BERITA ACARA SERAH TERIMA

ANCHOR BOLT KOLOM

Pada hari .................., tanggal ......... bulan ...................... tahun ........... telah dilaksanakan Serah
Terima Anchor Bolt Kolom .................................................... sesuai dengan lingkup tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :

Proyek : Coal Shelter PLTU Rembang

Alamat Site : Kecamatan Sluke, Rembang

Bersama-sama diperiksa pekerjaan pemasangan Anchor Bolt dengan progress 100% dan terlaksana
dengan baik oleh CV. SIMPATIK

Ditujukan kepada : PT. TRIADI UTAMA

Tempat/Tanggal : Rembang, ........,........, 2012

Tanggal pengecekan : Rembang, ........,........................, 2012

Berupa : Anchor Bolt M50 As A ..........: ...... buah

: Anchor Bolt M50 As B ..........: ....... buah

: Mur baut M50 As A : .......... buah

: Mur baut M50 As B : .......... buah

: Ring plat kolom As A : ........... buah

: Ring plat kolom As B : ........... buah

: Ring pir kolom As A : ........... buah

: Ring pir kolom As B : ........... buah

Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) asli untuk ketiga belah pihak dalam rangka penerbitan Berita
Acara Serah Terima.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Disetujui oleh :

Pihak I Pihak II
CV. SIMPATIK
PT. TRIADI UTAMA

(...........................................) (............................................)
Mengetahui:
(......................................)
Pihak III

PT. DCP

(....................................)