NO. …………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSIA Siti Hawa menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan :
Telah ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan maklum.
Padang,
Direktur RSIA Siti Hawa
( )