KARTU KELUARGA

No.1401192106190008
Nama Kepala Keluarga : JUMALI Desa/Kelurahan : MEKAR JAYA
Alamat : DUSUN LUBUK BARU Kecamatan : KAMPAR KIRI TENGAH
RT/RW : 005/002 Kabupaten/Kota : KAMPAR
Kode Pos : 28462 Provinsi : RIAU
Jen Tangg Golong
N Nama Lengkap N Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
is al an
o I
( ( Kelam
( ( La
( ( ( ( Dar
(
1 JUMALI 1 2
14011929118000 3
LAKI-LAKI NEGERI LAMA 4 5
29-11- ISLAM 6 7
TAMAT SD/SEDERAJAT 8
BURUH TANI/PERKEBUNAN - 9
1980
2 - 02 - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - -
0
Stat Tangg Status Dokumen Imigrasi Nama Orang
N Kewarganegara Tua
us al Hubungan No. No. KITAP Ay I
o an
Perkawin
( Perkawin
(1 Dalam(Keluarga ( Paspor
( ( ah
( b(
1 CERAI HIDUP 1 - 1 1
KEPALA KELUARGA WNI 1 - 1 - 1 MULYAMAN 1 LASMINI 1
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
1 - - - - - - - -
0

Dikeluarkan Tanggal : 28-11-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DA
NII. RT PENCATATAN SIPI
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
L

JUMALI MUSLIM, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196707021990021001