TUJUAN

Untuk mengevaluasi pelaksaan program pelayanan nifas oleh tenaga

kesehatan di Puskesmas Sukamerindu dalam upaya Menilai kondisi kesehatan ibu
dan bayi. (tapi disesuaikan lagi dengan Rumusan masalah)

FISIOLOGI MASA NIFAS

Setelah melahirkan terdapat beberapa perubahan fisiologi tubuh ibu seperti
denyut nadi dapat meningkat beberapa jam setelah melahirkan karena perasaan
gembira atau rasa sakit dan biasanya menjadi normal pada hari kedua. Tekanan
darah dapat meningkat karena rasa sakit atau kegembiraan tetapi umumnya dalam
kisaran normal. Penurunan tekanan darah yang signifikan (>20% di bawah
baseline) bisa menjadi tanda perdarahan postpartum atau syok septik. Sebaliknya,
tekanan darah tinggi bisa menjadi tanda nyeri atau pre-eklampsia. Suhu sedikit
meningkat hingga 37,2°C bersama dengan rasa menggigil, berkeringat, atau
diaforesis dalam 24 jam pertama. Kenaikan suhu ini disebabkan oleh penyerapan
sistemik metabolit yang terakumulasi karena kontraksi otot. Frekuensi pernapasan
juga mulai turun kembali ke tingkat sebelum hamil dalam waktu 2 sampai 3 hari
(Chauhan, 2021). Fisiologis post partum lebih lanjut dijelaskan perorgan seperti
dibawah ini:
 Sistem Reproduksi
Involusi merupakan suatu proses kembalinya uterus pada kondisi sebelum
hamil.sesaat seelaj melahirkan, uterus berkontraksi dengan cepat untuk menvegah
kehilangan darah lebih lanjut. Kontraksi Rahim yang terjadi cepat ini
menyebabkan sakit perut atau kram setelah melahirkan. Pada titik ini, uterus
terasa kencang, dan beratnya 1000 gram. Pada akhir minggu pertama, beratnya
500 gram, dan pada enam minggu beratnya kira-kira 50 gram (Chauhan, 2021).
Awalnya, kontraksi rahim disebabkan oleh pengurangan substansial dalam
ukuran sel miometrium yang menyebabkan kontraksi pembuluh darah dan
membatasi pendarahan. Penurunan ukuran berikutnya disebebkan karena autolisis
dan infark pembuluh darah rahim. Penarikan estrogen dan progesteron
menyebabkan peningkatan aktivitas kolagenase uterus dan enzim proteolitik
lainnya, mempercepat proses autolysis (Cyganek A, 2016). Jaringan intima dan
elastik pada pembuluh darah uterus juga mengalami fibrosis dan degenerasi hialin,
yang menyebabkan infark dan pelepasan lebih banyak sel uterus, yang
dikeluarkan oleh makrofag. Lapisan superfisial dan basal endometrium menjadi
nekrotik dan mengelupas. Endometrium biasanya pulih sepenuhnya dalam waktu
2 sampai 3 minggu.

Lochia adalah keputihan yang berasal dari uterus, serviks, dan vagina.
Lokia awalnya berwarna merah dan terdiri dari darah dan fragmen desidua,
jaringan endometrium, dan mukus yang berlangsung selama 1 sampai 4 hari.
Lochia kemudian berubah warna menjadi coklat kekuningan atau pucat,
berlangsung 5 sampai 9 hari, dan terutama terdiri dari darah, lendir, dan leukosit.
Akhirnya, lokia berwarna putih dan sebagian besar mengandung lendir, bertahan
hingga 10 hingga 14 hari. Lokia dapat bertahan hingga 5 minggu pascapersalinan.
Persistensi lokia merah lebih dari satu minggu mungkin merupakan indikator
subinvolusi uterus. Adanya bau yang menyengat atau potongan besar jaringan
atau gumpalan darah di lokia atau tidak adanya lokia mungkin merupakan tanda
infeksi (Chi C, 2010). Serviks dan vagina mungkin mengalami pembengkakan dan
memar pada awal periode postpartum dan secara bertahap sembuh kembali.
Setelah fungsi ovarium kembali normal, rugae mulai muncul di vagina, biasanya
pada minggu ketiga pada wanita yang tidak menyusui. Demikian pula, epitel
vagina postpartum, yang tampak atrofi di bawah pemeriksaan mikroskopis, pulih
dalam 6 sampai 10 minggu, tetapi pemulihan tertunda pada wanita menyusui
karena kadar estrogen yang rendah. Pasien dapat mengalami edema perineum,
laserasi, robekan, atau menjalani episiotomi pada periode postpartum yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan dan nyeri (Christianson LM, 2003).

 Laktasi
Sekresi dari payudara yang disebut kolostrum meningkat setelah
melahirkan. Kolostrum kaya akan protein, vitamin dan imunoglobulin, dan faktor
humoral lainnya (laktoferin) yang memberikan pertahanan imunologis pada bayi
baru lahir. Tingginya kadar estrogen dan progesteron membuat jaringan payudara
tidak responsif terhadap prolaktin. Namun, ketika kadarnya menurun secara
signifikan setelah melahirkan, prolaktin memulai aktivitas sekresi ASI.
Laktogenesis atau sekresi susu dimulai pada hari ketiga atau keempat
pascapersalinan. Lengkungan saraf laktasi melibatkan impuls aferen menaik dari
puting susu dan areola, diaktifkan oleh isapan atau stimulasi puting susu, yang
melewati saraf sensorik toraks ke nukleus paraventrikular dan supraoptik
hipotalamus, mendorong sintesis dan sekresi Oksitosin dari hipofisis posterior.
Oksitosin mempengaruhi kontraksi sel mioepitel, yang menyebabkan
galaktokinesis atau pengeluaran susu dari saluran susu. Pelepasan ini juga dikenal
sebagai "pengeluaran susu," atau refleks pengeluaran susu. Refleks pengeluaran
susu dapat dihambat oleh rasa sakit, kecemasan, depresi, pembengkakan
payudara, atau depresi. Prolaktin mempertahankan galactopoiesis, yang
didefinisikan sebagai pemeliharaan efektif dan berkelanjutan. Seorang ibu yang
sehat mengeluarkan 500-800 ml susu per hari, yang membutuhkan 700 kkal/hari.
Simpanan lemak hingga 5 kg yang diperoleh selama kehamilan dapat
menyediakan cukup kalori untuk menutupi kekurangan gizi selama menyusui
(Chauhan, 2021).

 Endrokrin
Permulaan periode menstruasi pertama setelah melahirkan bervariasi dan
tergantung apakah ibu menyusui atau tidak. Jika ibu tidak menyusui, maka masa
menstruasi kembali pada minggu keenam hingga kedelapan pascapersalinan pada
sebagian besar kasus. Durasi anovulasi tergantung pada frekuensi dan intensitas
menyusui dan dikaitkan dengan kadar prolaktin serum yang tinggi terkait dengan
menyusui. Peningkatan kadar prolaktin serum menghambat respon ovarium
terhadap hormon perangsang folikel, menekan pengeluaran hormon luteinizing,
menekan sekresi gonadotropin lebih jauh. Pendekatan ini menawarkan metode
kontrasepsi alami untuk wanita menyusui. Pada wanita menyusui, menstruasi
biasanya muncul kembali dalam 4 sampai 5 bulan, dan dalam beberapa kasus, bisa
sampai 24 bulan. Namun, ovulasi dapat dimulai tanpa adanya menstruasi, dan
kehamilan dapat terjadi.
 Ibu yang tidak menyusui harus menggunakan alat kontrasepsi setelah tiga
minggu, dan ibu menyusui setelah tiga bulan melahirkan. Tingkat human
chorionic gonadotropin turun drastis setelah melahirkan. Akibatnya, volume
kelenjar tiroid mengalami regresi ke keadaan sebelum hamil pada 12 minggu, dan
fungsi tiroid kembali normal pada empat minggu pascapersalinan. Selain itu,
selama kehamilan terdapat efek diabetogenik yang disebabkan oleh produksi
insulinase plasenta, hormon pelepas kortikotropin, dan laktogen plasenta manusia.
Sensitivitas insulin mulai meningkat setelah melahirkan dan pulih kembali dalam
2 sampai 3 hari setelah melahirkan . Namun, pada wanita obesitas normalisasi
sensitivitas insulin pascapersalinan dapat memakan waktu 15 hingga 16 minggu
(Chauhan, 2021).

 Renal
Dinding kandung kemih dapat menjadi edematous, hiperemik, dan terjadi
distensi pada kandung kemih namun tidak terdapat dorongan untuk buang air
kecil. Retensi urin dalam beberapa hari pertama setelah persalinan mungkin
karena kelemahan otot perut, tonus otot dasar panggul, atonia kandung kemih,
kompresi uretra oleh edema atau hematoma, penghambatan refleks berkemih
karena trauma genitourinari. Namun, inkontinensia urin terutama inkontinensia
urgensi mempengaruhi 30% wanita postpartum dan paling sering dikaitkan
dengan stress psikologis yang terkait dengan persalinan. Ibu mungkin
mengeluhkan nyeri saat berkemih atau disuria yang mungkin disebabkan oleh
robekan, laserasi serviks atau vagina, atau episiotomi. Selama kehamilan, gaya
tekan uterus gravid dan penurunan tonus ureter, peristaltik, dan tekanan kontraksi
yang diinduksi progesteron menyebabkan dilatasi sistem kaliks, meningkatkan
volume ginjal sebesar 30% dari keadaan sebelum hamil. Ureter yang melebar dan
pelvis ginjal biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil dalam waktu empat
hingga delapan minggu. Ada peningkatan risiko terkena infeksi saluran kemih.
Penting untuk menasihati ibu untuk berkemih setiap 3 sampai 4 jam (Chauhan,
2021).

 Cairan
 Selama kehamilan terdapat perpindahan cairan dari ruang ekstravaskular
ke intravaskular, sekitar 6 hingga 8 liter air. Pada periode postpartum, terjadi
peningkatan kadar serum peptida natriuretik atrium (1,5 kali normal) yang
menghambat aldosteron, angiotensin II dan vasopresin serta meningkatkan
ekskresi natrium urin. Terjadi diuresis cepat dalam dua minggu pertama setelah
melahirkan, dan terkadang pengeluaran urin dapat mencapai 3000 cc/hari. Jumlah
kehilangan biasanya sejalan dengan jumlah cairan yang tertahan selama
kehamilan. Laju filtrasi glomerulus kembali ke baseline pada delapan minggu
pascapersalinan. Laktosuria tidak jarang terjadi pada hari ketiga atau keempat
awal laktasi (Cheung, 2013).
 Hematologi
Hematokrit awalnya mungkin turun karena kehilangan darah terkait
dengan persalinan tetapi mulai meningkat lagi volume plasma menurun karena
diuresis dan hemokonsentrasi. Nilai hematokrit kembali normal dalam 3-5 hari
postpartum karena volume plasma mulai meningkat. Perbedaan nilai hemoglobin
pada fase postpartum disebabkan oleh variabilitas volume plasma akibat
perpindahan cairan. Studi yang mengevaluasi nilai longitudinal hemoglobin pada
fase postpartum menunjukkan bahwa dibutuhkan setidaknya 4-6 bulan untuk
mengembalikan penurunan hemoglobin yang diinduksi kehamilan ke keadaan
tidak hamil. Selain itu, Pasien dapat mengalami leukositosis (sekitar 25.000/mm3)
karena stres yang berhubungan dengan persalinan. Jumlah sel darah putih kembali
ke nilai sebelum hamil dalam waktu empat minggu.
Trombositopenia gestasional kembali normal dalam 4 sampai 10 hari
setelah melahirkan karena jumlah trombosit meningkat sebagai respons terhadap
konsumsi trombosit selama persalinan. Selama kehamilan, aktivitas fibrinogen,
faktor VII, VIII, X, XII, faktor von Willebrand, dan ristocetin meningkat secara
signifikan seiring dengan kemajuan kehamilan untuk mempersiapkan persalinan
dan mencegah kehilangan darah yang berlebihan. Pada awal periode postpartum,
kadar fibrinogen masih tinggi, dan trombosit mulai naik ke nilai normal. Selama
kehamilan, keadaan hiperkoagulasi menghilang secara bertahap setelah lahir,
karena tingkat faktor pembekuan menjadi normal dalam 8 sampai 12 minggu
pascapersalinan (Tepper NK, 2014).
 Kardiovaskular
Terdapat perubahan struktural dan hemodinamik yang signifikan pada
periode peripartum. Curah jantung meningkat selama kehamilan. Namun, sesaat
setelah persalinan terjadi peningkatan volume darah yang bersirkulasi akibat
kontraksi uterus dan peningkatan preload akibat hilangnya obstruksi vena cava
inferior, yang menyebabkan peningkatan volume sekuncup dan denyut jantung.
Saat curah jantung meningkat 60 hingga 80% terjadi penurunan dengan cepat ke
nilai pra-persalinan dalam 1 hingga 2 jam setelah melahirkan dan ke nilai pra-
kehamilan dalam dua minggu pascapersalinan. Peningkatan kadar serum
progesteron dan relaksin, hormon peptida yang diproduksi oleh korpus luteum dan
plasenta, mendorong vasodilatasi sistemik yang menyebabkan penurunan
progresif systemic vascular resistance (SVR). Nilai SVR menurun 35 sampai 40%
selama kehamilan dan meningkat ke tingkat sebelum hamil dalam 2 minggu
pascapersalinan. Selain itu, Terdapat penurunan tekanan darah sistemik sebesar 5
sampai 10 mm Hg selama kehamilan. Tekanan darah diastolik menurun lebih dari
tekanan darah sistolik. Tekanan darah sistemik mulai meningkat selama trimester
ketiga dan kembali ke nilai sebelum hamil pada 16 minggu pascapersalinan.
Denyut jantung meningkat secara linier selama kehamilan sebesar 10 sampai 20
bpm di atas baseline dan kembali ke tingkat sebelum hamil 6 minggu
pascapersalinan (Grindheim G,2012).
 Gastrointestinal
Ibu mungkin dapat mengalami perut kembung atau sembelit karena ileus
usus (diinduksi oleh rasa sakit atau adanya hormon relaksin plasenta dalam
sirkulasi), kehilangan cairan tubuh, kelemahan dinding perut, dan wasir.
Konstipasi postpartum disebabkan oleh penurunan waktu transit gastrointestinal
yang diinduksi oleh progesteron. ,Efek kompresi uterus pada lambung, penurunan
tonus sfingter esofagus bagian bawah akibat kadar progesteron yang tinggi, dan
hipersekresi asam akibat kadar gastrin yang tinggi menyebabkan peningkatan
kejadian refluks asam selama kehamilan. Setelah melahirkan, kadar progesteron
dan gastrin turun dalam waktu 24 jam, dan refluks asam serta gejala terkait akan
hilang dalam tiga hingga empat hari berikutnya (Chauhan G,2021).
 Sistem integument
Hiperpigmentasi adalah perubahan kulit yang paling sering dilaporkan
selama kehamilan, mempengaruhi 85% hingga 90% wanita. Terdapat hipotesis
yang menyatakan bahwa melanosit sensitif terhadap peningkatan kadar estrogen,
progesteron, dan endorfin selama kehamilan. Faktor humoral yang dihasilkan oleh
plasenta menyebabkan peningkatan regulasi tirosin kinase, mendorong sintesis
melanin lebih lanjut. Perubahan pigmen yang menyertai kehamilan (melasma dan
linea nigra) biasanya menghilang dalam 6 sampai 8 minggu. Peningkatan estrogen
selama kehamilan dapat menyebabkan telangiektasis dan spider angiomata.
Dilatasi vena dan peningkatan tekanan hidrostatik karena uterus gravid dapat
menyebabkan edema non-pitting dan varises pada ekstremitas bawah, yang
kembali ke normal pada periode postpartum. Kuku mengalami hiperpigmentasi
seragam dan simetris selama kehamilan yang memudar pada periode pasca-
persalinan. Otot-otot perut meregang selama kehamilan dan tegang selama
persalinan dan lambat untuk mendapatkan kembali nada dan elastisitas normal,
kembali ke tingkat pra-kehamilan pada 6 sampai 8 minggu. Pasien mungkin
mengalami striae atau stretch mark di perut dan kaki mungkin tidak hilang
(Chauhan G,2021).

PELAYANAN PASCA PERSALINAN

A. DEFINISI OPERASIONAL
Pelayanan pasca persalinan adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan bagi ibu dan bayi baru lahir dalam kurun waktu 6 jam sampai 42
hari setelah melahirkan, yang dilaksanakan secara terintegrasi dan
komprehensif. Ibu nifas dan bayi baru lahir yang sehat dipulangkan setelah 24
jam pasca melahirkan, sehingga sebelum pulang diharapkan ibu dan bayinya
mendapat 1 kali pelayanan pasca persalinan.
Pelayanan pasca persalinan terintegrasi dengan program-program lain
yaitu dengan program Gizi, Penyakit Menular, Penyakit Tidak Menular,
 Imunisasi, Jiwa dan lain lain. Pelayanan pasca persalinan yang komprehensif
adalah pelayanan pasca persalinan diberikan mulai dari anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (termasuk laboratorium),
pelayanan KB pasca persalinan, tata laksana kasus, KIE, dan rujukan bila
diperlukan.
B. TUJUAN PELAYANAN PASCA PERSALINAN
Pelayanan pasca persalinan diperlukan karena dalam periode ini
merupakan masa kritis, baik pada ibu maupun bayinya yang bertujuan :
1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik secara fisik maupun psikologis.
2. Deteksi dini masalah , penyakit dan penyulit pasca persalinan,
3. Memberikan Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE), dan konseling untuk
memastikan perawatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui,
pemberian imunisasi dan asuhan bayi baru lahir pada ibu beserta
keluarganya.
4. Melibatkan ibu, suami dan keluarga dalam menjaga kesehatan ibu nifas
dan bayi baru lahir
5. Memberikan pelayanan KB sesegera mungkin setelah persalinan.
C. PELAKSANA PELAYANAN
Pelayanan pasca persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter,
bidan, perawat) yang kompeten.
D. WAKTU PELAYANAN PASCA PERSALINAN
Pelayanan pasca persalinan dilaksanakan minimal 4 kali dengan waktu
kunjungan ibu dan bayi baru lahir bersamaan yaitu. :
 Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6 - 48 jam setelah persalinan.
 Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah persalinan.
 Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8-28 hari setelah persalinan.
 Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29-42 hari setelah persalinan
untuk
 ibu dan bayi berumur lebih dari 28 hari
E. RUANG LINGKUP PELAYANAN PASCAPERSALINAN
Ruang lingkup pelayanan pasca persalinan pada ibu, meliputi:
 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
3. Pemeriksaan tanda-tanda anemia
4. Pemeriksaan tinggi fundus uteri
5. Pemeriksaan kontraksi uteri
6. Pemeriksaan kandung kemih dan saluran kencing
7. Pemeriksaan lokhia dan perdarahan
8. Pemeriksaan jalan lahir
9. Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif
10. Identifikasi risiko dan komplikasi
11. Penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada masa nifas
12. Pemeriksaan status mental ibu
13. Pelayanan Kontrasepsi pascapersalinan
14. Pemberian KIE dan Konseling
15. Pemberian kapsul vitamin A
Ruang lingkup Pelayanan Pasca persalinan pada bayi baru lahir mengenai
Upaya Kesehatan Anak, meliputi :
1. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
2. Manajemen Terpadu Bayi Muda yang merupakan bagian dari MTBS
3. Skrining Bayi Baru Lahir
4. Pemberian Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) dan konseling kepada
ibu dan keluarganya.
 DAFTAR PUSTAKA
Chauhan G, Tadi P. Physiology, Postpartum Changes. [Updated 2021 Nov 21]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555904/

Cyganek A, Wyczalkowska-Tomasik A, Jarmuzek P, Grzechocinska B, Jabiry-

Zieniewicz Z, Paczek L, Wielgos M. Activity of Proteolytic Enzymes and Level
of Cystatin C in the Peripartum Period. Biomed Res Int. 2016;2016:7065821

Chi C, Bapir M, Lee CA, Kadir RA. Puerperal loss (lochia) in women with or
without inherited bleeding disorders. Am J Obstet Gynecol. 2010
Jul;203(1):56.e1-5

Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL. Risk factors for
perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):255-60

Sonagra AD, Biradar SM, K D, Murthy D S J. Normal pregnancy- a state of

insulin resistance. J Clin Diagn Res. 2014 Nov;8(11):CC01-3.

Cheung KL, Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic Kidney
Dis. 2013 May;20(3):209-14. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]

Tepper NK, Boulet SL, Whiteman MK, Monsour M, Marchbanks PA, Hooper
WC, Curtis KM. Postpartum venous thromboembolism: incidence and risk
factors. Obstet Gynecol. 2014 May;123(5):987-996.

Grindheim G, Estensen ME, Langesaeter E, Rosseland LA, Toska K. Changes in

blood pressure during healthy pregnancy: a longitudinal cohort study. J
Hypertens. 2012 Feb;30(2):342-50.

Kementrian kesehatan RI. 2018. Asuhan kebidanan nifas dan menyesui. Buku ajar
kebidanan.