Puerperium 649
pelahiran per vagina. Funnell dkk., (1954) menggunakan sistoskopi
segera setelah pascapartum dan menemukan berbagai derajat
perdarahan submukosa dan edema. Pascapartum, kandung kemih
mengalami peningkatan kapasitas dan relatif tidak sensitif terhadap
tekanan intravesika. Jadi, overdistensi, pengosongan yang tidak
sempurna, dan residu urin yang berlebihan biasa terjadi. Penata-
laksanaannya dibahas di hal 655.
Ureter yang berdilatasi dan pelvis renal kembali ke keadaan
sebelum hamil dalam 2 sampai 8 minggu setelah pelahiran (lihat Bab
5, hal. 123). Infeksi saluran kemih harus diwaspadai karena adanya
residu urin dan bakteriuria pada kandung kemih yang mengalami
trauma, ditambah dengan sistem saluran yang berdilatasi, sehingga
bersifat kondusif bagi terjadinya infeksi.
■ Inkontinensia
Inkontinensia urin pada beberapa hari pertama pascapartum tidak
biasa terjadi. Dikatakan bahwa terdapat peningkatan perhatian ter-
hadap potensi terjadinya inkontinesia urin akibat kehamilan. Evaluasi
saat ini dan sedang berjalan telah memusatkan perhatian pada efek
persalinan terhadap inkontinensia uri dan alvi serta prolaps organ
pelvis. Efek jangka panjang tersebut mempunyai penyebab yang
kompleks dan berhubungan dengan banyak faktor yang dapat
menyebabkan kerusakan neuromuskular. Contohnya, MacArthur dkk.,
(2006) menemukan bahwa 14% wanita para yang melahirkan secara
eksklusif melalui bedah caesar dilaporkan mengalami inkontinensia
ketika dipantau dalam jangka panjang. Risiko inkontinensia akibat
laserasi vaginal, perineal, dan sfingter ani serta karena episiotomi
dibahas lebih detil pada Bab 17 (hal. 401). Yang penting, debat
mengenai penghindaran cedera tersebut dengan bedah caesar primer
elektif dicetuskan secara detil oleh National Institutes of Health (NIH)
yang disponsori oleh State-of-the-Science Conference pada bulan
Maret 2006 (lihat Bab 25, hal. 548). Chiarelli dan Cockburn (2002)
melaporkan penelitian acak untuk mengurangi prevalensi dan
beratnya inkontinensia urin. Mereka menemukan bahwa intervensi
multiaspek yang mencakup latihan otot dasar panggul bersifat efektif.
■ Peritoneum dan Dinding Abdomen
Ligamentum latum dan rotundum memerlukan waktu yang cukup
lama untuk pulih dari peregangan dan pelonggaran yang terjadi
selama kehamilan. Sebagai akibat dari ruptur serat elastik pada kulit
dan distensi lama karena uterus hamil, maka dinding abdomen tetap
lunak dan flaksid. Beberapa minggu dibutuhkan oleh struktur-stru-
ktur tersebut untuk kembali menjadi normal. Pemulihan dibantu oleh
latihan. Kecuali untuk stria putih, dinding abdomen biasanya kembali
ke penampilan sebelum hamil. Akan tetapi ketika otot tetap atonik,
dinding abdomen juga tetap melemas. Pemisahan yang jelas otot-otot
rektus—diastasis recti—dapat terjadi.
■ Perubahan Komposisi Darah dan Cairan
Leukositosis dan trombositosis yang bermakna dapat terjadi selama
dan setelah persalinan. Hitung sel darah putih kadang mencapai
30.000/pL, dan peningkatan tersebut terutama terjadi karena
granulositosis. Terdapat limfopenia relatif dan eosinopenia absolut.
Normalnya, selama beberapa hari pertama pascapartum, konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit berfluktuasi sedang. Jika jumlahnya
turun jauh dibawah level tepat sebelum persalinan, maka telah
terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang cukup banyak (lihat Bab
35, hal. 761).
Walaupun tidak diteliti secara luas, pada sebagian besar wanita,
volume darah hampir kembali ke keadaan sebelum hamil 1 minggu
setelah persalinan. Curah jantung biasanya tetap naik dalam 24
sampai 48 jam pascapartum dan menurun. ke nilai sebelum hamil
dalam 10 hari (Robson dkk., 1987). Frekuensi jantung berubah
mengikuti pola ini. Resistensi vaskular sistemik mengikuti secara
berlawanan. Nilainya tetap di kisaran terendah nilai pada masa
BAB 30
kehamilan selama 2 hari pascapartum dan kemudian mulai terus
meningkat ke nilai normal sebelum hamil.
Perubahan faktor pembekuan darah yang disebabkan kehamilan
menetap dalam jangka waktu yang bervariasi selama nifas. Peni-
ngkatan fibrinogen plasma dipertahankan minimal melewati minggu
pertama, demikian juga dengan laju endap darah.
Kehamilan normal dihubungkan dengan peningkatan cairan eks-
traseluler yang cukup besar, dan diuresis pasca-partum merupakan
kompensasi yang fisiologis untuk keadaan ini. Ini terjadi teratur
antara hari kedua dan kelima dan berkaitan dengan hilangnya hiper-
volemia kehamilan residual. Pada preeklamsia, baik retensi cairan
antepartum maupun diuresis pascapartum dapat sangat meningkat
(lihat Bab 34, hal. 718).
■ Penurunan Berat Badan
Di samping kehilangan berat badan 5 sampai 6 kg karena penge-
luaran bayi dan kehilangan darah normal, biasanya terdapat
penurunan lebih lanjut 2 sampai 3 kg melalui diuresis. Chesley dkk
(1959) menunjukkan penurunan ruang natrium sekitar 2 L selama
minggu pertama pascapartum. Menurut Schauberger dan asisten
penelitinya (1992), berat badan turun mendekati sebelum hamil
dalam 6 bulan setelah persalinan, tetapi tetap berlebih rata-rata 1,4
kg (3 lb). Wanita yang kurang mampu cenderung berat badannya
menetap seperti waktu hamil (Olson dkk., 2003).
PAYUDARA DAN LAKTASI
Secara anatomis, setiap kelenjar mammae yang matang atau
payudara terdiri dari 15 sampai 25 lobus. Lobus-lobus tersebut
tersusun secara radial dan satu sama lain dipisahkan oleh jaringan
lemak yang jumlahnya bervariasi. Masing-masing lobus terdiri dari
beberapa lobulus, yang selanjutnya terdiri dari sejumlah besar alveoli.
Masing-masing alveolus mempunyai duktus kecil yang saling ber-
gabung membentuk satu duktus yang lebih besar untuk tiap lobus
seperti ditunjukkan pada Gambar 30-2. Duktus-duktus laktiferus
tersebut membuka secara terpisah pada papila mammae, dengan
orifisium yang kecil tetapi jelas. Epitel sekretorik alveolus mensintesis
berbagai konstituen susu.
■ Kolostrum
Setelah pelahiran, payudara mulai menyekresi kolostrum, suatu
cairan yang berwarna kuning lemon tua. Cairan ini biasanya keluar
dari papila mammae pada hari kedua pasca-partum. Dibandingkan
dengan air susu biasa, kolostrum mengandung lebih banyak mineral
dan asam amino (Chuang dkk., 2005). Kolostrum juga mengandung
lebih banyak protein, sebagian besamya adalah globulin, namun
sedikit gula dan lemak. Sekresi berlanjut selama kira-kira 5 hari,
dengan berubah secara perlahan menjadi air susu matang selama 4
minggu berikutnya. Kolostrum mengandung antibodi, dan immunog-
lobulin A (IgA) yang dikandungnya memberikan perlindungan bagi
neonatus terhadap patogen enterik. Faktor pertahanan tubuh lainnya
yang ditemukan di kolostrum dan susu mencakup komplemen,
makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan lisozim.
■ ASI
Air susu ibu (ASI) merupakan suspensi lemak dan protein dalam
larutan karbohidrat mineral. Ibu yang menyusui dapat dengan
 650 Puerperium

Dadih (whey) adalah serum susu dan

telah menunjukkan kandungan interleukin-
6 yang besar. (Saito dkk, 1991), ini sangat
dihubungkan dengan produksi lgA lokal
BAGIAN 6

oleh payudara. prolaktin tampak disekresi-

kan secara aktif ke dalam ASI (Yuen, 1988).
Faktor peryumbuhan epidermis (EGF-
M epidermal growth factor) telah di-
identifikasikan pada ASI, dan karena tidak
dihancurkan oleh enzim proteolitik
lambung, maka komponen ini dapat di-
absorbsi untuk mendukung pertumbuhan
dan pematangan mukosa usus neonatus
(McCleary,1991),
A
■ Endokrinologi Laktasi
Mekanisme humoral dan neural tepat yang
terlibat dalam laktasi bersifat kompleks.
Progesteron, estrogen, dan laktogen
plasenta, serta prolaktin, kortisol, dan
insulin, tampak berperan secara bersama-
D sama menstimulasi pertumbuhan dan per-
kembangan struktur penghasil ASI (Porter,
1974). Dengan terjadinya pelahiran,
terdapat penurunan yang besar dan tiba-
tiba kadar progesteron dan estrogen.
D Penurunan ini menghentikan pengaruh
penghambatan progesteron terhadap pro-
A duksi α-laktalbumin oleh retikulum endo-
plasma kasar. Peningkatana laktal bumin
menstimulasi laktose sintase untuk
meningkatkan laktosa susu. Terhentinya
pro-gesteron juga menyebabkan efek
prolaktin terhambat terhadap stimulasi
produksi α−laktalbumin.

Intensitas dan durasi laktasi selanjutnya

dikontrol, terutama oleh stimulus berulang
menyusui. Prolaktin penting untuk laktasi,
GAMBAR 30-2 Ilustrasi grafis alveolus dan sistem duktus. Perhatikan serat mioepitel (M) dan wanita yang menderita nekrosis hipo-
yang mengelilingi permukaan luar alveolus. Sekresi dari elemen glandular dikeluarkan ke fisis-Sindrom Sheehan—tidak menghasil-
dalam lumen alveolus (A) dan disemprotkan oleh sel mioepitel ke dalam sistem duktus kan ASI (lihat Bab 53, hal. 1140). Walaupun
(D), yang dikeluarkan melalui papila mammae. Pendarahan ke alveolus ditunjukkan oleh kadar prolaktin plasma enurun setelah
panah kanan atas dan drainase vena ditunjukkan oleh panah di bawahnya. (Digambar pelahiran ke kadar yang lebih rendah dari
kembali dari Dr. John C. Porter).
pada selama kehamilan, namun tiap bayi
mudah menghasilkan 600 ml susu per hari, dan berat badan ibu sewaktu mengisap akan menaikkan kadamya
hamil tidak memengaruhi kuantitas atau kualitasnya (Instituteof Medicine, (McNeilly dkk, 1983). Agaknya stimulus dari payudara membatasi
1990). Air susu bersifat isotonik terhadap plasma, dan setengah dari nilai pelepasan dopamin (prolactininhibiting factor) dari hipotalamus, dan
tekanan osmotik ditimbulkan oleh lak-tosa. Asam amino esensial diambil ini selanjutnya menginduksi peningkatan sekresi prolaktin sementara.
dari darah, an asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau
disintesis di kelenjar mammae. Sebagian besar protein susu bersifat unik Neurohipofisis menyekresikan oksitosin secara pulsatil. Ini
dan mencakup α-laktalbumin, ß-laktoglobulin, dan kasein. Asam lemak menstimulasi pengeluaran ASI dari payudara dengan menyebabkan
disintesis di alveoli dari glukosa dan disekresikan melalui proses seperti kontraksi sel mioepitel di alveolus dan duktus kecil (lihat Gambar
apokrin. Semua vitamin kecuali K ditemukan pada ASI, namun dalam 30-2). Ejeksi susu, atau letting down, merupakan refleks yang dimulai
jumlah yang berbeda. Kandungan vitamin D rendah-22 IU/mL, dan terutama oleh pengisapan, yang menstimulasi neurohipofisis untuk
suplementasi bagi neonatus direkomendasikan oleh American Academy of melepaskan oksitosin. Refleks tersebut bahkan dapat ditimbulkan oleh
Pediatrics (Wagner dkk., 2008). tangisan bayi dan dapat dihambat oleh kecemasan ibu atau stres.

TABEL 30-2. Efek Protektif ASI Terhadap Bayi yang Tidak Dapat Dipungkiri
Penurunan insiden/Tingkat Keparahan
Diare
infeksi saluran napas bawah
Otitis media
Bakteremia
Meningitis bakterial
Botulisme
Enterokolitis nekrotikans
infeksi saluran kemih
Dari America Academy of Peditrics (1997).
■ Konsekuensi Imunologis
Menyusui
Antibodi di dalam kolostrum manusia dan ASI sulit di-absorbsi oleh
bayi. Ini tidak mengurangi pentingnya ASI karena imunoglobulin
utama adalah IgA sekretorik. Makro-molekul ini disekresikan
melewati membran mukosa dan mempunyai fungsi antimikroba yang
penting. ASI mengandung antibodi IgA sekretorik untuk melawan
Escherichia coli, dan bayi yang mendapat ASI lebih tidak cenderung
mengalami infeksi usus daripada bayi yang mendapat susu formula
(Croioto dkk., 1991). ASI juga memberikan proteksi terhadap infeksi
rotavirus, yang menyebabkan setengah kasus gastroenteritis pada
bayi di Amerika Serikat (Newburg dkk., 1998). Menyusui juga
menurunkan kemungkinan risiko dermatitis atopik dan penyakit
mengi pada masa kanak-kanak awal (Friedman dan Zeiger, 2005).
Perhatian yang besar telah ditujukan terhadap peran limfosit ASI
terhadap proses imunologis bayi baru lahir. ASI mengandung baik
limfosit B maupun T, namun limfosit T tampak berbeda dari yang
ditemukan pada darali. Secara spesifik, limfosit T ASI hampir secara
eksklusif terdiri dari sel-sel yang mempunyai antigen membran
spesifik, termasuk fenotip sel T memori tinggi LFA-1. Sel T memori
ini tampaknya merupakan kesempatan yang lain bagi neonatus untuk
memperoleh pengalaman dari pengalaman imunologis ibu (Bertotto
dkk., 1990). Limfosit pada kolostrum menjalani transformasi blastoid
in vitro setelah pajanan terhadap antigen spesifik.
■ Menyusui
AS1 adalah makanan ideal untuk neonatus. ASI memberikan nutrien
yang spesifik usia serta faktor imunologis dan substansi antibakteri
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). ASI
juga mengandung faktor-faktor yang berperan sebagai sinyal biologis
untuk meningkatkan pertumbuhan sel dan diferensiasi. American
Academy of Pediatrics (1997) telah mengeluarkan daftar manfaat
menyusui seperti diringkaskan dalam Tabel 30-2. Baik bagi ibu dan
bayi, manfaat menyusui kemungkinan berlaku dalam jangka panjang.
Misalnya, wanita yang menyusui mempunyai, risiko yang lebih
rendah menderita kanker payudara, dan anak-anaknya mengalami
peningkatan kecerdasan pada masa dewasa, bebas dari kemungkinan
faktor perancu dengan kisaran yang luas (Collaborative Group on
Hormonal Factors in Breast Cancer, 2002; Kramer dkk., 2008).
Menyusui berhubungan dengan penurunan retensi berat pasca-
partum (Baker dkk, 2008). Di samping itu, wanita pada Nurses's
Puerperium 651
Efek Protektif yang Mungkin
BAB 30
Sindrom kematian bayi mendadak
Diabetes tipe 1
Penyakit inflamasi usus
Limfoma
Alergi
Penyakit digestif kronik
Health Study yang menyusui selama paling kurang dua tahun
berturut-turut mempunyai risiko menderita penyakit arteri koroner
23 persen lebih rendah (Stuebe dkk., 2009).
Karena manfaat kesehatannya, maka salah satu tujuan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Amerika Serikat tahun 2010 adalah mening-
katkan angka menyusui (Centers for Disease Control and Prevention,
2007b). Inisiatif pendidikan untuk mengikutsertakan ayah dan peer
counseling Ilapat meningkatkan angka ini (Bonuck, 2005; Merewood,
2005; Pisacane, 2005; Wolfberg, 2004, dkk.) Selain itu, The Baby
Friendly Hospital Initiative merupakan program internasional yang
dikembangkan untuk meningkatkan angka ASI eksklusif dan untuk
memperlama durasinya. Ini berdasarkan kepada Sepuluh Langkah
untuk Keberhasilan Menyusui yang dikeluarkan oleh World Health
Organization (1998), yang ditunjukkan pada -Tabel 30-3. Di seluruh
TABEL 30-3.Sepuluh Langkah untuk Keberhasilan Menyusui
1. Mempunyai kebijakan menyusui tertulis yang secara
teratur dikomunikasikan ke semua staf pelayanan
kesehatan
2. Melatih semua staf untuk keahlian yang diperlukan
untuk mengimplementasikan kebijakan tersebut
3. Menginformasikan kepada semua wanita hamil
tentang manfaat menyusui dan manajemen laktasi
4. Membantu ibu memulai menyusui dalam satu jam
setelah kelahiran
5. Menunjukkan kepada ibu bagaimana cara menyusui
dan mempertahankan laktasi, walaupun harus beri
pisah dengan bayinya
6. Jangan memberi bayi makanan apapun kecuali ASI,
jika tidak ada indikasi medis, dan bagaimanapun
juga jangan memberikan pengganti ASI, botol
susu, atau dot gratis atau dengan harga rendah.
7. Praktikkan rawat gabung, yang memungkinkan ibu
dan bayi untuk tetap bersama 24 jam sehari
8. Menganjurkan pemberian ASI kapanpun dibutuhkan
9. Jangan menggunakan dot artifisial untuk menyusui bayi
10. Bantu pembentukan kelompok-kelompok pendukung
ASI dan rujuk ibu ke mereka
Diadaptasi dari World Health Organization (1998).
 652 Puerperium
dunia, hampir 20.000 rumah sakit dijadikan sebagai "ramah bayi".
Juga terdapat berbagai sumber-sumber individual yang tersedia bagi
ibu menyusui yang mencakup informasi online dari American
Academy of Pediatrics (http://www.aap.org) dan La Leche League
BAGIAN 6
International (http://www.lalecheleague. org).
■ Pembengkakan Payudara
Wanita yang tidak menyusui dapat mengalami pembengkakan
payudara, perembesan ASI, dan nyeri payudara, yang memuncak
pada hari ke-3 sampai ke-5 setelah melahirkan (Spitz dkk., 1998).
Setengahnya memerlukan analgesia untuk meredakan nyeri payudara
tersebut. Sepuluh persen wanita melaporkan nyeri berat sampai 14
hari.
Payudara harus didukung oleh bra yang sesuai: Agen farmakologis
atau hormonal tidak direkomendasikan untuk menekan laktasi. Di
samping itu, aplikasi es dan analgesik oral untuk 12 sampai 24 jam
dapat digunakan untuk meredakan nyeri. Breast binder digunakan di
Parkland Hospital untuk wanita-wanita ini, dan sport bra digunakan
di University of Alabama Hospital.
■ Demam Menyusui
Demam nifas karena pembengkakkan payudara umum terjadi.
Sebelum menyusui menjadi umum dibicarakan, Almeida dan Kitay
(1986) melaporkan bahwa 13 persen wanita pasca-partum mengalami
demam yang berkisar dari 37,8 sampai 39°C. Demam jarang
menetap lebih dari 4 sampai 16 jam. Insiden dan beratnya pem-
bengkakan, dan demam yang disebabkan olehnya, jauh lebih rendah
jika wanita menyusui. Penyebab demam lainnya, terutama yang
berkaitan dengan infeksi, harus disingkirkan.
■ Kontrasepsi untuk Ibu Menyusui
Ovulasi dapat kembali terjadi paling cepat dalam 3 minggu setelah
persalinan, bahkan pada wanita yang menyusui. Waktunya ter-
gantung pada variasi biologis masing-masing individu serta intensitas
menyusui. Kontrasepsi yang hanya terdiri dari progestin—"mini pil",
depot medroxyprogesteron, atau implan progestin—tidak me-
mengaruhi kualitas atau kuantitas ASI. Kontrasepsi estrogen-
progestin kemungkinan besar menurunkan kuantitas ASI, tetapi
dalam kondisi tertentu, dapat juga digunakan oleh ibu menyusui.
Metode hormonal tersebut diringkas di Tabel 30-4 dan didiskusikan
pada Bab 32 (hal. 673).
■ Kontraindikasi Menyusui
Menyusui dikontraindikasikan pada wanita yang menggu¬nakan
narkoba atau tidak mengontrol konsumsi alkoholnya; mempunyai
bayi dengan galaktosemia; terinfeksi human immunodeficiency virus
(HIV); menderita tuberkulosis aktif yang tidak diobati; menggunakan
obat-obatan tertentu; atau sedang menjalani pengobatan kanker
payudara (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2007). Menyusui cukup lama telah diketahui sebagai cara penularan
HIV. Nduati, dkk (2000) secara acak memberikan ibu-bayi dengan
HIV seropositif di Kenya susu formula atau ASI. Pada umur 2 tahun,
tingkat infeksi virus pada bayi yang mendapat ASI adalah 37 persen
—dibandingkan 21- persen pada bayi yang mendapat susu formula.
Infeksi virus lainnya tidak mempunyai kontraindikasi untuk
menyusui. Misalnya, infeksi sitomegalovirus ibu, baik virus atau
antibodi yang terdapat pada ASI. Dan walaupun virus
TABEL 30-4. Rekomendasi Kontrasepsi Hormonal
untuk Ibu Menyusui
• Kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin
diresepkan atau diberikan saat keluar dari rumah
sakit yang digunakan 2-3 minggu pascapartum—
misalnya, pada hari minggu pertama setelah bayi
berusia 2 minggu
• Depot medroxyprogesterone acetate yang dimulai pada
minggu ke-6 pascapartuma
• Implan hormonal yang dipasang pada minggu ke-6 pascapartum
• Levenogestrel sistem intrauteri dapat dipasang pada
minggu ke-6 pascapartum
• Kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin, jika diresepkan,
tidak boleh diberikan sebelum 6 minggu pas-capatrum,
dan hanya jika laktasi stabil dan status nutrisi bayi
cukup.
a
aterdapat beberapa situasi klinis tertentu yang dipertim-
bangkan pemberian lebih awal.
Dicetak ulang, dengan izin, dari American College of Obste-
tricians and Gynecologists. Breastfeeding: Matemal and
Infant's Aspects. ACOG Clin Rev 2007; 12 (1 suppl): 1-16.
hepatitis B diekskresikan pada ASI, menyusui tidak dikontra-
indikasikan jika imunoglobulin hepatitis B diberikan pada bayi ini
(American College of Obstetrician and Gynecologists, 2007). Infeksi
hepatitis C ibu tidak dikontraindikasikan karena terdapat 4 persen
risiko penularan baik pada bayi yang mendapat ASI maupun susu
formula (Centers for Disease Control and Prevention; 1998). Wanita
dengan virus herpes simpleks aktif dapat menyusui bayinya jika tidak
ada lesi pada payudara dan jika dilakukan cuci tangan sebelum
menyusui.
■ Perawatan Payudara
Papila mammae memerlukan sedikit perhatian selain kebersihan dan
perhatian terhadap fisura kulit. Fisura pada papila mammae men-
imbulkan nyeri bila menyusui, dan pengaruh yang membahayakan
terhadap produksi ASI. Retakan tersebut juga memberikan jalan
masuk terhadap bakteri piogen. Karena susu yang mengering kemu-
ngkinan besar berakumulasi dan mengiritasi papila mammae,
pembersihan areola dengan air dan sabun lembut bersifat membantu
sebelum dan setelah menyusui. Ketika papila mammae teriritasi atau
terdapat fisura, maka diperlukan penggunaan lanolin topikal dan
pelindung papila mammae selama 24 jam atau lebih. Jika fisuranya
berat, bayi sebaiknya jangan disusui pada payudara tersebut. Selain
itu, payudara harus dikosongkan secara teratur dengan pompa
sampai lesi tersebut sembuh.
Teknik yang tepat untuk memposisikan ibu dan bayi selama
menyusui telah dilaporkan oleh American College of Obststricians
and Gynecologists (2007). Ini mencakup teknik yang tepat untuk
latchon bayi selama menyusui.
■ Obat-Obatan yang Disekresikan ke Dalam ASI
Sebagian besar obat yang diberikan kepada ibu disekresikan ke dalam
ASI. Akan tetapi, jumlah obat yang ditelan oleh bayi biasanya kecil.
Banyak faktor yang memengaruhi ekskresi obat,
 Puerperium 653

TABEL 30-5. Obat-Obat yang Mempunyai Pengaruh Signifikan Terhadap

Bayi Menyusui
Obat Reported Effecta

BAB 30
Acebutolol Hipotensi, bradikardia, takipnea
5-Aminosalicylic acid Diare (satu kasus)
Atenolol Sianosis, bradikardia
Clemastine Aspirin Menekan laktasi, dapat berbahaya bagi ibu
(salisilat) Asidosis metabolik (satu kasus)
Clemastine Mengantuk, iritabilitas, menolak disusui, menangis dengan
suara tinggi, kaku kuduk (satu kasus)
Ergotamine Muntah, diare, kejang—dosis yang digunakan dalam
Lithium Sepertiga sampai setengah konsentrasi darah terapeutik
terdapat pada bayi
Phenindione Antikoagulan—meningkatkan masa protrombin dan masa
tromboplastin parsial pada satu bayi—tidak digunakan di
Phenobarbital Amerika Serikat
Sedasi, spasme infantil setelah disapih dari susu yang mengan-
dung phenobarbital; methemoglobinemia (satu kasus)
Primidone Sedasi, masalah menyusu
Sulfasalazine Diare berdarah (satu kasus)
aKonsentrasi darah pada bayi dapat mempunyai kepentingan klinis.

Digunakan dengan izin dari American Academy of Pediatrics, American College of

Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. Edisi 6. Elk Grove
Village (IL): AAP; Washington, DC: ACOG; 2007. Hak cipta American Academy of
Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007,

termasuk konsentrasi plasma, derajat pengikatan protein, pH plasma
dan ASI, derajat ionisasi, kelarutan lemak, dan berat molekul. Rasio
konsentrasi obat pada ASI dibandingkan dengan plasma ibu disebut
rasio konsentrasi obat pada ASI terhadap plasma. Sebagian besar
obat mempunyai rasio ASI-plasma 1 atau kurang, sekitar 25 persen
mempunyai rasio lebih dari 1, dan sekitar 15 persen mempunyai rasio
lebih dari 2 (Ito, 2000). Idealnya, untuk meminimalkan paparan
terhadap bayi, seleksi pemberian obat untuk ibu harus diutamakan
obat dengan waktu paruh yang lebih pendek, absorbsi oral yang
jelek, dan kelarutan lemak yang rendah. Jika lebih dari satu obat,
dibutuhkan dosis obat harian, dan masing-masing diminum oleh ibu
setelah waktu menyusui yang terdekat. Obat dengan dosis tunggal
harian dapat diminum sebelum interval tidur bayi yang terlama-
biasanya saat sebelum tidur (Spencer dkk., 2002).
Terdapat hanya beberapa obat yang harus dihindari ketika
menyusui (Tabel 30-5). Obat oksitosik dapat memengaruhi
metabolisme seluler dan secara potensial menyebabkan supresi imun
atau neutropenia, metabolisme sel, memengaruhi pertumbuhan, atau
minimal secara teoretis, meningkatkan risiko kanker pada masa anak-
anak. Contohnya cyclofosfamide, cyclosporin, doxorubicin, dan
methotrexate. Jika suatu obat menjadi perhatian, maka pentingnya
terapi tersebut harus dipastikan, seperti apakah tersedia obat
alternatif yang lebih aman dan apakah pemaparan terhadap neonatus
dapat diminimalkan jika dosis pengobatan diberikan segera setelah
menyusui. (American Academy of Pediatrics and the American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2007).
Isotop radioaktif tembaga, gallium, indium, iodium, sodium, dan
technetium muncul dengan cepat pada ASI. Konsultasi dengan
spesialis kedokteran nuklir direkomendasikan sebelum melakukan
pemeriksaan diagnostik dengan isotop-isotop tersebut. Tujuannya
adalah agar digunakan radionuklir dengan waktu ekskresi yang paling
pendek di ASI. Ibu seharusnya memompa payudaranya sebelum
pemeriksaan dan menyimpan ASI yang cukup di dalam lemari es
untuk diberikan kepada bayi. Setelah pemeriksaan, ibu seharusnya
memompa payudaranya untuk menjaga produksi ASI, tetapi
membuang semua ASI yang diproduksi9,50 selama waktu terdapat
zat radioaktif. Kisaran waktu berkisar dari 15 jam sampai 2 minggu,
bergantung kepada isotop yang digunakan
■ Mastitis
Infeksi parerikimatosa kelenjar mammae merupakan komplikasi
antepartum yang jarang, tetapi diperkirakan terjadi pada sepertiga
ibu yang menyusui (Barbosa-Cesnik dkk., 2003). Menurut penga-
laman kami, insidennya jauh lebih rendah dan mengkin kurang dari 1
persen. Gejala mastitis supuratif jarang tampak sebelum akhir
minggu pertama pascapartum dan biasanya, tidak sampai minggu
ketiga atau keempat. Infeksi hampir selalu bersifat unilateral, dan
pembengkakan yang bermakna biasa terjadi sebelum inflamasi. Gejala
mencakup menggigil atau benar-benar kaku, yang segera diikuti oleh
demam dan takikardia. Payudara menjadi keras dan kemerahan, dan
terdapat nyeri berat. Sekitar 10 persen wanita yang menderita
mastitis berkembang menjadi abses. Deteksi fluktuasi dapat sulit
dilakukan, dan sonografi dapat membantu mendeteksi abses.
Etiologi
Pada penelitian sebelumnya, Staphylococcus aureus menipakan
organisme yang paling banyak ditemukan. Matheson dkk., (1988)
melaporkannya pada 40 persen wanita yang mengalami mastitis.
Organisme yang sering diisolasi lainnya adalah stafilokokus negatif
koagulase dan streptokokus viridans. Sumber organisme langsung
yang menyebabkan mastitis hampir selalu adalah hidung dan
tenggorokan bayi. Bakteri memasuki payudara melalui papila mammae
 654 Puerperium
fisura atau abrasi kecil. Organisme yang menginfeksi biasnya dapat
dikultur dari ASI. Sindrom syok toksik karena mastitis yang
disebabkan oleh S. aureus telah dilaporkan (Demey dkk., 1989;
Fujiwara dan Endo, 2001).
BAGIAN 6
Ada kalanya, mastitis supuratif mencapai tingkat epidemi di antara
ibu-ibu yang menyusui. Wabah seperti ini sering terjadi bersamaan
dengan munculnya strain stafilokokus resisten antibiotik. Contoh
yang sama adalah community-acquired methicillin resistant S. aureus
(CA-MRSA), yang telah secara cepat menjadi spesies stafilokokus
yang paling banyak diisolasi di beberapa daerah (Klevens dkk, 2007;
Pallin dkk., 2008). Pada rumah sakit Parkland dari tahun 2000 sampai
2004, Laibl dkk., (2005) melaporkan bahwa seperempat dari CA-
MRSA diisolasi dari ibu-ibu yang menderita mastitis puerperal.
Hospital-acquired MRSA dapat menyebabkan mastitis ketika bayi
tertular setelah kontak tangan dengan petugas yang membawa kuman
tersebut. Selanjutnya, bayi-bayi tersebut dapat menyebarkan CA-
MRSA (Center for Disease Control and Prevention, 2006). Stafford
dkk., (2008) mencatat insiden abses ikutan yang lebih tinggi pada
penderita mastitis dengan CA-MRSA.
Penatalaksanaan
Jika terapi yang tepat untuk mastitis diberikan sebelum terjadinya
supurasi, maka infeksi biasanya sembuh dalam 48 jam. Pembentukan
abses lebih sering pada infeksi S. aureus (Matheson dkk., 1988).
Sangat direkomendasikan untuk mengambil swab dari air susu yang
dihasilkan oleh payudara yang mengalami kelainan kemudian
dikultur, sebelum dimulai terapi. Identifikasi bakteri dan sensitifitas
antimikroba memberikan informasi yang sangat penting untuk
keberhasilan program surveilans infeksi nosokomial.
Pilihan antimikroba awal dipengaruhi oleh pengalaman institusi
dalam menghadapi infeksi stafilokokus pada saat itu. Walaupun
sebagian besar dan tersering adalah organisme yang terdapat di
komunitas, seperti yang didiskusikan di atas, termasuk CA-MRSA.
Dicloxacillin, 500 mg oral empat kali sehari, dapat dimulai secara
empiris. Eritromisin diberikan kepada wanita yang sensitif terhadap
penisilin. Jika infeksi disebabkan oleh stafilokokus penghasil
penisilinase yang resisten, atau dicurigai terdapatnya organisme yang
resisten ketika menunggu hasil kultur, maka vancomycin atau anti-
mikroba anti-MRSA lainnya harus diberikan. Walaupun respons klinis
cepat terlihat, namun terapi harus dilanjutkan selama 10-14 hari.
Marshall dkk., (1975) menunjukkan pentingnya melanjutkan
pemberian ASI. Mereka melaporkan bahwa hanya terdapat tiga abses
yang terjadi di antara 65 wanita yang mengalami mastitis dengan 15
orang wanita menghentikan pemberian ASI. Thomsen dkk., (1984)
mengobservasi bahwa dihasilkannya ASI yang banyak sudah
merupakan terapi tersendiri yang cukup. Kadang bayi tidak disusui
pada payudara yang mengalami inflamasi. Ini mungkin tidak
berhubungan dengan perubahan apapun pada rasa ASI, namun
karena pembengkakan dan edema, yang dapat membuat areola terasa
keras untuk digenggam. Pemompaan dapat mengurangi hal ini. Jika
kedua payudara digunakan untuk menyusui, maka yang terbaik
adalah memulai menyusui pada payudara yang tidak terkena. Ini
memungkinkan let-down terjadi sebelum pindah ke payudara yang
sakit.
Abses Payudara
Pada penelitian berbasis populasi pada hampir 1,5 juta wanita
Swedia, didapatkan insiden abses payudara sebesar 0,1 persen (Kvist
dan Rydhstroem, 2005). Dicurigai abses jika penurunan demam tidak
massa. Terapi tradisional adalah drainase secara bedah, yang biasanya
memerlukan anestesi umum. Insisi dilakukan sesuai dengan garis
kulit Langer untuk kepentingan estetika (Stehman, 1990). Pada kasus
yang dini, insisi tunggal pada bagian yang paling berfluktuasi
biasanya cukup, namun abses multipel membutuhkan beberapa insisi
dan mengganggu lokulasi. Kavitas yang terbentuk diisi dengan
gumpalan kasa secara longgar, yang harus diganti setelah 24 jam
dengan gumpalan yang lebih kecil. Altematif yang kurang invasif
adalah aspirasi jarum yang dipandu sonografik menggunakan
anestesia lokal, yang mempunyai angka keberhasilan 80-90 persen
(O'Hara dkk., 1996; Schwarz dan Shrestha, 2001).
■ Galaktokel
Kadang-kadang duktus kelenjar payudara menjadi.tersumbat oleh
sekresi yang menebal, dan susu dapat terakumulasi pada satu atau
lebih lobus. Jumlahnya biasanya terbatas, tetapi abses dapat
membentuk massa yang berfluktuasi—galak tokel—yang dapat
menyebabkan gejala tekanan dan berpenampilan sebagai abses.
Massa ini dapat sembuh spontan atau memerlukan aspirasi.
■ Jaringan Payudara Assesorius
Payudara tambahan—polimastia, papila mammae tambahan—
politelia, dapat terbentuk di sepanjang garis mammae embrionik.
Yang juga disebut garis susu, garis ini membentang dari aksila ke
inguinal secara bilateral. Insiden jaringan payudara assesorius
berkisar dari 0,22 sampai 6 persen pada populasi umum (Loukas
dkk., 2007). Payudara-payudara tersebut dapat begitu kecil sehingga
salah dianggap sebagai tahi lalat berpigmen, atau jika tanpa papila
mammae, sebagai limfadenopati atau lipoma. Polimastia tidak
mempunyai kepentingan obstetrik, walaupun kadang-kadang
pembesarannya selama kehamilan atau pembengkakan pasca partum
dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan ansietas.
■ Papila Mammae
Kadang-kadang duktus laktiferus bermuara secara langsung ke
cekungan di tengah-tengah areola. Menyusui sulit dilakukan pada
papila mammae yang terbenam tersebut. Jika terbenamnya tidak
dalam, ASI dapat dikeluarkan dengan pompa. Jika papila mammae
sangat terbenam, maka diperlukan usaha setiap hari selama beberapa
bulan terakhir kehamilan untuk mengeluarkan papila mammae yang
terbenam tersebut dengan jari.
■ Sekresi yang Abnormal
Terdapat variasi individual yang cukup besar dalam jumlah AS1 yang
dihasilkan. Banyak dari hal tersebut tidak hanya bergantung kepada
kesehatan ibu secara umum namun kepada perkembangan kelenjar
payudara. Kasus yang jarang terjadi, tidak terdapatnya sekresi
kelenjar mammae—agalaktia. Kadang-kadang, terdapat sekresi
kelenjar mammae yang berlebihan—poligalaktia.
PERAWATAN IBU PADA MASA NIFAS
■ Perawatan Rumah Sakit
Dalam jam pertama setelah pelahiran, tekanan darah dan nadi harus
diperiksa setiap 15 menit, atau lebih sering jika ada indikasi. Jumlah
perdarahan per vagina diawasi, dan palpasi fundus untuk
memastikan kontraksi yang baik. Jika teraba melemas, uterus harus
dipijat melalui dinding abdomen sampai tetap berkontraksi. Pem-

berian uterotonin kadang diperlukan. Darah dapat berakumulasi di
dalam uterus tanpa perdarahan eksternal. Ini dapat diketahui secara
awal dengan mendeteksi pembesaran uterus selama palpasi fundus
dalam jam-jam pertama setelah pelahiran. Karena kemungkinan
terjadinya perdarahan yang signifikan segera setelah kelahiran adalah
besar, bahkan pada kasus yang normal, uterus dipantau secara ketat
selama paling kurang 1 jam setelah pelahiran. Perdarahan
pascapartum didiskusikan pada Bab 35 (hal. 773).
Analgesia regional atau anestesia umum digunakan untuk per-
salinan atau pelahiran, ibu harus diobservasi di ruang pemulihan
dengan peralatan dan staf yang lengkap.
■ Ambulasi Awal
Ibu turun dari tempat tidur dalam beberapa jam setelah pelahiran.
Pendamping pasien harus ada selama paling kurang pada jam
pertama, mungkin saja ibu mengalami sinkop. Keuntungan ambulasi
awal. yang terbukti mencakup komplikasi kandung kemih yang
jarang tejadi dan yang lebih jarang lagi, konstipasi. Ambulasi awal
telah menurunkan frekuensi trombosis vena puerperal dan
embolisme paru (lihat Bab 47, hal. 1019).
■ Perawatan Perineal
Ibu diberitahu untuk membersihkan vulva dari anterior ke posterior
—dari vulva ke arah anus. Aplikasi kantung es ke perineum dapat
membantu.mengurangi edema dan ketidak nyamanan selama bebe-
rapa jam pertama jika terdapat laserasi atau episiotomi. Sebagian
besar wanita juga reda nyerinya dengan pemberian semprotan
anestetik lokal. Perasaan yang sangat tidak nyaman biasanya men-
andakan suatu masalah, seperti hematoma dalam hari pertama atau
lebih, dan infeksi setelah hari ketiga atau keempat (lihat Bab 35, hal.
783). Nyeri perineal, vaginal, atau rektal yang berat biasanya
memerlukan inspeksi dan palpasi yang hati-hati. Dimulai kira-kira 24
jam setelah pelahiran, pemanasan basah dengan berendam dalam
sitz bath hangat dapat digunakan untuk menurunkan ketidak-
nyamanan lokal. Diizinkan mandi berendam setelah pelahiran tanpa
komplikasi. Insisi episiotomi sembuh sempurna secara normal dan
hampir asimtomatik dalam minggu ketiga.
■ Fungsi Kandung Kemih
Pengisian kandung kemih setelah pelahiran dapat bervariasi. Pada
sebagian besar unit, cairan intravena diinfuskan selama persalinan
dan satu jam setelah pelahiran. Oxitocin, dalam dosis yang berefek
antidiuretik, sering diinfuskan pascapartum, dan sering terjadi
pengisian cepat kandung kemih. Selain itu, baik sensasi kandung
keinih maupun kemampuan untuk mengosongkan kandung kemih
secara spontan dapat berkurang karena analgesia lokal maupun
umum, episiotomi atau laserasi, dan karena pelahiran yang dibantu
alat. Jadi, retensi urin dengan distensi berlebihan kandung kemih
sering terjadi pada awal nifas. Ching-Chung, dkk. (2002) melaporkan
terjadinya retensi pada 4 persen wanita yang melahirkan per vagina.
Musse white dkk., (2007) melaporkan tetjadinya retensi pada 4,7
persen wanita yang menjalani persalinan dengan analgesia epidural.
Faktor risiko yang meningkatkan. kemungkinan terjadinya retensi
adalah primipara, persalinan yang diinduksi atau di augmentasi
oxitocin, laserasi perineal, persalinan dibantir alat, kateterisasi selama
persalinan, dan persalinan dengan durasi lebih dari 10 jam.
Pencegahan distensi berlebihan kandung kemih memerlukan
observasi setelah pelahiran untuk menjamin bahwa kandung kemih
tidak terisi secara berlebihan dan terjadi pengosongan yang adekuat
pada setiap miksi. Kandung kemih yang membesar dapat dipalpasi
Puerperium 655
suprapubik, atau abdomen terlihat membesar karena secara tidak
langsung kandung kemih tersebut mengangkat fundus di atas
umbilikus. Van Os dan Van der Linden (2006) telah menyelidiki
penggunaan sistem sonografi otomatis untuk mendeteksi volume
BAGIAN 6
kandung kemih yang tinggi dan retensi urin pascapartum.
Penatalaksanaan
Jika seorang wanita tidak buang air kecil dalam waktu 4 jam setelah
pelahiran, kemungkinan dia tidak bisa. Jika dia telah bermasalah
dalam buang air kecil dari awal, kemungkinan dia juga mengalami
kesulitan untuk selanjutnya. Dilakukan pemeriksaan hematoma
perineum dan traktus genitalia. Jika terjadi distensi berlebihan, balon
kateter harus ditinggalkan di tempatnya sampai faktor-faktor yang
menyebabkan retensi. telah berkurang. Walaupun tanpa penyebab
yang jelas, biasanya yang terbaik adalah meninggalkan kateter di
tempatnya selama paling kurang 24 jam. Ini mencegah rekurensi dan
memungkinkfin pemulihan sensasi dan tonus kandung kemih normal.
Jika kateter dilepas, selanjutnya penting untuk menunjukkan
kemampuan berkemih secara tepat. Jika seorang wanita tidak dapat
buang air kecil setelah 4 jam, ia harus dipasang kateter dan volume
urin diukur. Jika lebih dari 200 ml, kandung kemih tidak berfungsi
secara tepat, dan kateter ditinggalkan untuk hari selanjutnya. Jika
didapatkan urin kurang dari 200 ml, kateter dapat dilepas dan
kandung kemih selanjutnya diperiksa kembali seperti sebelumnya.
Harris. dkk., (1977) melaporkan bahwa 40 persen wanita dengan
gangguan ini menderita hakteriuria sehingga terapi antimikroba dosis
hmggal atau jangka pendek dapat diberikan setelah kateter
dilepaskan.
■ Ketidaknyamanan Selanjutnya
Ketidaknyamanan dan penyebabnya akibat bedah caesar dibahas pada
Bab 25 (hal. 561). Selama beberapa hari pertama setelah pelahiran
per vagina, ibu dapat merasakan ketidaknyamanan karena beberapa
alasan, termasuk nyeri pasca operasi, episiotomi dan laserasi,
pembengkakan payudara, dan terkadang sakit kepala pasca pungsi
dural. Analgesia ringan yang mengandung kodein, aspirin, atau
asetatninofen, lebih dianjurkan dalam kombinasi, diberikan setiap 3
jam selama beberapa hari pertama.
■ Depresi
Mood yang menurun dalam tingkat tertentu hampir umum terjadi
pada seorang ibu dalam beberapa hari setelah melahirkan. lstilah
postpartum blues tampaknya merupakan konsekttensi dari sejitmlah
faktor, termasuk gangguan emo sional yang menyertai kegeinbiraan
dan ketakutan yang alami selama kehamilan dan persalinan, ketidak-
nyamanan pada nifas awal, kelelahan karena tidur yang terganggu,
kecemasan akan kemampuan merawat bayi yang tepat, dan masalah
citra tubuh. Pada sebagian besar wanita, terapi efektif berupa
antisipasi, pengenalan, dan penenangan. Gangguan ini biasanya
ringan dan sembuh sendiri dalam 2 sampai 3 hari, walaupun kadang-
kadang berlanjut sampai 10 hari. Jika mood ini menetap atau ber-
tambah buruk, maka evaluasi untuk gejala depresi mayor harus
dilakukan. Gavin dkk., (2005) dalam suatu tinjauan sistematik me-
nemukan depresi pada hampir 20 persen wanita pasca melahirkan.
Prevalensinya berkisar dari 12 sampai 20 persen pada 17 negara
bagian berdasarkan analisis terbaru database PRAMS (Centers for
Disease Control and Prevention, 2008). Dari penelitian di seluruh
negara bagian New Jersey, wanita ekonomi lemah dengan diabetes
pregestasional dan gestasional berisiko mengalami depresi perinatal
atau pascapartum sebanyak dua kali lipat (Kozhimannil, dkk., 2009).
 656 Puerperium

Pada wanita dengan gangguan psikiatrik yang sudah ada sebelumnya,
peningkatan risiko dirawat kembali karena gangguan psikiatrik
tersebut terjadi pada bulan pertama: setelah melahirkan (Munk
Olsen 2009). Evalttasi lebih lanjut dan penatalaksanaannya di
BAGIAN 6
pelahiran, dan mungkin juga terdapat kehilangan sensorik atau
paralisis otot dalam berbagai derajat yang berbeda. Dalam beberapa
kasus, terdapat footdrop, yang dapat terjadi sekunder karena cedera
pada level radiks lumbosakral, pleksus lumbo sakral, nervus

diskusikan pada Bab 55 (hal. 1176). Ide bunuh diri atau membunuh ischiadicus, atau nervus peroneus communis. Komponen pleksus
bayi sendiri merupakan suatu hal yang emergensi. Karena depresi lumbosakral melintasi pinggir pelvis dan dapat, ditekan oleh kepala
pascapartum mayor bersifat rekurens minimal mengenai seperempat bayi atau forseps. Nervus peroneus communis dapat tertekan secara
wanita pada kehamilan selanjutnya, beberapa klinisi merekomendasi- ekstemal ketika kaki diposisikan di pijakan kaki, terutama selama
kan profilaksis farmakologis yang dimulai pada akhir kehamilan atau persalinan kala dua yang lama.
segera setelah melahirkan (Wisner dkk., 2004). Insiden neuropati obstetrik relatif sering. Wong dkk., (2003)
mengevaluasi lebih dari 6.000 wanita yang melahirkan secara
■ Relaksasi Dinding Abdomen berurutan di Northwestem University dan menemukan bahwa kira-
kira 1 persennya mengkonfirmasi adanya cedera saraf. Neuropati
Jika abdomen biasanya tidak lembek atau kendur, korset yang biasa
nervus cutaneus femoralis lateralis merupakan yang paling umum
sering sudah memuaskan. Penggunaan pengikat perut sebaiknya
(24), diikuti oleh neuropati nervus femoralis (14). Defisit motorik
merupakan tindakan setnentara. Latihan untuk mengembalikan tonus
menyertai sepertiga dari cedera tersebut. Nulipara, persalinan kala
dinding abdomen dapat dimulai kapanpun setelah pelahiran per
dua yang lama, dan mendorong dalam waktu yang lama dalam posisi
vagina dan segera setelah nyeri abdomen pasca bedah caesar
semi-Fowler merupakan faktor risiko. Lama gejala kira-kira dua
berkurang.
bulan, berkisar antara 2 minggu sampai 18 bulan
■ Diet Cedera Otot
Tidak terdapat pembatasan diet bagi wanita yang telah melahirkan
Otot pelvis atau pinggul dan tendon dapat teregang, robek, atau
per vagina. Dua jam setelah persalinan per vagina normal, jika tidak
terpisah bahkan pada persalinan normal. Jika cedera saraf
terdapat komplikasi, seorang wanita harus diizinkan untuk makan.
disingkirkan, kami telah menemukan bahwa pencitraan magnetic
Dengan menyusui, jumlah kalori dan protein yang dikonsumsi selama
resonance (MR) bersifat informatif. Sebuah contoh diperlihatkan
kehamilan harus ditingkatkan sedikit seperti yang direkomendasikan
pada Gambar 30-3. Sebagian besar pulih dengan agen antiinflamasi
oleh Food and Nutrition Board dari National Research Council (lihat
dan terapi fisik. Mungkin juga terdapat piomiositis septik yang
Bab 8, hal. 202). Jika ibu tidak menyusui, kebutuhan diet harian
jarang terjadi seperti yang dilaporkan oleh Sokolov dkk., (2007).
sama dengan wanita yang tidak hamil.
Melanjutkan pemberian suplementasi besi selama paling kurang 3
Masalah Tulang dan Sendi Pelvis
bulan setelah pelahiran dan memeriksa hematokrit pada kunjungan
pertama pascapartum merupakan prosedur standar di rumah sakit Pemisahan simfisis pubis atau satu dari sinkondrosis sakroiliaka
kita. selama persalinan dapat diikuti oleh nyeri dan cukup memengaruhi
lokomosi (Gbr. 30-4). Perkiraan frekuensinya, sangat bervariasi dari
■ Penyakit Tromboembolik
Frekuensi trombosis vena dalam dan emboli
paru sebagai komplikasi persalinan dan
nifas telah berkurang pada tahun-tahun
belakangan ini (lihat Bab 47, hal. p.1073).
Hampir setengah dari kejadian trom-
boemboli karena kehamilan terjadi pada
masa nifas. Jacobsen dkk., (2008) baru-baru
ini melaporkan bahwa emboli paru merupa-
kan kejadian paling sering pada 6 minggu
pertama pascapartum.

■ Masalah Neuromuskular
dan Sendi
Nyeri pada gelang pelvis, pinggul, atau
ekstremitas bawah dapat disebabkan karena
peregangan atau trauma robek yang terjadi
pada persalinan normal atau sulit.

Neuropati Obstetris
Penekanan pada cabang pleksus saraf lum-
bosakral selama persalinan dapat berma-
nifestasi sebagai keluhan neuralgia berat
atau nyeri seperti kram yang menyebar ke GAMBAR 30-3 Gambaran hematoma piriformis dari hasil magnetic resonance. Massa
bawah ke salah satu atau kedua kaki saat besar inhomogen M. piriformis dextra konsisten dengan sebuah hematoma (ditunjukkan
oleh kursor kuning) dibandingkan dengan penampakan normal M. piriformis sinistra (panah
kepala bayi turun masuk ke pelvis. Jika saraf
kanan).
cedera, nyeri dapat berlanjut setelah

GAMBAR 30-4 Radiograf menunjukkan diastasis pubis 5 cm
segera setelah persalinan per vagina. Nyeri berkurang dalam
beberapa minggu. Enam bulan kemudian, radiograf ulangan
menunjukkan gap simfisis 1 cm. (Dicetak ulang dari Chang D dan
Markman BS: Resolusi spontan diastasis simfisis pubis. N Engl J
Med 346: 39, dengan izin. Hak cipta 2002 Massachusetts
Medical Society. Hak cipta di- lindungi.)
1 di antara 600 sampai 1 di antara 30.000 persalinan (Reis dkk., 1932;
Taylor dan Sonson, 1986). Dalam pengalaman kami, pemisahan
simtomatik jarang terjadi. Jika simtomatik, awitan nyeri sering akut
selama pelahiran, namun gejala dapat bermanifestasi baik
antepartum atau sampai 48 jam pascapartum (Snow dan Neubert,
1997). Terapi biasanya bersifat konservatif, dengan istirahat dalam
posisi lateral dekubitus dan gurita pelvis yang sesuai. P.embedahan
terkadang penting pada pemisahan simfisis tertentu yang lebih dari
4 cm (Kharrazi, dkk., 1997). Rekurensi lebih dari 50 persen pada
kehainilan selanjutnya, dan Culligan dkk., (2002) merekomendasikan
pertimbangan untuk bedah caesar. Pada beberapa kasus, fraktur
sakrum atau ramus pubis disebabkan oleh persalinan yang tidak ber-
komplikasi (Alonso Burgos, dkk., 2007). Yang terakhir kemungkinan
besar dengan osteoporosis karena terapi heparin atau kortikosteroid
(Cunningham, 2005). Ini dibahas lebih lanjut pada Bab 53.
■ Imunisasi
Wanita dengan D-negatif yang tidak terisoimunisasi dan bayinya D-
positif diberikan 300 µg anti-D imunoglobulin segera setelah
pelahiran (lihat Bab 29, hal. 624). Wanita yang belum kebal terhadap
campak rubella atau rubeola merupakan kandidat yang sangat baik
untuk kombinasi. vaksinasi campak-mumps-rubella sebelum keluar
dari rumah sakit ( lihat Bab 8, hal. 208). Jika tidak terdapat kontra-
indikasi, injeksi booster difteri-toksoid tetanus juga diberikan kepada
wanita pascapartum sebelum keluar dari rumah sakit di Parkland
Hospital.
■ Waktu Pulang dari Rumah Sakit
Setelah pelahiran per vagina yang tanpa komplikasi, perawatan
rumah sakit jarang diperlukan lebih dari 48 jam. Seorang wanita
harus menerima instruksi tentang antisipasi terhadap perubahan
fisiologik normal pada nifas, termasuk pola lokia, kehilangan berat
badan karena diuresis, dan produksi ASI. Ia juga harus menerima
instruksi tentang demam, perdarahan per vagina yang berlebihan,
Puerperium 657
atau nyeri kaki, pembengkakan, atau nyeri. Napas yang pendek atau
nyeri dada memerlukan perhatian segera.
Pemulangan Dini
BAB 30
Lama perawatan di rumah sakit setelah persalinan dan pelahiran
sekarang diatur oleh undang-undang federal. Saat ini, aturan untuk
lama perawatan di rumah sakit adalah sampai dengan 48 jam setelah
pelahiran per vagina tanpa komplikasi dan sampai 96 jam pada
bedah caesar tanpa kom-plikasi (American Academy of Pediatrics dan
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007).
Pemulangan dari rumah sakit yang lebih awal dapat dilakukan pada
ibu-ibu tertentu dengan kondisi yang sesuai jika mereka
menginginkannya.
■ Kontrasepsi
Selama perawatan di rumah sakit, dilakukan usaha pemberian
pendidikan tentang keluarga berencana. Kontrasepsi steroid dan
efeknya terhadap laktasi dibahas pada Bab 32 (hal. 694). Kontrasepsi
bentuk lain dibahas di seluruh Bab 32 dan prosedur sterilisasi pada
Bab 33.
Jika seorang wanita tidak menyusui, haid biasanya kembali dalam
6 sampai 8 minggu. Akan tetapi, kadang-kadang sulit untuk
menentukan secara klinis tanggal spesifik siklus haid pertama setelah
persalinan. Hanya sekitar 20 persen wanita yang berovulasi sebelum
haid pertama (Hytten, 1995). Sebagian kecil wanita mengalami
perdarahan ringan sampai sedang secara intermiten, dimulai segera
setelah perlahiran. Ovulasi terjadi rata-rata pada minggu ke-7,
namun berkisar dari minggu ke-5 sampai 11 (Perez dkk., 1972).
Dikatakan, ovulasi sebelum 28 hari telah dilaporkan (Hytten, 1995).
Jadi, konsepsi mungkin saja terjadi selama masa nifas 6
minggu tersebut. Wanita yang aktif secara seksual selama nifas,
dan tidak ingin hamil, maka harus menggunakan kontrasepsi. Pesan
ini tidak tersampaikan secara universal kepada para wanita, dan
juga tidak selalu diperhatikan. Misalnya, Kelly dkk., (2005)
melaporkan bahwa pada bulan ketiga pascapartum, 58 persen remaja
telah kembali berhubungan seksual, namun hanya 80 persennya yang
menggunakan kontrasepsi.
■ Menyusui dan Ovulasi
Wanita yang menyusui berovulasi lebih jarang dibandingkan dengan
yang tidak menyusui, dan terdapat variasi yang besar. Ibu yang
menyusui dapat haid secepat-cepamya pada bulan kedua atau
selambat-lambatnya pada bulan ke-18 setelah pelahiran. Campbell
dan Gray (1993) menganalisis spesi, menurin harian untuk
menentukan waktu ovulasi pada 92 wanita. Seperti ditunjukkan pada
Gambar 30-5, menyusui secara umum dapat menunda kembalinya
ovulasi, walaupun seperti yang telah ditekankan, hal ini tidak selalu
bersifat demikian. Temuan lain dari penelitian mereka termasuk hal
yang berikut:
1. Kembalinya ovulasi sering ditandai dengan kembalinya
perdarahan menstruasi normal
2. Kegiatan menyusui selama 15 menit tujuh kali setiap hari
menunda kembalinya ovulasi
3. Ovulasi dapat terjadi tanpa perdarahan
4. Perdarahan dapat bersifat anovulatorik
5. Risiko kehamilan pada ibu yang menyusui kira-kira 4 persen
per tahun.
 658 Puerperium

100 penyembuhan episiotomi atau laserasi yang tidak sempuma. Selain

itu, epitel vagina tipis dan sangat sedikit lubrikasi setelah rangsangan
seksual. Ini kemungkinan besar disebabkan oleh keadaan
hipoestrogenik setelah melahirkan dan berlanjut sampai kembalinya
75
BAGIAN 6

ovulasi. Ini terutama sekali menjadi masalah bagi wanita yang

menyusui yang hipoestrogenik selama berbulan-bulan pascapartum
(Palmer dan Likis, 2003; Wisniewski dan Wilkinson, 1991). Untuk
Persen

50
25
0 mengejutkan sering .terjadi pada bulan-bulan setelah kelahiran bayi
0 10 20 30 40 50 60 70
Minggu pascapartum
GAMBAR 30-5 Proporsi kumulatif ibu menyusui yang berovulasi
selama 70 minggu pertama setelah pelahiran. (Data dari
Campbell dan Gray, 1993)
PERAWATAN DI RUMAH
■ Koitus
Tidak terdapat aturan berdasarkan bukti mengenai kembali
melakukan koitus setelah persalinan. Tampaknya yang terbaik adalah
menggunakan pengertian umum. Setelah 2 minggu, koitus dapat
kembali dilakukan berdasarkan hasrat dan kenyamanan. Barrett dkk.,
(2000) melaporkan bahwa hampir 90 persen dari 484 wanita
primipara kembali melakukan aktifitas seksual dalam 6 bulan. Dan
walaupun 65 persen di antaranya melaporkan adanya masalah, hanya
15 persen yang mendiskusikannya dengan petugas kesehatan.
Hubungan seksual yang kembali dilakukan terlalu dini dapat
menimbulkan ketidaknyamanan, jika tidak begitu nyeri, akibat
terapi, sedikit krim estrogen topikal dapat dioleskan pada vagina dan
jaringan vulva setiap hari selama beberapa minggu. Sebagai
tambahan, pelumas vagina dapat digunakan ketika koitus.
■ Morbiditas Maternal Lambat
Bila digabungkan, morbiditas matemal mayor dan minor secara
(MacArthur, dkk., 1991). Dalam suatu survei terhadap 1249 orang
ibu-ibu di Inggris yang diikuti selama 18 bulan, 3 persen nya masuk
kembali ke rumah sakit dalam 8 bulan (Glazener dkk., 1995).
Masalah kesehatan ringan selama 8 minggu pertama dilaporkan oleh
87 persen. Dan seperti yang diperlihatkan pada Tabel 30-6, hampir
tiga perempatnya terus mengalami berbagai masalah sampai bulan
ke-18. Jadi, walaupun masalah yang dilaporkan menurun seiring
dengan waktu, namun hal ini terjadi lebih lambat daripada anggapan
umum. Laporan lebih lanjut oleh Lydon-Rochelle (2001), McGovem
(2006), Thompson (2002), dkk., melaporkan penemuan yang serupa.
Dari yang telah disebutkan sebelumnya, morbiditas matemal setelah
pelahiran sering terjadi, dan setidaknya pada masa lampau, ini tidak
diperhatikan. Penelitian ini menimbulkan kesadaran yang lebih besar
akan kebutuhan ibu-ibu ketika mereka perlahan pulih dari persalinan.
■ Perawatan Tindak Lanjut Pascapartum
Setelah keluar dari rumah sakit, wanita yang persalinannya tanpa
komplikasi dapat kembali melaktikan sebagian besar aktifitas,
termasuk mandi, menyetir, dan pekerjaan rumah tangga. Jimenez dan
Newton (1979) mentabulasi informasi lintas budaya pada 202

TABEL 30-6. Morbiditas Masa Nifas dalam Persen yang Dilaporkan oleh ibu
Setelah Keluar dari Rumah Sakit
8 Minggu 2 Sampai 18 Bulan
Morbiditas Pascapartum Pascapartum
Perasaan lelah 59 54
Masalah Payudara 36 20
Anemia 25 7
Nyeri punggung 24 20
Hemoroid 23 15
Sakit kepala 22 15
Sedih/depresi 21 17
Konstipast 20 7
Jahitan lepas 16 —
Duh vagina 15 8
Lainnyaa 2–7 1–8
Minumal satu dari yang di atas 87 76
aTermasuk perdarahan abnormal, inkontinensia urin atau infeksi, gangguan
berkemih, dan hipertensi.
Direproduksi dari E3JOG. Vol. 102, Issue 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A
Templeton, IT Russell, dan S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes,
prevention and treatment, 282-287, 1995, dengan izin dari Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists.

masyarakat dari berbagai daerah geografis internasional. Setelah
melahirkan, sebagian besar masyarakat tidak membatasi aktivitas
kerja, dan kira-kira setengahnya mengharapkan kembali bekerja
penuh dalam 2 minggu. Tulman dan Fawcett (1988) kemudian
melaporkan bahwa hanya setengah dari populasi ibu yang dapat
mencapai tingkat energi seperti biasa dalam 6 minggu pascapartum.
Wanita yang melahirkan per vagina berkemungkinan dua kali lipat
mempunyai tingkat energi normal pada saat tersebut dibandingkan
dengan yang menialani bedah caesar. Idealnya, merawat dan
mengasuh bayi seharusnya dilakukan oleh ibu dengan banyak
bantuan dari ayah.
American Academy of Pediatrics dan American College
ofObstetricians and Gyneco logists (2007) tnerekomendasikan
kunjungan pascapartum di antara minggu ke-4 dan ke-6. Ini telah
terbukti bahwa sungguh meintiasbn untuk mengidentifikasi kelainan
di luar nifas seperti halnya memulai penggunaan kontrasepsi. Centers
for Disease Control and Prevention (2007c) baru-baru ini mela-
porkan data tindak lanjut dari Pregnancy Risk Assessment
Monitoring System (PRAMS). Walaupun keseluruhan kepatuhan
terhadap kunjungan pascapartum adalah 90 persen, berkisar dari 65
sampai 80 persen pada reinaja, wanita ekonomi lemah atau tidak
berpendidikan, dan yang tidak melakukan perawatan pranataI.
DAFTAR PUSTAKA
Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al: The effect of route of delivery
on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum pe-
riod. Am J Obstet Gynecol 178:1116, 1998
Almeida OD Jr, Kitay DZ: Lactation suppression and puerperal fever. Am J
Obstet Gynecol 154:940, 1986
Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et al: Labor-related sacral and pubic fractures.
J Bone Joint Surg 89:396, 2007
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th ed. American Academy of
Pediatrics, Elk Grove Village, IL; American College of Obstetricians and
Gynecologists, Washington, DC, 2007, pp 171, 242
American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding
and the use of human milk. Pediatrics 100:1035, 1997
American College of Obstetricians and Gynecologists: Postpartum hemorrhage.
Practice Bulletin 76, October 2006
American College of Obstetricians and Gynecologists Clinical Review. Special
Report from ACOG. Breastfeeding: Maternal and infant aspects. 2007
Anderson WR, Davis J: Placental site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23,
1968
Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et al: Subinvolution of the uteroplacental ar-
teries in the human placental bed. Histopathology 15:395, 1989
Andrews MC: Epithelial changes in the puerperal fallopian tube. Am J Obstet
Gynecol 62:28, 1951
Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, et al: Breastfeeding reduces postpartum
weight retention. Am J Clin Nutr 88(6):1543, 2008
Barbosa-Cesnik C, Schwartz K, Foxman B: Lactation mastitis. JAMA 289:
1609, 2003
Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al: Women’s sexual health after childbirth.
BJOG 107:186, 2000
Bertotto A, Gerli R, Fabietti G, et al: Human breast milk T lymphocytes display
the phenotype and functional characteristics of memory T cells. Eur J Im-
munol 20:1877, 1990
Bonuck KA, Trombley M, Freeman K, et al: Randomized, controlled trial of a
prenatal and postnatal lactation consultant intervention on duration and in-
tensity of breastfeeding up to 12 months. Pediatrics 116:1413, 2005
Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et al: Myometrial thickness dur-
ing human labor and immediately post partum. Am J Obstet Gynecol
188:553, 2003
Campbell OMR, Gray RH: Characteristics and determinants of postpartum
ovarian function in women in the United States. Am J Obstet Gynecol
169:55, 1993
Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for prevention
and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic
disease. MMWR 47:1, 1998
Puerperium 659
Centers for Disease Control and Prevention: Community-associated methi-
cillin-resistant Staphylococcus aureus infection among healthy newborns—
Chicago and Los Angeles County, 2004. MMWR 55:329, 2006
Centers for Disease Control and Prevention: Pregnancy risk assessment moni-
CHAPTER 30
toring system (PRAMS). http://www.cdc.gov/prams/ Modified June 2007a
Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding trends and updated
national health objectives for exclusive breastfeeding—United States, birth
years 2000—2004. MMWR 56:760, 2007b
Centers for Disease Control and Prevention: Postpartum care visits—11 states
and New York City, 2004. MMWR 56:1312, 2007c
Centers for Disease Control and Prevention: Prevalence of self-reported postpar-
tum depressive symptoms—17 states, 2004-2005. MMWR 57:361, 2008
Chang D, Markman BS: Spontaneous resolution of a pubic-symphysis diastasis.
N Engl J Med 346:39, 2002
Chesley LC, Valenti C, Uichano L: Alterations in body fluid compartments and ex-
changeable sodium in early puerperium. Am J Obstet Gynecol 77:1054, 1959
Chiarelli P, Cockburn J: Promoting urinary continence in women after delivery:
Randomised controlled trial. BMJ 324:1241, 2002
Ching-Chung L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et al: Postpartum urinary re-
tention: Assessment of contributing factors and long-term clinical impact.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:365, 2002
Chuang CK, Lin SP, Lee HC, et al: Free amino acids in full-term and pre-
term human milk and infant formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr
40:496, 2005
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and
breastfeeding: Collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemio-
logical studies in 30 countries, including 50,302 women with breast cancer
and 96,973 women without the disease. Lancet 360:187, 2002
Cravioto A, Tello A, Villafan H, et al: Inhibition of localized adhesion of en-
teropathogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immunoglobulin and
oligosaccharide fractions of human colostrum and breast milk. J Infect Dis
163:1247, 1991
Culligan P, Hill S, Heit M: Rupture of the symphysis pubis during vaginal de-
livery followed by two subsequent uneventful pregnancies. Obstet Gynecol
100:1114, 2002
Cunningham FG: Screening for osteoporosis. N Engl J Med 353(18):1975,
2005
Demers C, Derzko C, David M, et al: Gynaecological and obstetric manage-
ment of women with inherited bleeding disorders. J Obstet Gynaecol Can
27:707, 2005
Demey HE, Hautekeete MI, Buytaert P, et al: Mastitis and toxic shock syn-
drome. A case report. Acta Obstet Gynecol Scand 68:87, 1989
Friedman NJ and Zeiger RS: The role of breast-feeding in the development of
allergies and asthma. J Allerg Clin Immunol 115:1238, 2005
Fujiwara Y, Endo S: A case of toxic shock syndrome secondary to mastitis
caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Kansenshogaku Zasshi
75:898, 2001
Funnell JW, Klawans AH, Cottrell TLC: The postpartum bladder. Am J Obstet
Gynecol 67:1249, 1954
Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, et al: Perinatal depression. A systematic re-
view of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 106:1071, 2005
Glazener CM, Abdalla M, Stroud P, et al: Postnatal maternal morbidity: Extent,
causes, prevention and treatment. Br J Obstet Gynaecol 102:282, 1995
Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Postpartum surveillance for urinary tract in-
fection: Patients at risk of developing pyelonephritis after catheterization.
South Med J 70:1273, 1977
Holdcroft A, Snidvongs S, Cason A, et al: Pain and uterine contractions during
breast feeding in the immediate post-partum period increase with parity.
Pain 104:589, 2003
Hytten F: The Clinical Physiology of the Puerperium. London, Farrand Press,
1995
Institute of Medicine: Nutrition During Pregnancy. Washington, DC, National
Academy of Science, 1990, p 202
Ito S: Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 343:118, 2000
Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM: Incidence and risk patterns of venous
thromboembolism in pregnancy and puerperium—a register-based case-
control study. Am J Obstet Gynecol 198:233, 2008
Jimenez MH, Newton N: Activity and work during pregnancy and the post-
partum period: A cross-cultural study of 202 societies. Am J Obstet Gynecol
135:171, 1979
Kanotra S, D’Angelo D, Phares TM, et al: Challenges faced by new mothers in
the early postpartum period: An analysis of comment data from the 2000
pregnancy risk assessment monitoring system (PRAMS) survey. Matern
Child Health J 11(6):549, 2007
Kelly LS, Sheeder J, Stevens-Simon C: Why lightning strikes twice: Postpartum
resumption of sexual activity during adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol
18:327, 2005