MANAJEMEN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE (INC)

Tanggal Masuk : 04-04-2018 Pukul : 06.20 Wib

a. Kala I Pembukaan

Hari / tanggal : Rabu, 04 April 2018

Pukul : 06.20 wib

S : - Ibu mengatakan merasa nyeri di bagian perut menjalar ke sympisis

- Ibu mengatakan ketubannya pecah pukul 05.00 wib

O : Keadaan umum baik, TFU: 31 cm, TD: 120/80 mmHg, RR: 24 x/menit,

Pols: 84 x/menit, Temp: 36,5 0C, Pembukaan Servik: 9 cm, Kontraksi

/his: 4x dalam 10 menit, Lamanya his: 40 detik, Ketuban: Pecah, Djj: 153

x/menit, Porsio: Tebal, Perenium: Utuh, Penurunan kepala: Hodge   III:

2/5

A : Ny.N GII PI A0, Inpartu kala I fase aktif

P :

a. Menjaga hak dan privasi pasien dalam persalinan yaitu menggunakan

penutup/tirai. Ibu sudah nyaman dengan posisinya saat ini.

b. Memberikan dukungan asuhan: mengatur ibu untuk mengubah

kenyamanan dengan mengajarkan ibu teknik menarik nafas dengan

benar. Ibu bersedia untuk melakukan apa yang diajarkan.

16
 c. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg, Pols:

84x/menit, Respirasi: 24x/menit, Suhu: 36,5 °C. Ibu sudah mengetahui

tentang kondisinya.

d. Menjelaskan kemajuan persalinan, Kontraksi 4x dalam 10 menit durasi 40

detik, ketuban pecah, DJJ: 153x/menit, ibu sudah mengerti kemajuan

persalinan yang dialaminya.

e. Memenuhi kebutuhan ibu dan mencegah dehidrasi dengan cara memberikan

ibu cukup minum dan makan.

b. Kala II Pengeluaran bayi

Hari / Tanggal : Rabu, 04 April 2018

Pukul : 07.15 wib

S : Ibu mengatakan adanya rasa ingin meneran, merasa nyeri yang hebat di

bagian pinggang, adanya dorongan meneran dan merasa seperti mau BAB

O : Pembukaan lengkap, kepala tampak didepan vulva, perenium menonjol,

Vulva membuka, DJJ : 140x/menit, kontraksi 5 dalam 10 menit durasi 45

detik, penurunan kepala 0/5

A : Kala II persalinan normal

P :

a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu, dengan cara

mendampingi ibu agar ibu lebih nyaman. Ibu sudah merasa nyaman

b. Mengajarkan ibu cara mengedan dan cara mengatur nafas yang baik yaitu

dengan cara menarik nafas panjang. Ibu sudah dapat melakukannya

17
c. Memimpin mengedan saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

Ibu sudah mengedan dengan baik

d. Meletakkan kain untuk mnegringkan bayi diatas perut ibu ketika kepala bayi telah

membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. kain sudah diletakkan diatas perut ibu

e. Melindungi perenium saat kepala janin terlihat pada vulva 5-6 cm dan tangan satu

lagi menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

Perenium sudah terlindungi dengan meletakan tangan kanan dengan kain 1/3 pada

perenium dan meletakkan tangan kiri pada puncak kepala bayi supaya tidak

terjadi defleksi

f. Memeriksa tali pusat untuk memastikan ada atau tidak adanya lilitan tali pusat,

kemudian membiarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya, kemudia

memegang dengan kedua tangan pada kepala bayi, selanjutnya melakukan tarikan

lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan keatas untuk

melahirkan bahu belakang. Tali pusat bsudah diperiksa dan tidak ada lilitan tali

pusat

g. Menyelipkan satu tangan di leher dan lengan bagian belakang bayi setelah kedua

bahu lahir sambil menyanggah kepala dan selipkan tangan lainnya kepunggung

tubuh seluruhnya. Tubuh bayi sudah lahir

h. Melakukan penilaiaan bayi selintas yaitu: warna kulit bayi merah, bayi menangis

spontan, tonus otot aktif, kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu, dilakukan

penghisapan lendir dengan bola karet. Bayi lahir dengan keadaan normal

i. Mengeringkan tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi. Bayi sudah dikeringkan

18
j. Memeriksa kembali uterus ibu memastikan tidak ada bayi ke dua. Uterus sudah

diperiksa dan tidak adanya bayi kedua

k. Memberi tahu ibu bahwa ibu akan disuntikkan oksitosin agar merangsang uterus

untuk berkontraksi

l. menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuscular) di 1/3 distal lateral paha (lakukan

aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)

m. pegang tali pusat dengan satu tangan pada sekitar 5 cm dari pusat bayi, kemudian

jari telunjuk dan jari tengah tangan lain menjepit tali pusat dan geser hingga 3 cm

proksimal dari pusat bayi. Klem tali pusat pada titik tersebut kemudian tahan

klem pada posisinya, gunakan jari telunjuk dan tengah tangan lain untuk

mendorong isi tali pusat kearah ibu ( sekitar 5 cm) dan klem tali pusat pada

sekitar 2cm distal dari klem pertama

n. Melakukan pemotongan dan mengikat tali pusat

o. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu dan bayi. Luruskan

bahu bayi sehingga badan bayi menempel di dada ibunya. Ushakan kepala bayi

berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu atau

areola mamae ibu.

p. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain kering dan hangat, pasang topi di kepala

bayi.

q. Membiarkan bayi melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam

r. Membiarkan bayi berada di dada ibunya selama 1 jam walaupun bayi sudah

berhasil menyusu.

19
c. Kala III Pengeluaran Plasenta

Hari / Tanggal : Rabu, 04 April 2018

Pukul : 07.35 wib

S : Ibu mengatakan perutya terasa nyeri dan mules

O : Tidak ada bayi kedua, kontraksi baik, uterus menjadi bundar, adanya

semburan darah dan tali pusat memanjang

A : Kala III pengeluaran plasenta

P :

a. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

b. Melakukan penegangan tali pusa terkendali dengan cara: menegangkan

tali pusat sejajar lantai ke bawah dengan satu tangan. Tangan yang lain

mendorong uterus kea rah belakang secara hati-hati untuk mencegah

inversion uterus

c. Melakukan penegangan dan mendorong kearah belakang hingga

plasenta terlepas, menarik tali pusat sejajr lantai kemudian kearah

mengikuti jalan lahir

d. Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan

kedua tangan, pegang da putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin,

kemudian menempatkan plasenta pada tempatnya

e. Plasenta lahir lengkap dengan kotiledon 20 cm dan tidak ada sisa

plasenta yang tertinggal

f. Melakukan masase uterus agar menimbulkan kontraksi

20
 g. Memeriksa pendarahan

h. Memeriksa adanya laserasi jalan lahir

d. Kala IV Pengawasan

Hari/ Tanggal : Rabu, 04 April 2018

Pukul : 07.50 Wib

S : Ibu mengatakan sudah bisa menyusu dan ibu mengatakan nyeri dibagian

perut

O : Keadaan umum baik, TD: 120/80 x/menit, Pols: 80 x/menit, RR: 21

x/menit, Suhu: 37 °C, TFU: 2 jari dibawah pusat, Pendarahan: 100 cc,

kontraksi uterus: Baik, kandung kemih: kosong, Perenium: Robekan

derajat I

A : Ibu kala IV pengawasan

P :

a. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase yang baik. Ibu dan keluarga

sudah mengerti cara masase yang baik

b. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian yang bersih

dan kering. Ibu sudah dibersihkan dan pakaian ibu sudah diganti

c. Memastikan ibu merasa nyaman. Ibu sudah nyaman dengan kondisinya

saat ini

d. Melakukan dekontaminasi tempat bersalin dengan laurat klorin 0,5%

e. Merendam semua alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

f. Menganjurkan pemenuhan nutrisi untuk ibu dan bayi

21
 g. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan di daerah genetalianya

h. Memeriksa tanda-tanda vital, kontraksi, TFU, kandung kemih dan

pendarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke

dua

i. Mencatat semua hasil tindakan pemantaun tanda vital, tinggi fundus

uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada

jam pertama dan 30 menit pada jam ke 2 dipatograf

HASIL PEMERIKSAAN 1 JAM PERTAMA DAN 1 JAM KEDUA

Ja
Waktu TD Pols RR Suhu
m
120/8
07.50 80x/i 23x/i 37 °C
0
120/8
08.05 80x/i 23x/i 37 °C
0
1
110/8
08.20 83x/i 24x/i 37 °C
0
110/7
08.35 83x/i 23x/i 37 °C
0
120/8
09.05 84x/i 24x/i 37 °C
0
2
120/8
09.35 84x/i 24x/i 37 °C
0

e. Bayi Baru Lahir

Hari / Taggal : Rabu, 04 April 2018

22
Pukul : 08.25 Wib

S : ibu mengatakan bayinya begerak sangat aktif, menangis kuat dan mulai

menyusu

O : keadaan umum bayi: Baik, jenis kelamin: Perempuan, APGAR: 8/9/10

Pols: 130x/menit, RR: 42 x/menit, suhu: 36,7 °C, Berat badan: 3200 gram,

Panjang badan: 49 cm, Lingkar Kepala: 33 cm, lingkar dada: 34 cm,

reflek moro, reflek rooting, reflek graph dan reflek sucking positif, tidak

ada kelainan congenital

A : Bayi Baru Lahir normal 1 jam

P :

a. Mempertahankan suhu tubuh bayi tetap kering dan hangat dengan cara:

Memastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dan

kulit ibu, mengganti handuk/kain yang basah dan membungkus bayi

dengan selimut. Bayi sudah teselimuti.

b. Melakukan pemeriksaan fisik bayi, bayi normal tidak ada cacat

congenital.

c. Melakukan IMD selama 1 jam untuk mencegah hipotermi karena dada

ibu bisa menghangatkan bayi sehingga terjadi kontak antara kulit bayi

dan kulit ibu.

23
 d. Melakukan penyuntikan vitamin K intramuscular di 1/3 paha kiri

anterolateral dan penyuntikan sudah dilakukan dan salap mata telah

diberikan.

e. Mengajarkan pada ibu tanda bahaya pada bayi seperti: Suhu bayi terlalu

panas atau dingin,menggigil, warna kulit bayi biru atau pucat,tali pusat

merah dan berbau busuk, hisapan bayi lemah, mengantuk berlebihan,

dan banyak muntah.

Hari / Tanggal : 04 April 2017 Pukul : 13.25 wib

S : Ibu mengatakan bayinya bergerak sangat aktif dan menangis spontan dan

sudah mulai menyusui

O : keadaan umum bayi: Baik, jenis kelamin: Perempuan, Pols: 130x/menit,

RR: 42 x/menit, suhu: 36,7 °C

A : Bayi baru lahir normal usia 6 jam

P :

a. Menjaga bayi agar tetap hangat dengan cara membungkus bayi dengan

kain yang halus dan kering, pastikan kepala bayi terlindungi dengan

baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh

b. Melakukan kontak dini dengan ibu agar terhindar dari hipotermi

c. Memberikan imunisasi hepatitis B pada paha bagian kanan bawah

lateral secara IM (Intra Muscular) setelah 1 jam pemberian vit K

24
 d. Memandikan bayi setelah 6 jam persalinan sampai suhu tubuhnya stabil

dan mampu menghisap ASI dengan baik

e. Melakukan perawatan tali pusat dengan benar yaitu dengan cara

menjaga agar tali pusat bersih dan kering

f. Memberitahukan ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu hipotermi,

BBLR, siagnosis, kejang dan diare

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Hari / Tanggal : 09 April 2017 Pukul : 12.30 wib

S : Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan sudah lancar menyusu ASI

O : Denyut jantung 140x / menit, pernafasan 40 x/ menit, paru - paru bersih,

suhu 36,8 ̊c, BB 3300 gram lingkar kepala 32 cm, mata simetris, tidak ada

infeksi, hidung simetris, mulut reflek hisap yang kuat, leher normal, lingkar

dada 31 cm warna normal, puting simetris, gerakan tangan normal 10 jari,

reflek normal, kelamin normal, gerakan kaki normal 10 jari, punggung

normal, reflek menghisap dan menelan positif.

A : Bayi baru lahir cukup bulan usia 6 hari

P :

a. Memastikan bayi menyusu dan mendapatkan ASI secara benar (ASI

Eksklusif) selama 6 bulan tanpa memberikan makanan apapun

25
 b. Menjaga bayi agar tetap hangat dan bersih dengan cara membungkus bayi

dengan kain yang halus dan kering, pastikan kepala bayi terlindungi dengan

baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh

c. Menganjurkan kepada ibu melakukan perawatan tali pusat dengan benar

yaitu dengan cara menjaga agar tali pusat bersih dan kering

d. Mengajarkan pada ibu tanda bahaya pada bayi seperti:

1) Jika suhu bayi terlalu panas atau dingin

2) Jika warna kulit bayi biru atau pucat

3) Jika diberikan ASI hisapan bayi lemah, mengantuk berlebihan, dan banyak

muntah

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal : 17 April 2017 Pukul : 17.00 wib

S : Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan sedikit rewel

O : Denyut jantung 136x / menit, pernafasan 40 x/ menit, paru - paru bersih,

suhu 36,8 ̊c, BB 3600 gram lingkar kepala 34 cm, mata simetris, tidak ada

infeksi, hidung simetris, mulut reflek hisap yang kuat, leher normal, lingkar

dada 33 cm warna normal, puting simetris, gerakan tangan normal 10 jari,

reflek normal, kelamin normal, gerakan kaki normal 10 jari, punggung

normal, reflek menghisap dan menelan positif.

A : Bayi baru lahir cukup bulan usia 2 minggu

P :

26
 a. Melakukan pemeriksaan fisik bayi yaitu warna kulit, tonus ototnya,

reflek menghisap, usaha nafas dan denyut jantung

b. Memenuhi kebutuhan nutisi dan cairan dengan cara menganjurkan ibu

untuk memberikan ASI eksklusif

c. Menganjurkan ibu untuk tidak menidurkan bayi di dekat kipas angin agar

terhindar dari hipotermi

d. Menganjurkan ibu untuk menyusu bayi sesering mungkin minimal 2 jam

sekali

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal : 17 Mei 2017 Pukul : 11.00 wib

S : Ibu mengatakan bayinya bergerak sangat aktif

O : Denyut jantung 136x / menit, pernafasan 39 x/ menit, paru - paru bersih,

suhu 36,8 ̊c, BB 3800 gram, lingkar kepala 35 cm, mata simetris, tidak ada

infeksi, hidung simetris, mulut reflek hisap yang kuat, leher normal, lingkar

dada 34 cm warna normal, puting simetris, gerakan tangan normal 10 jari,

reflek normal, kelamin normal, gerakan kaki normal 10 jari, punggung

normal, reflek menghisap dan menelan positif.

A : Bayi baru lahir cukup bulan usia 6 minggu

P :

a. Melakukan pemeriksaan fisik bayi yaitu warna kulit, tonus ototnya, reflek

b. Memastikan bayi menyusu dan mendapatkan ASI secara benar (ASI

Eksklusif)

27
c. Menjaga bayi agar tetap hangat dan bersih

d. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin

28