RUMAH SAKIT MELATI

Jl. Merdeka No. 92 PEMERIKSAAN

Kota Tangerang – Banten 15113
(021) 5523945 (Hunting) KHUSUS
Fax. (021) 55769914 /5520028
Email : info@rsmelati.co.id FISIOTERAPI
Nama : Tgl.Lahir : L/P : No.RM :
Tgl Lembar ke :
Diagnosa Medik : Ruangan :
MRS___/__/______

SCREENING GERIATRI
A. Pemeriksaan Vital Sign
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Sebelum Screening Sesudah Screening
Tekanan darah : Tekanan darah :
Denyut nadi : Denyut nadi :
Pernafasan : Pernafasan :
B. Pemeriksaan Subyektif

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Pengukuran Kebugaran (2 minute step test)

Cara : Atur timer selama 2 menit kemudian angkat kaki atau memposisikan lutut sampai 90o secara
bergantian dilakukan berulang kali selama waktu 2 menit.
Hasil:

2. Pengukuran Kekuatan Otot (30 seconds chair stands &arm curl)

30 Seconds Chair Stands
1
 Cara : Posisi menyilangkan tangan didepan dada dan melakukan gerakan dari posisi duduk ke berdiri
dilakukan berulang kali selama 30 detik.
Hasil :

Arm Curl

Cara : Posisi duduk memegang barbel,kemudian siku ditekuk berulang kali selama 30 detik.
Hasil :

3. Pengukuran Fleksibilitas (sit and reach test & back stretch)

Sit and Reach Test

Cara : Posisi duduk dikursi dengan tangan meraih ibu jari kaki, ukur jarak antara ujung jari tangan ke ibu
jari kakidengan menggunakan midline.
Hasil :

Back Stretch

Cara :Posisi kedua tangan dibelakang meraih satu sama lain dengan memegang midline.
Hasil :

4. Pengukuran Keseimbangan dan Koordinasi (8 foot up and go)

2
 Cara :Posisikan pasien duduk ditempat duduk kemudian instruksikan kepada pasien untuk berdiri dan
berjalan mengikuti lintasan2,4 meter yang ditentukan kemudian putar balik dan sampai duduk kembali.
Dilakukan 1 kali.
Hasil :

5. Pengekuran Kemandirian Activity Daily Living(KATZ)

Cara :Mengikuti kuesioner
INDEKS KATZ
Aktivitas Kriteria
Mandi ( ) Mandiri ( ) Sebagaian/pada bagian ( ) Sebagian besar/
tertentu dibantu seluruhnya dibantu
Berpakaian ( ) Mandiri ( ) Sebagian/ pada bagian ( ) Seluruhnya dengan
tertentu dibantu bantuan
Pergi ke toile ( ) Mandiri ( ) Memerlukan bantuan ( ) Tidak dapat pergi ke WC
Berpindah (berjalan) ( ) Mandiri ( ) Dengan bantuan ( ) Tidak dapat melakukan
BAB dan BAK ( ) Dapat mengontrol ( ) Kadang-kadang ngompol ( ) Dibantu seluruhnya
/ defekasi di tempat tidur (kateter / manual)
Makan ( ) Mandiri ( ) Dapat makan sendiri ( ) Seluruhnya dibantu
kecuali hal-hal tertentu

Hasil :

A : Mandiri, untuk 6 fungsi

B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi

D. Nilai Normal ScreeningGeriatri

Normal Range of Scores - Men
Age 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
2-Min Step
(no. of steps) 87 – 115 86 - 116 80 - 110 73 - 109 71 - 103 59 - 91 52 - 86
30 Seconds Chair stand
(no. of stands) 14 – 19 12 - 18 12 - 17 11 - 17 10 - 15 8 - 14 7 - 12
Arm Curl
(no. of reps) 16 – 22 15 - 21 14 - 21 13 - 19 13 - 19 11 - 17 10 - 14
Chair Sit-&-Reach
(inches +/-) -2.5 - +4.0 -3.0 - +3.0 -3.5 - +2.5 -4.0 - +2.0 -5.5 - +1.5 -5.5 - +0.5 -6.5 - -0.5
Back Scratch
(inches +/-) -6.5 - +0.0 -7.5 - -1.0 -8.0 - -1.0 -9.0 - -2.0 -9.5 - -2.0 -10.0 - -3.0 -10.5 - -4.0
8-Ft Up-&-Go
(seconds) 5.6 - 3.8 5.7 - 4.3 6.0 - 4.2 7.2 - 4.6 7.6 - 5.2 8.9 - 5.3 10.0 - 6.2
Normal Range of Scores – Women
3
 Age 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
2-Min Step
(no. of steps) 75 - 107 73 - 107 68 - 101 68 - 100 60 - 91 55 - 85 44 - 72
30 Seconds Chair stand
(no. of stands) 12 - 17 11 - 16 10 - 15 10 - 15 9 - 14 8 - 13 4 - 11
Arm Curl
(no. of reps) 13 - 19 12 - 18 12 - 17 11 - 17 10 - 16 10 - 15 8 - 13
Chair Sit-&-Reach
(inches +/-) -0.5 - +5.0 -0.5 - +4.5 -1.0 - +4.0 -1.5 - +3.5 -2.0 - +3.0 -2.5 - +2.5 -4.5 - +1.0
Back Scratch
(inches +/-) -3.0 - +1.5 -3.5 - +1.5 -4.0 - +1.0 -5.0 - +0.5 -5.5 - +0.0 -7.0 - -1.0 -8.0 - -1.0
8-Ft Up-&-Go
11.5 -
(seconds) 6.0 - 4.4 6.4 - 4.8 7.1 - 4.9 7.4 - 5.2 8.7 - 5.7 9.6 - 6.2
7.3

E. Kesimpulan:
Screening Geriatri Metode Hasil Keterangan
Pengekuran Kebugaran 2 minute step test
Pengekuran Kekuatan Otot 30 seconds chair stands
arm curl
Pengekuran Fleksibilitas sit and reach test
back stretch
Pengekuran Keseimbangan dan Koordinasi 8 foot up and go
Pengekuran Kemandirian ADL KATZ

Tangerang

Fisioterapis

__________________________