KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS

JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis – Riau – Indonesia
Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766) 8001000
Website : www.polbeng.ac.id Email : polbeng@polbeng.ac.id

SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH

Nomor : /PL31.12.01/AK/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasmawi, S.Kom.,M.Kom
Jabatan : Wakil Direktur I
Pada Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Dzaky Hilmy Asfe
Nomor Induk Mahasiswa : 3104161079
Program Studi / Semester / Tahap : Teknik Elektro / V / Diploma III
Tahun Angkatan : 2016
Tahun Akademik : 2019/20120
Dengan Lama Pendidikan : 4 (Empat) Tahun

Adalah benar mahasiswa pada Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Bengkalis, sampai saat ini
yang bersangkutan masih aktif menjalani perkuliahan.

Dan bahwa Wali Mahasiswa tersebut adalah :

Nama : Asril
NIP : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bangun Jaya, Kec. Tambusai Utara,
Kab. Rokan Hulu, Riau

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 26 Oktober 2018

Wakil Direktur I

Kasmawi, S.Kom.,M.Kom
NIP. 197706072014041001