balik hasil supervisi
i. Buat rencana tindak lanjut dari hasil supervisi
TERIMA KASIH