SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN JOMBANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YAYUK WIJIASTUTIK

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : JOMBANG, 05-10-1987/35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/

Alamat : JALAN RAYA GEDANGAN DESA GEDANGAN

RT 06 RW 02
GEDANGAN, KEC. MOJOWARNO, JOMBANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Gedangan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Jombang
Nomor 433/PP.04.1-PU/35.17/2022 tanggal 20 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Jombang, 17 December 2022

PENDAFTAR,

( YAYUK WIJIASTUTIK )