BRONKOPNEUMONIA

A. PENGERTIAN
Bronchopneumonia adalah penyakit virus pada saluran pernafasan bawah
yang ditandai peradangan bronkoli yang lebih kecil (Kamus Lengkap
Kedokteran 2005)
Bronchopneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma
paru yang terjadi pada anak (Wong. Donnal, 2004)
Bronchopneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya behubungan
dengan pengisian alveoli dengan cairan (Doengus E. Marilynn 1999)

B. ETIOLOGI
Pada umumnya pneumonia disebabkan oleh bakteri, yaitu
Streptococcus pneumoniae dan Haemophillus influenzae. Pada bayi dan
anak kecil dapat ditemukan Staphylococcus aureus sebagai penyebab
pneumonia yang berat, serius dan sangat progresif dengan mortalitas yang
tinggi. Pada neonatus penyebab bronchopneumonia tersering adalah
Strptococcus grup B, batang gram negatif dan Chlamidia. Namun selain
bakteri, bronchopneumonia atau pneumonia lobaris yang paling sering
dijumpai pada anak usia kurang dari 2 tahun, biasanya juga disebabkan oleh
virus, antara lain adenovirus, virus parainfluenza virus influenza, dan
enterovirus (Arif Mansjoer,2000).

C. PATOFISIOLOGI
Biasanya organisme penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam
paru – paru dengan cara terinhalasi oleh pasien, kemudian organisme
tersebut melalui saluran nafas masuk ke paru – paru perifer. Pada saluran
nafas, organisme penyebab dapat mengakibatkan terjadinya reaksi jaringan
yang berupa edema, hal ini akan mempermudah terjadinya proliferasi dan
penyebaran organisme penyebab. Selanjutnya bagian paru – paru yang
terkena akan mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya serbukan sel PMN
( polimorfonuklear ), fibrin, eritrosit, cairan edema, dan kuman di alveoli
(Arif Mansjoer,2000).
Selanjutnya proses peradangan yang terjadi pada paru – paru
mengikuti empat stadium berikut ini:
1. Stadium kongesti dimana mulai terjadi pelebaran dan kongesti kapiler,
serta mulai terdapatnya eksudat jernih, bakteri dalm jumlah yang banyak,
beberapa neutrofil dan makrofag di dalam alveolus.
2. Stadium hepatisasi merah dimana lobus dan lobulus yang terkena
mengalami konsolidasi, menjadi padat dan tidak mengandung udara,
warnanya berubah menjadi merah, dan pada perabaan menjadi seperti
perabaan hepar. Selain itu di dalam alveolus banyak di dapatkan fibrin,
leukosit, neutrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman,
stadium ini berlangsung singkat.
3. Stadium hepatisasi kelabu dimana lobus paru masih tetap padat namun
warna merah berubah menjadi pucat kelabu, permukaan pleura menjadi
suram karena diliputi oleh fibrin, alveolus terisi fibrin dan leukosit,
kapiler sudah tidak lagi mengalami kongestif.
4. Stadium resolusi, merupakan stadium dimana eksudat mulai berkurang,
namun dalam alveolus makrofag bertambah, sementara leukosit
mengalami nekrosis dan degenerasi lemak, fibrin diabsorbsi dan
menghilang.
Proses patologis tersebut selanjutnya akan menimbulkan gangguan
pada pertukaran gas normal di dalam paru – paru. Perfusi ventilasi yang
tidak sepadan mengakibatkan terjadinya hipoksemia, yang terutama terjadi
pada awal perjalanan penyakit. Retensi karbon dioksida ( yaitu
hiperkapnea ) biasanya tidak terjadi kecuali pada penderita yang parah.
Makin tinggi frekuensi pernafasan maka makin rendah tekanan oksigen
pada arteri. Hiperkapnea biasanya tidak terjadi sampai pernafasan melebihi
60 kali permenit; selanjutnya proporsi hiperkapnea ini bertambah menjadi
takipneu (John D Synder,2000).

1
D. GAMBARAN KLINIK
Sebagian besar bayi yang terkena mempunyai riwayat terpajan pada
anak yang lebih tua atau orang dewasa yang menderita penyakit pernapasan
ringan pada minggu sebelum mulainya penyakit. Bayi mula - mula
menderita infeksi ringan pada saluran pernapasan atas disertai dengan ingus
yang serous dan bersin. Gejala – gejala ini biasanya berakhir beberapa hari
dan dapat disertai dengan penurunan nafsu makan dan demam 38,5 –39 o C (
101 –102oF), walaupun demikian suhu dapat berkisar dari subnormal sampai
meningkat dengan jelas. Perkembangan kegawatan pernafasan secara
bertahap ditandai dengan batuk mengi paroksismal, dispneu, dan iritabilitas.
Menyusu – ibu atau – botol dapat sangat sulit, karena frekuensi pernafasan
yang cepat tersebut tidak memberikan kesempatan untuk menghisap dan
menelan. Pada kasus ringan, gejala – gejala menghilang dalam 1 – 3 hari.
Pada penderita yang terkena lebih berat, gejala – gejala dapat berkembang
dalm beberapa jam dan perjalanan penyakit berlarut – larut. Manifestasi
sistemik lainnya, seperti muntah dan diare biasanya ada (John D
Synder,2000).
Suatu pemeriksaan mengungkapkan bahwa bayi takipneu sering
dalam keadaan sangat distress. Pernafasan berkisar dari 60 – 80 kali
permenit; haus udara berat dan sianosis dapat terjadi. Cuping hidung
melebar, dan penggunaan otot – otot asesoris pernafasan menimbulkan
retraksi interkostal dan subkostal yang dangkal (John D Synder,2000).
Pada bronchopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung
daripada luas daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak
ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronkhi basah
nyaring halus atau sedang. Bila sarang bronchopneumonia menjadi satu
( konfluens ) mungkin pada perkusi akan terdengar keredupan dan suara
pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi,
ronkhi terdengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat
terjadi sesudah 2 – 3 minggu (John D Synder,2000).

2
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
Umumnya pada pneumonia didapatkan leukositosis yaitu berkisar antara
15.000 – 40.000 / mm3 dengan pergeseran kekiri pada hitung jenis, yang
di dominasi oleh sel polimorfonuklear. Laju endap darah dapat
meningkat sampai 100 mm / jam, dan bila menetap maka harus
dipertimbangkan adanya penyakit dasar seperti myelomatosis atau
penyakit kolagen. Kadang – kadang ditemukan anemia ringan atau
sedang, cairan pleura menunjukan eksudat dengan sel polimorfonuklear
berkisar antara 300 – 100.000 / mm3, protein diatas 2,5 g / dL dan
glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah. Pada infeksi
Streptococcus didapatkan titer anti streptolisin serum meningkat, dan hal
ini dapat menyokong diagnosis. Urin biasanya berwarna lebih tua,
mungkin karena ditemukan albuminuria ringan karena suhu yang naik
dan sedikit torak hialin (Arif Mansjoer,2000).
Pemeriksaan mikrobiologik spesimen dapat berasal dari usap
tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus atau sputum, darah,
aspirasi trakea, cairan efusi pleura, dimana untuk mendapatkan bahan
biakan tersebut dapat dengan pengisapan lewat trakea, bronkoskopi,
ataupun torakosentesis, semua tergantung indikasi (Arif Mansjoer,2000).
2. Pemeriksaan Radiologi
Dapat dibuat foto thorax posisi postero – anterior dan lateral untuk
menentukan lokasi lobus yang terkena. Pada bronchopneumonia
didapatkan gambaran bercak – bercak infiltrat pada satu atau beberapa
lobus. Dengan pemeriksaan radiologi juga dapat diketahui adanya
komplikasi yang lebih lanjut (John D Synder,2000).

F. PENATALAKSANAAN
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi, tetapi
berhubung hal tersebut tidak dapat selalu dikerjakan dan akan memakan
waktu yang lama, maka dalam praktek biasanya diberikan pengobatan

3
 dengan polifarmasi. Penisilin diberikan 50.000 U / kg. BB / hari dan
ditambah dengan kloramfenikol 50 – 75 mg / kg BB / hari atau diberikan
antibiotika yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. Pengobatan
diteruskan sampai anak bebas panas selama 4 – 5 hari. Anak yang sangat
sesak nafasnya memerlukan pemberian cairan intravena dan oksigen. Jenis
cairan yang digunakan ialah campuran glukosa 5 % dan NaCl 0,9 % dalam
perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCl 10 mEq / 500 ml botol infus.
Banyaknya cairan yang diperlukan sebaiknya dihitung dengan
menggunakan rumus Darrow.
Karena ternyata sebagian besar penderita jatuh kedalam asidosis
metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, dapat diberikan koreksi
dengan perhitungan kekurangan basa sebanyak – 5 mEq. Pneumonia yang
tidak berat selayaknya tidak perlu dirawat dirumah sakit (Staf Pengajar Ilmu
Kesehatan Anak FKUI, 1985).

G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Keluhan utama.
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut.
Kadang disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan
atau tanpa lendir, anoreksia dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran
pernapasan bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik
sangat mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena
demam yang tinggi.
c. Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun
menurun.

4
 d. Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran
pernapasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada
musim hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan
kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa
menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak
asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga
perokok.
f. Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk
mendapat penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah
karena system pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk
melawan infeksi sekunder.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
1) Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein
= MEP).
2. Pemeriksaan persistem.
a. Sistem kardiovaskuler.
Takikardi, iritability.
b. Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas,
pernapasan cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk
produktif atau non produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan
tidak teratur/ireguler, kemungkinan friction rub, perkusi redup pada
daerah terjadinya konsolidasi, ada sputum / sekret. Orang tua cemas
dengan keadaan anaknya yang bertambah sesak dan pilek.

5
 c. Sistem pencernaan.
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun,
lemah. Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama,
mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara pemberian
makanan / cairan personde.
d. Sistem eliminasi.
Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin
belum memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi
dehidrasi (ringan sampai berat).
e. Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus
pada anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
f. Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
g. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
h. Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat,
akral hangat, kulit kering.
i. Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.
3. Rencana Asuhan Keperawatan (Heather Herdman. 2012)
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
 Respiratory Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk status : Ventilation  Pastikan
membersihkan sekresi atau obstruksi  Respiratory kebutuhan oral /
dari saluran pernafasan untuk status : Airway tracheal
mempertahankan kebersihan jalan patency suctioning
nafas.  Aspiration Control  Auskultasi suara
nafas sebelum
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : dan sesudah
- Dispneu, Penurunan suara  Mendemonstrasikan suctioning.
nafas batuk efektif dan  Informasikan
- Orthopneu suara nafas yang pada klien dan
- Cyanosis bersih, tidak ada keluarga tentang
- Kelainan suara nafas (rales, sianosis dan suctioning

6
 wheezing) dyspneu (mampu  Minta klien nafas
- Kesulitan berbicara mengeluarkan dalam sebelum
- Batuk, tidak efekotif atau tidak sputum, mampu suction
ada bernafas dengan dilakukan.
- Mata melebar mudah, tidak ada  Berikan O2
- Produksi sputum pursed lips) dengan
- Gelisah  Menunjukkan jalan menggunakan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas yang paten nasal untuk
nafas (klien tidak merasa memfasilitasi
tercekik, irama suksion
Faktor-faktor yang berhubungan: nafas, frekuensi nasotrakeal
- Lingkungan : merokok, pernafasan dalam  Gunakan alat
menghirup asap rokok, rentang normal, yang steril sitiap
perokok pasif-POK, infeksi tidak ada suara melakukan
- Fisiologis : disfungsi nafas abnormal) tindakan
neuromuskular, hiperplasia  Mampu  Anjurkan pasien
dinding bronkus, alergi jalan mengidentifikasika untuk istirahat
nafas, asma. n dan mencegah dan napas dalam
- Obstruksi jalan nafas : spasme factor yang dapat setelah kateter
jalan nafas, sekresi tertahan, menghambat jalan dikeluarkan dari
banyaknya mukus, adanya nafas nasotrakeal
jalan nafas buatan, sekresi  Monitor status
bronkus, adanya eksudat di oksigen pasien
alveolus, adanya benda asing  Ajarkan keluarga
di jalan nafas. bagaimana cara
melakukan
suksion
 Hentikan suksion
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu

7
  Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator
bila perlu
 Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Ventilation  Buka jalan nafas,
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Respiratory status : guanakan teknik
Airway patency chin lift atau jaw
Batasan karakteristik :  Vital sign Status thrust bila perlu
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan untuk
- Penurunan pertukaran udara per batuk efektif dan memaksimalkan
menit suara nafas yang ventilasi
- Menggunakan otot pernafasan bersih, tidak ada  Identifikasi
tambahan sianosis dan pasien perlunya
- Nasal flaring dyspneu (mampu pemasangan alat
- Dyspnea mengeluarkan jalan nafas
- Orthopnea sputum, mampu buatan
- Perubahan penyimpangan dada bernafas dengan  Pasang mayo bila
- Nafas pendek mudah, tidak ada perlu
- Assumption of 3-point position pursed lips)  Lakukan
- Pernafasan pursed-lip  Menunjukkan jalan fisioterapi dada
- Tahap ekspirasi berlangsung nafas yang paten jika perlu
sangat lama (klien tidak merasa  Keluarkan sekret
- Peningkatan diameter anterior- tercekik, irama dengan batuk
posterior nafas, frekuensi atau suction
- Pernafasan rata-rata/minimal pernafasan dalam  Auskultasi suara
 Bayi : < 25 atau > 60 rentang normal, nafas, catat
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 tidak ada suara adanya suara
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 nafas abnormal) tambahan
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Tanda Tanda vital
 Lakukan suction
- Kedalaman pernafasan dalam rentang
pada mayo
 Dewasa volume tidalnya normal (tekanan
 Berikan
500 ml saat istirahat darah, nadi,
bronkodilator
 Bayi volume tidalnya 6-8 pernafasan)
bila perlu
ml/Kg

8
 - Timing rasio  Berikan
- Penurunan kapasitas vital pelembab udara
Kassa basah
Faktor yang berhubungan : NaCl Lembab
- Hiperventilasi  Atur intake untuk
- Deformitas tulang cairan
- Kelainan bentuk dinding mengoptimalkan
dada keseimbangan.
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor respirasi
- Perusakan/pelemahan dan status O2
muskulo-skeletal
- Obesitas Terapi Oksigen
- Posisi tubuh  Bersihkan mulut,
- Kelelahan otot pernafasan hidung dan secret
- Hipoventilasi sindrom trakea
- Nyeri  Pertahankan jalan
- Kecemasan nafas yang paten
- Disfungsi Neuromuskuler  Atur peralatan
- Kerusakan oksigenasi
persepsi/kognitif  Monitor aliran
- Perlukaan pada jaringan oksigen
syaraf tulang belakang  Pertahankan
- Imaturitas Neurologis posisi pasien
 Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign
Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara

9
 paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status Airway Management
Definisi : Kelebihan atau : Gas exchange  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi dan  Respiratory Status guanakan teknik
atau pengeluaran karbondioksida di : ventilation chin lift atau jaw
dalam membran kapiler alveoli  Vital Sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasik untuk
 Gangguan penglihatan an peningkatan memaksimalkan
 Penurunan CO2 ventilasi dan ventilasi
 Takikardi oksigenasi yang  Identifikasi
 Hiperkapnia adekuat pasien perlunya
 Keletihan  Memelihara pemasangan alat
 somnolen kebersihan paru jalan nafas
paru dan bebas buatan
 Iritabilitas
dari tanda tanda  Pasang mayo bila
 Hypoxia distress
 kebingungan perlu
pernafasan  Lakukan
 Dyspnoe  Mendemonstrasik fisioterapi dada
 nasal faring an batuk efektif jika perlu
 AGD Normal dan suara nafas  Keluarkan sekret
 sianosis yang bersih, tidak dengan batuk
 warna kulit abnormal (pucat, ada sianosis dan atau suction
kehitaman) dyspneu (mampu  Auskultasi suara
 Hipoksemia mengeluarkan nafas, catat
 hiperkarbia sputum, mampu adanya suara
 sakit kepala ketika bangun bernafas dengan tambahan
frekuensi dan kedalaman nafas mudah, tidak ada
 Lakukan suction
pursed lips)
abnormal pada mayo
 Tanda tanda vital
 Berika
dalam rentang
Faktor faktor yang berhubungan : bronkodilator
normal
 ketidakseimbangan perfusi bial perlu
ventilasi  Barikan

10
 perubahan membran kapiler- pelembab udara
alveolar  Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2

Respiratory
Monitoring
 Monitor rata –
rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
 Catat lokasi
trakea
 Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
 Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara
paru setelah

11
 tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : Teaching : disease
Definisi : disease process Process
Tidak adanya atau kurangnya  Kowledge : health 1. Berikan penilaian
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang tingkat
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : pengetahuan
 Pasien dan keluarga pasien tentang
Batasan karakteristik : menyatakan proses penyakit
memverbalisasikan adanya masalah, pemahaman tentang yang spesifik
ketidakakuratan mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, 2. Jelaskan
perilaku tidak sesuai. prognosis dan patofisiologi dari
program penyakit dan
pengobatan bagaimana hal ini
Faktor yang berhubungan :  Pasien dan keluarga berhubungan
keterbatasan kognitif, interpretasi mampu dengan anatomi
terhadap informasi yang salah, melaksanakan dan fisiologi,
kurangnya keinginan untuk mencari prosedur yang dengan cara yang
informasi, tidak mengetahui sumber- dijelaskan secara tepat.
sumber informasi. benar 3. Gambarkan tanda
 Pasien dan keluarga dan gejala yang
mampu biasa muncul
menjelaskan pada penyakit,
kembali apa yang dengan cara yang
dijelaskan tepat
perawat/tim 4. Gambarkan
kesehatan lainnya proses penyakit,
dengan cara yang
tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengna cara yang
tepat
6. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Hindari harapan
yang kosong
8. Sediakan bagi
keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk

12
 mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan
pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk
melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara yang
tepat

5 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator  Respiratory Mechanical
Status : Gas Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk Exchage  Monitor adanya
mengatur pada tekanan terendah Respiratory Status : kelelahan dari
dukungan ventilasi mekanik saat Ventilatory otot pernafasan
menjelang dan memperpanjang Vital Sign  Monitor adanya
proses penyapihan. Kriteria Hasil : kegagalan
 Mendemonstrasikan respirasi
Batasan karakteristik: batuk efektif dan  Lakukanpengatur
1. Berat suara nafas yang an monitor
a.penurunan gas darah arteri bersih, tidak ada ventilasi secara
dari batas normal. sianosis dan rutin

13
 b. Peningkatan frekuensi dyspneu (mampu  Monitro adanya
pernafasan secara significant mengeluarkan penurunan dan
dari batas normal sputum, mampu peningkatan
c. Peningkatan tekanan darah bernafas dengan tekanan inspirasi
dari batas normal (20 mmHg). mudah, tidak ada  Monitor hasil
d. Peningkatan denyut jantung pursed lips) pembacaan
dari batas normal (20x/menit)  Tanda tanda vital ventilator dan
e. Pernafasan abdomen paradoks dalam rentang suara nafas
f. Adanya bunyi nafas, terdengar normal  Gunakan tehnik
sekresi jalan nafas. aseptic
g. Sianosis  Hentikan selang
h. Penurunan tingkat kesadaran NGT sampai
i. Nafas dangkal. suction dan 30-
1. Sedang 60 menit sebelum
a. TD sedikit meningkat fisioterapi dada
<20mmHg  Tingkatkan
b. Peningkatan frekuensi intake dan cairan
pernafasan<5 x/menit adekuat
c. Denyut nadi sedikit meningkat
< 20x/menit Mechanicai
d. Pucat, sianosis ventilation weaning
e. Kecemasan, diaporesis, mata  Monitro
melebar kapasitas vital,
2. Ringan kekuatan
a. hangat inspirasi
b. kegelisahan, kelelahan  Pastikan pasien
c. tidak nyaman untuk bernafas bebas dari tanda
tanda infeksi
Faktor faktor yang berhubungan: sebelum dilepas
Psikologi  Monitor status
a. pasien merasa tidak efektif cairan dan
untukpenyapihan elektrolit yang
b. tidak berdaya adekuat
c. cemas, putus asa, takut  Suktion jalan
d. defisit pengetahuan nafas
e. penurunan motivasi  Konsulkan ke
f. penurunan harga diri fisioterapi dada
Situasional  Gunakan tehnik
a. episode masalah tidak terkontrol relaksasi
b. riwayat usaha penyapihan tidak
berhasil Airway management
c. lingkungan yang ,kurang  Buka jalan nafas,
baikriwayat tergantung ventilator guanakan teknik
>4 hari-1 minggu chin lift atau jaw
d. ketidakcocokan selang untuk thrust bila perlu
mengurangi bantuan ventilator  Posisikan pasien
e. ketidakadekuatan dukungan untuk
sosial memaksimalkan
Fisiologi ventilasi
a. nutrisi yang tidak adekuat  Identifikasi
b. gangguan pola tidur pasien perlunya
c. ketidaknyamanan atau nyeri pemasangan alat
tidak terkontrol jalan nafas
d. bersihan jalan nafas tidak buatan
efektif  Pasang mayo bila

14
 perlu
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator
bial perlu
 Berikan
pelembab
udara(kassa Nacl
lembab)
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status : Aspiration
Definisi : Resiko masuknya sekret Ventilation precaution
sekret gastrointestinal ,  Aspiration control  Monitor
oropharingeal, benda-benda padat,  Swallowing Status tingkat
atau cairan kedalam Kriteria Hasil : kesadaran,
tracheobronkhial  Klien dapat reflek batuk
bernafas dengan dan
Faktor-faktor Resiko : mudah, tidak irama, kemampuan
- peningkatan tekanan dalam frekuensi menelan
lambung pernafasan normal  Monitor
- selang makanan  Pasien mampu status paru
- situasi yang menghambat menelan,  Pelihara jalan
- elevasi tubuh bagian atas mengunyah tanpa nafas
- penurunan tingkat terjadi aspirasi, dan  Lakukan
kesadaran mampumelakukan suction jika
- adanya tracheostomy atau oral hygiene diperlukan
selang endotracheal  Jalan nafas paten,  Cek
- keperluan pengobatan mudah bernafas, nasogastrik
- adanya kawat pada rahang tidak merasa sebelum
- peningkatan residu tercekik dan tidak makan
lambung ada suara nafas  Hindari
- menurunnya fungsi sfingter abnormal makan kalau
esofagus residu masih
- gangguan menelan banyak
- NGT  Potong
- Operasi/trauma wajah, makanan
mulut, leher kecil kecil

15
 - Batuk dan gag reflek  Haluskan
- Penurunan motilitas obat
gastrointestinal sebelumpemb
- Lambatnya pengosongan erian
lambung  Naikkan
kepala 30-45
derajat
setelah makan

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya

dilakukan tindakan tanda dan gejala
keperawatan diharapkan syok septic
dapat meminimalkan b. Kolaborasi
terjadinya syok septik pemberian
antimikrobal,
suplemen
intravena,
pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pe
warnaan gram,
hitung darah
lengkap, tes
serologis, laju
sedimentasi,
elektrolit

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil :  Monitor suhu
rentang normal  Suhu tubuh dalam sesering mungkin
rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal suhu kulit
rentang normal  Tidak ada  Monitor tekanan
 serangan atau konvulsi (kejang) perubahan warna darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan kulit dan tidak ada  Monitor penurunan
 pertambahan RR pusing, merasa tingkat kesadaran
 takikardi nyaman  Monitor WBC, Hb,
 saat disentuh tangan terasa dan Hct
hangat  Monitor intake dan
output
Faktor faktor yang berhubungan :  Berikan anti piretik
- penyakit/ trauma  Berikan pengobatan
- peningkatan metabolisme untuk mengatasi
- aktivitas yang berlebih penyebab demam
- pengaruh medikasi/anastesi  Selimuti pasien
- ketidakmampuan/  Lakukan tapid
penurunan kemampuan sponge
untuk berkeringat  Berikan cairan
- terpapar dilingkungan intravena
panas  Kompres pasien
- dehidrasi pada lipat paha dan
- pakaian yang tidak tepat aksila
 Tingkatkan

16
 sirkulasi udara
 Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation
 Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi,
dan RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

17
  Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition
food and Fluid Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Intake  Kaji adanya
untuk keperluan metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : alergi makanan
 Adanya  Kolaborasi
Batasan karakteristik : peningkatan berat dengan ahli gizi
- Berat badan 20 % atau lebih di badan sesuai untuk
bawah ideal dengan tujuan menentukan
- Dilaporkan adanya intake  Berat badan ideal jumlah kalori dan
makanan yang kurang dari RDA sesuai dengan nutrisi yang
(Recomended Daily Allowance) tinggi badan dibutuhkan
- Membran mukosa dan  Mampu pasien.
konjungtiva pucat mengidentifikasi  Anjurkan pasien
- Kelemahan otot yang digunakan kebutuhan nutrisi untuk
untuk menelan/mengunyah  Tidak ada tanda meningkatkan
- Luka, inflamasi pada rongga tanda malnutrisi intake Fe

18
 mulut  Tidak terjadi  Anjurkan pasien
- Mudah merasa kenyang, sesaat penurunan berat untuk
setelah mengunyah makanan badan yang berarti meningkatkan
- Dilaporkan atau fakta adanya protein dan
kekurangan makanan vitamin C
- Dilaporkan adanya perubahan  Berikan substansi
sensasi rasa gula
- Perasaan ketidakmampuan untuk  Yakinkan diet
mengunyah makanan yang dimakan
- Miskonsepsi mengandung
- Kehilangan BB dengan makanan tinggi serat untuk
cukup mencegah
- Keengganan untuk makan konstipasi
- Kram pada abdomen  Berikan makanan
- Tonus otot jelek yang terpilih
- Nyeri abdominal dengan atau ( sudah
tanpa patologi dikonsultasikan
- Kurang berminat terhadap dengan ahli gizi)
makanan  Ajarkan pasien
- Pembuluh darah kapiler mulai bagaimana
rapuh membuat catatan
- Diare dan atau steatorrhea makanan harian.
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor jumlah
banyak (rontok) nutrisi dan
- Suara usus hiperaktif kandungan kalori
- Kurangnya informasi,  Berikan
misinformasi informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Kaji kemampuan
Ketidakmampuan pemasukan atau pasien untuk
mencerna makanan atau mendapatkan
mengabsorpsi zat-zat gizi nutrisi yang
berhubungan dengan faktor biologis, dibutuhkan
psikologis atau ekonomi.
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam
batas normal
 Monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan
 Monitor
lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam

19
 makan
 Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor
kulit
 Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual
dan muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori
dan intake
nuntrisi
 Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet

20
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan. :

Pneumonia. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 Edisi 3. Media
Aesculapius FKUI. Jakarta. 2000. P. 465 – 7.
Gloria MB, etc. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition. Iowa:
Mosby Elsevier.
Heather Herdman. 2012. NANDA International NURSING DIAGNOSES:
Definitions & Classification 2012-2014. USA: Wiley-Blackwell.
John D Synder, Larry K Pickering. : Diare akut. Nelson Ilmu Kesehatan Anak
15th eds. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000. P. 1484
– 5.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. : Pneumonia. Buku Kuliah 3 Ilmu
Kesehatan Anak. Percetakan Infomedika. Jakarta. 1985. P. 1228 – 31.

21