LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS WIDYA GAMA MAHAKAM SAMARINDA

SURAT IZIN ORANG TUA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/wali*

Nama :

Alamat :

No. HP Aktif :

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa calon peserta KKN atas nama :
Nama : FIRDA NINGSIH

NPM : 1961201139

Fakultas : EKONOMI

Program Studi : Manajemen

Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Kuliah kerja nyata (KKN) Reguler Kota Samarinda
Tahun 2022 sesuai dengan tempat, jadwal dan aturan yang berlaku yang telah ditentukan oleh penyeleggara

Samarinda, 13 Juni 2022

Orang Tua / Wali

Materai
Rp. 6000

(.......................................................................................)

Kontak Person :
Ibu Rosdiana (0852 5032 1069)
LPPM UWGM Samarinda
Ibu Hanita (0853 4890 4540)
Gedung B Lantai III
Yudhi Fajar S (0856 2226 923)