A.

GAMBARAN UMUM
1. Jumlah Petugas
a. Klinis :
b. Non Klinis :
2. Kapasitas Jumlah Pasien : orang
(Khusus R. Perawatan)
3. Tanggal / Bulan :

B. KONDISI FISIK GEDUNG,SARANA DAN PRASARANA /RUANGAN/UNIT

JAWABAN Lokasi/ Area

NO KONDISI KETERANGAN
Ya Tidak NA / Ruang
1 Lantai
a. Rusak / berlubang
b. Licin
2 Dinding
a. Retak
b. Berjamur
c. Ada kebocoran/Rembesan
3 Plafon
a. Rusak / Bolong
b. Ada kebocoran
4 Peralatan Kerja (Komputer dll )
a. Menggunakan listrik tidak rusak
b. Kursi ,meja,tidak rusak
c. Peralatan kerja sudah sesuai
dengan prinsip Ergonomi
5 Listrik/Kabel/Konektor/Saklar
a. Kabel rapih ( Sambungan Kabel )
b. Saklar/Stop Kontak baik/sesuai
c. Beban pada stop kontak tidak
berlebih
d. Peralatan yang tidak digunakan
dalam kondisi listrik dimatikan
6 Air Conditioning ( AC )
a. Bocor / Menetes
b. Kabel disambung langsung
( tidak ada stop kontaknya )
7. Ventilasi / Jendela
a. Tidak rusak
b. Rapat dan Dapat dikunci
8 Lingkungan Tempat kerja
a. Bersih
b. Ringkas, Rapih, Resik, Rawat,
Rajin ( 5 R diterapkan )

Keterangan Kolom :
Kondisi : Adalah keadaan yang ada dilapangan baik itu di area kerja maupun ruangan
Jawaban : Adalah hasil observasi yang dilakukan pada area tersebut baik itu ya atau tidak atau NA ( Not
Acceptable ) tidak dapat diterapkan.
Lokasi/Area/Ruang : Adalah tempat yang dilakukan observasi dan didapati temuan ketidaksesuaian
Keterangan : Adalah hal-hal yang perlu dijelaskan lebih lanjut terhadap kondisi temuan ketidaksesuaian

Pelaksana K3RS
 ( )

C. SARANA PROTEKSI KEBAKARAN DAN KEDARURATAN

JAWABAN Lokasi/Area
NO KONDISI KETERANGAN
Ya Tidak NA /Ruang
1 APAR
a. Tersedia Jumlahnya sesuai
b. Kondisi Fisik Tabung :
1). Tabung,Selang dan Nozel tidak
berkarat /tidak rusak
2). Tekanan Normal
3). Tidak terhalang benda
4). Kartu Pencatatan/ label ada
Rambu arah evakuasi ada ,jumlah
2
cukup dan tidak terhalang
Rambu Keselamatan lain (Awas jatuh,
3
Dilarang merokok, hemat energy, dll)
4 Sarana Evakuasi
a. Ada 2 akses pintu ( Pintu masuk
dan Pintu Darurat/Exit )
b. Tangga Darurat ada dan tidak
terhalang
c. Akses Pintu darurat tidak terkunci /
tidak rusak
Ada daftar Regu Keselamatan dan
5
update

Keterangan Kolom :
Kondisi : Adalah keadaan yang ada dilapangan baik itu di area kerja maupun ruangan
Jawaban : Adalah hasil observasi yang dilakukan pada area tersebut baik itu ya atau tidak atau NA ( Not
Acceptable ) tidak dapat diterapkan.
Lokasi/Area/Ruang : Adalah tempat yang dilakukan observasi dan didapati temuan ketidaksesuaian
Keterangan : Adalah hal-hal yang perlu dijelaskan lebih lanjut terhadap kondisi temuan ketidaksesuaian

Pelaksana K3RS

( )
D. SARANA PENUNJANG LAIN

JAWABAN Lokasi/Area
NO KONDISI KETERANGAN
Ya Tidak NA /Ruang
1 Tabung Oksigen
a. Dirantai ( aman )
b. Dipisah antara yang isi dan kosong
2 Toilet
a. Kamar mandi pasien ada dan
berfungsi
b. Ada Pegangan pada kamar mandi
c. Kran / Jet Shower berfungsi
d. Wastafel berfungsi

Keterangan Kolom :
Kondisi : Adalah keadaan yang ada dilapangan baik itu di area kerja maupun ruangan
Jawaban : Adalah hasil observasi yang dilakukan pada area tersebut baik itu ya atau tidak atau NA ( Not
Acceptable ) tidak dapat diterapkan.
Lokasi/Area/Ruang : Adalah tempat yang dilakukan observasi dan didapati temuan ketidaksesuaian
Keterangan : Adalah hal-hal yang perlu dijelaskan lebih lanjut terhadap kondisi temuan ketidaksesuaian

Pelaksana K3RS

( )
E. MATERIAL B3

JAWABAN Lokasi/Area
NO KONDISI KETERANGAN
Ya Tidak NA /Ruang
1 Tersedia lemari khusus B3
2 Tersedia Label, Simbol dan MSDS
Tersedia fasilitas penanganan
3
tumpahan B3 (Spiil Kit) dan lengkap
Tersedia safety Shower dan atau eye
4 washer ( khusus penggunaan B3 di
Lab, IFPJ, Farmasi & Khemoterapi )
Safety Shower dan atau eye washer
5
berfungsi baik

Keterangan Kolom :
Kondisi : Adalah keadaan yang ada dilapangan baik itu di area kerja maupun ruangan
Jawaban : Adalah hasil observasi yang dilakukan pada area tersebut baik itu ya atau tidak atau NA ( Not
Acceptable ) tidak dapat diterapkan.
Lokasi/Area/Ruang : Adalah tempat yang dilakukan observasi dan didapati temuan ketidaksesuaian
Keterangan : Adalah hal-hal yang perlu dijelaskan lebih lanjut terhadap kondisi temuan ketidaksesuaian

Pelaksana K3RS

( )