Pihak Pengusul :
Nama : ……………………. Nama Dokumen : ………………..
Jabatan : ……………………. No. Dokumen : ………………..
Seksi/Bagian : ……………………. No. Revisi Terakhir : ………………..
Tgl. Usulan : …………………….
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
PT. Interskala Mandiri Indonesia
ALASAN TGL
NO NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN DEPT PARAF KETERANGAN
PEMUSNAHAN PEMUSNAHAN