PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

LATIHAN PASIF (ROM)

PROSEDUR KHUSUS

Nama :
NIM :
Hari / Tanggal :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 3
A Persiapan Alat :
Tempat tidur lengkap 4
Prosedur Umum
B Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila 2
ada
2. Mencuci tangan 2
3. Mempersiapkan tempat tidur 2
C Tahap Orientasi
1. Memberi salam kepada pasien 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur 2
pelaksanaan agar dapat bekerjasama
3. Menanyakan kesiapan klien 2
D Tahap Kerja
1. Gerakan Bahu
a. Mulai masing-masing gerakan dari 2
lengan disisi klien, peganglah lengan
dibawah siku dengan tangan kiri
perawat dan pegang pergelangan tangan
klien dengan tangan kanan perawat
b. Fleksi & ekstensikan bahu, gerakkan 2
lengan ke atas menuju tempat tidur,
kemudian kembalikan ke posisi
sebelumnya
c. Abdusikan bahu, gerakkan lengan 2
menjauhi tubuh & menuju kepala klien
sampai tangan diatas kepala
d. Adduksikan bahu, gerakan lengan klien 2
keatas tubuhnya sampai tangan
bersangkutan menyentuh tangan pada
sisi sebelahnya
e. Rotasikan bahu eksternal & internal 2
- Letakan lengan disamping tubuh
 klien sejajar dengan bahu
- Siku membentuk sudut 900 dengan
kasur
- Gerakkan lengan ke bawah hingga
telapak tangan menyentuh kasur,
kemudian gerakkan ke atas hingga
punggung tangan menyentuh badan
2. Gerakan Siku
a. Flexi dan ekstensikan siku 2,5
- Bengkokan siku hingga jari-jari
tangan menyentuh bahu
- Kemudian kembalikan ke tempat
semula
b. Pronasikan dan supinasikan siku 2,5
- Genggam tangan klien seperti orang
sedang berjabat tangan
- Kemudian putar telapak tangan
klien ke bawah dan ke atas, pastikan
hanya terjadi pergerakan siku,
bukan bahu
3. Gerakan Pergelangan Tangan
a. Flexi pergelangan tangan 2,5
- Genggam telapak tangan dengan
satu tangan dan tangan yang lainnya
menyanggah lengan bawah
- Bengkokkan pergelangan tangan ke
depan
b. Ekstensikan pergelangan tangan 2,5
Dari posisi flexi tegakkan kembali
pergelangan ke posisi semula
c. Flexi radial/ radial deviation (abduksi) 2,5
Bengkokkan pergelangan tangan secara
lateral menuju ibu jari
d. Flesxi ulnar/ ulnar deviation (adduksi) 2,5
Bengkokkan pergelangan tangan secara
lateral kearah jari yang kelima
4. Gerakan jari-jari tangan
a. Fleksi 2
Bengkokkan jari-jari tangan dan ibu jari
kearah telapak tangan (tangan
menggenggam)
b. Ekstensi 1,5
Dari posisi fleksi kembalikan ke posisi
 semula (buka genggaman tangan)
c. Hyperekstensi 2
Bengkokkan jari-jari tangan dan ibu jari
ke belakang sejauh mungkin
d. Abduksi 1,5
Buka dan pisahkan jari-jari tangan
e. Adduksi 1,5
Dari posisi abduksi kembalikan ke
posisi semula
f. Oposisi 1,5
Sentuhkan masing-masing jari tangan
dengan ibu jari
5. Gerakkan pinggul dan lutut 1
Untuk melakukan gerakan ini letakkan satu
tangan dibawah lutut klien dan tangan yang
lainnya dibawah mata kaki klien
a. Fleksi dan ekstensi lutut dan pinggul 3
- Mengangkat kaki dan bengkokkan
lutut
- Gerakkan lutut ke atas menuju dada
sejauh mungkin
- Kembalikan lutut ke bawah,
tegakkan lutut, rendahkan kaki
sampai pada kasur
b. Abduksikan dan adduksikan kaki 3
- Gerakkan kaki kesamping menjauhi
klien
- Kembalikan menyebrang diatas kaki
yang lainnya
c. Rotasikan pinggul internal dan 3
eksternal
Putar kaki kedalam, kemudian
keluar
6. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
a. Dorsoflexi telapak kaki 2,5
- Letakkan satu tangan dibawah tumit
- Tekan kaki klien dengan lengan
anda untuk menggerakkan kearah
kaki
b. Plantar flexi telapak kaki 2,5
- Letakkan satu tangan pada
punggung dan tangan yang lainnya
berada pada tumit
 - Dorong telapak kaki menjauh dari
kaki
c. Flexi dan ekstensi jari-jari kaki 2,5
- letakkan satu tangan pada punggung
kaki klien dan yang lainnya pada
pergelangan kaki
- bengkokkan jari-jari kaki ke bawah
- kembalikan lagi ke posisi semula
d. inversi dan eversi telapak kaki 2,5
- letakkan satu tangan dibawah tumit
dan tangan yang lainnya diatas
punggung kaki
- putar telapak kaki ke dalam,
kemudian ke luar
7. Gerakan leher
Ambil bantal dibawah leher klien
a. flexi dan ekstensi leher 5
- letakkan satu tangan dibawah kepala
klien dan tangan yang lainnya diatas
dada klien
- gerakkan kepala klien ke depan
sampai menyentuh dada kemudian
kembalikan ke posisi semula
b. flexi lateral leher 5
- letakkan kedua tangan pada pipi
klien
- gerakkan kepala klien kearah kanan
dan kiri
8. gerakan- gerakan hiperekstensi 1
Bantu klien untuk berubah pada posisi
pronasi disisi tempat tidur dekat dengan
perawat.
a. hiperekstensi leher 3
- letakan satu tangan diatas dahi,
tangan yang lainnya pada kepala
bagian belakang
- gerakan kepala kebelakang
b. hiperekstensi bahu 3
- letakan satu tangan diatas bahu
klien dan tangan yang lainnya
dibawah siku klien
- tarik lengan atas, keatas dan
kebawah
 c. hiperekstensi pinggul 3
- letakan satu tangan diatas pinggul
tangan yang lainnya menyangga
kaki kebelakang dari persendian
pinggul
- gerakan kaki kebelakang dari
persendian pinggul
E Tahap Terminasi
1. Berpamitan dengan klien 2
2. Cuci tangan 2
3. Catat dan laporkan setiap masalah yang 3
tidak diharapkan perubahan-perubahan
gerakan klien. Misalnya ada kekakuan
sendi dan konstruksi, pada lembar catatan
keperawatan.
4. Selama melaksanakan tindakan harus 3
sabar, sopan, dan empati
TOTAL 100

Keterangan:
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir

Pekalongan
Penguji,

NIP: