804
BAB 36
Kelahiran Kurang Bulan
ANGKA KEMATIAN BAYI KURANG BULAN . . . . . . . . . . .
MORBIDITAS BAYI KURANG BULAN . . . . . . . . . . . . . .
MORTALITAS DAN MORBIDITAS PADA BATAS
PREMATUR1TAS TERTINGGI DAN TERENDAH . . . . . . . .
PENYEBAB PELAHIRAN KURANG BULAN . . . . . . . . . . .
FAKTOR PENDAHULU DAN PENYOKONG . . . . . . . . . . .
DIAGNOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PENCEGAHAN KELAHIRAN KURANG BULAN . . . . . . . . .
PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI
DAN PERSALINAN KURANG BULAN . . . . . . . . . . . . . . . .
PERSALINAN KURANG BULAN DENGAN
KETUBAN UTUH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definisi berat badan lahir rendah adalah neonatus yang dilahirkan
terlalu kecil. Kelahiran kurang bulan atau prematur adalah istilah yang
digunakan untuk mendefinisikan neonatus yang dilahirkan terlalu dini.
Berdasarkan usia kehamilan, bayi yang baru lahir mungkin kurang
bulan, aterm, atau lebih bulan. Berdasarkan ukuran, bayi yang baru
lahir mungkin tumbuh normal dan sesuai masa kehamilan, kecil
ukurannya, yaitu, kecil masa kehamilan, atau tumbuh berlebihan,
yaitu, besar masa kehamilan. Dalam beberapa tahun terakhir, istilah
kecil masa kehamilan telah banyak digunakan untuk mengelompokkan
bayi baru lahir dengan berat badan lahir yang biasanya dibawah
persentil ke-10 untuk masa kehamilan. Istilah-istilah lain yang sering
digunakan termasuk hambatan pertumbuhan janin atau hambatan
pertumbuhan intrauteri. Istilah besar masa kehamilan telah digunakan
secara luas untuk mengategorikan bayi yang berat badan lahirnya
diatas persentil ke-90 untuk masa kehamilan. Istilah sesuai masa
kehamilan menandakan bayi baru lahir yang berat badannya antara
persentil ke-10 dan 90. Dengan demikian, bayi yang lahir sebelum
waktunya dapat kecil atau besar untuk masa kehamilan, tetapi masih
sesuai dengan definisi kurang bulan. Berat badan lahir rendah
mengacu pada kelahiran dengan berat 500-2500 g; berat badan lahir
sangat rendah mengacu pada kelahiran 500-1500 g, dan berat badan
lahir sangat rendah mengacu untuk kelahiran 500-1000 g. Pada tahun
804 1960, neonatus dengan berat 1000 g memiliki risiko kematian sebesar
95 persen. Pada saat ini, neonatus dengan berat badan lahir yang
805 sama memiliki kesempatan bertahan-tahan hidup 95 persen
(Ingelfinger, 2007). Peningkatan yang luar biasa dalam hal
805 kelangsungan hidup ini disebabkan perluasan aplikasi perawatan
intensif neonatus pada awal 1970-an.
810
811
814 ANGKA KEMATIAN BAYI KURANG BULAN
816 Di Amerika Serikat pada tahun 2005, 28.384 bayi meninggal pada
tahun pertama kehidupan mereka (Tabel 36-1). Kelahiran kurang
bulan, yang didefinisikan sebagai pelahiran sebelum 37 minggu
817
lengkap, terkait dengan sekitar dua pertiga kematian ini. Seperti di-
tunjukkan pada Tabel 36-1, kelahiran kurang bulan lanjut, yang di-
821 definisikan sebagai kelahiran dengan usia kehamilan 34-36 minggu,
terdapat pada sekitar 70 persen dari semua kelahiran kurang bulan.
Seperti dijelaskan pada Bab 1 (hal. 4), meskipun angka kematian bayi
di Amerika Serikat sebenarnya telah menurun selama seabad ter-
akhir, angka kematian tersebut belum berubah sejak tahun 2000
hingga 2005 (MacDorman dan Matthews, 2008). Dengan demikian,
masalah kelahiran kurang bulan masih merupakan masalah kesehatan
utama.
Angka kelahiran kurang bulan—penyumbang terbesar kematian
bayi—mulai meningkat di Amerika Serikat pada tahun 1996. Seperti
yang ditunjukkan pada Gambar 36-1, kelahiran kurang bulan yang
terindikasi secara medis merupakan penanggung jawab terbesar atas
peningkatan ini. Hal lain yang mengganggu adalah kesenjangan rasial
yang persisten, sehingga kemungkinan bayi berkulit hitam untuk
meninggal dua kali lebih besar dalam tahun pertama kehidupan, dan
hampir dua pertiga kesenjangan ini dapat dihubungkan dengan
kelahiran kurang bulan (Schempf dkk. 2007). Beberapa peneliti
menghubungkan ketimpangan ini. dengan kesenjangan kelas (rasial)
dalam hal kesehatan yang berkaitan dengan isu-isu sosial ekonomi
(Collins dkk. kerja, 2007). Angka kelahiran kurang bulan di Amerika
Serikat juga lebih tinggi dibandingkan dengan negara-negara indusui
lainnya (Ananth dkk., 2009; Joseph dkk., 2007). Sebagai contoh angka
kelahiran kurang bulan adalah 12,3 persen di Amerika Serikat pada
tahun 2003 dibandingkan dengan 7,7 persen di Kanada. Sebagian
perbedaan ini disebabkan oleh penggunaan tanggal menstruasi untuk
 Kelahiran prematur 805

TABEL 36-1. Angka Kematian Bayi di Amerika Serikat Tahun 2005

Kelahiran Hidup Bayi Meninggal
No. (%) No. (%)

BAB 36
Total Bayi 4.138.573 (100) 28.384 (100)
Usia kehamilan saat lahir
<32 minggu 83.428 (2) 15.287 (54)
32–33 minggu 65.853 (1,6) 1.099 (4)
34–36 minggu 373.663 (9) 1.727 (10)
37–41 minggu 3.346.237 (81) 8.116 (29)
42 minggu 239.850 (6) 637 (2)
Tidak diketahui 29.542 (0.7) 516 (2)

Diadaptasi dari Mathews dan MacDorman (2008).

perhitungan usia kehamilan di Amerika serikat dibandingkan dengan
estimasi klinis di Kanada.
MORBIDITAS BAYI KURANG BULAN
Berbagai jenis morbiditas, terutama dikarenakan sistem organ yang
imatur, secara signifikan meningkat pada bayi yang lahir
sebelum usia kehamilan 37 minggu dibandingkan dengan mereka
yang sekitar 40 tahun, berbagai komplikasi pada bayi-bayi yang
lahir sebelum 34 minggu telah menjadi fokus utama. Hanya baru-
baru ini, bayi kurang bulan lanjut-34 hingga 36 minggu—telah
50
Perubahan angka kelahiran kurang bulan dibandingkan dengan tahun
mendapatkan perhatian karena peningkatan angka morbiditas di-
bandingkan dengan bayi-bayi aterm. Perhatian juga telah diberikan ter-
hadap peningkatan angka bayi kurang bulan berukuran kecil—berat
badan lahir sangat rendah dan berat badan lahir ekstrem rendah. Bayi-
bayi ini kebanyakan menderita tidak hanya komplikasi segera
prematuritas, tetapi juga gejala sisa jangka panjang, seperti cacat
perkembangan saraf. Bahkan, kelahiran hidup yang sebelumnya
dianggap "abortus" karena berat mereka kurang dari 500 g sekarang
diklasifikasikan sebagai kelahiran hidup. Terdapat 6.666 kelahiran
seperti itu tercatat di Amerika Serikat pada tahun 2006 (Martin dkk.,
2009). Langkah-langkah yang menakjubkan telah dilakukan demi
kelangsungan hidup selama masa neonatus untuk bayi yang dilahirkan
kurang bulan. Hal ini terutama berlaku bagi mereka yang lahir setelah

28 minggu. Gambar 36-2 menampilkan angka kelangsungan hidup

40 lebih dari 18.000 bayi yang lahir dengan berat antara 400 dan 1.500 g
atau antara usia kehamilan 22 dan 32 minggu (Fanaroff dkk., 2007).
30 Yang penting, hasil-hasil ditampilkan sebagai rumusan baik berat
badan lahir maupun usia kehamilan. Setelah mencapai berat badan
20
lahir ≥1.000 g atau usia gestasi 28 minggu (untuk perempuan) hingga
30 minggu (untuk laki-laki), tingkat kelangsungan hidup mencapai 95
persen.
10
Sumber daya perawatan bayi dengan berat badan lahir rendah
merupakan alat ukur beban permasalahan yang dihadapi oleh
1989 (persen)

0
masyarakat terkait prematuritas. Biaya ekonomi langsung atas
kelahiran kurang bulan saja diperkirakan melebihi $18 miliar pada
–10 tahun 2003. Ini merupakan separuh dari seluruh biaya rumah sakit
untuk perawatan bayi yang baru lahir di Amerika Serikat (Behrman
–20 dan Butler, 2007). Kon-sekuensi ekonomi pada mereka yang
dilahirkan kurang bulan kem-udian melewati periode baru lahir
–30 hingga menjadi bayi, remaja, dan dewasa belum diperkirakan, tetapi
semestinya sangat besar jika efek penyakit-penyakit masa dewasa yang
–40 berhubungan dengan prema-turitas, seperti hipertensi dan diabetes,
Semua kelahiran prematur ikut dipertimbangkan (Hof-man, 2004; Hovi, 2007; Ingelfinger, 2007;
Ruptur membran Kaijser dkk., 2009).
–50
Diindikasikan secara medis
Kelahiran prematur spontan
–60 MORTALITAS DAN MORBIDITAS PADA BATAS
PREMATURITAS TERTINGGI DAN TERENDAH
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Kemajuan luar biasa akan perawatan perinatal dan neonatal bayi
GAMBAR 36-1 Angka kelahiran < 37 minggu di Amerika Serikat kurang bulan telah diketahui, terutama pada bayi-bayi yang
dari tahun 1989 hingga 2001. (Dicetak ulang dari Ananth CV,
dilahirkan 533 minggu. Karena kelangsungan hidup bayi imatur yang
Joseph KS, Oyelese Y dkk.,: Trends in preterm birth and perinatal
mortality among singletons: United States, 1989 hingga 2000, semakin meningkat pada tahun 1990-an, muncul ketidakpastian dan
Obstetrics & Gynecology, 2005, vol. 105, no. 5, pt. 1, hlm. kontroversi tentang batas bawah kematangan janin yang kompatibel
1084-1091, dengan izin.)
 806 Komplikasi Obstetri

TABEL 36-2. Masalah-Masalah Utama Jangka Pendek dan Jangka Panjang pada Bayi dengan Berat Badan Lahir
Sangat Rendah
Organ atau Sistem Masalah Jangka Pendek Masalah Jangka Panjang
Paru-paru Sindrom distres pernapasan kebocoran Displasia bronkopulmoner, penyakit jalan
BAGIAN 7

udara, displasia bronkopulmoner, napas reaktif, Asma

apneu prematuritas
Gastrointestinal atau Hiperbilirubinemia, gangguan makan, Gagal tumbuh, sindrom short-bowel,
Nutrisional necrotizing enterocolitis, gangguan kolestasis
pertumbuhan
Imunologi Infeksi nosokomial, imunodefisiensi, Infeksi Respiratory synctial virus, bronkiolitis
infeksi perinatal
Sistem Saraf Pusat Perdarahan intraventrikular, Cerebral palsy, hidrosefalus atrofi
leukomalasia serebral, hambatan neurodevelop-
periventrikular, hidrosefalus mental, gangguan pendengaran
Oftalmologi Retinopati prematuritas
Hipotensi, duktus arteriosus paten Kebutaan, ablasio retina miopia,
Kardiovaskular hipertensi pulmonal strabismus
Ketidakseimbangan air dan elektrolit, Hipertensi pulmonal, hipertensi saat
Renal gangguan asam-basa dewasa
Anemia iatrogenik, memerlukan Hipertensi saat dewasa
Hematologi transfusi berulang, anemia
prematuritas
Endokrinologi Hipoglikemia, kadar tiroksin rendah Kelemahan regulasi glukosa, peningkatan
sementara, defisiensi kortisol resistensi insulin

Dari Eichenwald dan Stark (2008) dengan izin.

Laki-laki (n=6563) Perempuan (n=6493)

1600 1600

0.05
1400 1400

1200 1200
Berat lahir (gram)
Berat lahir (gram)

1000 0.05
1000

800 0.1 800

0.05
0.2
0.1
0.3
600 0.4 600 0.2
0.5 0.3
0.6 0.4
0.7 0.5
0.8 0.6
0.9 0.7
400400 400 0.9 0.8

22 26 24
28 30 32 22 24 26 28 30 32
Usia kehamilan (minggu) Usia kehamilan (minggu)
GAMBAR 36-2 Angka kematian berdasarkan berat badan lahir, usia kehamilan, dan jenis kelamin. Batas-batas wilayah berwarna
menunjukkan persentil berat lahir atas ke-95 dan persentil bawah ke-5 untuk setiap usia kehamilan. Garis lengkung mengindikasikan
kombinasi berat badan lahir dan usia kehamilan dengan estimasi probabilitas kematian yang sama dari 10 hingga 90 persen. Gradasi
warna menunjukkan perubahan estimasi probabilitas kematian—hijau menunjukkan bayi dengan usia kehamilan dan berat badan lahir
lebih rendah, yang besar kemungkinan akan mati; kuning menunjukkan bayi usia kehamilan dan berat badan lahir lebih tinggi, yang
kecil kemungkinan untuk mati. Metode yang digunakan tidak memperhatikan angka kematian bayi-bayi dengan usia kehamilan 22 dan
23 minggu dan berat badan lahir hingga 600 g. (Dari Fanaroff dkk., 2007, dengan izin.)
 Kelahiran prematur 807

TABEL 36-3. Ketahanan Hidup Secara Keseluruhan dan Ketahanan Hidup dengan Komplikasi Tertentu pada Bayi dengan
Berat Badan Lahir Sangat Rendah
Kelompok Berat Badan Lahir

BAB 36
501–750 g 751–1000 g 1001–1250 g 1251–1500 g
Dampak (n = 4046) (n = 4266) (n = 4557) (n = 5284)
Ketahanan hidup secara keseluruhan (persen) 55 88 94 96
Ketahanan hidup pada berbagai komplikasi 65 43 22 11
(persen)
Displasia bronkopulmoner saja 42 25 11 4
Perdarahan intraventrikular berat saja 5 6 5 4
Necrotizing enterocolitis saja 3 3 3 2
Displasia bronkopulmoner dan perdarahan 10 4 2 <1
intraventrikular berat
Data dari National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1997 to 2002.
Dari Fanaroff dkk., (2007), seperti yang diadaptasi oleh Eichenwald dan Stark (2008), dengan izin,

terhadap kelangsungan hidup di luar rahim. Hal ini menyebabkan
penilaian secara berkelanjutan tentang batasan viabilitas.
■ Ambang Viabilitas
Secara umum disepakati bahwa bayi-bayi yang lahir sebelum 26
minggu, terutama mereka dengan berat badan lahir kurang dari 750
g, berada di ambang batas kelangsungan hidup dan bahwa bayi-bayi
kurang bulan ini memunculkan berbagai pertimbangan medis, sosial,
dan etika yang kompleks (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2002, 2008c). Contohnya, Sidney Miller adalah
seorang anak yang lahir pada usia kehamilan 23 minggu, beratnya
615 g, dan selamat, tetapi mengalami cacat fisik dan mental yang
berat (Annas, 2004). Pada usia 7 tahun, ia digambarkan sebagai anak
yang "tidak bisa berjalan, berbicara, makan sendiri, atau duduk
sendiri. buta, menderita retardasi mental, cerebral palsy, kejang dan
kuadriparesis spastik pada kedua tungkainya. "Masalah utama bagi
keluarganya adalah kebutuhan perawatan medis seumur hidup yang
diperkirakan akan menelan biaya puluhan juta dolar.
Menurut pedoman saat ini, yang dikembangkan oleh American
Academy of Pediatrics (Braner dkk., 2000), memulai resusitasi untuk
bayi berumur kurang dari 23 minggu atau mereka dengan berat
badan lahir kurang dari 400 g dianggap tidak tepat. Keterlibatan
keluarga dianggap penting untuk proses pengambilan keputusan se-
hubungan dengan resusitasi. Jadi, bayi-bayi yang dianggap berada di
ambang viabilitas sekarang ini adalah mereka yang dilahirkan oleh
perempuan dengan usia kehamilan 22, 23, 24, atau 25 minggu. Bayi-
bayi ini rentan dan rapuh karena sistem organ mereka yang imatur
persen yang selamat, dan sebagian besar menderita komplikasi berat.
Yang bertahan hidup, bahkan tanpa komplikasi yang nyata saat
pertama kali keluar dari rumah sakit, tidak meniadakan adanya
gangguan perkembangan yang serius pada usia 8-9 tahun (Gbr.
36-3). Yang penting, kelangsungan hidup bayi berberat badan lahir
sangat rendah, dengan dan tanpa komplikasi prematuritas, tidak
mengalami perbaikan secara bermakna ketika dua periode di-
perbandingkan-1997 hingga 2002 dan 1995 hingga 1996 (Eichenwald
dan Stark, 2008). Saigal dan Doyle (2008) membandingkan 16
laporan berdasarkan uji kohort secara geografis dari Australia dan
beberapa negara Eropa. Angka ketahanan hidup meningkat secara
progresif dari 1,7 persen pada 22 minggu menjadi 54 persen pada 25
minggu. Secara keseluruhan, 25 persen bayi yang lahir antara 22-25
minggu mengalami cacat neurologis berat dan 72 persen dari mereka
dengan berat badan lahir <750 g mengalami kesulitan di sekolah.
Marlow dkk., (2005) mengidentifikasi semua bayi yang lahir antara
22 dan 25 minggu di Inggris dan Irlandia antara Maret dan
Desember 1995 dan menganalisa anak-anak tersebut pada usia 6
tahun. Seperti ditunjukkan dalam Tabel 36-4, angka kelangsungan
hidup jarang didapat pada mereka yang dilahirkan oleh perempuan
dengan usia kehamilan 22 minggu hanya 2 dari 138 bayi yang hidup.
Angka ini meningkat menjadi 10 persen, 26 persen dan 43 persen,
masing-masing pada 23, 24 dan minggu. Seperti ditunjukkan pada
100 ELBW "normal" Matur
80
Persentase bayi

(Vohr dan Allen, 2005). Selain itu, mereka memiliki risiko tinggi 60
untuk cedera otak akibat cedera hipoksik-iskemia dan sepsis (Stoll
dkk., 2004). Pada kondisi ini, hipoksia dan sepsis memicu rantaian 40
kejadian yang mengarah ke perdarahan otak, cedera substansia alba
20
yang menyebabkan leukomalasia periventrikular, dan pertumbuhan
otak selanjutnya yang buruk sehingga menyebabkan cacat per- 0
kembangan saraf (lihat Bab 29, hal. 637). Diperkirakan karena IQ < 85 Masalah Kemam- Masalah Kehilangan Asma
perkembangan otak aktif biasanya terjadi sepanjang trimester kedua belajar puan perilaku pende-
motorik ngaran
dan ketiga, bayi yang lahir pada 22-25 minggu sangat rentan buruk (ringan)
terhadap cedera otak yang disebabkan imaturitas yang ekstrem.
GAMBAR 36-3 Komplikasi medis dan perkembangan saraf
Hasil data lengkap mengenai kelahiran hidup kurang bulan antara tertentu usia 8 hingga 9 tahun pada anak-anak dengan berat lahir
22-25 minggu telah tersedia sejak edisi sebelumnya buku ini. Tabel sangat rendah ekstrem (extremely low birthweight/ELBW),
36-3 menampilkan tingkat ketahanan hidup keseluruhan dan keta- namun tanpa kelainan neurosensoris terlihat pada saat awal
hanan hidup dengan beberapa komplikasi pada setiap penambahan keluar rumah sakit. IQ = intelligence quotient (Data dari Hack
berat lahir 250 g untuk bayi berberat badan lahir sangat rendah. dkk., 2005, seperti yang diadaptasi oleh Eichenwald dan Stark,
Mereka dengan berat badan lahir 500 hingga 750 g, hanya 55 2008, dengan izin.)
 808 Komplikasi Obstetri

TABEL 36-4. Prognosis 6 Tahun pada Bayi yang Bertahan Hidup yang Lahir pada Usia
Kehamilan 22 hingga 25 Minggu di Inggris pada Tahun 1995

Usia Kehamilan (minggu)

BAGIAN 7

Dampak 22 23 24 25
Lahir Hidup 138 241 382 424
Bayi Bertahan Hidup 2 (1) 25 (10) 98 (26) 183 (43)
Tanpa cacat sedang hingga
berat pada usia 6 tahun 1 (0.7) 8 (3) 36 (9) 86 (20)

Data ditunjukkan dalam angka (persen).

Diadaptasi dari Marlow dkk. (2005).

Gambar 36-4, skor kognitif bayi yang lahir pada 22 hingga 25
minggu jauh lebih rendah dibandingkan dengan bayi normal yang
lahir aterm.
Hasil yang dilaporkan dari Neonatal Research Network disaj ikan
oleh Tyson dkk., (2008). Sebanyak 4.192 bayi yang dilahirkan pada
usia kehamilan 22 hingga 25 minggu dan menjalani uji per-
kembangan saraf pada usia 18 hingga 22 bulan diteliti secara pro-
spektif. Sebanyak 61 persen meninggal atau mengalami gangguan
berat. Menariknya, hanya 23 persen bayi yang lahir pada 22
minggu menjalani perawatan intensif dibandingkan dengan 99
persen yang lahir pada 25 minggu. Pentingnya lagi, jenis kelamin
perempuan, kehamilan tunggal, pemberian kortikosteroid untuk
150
Anak laki-laki
Anak perempuan
140
130
120
110
100
Skor Kognitif
pematangan paru, dan usia kehamilan yang lebih tua memperbaiki
prognosis bayi-bayi yang lahir pada ambang batas viabilitas.
Pelahiran caesar pada ambang viabilitas masih kontroversial.
Sebagai contoh, jika janin-bayi dianggap terlalu imatur untuk
tindakan agresif, pelahiran caesar untuk indikasi umum, seperti
presentasi bokong atau pola denyut jantung janin yang
meresahkan dapat didahulukan. Selain itu, data nasional dengan
jelas menunjukkan frekuensi kelahiran caesar yang tinggi pada bayi
terkecil (Gbr. 36-5 ). Selain itu, angka kematian neonatus untuk
bayi yang terkecil-500 hingga 700 g—sekitar separuh jika
dilakukan pelahiran caesar; dibandingkan dengan kelahiran per-
vagina (Gbr. 36-6). Akan tetapi, keuntungan nyata pelahiran
caesar ini berhubungan hanya dengan kelangsungan hidup,
bukan keseluruhan cerita. Louis dkk. (2004) membandingkan
prognosis berdasarkan cara pelahiran untuk bayi yang
dilahirkan pada 23 hingga 26 minggu yang berlangsung
selama dua periode. Pelahiran sejak 1990 hingga 1995
dibandingkan dengan kelahiran antara 1996 dan 2001.
Terdapat 31 persen pelahiran caesar pada periode pertama
untuk kasus malpresentasi atau denyut jantung janin
meresahkan dan ini meningkat secara signifikan menjadi 47
persen pada periode berikutnya. Walau peningkatan pelahiran

90
caesar ini dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup,
80 hal itu tidak dikaitkan dengan pengurangan morbiditas berat
70 jangka pendek pada bayi yang lahir pada ambang viabilitas.
60 Cazan-London dkk., (2005) menganalisis kesediaan atau
50 keengganan untuk melakukan pelahiran caesar pada usia
kehamilan 24 minggu. Mereka menemukan bahwa meskipun
40
kelangsungan hidup meningkat dengan kesediaan, demikian
30 pula kelangsungan hidup yang disertai morbiditas utama.
20 Mereka menekankan bahwa kelangsungan hidup absolut dan
10 cacat jangka panjang, keduanya, harus dipertimbangkan
ketika melakukan intervensi agresif pada kehamilan yang
0 Anak Anak Anak
Anak Anak Anak Anak Anak sangat kurang bulan.
laki- perem- laki- perem- laki- perem- laki- perem-
laki puan laki puan laki puan laki puan
(n=7) (n=17) (n=37) (n=36) (n=78) (n=66) (n=71) (n=89)
Kebijakan terhadap Ambang Batas
≤ 23 minggu 24 minggu 25 minggu Kelompok
Pembanding
Viabilitas di Parkland Hospital
Usia Kehamilan (minggu lengkap) Kebijakan berkembang seiring dengan Pelayanan Neona-
tologi. Kami harus menekankan bahwa keputusan untuk
GAMBAR 36-4 Skor kognitif pada bayi yang lahir pada usia kehamilan tidak melakukan pelahiran caesar tidak selalu menyiratkan
22 hingga 23 minggu, 24 minggu, dan 25 minggu dibandingkan dengan bahwa janin "nonviabel" atau "dihilangkan". Dilakukan
bayi normal yang lahir aterm. (Dari Marlow dkk., 2005, dengan izin). konsultasi dengan ahli neonatologi sebelum pelahiran dan
 Kelahiran prematur 809

100
90 28–31 32–33
minggu minggu
80 (12.7%)
Pelahiran sesar (persen)

(10.0%)

70
60
50
40
30
20
10
0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 3900
Berat badan lahir (gram)
GAMBAR 36-5 Angka pelahiran caesar di Amerika Serikat ber
dasarkan berat badan lahir sejak tahun 1999 hingga 2000.
(Dicetak ulang dari Lee HC, Gould JB: Survival advantage
associated with caesarn delivery in vety low birth weight vertex
neonates, Obstetrics & Gynecology, 2006, vol 107, no. 1, hlm.
97-105, dengan izin.)
dilakukan diskusi mengenai kelangsungan hidup dan morbiditas
kepada perempuan tersebut dan keluarganya. Seorang ahli neona-
tologi menyertai tiap pelahiran dan menentukan tata laksana
selanjutnya.
Melalui sudut pandang obstetris, semua indikasi janin untuk
pelahiran caesar pada kahamilan yang lebih lanjut berlaku untuk
perempuan dengan usia kehamilan 25 minggu. Pelahiran caesar tidak
disarankan untuk indikasi janin pada kehamilan 23 minggu. Pada 24
minggu, pelahiran caesar tidak disarankan, kecuali berat janin
diperkirakan 750 g atau lebih. Penatalaksanaan obstetri secara agresif
dilakukan pada kasus-kasus hambatan pertumbuhan.
■ Kelahiran Kurang Bulan Lanjut
Terdapat sekitar 75 persen bayi antara 34 dan 36 minggu dari
seluruh kelahiran kurang bulan, seperti tampak pada Gambar 36-7
dan merupakan kelahiran preterm tunggal dengan proporsi terbesar,
serta peningkatan tercepat di Amerika Serikat (Raju dkk., 2006).
BAB 36
Kurang dari
28 minggu 34–36 minggu
(6.0%) (71.2%)
(preterm lanjut)
GAMBAR 36-7 Distribusi persentase kelahiran kurang bulan di
Amerika Serikat tahun 2004. (Dari Martin dkk., 2006.)
Dengan demikian, kelahiran kurang bulan lanjut mendapatkan
perhatian yang lebih untuk mengoptimalkan tata laksana obstetri dan
neonatus.
Untuk perkiraan risiko yang berhubungan dengan kelahiran
kurang bulan lanjut, kami menganalisis angka kematian dan kesakitan
neonatus yang dilahirkan pada usia kehamilan 34, 35 dan 36 minggu
dibandingkan dengan mereka yang lahir aterm antara tahun 1988 dan
2005 di Rumah Sakit Parkland (Mclntire dan Leveno, 2008). Kami
secara khusus tertarik pada komplikasi obstetris selama rentang masa
ini karena jika diubah, angka kelahiran kurang bulan lanjut mungkin
dapat dikurangi. Sekitar 3 persen kelahiran selama waktu penelitian
terjadi antara 24 dan 32 minggu dan 9 persen selama minggu-minggu
terakhir kurang bulan. Dengan demikian, kelahiran kurang bulan
lanjut sebanyak tiga perempat dari seluruh kelahiran kurang bulan.
Sekitar 80 persen kelahiran kurang bulan lkijut dikarenakan per-
salinan kurang bulan spontan idiopatik atau ketuban pecah ini (Gbr.
36-8). Komplikasi seperti hipertensi atau kelainan plasenta didapat
pada sekitar 20 persen kasus.
Angka kematian neonatus meningkat secara signifikan pada setiap
minggu kurang bulan berlanjut dibandingkan dengan mereka yang
berada pada 39 minggu, sebagai pembanding dan seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 36-9. Demikian pula, Tomashek dkk.,
(2007) menganalisis semua kelahiran di Amerika Serikat antara
tahun 1995 dan 2002; dan juga menemukan peningkatan angka kem-

60
55
Tingkat kematian (persen)

50
45 Pengiriman vagina
Kelahiran sesar Persalinan
40 spontan,
35 45%
30
25
Hipertensi,
20 13%
15 Pecah
10 ketuban
5 Solusi plasenta, 1%
spontan,
0 Plasenta previa, 1% 35%
500–699 700–899 900–1099 1100–1299 1300–1500 Komplikasi janin, 2%
Berat lahir (gram) Lainnya, 3%
GAMBAR 36-6 Angka kematian neonatus spesifik berat badan GAMBAR 36-8 Angka kematian neonatus spesifik berat badan
lahir menurut cara pelahiran di Amerika Serikat sejak tahun 1999 lahir menurut cara pelahiran di Amerika Serikat sejak tahun
hingga 2000. (Dicetak ulang dari Lee HC, Gould JB: Survival 1999 hingga 2000. (Dicetak ulang dari Lee HC, Gould JB: Survival
advantage associated with caesarn delivery in very low birth advantage associated with caesarn delivery in very low birth
weight vertex neonates, Obstetrics & Gynecology, 2006, vol. 107, weight vertex neonates, Obstetrics & Gynecology, 2006, vol.
no.1, hlm. 97-105, dengan izin.) 107, no.1, hlm. 97-105, dengan izin.)
 810 Komplikasi Obstetri

1.6 1.5a juga telah ditemukan pada bayi kurang bulan lanjut
dibandingkan dengan neonatus aterm (Petrini dkk., 2009).
1.4
Temuan-temuan di Parkland Hospital ini menunjukkan bahwa
1.2 fokus pelayanan kesehatan pada prematuritas harus diperluas guna
Tingkat kematian neonatal

1.1a
BAGIAN 7

mencakup kelahiran kurang bulan lanjut. Meskipun demikian, karena

1.0 sekitar 80 persen dari para perempuan ini memulai persalinan secara
0.8 spontan-mirip dengan kelahiran sebelum 32 minggu usaha-usaha
(persen)

untuk menghentikan persalinan kurang bulan belum memuaskan.

0.6b
0.6 0.5a Secara spesifik, laporan Institute of Medicine mengenai Kelahiran
Preterm: Penyebab, Konsekuensi, dan Pencegahan (2006) menyatak-
0.4 0.3 an bahwa penatalaksanaan persalinan kurang bulan belum dapat
0.2 0.2 mencegah kelahiran kurang bulan. Dengan demikian, kami ber-
0.2
pandangan bahwa strategi nasional yang bertujuan untuk pen-
0.0 cegahan kelahiran kurang bulan lanjut sepertinya tidak memberikan
36 34 3735 38 39 40 manfaat yang bermakna jika tidak ada perkembangan baru dalam
Usia kehamilan pencegahan dan penatalaksanaan persalinan kurang bulan, Sementara
GAMBAR 36-9 Angka kematian neonatus di Parkland Hospital itu, Maternal-Fetal Medicine Units Network sedang menyiapkan
yang dilahirkan pada usia kehamilan 34 hingga 40 minggu pada sebuah studi tentang kemanjuran kortikosteroid bagi kelahiran
bayi tunggal tanpa malformasi. ap<,001 dibandingkan dengan 39 kurang bulan lanjut. American College of Obstetricians and
minggu sebagai pembanding. bp=,02 dibandingkan dengan 39 Gynecologists (2008a) telah menekankan bahwa pelahiran kurang
minggu sebagai pembanding. (Dicetak ulang dari Mclntire DD,
bulan lanjut harus dilakukan hanya bila ada indikasi ibu atau janin
Leveno KJ: Neonatal mortality and morbidity rates in late kurang
bulan births compared with births at term, Obstetrics & yang dapat diterima untuk pelahiran.
Gynecology, 2008, vol. 111, no. 1, hlm. 35-41, dengan izin.)

PENYEBAB PELAHIRAN KURANG BULAN

atian neonatus untuk bayi kurang bulan lanjut. Pentingnya lagi,
indeks morbiditas neonatus yang ditunjukkan pada Tabel 36-5
meningkat pada bayi kurang bulan lanjut yang lahir di Parkland.
Fuchs dkk., (2009) melaporkan hasil yang seupa mengenai morbiditas
serupa mengenai morbiditas respiratorik pada 722 bayi. Secara
spesifik, frekuensi morbiditas respiratorik menurun sekitar 50
persen per minggu dari 34 hingga 37 minggu lengkap.
Peningkatan angka kejadian perkembangan neurologis yang buruk
Ada empat penyebab utama untuk kelahiran kurang bulan di
Amerika Serikat:
1. Pelahiran atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan di-
induksi atau bayi dilahirkan dengan pelahiran caesar praper-
salinan.
2. Persalinan kurang bulan spontan takterjelaskan dengan selaput
ketuban utuh.

TABLE 36-5. Angka Morbiditas Neonatus di Parkland Hospital pada Pelahiran Bayi Hidup Prematur Akhir
Dibandingkan dengan Pelahiran di Usia Gestasi 39 Minggu
Kelahiran Prematur Kelahiran Aterm
34 minggu 35 minggu 36 minggu 39 minggu
Morbiditasa (n  3.498) (n  6.571) (n  11.702) (n  84.747)
Distres pernapasan
Ventilator 116 (3,3)b 109 (1,7)b 89 (0,8)b 275 (0,3)
Takipnea transien 85 (2,4)b 103 (1,6)b 130 (1,1)b 34 (0,4)
Perdarahan Intrayentrikuler
Derajat 1,2 16 (0,5)b 13 (0,2)b 7 (0,06)c 13 (0,01)
Derajat 3,4 0 1 (0,02) 1 (0,01) 3 (0,004)
Sepsis
Suspek 1073 (31)b 1443 (22)b 1792 (15)b 10,588 (12)
Terbukti dengan kultur 18 (0,5)b 23 (0,4)b 26 (0,2)c 97 (0,1)
Fototerapi 13 (6,1)b 227 (3,5)b 36 (2,0)b 857 (1)
Necrotizing enterocolitis 3 (0,09)b 1 (0,02)c 1 (0,001) 1 (0,001)
Nilai Apgar 5 menit pertama ≤3 5 (0,1) 12 (0,2)b 10 (0,9) 54 (0,06)
Intubasi di ruang persalinan 49 (1,4)b 55 (0,8)c 36 (0,6) 477 (0,6)
Satu atau lebih dari yang ada di atas 1175 (34)b 1565 (24)b 1993 (17)b 11.513 (14)
aData disajikan sebagai angka (persen).
bp<,001 dibandingkan dengan rujukan 39 minggu
cp <,05 dibandingkan dengan rujukan 39 minggu.

Dicetak ulang dari McIntire DD, Leveno KJ: Angka kematian neonatal dan tingkat kesakitan pada kelahiran prematur
akhir dibandingkan dengan kelahiran pada saat menstruasi, Obstetri & Ginekologi, 2008, vol. 111, tidak 1, hal. 35-41,
dengan izin.

3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik.
4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak.
Pada kelahiran kurang bulan, 30 sampai 35 persen terindikasi,
sebanyak 40 hingga 45 persen dikarenakan persalinan kurang
bulan spontan, dan 30 sampai 35 persen mengikuti ketuban pecah
dini (Goldenberg dkk., 2008b). Memang, peningkatan angka
kelahiran kurang bulan tunggal di Amerika Serikat disebabkan oleh
peningkatan angka kelahiran kurang bulan terindikasi (Ananth
dkk., 2005).
Penyebab kelahiran kurang bulan ada banyak; faktor-faktor
tersebut sering berinteraksi, mendahului, dan berkontribusi.
Kompleksitas ini sangat membingungkan upaya pencegahan dan
pengelolaan komplikasi ini. Hal ini terutama berlaku pada ketuban
pecah dini dan persalinan kurang bulan spontan, yang bersama-sama
menyebabkan 70 sampai 80 persen kelahiran kurang bulan. Terakhir,
menurut data dari Martin dkk., (2006), kira-kira satu dari enam
kelahiran kurang bulan di Amerika Serikat merupakan kehamilan
kembar atau kehamilan multijanin yang lebih banyak (lihat Bab 39,
hal. 907). Misalnya, pada tahun 2004, terdapat 508.356 kelahiran
kurang bulan, dan 86.116 atau 17 persen diantaranya merupakan
kehamilan multijanin. Sebagian besar kehamilan tersebut dicapai
dengan penggunafin obat-obatan penginduksi ovulasi dan bantuan
teknologi produksi.
■ Indikasi Medis dan Obstetris
Ananth dan Vintzileos (2006) menggunakan data kelahiran di
Missouri sejaki tahun 1989 hingga 1997 untuk menganalisis faktor
penyebab kelahiran terindikasi sebelum 35 minggu. Preeklamsia,
distres janin, kecil masa kehamilan, dan solusio plasenta merupakan
indikasi paling umum atas intervensi medis yang mengakibatkan
kelahiran kurang bulan. Penyebab lainnya yang kurang umum adalah
hipertensi kronik, plasenta previa, perdarahan tanpa sebab yang jelas,
diabetes, penyakit ginjal, isoimunisasi Rh, dan malformasi kongenital.
■ Ketuban Pecah Dini Preterm
Didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum persalinan dan
sebelum 37 minggu; ketuban pecah dini prematur dapat disebabkan
oleh beragam mekanisme patologis, termasuk infeksi intraamnion.
Faktor lain yang terlibat termasuk status sosial ekonomi rendah,
indeks massa tubuh rendah—kurang dari 19,8, kekurangan gizi, dan
merokok. Perempuan dengan riwayat ketuban pecah dini preterm
sebelumnya memiliki risiko yang lebih tinggi terjadinya rekurensi
pada kehamilan berikutnya (Bloom dkk., 2001). Namun, kebanyakan
kasus pecah ketuban preterm terjadi tanpa faktor risiko.
■ Persalinan Kurang Bulan Spontan
Kelahiran kurang bulan—sampai dengan 45 persen kasus—
umumnyadisebabkan persalinan spontan. Goldenberg dkk., (2008b)
mengulas patogenesis persalinan kurang bulan dan mengaitkannya
dengan: (1) withdrawal progesteron, (2) inisiasi oksitosin, dan (3)
aktivasi desidua. Penyimpangan dari pertumbuhan janin normal juga
telah ditemukan pada persalinan kurang bulan spontan dan me-
nunjukkan adanya keterlibatan janin (Morken dkk., 2006).
Teori withdrawal progesteron berasal dari penelitian pada domba.
Semakin mendekati proses kelahiran, sumbu adrenaljanin menjadi
lebih sensitif terhadap hormon adreno. kortikotropik sehingga
Kelahiran prematur 811
meningkatkan sekresi kortisol (lihat Bab 6, hal. 163). Kortisol janin
merangsang aktivitas 17-cc-hidroksilase plasenta sehingga meng-
urangi sekresi progesteron dan meningkatkan produksi estrogen.
Pembalikan rasio estrogen/progesteron menyebabkan peningkatan
BAB 36
pembentukan prostaglandin, memicu rangkaian yang berujung pada
persalinan. Pada manusia, konsentrasi progesteron serum tidak.
menurun menjelang persalinan. Meskipun demikian, karena antagonis
progesteron, seperti RU486, memicu persalinan kurang bulan dan
agen-agen progestasional mencegah persalinan kurang bulan,
penurunan konsentrasi progesteron lokal mungkin berperan.
Karena oksitosin intravena meningkatkan frekuensi dan intensitas
kontraksi rahim, oksitosin dianggap berperan memicu persalinan.
Namun, konsentrasi oksitosin serum tidak meningkat sebelum
persalinan dan bersihan oksitosin tetap konstan. Oleh karena itu,
oksitosin tampaknya bukan pemicu.
Sebuah jalur penting yang menyebabkan inisiasi persalinan
melibatkan aktivasi inflamasi desidua. Pada kehamilan aterm, aktivasi
tersebut tampaknya dimediasi setidaknya sebagian oleh sistem
parakrin desidua janin dan mungkin melalui penurunan konsentrasi
progesteron lokal. Namun, pada banyak kasus persalinan kurang
bulan dini, aktivasi desidua tampaknya muncul pada kasus
perdarahan intrauteri atau infeksi intrauteri yang samar.
FAKTOR PENDAHULU DAN PENYOKONG
■ Abortus yang Mengancam
Perdarahan vagina pada awal kehamilan menyebabkan peningkatan
dampak buruk dikemudian hari. Weiss dkk., (2004) melaporkan
dampak perdarahan vagina saat usia kehamilan 6 sampai 13 minggu
pada hampir 14.000perempuan. Baik perdarahan ringan dan berat
dibubungkan dengan persalinan kurang bulan, solusio plasenta, dan
keguguran sebelum 24 minggu pada kehamilan berikutnya.
■ Faktor Gaya Hidup
Merokok, pertambahan berat badan ibu yang tidak adekuat, dan
penggunaan narkoba berperan penting pada insiden dan hasil akhir
pelahiran neonatus berberat badan lahir rendah (lihat Bab 14, hal.
346). Selain itu, Ehrenberg dkk., (2009) menemukan bahwa
perempuan gemuk yang berisiko untuk kelahiran kurang bulan
memiliki angka kejadian pelahiran kurang bulan sebelum usia
kehamilan 35 minggu yang lebih rendah, dibandingkan perempuan
berisiko dengan berat badan nonnal. Beberapa efek ini tidak
diraglikan lagi karena penghambatan pertumbuhan janin, namun
Hickey dkk., (1995) mengaitkan kenaikan berat badan pranatal secara
khusus dengan kelahiran kurang bulan. Faktor matemal lainnya yang
terlibat meliputi usia ibu terlalu muda atau terlalu tua, kemiskinan,
bertubuh pendek, kekurangan vitamin C, dan faktor pekerjaan,
seperti bcrjalan atau berdiri lama, kondisi kerja yang berat, dan jam
kerja mingguan terlalu panjang (Casanueva, 2005; Gielchinsky, 2002;
Kramer, 1995; Lukas, 1995; Meis, 1995; Satin dkk., 1994).
Faktor psikologis seperti depresi, cemas, dan stres kronik telah
dilaporkan terkait dengan kelahiran kurang bulan (Copper, 1996; Li,
2008; Littleton, 2007; Mercer, 2002; dkk.) Neggers dkk., (2004)
menemukan hubungan yang signifikan antara berat badan lahir
rendah dengan kelahiran kurang bulan pada wanita yang cedera
akibat kekerasan fisik (lihat Bab 42, hal. 988).
 812 Komplikasi Obstetri
■ Kesenjangan Ras dan Etnik
Di Amerika Serikat dan Inggris, wanita yang masuk golongan berkulit
hitam, Afrika-Amerika dan Afro-Karibia, secara konsisten dilaporkan
berisiko tinggi untuk kelahiran kurang bulan (Goldenberg dkk.,
BAGIAN 7
2008b). Asosiasi lainnya termasuk status sosial ekonomi dan status
pendidikan yang rendah. Lu dan Chen (2004) menggunakan survei
kooperatif pemerintah pusat dan negara bagian, Sistem Pemantauan
Penilaian Resiko Kehamilan (Pregnancy Risk Assessment Monitoring
System/ PRAMS), untuk mempelajari peristiwa kehidupan yang
inenyebabkan stres dalam populasi minoritas wanita hamil dan
menemukan hal ini tidak berhubungan dengan kelahiran kurang
bulan. Kistka dkk., (2007) menggunakan data negara bagian Missouri
untuk menganalisis kesenjangan ras yang tidak tergantung pada
faktor risiko medis dan sosial ekonomi; menemukan bahwa wanita
kulit hitam memiliki peningkatan risiko kelahiran kurang bulan
berulang. Para penulis tnenyiratkan bukti adanya peningkatan risiko
intrinsik kelahiran kurang bulan pada populasi ini.
■ Bekerja Selama Kehamilan
Penelitian mengenai bekerja dan aktivitas fisik yang berhubungan
dengan kelahiran kurang bulan telah membuahkan hasil yang
bertentangan (Goldenberg dkk., 2008b). Namun, terdapat beberapa
bukti bahwa jam kerja yang panjang dan kerja fisik yang berat
mungkin berhubungan dengan peningkatan risiko kelahiran kurang
bulan.
■ Faktor Genetik
Kelahiran kurang bulan yang bersifat rekuren, berhubungan dengan
keluarga dan ras telah menimbulkan pendapat bahwa genetika
mungkin memainkan peran penyebab (Anum, 2009; Lie, 2006; Ward,
2005, dkk.) Semakin banyak literatur mengenai varian genetik yang
menopang konsep ini (Gibson, 2007; Hampton, 2006; Li, 2004;
Macones, 2004, dkk.) Beberapa studi tersebut juga melibatkan gen
imunoregulator yang memperparah korioamnionitis dalam kasus
kelahiran kurang bulan akibat infcksi. (Varner dan Esplin, 2005).
■ Penyakit Periodontal
Peradangan gusi merupakan peradangan kronik anaerob yang
memengaruhi sebanyak 50 persen wanita hamil di Amerika Serikat
(Geopfert dkk., .2004). Vergnes dan Sixou (2007) melakukan meta-
analisis terhadap 17 penelitian dan menyimpulkan bahwa penyakit
periodontal secara bermakna berkaitan dengan kelahiran kurang
bulan—odds ratio 2,83 (CI 1,95-4,10). Dalam tajuk rencana yang
menyertainya, Stamilio dkk., (2007) menyimpulkan bahwa data yang
digunakan tidak cukup kuat untuk merekomendasikan penapisan dan
terapi pada wanita hamil.
Untuk mempelajari hubungannya dengan periodontitis secara lebih
baik, Michalowicz dkk., (2006) mengacak 813 wanita hamil dengan usia
kehamilan antara 13 dan 17 minggu yang berpenyakit periodontal untuk
menjalani perawatan selama .kehamilan atau setelah melahirkan. Mereka
menemukan bahwa perawatan selama kehamilan meningkatkan pen-
yembuhan penyakit periodontal dan bahwa itu • aman, tapi tidak secara
signifikan mengubah angka kelahiran kurang bulan.
■ Cacat Lahir
Pada analisis sekunder data dari Uji Evaluasi Risiko Trimester Per-
tama dan Kedua (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk
(FASTER) Trial), Dolan dkk., (2007) menemukan, setelah mengen-
TABEL 36-6. Kelahiran Kurang Bulan Spontan
Berulang Berdasarkan Hasil Sebelumnya
Kelahiran kedua ≤ 34
Hasil Kelahirana minggu minggu Persen
Kelahiran pertama ≥ 35 minggu 5
Kelahiran pertama ≤ 34 minggu 16
Kelahiran pertama dan kedua 41
34 minggu
'Data dari 15.683 wanita yang melahirkan anak pertama
a
mereka dan kehamilan selanjutnya di Parkland Hospital.
Diadaptasi dari Bloom dkk., (2001) dengan izin.
dalikan berbagai faktor pengganggu, ternyata cacat lahir berkaitan
dengan kelahiran kurang bulan dan berat badan lahir rendah.
■ Interval Antara Kehamilan dan Kelahiran
Kurang bulan
Rentang waktu yang pendek antara kehamilan satu dan lainnya telah
diketahui selama beberapa waktu berkaitan dengan hasil perinatal
yang bunik. Dalam meta-analisis baru-baru ini, Conde-Agudelo dkk.,
(2006) melaporkan bahwa rentang waktu yang lebih pendek dari 18
bulan dan lebih panjang dari 59 bulan dikaitkan dengan peningkatan
risiko kelahiran kurang bulan dan bayi kecil masa kehamilan.
■ Riwayat Kelahiran Kurang Bulan
Faktor risiko utama persalinan kurang bulan adalah riwayat kelahiran
kurang bulan (Spong, 2007). Yang ditampilkan pada Tabel 36-6
adalah kejadian kelahiran kurang bulan berulang pada hampir 16.000
wanita yang melahirkan di Rumah Sakit Parkland (Bloom dkk., 2001).
Risiko kelahiran kurang bulan berulang, untuk wanita yang pelahiran
pertamanya kurang bulan, meningkat tiga kali lipat dibandingkan
dengan wanita yang bayi pertamanya lahir aterm. Lebih dari seper-
tiga wanita yang dua kelahiran sebelumnya kurang bulan kemudian
melahirkan bayi ketiga yang kurang bulan juga. Sebagian besar-70
persen—kelahiran berulang pada penelitian ini terjadi dalam kurun
waktu 2 minggu dibandingkan usia kehamilan persalinan kurang
bulan sebelumnya. Pentingnya lagi, penyebab pelahiran kurang bulan
sebelumnya juga berulang.
Meskipun wanita dengan kelahiran kurang bulan sebelumnya jelas
berisiko untuk rekurensi, mereka hanya merupakan 10 persen dari
total kelahiran kurang bulan pada penelitian ini. Dengan kata lain, 90
persen kelahiran kurang bulan di Parkland Hospital tidak dapat di-
prediksi berdasarkan riwayat kelahiran kurang bulan. Berdasarkan
sertifikat kelahiran Amerika Serikat baru, yang telah diperbaharui
pada tahun 2003, diperkirakan bahwa sekitar 2,5 persen wanita yang
melahirkan Introduksi pada tahun 2004 memiliki riwayat kelahiran
kurang bulan sebelumnya (Martin dan Menacker, 2007). Riwayat
sanggama selama awal kehamilan, yang dilaporkan sendiri oleh
partisipan, tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelahiran
kurang bulan berulang (Yost dkk., 2006).
■ Infeksi
Goldenberg dkk., (2008b) telah meninjau peran infeksi pada ke-
lahiran kurang bulan. Telah dihipotesiskan bahwa infeksi intrauteri
memicu persalinan kurang bulan akibat aktivasi sistem imun bawaan.

Dalam hipotesis ini, mikroorganisme menyebabkan pelepasan sitokin
inflamasi, seperti interleukin dan tumor necrosis factor (TNF), yang
kemudian merangsang produksi prostaglandin dan/atau matrix-
degrading enzyme. Prostaglandin merangsang kontraksi rahim
sedangkan degradasi matriks ekstraseluler pada membran janin
menyebabkan ketuban pecah dini kurang bulan. Diperkirakan 25
sampai 40 persen kelahiran kurang bulan diakibatkan infeksi
intrauteri. Kemungkinan rute infeksi intrauteri diperlihatkan pada
Gambar 36-10.
Dua mikroorganisme, Ureaplasma urealyticum dan My-
coplasma hominis, telah muncul sebagai patogen perinatal
penting. Goldenberg dkk., (2008a) melaporkan bahwa 23 persen
neonatus yang lahir antara 23 dan 32 minggu memiliki biakan
darah umbilikus yang positif untuk mikoplasma genital ini.
Hasil serupa juga dilaporkan sebelumnya oleh kelompok riset
bagian penelitian perinatalogi pada National Institute of Child
Health and Human Development (NICHD). Pada sebuah pene-
litian, cairan amnion diaspirasi dengan amniosentesis dari 219
wanita Korea dengan pecah ketuban dini sebelum 25 minggu.
Hasil biakan yang positif, terutama untuk ‘U.urealyticum,
ditemukan sebanyak 23 persen (Shim dkk., 2004). Des mikian
pula, Gomez dkk., (2005) melakukan amniosentesis pada 401
wanita Chili dan menemukan invasi mikroba pada 7 persen
Uterus
Plasenta
Villitis
Funisitis
Salpingitis
introduksi
atrogenik
Infeksi
cairan amnio
Infeksi
Koriodesidua
GAMBAR 36-10 Kemungkinan rute infeksi intrauteri.
Kelahiran prematur 813
organisme yang paling umum adalah U.urealyticum. Serviks yang
pendek, yang diukur menggunakan sonografi, dikaitkan dengan invasi
mikroba, yang menunjukkan infeksi ascending dari traktus genitalia
bagian bawah (lihat Gbr. 36-10).
BAB 36
Terdapat beberapa penelitian yang menggunakan terapi anti-
mikroba untuk mencegah persalinan kurang bulan akibat invasi
mikroba. Berdasarkan data diatas, strategi ini secara khusus men-
argetkan spesies mikoplasma. Morency dan Bujold (2007) mela-
kukan meta-analisis terhadap 61 artikel dan menyatakan bahwa
antimikroba yang diberikan pada tri-mester kedua dapat mencegah
kelahiran kurang bulan berikutnya. Andrews dkk., (2006) mel-
aporkan hasil uji coba interkonsepsional tersamar-ganda dari Uni-
versitas Alabama di Birmingham. Terapi azitromisin ditambah met-
ronidazol diberikan setiap 4 bulan pada 241 wanita tidak hamil
yang kehamilan terakhirnya berakhir dengan pelahiran. spontan
sebelum 34 minggu. Sekitar 80 persen wanita yang hamil kembali
telah menerima obat-obat tersebut dalam kurun waktu 6 bulan
terhitung dari konsepsi mereka selanjutnya. Terapi antimikroba
interkonsepsional tersebut tidak mengurangi angka kelahiran
kurang bulan berulang. Tita dkk., kerja (2007) melakukan analisis
subgrup dari data yang sama dan menyimpulkan bahwa
penggunaan antimikroba seperti itu mungkin berbahaya. Dalam
studi lain, Goldenberg dkk., (2006)
merekrut 2.661 wanita secara acak di
empat lokasi Afrika untuk diterapi dengan
plasebo atau eritromisin ditambah
metronidazol ketika usia kehamilan antara
20 dan 24 minggu, diikuti dengan
ampisilin ditambah metronidazol selama
persalinan. Regimen antimikroba ini tidak
mengurangi tingkat kelahiran kurang
bulan ataupun korioamnionitis histologis.
■ Vaginosis Bakterialis
Pada kondisi ini, flora vagina yang normal,
dominan-locto-bacillus yang memproduksi
hidrogen peroksida, digantikan dengan
kuman anaerob, meliputi Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus species, dan Myco-
plasma hominis (Hillier dkk., 1995; Nugent
dkk., 1991). Diagnosis dan penatalak-
sanaannya akan dibahas pada Bab 59
(lihat hal. 1313). Dengan pewarnaan Gram,
konsentrasi relatif dari karakteristik
morfotipe bakteri penyebab vaginosis
bakterialis ditentukan dan dinilai sebagai
skor Nugent.
Vaginosis bakterialis telah dikaitkan
Janin dengan abortus spontan, persalinan
kurang bulan, ketuban pecah dini, kurang
bulankorioamnionitis, dan infeksi cairan
Serviks amnion (Hillier, 1995; Kurki, 1992; Lei-tich,
2003a, b, dkk.) Faktor-faktor lingkungan
tampaknya penting dalam perkembangan
Vagina vaginosis bakterialis. Pajanan terhadap
stres kronik, perbedaan etnis, dan bilas
vagina yang sering atau baru saja,
semuanya, telah dikaitkan dengan
 814 Komplikasi Obstetri
peningkatan kondisi vaginosis bakterialis (Culhane dkk., 2002; Ness
dkk., 2002). Sebuah interaksi gen-lingkungan telah diidentifikasi oleh.
Macones dkk., (2004). Wanita dengan vaginosis bakterialis dan
genotip TNF-a yang rentan mengalami peningkatan insiden kelahiran
BAGIAN 7
kurang bulan sebesar sembilan kali lipat.
Dari seluruh penelitian tersebut, tampaknya tidak ada keraguan
bahwa perburukan flora vagina terkait dengan suatu cara dengan
kelahiran kurang bulan spontan. Sayangnya, sampai saat ini, pen-
yaringan dan terapi belum dapat mencegah kelahiran kurang bulan.
Memang, resistensi mikroba atau perubahan flora vagina akibat anti-
mikroba telah dilaporkan sebagai hasil dari regimen yang digunakan
untuk menyingkirkan vaginosis bakterialis dkk., 2004 Carey dan Kle-
banoff, 2005). Okun dkk., (2005) meninjau laporan sistematik
mengenai penggunaan antibiotik untuk vaginosis bakterialis dan
Trichomonas vaginalis. Mereka tidak menemukan bukti pendukung
penggunaan antimikroba tersebut untuk mencegah kelahiran kurang
bulan baik pada wanjta berisiko rendah maupun tinggi.
■ Metode Penapisan untuk Pencegahan
Kelahiran Kurang Bulan
Sistem Skoring Risiko
Terdapat minat yang besar pada sistem skoring risiko untuk
mengidentifikasi wanita dengan risiko tertinggi melahirkan kurang
bulan. Dalam tinjauan mereka, Hueston dkk., (1995) tidak
menemukan manfaat dari pendekatan programatik ini. Mercer dkk.,
(1996) menyimpulkan bahwa penilaian risiko mengalami kegagalan
pengidentifikasian sebagian besar wanita yang melahirkan neonatus
kurang bulan. Pada penelitian lain, Klerman dkk., (2001) mengacak
619 wanita dengan skor penilaian risiko yang dimodifikasi untuk
pelahiran kurang bulan dengan nilai 10 atau lebih tinggi supaya
menerima perawatan pranatal yang diperbanyak atau yang biasa.
Rata-rata berat badan lahir dan insiden-insiden kelahiran kurang
bulan, serta berat badan lahir rendah adalah serupa pada kedua
kelompok; dan pada populasi obstetris umum. Rekomendasi dari
American College of Obstetricians and GynecolOgists (2008a)
tercantum pada Tabel 36-7.
TABEL 36-7. Strategi Penapisan yang Dianjurkan untuk
Mencegah Kelahiran Kurang Bulan
• Tidak ada data saat ini yang mendukung penggunaan
pemantauan aktivitas rahim di rumah atau
penapisan vaginosis bakterialis.
• Penapisan risiko persalinan kurang bulan, selain
riwayat faktor risiko, tidak menguntungkan pada
populasi obstetris umum.
• Sonografi untuk menentukan panjang serviks dan/
atau pengukuran tingkat fibronektin janin
mungkin berguna dalam menentukan wanita
dengan risiko persalinan kurang bulan. Namun,
nilai-nilai prediksi di atas terutama terletak pada
nilai prediktif negatif karena tidak ada pilihan
terapi lain yang telah terbukti.
Dihimpun dari American College of Obstetricians and
Gynecologists (2001, 2008a).
DIAGNOSIS
■ Gejala Pasien
Diferensiasi awal antara persalinan sejati dan palsu adalah sulit se-
belum pendataran dan dilatasi serviks dapat dibuktikan. Aktivitas
uterus sendiri dapat keliru karena adanya kontraksi Braxton Hicks, yang
dibahas secara rinci pada Bab 18 (hal. 456). Kontraksi ini, digambarkan
sebagai kontraksi uterus yang tidak teratur, tidak ritmik, dan dapat
nyeri atau tidak; dapat menyebabkan kebingungan dalam diagnosis
persalinan kurang bulan sejati. Tidak jarang, wanita yang melahirkan
sebelum aterm memiliki aktivitas uterus seperti kontraksi Braxton
Hicks sehingga membuat diagnOsis per-salinan yang palsu. Karena
kontraksi rahim mungkin saja menyesatkan, American Academy of
Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists
(1997) sebelumnya telah mengusulkan kriteria berikut untuk me-
mastikan persalinan kurang bulan:
1. Kontraksi empat kali dalam 20 menit atau delapan kali dalam
60 menit ditambah perubahan progresif pada leher rahim
2. Dilatasi serviks lebih besar dari 1 cm
3. Pendataran serviks 80 persen atau lebih besar
Namun, saat ini, kriteria klinis tersebut, sebagai prediktor pela-
hiran kurang bulan, sudah dianggap tidak akurat (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Dengan demikian, kriteria
eksplisit tersebut tidak lagi dimunculkan pada berbagai pedoman
yang lebih baru (American Academy of Pediatrics dan American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
Selain kontraksi rahim yang disertai nyeri/tidak, gejala seperti
penekanan panggul, kram seperti saat menstruasi, cairan vagina
encer, dan nyeri pinggang belakang, secara empiris berhubungan
dengan kelahiran kurang bulan yang akan dan sedang berlangsung
(impending). Keluhan-keluhan tersebut dianggap oleh sebagian orang
sering terjadi pada kehamilan normal sehingga pelahiran kurang
bulan sering diabaikan oleh pasien, dokter dan perawat. Pentingnya
gejala-gejala ini sebagai penanda persalinan telah ditekankan oleh
beberapa peneliti, tetapi tidak semua (Copper dkk., 1990; Iams dkk.,
1990; Kragt dan Keirse, 1990). Iams dkk., (1994) menemukan bahwa
tanda dan gejala persalinan kurang bulan, termasuk kontraksi uterus,
muncul hanya dalam waktu 24 jam persalinan kurang bulan.
■ Perubahan Serviks
Dilatasi Serviks
Dilatasi serviks asimtomatik setelah pertengahan masa kehamilan
diduga sebagai faktor risiko pelahiran kurang bulan, meskipun
beberapa dokter menganggapnya sebagai sebuah variasi anatomis
yang normal, terutama pada wanita para. bagaimanapun, banyak
studi telah menunjukkan bahwa paritas saja tidak cukup
menjelaskan dilatasi serviks yang ditemukan pada awal trimester
ketiga. Cook dan Ellwood (1996) secara berkesinambungan
mengevaluasi status serviks dengan USG transvaginal pada
kehamilan berusia antara 18 dan 30 minggu pada minggu pada
wanita nulipara dan para yang akan melahirkan aterm. risiko
pelahiran kurang bulan (Copper dkk., 1995; Pereira dkk., 2007).
 Kelahiran prematur 815

Meskipun wanita dengan dilatasi dan pendataran serviks pada

trimester ketiga memiliki peningkatan risiko kelahiran kurang bulan,
deteksi keadaan ini tidak memperbaiki hasil akhir kehamilan. Buekens

BAB 36
dkk., (1994) secara acak memilih 2.719 wanita untuk melaksanakan
pemeriksaan rutin serviks pada setiap kunjungan pranatal dan
membandingkan hasil ini dengan 2.721 wanita yang tidak melakukan AF
pemeriksaan serial. Pengetahuan tentang dilatasi serviks selama
antenatal tidak berdampak pada kondisi akhir kehamilan terkait
dengan kelahiran kurang bulan ataupun frekuensi intervensi bagi
persalinan kurang bulan. Para peneliti juga melaporkan bahwa
pemeriksaan serviks tidak memicu ketuban pecah dini. Oleh karena
itu, tampaknya, pemeriksaan serviks pranatal tidak menguntungkan
atau merugikan.

Panjang Serviks
Penilaian serviks secara sonografi dengan probe yang dimasukkan
melalui vagina telah dievaluasi secara ekstensif lebih dari satu dekade
terakhir. Teknik adalah hal yang penting dan Yost dkk., (1999) telah
mengingatkan bahwa diperlukan keahlian khusus untuk itu. Iams
dkk. (1996) mengukur panjang serviks pada 2.915 wanita hamil tidak
berisiko pelahiran kurang bulan ketika usia kehamilan sekitar 24
minggu dan sekali lagi pada 28 minggu. Panjang serviks rata-rata
pada 24 minggu adalah sekitar 35 mm. Dan mereka dengan serviks
yang terus memendek mengalami peningkatan angka kelahiran
kurang bulan.
Pada wanita dengan riwayat kelahiran sebelumnya yang terjadi
sebelum 32 minggu, Owen dkk., (2001) melaporkan hubungan yang
signifikan akan panjang serviks ketika usia kehamilan 16 sampai 24
minggu dengan kejadian kelahiran kurang bulan sebelum 35 minggu
pada kehamilan selanjumya. Owen dkk., (2003) menyimpulkan
bahwa nilai panjang serviks untuk memprediksi pelahiran sebelum
35 minggu hanya terlihat pada wanita berisiko tinggi untuk
melahirkan kurang bulan. De Carvalho dkk., (2005) melaporkan
suatu studi yang menarik mengenai pemeriksaan sonografi serviks
pada 1.958 wanita yang rutin menghadiri klinik pranatal di
Universitas Sao Paulo. Para peneliti ini mengaitkan panjang serviks
secara sonografi, pencorongan (funneling), dan riwayat lahir kurang
bulan sebelumnya dengan persalinan sebelum 35 minggu.
Pencorongan didefinisilcan sebagai tonjolan selaput ketuban ke dalam
kanal endoserviks dan setidaknya mencapai 25 persen dari seluruh
panjang serviks (Gbr. 36-11). Seperti yang ditunjukkan pada Gambar
36-12, serviks yang pendek merupakan prediktor kelahiran kurang
bulan terburuk, sedangkan pencorongan disertai riwayat kelahiran
kurang bulan sebelumnya adalah sangat prediktif.
Risiko (persen)
GAMBAR 36-11 Sonogram transvaginal serviks dan penco-
rongan. Kantong amnion terlihat menonjol ke dalam kanalis
endoserviks (panah putih). Serviks memendek secara nyata.
Panjangnya diukur antara ujung tonjolan kantong amnion dan
ektoserviks. Ektoserviks ditandai dengan panah hitam. AF =
amnionic fluid (cairan amnion). (Atas izin Dr. Irene Stafford.)
tanda dan gejala persalinan kurang bulan dan para dokter tetap
dikabari mengenai perkembangan mereka. Persetujuan pemantauan
ini oleh Food and Drug Administration pada tahun 1985
menyarankan penggunaan klinis alat tersebut secara luas.
Selanjutnya, American College of Obstetricians and Gynecologists
(1995) menyimpulkan bahwa penggunaan sistem yang mahal, besar
dan memakan waktu ini tidak mengurangi angka kelahiran kurang
bulan. Studi-studi berikutnya menegaskan kesimpulan ini. Dalam
Collaborative Home Uterine Monitoring Study Group (1995),
transduser sham (sham rransducer) digunakan pada 655 wanita dan
hasilnya dibandingkan dengan 637 wanita yang dipantau dengan
monitor biasa. Angka kelahiran kurang bulan adalah serupa pada
kedua kelompok. Iams dkk., (2002) menganalisis data pemantauan
sehari-hari yang dilakukan selama hampir 35.000 jam pada 306
wanita. Mereka telah membuktikan bahwa frekuensi kontraksi
100
Menyalurkan + sejarah kelahiran prematur sebelumnya
90 Menyalurkan
Sejarah kelahiran prematur sebelumnya
80 Panjang serviks
70

60
Inkompetensi Serviks
50
Inkompetensi serviks adalah diagnosis klinis yang ditandai dengan
dilatasi serviks berulang, tanpa rasa sakit, dan kejadian kelahiran 40
spontan pada midtrimester tanpa adanya pecah ketuban spontan, 30
perdarahan, ataupun infeksi. Hal ini dibahas secara rinci dalam Bab 9 20
(lihat hal. 229).
10
0
■ Pemantauan Uterus pada Rawat Jalan 0 10 20 30 40 50 60 70
Sebuah tokodinamometer eksternal dilingkarkan pada abdomen dan Panjang serviks (mm)
dihubungkan dengan perekam elektronik yang dipasang pada GAMBAR 36-12 Probabilitas pelahiran saat atau sebelum
pinggang sehingga memungkinkan wanita dapat berjalan sementara gestasi 34 minggu berdasarkan panjang serviks, adanya penco-
aktivitas rahim/uterus direkam. Hasil rekaman dipancarkan melalui rongan serviks disertai dengan riwayat prematuritas sebelumnya.
telepon setiap hari. Para wanita tersebut diedukasi tentang (Dimodifikasi dari de Carvalho dkk., 2005, dengan izin.)
 816 Komplikasi Obstetri
meningkat seiring usia kehamilan, tetapi tidak terdapat pola yang
efisien untuk memprediksi kelahiran kurang bulan.
Pada sebuah studi oleh Dyson dkk., (1998), para wanita dipilih
secara acak untuk bersedia dipantau mingguan oleh perawat atau
BAGIAN 7
menggunakan alat pemantau kontraksi di rumah. Tidak terdapat
perbedaan pada angka pelahiran kurang bulan sebelum 35 minggu
atau insiden berat badan lahir kurang dari 1.500 gram atau kurang
dari 2.500 g. Selain itu, wanita yang menggunakan alat pemantau
rumah memiliki peningkatan kunjungan dadakan kepada ahli
kebidanan dan wanita dengan kehamilan kembar mengalami
peningkatan penggunaan terapi tokolitik.
■ Fibronektin Janin
Glikoprotein ini diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang berbeda
oleh berbagai tipe sel termasuk hepatosit, fibroblas, sel endotel, dan
amnion janin. Terkonsentrasi tinggi dalam darah ibu dan cairan
amnion, fibronektin janin diduga berperan pada adhesi interselular
selama implantasi dan pemeliharaan adhesi plasenta pada desidua
uterus (Leeson dkk., 1996). Fibronektin janin terdeteksi pada sekresi
serviko vaginal wanita dengan kehamilan normal dan selaput ketuban
utuh ketika aterm. Keberadaan fibronektin janin mencerminkan
perubahan bentuk stroma pada serviks sebelum persalinan.
Lockwood dkk., (1991) melaporkan bahwa deteksi fibronektin pada
sekresi servikovaginal sebelum ketuban pecah merupakan tanda
kemungkinan akan terjadinya persalinan prematur. Fibronektin janin
diukur menggunakan pemeriksaan enzyme-linked immunosorbent
assay; dan nilai yang melebihi 50 ng/mL dianggap positif. Konta-
minasi sampel oleh cairan amnion dan darah ibu harus dihindari.
Sebuah nilai positif pemeriksaan fibronektin janin pada serviks
atau vagina, bahkan sejak 8-22 minggu, telah ditemukan sebagai
prediktor kuat pelahiran kurang bulan yang akan terjadi (Goldenberg
dkk., 2000). Pada sebuah uji acak, pemeriksaan fibronektin yang
negatif pada wanita yang terancam persalinan prematur
menyebabkan penurunan kunjungan dan lama inap di rumah sakit
(Lowe dkk., 2004). Sebaliknya, Grobman dkk. (2004) melalui suatu
hasil uji acak terbuka versus uji acak buta terhadap pemeriksaan
fibronekin janin pada 100 wanita menemukan bahwa pemeriksaan ini
tidak memengaruhi kebiasaan para dokter ataupun biaya kesehatan
terkait dengan kontraksi kurang bulan.
Andrews dkk., (2003) mempelajari efektivitas pengobatan
antimikroba untuk mengurangi insiden kelahiran kurang bulan pada
wanita dengan uji fibronektin janin servikovaginal positif. Dari 16.317
wanita dengan usia kehamilan antara 21 dan 26 minggu yang ditapis,
6,6 persen memiliki hasil positif. Pada wanita yang diberikan
pengobatan antimikroba atau plasebo, tidak ada perbedaan angka
kelahiran kurang bulan spontan sebelum 37 minggu-14,4 versus 12,4
persen; sebelum 35 minggu-6,9 persen versus 7,5 persen; atau
sebelum 32 minggu-4,3 versus 2,2 persen.
PENCEGAHAN KELAHIRAN KURANG SEBULAN
Pencegahan lahir kurang bulan telah menjadi tujuan yang sulit
dijangkau. Namun, laporan terakhir menunjukkan bahwa pencegahan
mungkin dapat tercapai.
■ Progesteron
Kadar progesteron plasma ibu meningkat selama kehamilan (lihat
bab 3, hal. 69). Oleh karena itu, penggunaan progesteron untuk
mempertahankan ketenangan rahim dan "memblokade" inisiasi per-
salinan, seperti yang didukung oleh Csapo (1956), telah mendorong
beberapa penelitian. Sebuah penelitian yang sangat penting dilakukan
di NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network (Meis dkk., 2003).
Pada percobaan ini, 310 wanita dengan riwayat pelahiran kurang
bulan sebelumnya diacak untuk menerima 17-hy-droxyprogesterone
caproate, sementara 153 lainnya menerima plasebo. Suntikan intra-
muskular mingguan, baik minyak inert, atau 17-hydroxyprogesterone
caproate, dilakukan sejak 16 sampai 36 minggu. Semua angka pela-
hiran sebelum 37, 35, dan 32 minggu secara signifikan berkurang
dengan terapi progestin. Akan tetapi, penelitian 17-hydroxypro
gesterone caproate serupa pada kehamilan kembar dua dan kembar
tiga yang dilakukan oleh NICHD Matemal-Fetal Medicine Units
Network tidak menunjukkan perbaikan angka kelahiran kurang bulan
(Caritis dkk., 2009; Rouse dkk., 2007).
Ada juga dua studi besar oleh da Fonseca dkk., (2003, 2007)
menggunakan progesteron supositoria per vagina. Pada studi pada
studi pertama, 142 wanita dengan riwayat pelahiran kurang bulan
sebelumnya, cervical cerclage profilaktik, atau malformasi uterus
secara acak dipilih untuk mendapatkan supositoria progesteron 100
mg atau plasebo tiap hari. Supositoria progesteron dikaitkan dengan
penurunan kelahiran sebelum 34 minggu secara signifikan. Pada
penelitian kedua, 413 wanita dengan serviks yang pendek sesuai
pemeriksaan sonografi-15 mm atau kurang—yang diidentifikasi
selama perawatan pranatal rutin secara acak dipilih untuk menerima
progesteron supositoria per vagina 200 mg setiap malam atau
plasebo sejak usia kehamilan 24 hingga 34 minggu. Pelahiran spo-
ntan sebelum 34. minggu secara signifikan berkurang dengan terapi
progesteron. Sebaliknya, O'Brien dkk., (2007) secara acak merekrut
659 wanita dengan pelahiran kurang bulan sebelumnya untuk
diterapi dengan progesteron gel pada vagina (90 mg) atau plasebo;
dan mereka tidak menemukan perbedaan angka kelahiran kurang
bulan. Sebuah penelitian tentang efektivitas 17 hy droxyprogesterone
caproate pada wanita nulipara dengan serviks yang pendek ber-
dasarkan sonografi tengah berlangsung di Maternal-Fetal Me-dicine
Units Network.
Rekomendasi Penggunaan Progesteron
Karena hasil-hasil penelitian yang bertentangan mengenai peng-
gunaan, progesteron untuk mencegah kelahiran kurang bulan, telah
muncul beberapa meta-analisis terhadap penelitian yang telah
dipublikasikan. Semua peneliti menyampaikan bukti akan beberapa
manfaat dalam menurunkan kelahiran kurang bulan pada populasi
tertentu. Secara bersamaan semua peneliti tersebut juga mengu-
tarakan bahwa diperlukan penelitian lebih lanjut, terutama di-
akibatkan tidak adanya informasi yang cukup tentang kemungkinan
bahaya (Dodd, 2008; Mackenzie, 2006; Sanchez-Ramos, 2005; Tita
dan Rouse dkk., 2009). Pada saat ini, American College of
Obstetricians and Gynecologists (2008c) telah menyimpulkan bahwa
terapi progesteron harus dibatasi pada wanita dengan riwayat
pelahiran spontan sebelumnya yang kurang dari 37 minggu.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengoptimalkan bentuk
sediaan, dosis, dan cara pemberian.
■ Cervical Cerclage
Ada sedikitnya tiga kondisi untuk memasang cerclage dalam men-
cegah kelahiran kurang bulan. Pertama, cerclage dapat digunakan
pada wanita yang memiliki riwayat keguguran adalah wanita
dengan serviks yang pendek yang diidentifikasi selama
pemeriksaan sonografi. Indikasi ketiga adalah cerclage sebagai
"penyelamat", dilakukan secara darurat jika inkompetensi serviks
 Kelahiran Prematur 817
Kelahiran sebelum 37 minggu (persen)

18 pelahiran kurang bulan berulang dapat dicegah pada kelompok

Amerika Serikat
16 Rumah Sakit Parkland
wanita yang memiliki riwayat pelahiran kurang bulan sebelumnya.

14

12 1988
1996
10
8
6 2006
4 yaang ditunjukkan pada Gambar 36-14. Pada awal 1990, sebuah
2
0 perawatan berkesinambungan dimulai dengan pendaftaran selama
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Tahun
GAMBAR 36-13 Jumlah kelahiran sebelum usia gestasi 37
minggu di Parkland Hospital sejak tahun 1988 hingga 2006
dibandingkan dengan kasus yang sama di Amerika Serikat sejak
tahun 1995 hingga 2002. Analisis keduanya menggunakan uji
kohort yang terbatas pada kelahiran hidup bayi tunggal z 500 g
yang mendapatkan perawatan pranatal. (Dicetak utang dari
Leveno KJ, Mclntire DD, Bloom SL, dkk. Decreased kurang bulan
births in an inner-city public hospital, Obstetrics and Gynecology,
2009, vol. 113, no. 3, hlm. 578-584, dengan izin.)
ditemukan pada wanita dengan ancaman persalinan kurang bulan (lihat
hal. 864)
Mengenai indikasi kedua, Berghella dkk., (2005) meninjau ulang
beberapa percobaan kecil mengenai cerclage pada kelompok ini dan
menyimpulkan bahwa cerclage dapat mengurangi angka kelahiran
prematur pada wanita dengan riwayat yang sama sebelumnya. Dari 16
pusat kesehatan, Owen dkk., (2009) secara acak merekrut 302 wanita
dengan serviks pendek—didefinisikan sebagai panjang <25 mm yang
sebelumnya melahirkan prematur untuk menggunakan cerclage atau
tidak. Jumlah wanita dengan panjang serviks <15 mm yang melahirkan
sebelum 35 minggu secara signifikan jauh berkurang setelah penggunaan
cerclage dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan
cerclage-30 versus 65 persen. Penelitian ini menunjukkan bahwa
12
Kelahiran sebelum 37 minggu (persen)
BAB 36
■ Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
2002 Berbasis Geografi
Penurunan angka kelahiran prematur di Parkland Hospital antara
1988 dan 2006 ditunjukkan pada Gambar 36-13 bertepatan deng-
an peningkatan signifikan penggunaan layanan pranatal seperti
upaya dilakukan untuk meningkatkan akses dan penggunaan pera-
watan pranatal. Tujuannya adalah pengembangan program
masa pranatal dan berlanjut selama pelahiran hingga masa nifas.
Klinik pranatal ditempatkan strategis di seluruh negara bagian
Dallas untuk menyediakan akses yang nyaman bagi wanita miskin.
Jika memungkinkan, klinik ini dilokasikan bersampingan dengan
klinik medis dan pediatrik yang komprehensif sehingga peng-
gunaannya oleh pasien meningkat. Karena seluruh sistem klinik
dioperasikan oleh Parkland Hospital, pengawasan administratif dan
medisnya tidak bermasalah. Sebagai contoh, protokol pranatal
digunakan oleh praktisi perawat di semua klinik untuk menjamin
perawatan yang homogen. Wanita dengan komplikasi kehamilan
berisiko tinggi dirujuk ke sistem klinik pusat berbasis rumah
sakit. Di sini, klinik kehamilan risiko tinggi beroperasi setiap hari
kerja dengan klinik khusus untuk wanita dengan riwayat kelahiran
kurang bulan, diabetes gestasional, penyakit menular, kehamilan
multijanin, dan gangguan hipertensi. Klinik dikelola oleh residen
dan bidan, diawasi oleh fakultas dan lulusan kedokteran ibu janin.
Karena Parkland Hospital memiliki sistem perekrutan staf yang
ketat, semua dokter yang hadir dipekerjakan oleh University of
Texas Southwestern Department of Obstetrics and Gynecology.
Para anggota fakultas ini mematuhi pedoman praktik yang telah
disepakati dengan pendekatan hasil-berbasis-bukti. Jadi, perawatan
pranatal dianggap sebagai salah satu komponen sistem pelayanan
kesehatan masyarakat yang tersusun dan komprehensif berbasis-
masyarakat. Dengan menyusun semua hal tersebut, kami menduga
bahwa penurunan kejadian kelahiran
kurang bulan di rumah sakit pusat kota

Persen dengan perawatan prenatal

86 disebabkan oleh program pelayanan ke-

11 Kelahiran sebelum 37 minggu sehatan publik berbasis geografis yang
Persen dengan perawatan
secara khusus mengarah pada populasi
88 wanita hamil golongan minoritas.
10 prenatal
90
9
PENATALAKSANAAN
92
8 KETUBAN PECAH DINI DAN
94 PERSALINAN KURANG BULAN
7
Wanita yang diketahui berisiko melahir-
6 96 kan kurang bulan dan mereka yang me-
miliki tanda dan gejala persalinan kur-
5 98 ang bulan telah menjadi kandidat pene-
rima beberapa intervensi yang dimak-
4 100 sudkan untuk meningkatkan prognosis
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 neonatus. Jika tidak ada indikasi ibu
Tahun atau janin yang mengharuskan pelaksan-
an pelahiran yang disengaja, intervensi
GAMBAR 36-15 Hubungan waktu antara ketuban pecah dini kurang bulan dan
di maksudkan untuk mencegah kelahiran
pelahiran pada 172 kehamilan tunggal. (Dicetak ulang dari Carroll SG, Blott M,
Nicolaides KH: Kurang bulan prelabor amniorrhexis: Outcome of live births, Obstetrics kurang kurang bulan. Meskipun banyak
and Gynecology, 1995, vol. 86, no. 1, hlm. 18-25, dengan izin.) intervensi ini yang diuraikan pada bagi-
an bagian berikutnya, mereka tidak di-
 818 Komplikasi Obstetri

rekomendasikan. Beberapa orang mungkin menghasilkan sedikit
perbaikan, tapi sebagian lainnya belum terbukti. Sebagai contoh,
American College of Obstetricians and Gynecologists (2003, 2008b),
dalam tinjauannya mengenai manajemen persalinan prematur, telah
BAGIAN 7
tidak ada kematian neonatus. Hal ini kontras dengan tingkat
kematian neonatus sebesar 80 per 1.000 bayi neonatus kurang bulan
yang dilahirkan dalam waktu 48 jam sejak ketuban pecah. Nelson
dkk., (1994) melaporkan hasil yang serupa.

menyimpulkan: "Meskipun banyak metode penatalaksanaan yang di-
usulkan, kekerapan kelahiran kurang bulan hanya berubah sedikit
selama 40 tahun terakhir. Ketidakpastian mengenai strategi terbaik
untuk mengelola persalinan kurang bulan terus berlanjut ."
■ Diagnosis Ketuban Pecah Dini Kurang Bulan
Diagnosis pecah ketuban terperinci dalam Bab 17 (lihat hal. 410).
Riwayat perembesan cairan vagina, baik sebagai aliran kontinu atau
menyembur, seharusnya dilakukan pemeriksaan spekulum untuk
memvisualisasikan genangan cairan amnion di vagina, cairan bening
dari kanalis servisis uteri, atau keduanya. Konfirmasi ketuban pecah
biasanya disertai dengan pemeriksaan sonografi untuk menilai
volume cairan ketuban, mengidentifikasi bagian terbawah, dan, jika
belum ditentukan sebelumnya, untuk memperkirakan usia kehamilan.
Cairan amnion sedikit bersifat basa (pH 7,1-7,3) dibandingkan
dengan cairan vagina (pH 4,5-6,0); sering digunakan sebagai dasar
pengujian pH untuk kasus pecah ketuban. Darah, air mani,
antiseptik, atau vaginosis bakterialis, bagaimanapun juga, semua
bersifat alkali dan dapat memberikan hasil positifpalsu.
■ Riwayat Alami Ketuban Pecah Dini
Cox dkk., (1988) memaparkan hasil akhir kehamilan pada 298
wanita yang melahirkan setelah ketuban pecah spontan ketika usia
kehamilan antara 24 dan 34 minggu. Meski komplikasi ini di
identifikasi hanya 1,7 persen kehamilan, kondisi ini menyebabkan 20 kehamilan seperti itu. Mercer dkk., (1993) secara acak me-rekrut 93
persen dari seluruh kematian perinatal. Pada saat mereka datang,
75 persen wanita telah berada dalam masa persalinan, 5 persen
melahirkan akibat komplikasi lain, dan 10 persen lainnya melahirkan Kematangan paru janin, yang dibuktikan dengan profil surfaktan
dalam waktu 48 jam. Hanya 7 persen pelahiran tertunda selama 48
jam atau lebih setelah ketuban pecah. Namun, subkelompok yang
yang terakhir ini tampaknya mendapatkan manfaat dari pelahiran
180
Selamat
Kematian akibat komplikasi prematur
150
Kematian akibat hipoplasia pulmonal
120
Interval (days)
Waktu sejak ketuban pecah dini hingga pelahiran berbanding
terbalik dengan usia kehamilan ketika terjadi pecah ketuban (Carroll
dkk., 1995). Seperti ditunjukkan dalam Gambar 36-15, hari yang
dilalui sangat sedikit ketika ketuban pecah pada masa trimester
ketiga dibandingkan dengan pertengahan kehamilan.
■ Rawat inap
Sebagian besar dokter mengopname wanita dengan ketuban pecah
dini. Kekhawatiran tentang biaya rawat inap yang panjang biasanya
diperdebatkan karena kebanyakan wanita memulai persalinan dalam
waktu seminggu atau kurang setelah ketuban pecah. Carlan dkk.,
(1993) secara acak merekrut 67 wanita dengan ketuban pecah
terhadap penatalaksanaan di rumah atau rumah sakit. Tidak ada
manfaat yang ditemukan dengan rawat inap dan lama rawat ibu di
rumah sakit berkurang sebanyak 50 persen pada mereka yang
dikirim ke rumah-14 versus 7 hari. Yang penting yaitu para peneliti
menekankan bahwa penelitian ini terlalu kecil untuk menyimpulkan
bahwa penata laksanaan di rumah adalah aman.
■ Pelahiran Disengaja
Sebelum pertengahan 1970-an, persalinan biasanya diinduksi pada
wanita dengan ketuban pecah dini kurang bulan karena ke kha-
watiran sepsis. Dua uji teracak membandingkan induksi persali-nan
dengan penatalaksanaan ekspektansi/menunggu ibu hamil pada
wanita dengan kehamilan berusia antara 32 dan 36 minggu untuk
bersalin atau mendapat tata laksana ekspektansi kehamilan.
yang matang, didapatkan pada semua kasus. Pelahiran disengaja
mengurangi lama rawat inap ibu dan tingkat infeksi baik pada ibu
maupun neonatus. Cox dan Leveno (1995) juga merekrut 129 wanita
dengan usia kehamilan antara 30 dan 34 minggu. Kematangan paru
janin tidak dinilai. Satu kematian janin
paru janin tidak dinilai. Satu kematian
janin akibat sepsis terjadi pada
penatalaksaan ekspektansi ibu hamil.
Di antara kelompok pelahiran di-
sengaja, terdapat tiga kematian
neonatus—dua sepsis dan satu
mengalami hipoplasia paru. Dengan

demikian, tidaksatupun pendekatan

terbukti lebih unggul.
90

60 ■ Penatalaksanaan
Ekspektansi
Meskipun banyak sekali literatur
30 tentang penatalaksanaan ekspektansi
pada kasus ketuban pecah dini kurang
bulan, tokolisis telah digunakan dalam
0
12 16 20 24 28 32 36 40 beberapa studi. Pada studi teracak,
wanita direkrut untuk mendapatkan
Gestasi pada amniorrhexis (minggu)
tokolisis atau ditatalaksana ekspe-
GAMBAR 36-15 Hubungan waktu antara ketuban pecah dini kurang bulan dan pelahiran pada ktansi. Para peneliti menyimpulkan
172 kehamilan tunggal. (Dicetak ulang dari Carroll SG, Blott M, Nicolaides KH: Kurang bulan bahwa intervensi aktif tidak mem-
prelabor amniorrhexis: Outcome of live births, Obstetrics and Gynecology, 1995, vol. 86, no. 1,
perbaiki prognosis perinatal (Garite
hlm. 18-25, dengan izin.)
dkk., 1981, 1987; Nelson dkk., 1985).

Pertimbangan lain pada penatalaksanaan ekspektansi melibatkan
penggunaan pemeriksaan serviks secara digital dan cerclage.
Alexander dkk., (2000) menganalisis temuan pada wanita dengan
penatalaksanaan ekspektansi antara 24 dan 32 minggu. Mereka
membandingkan orang-orang yang telah menjalani satu atau dua kali
pemeriksaan serviks digital dengan wanita yang tidak diperiksa.
Wanita yang diperiksa memiliki interval waktu sejak ketuban pecah
hingga terjadi persalinan selama 3 hari dibandingkan dengan 5 hari
pada mereka yang tidak diperiksa. Perbedaan ini tidak memperburuk
hasil akhir pada ibu atau bayi. McElrath dkk., (2002) meneliti 114
wanita dengan cerclage yang kemudian mengalami pecah ketuban
sebelum 34 minggu. Mereka dibandingkan dengan 288 kontrol yang
tidak menggunakan cerclage. Hasil akhir kehamilan setara pada
kedua kelompok. Seperti dijelaskan dalam Bab 9 (lihat hal. 230),
penatalaksanaan tersebut masih kontroversial.
Risiko Penatalaksanaan Ekspektansi
Risiko ibu dan janin bervariasi berdasarkan usia kehamilan
saat ketuban pecah. Morales dan Talley (1993b) menata laksana
secara ekspektansi 94 kehamilan tunggal dengan ketuban pecah
sebelum usia 40 kehamilan val waktu rata-ratanya adalah 11 hari.
Walaupun 41 persen bayi bertahan hidup hingga usia 1 tahun, hanya
27 persen yang memiliki kondisi neurologis normal. Hasil serupa juga
dilaporkan oleh Farooqi (1998) dan Winn dkk., (2000) Lieman dkk.,
(2005) tidak menemukan perbaikan hasil akhir pada neonatus
dengan penatalaksanaan ekspektansi yang dilakukan setelah 33
minggu. Sebaliknya, McElrath dkk., (2003) menemukan bahwa waktu
yang berkepanjangan setelah ketuban pecah tidak berhubungan
dengan peningkatan insiden cedera neurologis pada janin.
Volume cairan amnion yang tersisa setelah ketuban pecah
tampaknya memiliki kepentingan prognostik bagi kehamilan berusia
sebelum 26 minggu. Hadi dkk., (1994) menjelaskan 178 kehamilan
dengan ketuban pecah antara 20 dan 25 minggu. Empat puluh
persen wanita mengalami oligohidramnion, yaitu keadaan yang
ditandai dengan hilangnya cairan ketuban sebanyak 2 cm atau lebih.
Hampir semua wanita dengan penampakan oligohidramnion
melahirkan sebelum 25 minggu, padahal 85 persen dengan volume
cMran amnion yang memadai melahirkan pada trimester ketiga.
Carroll dkk., (1995) mengamati bahwa tidak ada kasus hipoplasia
paru pada janin yang dilahirkan setelah ketuban pecah pada 24
minggu atau lebih. Hal ini menunjukkan bahwa 23 minggu atau
kurang adalah batas waktu terjadinya hipoplasia paru. Karena itu,
ketika merencanakan penatalaksanaan umum kehamilan lebih dini,
perlu diperhatikan kondisi oligohidramnion yang menyebabkan
deformitas ekstremitas akibat kompresi (lihat Bab 21, hal. 516).
Faktor risiko lain juga, telah dievaluasi. Neonatus yang dilahirkan
olch wanita dengan lesi hcrpes aktif yang ditatalaksana ekspektansi,
risiko morbiditas infeksi lebih kecil dibandingkan risiko-risiko yang
berkaitan dengan kelahiran kurang bulan (Major dkk., 2003). Lewis
dkk., (2007) menemukan bahwa penatalaksanaan ekspektansi pada
wanita dengan ketuban pecah dini preterm dan presentasi nonsefalik
meningkatkan angka prolapsusus tali pusat, terutama sebelum 26
minggu.
Korioamnionitis Klinis
Sebagian besar penulis melaporkan bahwa ketuban pecah lama
meny. ebabkan peningkatan sepsis janin dan ibu (Ho dkk., 2003).
Jika korioamnionitis terdiagnosis, upaya segera untuk pelahiran,
sebaiknya per vagina, dimulai. Demam merupakan satu-satunya
Kelahiran prematur 819
indikator terpercaya untuk diagnosis ini dan suhu 38°C (100,4°F)
atau lebih yang menyertai pecah ketuban menyiratkan infeksi.
Leukositosis pada ibu saja tidak dapat diandalkan. Selama
penatalaksanaan ekspektansi, dianjurkan pemantauan terhadap
takikardia ibu atau janin terus-menerus, nyeri tekan pada uterus,
BAB 36
dan keluarnya sekret vagina berbau busuk.
Dengan adanya korioamnionitis, morbiditas janin dan neonatus
sesungguhnya meningkat. AleXander dkk., (1998) mempelajari 1.367
neonatus dengan berat badan lahir sangat rendah yang dilahirkan di
Rutnah Sakit Parkland. Sekitar 7 persen dilahirkan oleh wanita
dengan korioamnionitis pasti, dan hasil akhir mereka dibandingkan
dengan bayi yang baru dilahirkan tanpa infeksi klinis. Mereka, pada
kelompok yang terinfeksi, mengalami peningkatan insiden sepsis,
sindrom distres pemapasan, kejang awitan dini, perdarahan
intraventrikular, dan leukomalasia periventrikular. Para peneliti
menyimpulkan bahwa neonatus berberat badan lahir sangat rendah
ini rentan terhadap cedera neurologis akibat korioamnionitis.
Meskipun Locatelli dkk., (2005) telah menentang temuan ini, ada
bukti lain bahwa bayi baru lahir yang sangat kecil memiliki
peningkatan risiko sepsis. Yoon dkk., (2000) menemukan bahwa
infeksi intra amnion pada neonatus prematur dikaitkan dengan
peningkatan angka cerebral palsy pada usia 3 tahun. Petrova dkk.,
(2001) mempelajari lebih dari 11 juta kelahiran hidup bayi tunggal
sejak tahun 1995 hingga 1997 yang disimpan dalam kumpulan data
National Center for Health Statistics. Selama persalinan, 1,6 persen
wanita mengalami demam; ini menetapakan prediktor kuat kematian
terkait infeksi pada neonatus atem dan kurang bulan. Bullard dkk.,
(2002) melaporkan hasil yang sama.
Percepatan Pematangan Paru
Berbagai kondisi klinis—beberapa telah dipaparkan dengan baik—
pernah dinyatakan dapat mempercepat produksi surfaktan janin
(Gluck, 1979). Kondisi ini termasuk penyakit ginjal atau jantung kro-
nik, gangguan hipertensi, kecanduan heroin, hambatan pertumbtthan
janin, infark plasenta, korioainnionitis, dan ketuban pecah dini
kurang bulan. Meskipun pandangan ini telah dipelajari secara luas
selama bertahun-tahun, penelitian Tenelitian yang ada tidak men-
dukung hubungan tersebut (Hallak dan Bottoms, 1993; Owen dkk.,
1990).
Antimicrobial Therapy
Usulan patogenesis mikroba untuk persalinan kurang bulan spontan
atau ketuban pecah telah membuat para peneliti supaya memberikan
berbagai antimikroba sebagai upaya untuk mencegah pelahiran.
Mercer dan Arheart (1995) meninjau 13 uji acak yang dilakukan
sebelum 35 minggu. Hasil meta-analisis tersebut yaitu hanya tiga
dari 10 hasil akhir yang mungkin mendapat inanfaat: (1) lebih sedikit
wanita yang mengalami korioamnionitis (2) lebih sedikit neonatus
yang mengalami scpsis, dan (.3) kehamilan lebih sering bertambah 7
hari pada wanita yang diberikan antimikroba. Namun, kelangsungan
hidup neonatus tidak terpengaruh, demikian pula, insiden necrotizing
enterocolitis, gangguan pernapasan, atau perdarahan intrakranial.
Untuk membahas masalah ini lebih jauh, Maternalfetal Medicine
Units Network merancang sebuah percobaan untuk mempelajari
penatalaksanaan ekspektansi yang dikombinasi dengan terapi ampisilin,
amoksisilin plus eritromisin„ atau plasebo selama 7 hari. Para wanita
mengalami pecah ketuban antara 24 dan 32 minggu. Baik tokolitik
ataupun kortikosteroid tidak diberikan. Wanita yang diterapi dengan
 820 Komplikasi Obstetri

antimikroba secara signifikan lebih sedikit memiliki neonatus dengan
sindrom distres pernapasan, necrotizing enterocolids, dan gablingan
prognosis yang buruk (Mercer dkk., 1997). Periode laten secara
signifikan lebih lama. Secara khusus, 50 persen wanita yang diberikan
BAGIAN 7
kelahiran. Pada kohort yang lebih baru, hampir 85 persen coliform
yang diisolasi merupakan resisten ampisilin. Neonatus dengan sepsis
awitan dini cenderung untuk meninggal, terutama jika mereka
terinfeksi oleh coliform. Kenyon dkk., (2008a) menemukan bahwa

regimen antimikroba tetap tidak melahirkan setelah 7 hari pengobatan
dibandingkan dengan hanya 25 persen dari mereka yang diberikan
plasebo. Terdapat pula kehamilan memanjang yang signifikan hingga
hari ke-14 dan 21. Kolonisasi Streptokokus grup B pada servikovaginal
tidak mengubah hasil ini.
Penelitian lebih baru telah menguji efektivitas waktu terapi yang
lebih singkat dan kombinasi antimikroba lainnya. Efektivitas terapi 3
hari dibandingkan dengan regimen menggunakan ampisilin atau
ampisilin-sulbaktam memberikan hasil akhir yang setara (Lewis dkk.,
2003; Segel dkk., 2003). Demikian pula, eritromisin dibandingkan
dengan plasebo memiliki rentang manfaat yang signifikan bagi,
neonatus. Namun, regimen amoksisilin-klavulanat tidak dianjurkan
karena meningkatkan kejadian necrotizing entero-colitis (Kenyon dkk.,
2004).
Beberapa ahli memperkirakan bahwa terapi antimikroba
berkepanjangan pada kehamilan seperti itu mungkin memiliki
konsekuensi yang tidak diinginkan. Carroll dkk., (1996) dan Mercer
dkk., (1999) memperingatkan bahwa terapi tersebut berpotensi
meningkatkan risiko resistensi. Stoll dkk., (2002) mempelajari 4.337
neonatus dengan berat 400 hingga 1.500 g dan lahir antara tahun
1998 hingga 2000 di pusat-pusat Neonatal Research Network. Hasil
akhir mereka dibandingkan dengan 7.606 neonatus dengan berat
lahir setara yang lahir pada tahun 1991 hingga 1993. Angka
keseluruhan sepsis awitan-dini tidak berubah pada dua periode ini.
Namun, jumlah sepsis Streptokokus grup B menurun dari 5,9 per
1.000 kelahiran pada kelompok tahun 1991 hingga 1993 menjadi 1,7 per
1.000 kelahiran pada kelompok tahun 1998 hingga 2000. Tingkat
sepsis Escherichia coli meningkat—dari 3,2 menjadi 6,8 per 1.000
pemberian resep antimikroba untuk wanita dengan ketuban pecah
dini tidak berpengaruh pada kesehatan anak-anak pada usia 7 tahun.
Kortikosteroid
National Institute of Health Consensus Development Conference
(2000) merekomendasikan satu paket kortikosteroid selama antenatal
untuk wanita dengan ketuban pecah dini sebelum 32 minggu dan
tidak terdapat tanda-tanda korioamnionitis. Sejak itu, sejumlah meta-
analisis telah membahas masalah ini. Menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists (2007), terapi dosis tunggal di-
anjurkan sejak 24 hingga 32 minggu. Tidak ada konsensus mengenai
terapi antara 32 dan 34 minggu. Terapi ini tidak dianjurkan sebelum
24 minggu.
■ Perbaikan Selaput Ketuban
Segel jaringan telah digunakan untuk berbagai keperluan pengobatan
dan telah berperan penting dalam menjaga hemostasis bedah dan
menstimulasi penyembuhan luka. Devlieger dkk., (2006) telah
meninjau efektivitas sealants untuk perbaikan kerusakan membran,
seperti pada ketuban pecah dini preterm.
■ Rekomendasi Penatalaksanaan
Skema penatalaksanaan yang direkomendasikan oleh American College
of Obstetricians and Gynecologists (2007) dirangkum dalam Tabel
36-8. Penatalaksanaan ini sama dengan yang dipraktikkan di Rumah
Sakit Parkland dan Alabama University Hospital di Birmingham.

TABEL 36-8. Rekomendasi Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Kurang Bulan

Usia Kehamilan Penatalaksanaan
34 minggu atau lebih • Lanjutkan untuk pelahiran, biasanya dengan induksi persalinan
• Disarankan profilaksis terhadap Streptokokus grup B
32 minggu hingga 33 minggu lengkap • Penatalaksanaan kehamilan ekspektansi kecuali jika kematangan
paru janin tercatat
• Disarankan profilaksis terhadap Streptokokus Grup B
• Kortikosteroid—tidak ada konsensus, namun beberapa
ahli menyarankan
• Antimikroba untuk perpanjangan masa laten jika tidak ada
kontraindikasi
24 minggu hingga 31 minggu lengkap • Penatalaksanaan kehamilan ekspektansi
• Disarankan profilaksis terhadap Streptokokus Grup B
• Disarankan penggunaan kortikosteroid satu paket
• Tokolitik—tidak ada konsensus
• Antimikroba untuk perpanjangan masa laten jika tidak ada
kontraindikasi
Sebelum 24 minggu a
• Konseling pasien
• Penatalaksanaan kehamilan ekspektansi atau induksi persalinan
• Profilaksis terhadap Streptokokus Grup B tidak disarankan
• Kortikosteroid tidak disarankan
• Antimikroba—tidak didapatkan data yang cukup mengenai
penggunaannya pada pemanjangan masa laten
aKombinasi berat badan lahir, usia kehamilan, dan jenis kelamin memberikan perkiraan harapan hidup terbaik dan harus
dipertimbangkan pada kasus-kasus individual.
Dicetak ulang, dengan izin, dari American College of Obstetricians and Gynecologists. Kurang bulan rupture of
membranes. ACOG Practice Bulletin 80. Washington, DC:ACOG; 2007.

PERSALINAN KURANG BULAN DENGAN
KETUBAN UTUH
Wanita dengan tanda dan gejala persalinan kurang btilan dengan
ketuban utuh ditatalaksana sama seperti penjelasan di atas untuk
mereka dengan ketuban pecah dini kurang bulan. Dasar pengobatan
adalah untuk mencegah pelahiran sebelum 34 minggu, jika mungkin.
Obat-obatan yang digunakan untuk meredakan atau menekan
kontraksi rahim kurang bulan dibahas kemudian.
■ Amniosentesis untuk Deteksi Infeksi
Beberapa tes telah digunakan untuk mendiagnosis infeksi
intraamnion. Romero dkk., (1993) mengevaluasi nilai diagnostik
cairan amnion yang mengandung leukosit tinggi, kadar glukosa
rendah, konsentrasi interleukin-6 yang tinggi, atau hasil pewarnaan
Gram yang positif pada 120 wanita dengan persalinan kurang bulan
dan ketuban utuh. Wanita dengan hasil positif dari kultur cairan
amnion dianggap terinfeksi. Para peneliti ini menemukan bahwa
spesifitas hasil negatif pada pewarnaan Gram dapat menyingkirkan
bakteri cairan amnion sebesar 99 persen. Sensitivitas kadar
interleukin-6 yang tinggi adalah 82 persen untuk mendeteksi cairan
amnion yang mengandung bakteri. Para peneliti lain juga
menemukan korelasi yang baik antara interleukin-6 cairan amnion
atau kadar leukosit dengan infeksi korioamnionik (Andrews dkk.,
1995; Yoon dkk., 1996). Walaupun ada hubungan tersebut,
penemuan di atas belum menunjukkan bahwa amniosentesis untuk
mendiagnosis infeksi berkaitan dengan perbaikan hasil akhir
kehamilan pada wanita dengan atau tanpa pecah ketuban (Feinsten
dkk., 1986). American College of Obstetricians and Gynecologists
(2003) telah menyimpulkan bahwa tidak ada bukti pendukung bah-
wa amniosentesis rutin dapat mengidentifikasi infeksi.
■ Terapi Kortikosteroid untuk Meningkatkan
Pematangan Paru Janin
Glukosteroid akan mempercepat pematangan paru pada janin domba
kurang bulan, begitu pula dengan Liggins dan Howie (1972) yang
mengevaluasi glukosteroid untuk terapi pada wanita. Terapi
kortikosteroid efektif untuk menurunkan kejadian distres pernapasan
dan tingkat kematian bayi jika kelahiran ditunda selama minimal 24
jam setelah dimulainya betametason. Hebatnya, bayi yang terpajan
kortikosteroid ketika awal penelitian ini sekarang telah dipantau
hingga usia 31 tahun; efek buruk tidak terdeteksi. Penelitian oleh
Liggins dan Howie (1972) telah mendorong penelitian lebih dari 35
tahun mengenai paru-paru janin. Pada tahun 1995, National
Instttutes of Health-Consensus Development Panel merekom-
endasikan kortikosteroid untuk pematangan paru janin pada kasus
anaman kelahiran kurang bulan.
Pada follow-up, National Institutes of Health Consensus
Development Conference (2000) menyimpulkan bahwa data tidak
cukup untuk menilai efektivitas kortikosteroid pada kehamilan
dengan komplikasi hipertensi, diabetes, kehamilan multijanin,
hambatan pertumbuhan janin, dan hidrops fetalis. Meskipun
demikian, konferensi ini menyimpulkan bahwa pemberian
kortikosteroid untuk komplikasi ini masih layak. Roberts dan Dalziel
(2006) meninjau ulang kortikosteroid selama antenatal untuk
mempercepat pe-matangan paru janin.
Isu keamanan pada janin dan bayi yang diberikan korti-
kosteroid tunggal versus berulang untuk pematangan paru telah
Kelahiran prematur 821
menjadi topik pada dua penelitian besar. Meskipun keduanya
menemukan bahwa pemberian berulang bermanfaat untuk
mengurangi tingkat morbiditas pernapasan neonatus, konsekuensi
jangka panjangnya berbeda. Secara spesifik, Crowther dkk., (2007)
meneliti dampak pada 982 wanita melalui Australian Collaborative
BAB 36
Study. Para wanita tersebut diberikan betametason dosis tunggal
mingguan 11,4 mg. Para peneliti ini tidak menemukan efek samping
pada bayi yang diikuti hingga usia 2 tahun. Wapner dkk., (2007)
meneliti bayi-bayi yang dilahirkan oleh 496 wanita pada Network
study yang secara acak menerima dua dosis mingguan betametason
12 mg yang diberikan selang 24 jam. Mereka prihatin dengan
temuan mereka bahwa angka cerebral palsy meningkat meskipun
tidak signifikan-pada pemberian kortikosteroid berulang. Dosis
betametason yang dilipatgandakan pada studi itu mengkhawatirkan
karena ada beberapa bukti eksperimental yang mendukung
pandangan bahwa efek buruk kortikosteroid tergantung pada dosis.
Bruschettini dkk. (2006) mempelajari kesetaraan pemberian beta-
metason 12 mg versus 6 mg pada kucing hamil. Mereka
melaporkan bahwa dosis yang lebih rendah memiliki efek yang
lebih ringan terhadap pertumbuhan somatik tanpa memengaruhi
proliferasi sel otak janin.
Stiles (2007) merangkum penelitian Australian and American
study sebagai "keuntungan awal, pertanyaan jangka panjang." Kami
setuju, dan di Parkland Hospital, kami mengikuti rekomendasi terapi
dosis tunggal oleh American College of Obstetricians and Gyne-
cologists (2008a).
Terapi "Penyelamatan"
Hal ini mengacu pada pengulangan pemberian dosis korti-kosteroid
saat pelahiran akan segera terjadi dan telah lebih dari 7 hari berlalu
sejak pemberian dosis pertama. Consensus Development Conference
pada tahun 2000 merekomenda-sikan bahwa terapi penyelamatan
tidak harus secara rutin digunakan dan harus berdasarkan uji klinis.
Uji acak pertama dilaporkan oleh Peltoniemi dkk., (2007) yang
mengalokasikan 326 wanita untuk mendapatkan plasebo atau dosis
tunggal betametason 12 mg sebagai terapi penyelamatan. Sebaliknya,
mereka menemukan bahwa dosis penyelamatan betametason
meningkatkan risiko sindrom distres pernapasan! Setelah itu,
American College of Obstetricians and Gynecologists (2008a) juga
menganjurkan terapi tersebut diuji coba. Baru-baru ini, pada sebuah
penelitian multipusat, pada 437 wanita <33 minggu yang diacak
untuk menerima terapi penyelamatan atau plasebo, Kurtzman dkk.,
(2009) melaporkan penurunan tingkat komplikasi pernapasan dan
morbiditas gabungan neonatus secara signifikan dengan terapi
kortikosteroid penyelamatan. Namun, tidak didapatkan perbedaan
antara angka kematian perinatal dan ditas lainnya. Pada percobaan
lain, McEvoy dkk., (2009) menunjukkan bahwa bayi yang diterapi
mengalami peningkatan compliance pernapasan.
Kortikosteroid yang Mana?
Seperti dirangkum oleh Murphy (2007), ada pertanyaan selama 10
tahun yaitu apakah betametason lebih unggul dibandingkan
deksametason untuk pematangan paru janin. Elimian dkk., (2007)
secara acak merekrut 2.999 wanita dengan kehamilan antara 24 dan
33 minggu dalam uji tersamar ganda betametason versus
deksametason. Kedua obat ini sebanding dalam mengurangi tingkat
morbiditas neonatus yang utama pada bayi kurang bulan.
 822 Komplikasi Obstetri

■ Antimikroba 80
108
Seperti pada ketuban pecah dini kurang

Responden (persen)
bulan, antimikroba telah diberikan untuk 60
menahan persalinan kurang bulan.
BAGIAN 7

Hasilnya pun telah mengecewakan. Sebuah

meta-analisis Cochrane oleh King dan 40
Flenady (2000) melalui 10 uji acak tidak
menemukan perbedaan angka sindrom
distres per¬napasan atau sepsis neonatus 20 20
17
antara kelompok plasebo dan kelompok 9
3
yang diobati dengan antimikroba. Namun, 0
mereka menemukan peningkatan mor- Magnesium Nifedipine Terbutaline Indomethacin Tidak ada
biditas perinatal pada kelompok yang sulfat oral subkutan
diobati antimikrqba. Kenyon dkk., (2001) intravena
melaporkan penelitian ORACLE Colla- A
borative Group bahwa 6.295 wanita
dengan persalinan kurang bulan spontan, 80
selaput ketuban utuh, dan tanpa bukti
infeksi yang secara acak menerima terapi 158
Responden (persen)

60
antimikroba atau plasebo memiliki pro-
gnosis yang sama pada kedua kelompok
tersebut. Dampak utama yang dimaksud 40
yaitu kematian neonatus, penyakit paru-
paru kronik, dan kelainan otak besar. 55
Dalam ulasannya, Goldenberg (2002) juga 20
menyimpulkan bahwa secara umum terapi 25 22
antimikroba tidak dianjurkan pada wanita 8 0
dengan persalinan kurang bulan yang 0
tujuan satu-satunya untuk mencegah pela- Terbutaline Nifedipine Pompa Progesterone Lainnya Tidak ada
hiran. Pada studi lanjut ke-2 ORACLE oral oral terbutaline oral
B
barti-baru ini, Kenyon dkk., (2008b)
melaporkan bahwa pajanan janin terhadap GAMBAR 36-16 Hasil kuesioner interaktif yang menyurvei penggunaan terapi tokolitik
antimikroba pada kondisi klinis ini untuk persalinan kurang bulan. A. Agen tokolitik yang digunakan oleh 157 responden
meningkatkan angka cerebral palsy pada sebagai terapi inisial pada wanita yang bersalin kurang bulan pada usia kehamilan 31
usia 7 tahun dibandingkan dengan bayi minggu 2 hari. B. Agen tokolitik rumatan yang dipilih oleh 268 responden pada para wanita
yang tidak terpajan. yang sama saat keluar dari rumah sakit 2 hari kemudian tanpa kontraksi lebih lanjut atau
perubahan serviks. (Dari Norwitz dkk., 2004, dengan izin.)

■ Cerclage Darurat atau Penyelamatan ■ Pencegahan Persalinan Kurang Bulan

Konsep bahwa inkompetensi serviks dan persalinan kurang bulan
merupakan sebagian dari banyak penyebab pelahiran kurang bulan
telah mendapatkan dukungan. Akibatnya, para peneliti telah
mengevaluasi peranan cerclage yang dipasang setelah persalinan
kurang bulan mulai bermanifestasi secara klinis. Harger (1983)
menyimpulkan bahwa jika inkompetensi serviks terjadi bersamaan
dengan ancaman persalinan kurang bulan, cerclage darurat
(emergency cerclage) dapat dicoba, meskipun dengan risiko infeksi
dan keguguran yang cukup besar. Althuisius dkk., (2003) secara acak
merekrut 23 wanita dengan inkompetensi serviks yang terjadi
sebelum 27 minggu untuk melakukan tirah baring, dengan atau
tanpa cerclage McDonald darurat. Penundaan pelahiran secara
signifikan lebih besar pada kelompok cerclage dibandingkan dengan
kelompok tirah baring saja-54 versus 24. Terkildsen dkk., (2003)
mempelajari 116 wanita dengan cerclage darurat saat trimester kedua.
Nuliparitas, selaput ketuban menonjol hingga melewati ostium
serviks eksternum, dan cerclage sebelum 22 minggu menyebabkan
penurunan yang signifikan kemungkinan kehamilan berlanjut sampai
28 minggu atau lebih. Cerclage dibahas lebih lanjut pada hal. 859
dan juga dalam Bab 9 (hal. 229).
Meskipun sejumlah obat-obatan dan intervensi lainnya telah
diupayakan untuk mencegah atau menghambat persalinan kurang
bulan, tidak ada yang telah terbukti benar-benar efektif. American
College of Obstetricians and Gynecologists (2007) telah menyim-
pulkan bahwa agen tokolitik tidak secara nyata memperpanjang masa
gestasi, tetapi mungkin menunda pelahiran pada beberapa wanita,
setidaknya 48 jam. Hal ini dapat memfasilitasi perjalanan ke pusat
obstetri regional dan memungkinkan kesempatan untuk pemberian
terapi kortikosteroid. Diperkirakan bahwa 72.733 wanita yang
melahirkan di Amerika Serikat pada tahun 2006 mendapatkan obat
tokolitik (Martin dkk., 2009). Angka penggunaan tokolitik adalah 1,7
persen pada tahun 2006; hanya berfluktuasi sedikit sejak tahun 1996.
Norwitz dkk., (2004) melakukan survei interaktif mengenai terapi
tokolitik pada 2004 Annual Meeting of The Society of Maternal-Fetal
Medicine. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 36- 16, magnesium
sulfat intravena adalah tokolitik yang paling sering digunakan—
sekitar 70 perser.i responden. Proporsi responden yang hampir sama
tidak akan menerapkan terapi rumatan.

Tirah Baring
lni adalah salah satu intervensi yang paling sering dilakukan selama
kehamilan, namun salah satu yang masih sedikit dipelajari. Pada
tahun 1994, Goldenberg dkk., mengkaji literatur yang tersedia
mengenai tirah baring dalam kehamilan dan menyimpulkan bahwa
mereka tidak bisa menemukan bukti yang mendukung atau
menyangkal manfaat tirah baring maupun rawat inap di rumah sakit
pada wanita yang terancam pelahiran kurang bulan. Baru-baru ini,
Sosa dkk., (2004) mencari kumpulan data Cochrane mengenai uji
acak yang dilakukan untuk menilai efektivitas tirah baring di rumah
atau rawat inap di rumah sakit. Mereka menyimpulkan bahwa bukti
yang tersedia tidak mendukung ataupun menyangkal penggunaan
tirah baring untuk mencegah kelahiran kurang bulan.
Goulet dkk., (2001) mengacak 250 wanita Kanada baik untuk
perawatan rumah maupun rawat inap setelah tata laksana episode
akut persalinan kurang bulan dan juga tidak menemukan
manfaatnya. Yost dkk., (2005) mencoba mela¬kukan studi acak di
Rumah sakit Parkland, tetapi mengakhiri studi setelah 6 tahun
karena rendahnya perekrutan. Pada studi ini, tirah baring di nimah
sakit dibandingkan dengan tirah baring di rumah tidak berpengaruh
pada durasi kehamilan bagi wanita dengan ancaman persalinan
kurang bulan sebelum 34 minggu. Tirah baring tidak dipaksakan—
wanita diizinkan bergerak sesukanya baik di rumah sakit atau di
rumah. Kovacevich dkk., (2000) melaporkan bahwa tirah baring
selama 3 hari atau lebih meningkatkan komplikasi tromboemboli
menjadi 16 per 1.000 wanita dibandingkan dengan hanya 1 per 1.000
pada rawat jalan normal. Promislow dkk., (2004) mengamati
pengeroposan tulang yang signifikan pada wanita hamil yang
melakukan tirah baring rawat jalan.
Hidrasi dan Sedasi
Helfgott dkk., (1994) membandingkan hidrasi dan sedasi dengan tirah
baring pada uji acak 119 wanita yang terancam persalinan kurang
bulan. Wanita yang dipilih secara acak menerima 500 mL kristaloid
selama 30 menit dan 8-12 mg morfin sulfat intramuskular
menunjukkan hasil yang sama dengan mereka yang diharuskan tirah
baring. Meskipun wanita dengan kontraksi prematur yang diterapi
dengan terbutalin subkutan 0,25 mg, kontraksinya dapat berhenti
lebih cepat dan keluar rumah sakit jauh lebih awal dibandingkan
dengan wanita yang tidak di-terapi, hasil akhir kehamilannya sama
(Guinn dkk., 1997).
Agonis Reseptor β-Adrenergik
Sejumlah senyawa bpreaksi dengan reseptor B-adrenergik untuk
mengurangi kadar kalsium terionisasi intraselular dan mencegah
aktivasi protein kontraktil miometrium (lihat Bab 6, hal. 154). Di
Amerika Serikat, ritodrine dan terbutaline telah digunakan pada
bidang obstetri, tetapi hanya ritodrine yang telah disetujui untuk
persalinan kurang bulan oleh Food and Drug Administration.
Ritodrine. Melalui uji multi-pusat, neonatus yang ibunya diterapi
dengan ritodrine karena ancaman persalinan kurang bulan
memiliki tingkat kematian dan distres pernapasan lebih rendah.
Mereka juga mencapai usia gestasi 36 minggu atau berat lahir
2500 g lebih sering tlibandingkan mereka yang ibunya tidak
diterapi (Merkatz dkk., 1980). Pada uji acak di Parkland Hospital,
Leveno dkk., (1986) menentukan 106 wanita dengan kehamilan
berusia antara 24 dan 33 minggu untuk mendapatkan ritodrine
intravena atau tanpa tokolisis. Meskipun terapi obat-obatan
Kelahiran prematur 823
menunda pelahiran selama 24 jam, tidak ditemukan manfaat lainnya.
Efek temporer tokolitik ritodrine dan kegagalan terbesarnya dalam
mena¬han persalinan mungkin disebabkan desensitisasi reseptor B-
adrenergik (Hausdorff dkk., 1990).
Infus 13-agonis sering dan seketika itu juga mengakibat-kan efek
BAB 36
samping yang serius dan fatal. Edema paru adalah perhatian khusus
dan akibatnya terhadap morbiditas dibahas dalam Bab 42 (lihat hal.
980). Tokolisis adalah penyebab ketiga tersering distres pernapasan
akut dan kematian pada ibu hamil selama periode 14 tahun di
Mississippi (Perry dkk., 1996). Penyebab edema paru bersifat
multifaktorial dan faktor risiko meliputi terapi tokolitik dengan f3-
agonis, kehamilan multijanin, terapi kortikosteroid bersamaan,
tokolisis selama lebih dari 24 jam, dan volume besar infus kristaloid
intravena. Karena (3-agonis menyebabkan retensi natrium dan air,
seiring waktu—biasanya 24 hingga 48 jam, obat ini dapat
menyebabkan kelebihan volume (Hankins dkk., 1988). Obat ini telah
terimplikasi sebagai penyebab peningkatan permeabilitas kapiler,
gangguan irama jantung, dan iskemia miokard. Akhirnya, sepsis pada
ibu—kejadian yang cukup sering di-temukan pada persalinan kurang
bulan—dinilai mampu meningkatkan risiko ini (lihat Bab 42, hal.
983).
Schiff dkk., (1993) menantang efektivitas ritodrine oral dengan
alasan farmakokinetik; dan produsen obat ini menghentikan
distribusi tabletnya pada tahun 1995. Menurut Federal Register,
ritodrine ditarik secara sukarela pada tahun 2003 oleh produsennya
dan tidak tersedia lagi di Amerika Serikat.
Terbutaline. B-agonis ini umumnya digunakan untuk mencegah
persalinan kurang bulan. Seperti ritodrine, obat ini dapat
menyebabkan edema paru (Angel dkk., 1988). Terbutaline dosis
rendah jangka panjang yang diberikan dengan pompa subkutan pada
sembilan kehamilan dijelaskan oleh Lam dkk., (1988). Tokos
Corporation segera memasarkan pendekatan ini dan antara 1987 dan
1993, pompa ini digunakan oleh hampir 25.000 wanita dengan
dugaan persalinan kurang bulan (Perry dkk., 1995). Laporan buruk
tentang pompa terbutaline memaparkan adanya kematian secara
tiba-tiba ibu dan bayi yang baru lahir akibat nekrosis miolcard
setelah ibu menggunakan pompa selama 12 minggu 11(Fletcher dkk.,
1991; Hudgens dan Conradi, 1993). Elliott , dkk., (2004) telah
menggunakan infus terbutaline subkutan secara kontinu pada 9.359
pasien dan melaporkan bahwa hanya 12 wanita mengalami efek
buruk yang berat—terutama edema paru.
Dua uji acak menemukan tidak adanya manfaat terapi pompa
terbutaline. Pada salah satu uji, Wenstrom dkk., (1997) secara acak
merekrut 42 wanita dengan persalinan kurang bulan untuk
menggunakan pompa terbutaline, pom¬pa salin, atau terbutaline oral.
Pada uji lainnya, Guinn dkk., (1998) secara acak merekrut 52 wanita
untuk diterapi dengan terbutaline atau dengan terapi pompa garam.
Terbutaline tidak terlalu memperpanjang masa kehamilan, mencegah
pelahiran kurang bulan, atau memperbaiki hasil akhir pada neonatus
pada dua penelitian tersebut.
Terapi terbutaline oral untuk mencegah kelahiran kurang bulan
juga tidak efektif (How dkk., 1995; Parilla dkk., 1993). Melalui uji buta-
ganda, Lewis dkk., (1996) meneliti 203 wanita dengan persalinan
kurang bulan pada 24-34 minggu. Mereka secara acak mendapatkan
tablet terbutaline 5 mg atau plasebo setiap 4 jam. Angka pelahiran
dalam rentang 1 minggu serupa pada kedua kelompok, begitu pula
rata-rata masa laten, rata-rata usia kehamilan saat melahirkan, dan
kejadian persalinan kurang bulan berulang.
 824 Komplikasi Obstetri
Ulasan Obat-Obatan Beta-Adrenergik untuk Menghambat
Persalinan Kurang Bulan. Analisis P-agonis parenteral untuk
mencegah kelahiran kurang bulan telah mempertegas penundaan
pelahiran selama minimal 48 jam (Canadian Kurang bulan Labor
BAGIAN 7
Investigators Group, 1992). Sayangnya, penundaan ini tidak terbukti
bermanfaat. Macones dkk., (1995) menggunakan meta-analisis untuk
menilai efektivitas terapi B-agonis oral dan tidak menemukan
manfaat. Keirse (1995b) menyatakan bahwa penundaan singkat ini
dapat membantu ibu menuju pusat perawatan tersier atau efek
pematangan paru janin oleh kortikosteroid. Meskipun penalaran
intuitif ini logis, tidak ada data yang mendukung pandangan ini.
Magnesium Sulfat
Konsentrasi ion magnesium yang cukup tinggi dapat menganggu
kontraktilitas miometrium. Perannya mungkin merupakan suatu
antagonis kalsium. Secara klinis, magnesium dalam dosis farmakologi
dapat menghambat persalinan. Steer dan Petrie (1977) men-
yimpulkan bahwa magnesium sulfat yang diberikan secara intravena
—ddsis awal 4g diikuti dengan infus secara kontinu 2 g/jam—
biasanya menunda persalinan. Wanita yang mendapatkan magnesium
sulfat harus dipantau secara ketat terhadap hipermagnesemia.
Farmakologi dan toksikologi magnesium dipertimbangkan lebih rinci
pada Bab 34 (hal. 773). Samol dan Lambers (2005) menemukan 67
kasus-8,5 persen—edema paru diantara 789 wanita yang diberikan
tokolisis dengan magnesium sulfat ketika di rumah sakit.
Hanya ada dua studi acak terkontrol-plasebo mengenai tokolisis
dengan magnesium sulfat. Cotton dkk., (1984) membandingkan
magnesium sulfat, ritodrine, dan plasebo pada 54 wanita ketika
terjadi persalinan kurang bulan. Mereka mengidentifikasi beberapa
perbedaan hasil akhir. Cox dkk., (1990) secara acak merekrut 156
wanita untuk mendapatkan infus magnesium sulfat atau salin
normal. Para wanita ini memiliki risiko cukup besar dan beberapa
mencapai usia kehamilan 33 minggu. Wanita dan janin mereka yang
diterapi dengan magnesium memiliki prognosis yang identik dengan
mereka yang mendapatkan plasebo. Karena temuan ini, metode
tokolisis ditinggalkan Parkland Hospital. Grimes dan Nanda (2006)
meninjau penggunaan magnesium sulfat sebagai tokolisis dan
menyimpulkan bahwa "Saatnya untuk Berhenti" atas dasar bahwa
terapi ini tidak efektif dan berpotensi berbahaya bagi bayi.
TABEL 36-9. Magnesium Sulfat untuk Pencegahan Cerebral Palsya
Magnesium Sulfat
Hasil Akhir Perinatala Jumlah (%)
Bayi dengan follow-up 2 tahun 1041 (100)
Kematian Janin atau Bayi 99 (9,5)
Cerebral palsy derajat sedang atau berat:
Keseluruhan 20/1041 (1,9)
28–31 minggub 12/442 (2,7)
24–27 minggub 8/599 (1,3)
aHasilterpilih dari Beneficial Effects of Antenatal Magnesium Suffate—BEAM—Study.
bMinggu gestasi secara acak.
Data dari Rouse dkk., (2008).
Efek Magnesium pada Neonatus. Dalam laporan yang
menarik perhatian, neonatus dengan berat badan lahir sangat rendah
yang ibunya diterapi dengan magnesium sulfat karena persalinan
kurang bulan atau preeklamsia ditemukan memiliki penurunan
insiden cerebral palsy ketika berusia 3 tahun (Grether dkk., 2000;
Nelson dan Grether, 1995). Hal ini logis karena magnesium pada
orang dewasa terbukti menstabilkan tonus intralcranial, mengurangi
fluktuasi aliran darah otak, mengurangi cedera repetfusi, dan
memblok kerusakan intraselular yang diperantarai kalsium (Aslanyan
dkk., 2007; Marret dkk., 1995). Magnesium mengurangi sintesis
sitokin dan endotoksin bakteri. Dengan demikian, juga dapat
mengurangi efek inflamasi akibat infeksi (Nelson dan Grether, 1997).
Karena bukti epidemiologi menunjukkan bahwa terapi magnesium
sulfat pada ibu memiliki efek neuroprotektif bagi janin, penelitian
acak dirancang untuk meneliti hipotesis ini. Sebuah uji acak Australia
oleh Crowther dkk., (2003) mengikutsertakan 1.063 wanita berisiko
ancaman pelahiran sebelutn 30 minggu dan kepada mereka diberikan
magnesium sulfat atau plasebo. Para peneliti ini menunjukkan bahwa
pajanan magnesium memperbaiki beberapa hasil akhir perinatal.
Angka kematian neonatus dan cerebral palsy lebih rendah pada
kelompok yang diterapi magnesium—namun, penelitian ini tidak
memiliki cukup kapasitas. Sebuah uji multipusat di Perancis yang
dilaporkan oleh Marret dkk., (2008) memiliki masalah yang sama. Uji
ini meliputi 573 kehamilan <33 minggu dan para peneliti mem-
perlihatkan perbaikan ketika bayi-bayi tersebut, yang ibunya diterapi,
berusia 2 tahun dibandingkan dengan bayi yang tidak terpajan
magnesium.
Bukti yang lebih meyakinkan lainnya tentang neuro¬proteksi oleh
magnesium selanjutnya diperoleh dari NICHD Matemal-Fetal
Medicine Units Network yang dilaporkan oleh Rouse dkk., (2008).
Beneficial Effects of Antenatal Magnesium Sulfate—BEAM—Study
merupakan uji terkontrol-plasebo pada 2.241 wanita dengan risiko
ancaman pelahiran kurang bulan antara 24 dan 31 minggu. Hampir
87 persen sudah pecah ketuban sejak dini dan hampir seperlimanya
telah mendapatkan magnesium sulfat sebelumnya sebagai tokolisis.
Wanita-wanita tersebut secara acak men¬dapatkan magnesium sulfat
6 g secara bolus selama 20 sampai 30 menit diikuti oleh infus
rumatan 2 g per jam. Penelitian tindak-lanjut selama 2 tahun dapat
dilakukan pada 96 persen anak. Hasil terpilih ditunjukkan pada Tabel
36-9. Uji ini diinterpretasikan berbeda tergantung pada filosofi
Terapi
Plasebo Jumlah Risiko Relatif
(%) (CI 95%)
1095 (100) —1.12
93 (8,5) (0,85–1,47)
3/1095 (3,4) 0,55 (0,32–0,95)
30/496 (6) 0,45 (0.23–0,87)
8/599 (1,3) 1,00 (0.38–2,65)

secara statistik. Mereka yang menentang hasil analisis
subkelompok menginterpretasikan bahwa infus magnesium sulfat
mencegah cerebral palsy tanpa memperhatikan usia kehamilan
saat terapi ini diberikan. Mereka yang memiliki pandangan
berbeda menyimpulkan bahwa uji ini hanya mendukung
penggunaan magnesium sulfat untuk pencegahan cerebral palsy
sebelum 28 minggu. Bagaimanapun, yang pasti adalah infus
magnesium sulfat yang diberikan pada ibu tidak dapat
dikaitkan dengan peningkatan kematian perinatal seperti yang
dilaporkan oleh Mittendorf dkk., (1997).
Setelah studi-studi ini, Doyle dkk., (2009) melakukan tinjauan
Cochrane terhadap dosis pada lima uji acak untuk menilai efek
neuroprotektif magnesium sulfat. Terdapat total 6.145 bayi; dan
seperti yang diharapkan, sebagian besar berasal dari studi multipusat
Australia, Perancis, dan Network. Tinjauan ini melaporkan bahwa
pajanan magnesium dibandingkan dengan tanpa pajanan secara
signifikan menurunkan risiko cerebral palsy—RR 0,68 (0,54-0,87)
dan fungsi motorik kasar substansial—RR 0,61 (0,44-0,85). Tidak
ada efek yang signifikan terhadap tingkat kematian anak atau
gangguan neurologis lainnya atau kecacatan. Para peneliti ini
memperhitungkan manfaat bahwa terapi terhadap 63 wanita dapat
mencegah satu kasus cerebral palsy.
Karena temuan ini, di Parkland Hospital, kebijakan kami adalah
memberikan magnesium sulfat untuk kasus pelahiran kurang bulan
mengancam saat usia kehamilan 24-28 minggu lengkap. Di Alabama
University di Birmingham Hospital, kami memberikan magnesium
neuroproteksi sejak 23 hingga 32 minggu lengkap. Keduanya, dosis
awal 6 g diikuti dengan infus 2 g per jam selama sekurang-
kurangnya 12 jam.
Inhibitor Prostaglandin
Obat yang menghambat prostaglandin telah sangat diminati karena
prostaglandin terkait sangat erat dengan kontraksi persalinan normal
(lihat Bab 6, hal. 159). Antagonis bekerja dengan menghambat
sintesis prostaglandin atau menghalangikerja pada organ target.
Sekelompok enzim yang secara kolektif disebut prostaglandin sintase
bertanggung jawab atas konversi asam arakidonat bebas menjadi
prostaglandin. Sejumlah obat menghambat sistem ini termasuk
acetylsalicylate dan indomethacin.
Indomethacin pertama kali digunakan sebagai tokolitik pada 50
wanita oleh Zuckerman dkk., (1974). Studi-studi selanjutnya
melaporkan efektivitas indometasin untuk penghentian kontraksi dan
penundaan kelahiran kurang bulan (Muench dkk., 2003; Niebyl dkk.,
1980). Namun, Morales dkk., (1989, 1993a) membandingkan
indometasin baik dengan ritodrine ataupun magnesium sulfat dan
tidak mene-mukan perbedaan efektivitas untuk pencegahan kelahiran
kurang bulan. Berghella dkk., (2006) meninjau empat percobaan
indometasin yang diberikan pada wanita dengan serviks yang pendek
sesuai sonografi dan menemukan bahwa terapi tersebut tidak efektif.
Indometasin diberikan per oral atau per rektal. Satu dosis 50
sampai 100 mg dilanjutkan dalam interval 8 jam dengan dosis total
selama 24 jam tidak melebihi 200 mg. Konsentrasi serum biasanya
mencapai puncak 1-2 jam setelah pemberian oral, sedangkan kadarnya
setelah pemberian melalui dubur sedikit lebih cepat mencapai
puncak. Kebanyakan studi telah membatasi penggunaan indometasin
hingga 24-48 jam karena kekhawatiran akan oligohidramnion, yang
dapat terjadi pada dosis-dosis tersebut. Jika cairan amnion dipantau,
oligohidramnion dapat cepat dideteksi dan kondisi ini reversible
dengan penghentian indometasin.
Kelahiran prematur 825
Uji kasus-kontrol telah dilakukan untuk menilai efek pajanan
indometasin terhadap neonatus yang dilahirkan oleh wanita yang
sebelumnya diterapi dengan indometasin untuk persalinan kurang
bulan. Pada studi terhadap neonatus yang lahir sebelum usia
kehamilan 30 minggu, Norton dkk., (1993) mengidentifikasi
BAB 36
necrotizing enterocolitis pada sekitar 30 persen dari 37 neonatus
yang terpajan indometasin dibandingkan dengan 8 persen dari 37
neonatus kontrol. Insiden perdarahan intraventrikular yang lebih
tinggi dan duktus arteriosus paten juga didokumentasikan pada
kelompok indometasin. Dampak durasi perawatan dan waktu
pemberian dalam hubungan dengan pelahiran tidak dilaporkan.
Sebaliknya, beberapa studi telah menelusuri hubungan antara
pajanan indometasin dan necrotizing enterocolitis (Muench dkk.,
2001; Parilla dkk., 2000). Akhimya, Gardner dkk., (1996) dan Abbasi
dkk., (2003) menunjukkan tidak ada hubungan antara penggunaan
indometasin dan perdarahan intraventrikular, duktus arteriosus
paten, sepsis, necrotizing enterocolitis, atau kematian neonatus.
Schmidt dkk., (2001) mengamati lebih lanjut kondisi 547 bayi
yang secara acak direkrut untuk mendapatkan indometasin atau
plasebo untuk pencegahan hipertensi pulmonal karena duktus
arteriosus paten. Bayi yang beratnya 500 hingga 1.000 g diikuti
hingga tepat berusia 18 bulan. Mereka yang diberikan indometasin
mengalami penurunan insiden duktus paten dan perdarahan
intraventrikular berat secara signifikan. Namun, tingkat kelangsungan
hidup tanpa kelainan hampir sama pada kedua kelompok. Peck dan
Lutheran (2003) melaporkan bahwa terapi indometasin selama 7 hari
atau lebih sebelum usia kehamilan 33 minggu tidak meningkatkan
risiko masalah kesehatan bayi atau anak-anak. Terdapat dua meta-
analisis mengenai efek indometasin antenatal pada prognosis
neonatus dengan temuan yang saling bertentangan (Amin dkk., 2007;
Loe dkk., 2005).
Penghambat Kanal Kalsium
(Calcium-Channel Blockers)
Aktivitas miometrium secara langsung berkaitan dengan kalsium
bebas dalam sitoplasma dan penurunan konsentrasinya menghambat
kontraksi. Penghambat kanal kalsium menghambat masuknya kalsium
melalui kanal pada membran sel dengan berbagai mekanisme.
Meskipun obat ini dikembangkan untuk mengatasi hipertensi,
pemakaian obat ini untuk menahan persalinan kurang bulan telah
menjadi topik penelitian sejak akhir 1970-an.
Menggunakan pusat data Cochrane, Keirse (1995a) mem-
bandingkan nifedipine dan (3-agonis, kemudian menyimpulkan
bahwa walaupun terapi nifedipine mengurangi kelahiran neonatus
dengan berat kurang dari 2.500 g, secara signifikan semakin banyak
neonatus yang masuk perawatan intensif. Peneliti lain juga telah
menyimpulkan bahwa penghambat kanal kalsium, terutama
nifedipine, merupakan agen tokolitik yang lebih aman dan lebih
efektif dibandingkan P-agonis (King dkk., 2003; Papatsonis dkk.,
1997). Lyell dkk., (2007) mengacak 192 wanita dengan usia kehamilan
24 hingga 33 minggu untuk mendapatkan magnesium sulfat atau
nifedipine; dan tidak menemukan perbedaan besar dalam hal manfaat
ataupun dampak yang merugikan. Akhimya, nifedipine oral tidak
secara signifikan memperpanjang masa kehamilan pada wanita yang
awalnya diterapi dengan magnesium sulfat intravena untuk
persalinan kurang bulan (Carr dkk., 1999).
Kombinasi nifedipine dengan magnesium untuk tokolisis
berpotensi bahaya. Ben-Ami dkk., (1994) dan Kurtzman dkk., (1993)
melaporkan bahwa nifedipine meningkatkan efek
 826 Komplikasi Obstetri
magnesium pada tingkat neuromuskular sehingga dapat mengganggu
fungsi paru-paru dan jantung. How dkk., (2006) mengacak 54
wanita antara 32°P dan 346/7 minggu dengan magnesium sulfat plus
nifedipin atau tanpa tokolitik; dan tidak menemukan manfaat
BAGIAN 7
ataupun kerugian.
Atosiban
Analog oksitosin non-apeptida ini merupakan antagonis kompetitif
kontraksi yang diinduksi oksitosin. Goodwin dkk. (1995) memaparkan
farmakokinetik atosiban pada wanita hamil. Namun, dalam uji klinis
secara acak, atosiban gagal memperbaiki hasil yang relevan pada
neonatus dan menyebabkan morbiditas neonatus yang signifikan
(Moutquin dkk., 2000; Romero dkk., 2000). Food and Drug
Administration telah menolak perizinan atosiban karena kek-
hawatiran tentang efektivitas dan keselamatan janin-neonatus.
Goodwin (2004) telah mengkaji ulang sejarah atosiban baik di
Amerika Serikat dan di Eropa tempat obat ini disetujui untuk
digunakan dan secara luas dipakai sebagai tokolitik.
Donor Nitric Oxide
Relaksan otot polos yang potensial ini memengaruhi pembuluh
darah, usus, dan rahim. Melalui uji klinis teracak, nitrogliserin yang
diberikan secara oral, transdermal, atau intravena tidak efektif atau
tidak menunjukkan superioritasdibandingkan tokolitik lainnya. Selain
itu, hipotensi pada ibu merupakan efek samping yang sering
ditemukan (Bisits, 2004; Buhimschi, 2002; Clavin, 1996; El-Sayed,
1999; Lees dkk., 1999).
Rangkuman Penggunaan Tokolitik pada Persalinan
Kurang Bulan
Pada sebagian besar wanita, tokolitik menghentikan kon¬traksi untuk
sementara, tapi jarang mencegah kelahiran ku¬rang bulan. Pada
meta-analisis terapi tokolitik, Gyetvai dkk., (1999) menyimpulkan
bahwa meskipun pelahiran mungkin tertunda cukup lama hingga
memungkinkan pemberian kortikosteroid, terapi tidak menghasilkan
perbaikan kondisi perinatal. Berkman dkk., (2003) meninjau ulang 60
laporan dan menyimpulkan bahwa terapi tokolitik dapat memper-
panjang usia kehamilan, namun 13-agonis tidak lebih baik dari obat
lainnya dan menimbulkan potensi bahaya bagi ibu. Mereka juga
menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat terapi tokolitik rumatan.
Sebagai aturan umum, jika tokolitik diberikan, mereka harus
diberikan bersamaan dengan kortikosteroid. Rentang usia kehamilan
untuk penggunaan terapi tersebut masih diperdebatkan, tetapi
karena kortikosteroid umumnya tidak digunakan setelah 33 minggu
dan kondisi perinatal pada neonatus prematur umumnya baik setelah
batas waktu ini, kebanyakan dokter tidak merekomendasikan
penggunaan tokolitik pada atau setelah 33 minggu (Goldenberg,
2002).
■ Penatalaksanaan Persalinan
Kurang Bulan yang Dianjurkan
Beberapa hal berikut harus dipertimbangkan kepada wanita
dalam persalinan kurang bulan:
1. Konfirmasi persalinan kurang bulan seperti yang dijelaskan
pada hal. 857.
2. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu pada wanita tanpa
indikasi matemal atau janin untuk pelahiran, dianjurkan
observasi ketat dengan pemantauan kontraksi rahim dan
detak jantung janin. Pemeriksaan serial dilakukan untuk
menilai perubahan serviks.
3. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu, diberikan
kortikosteroid untuk peningkatan pematangan paru janin
4. Pertimbangan pemberian infus magnesium sulfat pada ibu
selama 12 hingga 24 jam untuk memberikan neuroproteksi
pada janin
5. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu pada wanita yang
tidak dalam proses persalinan, beberapa dokter percaya
bahwa wajar untuk mencoba menghambat kontraksi
sehingga menunda pelahiran. Sementara itu, wanita
diberikan tera-pikortikosteroid dan profilaksis Streptokokus
grup B. Meskipun obat tokolitik tidak digunakan di Parkland
Hospital, obat tersebut diberikan di University of Alabama di
Birmingham Hospital.
6. Pada kehamilan berusia 34 minggu atau lebih, wanita
dengan persalinan kurang bulan dipantau kemajuan
persalinan dan kesejahteraan janinnya
7. Pada persalinan aktif, antimikroba diberikan untuk pen-
cegahan infeksi neonatus oleh Streptokokus grup B.
■ Penatalaksanaan Intrapartum
Secara umum, semakin imatur janin, semakin besar risiko
persalinan dan pelahiran.
Persalinan
Pada persalinan yang diinduksi atau spontan, kelainan denyut
jantung janin dan kontraksi uterus harus diperhatikan. Kami lebih
mcmilih peinantauan elektronik secara kontinu. Takikardi pada janin,
terutama disertai pecah ketuban, adalah petunjuk terjadi sepsis. Ada
beberapa bukti bahwa asidemia intrapartum dapat meningkatkan
beberapa komplikasi pada neonatus yang biasanya dihubtingkan
dengan pelahiran kurang bulan. Misalnya, Low dkk., (1995)
mengantati bahwa asidosis intrapartum—pH darah arteri umbilikalis
kurang dari 7,0—memiliki peranan penting pada komplikasi
neonatus (lihat Bab 29, bal. 641). Kimberlin dkk., (1996) juga
menemukan bahwa peningkatan asidemia darah arteri umbilikalis
berkaitan dengan penyakit pernapasan yang lebih parah pada
neonatus prematur. Meskipun demikian, tidak ada efek neurologis
jangka pendek, meliputi perdarahan intrakranial, yang ditemukan.
lnfeksi Streptokokus grup B sering terjadi dan berbahaya pada
neonatus prematur. Dengan demikian, profilaksis harus diberikan,
seperti dibahas dalam Bab 58 (lihat hal. 1286).
Pelahiran
Tidak adanya relaksasi pada pintu keluar vagina, episiotomi untuk
pelahiran mungkin diperlukan setelah kepala janin mencapai
perineum. Data mengenai dampak perinatal tidak mendukung
pelahiran rutin dengan forsep untuk melindungi "kepala janin kurang
bulan yang rapuh". Staf, yang ahli dalam teknik resusitasi sesuai
dengan usia kehamilan dan terorientasi sepenuhnya pada tiap
masalah spesifik yang ada, harus hadir pada saat pelahiran. Prinsip
resusitasi yang dijelaskan dalam Bab 28 dapat diterapkan.
Kepentingan ketersediaan personel kbusus dan fasilitas perawatan
bagi bayi baru lahir prematur mendasari peningkatan kelangsungan
hidup neonatus ini setelah mereka dilahirkan di pusat-pusat
perawatan tersier.

Pencegahan Perdarahan Intrakranial pada Neonatus
Neonatus prematur sering mengalami perdarahan intrakranial
matriks germinal yang dapat berlanjut menjadi perdarahan
intraventrikular yang lebih serius (lihat Bab 29, hal. 634). Menurut
hipotesis, pelahiran caesar yang dilakukan untuk menghindari trauma
akibat persalinan dan pelahiran per vagina akan mencegah
komplikasi ini. Hal ini belum divalidasi oleh sebagian besar penelitian
berikutnya. Malloy dkk., (1991) menganalisis 1.765 bayi baru lahir
dengan berat badan lahir kurang dari 1.500 g dan menemukan bahwa
pelahiran caesar tidak menurunkan risiko ketnatian atau perdarahan
intrakranial. Namun, Anderson dkk., (1988) membuat pengamatan
menarik mengenai peranan pelahiran caesar dalam pencegahan
perdarahan intrakranial neonatus. Perdarahan ini berhubungan
dengan apakah benar atau tidak janin telah mengalami persalinan
fase aktif. Mereka menekankan bahwa menghindari tidak mungkin
persalinan fase aktif pada sebagian besar kelahiran kurang bulan
karena rute pelahiran tidak dapat ditentukan sebelum persalinan fase
aktif ditegakkan.
DAFTAR PUSTAKA
Abbasi S, Gerdes JS, Sehdev HM, et al: Neonatal outcomes after exposure to in-
domethacin in utero: A retrospective case cohort study. Am J Obstet Gynecol
189:782, 2003
Alexander JM, Gilstrap LC, Cox SM, et al: Clinical chorioamnionitis and
the prognosis for very low birthweight infants. Obstet Gynecol 91:725,
1998
Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al: The impact of digital cervical
examination on expectantly managed preterm ruptured membranes. Am J
Obstet Gynecol 183:1003, 2000
Althuisius SM, Dekker G, Hummel P, et al: Cervical incompetence prevention
randomized cerclage trial: Emergency cerclage with bed rest versus bed rest
alone. Am J Obstet Gynecol 189:907, 2003
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 4th ed. Elk Grove Village, IL,
1997, p 100
American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Fetus and Newborn and
the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Com-
mittee on Obstetric Practice. Guidelines for Perinatal Care, 6th ed. Elk
Grove Village, IL, 2008
American College of Obstetrician and Gynecologists: Preterm labor. Technical
Bulletin No. 206, June 1995
American College of Obstetrician and Gynecologists: Assessment of risk factors
for preterm birth. Practice Bulletin No. 31, October 2001
American College of Obstetrician and Gynecologists: Perinatal care at the
threshold of viability. Practice Bulletin No. 38, September 2002
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of preterm
labor. Practice Bulletins No. 43, May 2003
American College of Obstetricians and Gynecologists: Premature rupture of
membranes. Practice Bulletin No. 80, April 2007
American College of Obstetricians and Gynecologists: Antenatal corticosteroid
therapy for fetal maturation. Committee Opinion No. 402, March 2008a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Late-preterm infants.
Committee Opinion No. 404, April 2008b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of progesterone to
reduce preterm birth. Committee Opinion No. 419, October 2008c
Amin SB, Sinkin RA, Glantz C: Metaanalysis of the effect of antenatal in-
domethacin on neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 197:486, 2007
Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, et al: Trends in preterm birth and perinatal
mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet Gy-
necol 105:1084, 2005
Ananth CV, Liu S, Joseph KS, et al: A comparison of foetal and infant mortal-
ity in the United States and Canada. Int J Epidemiol 38(2):480, 2009
Ananth CV, Vintzileos AM: Maternal-fetal conditions necessitating a medical
intervention resulting in preterm birth. Am J Obstet Gynecol 195:1557,
2006
Anderson GD, Bada HS, Sibai BM, et al: The relationship between labor and
route of delivery in the preterm infant. Am J Obstet Gynecol 158:1382,
1988
Kelahiran Prematur 827
Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC, et al: Interconceptional antibiotics
to prevent spontaneous preterm birth: A randomized clinical trial. Am J Ob-
stet Gynecol 194:617, 2006
Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, et al: Amniotic fluid interleukin-6:
Correlation with upper genital tract microbial colonization and gestational
age in women delivered after spontaneous labor versus indicated delivery.
BAB 36
Am J Obstet Gynecol 173:606, 1995
Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, et al: Randomized clinical trial of metron-
idazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal
fibronectin-positive women. Obstet Gynecol 101:847, 2003
Angel JL, O’Brien WF, Knuppel RA, et al: Carbohydrate intolerance in patients
receiving oral tocolytics. Am J Obstet Gynecol 159:762, 1988
Annas GJ: Extremely preterm birth and parental authority to refuse treat-
ment—the case of Sidney Miller. N Engl J Med 35:2118, 2004
Anum EA, Springel EH, Shriver MD, et al: Genetic contributions to disparities
in preterm birth. Pediatr Res 65(1):1, 2009
Aslanyan S, Weir CJ, Muir KW, et al: Magnesium for treatment of acute lacu-
nar stroke syndromes: Further analysis of the IMAGES trial. Stroke
38(4):1269, 2007
Behrman RE, Butler S, eds: Preterm birth: Causes, consequences, and preven-
tion. Washington, DC, National Academics Press, 2007
Beigi RH, Austin MN, Meyn LA, et al: Antimicrobial resistance associated with
the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 191:1124, 2004
Ben-Ami M, Giladi Y, Shalev E: The combination of magnesium sulphate and
nifedipine: A cause of neuromuscular blockade. Br J Obstet Gynaecol
101:262, 1994
Berghella V, Odibo AO, To MS, et al: Cerclage for short cervix on ultrasonog-
raphy: Meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gy-
necol 106(1):181, 2005
Berghella V, Rust OA, Althuisius SM: Short cervix on ultrasound: Does in-
domethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 195:809, 2006
Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, et al: Tocolytic treatment for the manage-
ment of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gynecol
188:1648, 2003
Bisits A, Madsen G, Knox M, et al: The randomized nitric oxide tocolysis trial
(RNOTT) for the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol
191:683, 2004
Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, et al: Recurrence of preterm birth in single-
ton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 98:379, 2001
Braner D, Kattwinkel J, Denson S, et al: Textbook of Neonatal Resuscitations,
4th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2000
Bruschettini M, van den Hove DL, Gazzolo D, et al: Lowering the dose of an-
tenatal steroids: The effects of a single course of betamethasone on somatic
growth and brain cell proliferation in the rat. Am J Obstet Gynecol
194:1341, 2006
Buekens P, Alexander S, Boutsen M, et al: Randomised controlled trial of rou-
tine cervical examinations in pregnancy. Lancet 344:841, 1994
Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow AM, et al: Effects of sublingual nitro-
glycerin on human uterine contractility during the active phase of labor. Am
J Obstet Gynecol 187:235, 2002
Bullard I, Vermillion S, Soper D: Clinical intraamniotic infection and the out-
come for very low birth weight neonates [Abstract]. Am J Obstet Gynecol
187:S73, 2002
Canadian Preterm Labor Investigators Group: Treatment of preterm labor with
the beta-adrenergic agonist ritodrine. N Engl J Med 327:308, 1992
Carey JC, Klebanoff MA: Is a change in the vaginal flora associated with an in-
creased risk of preterm birth? Am J Obstet Gynecol 192(4):1341, 2005
Caritis SN, Rouse DJ, Peaceman AM, et al: Prevention of preterm birth in
triplets using 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. Obstet Gynecol
113:285, 2009
Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, et al: Preterm premature rupture of mem-
branes: A randomized study of home versus hospital management. Obstet
Gynecol 81:61, 1993
Carr DB, Clark AL, Kernek K, et al: Maintenance oral nifedipine for preterm
labor: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 181:822, 1999
Carroll SG, Blott M, Nicolaides KH: Preterm prelabor amniorrhexis: Outcome
of live births. Obstet Gynecol 86:18, 1995
Carroll SG, Papaionnou S, Ntumazah IL, et al: Lower genital tract swabs in the
prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the
membranes. Br J Obstet Gynaecol 103:54, 1996
Casanueva E, Ripoll C, Meza-Camacho C, et al: Possible interplay between vi-
tamin C deficiency and prolactin in pregnant women with premature rup-
ture of membranes: Facts and hypothesis. Med Hypotheses 64:241, 2005
Cazan-London G, Mozurkewich EL, Xu X, et al: Willingness or unwillingness
to perform cesarean section for impending preterm delivery at 24 weeks’ ges-
tation: A cost-effectiveness analysis. Am J Obstet Gynecol 193(3):1187,
2005
 828 Komplikasi Obstetri
Clavin DK, Bayhi DA, Nolan TE, et al: Comparison of intravenous magnesium
sulfate and nitroglycerin for preterm labor: Preliminary data. Am J Obstet
Gynecol 174:307, 1996
Collaborative Home Uterine Monitoring Study Group: A multicenter random-
ized controlled trial of home uterine monitoring: Active versus sham device.
BAGIAN 7
Am J Obstet Gynecol 173:1170, 1995
Collins JW Jr, David RJ, Simon DM, et al: Preterm birth among African Amer-
ican and white women with a lifelong residence in high-income Chicago
neighborhoods: An exploratory study. Ethn Dis 17(1):113, 2007
Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A, Kafury-Goeta AC: Birth spacing and
risk of adverse perinatal outcomes: A meta-analysis. JAMA 295:1809, 2006
Cook CM, Ellwood DA: A longitudinal study of the cervix in pregnancy using
transvaginal ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 103:16, 1996
Copper RL, Goldenberg RL, Das A, et al: The preterm prediction study: Ma-
ternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty-
five weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 175:1286, 1996
Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, et al: Warning symptoms, uterine con-
tractions, and cervical examination findings in women at risk of preterm de-
livery. Am J Obstet Gynecol 162:748, 1990
Copper RL, Goldenberg RL, Dubard MB, et al: Cervical examination and toco-
dynamometry at 28 weeks’ gestation: Prediction of spontaneous preterm
birth. Am J Obstet Gynecol 172:666, 1995
Cotton DB, Strassner HT, Hill LM, et al: Comparison between magnesium sul-
fate, terbutaline and a placebo for inhibition of preterm labor: A randomized
study. J Reprod Med 29:92, 1984
Cox SM, Leveno KJ: Intentional delivery versus expectant management with
preterm ruptured membranes at 30–34 weeks’ gestation. Obstet Gynecol
86:875, 1995
Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ: Randomized investigation of magnesium
sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 163:767,
1990
Cox SM, Williams ML, Leveno KJ: The natural history of preterm ruptured
membranes: What to expect of expectant management. Obstet Gynecol
71:558, 1988
Crowther CA, Doyle LW, Haslam RR, et al: Outcomes at 2 years of age af-
ter repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 357:1179,
2007
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al: Effect of magnesium sulfate given for
neuroprotection before preterm birth: A randomized controlled trial. JAMA
290:2669, 2003
Csapo AI: Progesterone “block.” Am J Anat 98:273, 1956
Culhane JF, Rauh V, McCollum KF, et al: Exposure to chronic stress and ethnic
differences in rates of bacterial vaginosis among pregnant women. Am J Ob-
stet Gynecol 187:1272, 2002
da Fonseca EB, Bittar RE, de Carvalho MH, et al: Prophylactic administration
of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of sponta-
neous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-con-
trolled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 188:419, 2003
da Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al: Progesterone and the risk of preterm
birth among women with a short cervix. N Engl J Med 357:462, 2007
de Carvalho MH, Bittar RE, Brizot Mde L, et al: Prediction of preterm delivery
in the second trimester. Obstet Gynecol 105:532, 2005
Devlieger R, Millar LK, Bryant-Greenwood G, et al: Fetal membrane healing
after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: A review of current ev-
idence. Am J Obstet Gynecol 195:1512, 2006
Dodd JM, Flenady VJ, Cincotta R, et al: Progesterone for the prevention of
preterm birth: A systematic review. Obstet Gynecol 112:127, 2008
Dolan SM, Gross SJ, Merkatz IR, et al: The contribution of birth defects to
preterm birth and low birth weight. Obstet Gynecol 110:318, 2007
Doyle LW, Crowther CA, Middleton S, et al: Magnesium sulfate for women at
risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of
Syst Rev 1:CD004661, 2009
Duhig KE, Chandiramani M, Seed PT, et al: Fetal fibronectin as a predictor of
spontaneous preterm labour in asymptomatic women with a cervical cer-
clage. BJOG 116(6):799, 2009
Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, et al: Monitoring women at risk for
preterm labor. N Engl J Med 338:15, 1998
Ehrenberg HM, Iams JD, Goldenberg RL, et al: Maternal obesity, uterine activity,
and the risk of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 113(1):48, 2009
Eichenwald EC, Stark AR: Management and outcomes of very low birth
weight. N Engl J Med 358:1700, 2008
Elimian A, Garry D, Figueroa R, et al: Antenatal betamethasone compared with
dexamethasone (Betacode Trial): A randomized controlled trial. Obstet Gy-
necol 110:26, 2007
Elliott JP, Istwan NB, Rhea D, et al: The occurrence of adverse events in women
receiving continuous subcutaneous terbutaline therapy. Am J Obstet Gy-
necol 191:1277, 2004
El-Sayed Y, Riley ET, Holbrook RH, et al: Randomized comparison of intra-
venous nitroglycerin and magnesium sulfate for treatment of preterm labor.
Obstet Gynecol 93:79, 1999
Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al: Trends in neonatal morbidity and mor-
tality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 196:e1.147,
2007
Farooqi A, Holmgren PA, Engberg S, et al: Survival and 2-year outcome with
expectant management of second trimester rupture of membranes. Obstet
Gynecol 92:895, 1998
Feinstein SJ, Vintzileos AM, Lodeiro JG, et al: Amniocentesis with premature
rupture of membranes. Obstet Gynecol 68:147, 1986
Fletcher SE, Fyfe DA, Case CL, et al: Myocardial necrosis in a newborn after
long-term maternal subcutaneous terbutaline infusion for suppression of
preterm labor. Am J Obstet Gynecol 165:1401, 1991
Fuchs K, Albright C, Scott K, et al: Obstetric factors affecting respiratory
morbidity among late preterm infants. Am J Obstet Gynecol, In press,
2009
Gardner MO, Owen J, Skelly S, et al: Preterm delivery after indomethacin: A
risk factor for neonatal complications? J Reprod Med 41:903, 1996
Garite TJ, Freeman RK, Linzey EM, et al: Prospective randomized study of cor-
ticosteroids in the management of premature rupture of the membranes and
the premature gestation. Am J Obstet Gynecol 141:508, 1981
Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, et al: A randomized trial of ritodrine to-
colysis versus expectant management in patients with premature rupture of
membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 157:388,
1987
Gibson CS, MacLennan AH, Dekker GA, et al: Genetic polymorphisms and
spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 109:384, 2007
Gielchinsky Y, Mankuta D, Samueloff A, et al: First pregnancy in women over
45 years of age carries increased obstetrical risk [Abstract]. Am J Obstet Gy-
necol 187:S87, 2002
Gluck L: Fetal lung maturity. Paper presented at the 78th Ross Conference on
Pediatric Research, San Diego, May 1979
Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews W, et al: Periodontal disease and upper
genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gy-
necol 104:777, 2004
Goldenberg RL: The management of preterm labor. Obstet Gynecol 100:1020,
2002
Goldenberg RL, Andrews WW, Goepfert AR, et al: The Alabama Preterm Birth
Study: Umbilical cord blood Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma ho-
minis cultures in very preterm newborn infants. Am J Obstet Gynecol
198:43, 2008a
Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, et al: Bed rest in pregnancy. Obstet Gy-
necol 84:131, 1994
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, et al: Preterm birth 1: Epidemiology and
causes of preterm birth. Lancet 371:75, 2008b
Goldenberg RL, Klebanoff M, Carey JC, et al: Vaginal fetal fibronectin meas-
urements from 8 to 22 weeks’ gestation and subsequent spontaneous preterm
birth. Am J Obstet Gynecol 183:469, 2000
Goldenberg RL, Mwatha A, Read JS, et al: The HPTN 024 Study: The efficacy
of antibiotics to prevent chorioamnionitis and preterm birth. Am J Obstet
Gynecol 194:650, 2006
Gomez R, Romero R, Nien JK, et al: A short cervix in women with preterm la-
bor and intact membranes: A risk factor for microbial invasion of the amni-
otic cavity. Am J Obstet Gynecol 192:678, 2005
Goodwin TM: The Gordian knot of developing tocolytics. J Soc Gynecol In-
vestig 11(6)339, 2004
Goodwin TM, Millar L, North L, et al: The pharmacokinetics of the oxytocin
antagonist atosiban in pregnant women with preterm uterine contractions.
Am J Obstet Gynecol 173:913, 1995
Goulet C, Gevry H, Lemay M, et al: A randomized clinical trial of care for
women with preterm labour: Home management versus hospital manage-
ment. CMAJ 164:985, 2001
Grether JK, Hoogstrate J, Walsh-Greene E, et al: Magnesium sulfate for tocoly-
sis and risk of spastic cerebral palsy in premature children born to women
without preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 183:717, 2000
Grimes DA, Nanda K: Magnesium sulfate tocolysis: Time to quit. Obstet Gy-
necol 108:986, 2006
Grobman WA, Welshman EE, Calhoun EA: Does fetal fibronectin use in the
diagnosis of preterm labor affect physician behavior and health care costs? A
randomized trial. Am J Obstet Gynecol 191:235, 2004
Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, et al: Management option in women with
preterm uterine contractions: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gy-
necol 177:814, 1997
Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, et al: Terbutaline pump maintenance ther-
apy for prevention of preterm delivery: A double-blind trial. Am J Obstet
Gynecol 179:874, 1998