Formulir

No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017

Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 1 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

FORMULIR PERMOHONAN VERIFIKASI TUK MANDIRI

IDENTITAS LEMBAGA PELATIHAN KERJA

Nama Lembaga : SMK NEGERI 62

Alamat : Jl. Camat Gabun II Lenteng Agung Jagakarsa
No Telpon : 021-78888116
Personil yang dihubungi :
Jabatan :
No Telp/HP :
Ruang Lingkup TUK :

Bagian 1: Organisasi

Kondisi Jenis Bukti

No Dokumen
Ya Tidak (lampirkan)
1 TUK dibentuk oleh industri / Surat Keputusan pembentukan
organisasi / perusahan yang TUK.
mengoperasikan sistem kerja dengan No:………………………….
baik (good practice) Tanggal:…………………….
2 Kegiatan TUK sesuai dengan criteria Program kerja dan lingkup
unit kompetensi atau kualifikasi kualifikasi uji kompetensi
3 Apakah TUK menyerahkan salinan Panduan Mutu TUK
panduan mutu status terkendali
bersama surat permohonan ini?
4 Apakah TUK memiliki struktur Struktur Organisasi, CV
organisasi yang terdiri dari Pengurus
(sekurang-kurangnya) Kepala TUK,
Bidang Teknis, Bidang Mutu, dan
Bidang Administrasi?
5 Apakah TUK memiliki uraian tugas Uraian tugas dari masing-
yang terdokumentasi? masing bagian
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 2 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

Bagian 2: Fungsi, Tugas dan Wewenang

Kondisi Jenis Bukti
No Dokumen
Ya Tidak (lampirkan)
1 Apakah TUK menyelenggarakan uji Program uji kompetensi
kompetensi untuk kepentingan
organisasinya?
2 Apakah TUK memiliki prosedur Prosedur penyiapan tempat
penyiapan tempat uji kompetensi? uji kompetensi
3 Apakah TUK memiliki prosedur Prosedur pendaftaran uji
pendaftaran uji kompetensi? kompetensi
Bagian 3: Sarana dan Perangkat
Kondisi Jenis Bukti
No Dokumen
Ya Tidak (lampirkan)
1 Apakah TUK memiliki ruang
administrasi / kantor tersendiri?
2 Apakah TUK memiliki fasilitas kantor Daftar inventaris kantor TUK
yang memadai sesuai pelaksanaan
tugasnya?
3 Apakah TUK memiliki peralatan yang Daftar inventaris peralatan
memadai sesuai profesi yang menurut bidang profesi
diferifikasi
4 Apakah TUK memiliki prosedur Prosedur penggunaan
penggunaan peralatan? peralatan
5 Apakah TUK memiliki prosedur Prosedur perawatan dan
perawatan dan pemeliharaan peralatan? pemeliharaan peralatan
6 Apakah TUK memiliki kerjasama MOU penggunaan peralatan
dengan lembaga lain dalam
penggunaan peralatan?
Bagian 4: Persyaratan Manajemen
Kondisi Jenis Bukti
No Dokumen
Ya Tidak (lampirkan)
1 Apakah TUK memiliki prosedur audit Prosedur audit internal
internal?
2 Apakah TUK mendokumentasikan Prosedur komunikasi internal
SOP / Sistem mutu dikomunikasikan,
dimengerti dan diterapkan oleh semua
personil terkait?

3 Apakah TUK memiliki prosedur Prosedur pengendalian

pengendalian dokumen dan rekaman? dokumen dan rekaman
Bagian 5: Personil
No Jabatan Keterangan
1 Kepala TUK: Nama :
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 3 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

Kualifikasi :
Pengalaman:

2 Bagian Akomodasi Nama :

Perhotelan Kualifikasi :
Pengalaman:

3 Bagian Tata Boga Nama :

Kualifikasi :
Pengalaman:

4 Bagian Tata Busana Nama :

Kualifikasi :
Pengalaman:

5 Bagian Administrasi Nama :

Kualifikasi :
Pengalaman:

Jakarta,..............................
Pemohon

…………………………………………
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 4 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

DAFTAR INVENTARIS

• INVENTARIS BAGIAN : KANTOR

NAMA TUK : …………………………………………………

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
1. Meja dan kursi 2 Set
2. Fiiling Cabinet 1 Buah
3. Almari 2 Buah
4. Notebook 1 Set
5. Printer 1 Set
6. Meja tamu dan Kursi 1 Set
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 5 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

• INVENTARIS BAGIAN :

NAMA TUK : ……………………………..

• Standar Peralatan Pendukung

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
1. Kompor gas (4 tungku) 10 Set
2. Meja kerja dan bak cuci 10 Set
3. Kulkas 2 Bh
4. Almari Alat 3 Bh
5. Meja Hidang 1 Bh
6. Sauce pan 10 Bh
7. Wajan 10 Bh
8. Steamer 10 Bh
9. Oven 1 Bh
10. Braising pan 10 Bh
11. Frying pan 10 Bh
12. Ballon whisk 10 Bh
13. Bowl 10 Bh
14. Cutting board 10 Bh
15. Saringan 10 Bh
16. Spatula 10 Bh
17. Loyang 10 Bh
18. Ulekan 10 Bh
19. Blender 5 Bh
20. Knife 10 Set
21. Gelas ukur 10 Bh
22. Timbangan 2 Bh
23. Alat Hidang 10 Set
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 6 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

• STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

Kesesuaian
No. Persyaratan Tempat Tidak
Sesuai Keterangan
Sesuai
1. Representatif baik denah maupun tata letak
dapur
2. Merupakan ruangan khusus untuk siswa
praktik sehari-hari
3. Dapat menampung minimal 10 meja kerja,
10 kompor dan 10 peserta
4. Mempunyai tempat/ruanga untuk
memprensetasikan hasil praktik siswa
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 7 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

• INVENTARIS BAGIAN :.........................................

NAMA TUK : ………………………….

• STANDAR PERALATAN PENDUKUNG

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
1. Side board / meja persediaan 10 Set
2. Meja makan 10 Set
3. Kursi makan 10 Set
4. Meja buffee 10 Set
5. Cutleries 10 Set
6. Chinaware 10 Set
7. Lenan (moulton,Table 10 Set
cloth,napkin)
8. Water jug 10 Set
9. Sugar bowl 10 Set
10. Flower vase 10 Set
11. Table number 10 Set
12. Milk jug 10 Set
13. Tray 10 Set
14. Bill tray 10 Set
15. Salt & pepper shaker 10 Set
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 8 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

• STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

Kesesuaian
Keterangan
No. Persyaratan Tempat
Tidak
Sesuai
Sesuai
1. Representatif baik denah maupun tata letak
restoran
2. Merupakan ruangan khusus untuk siswa
praktik sehari-hari
3. Dapat menampung minimal 10 meja makan
beserta kursi,side board, dan 10 peserta
4. Representatif baik denah maupun tata letak
restoran

• INVENTARIS BAGIAN :

NAMA TUK :
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 9 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

• STANDAR PERALATAN PENDUKUNG

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
Meja Bar 1 Set
1
Almari Bar 1 Set
2
Meja Kerja 2 Set
3
Kulkas 1 Set
4
Bak Cuci 1 Set
5
Blender 1 Set
6
Shaker 2 Buah
7
Mixing Glass 6 Buah
8
Jigger 4 Buah
9
3 Buah
10 Strainer
3 Buah
11 Fruit Knife
10 Buah
12 Long Bar Spoon
3 Buah
13 Can & Bottle Opener
3 Buah
14 Cork Screw / Wine Opener
4 Buah
15 Ice Tong
6 Buah
16 Cutting Board
2 Buah
17 Fruit Squeezer / Fruit Presser
10 Buah
18 Shot glass
Old fashioned / on the rock 10 Buah
19 glass
10 Buah
20 Juice glass (delmonico)
10 Buah
21 High ball glass
KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
10 Buah
22 Collins glass
4 Buah
26 Water pitcher glass
10 Buah
27 Liqueur glass (cordial glass)
10 Buah
28 Cocktail glass
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 10 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

10 Buah
29 Sour glass
10 Buah
30 Bort & Sherry glass
10 Buah
31 Champagne glass
10 Buah
32 Wine glass (red, white & rose)
10 Buah
33 Brandy glass (Brandy Snifter)
10 Buah
34 Water Goblet
4 Buah
35 Tray
4 Buah
36 Ashtray

• STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

Kesesuaian
Keterangan
No. Persyaratan Tempat
Tidak
Sesuai
Sesuai
1. Representatif baik denah maupun tata letak
Bar
2. Merupakan ruangan khusus untuk praktik
sehari-hari
3. Dapat menampung minimal 5 peserta

• INVENTARIS BAGIAN :

NAMA TUK :

• STANDAR PERALATAN PENDUKUNG

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
Alat Porter
1. Meja Concierge (Counter) 1 Set
2. Pulpen 1 Set
3. Telepon 1 Set
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 11 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

4. Bell boy trolley 1 Set

5. Suitcase, tas pundak/ 1 Set
shoulder bag, hand bag dan
lap top.
Formulir
1. Bell boy control sheet
2. Bell boy Errand Card
3. Luggage tag
4. Log Book
A. Alat Reservation
1. Meja dan Kursi atau Counter
2. Pulpen
3. Pinsil
4. Penggaris
5. Hapusan
6. Rak Reservasi
7. Map
8. Perforator (Pembolong
kertas)
9. Lemari Arsip Reservasi
10. Room Rate List
KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
11. Telepon
B. Formulir
1. Reservation Form
2. Blocking card
3. Reservation Chart
4. Reservation Diary
5. Expected Arrival List
6. Confirmation letter
A.    Alat Reception
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 12 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

1. Reception counter
2. Rak Kamar (Room Rack)
3. Pulpen
4. Kunci Kamar
B.     Formulir
1. Registration Form
2. Guest Card
3. Breakfast voucher
4. Guest bill
5. Guest slip
6. Arrival Form/Book
7. Departure Form/Book
8. Log Book

• INVENTARIS BAGIAN : HOUSEKEEPING

NAMA TUK :

• STANDAR PERALATAN PENDUKUNG

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
A. Alat
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 13 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

1. Public Area Trolley 1 Buah

2. Peralatan Pembersih manual 1 Set

3. Floor machine 1 Set

4. Blower 1 Set

5. Mop set

6. Lantai

7. Wet floor caution sign

B.  Formulir

1. Request form

A. Alat/ Komponen/ Bahan

1. Public Area Trolley

2. Chemical (jenis bahan

pembersih)
3. Peralatan Pembersih manual

4. Floor machine

5. Blower

6. Delux room dengan fasilitas

7. Kamar mandi dengan fasilitas

8. Room boy trolley

KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
9. Guest room supplies :
a.       Room Sign tag
b.      Sleeper
c.       Laundry list
d.      Laundry bag
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 14 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

e.       Shoe shine

f.       Stationary kit
g.      Memo pad
h.      Bolpoint
i.        Mineral water
j.        Tea, coffee, sugar
k.      Tea cup & saucer
l.        Tea spoon
m.    Electric ketle
n.      Tray
10. Linen supplies
11. Chemical pembersih :
a.       Desinfectant
b.      Glass cleaner
c.       Floor cleaner
d.      Nobla / MPC
e.       Air freshener
12. Caddy Carry
13. Sponge
14. Glass wiper & Bottle sprayer
KONDISI BARANG
NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KET
BAGUS RUSAK
15. Brush
16. Hand Glove
17. Cotton cloth
18. Soft cloth
19. Vacuum cleaner
20. Terry :
a.       Bath towel
b.      Hand towel
c.       Face towel
 Formulir
No. Dokumen : FR02/VPT/LSPSMK62/VI/2017
Edisi/Revisi : 1/00
Tanggal Berlaku : 06 Juni 2017
Halaman : 15 / 15
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK
NEGERI 62 JAKARTA CEKLIS TUK

d.      Bath Mat

Bath room suppliest :
a.       Soap
b.      Shampoo
c.       Tooth brush
d.      Tooth paste
e.       Shower cap
f.       Sewing kit
g.      Santary bag
B.  Formulir
1. Room boy control sheet
2. Lost & Damage form
3. Lost & Found form

• STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

Keterangan
No. Persyaratan Tempat Tidak Tidak Keterangan
Sesuai Sesuai
1. Memiliki Peralatan Pendukung
2. Memiliki Tempat/ruangan Pelaksanaan