Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10070201 - CADASARI

No Kunjungan: 100702011222P001092

Nomor Rekam Medis : 0019113 Tanggal Lahir : 01/12/1999

Nomor Kartu Peserta : 0000796721163 Umur : 23 tahun 0 bulan 0 hari

NIK : 3601226512990003 Tanggal Pelayanan : 01/12/2022

Nama : KURNIAWATI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP SARABAY RW 05 RT

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

KURNIAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

04/01/2023 11:34:19