Format SMK Negeri

LOGO
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH
SMK
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR . . . .
TAHUN 2022
LAPORAN 100%
(LAPORAN AKHIR)
Bantuan Program
SMK Pusat Keunggulan
Sektor …
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi… Kepala SMK ………………….
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..)
Foto Tampak Depan SMK
(……………………………..)
NIP. NIP.

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi/Daerah Istimewa ………………..
TAHUN 2022
 Format SMK Swasta

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR . . . .
TAHUN 2022
(LAPORAN AKHIR)

Ketua Yayasan ………… Kepala SMK ………………….

(……………………………..) (……………………………..)

NIP.

Mengetahui,

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…

/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..)

NIP.
 Lampiran 4.2
LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR ........
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan : Program SMK Pusat Prioritas Sektor ................
Nilai Bantuan : Rp .......................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl Dana Diterima Thp I :
Tgl Dana Diterima Thp II :
Waktu Pelaksanaan : ................................s.d.............................
Mekanisme Pelaksanaan : Swakelola
Penyelesaian Pekerjaan (100%) : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100%
: Nomor: Tanggal:
: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Non Fisik
: Nomor: Tanggal:
: Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan
: Nomor: Tanggal:
Serah Terima Bantuan dengan : Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah Program SMK
PPK Pusat Keunggulan Sektor …… Tahun 2022
Nomor: Tanggal:

.............................., tgl/bln/thn
Kepala SMK .........

(Nama)
NIP..............

Fotocopy RPD Fisik & Non Fisik

Contoh:
 (Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT
KEUNGGULAN SEKTOR ........
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK............
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang
saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program Sekolah
Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022 sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp………………

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………....
c. Jumlah total sisa dana Rp………………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan sebagai
arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang disampaikan
tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2022
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT
KEUNGGULAN SEKTOR ........
TAHUN 2022
SMK .....................
NOMOR .......................... .

Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan…………tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala SMK ...................................
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : PPK Bidang ……………………………..
Alamat : Direktorat SMK
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12-13 Jl.
Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penerima Bantuan
nomor......... tanggal ......., dan surat perjanjian kerjasama Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
Keunggulan Sektor …… nomor............. tanggal...........

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama, dengan rincian sebagai
berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................
 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Program
Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor …… sebesar Rp……………….. (…. rupiah)
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa hasil Pekerjaan Fisik/Non Fisik/Pengadaan Peralatan*) senilai
Rp……………….. (rupiah)

5. PIHAK KESATU bertanggung jawab mutlak terhadap seluruh pekerjaan yang bersumber dari dana
bantuan yang diterima.

6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

senilai Rp……………….. (rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.**)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi………
*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 6 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana
*contoh bukti penerimaan negara

BANK BUKTI
RAKYA PENERI
T MAAN
INDON NEGAR
ESIA A
PENERI
MAAN
NEGAR KEMEN
A TERIA
BUKAN N
PAJAK KEUAN
GAN
Data
Pembay
aran:
Tanggal
Jam
Bayar : NTB :
Tanggal
Buku : NTPN :
STAN :
Kode
Cab.
Bank :

Data
Setoran:
Kode
Biling :
Nama
Wajib
Bayar :
Kement
erian/
Lembag
a :
Unit
Eselon I :
Satuan
Kerja :
Mata
Jumlah Uang :
Setoran : IDR
Terbilan
g :

This is
compute
r
generate
d
message
and
requires
no
 signatur
e
Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan

Validasi
            Bank
Lampiran Berita Acara Serah Terima (Fisik & Non Fisik)
Bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Konstruksi Bangunan Tahun

Jumlah Ukuran/ Nilai Perolehan Sumber
No Nama/Jenis Ruang/Perabot Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/
(unit) Luas m² (Rp) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan

1. Pembangunan/ Rehabilitasi/ jumlah nilai

Renovasi/ Redesain Ruang Praktik konstruksi +
Siswa perencanaan,
pengawasan,
pengelolaan APBN
2. Interior dan Perabot 2022

3. Penguatan Proses Pembelajaran

Berbasis Dunia Kerja (Non Fisik)
Jumlah
PIHAK PIHAK KEDUA
PERTA
MA
(..................................................)
NIP.................................................
(..............
................
 Konstruksi Bangunan Tahun
Jumlah Ukuran/ Nilai Perolehan Sumber
No Nama/Jenis Ruang/Perabot Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/
(unit) Luas m² (Rp) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan

................
....)
NIP.........
................
................
........

Lampiran Berita Acara Serah Terima (Peralatan Praktik)

Bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor ………. Tahun 2022

Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Harga beli/ Perolehan

Jumlah Tahun Sumber
No. Nama/ Spesifikasi Merk, Mode, Type + PPN + Ongkir
Alat Pembuatan Pengadaan
(Rp)
 Total

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(..................................................) (..................................................)
NIP................................................. NIP.................................................
PEKERJAAN FISIK
[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN FISIK
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PUSAT KEUNGGULAN SEKTOR ........ TAHUN 2022
SMK..........................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan
SMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor: ………..

tanggal ………. tentang pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan SMK ............., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan/renovasi/rehabilitasi/redesain Ruang Praktik Siswa SMK…………………..
yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan/renovasi /rehabilitasi/redesain Ruang

Praktik Siswa SMK tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan
 pembangunan/renovasi/rehabilitasi /redesain Ruang Praktik Siswa SMK
………………….. yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK telah
mencapai kemajuan 100% (seratus persen).

Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan

/renovasi/rehabilitasi/redesain Ruang Praktik Siswa SMK ………………….. ini dibuat
dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir
kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………………... ……………………………...

NIP. ………………........... NIP. ………………...........

Mengetahui/Menyetujui:

Kepala SMK

………………………………

NIP. ………………...........
 [KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN FISIK 100%

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT
KEUNGGULAN SEKTOR ........ TAHUN 2022
SMK….......................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor: ………………

Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan ……. Tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………….............
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ……….. tanggal
………. Tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : …………………………...........
Jabatan : Kepala SMK …………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Pelaksanaan

Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi/Redesain* Bangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)
Kompetensi/Konsentrasi Keahlian …………, menyatakan bahwa Bangunan tersebut telah sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% Penyelesaian Pekerjaan Fisik
Nomor: ……….. Tanggal ……….., dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100% Bantuan Pemerintah
Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor ........ SMK………… ini dibuat
dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

…………………………... ……………………………
NIP. …….…………….......
NIP. ………………...........
Foto kemajuan pekerjaan 0%, 30%, 50%, 70% dan 100% diambil dari 4 titik bagian
masing-masing (berwarna).

Foto Bangunan (Fisik) dengan Titik koordinat tampilkan garis lintang (latitude) dan garis bujur
(longitude)

Foto 100% berwarna terdiri dari:

1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi;

2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi;
3. Pintu dan Jendela terbuka keluar;
4. Lampu penerangan dan instalasi listrik;
5. Atap, Plafon dan Lantai;
6. Foto Perabot.

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 0%

Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
 Gambar 5: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 30%

Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
Gambar 5: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
 Gambar 3: .......

Gambar 4: .......

Gambar 5: .......

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 70%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
Gambar 4: .......

Gambar 5: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 100%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Gambar 4: .......

Gambar 5: .......
FOTO PENGADAAN PERABOT RUANG PRAKTIK SISWA

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
PEKERJAAN NON FISIK

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NON FISIK

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT
KEUNGGULAN SEKTOR ........
SMK….......................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor: ………………

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. Tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim ….. *)

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ………..
tanggal ………. Tentang pembentukan Tim …............*), dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK …………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pekerjaan …… **), yang menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah selesai dilaksanakan, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Non Fisik Bantuan Pemerintah Program
SMK Pusat Keunggulan Sektor …… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………... .………………………………
.
NIP. …….………….…........
NIP.………………..............

*) sesuai nama SK Non Fisik di Sekolah

**) sesuai Kegiatan Non Fisik yang dilaksanakan di Sekolah
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Non Fisik
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….

No. Kegiatan Nilai Bantuan

(Rp)

dst

Total

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………... …………………………..……
NIP. ………………........... NIP. …….…………….........
 DOKUMEN HASIL KEGIATAN

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : ……………………………..

Waktu : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Acara : ……………………………..

N Nama Unit Kerja Tanda Tangan

o
 Logo Sekolah
NOTULA

Nama Kegiatan : ……………………..

PESERTA (daftar yang hadir) Hari/Tanggal, Jam

1. ……………

2. ……………

3. dst

Pembahasan : .................
AGENDA (masalah yang dibahas)

………………………………………..

DI INFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

NO URAIAN
PEMBAHASAN

Notulis

(………….)
Foto Kegiatan (berwarna)

Foto Kegiatan diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan tempat pelaksanaan).

Foto Kegiatan . . .

 
Gambar 1: .......

 
Gambar 2: .......
 
 
 
  
Gambar 3: .......

 
Gambar 4: .......
Foto Kegiatan . . .

 
Gambar 1: .......

 
Gambar 2: .......
 
 
 
  
Gambar 3: .......

 
Gambar 4: .......

Keterangan:
Setiap pelaksanaan kegiatan non fisik, terdiri dari dokumen diatas (Daftar Hadir, Notula, Foto Kegiatan)
 Pekerjaan Pengadaan Peralatan
Rekapitulasi Berita Acara Serah Terima (BAST) Peralatan SMK PK Sektor …… Tahun 2022
Nama SMK :…
NPSN :…
Provinsi :…
Kota/Kab :…

No Nomor BAST Tanggal BAST Nominal (Rp)

(SIPLah)

1.
2.
3.
4.
5.
…
Total

…………..,…………….2022

Kepala SMK…………………

TTD & Cap

..........................................
NIP. ………………...............
Dokumen Pengadaan dari SIPLAH
 Pengadaan Peralatan diberikan
Logo Sekolah dalam bentuk uang

(Kop Surat Sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN PERALATAN

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN

SEKTOR …..
SMK..........................................
KABUPATEN/KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor: ………………

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan
Praktik
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan Praktik
SMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK …………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Peralatan Pendidikan Siswa, yang
menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaaan dan Penerimaan
Barang Nomor: ……….. Tanggal………, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Praktik SMK Bantuan
Pemerintah Program SMK Pusat Keunggulan ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap
Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……………………….) (……………………….)

NIP. …………………. NIP. …………………..

REKAPITULASI PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK MELALUI SIPLAH
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PUSAT KEUNGGULAN SEKTOR ….. TAHUN 2022
SMK : ..............................
NPSN : ..............................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
PROVINSI : ..............................

Harga Satuan
Jumlah (Termasuk Pajak Jumlah Harga
No Nama Alat dan Spesifikasi Merk/Type dan Ongkir) (Rp)
(Buah/Unit/ Set)
(Rp)

Total Harga

Ketua Tim Penerima dan Pemeriksa Kepala SMK.........

........................... ...........................
NIP .................. NIP ...................
 FOTO PENGADAAN PERALATAN

Nama Peralatan…
Jumlah….

Nama Peralatan…
Jumlah….
Nama Peralatan…
Jumlah….

Nama Peralatan…
Jumlah….

dst….
 Pengadaan Peralatan diberikan
dalam bentuk barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGADAAN PERALATAN SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR KERJASAMA LUAR NEGERI TAHUN 2022
ANTARA
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
DENGAN
SMK ….
NPSN: …..
NOMOR : ………

Pada hari ini tanggal …… bulan ….. tahun …… yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang ……………. Direktorat SMK
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai 13, Senayan, Jakarta 10270

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMK
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menindaklanjuti Surat Perjanjian Nomor ………. Tanggal ….. 2022 antara Pejabat Pembuat
Komitmen Bidang ………. Direktorat SMK dengan Direktur PT………….. tentang
Pengadaan Peralatan SMK Pusat Keunggulan Sektor Kerja Sama Luar Negeri Tahun 2022 dan
berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor: ……………….. Tanggal
…………………. antara PT ………………. selaku Pihak Pertama dengan SMK …………….
selaku Pihak Kedua maka perlu diatur hal – hal sebagai berikut:
 PASAL 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan peralatan untuk mendukung proses pembelajaran di
SMK kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam kondisi baik, sesuai dengan daftar terlampir.

PASAL 2
Peralatan yang telah diserah-terimakan selanjutnya menjadi sepenuhnya tanggung jawab
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA dapat memanfaatkan dengan sebaik-baiknya
peralatan yang sudah diterima dari PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pembelajaran di
sekolah, sesuai dengan fungsi dan kegunaannya.

PASAL 3
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatatkan peralatan yang diserahkan PIHAK
PERTAMA sebagai aset tetap Barang Milik Daerah (BMD) bagi sekolah negeri atau Barang
Milik Yayasan bagi sekolah swasta yang kemudian dilaporkan ke Dinas Pendidikan Provinsi.

PASAL 4
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Berita Acara Serah Terima Peralatan ini, atau
perubahan- perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan dibuatkan
perbaikan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan yang lainnya dari Berita
Acara Serah Terima Peralatan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,
Kepala SMK …..

………………………….. ……………………
NIP …………………….. NIP ………………..
 Lampiran Berita Acara Serah Terima
Pengadaan Peralatan SMK Pusat Keunggulan Sektor Kerja Sama Luar Negeri Tahun 2022
Nomor :
Tanggal :
Nama Sekolah :
NPSN :
Kompetensi Keahlian :

HARGA SATUAN TOTAL HARGA

No. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN
(Rp) (Rp)

1. ……. Unit

2. ……. Unit

3. ……. Set

….. ..

TOTAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,
Kepala SMK ….
………………………….. …………………..
NIP …………………… NIP ………………..
 [KOP SURAT SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK....................
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang
saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program SMK
Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022.

Menyatakan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas mengenai proses
pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai pekerjaan dinyatakan selesai dan telah
diserahterimakan serta dicatat sebagai aset daerah.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang disampaikan
tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2022
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................