Form Pkmokus STD 22

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu
tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan
tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi
melakukan sterilisasi alat

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan Cukup jelas
31 Sumber air bersih
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
36 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Ya/tidak (…………………..%)
kesehatan ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan anak tersedia
- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
44 Set imunisasi
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
- timbangan dacin Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP
1 orang

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab)
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi
minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

71 Tenaga kefarmasian
Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI


NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi
mengacu pada Perda setempat

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS : ..........................................................
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................................
PROVINSI : ..........................................................
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
1 2 3 4 5
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 43/2019
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P.16.09.12.01.01

NAMA PUSKESMAS UPT Puskesmas Rawat Inap Warkuk Ranau Selatan
JENIS PUSKESMAS Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN 1986
KECAMATAN Warkuk Ranau Selatan
KABUPATEN/KOTA Ogan Komering Ulu Selatan
PROVINSI Sumatera Selatan
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra 1 Cukup jelas
Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI

22 Ruangan promosi kesehatan 0 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

26 Ruangan tindakan 0 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
28 Laboratorium 1
pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi 1
melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
38 Sistem proteksi petir 0 terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans 0
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

umum tersedia

PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
- sphygmomanometer/tensimeter ya Ya/tidak
- stetoskop ya Ya/tidak
- timbangan dewasa ya Ya/tidak
- timbangan anak ya Ya/tidak
- senter ya Ya/tidak
- termometer ya Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

43 Terdapat set tindakan medis medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- set alat bedah minor ya Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai ya Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

Ya/tidak (…………………..%)
kesehatan ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) ya Ya/tidak
- stetoskop dewasa ya Ya/tidak
- palu reflex ya Ya/tidak
- timbangan dewasa ya Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

kesehatan anak tersedia Ya/tidak (…………………..%)

PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
- timbangan anak ya Ya/tidak
- alat pengukur panjang bayi ya Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- implant kit ya Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai ya Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
47 Set pelayanan imunisasi
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

Ya/tidak (…………………..%)
imunisasi tersedia
- coldchain / vaccine carrier ya Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi ya ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ya ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan ya
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia

PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia
- sonde lengkung ya Ya/tidak
- kaca mulut ya Ya/tidak
- tangkai kaca mulut ya Ya/tidak
- pinset gigi ya Ya/tidak
- ekskavator ya Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa ya
- set pencabutan gigi anak ya
- bein lurus kecil ya Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan ya kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI ya
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium ya laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler tidak Ya/tidak
- sentrifuse tidak Ya/tidak
56 Set farmasi ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

57 Set sterilisasi ya didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)


PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
- autoclave ya Ya/tidak
- korentang ya Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat tidak 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi ya
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS ya Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS tidak Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan ya didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) ya Ya/tidak
- stetoskop dewasa ya Ya/tidak
- palu reflex ya Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin ya Ya/tidak


PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan tidak lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP tidak 2 orang
67 Dokter gigi tidak Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat ya Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan ya Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas ya
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling tidak lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) tidak Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi ya
minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian tidak Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi ya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya ya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku ya Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas ya Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

PETUNJUK PENGISIAN:
1 2 3 4
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas ya Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi ya Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85 pengendalian penyakit ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas ya melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

90 ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ya ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) #VALUE!

Tanjung baru,23/4/2022
Kepala Puskesmas Rawat Inap Warkuk Ranau Selatan
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
Mardiyah, SKM
1.96909021990032E+017

Form Pkmokus STD 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pkmokus STD 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik Cukup jelas

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

36 Alat pemadam kebakaran

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

- timbangan anak Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak