SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhumah
Sri Suhartini yang meninggal dunia pada hari Senin tanggal 4 Desember 2006 di Rumah
Sakit Sultan Agung Semarang berdasarkan surat Kematian Penduduk Nomor 474.3 / 71
tanggal 6 Desember 2006.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hubungan kami dengan
almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama : Audityo Arief Wicaksono {(Anak) sesuai akta kelahiran}
No. KTP : 337501.240881.0002
Alamat : Binagriya Blok B V No.205 Pekalongan
2. Nama : Bhoma Santika {(Anak) sesuai akta kelahiran}
No.KTP : 337501.010383.0003
Alamat : Binagriya Blok B V No.205 Pekalongan

Surat Keterangan ahli waris ini kami buat untuk Mencairkan simpanan :
1. Deposito No. Rek. 01.13.00073.01
2. Tabungan No.Rek. 01.01.01182.01
Atas Nama Sri Suhartini di BPR BKK Pekalongan Barat Kotamadya Pekalongan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Pekalongan,
Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala Desa/Lurah (Nama) / (tanda tangan)

1.Audityo Arief Wicaksono /

2.Bhoma Santika /
Camat,
Kecamatan,