SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian
hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan
diri sebagai calon mahasiswa Universitas Airlangga.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya

__________, ______________
Yang menyatakan,

Materai

.............................................