Activity Feeding 0 = unable 5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet 10 = independen Bathing

0 = dependen 5 = independen (atau menggunakan shower) Grooming 0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Dressing 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri 10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll. Bowel 0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema 5 = occasional accident 10 = kontinensia Bladder 0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangano sendiri 5 = occasional accident 10 = kontinensia 0 5 10

Score

05

05

0 5 10

0 5 10

0 5 10

Toilet use 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 10 = independen (on and off, dressing) Transfer 0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk 10 = bantuan kecil (verbal atau fisik) 15 = independen Mobility 0 = immobile atau < 50 yard 5 = wheelchair independen, > 50 yard 10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard 15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard Stairs 0 = unable 5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 10 = independen Total (0-100)

0 5 10

0 5 10 15

0 5 10 15

0 5 10

Kesimpulan: 0.20 = ketergantungan penuh/ total dependent 21.61 = ketergantungan berat/ severity dependent 62.90 = ketergantungan sedang/ moderately dependent 91.99 = ketergantungan ringan/ slightly dependent 100 = mandiri/ independent