No.

Dokumen : 440/ /DT/PUSK-TMRLK

No. Revisi :0
Dafta Tanggal Terbit : Juli 2019
r Tilik Halaman :1

UPTD
PUSKESMAS dr. Kurniadinata
TANJUNG Temmagangka
MARULAK NIP :19660414 200003 1 001

No KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas menjelaskan prosedur kegiatan
dan tujuan yang akan dilakukan ?
2 Apakah petugas menanyakan persetujuan dan
kesiapan pasien ?
3 Apakah petugas mengarahkan untuk berdiri di
depan cermin ?
4 Apakah petugas mengarahkan untuk memeriksa
payudara dari sesuatu yang tidak normal ?
5 Apakah petugas mengarahkan untuk
memperhatikan adanya rabas pada puting susu,
keriput, dimpling atau kulit mengelupas ?
6 Apakah petugas mengarahkan untuk
memperhatikan dengan baik di depan cermin
ketika melipat tangan di belakang kepala ke arah
depan ?
7 Apakah petugas mengarahkan untuk
memperhatikan setiap perubahan kontur pada
payudara ?
8 Apakah petugas mengarahkan untuk menekan
tangan kearah pinggang dan agak membungkuk ke
arah cermin sambil menarik bahu dan siku ke arah
depan ?
9 Apakah petugas mengarahkan untuk
memperhatikan setiap perubahan kontur pada
payudara ?
 10 Apakah petugas mengarahkan untuk mengangkat
tangan kiri ?
11 Apakah petugas mengarahkan pasien untuk
melakukan 3 atau 4 jari meraba payudara kiri
dengan kuat, hati-hati dan menyeluruh ?
12 Apakah petugas mengarahkan untuk melakukan
tepi luar dengan menekan bagian datar dari jari
tangan dalam lingkaran kecil, bergerak melingkar
dengan lambat di sekitar payudara ?
13 Apakah petugas mengarahkan untuk
melakukannya pada seluruh payudara dan
bertahap ke arah puting susu ?
14 Apakah petugas mengarahkan untuk memberi
perhatian khusus pada area diantara payudara dan
bawah lengan ?
15 Apakah petugas mengarahkan untuk merasakan
adanya benjolan atau massa yang tidak lazim di
bawah kulit ?
16 Apakah petugas mengarahkan untuk melakukan
pemeriksaan dokter jika menemukan adanya rabas
dari puting susu dalam sebulan ?
17 Apakah petugas mengarahkan untuk berbaring
dengan lengan kiri dibawah kepala dengan sebuah
bantal yang dilipat di bawah bahu kiri ?
18 Apakah petugas mengarahkan untuk mengulangi
pada payudara kanan ?

Total

CR :....................................%

Tebing Tinggi, 2019

Auditee Auditor

…………….. .................................................