SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

- Nama : _____________________________________
- No KTP : _____________________________________
- Alamat : _____________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua, baik dalam garis lurus
maupun menyamping, termasuk menantu dan ipar dengan pegawai maupun Direksi
Bank Jateng;
2. Sanggup dan bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja Bank Jateng;
3. Tidak sedang dalam proses pengadilan dan/atau terlibat dalam proses perkara pidana;
4. Tidak memiliki kredit macet di bank maupun perusahaan pembiayaan;
5. Data dan informasi yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia mengundurkan diri sebagai pegawai Bank Jateng, tanpa mempertanyakan dan/atau
diminta oleh pihak Bank Jateng.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, ............................2018
Yang menyatakan

materai

..............................................