Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0187B057 - KLINIK MAULIDYA HUSADA

No Kunjungan: 0187B0571122P000111

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/03/2020

Nomor Kartu Peserta : 0002924845885 Umur : 2 tahun 8 bulan 10 hari

NIK : 3507234403200001 Tanggal Pelayanan : 14/11/2022

Nama : AYUNI FITRI MAHARANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN TAKERAN

Nomor HP : 085812363169

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AYUNI FITRI MAHARANI

No telp yang dapat dihubungi:

18/11/2022 08:34:40