PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LILI ALIMIN, ST.

Alamat : Dusun 05 RT/RW. 003/009, Desa Sukaraja Wetan, Kecamatan Jatiwangi,
Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Penanggung Jawab Teknis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. LILI ALIMIN, ST

Direktur Penanggung Jawab Teknis
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDIKA.
Alamat : Blok Sangkanhurip RT/RW. 005/002, Desa Pasir Muncang, Kecamatan
Panyingkiran, Kabupaten Majalengka.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Pelaksana Teknis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. ANDIKA

Direktur Pelaksana Teknis
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIKSA FAUZI, S.KM.

Alamat : Kp. Curugrendeng RT. 012 / RW . 004 Kec. Jalancagak Kab. Subang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Pelaksana Teknis Keselamatan Kerja SMK3.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. RIKSA FAUZI, S.KM.

Direktur Pelaksana Teknis Keselamatan Kerja SMK3
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMAD ARIFIN

Alamat : Dusun Sindangsari RT/RW. 008/003 Desa Baribis, Kecamatan Cigasong,
Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Pasang Bata

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. MUHAMAD ARIFIN

Direktur Tukang Pasang Bata
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RISANDY WIBOWO, ST.

Alamat : jalan Pasukan Sindangkasih No. 34, RT/RW. 008/002, Kecamatan Cigasong,
Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Pasang Batu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. RISANDY WIBOWO, ST

Direktur Tukang Pasang Batu
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EGA PURNAMA

Alamat : Blok PON, RT/RW. 003/003 Desa Sindangwangi, Kec. Sindangwangi,
Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Pasang Baja dan Plat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. EGA PURNAMA

Direktur Tukang Pasang Baja dan Plat
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YOGA SUPRIYATNA

Alamat : Blok Kamun, RT/RW. 001/003 Desa Liangjulang, Kec. Kadipaten, Kabupaten
Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Rangka Allumunium.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. YOGA SUPRIYATNA

Direktur Tukang Rangka Allumunium
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IKIN ROSIKIN

Alamat : Dusun Mayasari, RT/RW. 004/005 Desa Cisetu, Kecamatan Rajagaluh,
Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Pasang Plafond Gypsum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. IKIN ROSIKIN

Direktur Tukang Pasang Plafond Gypsum
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARI ARYANTO

Alamat : KP. Sinargalih, RT/RW. 002/017 Kelurahan Cimenyan, Kecamatan Cimenyan,
Kabupaten Bandung.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Besi Beton.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. ARI ARYANTO

Direktur Tukang Besi Beton
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IRWAN MUHAMAD RAMDAN

Alamat : KP. Sinargalih, RT/RW. 002/017 Kelurahan Cimenyan, Kecamatan Cimenyan,
Kabupaten Bandung.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Cor Beton.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. IRWAN MUHAMAD RAMDAN

Direktur Tukang Cor Beton
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AWA CASWA

Alamat : Dusun Nangkapandak, RT/RW. 003/004 Kelurahan Mulyasari, Kecamatan
Sumedang Utara, Kabupaten Sumedang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Pasang Keramik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. AWA CASWA

Direktur Tukang Pasang Keramik
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EDENG SURYANA

Alamat : Jl. Binongjati, RT/RW. 010/004 Kelurahan Binong, Kecamatan Batununggal,
Bandung.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Tukang Cat Bangunan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. EDENG SURYANA

Direktur Tukang Cat Bangunan
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YANTI SUSANTI, SE.

Alamat : Jalan Suma RT/RW. 002/002 Kel/Kec. Majalengka Kulon - Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Penanggung Jawab Administrasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. YANTI SUSANTI, SE.

Direktur Penanggung Jawab Administrasi
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DICKY SUTANDI

Alamat : Jalan Raya Timur No. 25 RT/RW. 005/009 Kec. Kadipaten - Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Gudang (Pembangunan Gedung Gudang
Induk Rumah Sakit) Kegiatan Pembangunan Gedung Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Tahun Anggaran 2020, Sesuai dengan Usulan Jadwal
Penugasan saya dengan posisi Pelaksana Administrasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Majalengka, ........................... 2020

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan,
CV. HALIMUN

RIZKY MURDANI, SE. DICKY SUTANDI

Direktur Pelaksana Administrasi