RUANG TERBATAS IDENTIFIKASI DAN

FORMULIR EVALUASI HAZARD

Tanggal evaluasi: Ruang Terbatas Izin diperlukan?
Nama atau nomor: iya
Evaluasi diselesaikan oleh: Tidak
Bagian 1: Ruang Terbatas Identifikasi dan Lokasi
Lokasi ruang (misalnya, situs, daerah, ruang):

Deskripsi ruang (karakteristik fisik, konfigurasi, jumlah titik masuk, dll):

Penanggung jawab ruang atau individu yang bertanggung jawab:

Apakah ruang itu terbatas? iya Tidak 1. Ruang dapat dimasukki? iya Tidak

(Jika jawaban untuk pertanyaan 1, 2, dan 3 adalah “YA ",

2. Ruang terbatas atau dibatasi
maka ruang adalah ruang terbatas. Jika YA, lengkap Bagian iya Tidak
masuk dan keluar?
2 dan 3. Jika TIDAK, konsultasikan standar OSHA lain
yang berlaku dan pedoman.) 3. Ruang ini tidak dirancang
untuk terus menerus sebagai iya Tidak
kerja permanen oleh manusia?
Bagian 2: Ruang Terbatas Penilaian Hazard (potensi dan bahaya yang ada)
Apakah ada kondisi di ruang confined space yang membuatnya tidak aman ?
iya Tidak
Jika ya, jelaskan: __________________________________________________________________________________

Catatan: Kondisi ini harus dihilangkan sebelum penutup dihapus.

atmosfer bahaya
kekurangan oksigen (kurang dari 19,5% oksigen). Hasil pemantauan:
pengayaan oksigen (lebih dari 23,5% oksigen). Hasil pemantauan:
gas yang mudah terbakar, uap, atau kabut lebih besar dari Zat:
10% dari LFL. Hasil pemantauan:
Mudah terbakar lebih besar dari atau sama dengan yang Zat:
LFL Hasil pemantauan atau penentuan visual yang:
(ketika debu mengaburkan visi pada jarak 5 kaki atau kurang).
Zat (s):
gas beracun, uap, atau kabut lebih dari PEL, TLV, atau
pedoman yang direkomendasikan lainnya. Hasil pemantauan:

Inert atau perpindahan oksigen atmosfer; sederhanayg menyebabkan keadaan sesak dada. Jika ya, tentukan gas:
__________________________
(Contohnya termasuk asetilena, argon, karbon dioksida, etilen, helium, hidrogen, LPG, metana, neon, nitrogen, dan
propana. Perhatikan bahwa beberapa dari gas-gas ini mudah terbakar / meledak atau memiliki batas paparan (PELs
atau TLV).)

Kurang atau tidak memadai ventilasi. Jelaskan:

Setiap kondisi atmosfer lain yang berbahaya bagi kehidupan atau kesehatan. Jelaskan:
Bahaya atmosfer pernyataan ringkasan / komentar:

Sumber Energi mungkin Mewajibkan Lockout / tagout:

elektris Mekanis Hidrolik pneumatic Bahan kimia

Panas Radioaktif Gravity (benda yang jatuh)

Komentar / hasil survei:

Pengenalan Bahan Berbahaya? Jika ya, jelaskan:

Kemungkinan Bahaya Content (misalnya, tertelan)? Jika ya, jelaskan:

Konfigurasi dari Space?

Dalam pusat konvergen dinding miring ke bawah dan meruncing lantai drop off
overhead clearance rendah tata letak yang kompleks
masalah integritas tidak stabil atau struktural

Komentar / hasil survei:

Eksternal Ruang Bahaya?

Lalu lintas Mesin / peralatan / proses koneksi eksternal ke ruang Medan

Komentar / hasil survei:

Bahaya lainnya di Space?

Bahaya Slip / trip / jatuh suhu lingkungan yang tinggi atau rendah suhu permukaan tinggi atau rendah
Kebisingan Getaran (terlokalisasi seluruh tubuh /) Pengion atau radiasi non-pengion
tanaman mikroorganisme Hewan Pengerat, ular, laba-laba, serangga

Lainnya (jelaskan) ________________________________________________________________________________

Komentar / hasil survei:

Bagian 3: Izin-Diperlukan Ruang Terbatas Penentuan (lihat Text Box 2)

1. bahaya atmosfer (s)? iya Tidak
Apakah ruang kerja terbatas memerlukan izin khusus
(PRCS)? 2. Potensi tertelan? iya Tidak

iya Tidak 3. konfigurasi internal iya Tidak

bahaya?
(Jika jawaban untuk pertanyaan 1, 2, 3, atau 4 adalah “YA 4. Lainnya bahaya keamanan iya Tidak
", maka ruang adalah PRCS. Jika YA, menyelesaikan sisa yang serius?
Bagian 3 dan post tanda bahaya tepat perbagian 3.2.1di
pintu masuk ke ruang. Jika TIDAK, ruang adalah non-izin
terbatas ruang. Lengkap Bagian 5 jika entri diperlukan.
Apakah PRCS dimasukkan oleh setiap personil? iya Tidak

Jika tidak, langkah-langkah apa yang telah diambil untuk mencegah masuknya?
tanda-tanda bahaya yang diposting
Diblokir, membarikade, atau terkunci masuk
Diberitahu karyawan terkena

Jika ya, menyelesaikan izin masuk PRCS (Lampiran I) Untuk semua entri.

Apa saja pilihan penyelamatan untuk PRCS?

Penyelamatan diri Non-entry penyelamatan vertikal Non-entry penyelamatan horizontal

entri penyelamatan

Pertimbangan penyelamatan? Jika ya, jelaskan:

________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Bagian 4: Prosedur Masuk Alternatif (lihat bagian 3.13.3)

OSHA standar Ruang terbatas memungkinkan PRCS harus dimasukkan tanpa perlu izin tertulis atau petugas di bawah
dua kondisi:

 Satu-satunya bahaya di PRCS adalah bahaya atmosfer dan PRCS dapat dipertahankan dalam kondisi aman
untuk masuk dengan menggunakan ventilasi mekanis saja.

 Semua bahaya dalam PRCS telah dieliminasi dan ruang telah direklasifikasi sebagai ruang non-izin terbatas.

1. Apakah satu-satunya bahaya yang sebenarnya / potensi atmosfer bahaya yang dapat dengan aman dikendalikan oleh
ventilasi udara terus menerus saja? iya Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____

Jika entri akan terjadi, menyatakan bahwa ruang yang aman untuk masuk dan bahwa langkah-langkah pra-entri yang
sesuai telah diambil sesuai dengan persyaratan bagian 3.13.3.1.

Jika tidak ada, ruang harus dimasukkan menggunakan izin PRCS masuk dan petugas (Lampiran H).
(Catatan: Jika entri awal PRCS diperlukan untuk memperoleh data pemantauan udara yang dibutuhkan, entri harus
dilakukan memanfaatkan izin masuk PRCS dan petugas.)
2. Dapat PRCS direklasifikasi sebagai ruang non-izin (yaitu, tidak ada yang sebenarnya / potensi bahaya atmosfer dan
semua bahaya dalam ruang dieliminasi tanpa masuk ke ruang)? iya Tidak
Jika ya, menyatakan bahwa semua bahaya dalam ruang telah dieliminasi sesuai dengan persyaratan bagian 3.13.3.2.

Jika tidak ada, ruang harus dimasukkan menggunakan izin PRCS masuk dan petugas (Lampiran I).
Bagian 5: Non-Izin Memasuki Ruang Sempit
Tidak ada tindakan yang diperlukan untuk non-izin ruang terbatas kecuali personel yang memasuki ruang non-izin dan
ada perubahan dalam ruang-ruang yang dapat meningkatkan atau menciptakan bahaya untuk pendatang. Jika situasi
demikian terjadi, ruang harus dievaluasi kembali, dan jika perlu, direklasifikasi sebagai PRCS.
Jika personil akan masuk ini non-izin ruang tertutup, lengkap berikut dan pos di pintu masuk ke ruang:

Tanggal:_________________________________________________________________________________________
Lokasi ruang: ____________________________________________________________________________________
Kondisi dan tindakan pencegahan berikut ini diperlukan untuk masuk safe menjadi non-izin ruang ini terbatas:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

berikut perubahan dalam ruang non-izin terbatas ini merupakan "perubahan kondisi" dan memerlukan evaluasi ulang
dari ruang sebelum masuk:
1 .______________________________________________________________________________________________
2 .______________________________________________________________________________________________
3 .______________________________________________________________________________________________
4 .______________________________________________________________________________________________
5 .______________________________________________________________________________________________

Dalam semua kasus, jika bahaya muncul selama non-izin masuk ruang tertutup, semua personil harus segera
meninggalkan ruang. ruang terbatas harus dievaluasi kembali setiap kali ada perubahan dalam penggunaan
atau konfigurasi ruang atau ketika bahaya mengubah atau timbul.

Tanda tangan sertifikasi individu: _____________________________________________________________________

Catatan: Mempertahankan formulir ini di situs file untuk evaluasi program keselamatan ruang terbatas.
Pertanyaan :
Handa andhynta pratiwi : mengapa dengan konsentrasi tertentu H2S dapat menyebabkan
keracunan ?
Penjawab :
Muhammad rizal perdana : mengapa H2S dapat menyebabkan keracunan, mari kita kenal
mekanisme H2S terlebih dahulu Besar Risiko dipengaruhi oleh banyak faktor diantaranya waktu
paparan, durasi paparan, berat badan dan konsentrasi dari bahan pencemar. jumlah intake
ditentukan oleh variabel tersebut yang akan mengakibatkan besar risiko akan semakin besar.dan
yang perlu di garis bawahi adalah lama paparan dari H2S itu sendiri. Toksikokinetik H2S adalah
pergerakan H2S di dalam tubuh manusia yang akan mengalami 4 fase yaitu
absorbsi,distribusi,metabolisme dan ekskresi.
Kemampuan H2S menghambat enzim cytochrome oxidase sebagai penghasil oksigen sel
mengakibatkan berkurangnya kadar oksigen didalam darah.Pada kondisi normal seseorang
bernafas dengan menghirup oksigen.Oksigen sangat dibutuhkan manusia untuk proses oksidasi
didalam tubuh.Oksigen yang masuk keparu-paru akan dibawa oleh darah keseluruh tubuh
termasuk ke otak.Jika seseorang menghirup udara yang telah bercampur dengan H2S maka
komposisi oksigen yang masuk kedalam tubuh akan berkurang sehingga kinerja otak akan
terganggu. Tingkat konsentrasi H2S di otak yang semakin tinggi akan mengakibatkan lumpuhya
saraf penciuman dan hilangnya fungsi kontrol otak dan paru-paru.Akibat fatalnya adalah paru-
paru akan melemah dan berhenti bekerja sehingga seseorang dapat hilang kesadaran dan
meninggal dalam waktu tertentu