Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat:
Diberikan istirahat sakit selama ……… (………) hari, terhitung mulai …………. s.d tanggal
………………
Demikian keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Dr.