*) Coret yang tidak perlu

Lampiran A – 3 Lampiran A – 3
Lampiran A – 3

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No : / TBN- XII / 2022 / Ktr No : / TBN- XII / 2022 / Ktr SURAT KELAHIRAN
No : / TBN- XII / 2022 / Ktr
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan
bahwa pada : bahwa pada :
Hari : Hari : bahwa pada :

Tanggal : Tanggal : Hari :

Di : Di : Tanggal :
Di :

Telah lahir seorang anak : Laki-laki *) Telah lahir seorang anak : Laki-laki *)
Perempuan Perempuan Telah lahir seorang anak : Laki-laki *)
Perempuan
Anak ke : Anak ke :
Anak ke :
Bernama : Bernama :
Bernama :

Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :

.................................................................. .................................................................. Dari seorang ibu bernama :
..................................................................

Alamat : Alamat :
Alamat :

Istri dari : Istri dari :

Istri dari :

Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya. Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.
Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.
Teluk Bunian, Desember 2022 Teluk Bunian, Desember 2022
KEPALA DESA TELUK BUNIAN KEPALA DESA TELUK BUNIAN Teluk Bunian, Desember 2022
KEPALA DESA TELUK BUNIAN

HADIYANSYAH HADIYANSYAH
HADIYANSYAH
*) Coret yang tidak perl
 ( ROSMADI )
HADIYANSYAH
No : 022 / TBN- X / 2022 / Ktr *) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu Lampiran A – 3
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan Lampiran A – 3

bahwa pada :
SURAT KELAHIRAN
Hari : Senin SURAT KELAHIRAN No : / TBN- / 201 / Ktr
Tanggal : 27 – November - 2023 No : / TBN- / 201 / Ktr
Di : Teluk Bunian Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan
bahwa pada :
bahwa pada :
Telah lahir seorang anak : Laki-laki *) Hari : ..................................................................
Perempuan Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Tanggal : ....................................................................
Anak ke : II ( KEDUA) Di : ..................................................................
Di : ..................................................................
Bernama : HAZKI AHMAD AL ZIKRI
Telah lahir seorang anak : Laki-laki *)
Telah lahir seorang anak : Laki-laki *) Perempuan
Dari seorang ibu bernama : SITI JAMILAH Perempuan
.................................................................. Anak ke : ..................................................................
Anak ke : ..................................................................
Bernama : ..................................................................
Bernama :..............................................................
Alamat : RT 001 RW 001 MAJU JAYA DESA TELUK
BUNIAN Dari seorang ibu bernama : ...............................................
Dari seorang ibu bernama : ...............................................
..................................................................
..................................................................
Istri dari : DANIL ATMAJA KUSUMA
Alamat : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya. Istri dari : ..................................................................
Istri dari : ..................................................................
Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.
Teluk Bunian, 29 Oktober 2022 Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.

KEPALA DESA TELUK BUNIAN Teluk Bunian, 201

Teluk Bunian, 201
An.KEPALA DESA TELUK BUNIAN
An.KEPALA DESA TELUK BUNIAN Sekdes
Sekdes

HADIYANSYAH
 NIP: 19810509 201001 1 006
( ROSMADI )

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran A – 3

SURAT KELAHIRAN
No : / TBN- / 201 / Ktr

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan

bahwa pada :
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Di : ..................................................................

Telah lahir seorang anak : Laki-laki *)

Perempuan

Anak ke : ..................................................................

Bernama : ..................................................................

Dari seorang ibu bernama : ...............................................

..................................................................

Alamat : ..................................................................

Istri dari : ..................................................................

Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.

Teluk Bunian, 201

An.KEPALA DESA TELUK BUNIAN

Sekdes

HADIYANSYAH