Anda di halaman 1dari 2

RS.

NATAR MEDIKA
Jl.Raya Natar No.4 Natar Lampung Selatan
Telp.(0721) – 92519,92521,92586

KARTUIDENTITASGIGIDANMULUT
I. Nama :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Hasil Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN RO FOTO : PERNAH / TIDAK


Kelainan :
a. Protrusi ra =
rb =
b. Retrusi ra =
rb =
c. Gigitan terbuka =
Gigitan dalam =
Gigitan silang =

Diperiksa oleh, Tanggal :

..................................

Anda mungkin juga menyukai