SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Afifah Nabila Devi
Tempat/Tanggal Lahir : Batam, 25 November 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tiban Housing C5/18
No Telp. : 082268479930

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian
hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan
diri sebagai calon mahasiswa Universitas Airlangga.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya

Batam ______________
__________,
Yang menyatakan,

Materai

.............................................