SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: ………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : M. Ali Akbar
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Jln H Mansyur Rt 04 Rw 05 Desa Baru

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran Calon
Mahasiswa Baru STIKes Widya Dharma Husada Tangerang.

*Tinggi Badan : 169 cm Muaro Tebo,30 Desember 2022

*Berat Badan : 58 kg
*Tekanan darah : 120 / 80 Mm/hg
Dokter Pemeriksa,
*Buta Warna : ya / tidak
*Visus : ya / tidak
Jika ya, hasil :…………………
*Riwayat Penyakit Kronis : ya / tidak
*Penyakit Menular : ya / tidak

* Keterangan: informasi ini wajib tertera

dalam surat keterangan sehat